Corticosteroides para el tratamiento de la disfunción vestibular aguda idiopática (neuritis vestibular)


Autores

Jonathan M Fishman, Chris Burgess, Angus Waddell
Cómo citar la revisión: Fishman J, Burgess C, Waddell A. Corticosteroides para el tratamiento de la disfunción vestibular aguda idiopática (neuritis vestibular). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. Art. No.: CD008607. DOI: 10.1002/14651858.CD008607
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Resumen

Antecedentes

La disfunción vestibular aguda idiopática (neuritis vestibular) es la segunda causa más común de vértigo periférico después del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) y representa a un 7% de los pacientes que consultan en los centros ambulatorios especializados en el tratamiento de los mareos. No se conoce la etiología exacta del trastorno y los efectos de los corticosteroides sobre la enfermedad y su recuperación son inciertos.

Objetivos

Evaluar la efectividad de los corticosteroides para el tratamiento de los pacientes con disfunción vestibular aguda idiopática (neuritis vestibular).

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta; CENTRAL; PubMed; EMBASE; CINAHL; Web of Science; BIOSIS Previews; Cambridge Scientific Abstracts; ICTRP y fuentes adicionales de ensayos publicados y no publicados. La fecha de la búsqueda más reciente fue el 28 de diciembre 2010.  

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que compararan los corticosteroides con placebo, ningún tratamiento u otros tratamientos activos, para adultos con diagnóstico de disfunción vestibular aguda idiopática.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores seleccionaron los estudios de forma independiente a partir de los resultados de búsqueda y extrajeron los datos. Tres autores evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente.

Resultados principales

Cuatro ensayos, que incluían a un total de 149 participantes, compararon la efectividad de los corticosteroides orales versus placebo. Todos los ensayos eran pequeños y de baja calidad metodológica. Aunque hubo un efecto significativo general de los corticosteroides en comparación con la medicación de placebo en la recuperación calórica completa al mes (cociente de riesgos [CR] de 2,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,32 a 6,00; p = 0,007), no se observó ningún efecto significativo en la recuperación calórica completa a los 12 meses (CR 1,58; IC del 95%: 0,45 a 5,62; p = 0,48), o en el grado de la recuperación calórica al mes (diferencia de medias [DM] 9,60%; IC del 95%: -20,66 a 39,86 p = 0,53) o a los 12 meses (DM 6,83%; IC del 95%: -27,69 a 41,36; p = 0,70). Además, no hubo diferencias significativas entre los corticosteroides y la medicación de placebo en la recuperación sintomática de la función vestibular después de la disfunción vestibular aguda idiopática en lo que se refiere al vértigo a las 24 horas (CR 0,39; IC del 95%: 0,04 a 3,57; p = 0,40) y al uso de la puntuación del Dizziness Handicap Inventory (Inventario de Incapacidad por Mareo) al mes, a los tres, seis y 12 meses.

Conclusiones de los autores

En términos generales, actualmente no hay pruebas suficientes a partir de estos ensayos para apoyar la administración de corticosteroides a los pacientes con disfunción vestibular aguda idiopática. No se encontró ningún ensayo con un riesgo bajo de sesgo metodológico que usara el nivel más alto de criterios de diagnóstico y de medidas de resultado. Se recomienda que los estudios futuros incluyan medidas de resultados basadas en los síntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud, además de medidas objetivas de la mejoría vestibular, como la prueba calórica y la electronistagmografía.

Resumen en términos sencillos

Corticosteroides para el tratamiento de la disfunción vestibular aguda idiopática (neuritis vestibular)

La disfunción vestibular aguda idiopática (neuritis vestibular) es un trastorno común de causa desconocida. Los pacientes que presentan el trastorno a menudo sufren mareos, náuseas o vómitos, y dificultad con la visión, el equilibrio o la movilidad, aunque presentan una audición normal y ningún tinnitus. Se ha propuesto que un ciclo de corticosteroides, si se administra desde el comienzo, puede mejorar la recuperación del trastorno y el resultado del paciente a largo plazo. Sin embargo, los corticosteroides pueden causar efectos adversos (p.ej. úlcera gástrica hemorrágica, cambios en el estado de ánimo, etc.).

Esta revisión identificó cuatro ensayos controlados aleatorios que incorporaron a 149 pacientes adultos con disfunción vestibular aguda idiopática (neuritis vestibular) tratados con corticosteroides o placebo. Los estudios fueron variados en cuanto a que usaron diferentes fármacos y diferentes regímenes de tratamiento. Sobre la base de estos estudios, actualmente no hay pruebas suficientes a favor de los corticosteroides en comparación con la medicación de placebo en cuanto a la recuperación sintomática y la prueba objetiva de la función vestibular, tanto a corto plazo como a largo plazo. Se necesitan estudios adicionales de calidad más alta para probar la efectividad de los corticosteroides en los pacientes con el trastorno.

Antecedentes

Descripción de la condición

El vértigo se define como una sensación incapacitante en la cual el individuo afectado siente que él o el ambiente están en un estado de movimiento constante, con mayor frecuencia de naturaleza rotatoria (Martin 1998). El vértigo puede tener causas periféricas o relacionadas con el sistema nervioso central. El vértigo “periférico” se refiere al vértigo que se origina a partir de una patología de los órganos que registran el movimiento del oído interno o los nervios vestibulares asociados. Las causas del vértigo periférico incluyen vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), enfermedad de Ménière y laberintitis aguda. La neuritis vestibular es la segunda causa más frecuente de vértigo periférico después del VPPB (Strupp 2004). Representa a un 7% de los pacientes que consultan en los centros ambulatorios especializados en el tratamiento de los mareos, y los datos de encuestas de Japón sugieren una incidencia anual de alrededor de 3,5 casos por 100 000 habitantes, aunque se considera que es probable que esta cifra sea una apreciación errónea de la verdadera incidencia del trastorno (Neuhauser 2007; Sekitani 1993; Strupp 2004).

La neuritis vestibular se manifiesta clínicamente mediante una aparición súbita de vértigo y desequilibrio continuos acompañados por movimientos rápidos e involuntarios característicos del ojo denominados nistagmo. Los signos adicionales de la neuritis vestibular incluyen un signo de Romberg positivo (es decir cuando los ojos están cerrados el paciente se cae hacia el oído afectado) y una prueba de sacudida cefálica positiva. Las características autónomas asociadas, como las náuseas y los vómitos, a menudo están presentes. La audiometría (pruebas de audición) e imaginología cerebral son normales en el trastorno. Las pruebas específicas de la función vestibular (electronistagmografía y prueba calórica) pueden documentar la pérdida unilateral de la función vestibular aunque se necesitan con poca frecuencia (Baloh 2003).

Los síntomas de la neuritis vestibular generalmente se prolongan entre tres y siete días seguidos de la resolución gradual. Estos síntomas y signos vestibulares ocurren en ausencia de cualquier deterioro auditivo significativo, lo cual apoya la teoría de que la patología subyacente no afecta el laberinto completo (oído interno) y es selectiva para el nervio vestibular. Aunque la neuritis vestibular generalmente es unilateral, también puede ocurrir una afectación bilateral (Scott-Brown 1997). Un problema claro con los estudios anteriores que han intentado evaluar los tratamientos para la neuritis vestibular es que no hay ningún criterio de diagnóstico bien aceptado para el trastorno. Al incluir a alguien con ataques aislados de vértigo, estos estudios pueden incluir un rango de diferentes trastornos.

La etiología de la neuritis vestibular es desconocida y, por lo tanto, se prefiere el uso del término “disfunción vestibular aguda idiopática”; un término que se usa indistintamente con “neuritis vestibular” a lo largo de esta revisión. Se cree que la causa más probable es viral (Bartual-Pastor 2005; Davis 1993). Las pruebas, sin embargo, siguen siendo circunstanciales y otros han involucrado las alteraciones microvasculares en la etiología del trastorno (hipótesis vascular) (Nadol 1995; Schulz 1998). Las pruebas de apoyo clínicas de que los agentes virales son responsables de este trastorno (hipótesis viral) se basan en las pruebas epidemiológicas de una mayor incidencia de este trastorno vestibular durante una epidemia de infecciones virales, y en las pruebas clínicas de que una enfermedad viral de las vías respiratorias superiores con frecuencia precede el síndrome vestibular (Coats 1969; Davis 1993; Shahle 1966). Los estudios postmortem en pacientes que se consideró que habían padecido neuritis vestibular durante su vida han revelado la atrofia del nervio vestibular y del epitelio sensorial vestibular. Estos cambios son similares a los hallazgos histopatológicos en los trastornos virales conocidos, como el herpes zóster ótico (Schuknecht 1981). Además, se ha detectado el ADN del virus del herpes simple de tipo 1 (HSV-1) en la autopsia con el uso de la reacción en cadena de la polimerasa en alrededor de dos de cada tres ganglios vestibulares humanos (Arbusow 1999; Arbusow 2000; Furuta 1993; Schulz 1998). Este hecho indica que los ganglios vestibulares están infectados de forma latente por HSV-1.

Las observaciones histopatológicas adicionales en este trastorno incluyen la degeneración del ganglio vestibular (de Scarpa) y sus procesos en presencia de órganos blancos y nervios auditivos normales. También se observa con frecuencia un infiltrado de células redondas alrededor de las fibras del nervio vestibular en el conducto auditivo interno (Baloh 1996; Bartual-Pastor 2005; Davis 1993).

La recuperación del equilibrio funcionalmente normal después de la neuritis vestibular habitualmente toma varias semanas, aunque pueden encontrarse períodos más largos de recuperación. La recuperación de una lesión vestibular periférica es resultado de una combinación de la restauración de la función laberíntica periférica (que generalmente es incompleta en el caso de la neuritis vestibular) y la adaptación gradual del cerebro al desequilibrio en la función vestibular (compensación central). Sin embargo, los estudios anteriores han confirmado la ausencia de correlación entre la recuperación de los síntomas clínicos y la recuperación calórica (Bergenius 1999; Ohbayashi 1993). Además, hasta un 20% de los pacientes con el trastorno presenta síntomas constantes como pérdida de la visión y desequilibrio postural al caminar y especialmente al mover la cabeza, a pesar de la normalización de la prueba calórica (Bronstein 2007).

Descripción de la intervención

A pesar de la supuesta etiología de la neuritis vestibular, los efectos de los corticosteroides en el trastorno y su recuperación son inciertos.

De qué manera podría funcionar la intervención

El mejor tratamiento para un paciente que consulta por un episodio agudo de pérdida vestibular periférica es polémico debido a que la fisiopatología es incierta. Suponiendo que la neuritis vestibular es el resultado de una inflamación viral o postviral del nervio vestibular, se ha propuesto un tratamiento que apunta a detener la inflamación. El efecto antiinflamatorio de los corticosteroides, que da lugar a la reducción del edema y a la compresión mecánica del nervio vestibular en el hueso temporal, puede explicar por qué el tratamiento con corticosteroides da lugar a una mejoría. Parens 1999 indicó que la prednisolona y la hidrocortisona pueden detectarse en la endolinfa después de la administración sistémica.

Además, en los experimentos con animales, se ha informado que los corticosteroides tienen un efecto no sólo en el proceso inflamatorio, sino también en los mecanismos centrales de compensación vestibular, lo cual da lugar a una mejoría en la compensación vestibular después de las lesiones vestibulares periféricas agudas que resultan en déficits laberínticos unilaterales (Cameron 1999; Jerram 1995; Yamanaka 1995a; Yamanaka 1995b).

Por qué es importante realizar esta revisión

La neuritis vestibular es la segunda causa más común de vértigo (Strupp 2004), causa inhabilitación significativa para un número considerable de pacientes e impone una carga económica y social importante en los pacientes y las instituciones de asistencia sanitaria por igual.

Ha habido varios ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, cada uno ha usado diferentes regímenes, en diferentes dosis, en diferentes contextos y algunos tuvieron diferentes objetivos. Las revisiones sobre este tema hasta la fecha están incompletas y no son sistemáticas. Ha habido un metanálisis reciente publicado después de la aceptación de nuestro título por el Grupo de Revisión Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta sobre la efectividad de los corticosteroides como un tratamiento para la neuritis vestibular (Goudakos 2010). Sin embargo, un problema claro con los estudios que han intentado evaluar los tratamientos para la neuritis vestibular es que no hay ningún criterio de diagnóstico bien aceptado para el trastorno. Al incluir a alguien con ataques aislados de vértigo, estos estudios pueden incluir un rango de diferentes trastornos.

Hay dudas en cuanto a (i) si los corticosteroides son mejores que el placebo o ningún tratamiento para el tratamiento de la neuritis vestibular (disfunción vestibular aguda idiopática) y (ii) si cualquier ventaja observada posee algún beneficio en los resultados funcionales a largo plazo. Por lo tanto, se justifica la realización de una Revisión Cochrane para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los corticosteroides para la neuritis vestibular, con relación a la recuperación a corto plazo y a los resultados funcionales a largo plazo.

Objetivos

  1. Estudiar la efectividad de los corticosteroides en la recuperación de la función vestibular periférica en pacientes con disfunción vestibular aguda idiopática.

  2. Determinar los efectos adversos de estos fármacos.

Métodos

Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios.

Tipos de participantes

Criterios de inclusion

Adultos (edad > 16 años de edad) de cualquier género, con diagnóstico de neuritis vestibular (disfunción vestibular periférica aguda idiopática/vestibulopatía, en lugar de disfunción cocleovestibular aguda), según lo definido por los criterios a continuación:

  1. primer episodio de vértigo continuo de aparición súbita medido en días;

  2. ausencia de síntomas auditivos o hallazgos que indiquen diagnósticos alternativos;

  3. ausencia de signos neurológicos diferentes al nistagmo espontáneo (unidireccionales, horizontales, que obedecen la ley de Alexander y mejoran con la eliminación de la fijación óptica), una prueba de sacudida cefálica positiva o una prueba de Romberg positiva;

  4. ausencia de síntomas neurológicos o hallazgos que indiquen diagnósticos alternativos.

El tratamiento debe iniciarse dentro del plazo de los siete días desde la aparición de los síntomas.

Criterios de exclusión

Se excluyó a los pacientes con otra causa de vértigo agudo (p.ej. vértigo posicional paroxístico benigno, enfermedad de Ménière).

Tipos de intervenciones

Cualquier corticosteroide (cualquier momento de administración, cualquier dosis, por vía oral/intravenosa/intramuscular/intratimpánica y de cualquier duración), incluidos los fármacos como la prednisolona, la dexametasona, la metilprednisolona, etc.

Los corticosteroides se compararon con placebo, ningún tratamiento, cualquier intervención activa o cualquier comparador activo.

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado principales

  1. Proporción de pacientes que se recuperan; y/o

  2. grado de recuperación (si fuera apropiado) de la función vestibular periférica en los pacientes con disfunción vestibular aguda idiopática, mediante el informe subjetivo de los síntomas por parte de los pacientes, el uso de cuestionarios validados, o de pruebas objetivas de la recuperación (p.ej. electronistagmografía, prueba calórica y otras pruebas de la función vestibular y el equilibrio), tal como lo definieron los autores.

Medidas de resultado secundarias

  1. Tiempo hasta la recuperación, incluidas las medidas del retorno a las actividades normales y de la calidad de vida relacionada con la salud (genéricas, o específicas de la enfermedad, o ambas).

  2. Eventos adversos informados por los pacientes: graves y leves. Un evento adverso grave se define como el que da lugar a que un paciente interrumpa la medicación y se retire del estudio. Un evento adverso leve se define como un efecto secundario presentado por el paciente pero donde continúa recibiendo la medicación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

Resumen de los resultados principales

Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios para ser incluidos en esta revisión. Se hicieron esfuerzos para identificar todos los estudios pertinentes y no se excluyó ninguno por el idioma o el año de publicación.

En términos generales, no hay pruebas suficientes a partir de estos ensayos para apoyar la administración de corticosteroides a los pacientes con disfunción vestibular aguda idiopática. Además, según lo demuestra Strupp 2004, los corticosteroides no presentan riesgo de eventos adversos. Sin embargo, es difícil establecer conclusiones firmes a partir de estos datos debido a que contienen números pequeños de pacientes (es decir tamaños de la muestra pequeños) y hay heterogeneidad significativa clínica, metodológica y estadística entre los estudios. Por ejemplo, los estudios difieren en lo que se refiere a dónde fueron seleccionados los pacientes, los criterios de diagnóstico usados para diagnosticar la disfunción vestibular aguda idiopática, los criterios de inclusión y exclusión, los regímenes de tratamiento (elección del corticosteroide, dosis del corticosteroide, duración del tratamiento, régimen de reducción, momento del comienzo de los fármacos con relación a la aparición de los síntomas, presencia de tratamientos adicionales conjuntamente con el uso de los corticosteroides como sedantes vestibulares y antieméticos) y las medidas de resultado utilizadas. Además, el riesgo de sesgo se consideró como moderado en tres estudios (Grado B) y alto en un estudio (Grado C). No se halló ningún ensayo con riesgo bajo de sesgo metodológico que utilizara el nivel más alto de criterios de diagnóstico y medidas de resultado (es decir, calidad general de Grado A).

Debido a la heterogeneidad mencionada anteriormente entre los ensayos, ¿puede acaso discutirse por qué el intento de agrupar los resultados? Algunos de los ensayos están de acuerdo en su dirección del efecto y se puede argumentar en favor del agrupamiento debido a que este procedimiento mejorará la precisión. Aquí se presentan los resultados agrupados y los no agrupados; en algunas circunstancias se reconoce que es inapropiado, aunque en otras quizá sea beneficioso.

Calidad de la evidencia

El hecho de que sólo se identificaran cuatro ensayos controlados aleatorios, y de que todos tuvieran defectos metodológicos en particular en lo que se refiere a los sesgos de selección y de realización, significa que no es posible establecer conclusiones firmes con respecto al uso de corticosteroides en la disfunción vestibular aguda idiopática. Además, para revelar la significación estadística del beneficio del tratamiento en los estudios de la disfunción vestibular aguda idiopática se necesita un gran número de pacientes debido al perfil de recuperación espontánea variable de los pacientes.

En los cuatro ensayos identificados, hubo un énfasis desproporcionado en la irrigación calórica y la electronistagmografía para la evaluación de la recuperación vestibular con corticosteroides, o medicación de placebo, que no puede traducirse directamente en términos clínicos. El objetivo principal de la práctica médica sigue siendo la mejoría de los síntomas clínicos de los pacientes y, en este sentido, las medidas de resultado basadas en los síntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud pueden proporcionar información más valiosa. Los estudios anteriores han confirmado la ausencia de correlación entre la recuperación de los síntomas clínicos y la recuperación calórica, de forma independiente de la estrategia de tratamiento (corticosteroides o placebo) (Bergenius 1999; Ohbayashi 1993).

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Los autores examinaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los ensayos y de acuerdo con el abordaje recomendado actualmente para evaluar el riesgo de sesgo en las Revisiones Cochrane (Handbook 2011). Por lo tanto, hubo un bajo riesgo de sesgo en el proceso de la revisión, y los autores no tienen conflicto de intereses.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Ha habido una revisión sistemática y un metanálisis recientes publicados después de la aceptación de nuestro título por el Grupo de Revisión Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta, sobre la efectividad de los corticosteroides como un tratamiento para la neuritis vestibular (Goudakos 2010). Se estableció la conclusión de que los corticosteroides mejoran el grado calórico y la recuperación de la paresia del conducto, aunque no lograron cambios en la recuperación de los síntomas clínicos en los pacientes con neuritis vestibular. Una razón de las diferencias observadas entre su estudio y el nuestro proviene de la forma en que se realizaron los metanálisis. En sus metanálisis de la recuperación calórica completa a los 12 meses y de la mejoría calórica a los 12 meses se utilizó un modelo de efectos fijos, a pesar de la presencia de heterogeneidad significativa entre los datos (estadística I2 de 79% y 95%, respectivamente). Cuando se volvieron a analizar los datos mediante de un modelo de efectos aleatorios, la diferencia entre los corticosteroides y el placebo se tornó insignificante en ambos casos.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Sobre la base de los datos disponibles actualmente, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de corticosteroides en el tratamiento de los pacientes con disfunción vestibular aguda idiopática.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ensayos controlados aleatorios en gran escala, bien diseñados y con el poder estadístico adecuado para aclarar la efectividad de los corticosteroides en el tratamiento de la disfunción vestibular aguda idiopática. Los estudios futuros deben incluir medidas de resultado basadas en los síntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud, además de medidas objetivas de la mejoría vestibular, como irrigación calórica y electronistagmografía.


Carátula

 

Autores

Jonathan M Fishman1, Chris Burgess2, Angus Waddell2

Filiación

1UCL Institute of Child Health, , 30 Guilford Street , London , UK , WC1N 1EH
2Great Western Hospital, ENT Department , Swindon , UK , SN3 6BB

Información de contacto

Jonathan M Fishman
UCL Institute of Child Health, , 30 Guilford Street , London , UK , WC1N 1EH
E-mail: jfishman@doctors.org.uk

Pueden consultar la versión completa en inglés : PULSANDO AQUÍ