Intervenciones quirúrgicas para las fracturas diafisiarias de radio y cúbito en los niños


Autores

Alwyn Abraham, Sujit Kumar, Samena Chaudhry, Talal Ibrahim
Cómo citar la revisión: Abraham A, Kumar S, Chaudhry S, Ibrahim T. Intervenciones quirúrgicas para las fracturas diafisiarias de radio y cúbito en los niños. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 11. Art. No.: CD007907. DOI: 10.1002/14651858.CD007907
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Resumen

Antecedentes

Las fracturas de la diáfisis del antebrazo en los niños son una lesión común que a menudo resulta de una caída. Las opciones de tratamiento incluyen intervenciones no quirúrgicas (manipulación y aplicación de yeso) y opciones quirúrgicas como la fijación interna con clavos intramedulares o con placa y tornillos.

Objetivos

Evaluar los efectos (beneficios y daños) de a) las intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas, y b) las diferentes intervenciones quirúrgicas para la fijación de las fracturas diafisiarias de los huesos del antebrazo en los niños.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (marzo 2011), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (The Cochrane Library, 2011 número 1), MEDLINE (1948 hasta febrero, semana 4, 2011), EMBASE (1980 hasta 2011, semana 09), registros de ensayos y listas de referencias de artículos.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararon la intervención quirúrgica con la no quirúrgica, o diferentes tipos de intervención quirúrgica para la fijación de las fracturas diafisiarias del antebrazo en los niños.

Obtención y análisis de los datos

Todos los autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda para identificar los ensayos para su inclusión.

Resultados principales

Después de examinar 163 citas, se identificaron 15 estudios potencialmente elegibles de los cuales 14 fueron excluidos y uno es un ensayo en curso. Por lo tanto, no hubo estudios adecuados para su inclusión en esta revisión.

Conclusiones de los autores

Hay una falta de pruebas de ensayos controlados aleatorios para informar sobre cuándo se necesita intervención quirúrgica y qué tipo de intervención quirúrgica es mejor para tratar a los niños con fracturas de las diáfisis del radio, el cúbito o ambos huesos.

Resumen en términos sencillos

Tratamiento quirúrgico para las fracturas del antebrazo en los niños (fracturas que incluyen las diáfisis del radio y el cúbito)

Las fracturas de las diáfisis de los huesos del antebrazo en los niños son lesiones comunes que ocurren después de una caída sobre la mano extendida. Hay dos huesos en el antebrazo: el radio y el cúbito. Después de una caída, puede fracturarse uno o ambos huesos.

La forma de los huesos del antebrazo es importante para el movimiento de torsión de la mano, como al recibir la vuelta del encargado de una tienda con la palma abierta (supinación) o al girar la llave en una puerta (volteando la palma hacia abajo - pronación). El tratamiento de la fractura de antebrazo intenta restaurar la forma de los huesos para poder restituir la capacidad de supinación y pronación.

El primer estadio del tratamiento incluye la manipulación (ubicación) de los huesos a la forma correcta. Este procedimiento en general se realiza bajo anestesia. El segundo estadio incluye la estabilización de los huesos fracturados con un yeso (tratamiento conservador) o con implantes metálicos (tratamiento quirúrgico).

Esta revisión procuró examinar las pruebas de ensayos controlados aleatorios que comparaban los métodos conservadores versus quirúrgicos y los ensayos que comparaban diferentes métodos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. Se esperó encontrar cuáles son los mejores métodos en cuanto a la función y las complicaciones. A pesar de una búsqueda minuciosa, no se hallaron pruebas de estudios realizados de forma adecuada que ayuden a informar la toma de decisiones sobre el tratamiento de estas fracturas.

Antecedentes

En los niños, las fracturas diafisiarias de uno o ambos huesos del antebrazo (radio y cúbito) generalmente resultan de una caída sobre la mano extendida (Worlock 1986). Un estudio epidemiológico amplio de las fracturas en los niños de hasta 12 años de edad en Nottingham, Reino Unido, en 1981, informó que las fracturas diafisiarias del radio y el cúbito constituyeron el 6,5% de las fracturas en esta población (Worlock 1986). Un estudio epidemiológico más reciente realizado en Edimburgo informó una tasa del 5,4% de todas las fracturas en los niños de hasta 16 años de edad (Rennie 2007). Este estudio informó que los hombres que habían experimentado estas fracturas correspondían al doble de las mujeres, a una edad promedio de 7,8 años.

Descripción de la condición

La fractura de antebrazo es un trastorno doloroso agudo que requiere alivio del dolor y ferulización con yeso. El dolor se reduce gradualmente en el curso de dos semanas. La ferulización también ayuda a prevenir el aumento de la deformidad mientras se une fractura. Una vez que ocurre la consolidación de la fractura y cesa el movimiento en el sitio de la fractura, es posible interrumpir la ferulización y la función del antebrazo se restaura gradualmente.

La fractura de la diáfisis del cúbito puede ocurrir con luxación de la cabeza radial de forma proximal al codo (fractura de Monteggia). La reducción de la deformidad del cúbito permite la reubicación de esta luxación. Una luxación similar de la articulación radiocubital distal puede ocurrir con las fracturas del radio distal (fractura de Galeazzi).

El antebrazo funciona como una articulación que permite la rotación hacia adelante (pronación: la palma mira hacia abajo) o la rotación hacia atrás (supinación: la palma mira hacia arriba) (Gray 1918). Este procedimiento aumenta las funciones que puede realizar la mano, como girar una llave para cerrar o abrir una puerta. Esta capacidad de pronar y supinar depende, entre otras cosas, de la forma de la diáfisis radial. Por lo tanto, las intervenciones para las fracturas diafisiarias del radio y el cúbito que restauran la forma previa a la fractura de estos huesos deben dar lugar a una mejor función de pronación/supinación del antebrazo que las intervenciones que dan lugar a una deformidad residual.

En los niños, un hueso deformado puede remodelarse con el crecimiento a través del tiempo. Esta posibilidad de remodelación es mayor en los niños menores de cinco años de edad, en los que es posible una remodelación de hasta 30 grados de la deformidad en el antebrazo. La posibilidad de remodelación ósea se reduce considerablemente en los niños mayores, especialmente a medida que se acercan a la madurez esquelética. El grado de deformidad y la capacidad anticipada de remodelación probablemente influyen en las decisiones de tratamiento.

Descripción de la intervención

La intervención quirúrgica intenta reducir y luego estabilizar la fractura quirúrgicamente.

La reducción de la fracturas limita la deformidad después de una fractura al normalizar la alineación del radio y el cúbito. La reducción puede ser cerrada (externamente mediante la manipulación bajo control radiográfico) o abierta (mediante la exposición quirúrgica, la visualización y la manipulación instrumental).

La estabilización quirúrgica de la fractura incluye la sujeción de la reducción, de tal manera que se mantenga la alineación restaurada luego de la reducción. Los dispositivos para la estabilización quirúrgica pueden ser internos al antebrazo o externos como un fijador externo. Los dispositivos internos pueden ser clavos intramedulares, que habitualmente son clavos intramedulares estables y flexibles (CIEF), o una combinación de placas y tornillos.

En los niños, la tendencia en general ha sido la extracción de los implantes ortopédicos una vez que el hueso operado ha sanado completamente. Este hecho generalmente se realiza aproximadamente un año después de la operación antes de que la formación de hueso nuevo oculte el implante completamente. La extracción de los clavos intramedulares es mucho más fácil que la de las placas u otros implantes que están fijados al hueso. El acceso a los extremos de los clavos intramedulares generalmente se encuentra en zonas seguras, donde las estructuras neurovasculares (nervios y vasos sanguíneos) no están en riesgo. Por el contrario, la extracción de las placas requiere una disección quirúrgica a través de los planos internerviosos o intermusculares. Estos planos a menudo tienen cicatrices y son menos diferenciados luego de la reducción abierta y la fijación interna previas. Por lo tanto, la repetición de la intervención quirúrgica para la extracción de las placas y los tornillos con disección puede poner en peligro las estructuras neurovasculares y dar lugar a complicaciones.

De qué manera podría funcionar la intervención

La estabilización quirúrgica impide el movimiento en el sitio de la fractura, y de ese modo, previene el desplazamiento y la recurrencia de la deformidad en el sitio de la fractura. La restauración anatómica debe ayudar a maximizar la función del antebrazo, una vez que se completa la rehabilitación de la lesión.

Generalmente, la colocación de clavos intramedulares consta de una manipulación (reducción cerrada) con inserción percutánea (mediante una incisión pequeña en la piel) de un clavo intramedular estable y flexible (CIEF). Esta técnica permite la formación del callo a partir del hematoma de la fractura que posteriormente se osifica. Los extremos de la fractura se manipulan para aproximarse a la forma de la diáfisis radial previa a la fractura antes de asegurarlos mediante un CIEF.

La reducción abierta y la fijación interna (RAFI) incluyen la disección quirúrgica y la exposición de la fractura. Se procura que los dos extremos del hueso fracturado coincidan perfectamente como un rompecabezas. Este tipo de reducción es tanto macroscópica como microscópica y permite la restauración de la anatomía ósea microscópica, celular y de la matriz, sin la necesidad de fijar el callo en puente. El hueso reducido luego se estabiliza mediante un implante, habitualmente una placa con tornillos.

Por qué es importante realizar esta revisión

Las indicaciones de intervenciones quirúrgicas para las fracturas diafisiarias del radio y el cúbito en los niños no son claras. De igual manera, los efectos relativos de los diversos métodos de intervención quirúrgica, en particular, la colocación de clavos intramedulares y la fijación de placas no están establecidos.

Objetivos

Se intentó evaluar las pruebas de los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que comparaban los efectos (beneficios y daños) de a) las intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas, y b) las diferentes intervenciones quirúrgicas para la fijación de las fracturas del antebrazo en los niños.

Métodos

Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se planificó incluir cualquier ensayo controlado aleatorio o cuasialeatorio (por ejemplo, asignación por fecha de nacimiento o alternancia) que comparara a) las intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas y b) las diferentes intervenciones quirúrgicas para las fracturas del antebrazo en los niños.

Tipos de participantes

Niños (recién nacidos, neonatos, niños pequeños o adolescentes) con una fractura diafisiaria desplazada del radio o del cúbito diagnosticada mediante radiografía. Además, se planificó incluir a niños con fracturas diafisiarias de ambos huesos. Se excluyeron las fracturas de Monteggia y Galeazzi. También se excluyeron las fracturas del radio y el cúbito distales: las mismas se examinan en Abraham 2008.

Tipos de intervenciones

La realineación de las fracturas desplazadas (reducción) puede lograrse de manera cerrada (manipulación) o abierta (exposición quirúrgica). El tratamiento no quirúrgico o conservador generalmente comprende la inmovilización mediante férulas o yesos. Los métodos de estabilización quirúrgica incluyen fijación externa, como con un fijador externo, o fijación interna, como la colocación de clavos intramedulares o una combinación de placas y tornillos.

Tipos de medida de resultado

Se buscaron las siguientes medidas de resultado:

Medidas de resultado principales

1. Función, incluidas las actividades cotidianas y las deficiencias como la pérdida de la rotación del antebrazo y la amplitud de movimiento de la muñeca
2. Complicaciones del tratamiento, incluida la nueva fractura/fractura periprotésica, la infección y las lesiones del nervio o el tendón
3. Tratamiento secundario con cirugía para la extracción del implante

Medidas de resultado secundarias

1. Medidas de calidad de vida
2. Uso de recursos y otros costes
3. Redesplazamiento y deformidad residual
4. Satisfacción y cumplimiento del paciente (niño); satisfacción y cumplimiento de los padres con el plan de tratamiento

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

Una búsqueda minuciosa de la bibliografía médica no logró revelar ningún ensayo aleatorio o cuasialeatorio completado y publicado que comparara los diferentes métodos, ya sea quirúrgicos o no quirúrgicos, para el tratamiento de las fracturas diafisiarias del radio y el cúbito en los niños. Sin embargo, se identificó un ensayo controlado aleatorio completado (Agarwal 2004), que comparó la colocación de clavos intramedulares flexibles con la fijación de placas para las fracturas del fémur en 66 niños, de los cuales 49 tenían fracturas del antebrazo, que fue informado sólo en resúmenes de congresos. Lamentablemente, parece muy poco probable que alguna vez haya disponibilidad de un informe completo de este ensayo. Este hecho nos deja con nuestro otro hallazgo de un ensayo controlado aleatorio en curso (Colaris), que ha completado la selección aunque fracasó en lograr su objetivo de reclutamiento. No obstante, se prevé que haya un informe completo de este estudio, que compara uno versus dos clavos intramedulares estables y flexibles, disponible para una actualización futura de esta revisión.

Aunque es posible que pueda haber otros ensayos aleatorios sobre este tema que continúen sin publicarse y que hayan pasado inadvertidos en la búsqueda, se considera que es poco probable que la presentación para la publicación de dichos estudios poco frecuentes reciba el rechazo de los editores de la mayoría de las revistas ortopédicas. Se alienta encarecidamente a todos los revisores a que publiquen los resultados de los ensayos de forma completa.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Se desea recalcar el hallazgo de una falta de pruebas de ensayos controlados aleatorios para informar sobre las elecciones disponibles para el tratamiento de las fracturas diafisiarias del radio y el cúbito en los niños. Específicamente, no hay pruebas de calidad superior para informar la práctica en cuanto a cuándo operar y sobre la elección del método de estabilización quirúrgica.

Implicaciones para la investigación

Las fracturas diafisiarias en los niños son frecuentes y todavía existe la necesidad de estudios para ayudar a informar las decisiones fundamentales de tratamiento. En condiciones ideales, dichos estudios serían ensayos aleatorios bien realizados con un seguimiento adecuado para evaluar la curación, la recuperación funcional, las tasas de nueva fractura y las complicaciones asociadas con la extracción del implante. Dichos estudios deben ser precedidos por discusiones basadas en las pruebas entre los especialistas y otros participantes en esta área que procuren establecer los temas prioritarios en la práctica actual; estos temas merecerían investigarse en ensayos controlados aleatorios multicéntricos. Debe señalarse que los resultados del tratamiento de las fracturas de un único hueso del antebrazo (fracturas diafisiarias sólo del radio o sólo del cúbito) pueden ser considerablemente diferentes de los de las fracturas de ambos huesos del antebrazo. Por lo tanto, como mínimo, todos los estudios con poblaciones mixtas deben presentar datos separados para estas poblaciones con fracturas diferentes.


Carátula

 

Autores

Alwyn Abraham1, Sujit Kumar2, Samena Chaudhry3, Talal Ibrahim4

Filiación

1Leicester Royal Infirmary, Department of Paediatric Orthopaedics , Ward 14 , Infirmary Square , Leicester , UK , LE1 5WW
2The County Hospital, Department of Trauma and Orthopaedics , Hereford , UK , HR1 2ER
3Selly Oak Hospital, Department of Trauma and Orthopaedics , 551 Reddings Lane , Birmingham , UK , B28 8TE
4Leicester Royal Infirmary, Department of Orthopaedic Surgery , Infirmary Square , Leicester , UK , LE1 5WW

Información de contacto

Alwyn Abraham
Leicester Royal Infirmary, Department of Paediatric Orthopaedics , Ward 14 , Infirmary Square , Leicester , UK , LE1 5WW
E-mail: alwyn.abraham@uhl-tr.nhs.uk

Pueden consultar la versión completa en inglés : PULSANDO AQUÍ