Agentes preoperatorios de adelgazamiento del endometrio antes de la destrucción endometrial debido a la menorragia (Revisión Cochrane traducida)

La menorragia es una de las razones por las que las mujeres premenopáusicas suelen ser derivadas al ginecólogo. Aunque generalmente el tratamiento médico es el primer enfoque, muchas mujeres necesitarán o solicitarán una histerectomía. La histerectomía se asocia con una estancia hospitalaria significativa de la paciente y un período de convalecencia que la hace una opción poco atractiva e innecesariamente invasiva para muchas mujeres.

La ablación o resección histeroscópica endometrial y, más recientemente, los dispositivos de "segunda generación" como la ablación con balón o microondas, ofrecen a estas mujeres una opción quirúrgica ambulatoria a la histerectomía. También son procedimientos más baratos que la histerectomía. La eliminación o destrucción endometrial completa es uno de los determinantes más importantes del éxito del tratamiento. Por lo tanto, la cirugía será más eficaz si se realiza cuando el espesor del endometrio es menor de 4 mm en la fase postmenstrual inmediata, aunque a menudo existen dificultades para organizar de manera fiable la cirugía para este momento. La otra opción es el uso de agentes hormonales que inducen el adelgazamiento o la atrofia del endometrio antes de la cirugía. Los agentes evaluados con más frecuencia han sido el groserelina (un análogo de GnRH) y el danazol. También se han estudiado los progestágenos, así como otros análogos de GnRH, aunque hay menos datos disponibles. Se ha sugerido que el uso de estos agentes, en particular los análogos de GnRH, reduce el tiempo de la operación, mejora el entorno operatorio intrauterino y reduce la absorción del medio de distensión (este es el líquido utilizado para distender la cavidad uterina durante la cirugía). También puede provocar una mejoría mayor en los resultados a largo plazo, como la pérdida menstrual y la dismenorrea.

Investigar la efectividad de los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), el danazol y los progestágenos, cuando se utilizan para el adelgazamiento del endometrio antes de la destrucción endometrial debida la menorragia, al mejorar el entorno operatorio intrauterino y el resultado del tratamiento después de la cirugía.

Se utilizó la estrategia de búsqueda del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group) (ver detalles del Grupo de Revisión) para identificar los ensayos aleatorios que compararan el uso de estos fármacos entre sí o con placebo o ningún tratamiento preoperatorio. Se realizó una búsqueda actualizada en 2001 y 2002 para identificar nuevos ensayos.

Los ensayos se incluyeron si comparaban los efectos de estos agentes entre sí o con placebo o ningún tratamiento sobre los resultados pertinentes, intraoperatorios y postoperatorios del tratamiento. Solamente se incluyeron en esta revisión estudios con asignación aleatoria.

Doce estudios cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Cinco estudios compararon groserelina (un análogo de GnRH) con ningún tratamiento o placebo y un estudio comparó decapeptil (un análogo de GnRH) con ningún tratamiento. Tres estudios compararon groserelina con danazol. Dos estudios compararon progestágenos, danazol y triptorelin o spray nasal de nafarelin (ambos análogos de GnRH) con ningún tratamiento. Sólo un estudio, que comparó triptorelin con ningún tratamiento, evaluó los resultados después de la ablación con balón y no se identificaron estudios que evaluaran agentes de adelgazamiento del endometrio antes de otras técnicas de ablación de segunda generación. Un estudio evaluó los efectos de los progestágenos comparados con ningún tratamiento. Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Un tercer revisor verificó la extracción de los datos con respecto a la adecuación y escribió a los autores de estudios donde hubo datos relevantes perdidos o confusos. Los parámetros intraoperatorios incluyeron espesor del endometrio, duración de la cirugía, facilidad de la intervención, absorción de los medios de distensión y tasa de complicación. Los resultados postoperatorios incluyeron proporción de mujeres con amenorrea, pérdida menstrual postoperatoria y dismenorrea, así como necesidad de cirugía adicional. También se registraron los datos sobre los efectos secundarios.

Cuando se compararon con ningún tratamiento, los análogos de GnRH se asociaron con una menor duración de la cirugía, mayor facilidad de la misma y una mayor tasa de amenorrea postoperatoria a los 12 meses con resección o ablación histeroscópica. También pareció reducirse la dismenorrea postoperatoria. El uso de los análogos de GnRH no tiene efectos sobre las tasas de complicación intraoperatoria y la satisfacción de las pacientes con esta cirugía es alta, independientemente del agente preoperatorio de adelgazamiento del endometrio que se utilice. De manera consistente los análogos de GnRH producen más atrofia del endometrio que el danazol. Para otros resultados intraoperatorios y postoperatorios cualquier diferencia es mínima y no hubo beneficios del tratamiento previo con GnRHa en un estudio pequeño donde las mujeres fueron sometidas a ablación de balón (ablación de segunda generación). Los análogos de GnRH y el danazol produjeron efectos secundarios en una proporción significativa de mujeres, aunque pocos estudios los han descrito de forma detallada. Existen pocos datos aleatorios disponibles para evaluar la efectividad de los progestágenos como agentes de adelgazamiento del endometrio. El efecto de cualquier agente de adelgazamiento sobre los resultados a más largo plazo es menos marcado pero, cuando se describe el efecto de los agentes de adelgazamiento del endometrio sobre beneficios como la amenorrea postoperatoria, parece reducirse con el tiempo.

Conclusiones de los revisores:

El adelgazamiento del endometrio antes de la cirugía histeroscópica al inicio de la fase proliferativa del ciclo menstrual para la menorragia, mejora las condiciones operatorias para el cirujano y el resultado postoperatorio a corto plazo. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina producen un adelgazamiento del endometrio ligeramente más coherente que el danazol, aunque ambos agentes producen resultados satisfactorios. El efecto de estos agentes sobre resultados postoperatorios a más largo plazo como la amenorrea y la necesidad de intervención quirúrgica adicional se reducen con el tiempo.

Esta revisión debería citarse como: Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Agentes preoperatorios de adelgazamiento del endometrio antes de la destrucción endometrial debido a la menorragia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).