Retroalimentación (feedback) o biorretroalimentación (biofeedback) para aumentar el entrenamiento muscular del piso pelviano en la incontinencia urinaria de la mujer


Autores

Roselien Herderschee, E. Jean C. Hay-Smith, G Peter Herbison, Jan Paul Roovers, Maas Jan Heineman
Cómo citar la revisión: Herderschee R, Hay-Smith E, Herbison G, Roovers J, Heineman M. Retroalimentación (feedback) o biorretroalimentación (biofeedback) para aumentar el entrenamiento muscular del piso pelviano en la incontinencia urinaria de la mujer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD009252. DOI: 10.1002/14651858.CD009252
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Resumen

Antecedentes

El entrenamiento muscular del piso pelviano (EMPP) es un tratamiento efectivo para la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer. Aunque en su mayoría los ensayos de EMPP se han realizado en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, también hay algunas pruebas de ensayos de que el EMPP es efectivo en la incontinencia urinaria de urgencia y la incontinencia urinaria mixta. La retroalimentación o biorretroalimentación son complementos habituales utilizados juntos con el EMPP para ayudar a enseñar a contraer el músculo del piso pelviano de forma voluntaria o mejorar la realización del entrenamiento.

Objetivos

Determinar si la retroalimentación o biorretroalimentación añade un beneficio adicional al EMPP en las mujeres con incontinencia urinaria.

Comparar la efectividad de diferentes formas de retroalimentación o biorretroalimentación.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda 13 de mayo de 2010) y en las listas de referencias de los artículos pertinentes.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios o cuasialeatorios en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta (según los síntomas, los signos o la urodinamia). Al menos dos brazos de los ensayos incluyeron EMPP. Además, al menos un brazo incluyó retroalimentación verbal o biorretroalimentación mediada por un dispositivo.

Obtención y análisis de los datos

La elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos se evaluaron de forma independiente. Dos revisores extrajeron los datos y los verificaron de forma cruzada. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o la opinión de un tercer revisor. El análisis de los datos se realizó según el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervención (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (versión 5.1.0). El análisis dentro de los subgrupos se basó en la existencia de una diferencia en el EMPP entre los dos brazos que se habían comparado.

Resultados principales

Veinticuatro ensayos que incluían a 1583 mujeres cumplían los criterios de inclusión; 17 ensayos contribuyeron con datos para el análisis de uno de los resultados primarios. Todos los ensayos contribuyeron con datos para uno o más de los resultados secundarios. Las mujeres que recibieron biorretroalimentación tuvieron significativamente más probabilidades de informar que su incontinencia urinaria se había resuelto o había mejorado en comparación con las que recibieron EMPP solo (cociente de riesgos 0,75; intervalo de confianza del 95%: 0,66 a 0,86). Sin embargo, fue frecuente que las mujeres de los brazos de biorretroalimentación tuvieran más contacto con el profesional sanitario que las de los brazos de ninguna biorretroalimentación. Muchos ensayos presentaron un riesgo de sesgo de moderado a alto, según los informes de los ensayos. Hubo mucha variedad en los regímenes propuestos para agregar retroalimentación o biorretroalimentación al EMPP solo, y a menudo no estuvo claro lo que incluyó la intervención real o cuál fue el objetivo de la intervención.

Conclusiones de los autores

La retroalimentación o biorretroalimentación puede proporcionar efectos beneficiosos además del entrenamiento muscular del piso pelviano a las mujeres con incontinencia urinaria. Sin embargo, se necesitan estudios de investigación adicionales para diferenciar si es la retroalimentación o biorretroalimentación la que causa el efecto beneficioso o alguna otra diferencia entre los brazos del ensayo (como el mayor contacto con los profesionales sanitarios).

Resumen en términos sencillos

Retroalimentación o biorretroalimentación además del entrenamiento muscular del piso pelviano en la incontinencia urinaria de la mujer

Mujeres de todas las edades se ven afectadas por la incontinencia urinaria. Un tratamiento habitual es el ejercicio muscular del piso pelviano (también denominado entrenamiento muscular del piso pelviano) donde los músculos del piso pelviano se aprietan y se elevan y luego se relajan varias veces consecutivas, hasta tres veces al día. Los ejercicios pueden ayudar a fortalecer los músculos, mejorar la resistencia muscular (por lo que los músculos se cansan con menos facilidad) y mejorar la coordinación (de manera que el músculo se contrae con más fuerza cuando el riesgo de pérdida es mayor, p.ej. al toser o estornudar).

La contracción de los músculos correctos y la realización de ejercicios suficientes son importantes para que el tratamiento sea exitoso. La retroalimentación o biorretroalimentación se utiliza como una forma de enseñarles a las mujeres a contraer los músculos correctos, a aprender cuándo y cómo contraer el músculo para prevenir la pérdida, a evaluar si la contracción muscular mejora con el transcurso del tiempo, y pueden utilizarse como un "entrenador" para el ejercicio repetitivo. Un método habitual de retroalimentación es que el profesional sanitario sienta los músculos del piso pelviano durante un tacto vaginal y describa cuán bien se aprietan y se elevan los músculos cuando la mujer los contrae. La biorretroalimentación utiliza un dispositivo vaginal o anal para medir la presión de contracción muscular o la actividad eléctrica en el músculo. El dispositivo devuelve esta retroalimentación a la mujer que utiliza el dispositivo como un sonido (por ejemplo, el sonido es más fuerte a medida que aumenta la contracción) o una presentación visual (por ejemplo, más luces significan una contracción más fuerte).

La contracción de los músculos correctos en el momento adecuado, así como la realización de ejercicios suficientes, son importantes para lograr un tratamiento exitoso. Hubo algunas pruebas de que agregar la biorretroalimentación fue beneficioso. Sin embargo, no estuvo claro si este efecto se debió al dispositivo de biorretroalimentación en sí. Es posible que el efecto beneficioso proviniera del hecho de pasar más tiempo en el consultorio con el médico, la enfermera o el fisioterapeuta.

Antecedentes

La incontinencia urinaria (IU) es un problema frecuente que afecta a muchas mujeres y su frecuencia aumenta cada vez más con la edad (Milsom 2009). Por varias razones (como la diferencia en las poblaciones de estudio, las definiciones de IU y las formas de medición de la IU) las estimaciones de la prevalencia de la IU difieren ampliamente. Van der Vaart y cols. informaron una tasa de prevalencia de IU mayor del 50% (Van der Vaart 2007). Según una revisión que incluyó 36 estudios de la población en general incluida en la 4th International Consultation on Incontinence, la mayoría de los estudios informan una prevalencia de "cualquier" IU en el rango del 25% al 45%; esta estimación proviene de estudios en los cuales los síntomas de la IU se informaron como "constantes", "alguno" o "por lo menos una vez en los últimos 12 meses" (Milsom 2009). La IU puede ser un trastorno debilitante con un gran impacto negativo sobre la calidad de vida (Bartoli 2010).

Los costos económicos de la incontinencia urinaria son considerables. En 1995 se informó que los costos directos anuales calculados de todos los tipos de IU en los EE.UU. fueron de 16 000 000 000 de dólares estadounidenses (Wilson 2001). Más recientemente, Ganz y cols. (2010) calcularon que los costos económicos totales (directos e indirectos) de la vejiga hiperactiva (incluida la incontinencia urinaria de urgencia) en la población que envejece de los EE.UU. fueron de 65 000 000 000 de dólares anualmente, y anticiparon que estos costos seguirían en aumento durante la próxima década (Ganz 2010). Debido a que la última estimación se realizó sólo para un tipo de incontinencia en lugar de todos los tipos, que es probable que las intervenciones nuevas agreguen todavía más costos y que estas estimaciones se limitaron a un único país desarrollado, esta estimación de los costos debe ser una subestimación significativa del impacto económico global.

El tratamiento de primera línea para muchas pacientes con incontinencia urinaria incluye el tratamiento conservador, definido como tratamientos no quirúrgicos y no farmacológicos (Dumoulin 2010). Entre los más habituales de estos tratamientos se encuentra el entrenamiento muscular del piso pelviano. Buckley 2010 informó recientemente el desarrollo de una metodología (que utiliza el proceso James Lind) y los resultados de la misma, en la cual las pacientes y los médicos trabajaron juntos para identificar y priorizar mediante consenso preguntas importantes de investigación de la IU (Buckley 2010). Entre los resultados más importantes estuvo la necesidad de identificar un protocolo óptimo para el entrenamiento muscular del piso pelviano. En la práctica clínica, el entrenamiento muscular del piso pelviano a menudo se combina con algún tipo de retroalimentación (con frecuencia biorretroalimentación) para ayudar a la mujer a aprender cómo contraer los músculos o a modular la contracción o estimular la realización del entrenamiento. Sin embargo, no está claro si la inclusión de retroalimentación (o biorretroalimentación) forma parte de un programa de EMPP óptimo o si la biorretroalimentación adyuvante contribuye al costo del tratamiento. Por lo tanto, no sólo sería útil saber si la retroalimentación (o biorretroalimentación) hace que el entrenamiento muscular del piso pelviano sea más efectivo, sino también si la misma es un complemento costo efectivo del tratamiento.

Descripción de la condición

Se utilizan las definiciones recomendadas conjuntamente por la International Incontinence Society (ICS) y la International Urogynecological Association, excepto donde se indica específicamente (Haylen 2010).

La incontinencia urinaria (IU) es el "síntoma de pérdida involuntaria de orina" (Haylen 2010). Los tres tipos más prevalentes de IU en las mujeres son la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia urinaria de urgencia y la incontinencia urinaria mixta.

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)

Las mujeres que describen la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) tienen más probabilidades de quejarse de pérdida involuntaria con las actividades que incluyen el esfuerzo físico (como correr, o saltar, o levantar un objeto) o al toser o estornudar (Haylen 2010). Si durante una evaluación urodinámica se observa una pérdida involuntaria de orina con el aumento de la presión intraabdominal pero no se asocia con las contracciones del músculo detrusor (Haylen 2010) este trastorno se denomina incontinencia de esfuerzo urodinámica (IEU).

El sistema de continencia es un sistema multifacético que incluye estructuras de diferentes orígenes como los músculos, los nervios y los tejidos conjuntivos del piso pelviano (DeLancey 1997). Es probable que la IUE "se deba a defectos anatómicos en las estructuras que sostienen la vejiga y la uretra, lo que provoca una pérdida del control de la presión uretral" (Dumoulin 2010).

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)

La incontinencia urinaria de urgencia (IUU) es el término utilizado cuando la mujer describe la pérdida involuntaria de orina asociada con el tenesmo; el tenesmo es un "deseo repentino e imperioso de orinar que es difícil de posponer" (Haylen 2010). Se considera que el tenesmo ocurre cuando el músculo detrusor (o vejiga) se contrae involuntariamente o la uretra "se relaja" (Dietz 2009). Si dichas contracciones involuntarias del músculo detrusor se observan en la prueba urodinámica, durante la fase de llenado (el paciente presente tenesmo o no), esta afección se denomina hiperactividad del detrusor (Haylen 2010). A menudo no hay una causa conocida (hiperactividad idiopática del detrusor), aunque en ocasiones hay pruebas de un trastorno neurológico relevante (hiperactividad neurogénica del detrusor) (Haylen 2010).

Habitualmente las mujeres con tenesmo e IUU también informan otros síntomas. Entre los mismos se encuentran la polaquiuria (ir al baño más a menudo de lo que la mujer considera como normal) y la nicturia (sueño interrumpido debido a la necesidad de levantarse e ir al baño). El grupo de síntomas que comprenden el tenesmo, generalmente con la polaquiuria y la nicturia, se describe como síndrome de vejiga hiperactiva (SVH). Las mujeres con SVH pueden presentar pérdida asociada con el tenesmo (es decir, presentan IUU), aunque algunas mujeres pueden presentar tenesmo sin pérdida urinaria involuntaria.

A diferencia de la IUE, aún no se conoce mucho acerca de la etiología y la fisiopatología de la IUU (Dietz 2009). Sin embargo, la incontinencia es "generalmente el resultado de un aumento involuntario de la presión vesical debido a la contracción del músculo detrusor" (Dumoulin 2010). La IUU normalmente se trata con entrenamiento vesical (Wallace 2009) o fármacos anticolinérgicos (Nabi 2009) o ambos.

Incontinencia urinaria mixta (IUM)

La incontinencia urinaria mixta (IUM) es la combinación de la incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia, ya sea si se informa como un síntoma o un signo.

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia y mixta con entrenamiento muscular del piso pelviano (EMPP)

Los músculos del piso pelviano son el único grupo muscular del cuerpo capaz de proporcionar apoyo estructural a los órganos pelvianos (uretra, vagina y recto) (Bø 2004) y también contribuyen a la presión de cierre uretral (DeLancey 1994). Además, al parecer una contracción de los MPP puede ayudar a inhibir la contracción del músculo detrusor (Berghmans 2002). Por varios motivos los MPP pueden debilitarse o deteriorarse. Por lo tanto, la rehabilitación de los músculos del piso pelviano, específicamente el entrenamiento muscular del piso pelviano (EMPP), puede reducir o curar los síntomas a través de:

Los lectores deben remitirse a la revisión Cochrane "Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women" ("Entrenamiento muscular del piso pelviano versus ningún tratamiento, o tratamientos control inactivos, para la incontinencia urinaria en mujeres") para obtener una revisión más exhaustiva de los tipos habituales de IU en las mujeres, y el fundamento del tratamiento de la IU con EMPP (Dumoulin 2010).

En la práctica clínica, el EMPP a menudo se combina con algún tipo de retroalimentación o biorretroalimentación.

Descripción de la intervención

Entrenamiento muscular del piso pelviano (EMPP)

Para los objetivos de esta revisión la definición de entrenamiento muscular del piso pelviano (EMPP) se adapta de la descrita por Dumoulin y Hay-Smith (2010), es decir el EMPP es "un programa de contracciones musculares del piso pelviano voluntarias y repetidas proporcionado y supervisado por un profesional de la asistencia sanitaria" (Dumoulin 2010). En la práctica clínica el EMPP a menudo se combina con algún tipo de retroalimentación o biorretroalimentación para ayudar a la mujer:

(1) a aprender cómo contraer los músculos;

(2) a mejorar la efectividad de la contracción mediante la modulación de la realización de la contracción aprendida;

(3) a motivar la realización de ejercicios adicionales.

Dumoulin y Hay-Smith (2010) también incluyeron ensayos que utilizaron "un único episodio de biorretroalimentación con el propósito de enseñar una contracción muscular del piso pelviano" en su definición de EMPP solo. Se decidió redefinir dichos estudios como "EMPP más biorretroalimentación" debido a que el objetivo de la presente revisión fue determinar si la retroalimentación o biorretroalimentación brindó un beneficio adicional al EMPP en comparación con el EMPP solo. Por lo tanto, cuando se analizaron los estudios para esta revisión, todos los ensayos donde se utilizó retroalimentación o biorretroalimentación (incluso cuando se la utilizó sólo una vez) se clasificaron como "EMPP más retroalimentación o biorretroalimentación".

Retroalimentación, incluida la biorretroalimentación (BF, por sus siglas el inglés)

La retroalimentación es la devolución de una fracción del resultado de un sistema a su emisor (Oxford Dictionary 1989). En lugar de suministrar "retroalimentación previa a la práctica acerca de qué hacer, se proporciona retroalimentación acerca de lo realizado" (Schmidt 1999). Las sensaciones corporales que percibe la mujer que realiza la contracción proporcionan retroalimentación inherente acerca del movimiento. Cuando se suministra retroalimentación complementaria (p.ej. retroalimentación verbal del médico que palpa u observa la contracción), este hecho se llama retroalimentación reforzada (Schmidt 1999). La retroalimentación reforzada se puede caracterizar por el momento de la retroalimentación, que puede suministrarse durante (concomitante) o después de la contracción muscular (terminal). Además, una retroalimentación reforzada se denomina, más específicamente, biorretroalimentación. La biorretroalimentación (BF) se define como la retroalimentación reforzada, concurrente o terminal de señales biológicas que le permiten a una persona identificar y modificar una función corporal de la que generalmente no es consciente. (Beatty 1977; Olton 1980; Sandweiss 1985).

Para los objetivos de esta revisión los estudios de retroalimentación fueron los que utilizaron un método mediado por un médico de proporcionar retroalimentación acerca de una contracción muscular voluntaria del piso pelviano a la mujer que realiza la contracción. En la práctica, este procedimiento significó el suministro de retroalimentación verbal a partir de la observación o la palpación del perineo, la vagina o el ano durante una contracción.

Por el contrario, los estudios de biorretroalimentación (BF) fueron los que utilizaron un instrumento o dispositivo para registrar las señales biológicas (p.ej. presión de contracción, actividad eléctrica) durante una contracción muscular voluntaria del piso pelviano y presentar esta retroalimentación a la mujer en forma auditiva o visual (por ejemplo, un sonido más fuerte con una contracción más fuerte o un número cada vez mayor de luces en una presentación visual a medida que la fuerza de la contracción aumenta). El uso de dispositivos puede aumentar los costos del tratamiento.

Los dispositivos de BF varían considerablemente. Pueden insertarse en el recto o la vagina o colocarse en el perineo. Muchos de los dispositivos de BF utilizados en los estudios incluidos en esta revisión fueron globos llenos de aire o agua insertados en el recto o la vagina para medir la presión. Según el número y la colocación de las sondas de balón fue posible medir la presión vaginal, anal e intraabdominal (p.ej. Burgio 2002a; Aksac 2003). El otro grupo principal de dispositivos de BF utilizados en los estudios incluidos midió la actividad eléctrica (o sea, electromiografía) a través de electrodos superficiales de metal en sondas vaginales o anales (p.ej. Berghmans 1996; Burns 1993). Otra opción de BF es mostrar el movimiento, como la elevación del cuello vesical, que es posible con imágenes en tiempo real mediante ecografía (p.ej. Tisseverasinghe 2006). La BF habitualmente proporciona a la usuaria un registro auditivo o visual de la contracción o ambos. Algunos dispositivos sólo se pueden utilizar en el ámbito del consultorio debido a que se necesita un profesional sanitario para colocar y utilizar el equipo (p.ej. Tisseverasinghe 2006) mientras que algunos son muy sencillos y portátiles y están diseñados para el uso domiciliario (p.ej. Laycock 2001a).

Sin embargo, hay algunos dispositivos utilizados con el EMPP que no son dispositivos de BF (según la definición de los revisores). Por ejemplo, las mujeres pueden utilizar sondas de balón colocadas en la vagina para apretarlas y "resistir" la contracción muscular y utilizar el entrenamiento de resistencia para fortalecer el músculo. A estos dispositivos se les llama dispositivos de resistencia intravaginales (DRIV). Si el dispositivo no le proporciona a la usuaria un registro visual o auditivo de la contracción muscular entonces no se clasifica como un dispositivo de BF. Si el dispositivo de resistencia intravaginal también proporciona retroalimentación auditiva o visual sobre la contracción entonces es un dispositivo de resistencia y un dispositivo de BF.

Además de en la forma en la que se suministra la retroalimentación (a partir de un dispositivo de BF o por parte del médico o ambos), el tratamiento también puede variar en otras formas. Por ejemplo: el objetivo de la retroalimentación (ver más adelante); cómo el profesional sanitario explica lo que significa la retroalimentación; cómo el profesional sanitario alienta a la mujer a mejorar la realización de la contracción; la cantidad de tiempo que se utiliza retroalimentación en una visita al consultorio; y así sucesivamente. Estas variaciones se comprenden mejor al leer la tabla que describe los estudios incluidos en la revisión (Características de los estudios incluidos) y las Tablas Adicionales que describen detalladamente las intervenciones en cada ensayo (Tabla 1; Tabla 2; Tabla 3; Tabla 4; Tabla 5; Tabla 6).

De qué manera podría funcionar la intervención

Muchos estudios de investigación indican que la retroalimentación es la variable individual más importante para el aprendizaje motor (Schmidt 1999). Esencialmente, la retroalimentación funciona debido a que ayuda a las personas a aprender cómo realizar un movimiento (como una contracción muscular del piso pelviano), o cómo hacerlo mejor. En el contexto de esta revisión, la retroalimentación (o la BF) se puede utilizar para:

Por qué es importante realizar esta revisión

Actualmente la prioridad número uno en la investigación de la IU es, según Buckley y colegas, desarrollar un protocolo de EMPP óptimo para el tratamiento de diferentes tipos de IU (Buckley 2010). Debido a que la retroalimentación (como la instrucción verbal con la palpación vaginal) y la BF se utilizan ampliamente en la práctica clínica como parte de los protocolos de EMPP, la investigación del efecto adicional de agregar cualquier forma de retroalimentación para enseñar, modular o estimular el EMPP podría ser una parte importante de la identificación del protocolo óptimo de EMPP.

En una revisión sistemática Cochrane anterior, Dumoulin y Hay-Smith encontraron que el EMPP fue mejor que ningún tratamiento, que el fármaco placebo o que los tratamientos control inactivos para las mujeres con incontinencia de esfuerzo, de urgencia o mixta (Dumoulin 2010). En la revisión actual el objetivo es el efecto agregado de la retroalimentación (o BF) al combinarla con el EMPP para el tratamiento de la IU. Otra revisión considera otros elementos potenciales de un protocolo óptimo de EMPP (como los efectos de diferentes parámetros de ejercicio, agregar estrategias de cumplimiento, más versus menos supervisión del entrenamiento).

Se esperaba que la revisión actual se agregara a lo que ya se conoce mediante un abordaje más inclusivo al tema que cualquiera de las revisiones anteriores. Primero, se incluyeron todas las formas de retroalimentación incluida la BF. Segundo, se incluyeron todos los usos de la retroalimentación independientemente del objetivo (es decir el entrenamiento, la modulación o la motivación). Tercero, esta revisión incluyó todos los estudios en mujeres con IU independientemente de la causa o la presencia de otra comorbilidad significativa (por ejemplo, mujeres con trastornos neurológicos); es posible que las mujeres con presentaciones más "complejas" de la IU sean el grupo en particular que se beneficie con la retroalimentación adicional que se les proporciona.

Objetivos

Determinar si la retroalimentación (incluida la BF) proporciona un beneficio adicional al EMPP en las mujeres con IU (de esfuerzo, de urgencia o mixta), independientemente de la causa.

Las comparaciones probadas fueron:

1.  EMPP más Biorretroalimentación versus EMPP solo;

2.  EMPP más Retroalimentación versus EMPP solo;

3.  EMPP más Retroalimentación más Biorretroalimentación versus EMPP solo;

4.  EMPP más Biorretroalimentación versus EMPP más Retroalimentación;

5.  EMPP más un tipo de Biorretroalimentación versus EMPP más otro tipo de Biorretroalimentación;

6.  Evaluación de subgrupos.

Métodos

Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios (p.ej. alternancia, fecha de nacimiento).

Tipos de participantes

Mujeres de todas las edades con IUE, IUU o IUM diagnosticada mediante los síntomas (como lo informó la mujer), los signos (como lo informó o lo observó el profesional de la asistencia sanitaria) o la urodinamia, independientemente de la causa.

Se incluyeron mujeres cuya capacidad de identificar y entrenar los músculos del piso pelviano podría estar deteriorada a causa de traumatismos (p.ej. parto vaginal instrumental) o enfermedades (p.ej. trastornos neurológicos, cognitivos o psicológicos, o comorbilidad médica significativa). Se supuso que los autores de los ensayos sólo incluyeron mujeres que tenían el potencial de beneficiarse con la intervención.

Algunos estudios utilizaron el diagnóstico urodinámico de hiperactividad del detrusor como un criterio de inclusión. Estos estudios podrían haber incluido participantes que presentaban tenesmo pero no IUU. Estos ensayos se incluyeron siempre y cuando las dos terceras partes o más de las participantes del estudio presentaran IUU.

Se excluyeron los estudios en mujeres con músculos del piso pelviano hipertónicos. La retroalimentación (o BF) se utiliza en este grupo para ayudar a enseñar la relajación muscular del piso pelviano (en lugar de la contracción muscular del piso pelviano). Además, muy pocas veces la IU es el problema primario para las mujeres con músculos del piso pelviano hipertónicos. Estas mujeres probablemente tengan otros objetivos de tratamiento (como la mejoría de la función sexual, la reducción del dolor pelviano), que no se incluyeron como resultados en esta revisión.

Tipos de intervenciones

Para ser elegible para inclusión el ensayo debía haber utilizado un programa de EMPP para tratar la IU en dos o más brazos del estudio. Se excluyeron los estudios en los que el EMPP se utilizó para prevenir la IU. Además, al menos un brazo de EMPP debía incluir una forma de retroalimentación (o BF) para enseñar, modular o motivar las contracciones musculares del piso pelviano.

Para los objetivos de esta revisión la definición de entrenamiento muscular del piso pelviano (EMPP) se adapta de la descrita por Dumoulin y Hay-Smith, es decir el EMPP es "un programa de contracciones musculares voluntarias y repetidas del piso pelviano proporcionado por un profesional de la asistencia sanitaria" (Dumoulin 2010). Los ensayos se incluyeron independientemente del objetivo del EMPP; el mismo podría ser el fortalecimiento, la resistencia a la fatiga o el uso de una contracción para contrarrestar un aumento de la presión intraabdominal ("El truco" Miller 1998) o contrarrestar el tenesmo (al suprimir una contracción del músculo detrusor). Dumoulin y Hay-Smith (Dumoulin 2010) también incluyeron estudios que utilizaron en su definición del EMPP solo "un único episodio de biorretroalimentación para enseñar una contracción muscular del piso pelviano". Se decidió reclasificar dichos estudios como "EMPP más biorretroalimentación" debido a que el objetivo de la presente revisión fue determinar si la retroalimentación (o biorretroalimentación) brindó un beneficio adicional al EMPP en comparación con el EMPP solo. Por lo tanto, cuando se analizaron los estudios para esta revisión, todos los ensayos donde se utilizó retroalimentación o biorretroalimentación (incluso cuando se la utilizó sólo una vez) se clasificaron como "EMPP más retroalimentación o biorretroalimentación".

Las intervenciones que proporcionaron asesoramiento sobre las estrategias para los síntomas del deseo de micción y la polaquiuria (incluido el entrenamiento vesical y los regímenes programados de micción) u otras recomendaciones sobre el estilo de vida (como la reducción de la cafeína) cumplieron los requisitos para la inclusión siempre que se proporcionara el mismo asesoramiento a ambos brazos de estudio de la comparación. Se excluyeron los estudios donde el EMPP se combinó con cualquier otra fisioterapia (como conos vaginales o estimulación eléctrica) que podría influir en el rendimiento muscular del piso pelviano, o tratamiento farmacológico que podría influir en la presión de cierre uretral o en la contracción del detrusor.

Para esta revisión, los estudios de retroalimentación son los que utilizan un método mediado por un médico para suministrar retroalimentación acerca de una contracción muscular voluntaria del piso pelviano a la mujer que realiza la contracción. En la práctica, este hecho significa retroalimentación verbal a partir de la observación o la palpación del perineo, la vagina o el ano durante una contracción.

Por contraste, los estudios de biorretroalimentación (BF) utilizan un instrumento o dispositivo para registrar las señales biológicas (p.ej. presión de contracción, actividad eléctrica, movimiento) durante una contracción muscular voluntaria del piso pelviano y le presentan esta retroalimentación a la mujer en forma auditiva o visual (por ejemplo, el sonido se vuelve más fuerte o hay más luces en una presentación visual a medida que aumenta la fuerza de la contracción). Según estas definiciones, los conos vaginales se excluyeron específicamente de la revisión.

Se excluyeron los estudios donde los autores de los ensayos describieron el uso de un dispositivo de resistencia intravaginal que no proporcionó retroalimentación auditiva o visual sobre la contracción muscular del piso pelviano. Sin embargo, los dispositivos de resistencia intravaginales que resistieron la contracción muscular pero que también proporcionaron biorretroalimentación fueron elegibles para la inclusión.

Tipos de medida de resultado

Los resultados del tratamiento para las mujeres con IU pueden dividirse en cinco categorías: observaciones de la mujer; cuantificación de los síntomas; observaciones del médico; calidad de vida; y medidas socioeconómicas (Lose 1998). Con respecto a estos dominios se consideraron los siguientes resultados de interés:

Medidas de resultado principales

Los resultados primarios de interés fueron:

1. Calidad de vida genérica y específica de la afección, ya que se considera el resultado más importante por parte de las pacientes (Herbison 2009).
2. Curación o mejoría sintomática, según lo informado por las mujeres.

Nota: en el curso de la revisión se encontró que algunos estudios incluidos sólo informaron "curación" o "mejoría" (pero no ambas), mientras que otros combinaron los datos de curación y mejoría. Por lo tanto, para maximizar el uso de los datos se informaron dos resultados separados ("curación" solamente, y "curación o mejoría").

Medidas de resultado secundarias

Los resultados secundarios de interés fueron:

1. Observaciones de las mujeres

2. Cuantificación de los síntomas (p.ej. mediante diarios urinarios)

3. Observaciones del médico

4. Dificultad para controlar los síntomas.

5. Medidas socioeconómicas

6. Eventos adversos:cualquier evento que posiblemente se relacione con la retroalimentación, la BF o el EMPP como dolor pelviano, hemorragia vaginal o anal, reacción cutánea por las sondas o el gel, malestar muscular.

7. Resultados no especificados previamente que se consideraron importantes al realizar la revisión.

Nota: Debido a las dificultades con la interpretación de los datos a partir de la variedad de pruebas disponibles para los protectores absorbentes y las toallas de papel, este resultado no se preespecificó como un resultado de interés. Sin embargo, mientras se realizaba la revisión se decidió informar los datos de la prueba para los protectores absorbentes debido a que este resultado fue uno de los que se informaron con mayor frecuencia en la revisión como un todo. Hubo demasiada heterogeneidad en las pruebas para combinar los datos en un diagrama de bosque (forest plot), por lo que los datos se presentan en las Tablas de Otros Datos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

Esta revisión considera si la retroalimentación o la BF añade un beneficio al EMPP; o sea, si el EMPP con retroalimentación o BF es más efectivo que el EMPP sin estos complementos. Esta revisión es parte de una serie de revisiones del EMPP para la IU en la mujer y se debe considerar en ese contexto. Otras revisiones consideran:

Resumen de los resultados principales

¿La retroalimentación o biorretroalimentación proporciona un beneficio adicional al entrenamiento muscular del piso pelviano? ¿Un abordaje es mejor que otro?

Beneficio adicional de la BF

Dieciséis ensayos consideraron esta comparación los que más contribuyeron a cualquier metanálisis fueron ocho ensayos (en cuanto a los episodios de pérdida). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de curación (cinco ensayos) informadas por las mujeres entre los grupos de BF y de ninguna BF. Sin embargo, el doble de mujeres en el grupo de BF informó curación o mejoría (siete ensayos), y se observó un hallazgo similar para la satisfacción con el progreso. Sin embargo, el análisis de subgrupos (basado en si los programas de EMPP son los mismos en ambos brazos de tratamiento o no) demostró que el efecto no fue consistente; los datos agrupados de los ensayos donde los programas de EMPP fueron los mismos en ambos brazos no encontraron una diferencia estadísticamente significativa entre la BF y ninguna BF. La diferencia en el EMPP entre los grupos puede ser un factor de confusión para el hecho de que las mujeres tendieran a informar tasas mayores de curación / mejoría.

Para el otro resultado primario preestablecido, calidad de vida, que se considera el resultado más importante según lo informado por las mujeres (Herbison 2009), no fue posible realizar un análisis agrupado debido a las diferencias en los instrumentos de medición y las diferentes formas en las que se informaron los resultados. Aunque las estimaciones del efecto por separado no mostraron una diferencia estadísticamente significativa, no fue posible excluir la posibilidad de una estadística de resumen a favor de la BF o de ninguna BF debido a que los datos no se pudieron combinar, lo cual hizo difícil determinar los cambios consistentes en la calidad de vida. Se observaron patrones de resultado similares (y también problemas similares con la combinación de los datos) en cuanto a la dificultad para controlar los síntomas.

El efecto también varió en las medidas más objetivas. La estadística de resumen general mostró menos episodios de pérdida (ocho ensayos) en las mujeres que recibieron BF, aunque esta diferencia comprendió alrededor de un episodio menos de pérdidas cada ocho días, lo cual cuestiona la relevancia clínica de este resultado. Hubo un patrón consistente de ninguna diferencia en las medidas de la función del músculo del piso pelviano y las pruebas de los protectores absorbentes.

También hubo un único ensayo que combinó la BF y la retroalimentación con EMPP y no encontró diferencias entre este grupo y el grupo de comparación (EMPP solamente), para las medidas de curación percibida, los episodios de pérdida, la polaquiuria o la dificultad para controlar los síntomas, aunque el grupo de retroalimentación / BF tuvo mejores medidas de la función del músculo del piso pelviano después del tratamiento.

Beneficio adicional de la retroalimentación

A diferencia de la BF, sólo hubo dos ensayos que realizaron esta comparación (y ambos proporcionaron retroalimentación verbal con palpación digital vaginal o anal) y sólo uno contribuyó con datos para el análisis. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de retroalimentación y de ninguna retroalimentación en cuanto a la calidad de vida general o específica de la incontinencia. Sin embargo, con respecto a las percepciones de las mujeres, las que presentaron curación o mejoría en el grupo de retroalimentación tuvieron dos veces más probabilidades de percibir que estaban "mucho mejor" después del tratamiento. Los datos de la satisfacción con el progreso fueron muy similares. Con respecto a los resultados secundarios de interés, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los episodios de pérdida en 24 horas entre los grupos. Se debe tener cuidado al interpretar los datos debido a que el grupo de retroalimentación tuvo cuatro visitas al consultorio durante las ocho semanas de tratamiento, mientras que el grupo de ninguna retroalimentación no tuvo visitas.

Los lectores deben notar que a veces es difícil diferenciar (según el informe del estudio) la retroalimentación verbal después de la palpación digital y la palpación utilizada sólo como un medio para evaluar la función del MPP. Para los objetivos de esta revisión, la evaluación muscular mediante la palpación no se consideró retroalimentación verbal a menos que se declarara con claridad que la retroalimentación verbal de la función del músculo se le proporcionó a la mujer con el objetivo explícito de enseñar, modular o motivar la realización de ejercicios musculares del piso pelviano.

Un abordaje versus otro

Si agregar retroalimentación o BF aumenta la efectividad del EMPP para las mujeres con IU, una comparación de diferentes formas de retroalimentación o biorretroalimentación podría determinar qué abordaje es mejor. No hubo ensayos que compararan dos enfoques diferentes de la retroalimentación, y sólo hubo dos estudios que compararon dos abordajes diferentes de la BF. En la última comparación, debido a que los abordajes comparados fueron diferentes y también hubo muy pocos datos, no fue posible establecer conclusiones acerca de si un abordaje fue mejor que otro.

Hubo más ensayos (cinco) que compararon la retroalimentación con la BF, aunque hubo muy pocos datos en los análisis agrupados. Los patrones consistentes en los datos no agrupados, al igual que los datos agrupados, no indicaron diferencias a través de un rango de resultados que incluyó la calidad de vida, la curación / mejoría, los episodios de pérdida, la dificultad para controlar los síntomas y la prueba de los protectores absorbentes.

En general, el beneficio potencial de la retroalimentación o BF cuando se las agrega al EMPP (en cuanto a la percepción de las pacientes de la curación / mejoría y la satisfacción con el progreso en las dos comparaciones mencionadas anteriormente) no fue evidente en esta revisión. Aunque se basó en pocos datos, no fue posible detectar un patrón a favor de la retroalimentación sobre la BF o viceversa. Sin embargo, los ensayos en esta comparación compararon dos brazos de retroalimentación activa, por lo que cualquier diferencia podría ser pequeña y difícil de establecer.

Otras consideraciones

Análisis de subgrupos

Fue interesante observar que las mujeres pueden al agregar retroalimentación o BF, aunque es posible que un número considerable de los ensayos que mostraron este efecto tuvieran factores de confusión debido a alguna diferencia en el régimen de EMPP entre ambos grupos; la diferencia generalmente fue una mayor cantidad de contacto con un profesional sanitario. Una diferencia en el EMPP entre los brazos de tratamiento pareció ser al menos igual de influyente que agregar retroalimentación o BF. A las mujeres que tuvieron más contacto con un profesional sanitario durante el período de tratamiento les fue mejor en cuanto a los resultados como la satisfacción de la paciente con el progreso y la percepción de la paciente de la curación o la mejoría, en todas las comparaciones. Otros resultados como los episodios de pérdida en 24 horas mostraron un patrón menos consistente. No quedó claro si el beneficio informado por las pacientes se debió al agregado de retroalimentación o BF o a la mayor cantidad de contacto con un profesional sanitario en los grupos de retroalimentación o de BF.

Eventos adversos

Fue algo sorprendente que 14 ensayos no informaran si habían medido los eventos adversos o no, debido a que la BF y la retroalimentación habitualmente incluyeron algún procedimiento vaginal o anal. Algunas mujeres podrían considerarlos invasivos o intrusivos. De los ensayos que informaron datos sobre los eventos adversos, los mismos se asociaron con la BF y no se informaron para la retroalimentación. Los eventos adversos con respecto a la BF fueron generalmente leves y ninguno fue grave. Sólo algunas mujeres abandonaron debido a los eventos adversos. Aunque es poco probable que ocurran eventos adversos graves durante un tratamiento conservador, los autores de los ensayos deben ser cuidadosos al suponer que la BF no presenta eventos adversos.

Cumplimiento del tratamiento

Entre los 15 estudios que informaron datos de cumplimiento en una variedad de formas se observó un patrón consistente de ninguna diferencia. Aunque es probable que el cumplimiento sea necesario para lograr un tratamiento exitoso con una intervención como el ejercicio, este resultado pareció ser difícil de medir, según las declaraciones de los autores de los ensayos y la variedad en los datos informados. No hay consenso sobre qué se debe recomendar como instrumento para medir el cumplimiento ni sobre qué se debe medir exactamente.

Algunos ensayos informaron datos sobre el cumplimiento con el entrenamiento domiciliario, algunos sobre el cumplimiento con las sesiones de tratamiento en el consultorio y algunos sobre ambos. Los diarios de ejercicio se utilizaron ampliamente, aunque las dificultades para motivar a las mujeres a mantener los diarios actualizados significan que a menudo se completaron de forma deficiente. La eficiencia de los diarios de ejercicios y otras mediciones para el cumplimiento puede necesitar consideración. Puede ser que la medición del cumplimiento no sea necesaria ni útil a menos que uno de los objetivos de agregar retroalimentación o BF sea mejorar el cumplimiento del ejercicio.

Dos ensayos utilizaron cuestionarios breves al final del tratamiento para investigar el cumplimiento del tratamiento. Es posible que un cuestionario breve, o las preguntas del profesional sanitario acerca de con qué frecuencia se realizaron los ejercicios puedan ser tan útiles como un diario de entrenamiento debido a que no hay pruebas para suponer que el hecho de responder unas pocas preguntas sencillas será menos confiable que los datos obtenidos a partir de un diario.

Finalmente, las tasas de cumplimiento no indican por qué las mujeres interrumpieron el entrenamiento. Una falta de cumplimiento podría deberse a razones opuestas, como que mejoraron y decidieron que el entrenamiento adicional no era necesario o debido a que el entrenamiento no ayudó y no le encontraron sentido a continuar. Los motivos de la falta de cumplimiento pueden investigarse de forma más provechosa en los estudios cualitativos.

Datos provisionales y de seguimiento

El hecho de que cuatro ensayos obtuvieran datos durante la fase de tratamiento indicó que hubo pocos autores de ensayos que consideraron posibles los efectos tempranos del agregado de retroalimentación o biorretroalimentación. Algunos ensayos basaron su justificación para la obtención de datos provisionales en la diferencia alentadora que encontró un ensayo previo de Berghmans y cols. (1996) durante el tratamiento. Sin embargo, el uso de medidas de resultado diferentes entre los estudios indicó que no se establecieron acuerdos acerca de cuáles serían estas diferencias. En general, el patrón consistente fue el de ninguna diferencia entre los grupos de comparación para las medidas de tratamiento.

Al igual que con los datos provisionales, no se observó un patrón consistente en los datos de seguimiento a más largo plazo, y con pocas excepciones la mayoría no informó diferencias entre los brazos de tratamiento. Fue notable que la mayoría de los datos de seguimiento fueran a muy a corto plazo (a menudo de tres meses) y no hubo consistencia en la elección de las medidas de seguimiento. El único ensayo que informó una diferencia estadísticamente significativa dos a tres años después del tratamiento midió un resultado esencial; es decir cuántas mujeres todavía realizaban ejercicios.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Temas relacionados con la elección y el informe de las medidas de resultado

La contribución de datos para los análisis agrupados fue limitada; de los muchos resultados informados sólo hubo datos suficientes de cuatro resultados para los cuales fue de utilidad realizar los metanálisis. El hecho de que se hubieran medido tantos resultados diferentes, junto con el hecho de que hay numerosos instrumentos para cada resultado, significa que fue difícil obtener datos suficientes para un análisis agrupado. Esta situación se complicó aún más por la variedad de formas en las cuales los autores de los ensayos decidieron informar los datos (por ejemplo, datos posteriores al tratamiento, cambio desde el inicio, variables continuas dicotomizadas y así sucesivamente). Hubo algunos ensayos más antiguos en la revisión y, aunque podría esperarse que la calidad del informe (y el consenso acerca de qué informar) mejore con los años, este no pareció ser el caso. Uno de los ensayos más recientes sólo informó datos sobre una medida de resultado y no proporcionó una medida de dispersión para este único resultado.

Calidad de vida

Aunque el efecto general sobre la calidad de vida a través de las diferentes comparaciones no pareció favorecer a un grupo ni al otro, lo anterior es difícil de determinar debido a la variedad de instrumentos utilizados para evaluar el impacto de la incontinencia urinaria en la calidad de vida y la variedad de formas para informar los datos sobre la misma medida de la calidad de vida. Fue alentador que muchos autores de ensayos hayan intentado evaluar este resultado tan relevante. Sin embargo, los datos informados en el King's Health Questionnaire (KHQ) fueron difíciles de interpretar debido a que sólo dos ensayos informaron datos para cada dominio por separado. Otros ensayos informaron una puntuación total en el KHQ, aunque no estuvo claro cómo se derivó esta puntuación, ya que el KHQ no posee una puntuación total.

El único ensayo que intentó determinar el efecto de la BF en una población de mujeres con un trastorno neurológico (esclerosis múltiple) no pudo utilizar un cuestionario psicométricamente consistente para evaluar el efecto sobre la calidad de vida debido a que ningún cuestionario probó ser válido en esta población específica cuando se realizó el ensayo. Se utilizaron el IIQ y el KHQ y, aunque se encontró una diferencia significativa en la puntuación total del IIQ, el hecho de que el IIQ no se hubiera probado como un instrumento validado, confiable y sensible de la calidad de vida específica del trastorno en esta población hizo que este resultado fuera difícil de evaluar. Especialmente en una población de mujeres que pueden beneficiarse potencialmente con el agregado de retroalimentación o BF, es imprescindible establecer un cuestionario validado de la calidad de vida específica de la incontinencia.

Medidas socioeconómicas

Muchos estudios mencionaron aspectos de la reducción de la carga económica y social de la incontinencia para la mujer en sus informes, pero sólo un estudio informó datos de los costos (el costo del tratamiento). Ninguno de los estudios informó un análisis económico significativo, ni un análisis de la relación entre costo y efectividad. Aunque se reconoció que las diferentes monedas y los diversos sistemas de asistencia sanitaria a nivel mundial hacen que sea difícil generalizar la retroalimentación de los costos en todo el mundo, un análisis de la relación entre costo y efectividad sería útil debido a que esta retroalimentación es fundamental para la discusión acerca del financiamiento de los servicios sanitarios.

Pruebas de los protectores absorbentes y las toallas de papel

Aunque no se preestablecieron, los datos sobre las pruebas de los protectores absorbentes y las toallas de papel se informaron en la revisión debido a que fue uno de los resultados informados con mayor frecuencia en todos los ensayos. Se encontró una amplia variedad de pruebas de protectores absorbentes y formas muy variables de informar los datos, por lo que no hubo una forma razonable de combinar los datos de esta medida utilizada con frecuencia. Sólo se habían elegido los episodios de pérdida en 24 horas para cuantificar la pérdida de orina. Aunque fue difícil estar asegurarlo, al parecer los resultados de la prueba de los protectores absorbentes no fueron particularmente congruentes con los datos sobre los episodios de pérdida. Aunque la International Continence Society (Sociedad Internacional de Continencia) (Milsom 2009) recomienda las pruebas de los protectores absorbentes como una medida de resultado, al parecer hay algunos problemas reales al comparar los datos de diferentes estudios. Para un discusión más extensa ver Dumoulin 2010.

Relación entre el objetivo y el tipo de retroalimentación, el tipo de IU y la frecuencia de la intervención

La mayoría de los ensayos se realizaron en mujeres con IUE, de muestras de mujeres con IUE o IUM. Por lo tanto, los hallazgos de esta revisión se basan en más datos de estos grupos y menos datos de las mujeres con otras formas de IU. Sólo un ensayo incluyó mujeres con IU debida a un trastorno neurológico, un ensayo incluyó mujeres con SVH y otras poblaciones tampoco fueron representadas, p.ej. mujeres con incontinencia antes o después del parto. Sin embargo, los hallazgos de los ensayos (independientemente del tipo de IU) parecieron consistentes y no hubo motivos para suponer que los hallazgos no se aplicaran a todos los tipos de IU incluidos en la revisión. El hecho de que uno de los ensayos más consistentes (Burgio y cols. 2002) se realizara en mujeres con IUU y IUM y mostrara resultados favorables para la retroalimentación y la BF (en cuanto a la percepción de las mujeres de la curación / mejoría) indicó que es imperativa la realización de estudios de investigación adicionales en mujeres con otros tipos de IU (diferentes a la IUE). Además, nada indicó que el tipo de IU deba ser una razón para permitir o impedir que las mujeres reciban retroalimentación o BF en la práctica clínica.

Se supone que el objetivo de la retroalimentación o BF estaría relacionado con el tipo de IU en la población investigada, debido a que el propósito de agregar retroalimentación o BF podría ser diferente para las diferentes poblaciones de mujeres que presentan IU. Por ejemplo, la justificación de la retroalimentación y BF en las mujeres con IUE probablemente es mejorar el momento adecuado de una contracción muscular del piso pelviano en relación con un cambio en la presión intraabdominal y mejorar la realización del entrenamiento para desarrollar la fuerza del músculo del piso pelviano. Por otro lado, para las mujeres con IUU el objetivo está más dirigido al momento adecuado de una contracción muscular voluntaria del piso pelviano para suprimir el tenesmo a través de la vía refleja. Debido al informe limitado del objetivo de la retroalimentación o BF en los estudios incluidos fue difícil determinar si nuestras suposiciones fueron justificadas.

Se debe pensar en la mejor forma de hacer coincidir el objetivo de la retroalimentación o BF y la elección de las medidas de resultado. Se identificaron tres objetivos de la retroalimentación o BF a priori, que fueron el entrenamiento, la modulación y la motivación. Se encontró que incluso cuando se declaró el objetivo de la retroalimentación o BF, o pudo inferirse a partir de algún dato en el informe del estudio, el objetivo a menudo no fue congruente con el protocolo de intervención según lo descrito. Por ejemplo, algunos ensayos que describieron la BF con objeto de enseñar una contracción proporcionaron BF 12 veces o más. Al parecer es probable que sólo se necesiten una o dos sesiones de BF para la enseñanza, por lo que es más probable que el objetivo de 12 ocasiones de BF mejore la realización de la contracción (es decir "modulación") o motive a las mujeres a realizar los ejercicios.

El "entrenamiento" podría beneficiar potencialmente a las mujeres que desconocen sus músculos del piso pelviano, aunque el mismo sea temporal como después del parto. Aunque la falta de conciencia de una contracción muscular voluntaria del piso pelviano podría ser un buen motivo para ofrecer retroalimentación o BF, en ocasiones las mujeres que no pudieron realizar una contracción se excluyeron específicamente de los ensayos de esta revisión. Cuando el objetivo de la BF es el entrenamiento sería interesante observar qué resultados podrían demostrar este efecto. Parece improbable que un resultado como los episodios de pérdida en 24 horas o la fuerza muscular del piso pelviano cambie rápidamente después de uno o dos episodios de retroalimentación o BF. Puede ser más apropiado considerar la confirmación de una contracción correcta o una medida de la autoeficacia de las pacientes en cuanto al entrenamiento. Cuando la "modulación" es el objetivo señalado, es probable que se necesiten más ocasiones de retroalimentación o BF para mejorar la realización del entrenamiento. Es posible que medidas como la función del músculo del piso pelviano puedan demostrar una mejoría en la realización de la contracción o la autoeficacia en el entrenamiento. Finalmente, la utilización de retroalimentación o BF para "motivar" el entrenamiento también podría ser un objetivo válido y podría medirse mediante resultados como el cumplimiento del tratamiento, la autoeficacia y la satisfacción de la paciente con el progreso.

Se identificó una variedad de tipos de BF. El análisis de subgrupos según el tipo de BF no pareció afectar el resultado. Si los diferentes tipos de retroalimentación o BF tienen un efecto similar, entonces la percepción de las mujeres de los diferentes tipos (p.ej. intrusión) y su disponibilidad clínica es una consideración clínica importante. Miska y cols. (Miska 2000) compararon las preferencias de las mujeres por la ecografía perineal, la retroalimentación verbal de la palpación vaginal digital, la electromiografía y la presión de contracción vaginal. La ecografía perineal fue la forma preferida de retroalimentación para mejorar la conciencia sobre la anatomía del piso pelviano. En general se prefirió la electromiografía, la presión de contracción vaginal y la ecografía sobre la retroalimentación verbal después de la palpación vaginal digital con respecto a: 1) la comprensión de la ubicación anatómica de los músculos del piso pelviano; 2) la comprensión de la función de los músculos del piso pelviano para el cierre uretral; y 3) la comprensión de los objetivos de la fisioterapia.

Sólo uno de los ensayos incluidos en la revisión investigó la ecografía como una forma de BF. Aunque los resultados fueron alentadores el ensayo fue pequeño. Se necesitan más ensayos de la BF para establecer conclusiones acerca de su efectividad. Aunque los costos son considerables, el equipo de ecografía se vuelve cada vez más accesible y portátil. Si las mujeres aprecian la ecografía como BF, esta forma potencialmente menos intrusiva / invasiva de BF crea nuevas oportunidades. Por el contrario, la palpación vaginal digital es el más accesible de los métodos de retroalimentación aunque se necesita un profesional sanitario capacitado para realizarla, y las mujeres lo ven potencialmente como un procedimiento más intrusivo o invasivo que una opción como la ecografía.

Con respecto a los costos y la efectividad, la frecuencia de la intervención es importante. Algunos protocolos de intervención probablemente se basaron en la suposición de que al administrar retroalimentación o BF más veces, mejor sería el resultado. Al investigar los análisis de subgrupos potenciales según el número de veces que se proporcionó retroalimentación o BF, aparentemente menos ocasiones fueron igual de efectivas o posiblemente aún más efectivas que proporcionar retroalimentación o BF más de 12 veces. Es probable que cualquiera de los beneficios de la retroalimentación o BF se pueda establecer con pocas sesiones de tratamiento. Los médicos que comparen los costos (en cuanto a los costos económicos y los costos indirectos como la invasividad del dispositivo de BF) deben tener en cuenta estos hallazgos cuando consideren agregar retroalimentación o BF al EMPP.

Calidad de la evidencia

La calidad metodológica se evaluó a partir de los informes de los ensayos. Por lo tanto, la calidad del informe puede haber afectado el juicio sobre la calidad metodológica. Aunque todos los ensayos incluidos fueron artículos completos (o tesis) muchos no incluyeron la información clave que se necesitó para evaluar el riesgo de sesgo y a menudo los datos fueron incompletos o se informaron de forma que no fueron útiles o no pudieron extraerse. Aunque era de esperar que algunos ensayos se informaran de forma menos eficiente (debido a que alguno de los ensayos incluidos fueron anteriores a las guías de retroalimentación como la CONSORT) la expectativa de que el informe habría mejorado con el transcurso de los años no fue lo que se encontró al evaluar críticamente los ensayos. Dos tercios de los ensayos incluidos no describieron de forma suficiente el procedimiento de asignación al azar para poder asegurar que hubo una ocultación adecuada; en los cuatro estudios más recientes publicados no fue posible evaluar la ocultación. Se reconocieron las dificultades con el cegamiento de las participantes y los terapeutas, aunque el cegamiento del evaluador de resultados debe ser posible para reducir el riesgo de sesgo. El cegamiento para todas las evaluaciones de resultados se realizó en cinco ensayos y el cegamiento para alguna evaluación de resultados en dos ensayos.

La proporción de abandonos y retiros varió ampliamente entre los ensayos. Es interesante destacar que, excepto en dos ensayos (Glavind 1996; Wilson 1987), todos los estudios con una diferencia en el EMPP entre los grupos de comparación tuvieron proporciones mayores de abandonos y pérdidas (11% a 20% y más del 20%). Este hecho podría reflejar el régimen de EMPP en los grupos de ninguna retroalimentación o ninguna BF, que generalmente fue de EMPP con instrucciones proporcionadas por un folleto sin contacto directo con un profesional sanitario durante el período de tratamiento. En un ensayo (Pages 2001) 11 mujeres en el grupo de BF se excluyeron directamente después de la asignación al azar y antes del tratamiento debido a que no cumplieron los criterios de inclusión. El estudio de Pages y cols. introdujo heterogeneidad en cualquier metanálisis al que contribuyó; una explicación posible es que los grupos fueron potencialmente dispares.

Nueve ensayos informaron el análisis según el principio de intención de tratar, aunque fue difícil asegurar lo que los autores de los ensayos quisieron decir con intención de tratar. Cuando se analizaron los estudios fue difícil evaluar si se había utilizado un análisis de intención de tratar completo. Dos criterios se suman al análisis de intención de tratar completo: 1) Los participantes se analizan en el grupo al cual se asignaron originalmente; y 2) Si hay datos faltantes, el efecto de este hecho debe evaluarse de una forma razonable. Al parecer, lo que algunos autores de los ensayos quisieron decir con intención de tratar fue que las participantes se analizaron en el grupo al cual se asignaron, aunque este procedimiento no es un análisis de intención de tratar completo. Cuando hay datos faltantes, la mayoría de los autores de los ensayos parecen tratar este tema con el uso del último valor transferido. Sin embargo, se conoce que el último valor transferido proporciona resultados sesgados. Es mejor evaluar el efecto de esta situación de una forma más razonable, como la imputación múltiple (Lane 2008). Se recomienda firmemente que ambos componentes del análisis de intención de tratar se informen explícitamente en los métodos de los ensayos.

El análisis de sensibilidad completo según la calidad del ensayo no se consideró apropiado debido al escaso número de ensayos que contribuyeron a cada comparación. Se desconoce en qué medida la calidad variable de los ensayos ha afectado los hallazgos de la revisión, aunque no pareció haber un patrón de ensayos con un riesgo mayor de sesgo que informaran resultados más favorables para una u otra intervención.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Los revisores no estaban cegados a la autoría de los artículos analizados en cuanto a la elegibilidad, durante la evaluación del riesgo de sesgo ni durante la extracción de los datos. Los revisores ya conocían muchos de los estudios incluidos y no fue posible cegarlos de forma efectiva. Ninguno de los autores de la revisión era autor de un artículo incluido en la revisión.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

La revisión sistemática más reciente, importante y rigurosa de ensayos aleatorios que investigaron el efecto de agregar retroalimentación o BF al EMPP fue el informe de la National Health Technology Assessment titulado "Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence" ("Revisión sistemática y modelo económico de la efectividad y la relación entre costo y efectividad de los tratamientos no quirúrgicos para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo") (Imamura 2010). El informe NICE declaró que "hay pruebas claras de que el EMPP más BF fue efectivo" (página xi). Las conclusiones de la presente revisión son más cautelosas que la mencionada, y se sostiene que el efecto adicional aparente de la retroalimentación o BF puede estar confundido por las diferencias subyacentes en los programas de EMPP en los dos brazos de tratamiento (es decir, los brazos de retroalimentación / BF y de ninguna retroalimentación / BF). Se considera que esta diferencia aparente en la interpretación de un grupo similar de pruebas surgió debido a:

Otras explicaciones posibles de la diferencia consideradas menos probables son:

Nota: Hay varias revisiones menos recientes, aunque rigurosas y exhaustivas (en cuanto a inclusión de tipos diferentes de IU que el informe de la NHTA), sobre este tema. Los lectores pueden desear comparar los hallazgos de esta revisión con otras como las publicaciones de los NIH sobre la IU (Shamliyan 2008) o Hay-Smith 2009.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Según los datos disponibles:

Implicaciones para la investigación

Es imperativo un informe adecuado de los ensayos para poder combinar los datos para los análisis en una revisión sistemática Cochrane. La consistencia en las medidas de resultado elegidas y las mejorías en el informe de los métodos podría dar lugar a hallazgos más consistentes en el futuro. Al planificar los estudios de investigación se alienta a los autores de los ensayos a que consideren lo siguiente:


Carátula

 

Autores

Roselien Herderschee1, E. Jean C. Hay-Smith2, G Peter Herbison3, Jan Paul Roovers1, Maas Jan Heineman1

Filiación

1University of Amsterdam, Department of Obstetrics & Gynaecology Academic Medical Centre , Kerkstraat 379b , Amsterdam , Netherlands , 1017 HW
2University of Otago, Rehabilitation Teaching and Research Unit, Department of Medicine , Wellington , New Zealand
3Dunedin School of Medicine, University of Otago, Department of Preventive & Social Medicine , PO Box 913 , Dunedin , New Zealand , 9054

Información de contacto

Roselien Herderschee
University of Amsterdam, Department of Obstetrics & Gynaecology Academic Medical Centre , Kerkstraat 379b , Amsterdam , Netherlands , 1017 HW
E-mail: roselien.herderschee@gmail.com

Pueden consultar la versión completa en inglés : PULSANDO AQUÍ