Levomepromazina para la esquizofrenia


Autores

Parthipan Sivaraman, Ranganath D Rattehalli, Mahesh B Jayaram
Cómo citar la revisión: Sivaraman P, Rattehalli R, Jayaram M. Levomepromazina para la esquizofrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 10. Art. No.: CD007779. DOI: 10.1002/14651858.CD007779
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Resumen

Antecedentes

La levomepromazina es un fármaco antipsicótico típico "antiguo" autorizado para el uso en la esquizofrenia, pero prescrito escasamente en el Reino Unido.

Objetivos

Determinar los efectos clínicos y la seguridad de la levomepromazina comparada con placebo o fármacos antipsicóticos para el tratamiento de la esquizofrenia y de las psicosis esquizofreniformes.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (diciembre 2008), que se basa en búsquedas regulares en las bases de datos BIOSIS, CENTRAL, CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PsycINFO, entre otras. Se revisaron las referencias de todos los estudios identificados en busca de más ensayos. También se estableció contacto con las compañías farmacéuticas pertinentes para obtener información adicional.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos aleatorios que compararon la levomepromazina con placebo o con otros antipsicóticos para la esquizofrenia y las psicosis esquizofreniformes.

Obtención y análisis de los datos

Los datos fueron extraídos de forma independiente. En los resultados dicotómicos, se calculó el riesgo relativo (RR) (modelo de efectos aleatorios), con sus intervalos de confianza (IC) del 95%, y cuando fue apropiado, se calculó el número necesario a tratar (NNT). Se evitó el uso del número necesario para dañar (NND), como alternativa se usó el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) y el número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional (NNTD) para indicar la dirección del efecto. En los resultados continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP).

Resultados principales

La revisión actualmente incluye cuatro ECA con 192 participantes. En el resultado primario de dejar el estudio precozmente, la levomepromazina no fue significativamente diferente comparada con otro antipsicóticos. El brazo con levomepromazina tuvo resultados significativamente mejores en la gravedad de CGI comparada con la clorpromazina (n = 38, 1 ECA, DMP -0,80; IC: -1,51 a -0,09). La risperidona fue mejor en las puntuaciones de la variable principal de evaluación CGI (n = 42, 1 ECA, RR 2,33, IC: 1,11 a 4,89; NNT 3; IC: 2 a 10) comparada con la levomepromazina. Los pacientes que recibieron levomepromazina tuvieron mejor puntuación de la variable principal de evaluación en la BPRS (n = 38, 1 ECA, DMP -9,00; IC: -17,46 a -0,54) y en la puntuación total de PANSS (n = 38, 1 ECA, DMP -15,90; IC: -30,30 a -1,50) que la clorpromazina. Los pacientes que recibieron risperidona notaron una diferencia significativa en el resultado "al menos reducción del 20%" de la puntuación de la variable principal de evaluación en la BPRS (n = 42, 1 ECA, RR 3,33; IC: 1,07 a 10,42; NNT 3; IC: 2 a 14) comparado con la levomepromazina. La levomepromazina causó menos temblor (n = 41, 1 ECA, RR 0,12; IC: 0,02 a 0,87, NNTB 3; IC: 2 a 8), menos administración de fármacos antiparkinsonianos (n = 79, 2 ECA, RR 0,39; IC: 0,17 a 0,90; NNTB 5, IC: 2 a 21) comparada con el haloperidol. La levomepromazina causó menos acatisia comparada con la clorpromazina, pero más hipotensión comparada con la risperidona (n = 42, 1 ECA, RR 2,50, IC: 1,21 a 5,18; NNTD 3, IC: 2 a 7). Los mareos fueron frecuentes con la levomepromazina comparada con otros fármacos antipsicóticos.

Conclusiones de los autores

Los datos disponibles no permitieron formular observaciones con seguridad sobre la efectividad de la levomepromazina para la esquizofrenia. Deben realizarse estudios más grandes, con más potencia, que comparen la levomepromazina con otros antipsicóticos, incluida la clozapina.

Resumen en términos sencillos

Levomepromazina para la esquizofrenia

La esquizofrenia es una enfermedad mental profundamente discapacitante que afecta los pensamientos, las emociones y el comportamiento. Tiene una prevalencia en algún momento de la vida de cerca del 1%. Los fármacos antipsicóticos siguen siendo el tratamiento principal para la esquizofrenia. Los fármacos antipsicóticos se clasifican en subtipos típicos y atípicos. Los fármacos antipsicóticos de primera generación o típicos han sido la base del tratamiento de la esquizofrenia durante décadas y son efectivos para reducir los síntomas positivos de la esquizofrenia, pero los síntomas negativos son bastante resistentes al tratamiento. Con la llegada de los antipsicóticos atípicos, se ha producido un incremento en años recientes de las prescripciones de estos fármacos. La levomepromazina es uno de los "más antiguos" fármacos antipsicóticos típicos. Se revisaron sistemáticamente los efectos de la levopromazina en comparación con otros fármacos antipsicóticos típicos y atípicos en pacientes con esquizofrenia y trastornos similares a la esquizofrenia. Fue posible incluir cuatro estudios en esta revisión sistemática.

Antecedentes

Descripción de la condición

La esquizofrenia es una enfermedad mental profundamente discapacitante que afecta los pensamientos, las emociones y el comportamiento. A menudo su aparición es precedida por síntomas prodrómicos. Tiene una prevalencia en algún momento de la vida de cerca del 1%, y afecta por igual a las personas de todos los orígenes étnicos (EMPIRIC 2002). Los fármacos antipsicóticos se han mantenido como la base del tratamiento, aunque ha habido un debate acerca de si este uso ha alterado la "evolución natural" de la enfermedad. La complejidad de la esquizofrenia en cuanto a su etiología y los resultados, así como la escasez de los estudios que abordan estos temas, ha dificultado inmensamente predecir con exactitud su "evolución natural" (Jablensky 2000). A pesar de los informes negativos históricos acerca del pronóstico de la esquizofrenia, los estudios recientes indican que la intervención en un estadio inicial puede mejorar el resultado (Lieberman 2001).

Descripción de la intervención

La levomepromazina, también llamada metotrimeprazina es un fármaco antipsicótico que pertenece al grupo de las fenotiazinas y tiene propiedades farmacocinéticas similares a la clorpromazina y a la prometazina. Tiene indicaciones en la psiquiatría y en la medicina general, en particular en la enfermedad terminal.

De qué manera podría funcionar la intervención

La levomepromazina se asemeja a la clorpromazina (Figura 1; Figura 2) y a la prometazina en su patrón farmacológico, pero muestra significativamente mayor afinidad de enlace con los receptores α 1 y 5-HT2 que la clozapina o la clorpromazina y significativamente mejor enlace con los sitios α2 que la clorpromazina (Lal 1993). Primariamente es un antagonista de los receptores de dopamina, serotonina, histamina, alfa adrenérgicos y muscarínicos. La unión de la levomepromazina con estos receptores, por lo tanto, reduce o inhibe los efectos producidos por los agonistas de los receptores. La levomepromazina actúa como un antagonista en diferentes receptores postsinápticos, incluidos los receptores dopaminérgicos (subtipos D1, D2, D3 y D4), los receptores serotoninérgicos (5-HT1 y 5-HT2), los receptores histaminérgicos, los receptores α 12y los receptores muscarínicos M1/M2. La levomepromazina se metaboliza intensamente en el hígado y en la pared de las células intestinales en 14 metabolitos diferentes (Hals 1995). Dos de estos metabolitos, la N-desmetilevomepromazina y el sulfóxido de levomepromazina, se encuentran en concentraciones séricas apreciables después de la administración de levomepromazina (Dahl 1982). Las concentraciones séricas máximas se alcanzan en dos a tres horas, de acuerdo con la vía de administración. Se ha informado que la levomepromazina y sus metabolitos no hidroxilados son potentes inhibidores del citocromo P450 2D6. La levomepromazina se elimina por la orina, las heces y en pequeña escala por la bilis. La levomepromazina tiene una vida media larga (15 a 30 horas) y un volumen grande de distribución (29,8 l/kg) (Dahl 1976).

Por qué es importante realizar esta revisión

Con la introducción de la clorpromazina, la búsqueda de una "curación" de la esquizofrenia pareció encaminarse en una dirección optimista. Sin embargo, en el siguiente decenio este optimismo dio paso al pesimismo, debido a que se inventaron fármacos adicionales que no pudieron responder el enigma clínico que era la esquizofrenia. Con la llegada de los antipsicóticos atípicos, se presentaron datos para demostrar que esta clase de fármacos era superior a los antipsicóticos típicos, en su eficacia y tolerabilidad, pero nuevamente en los últimos diez años, se ha cuestionado y negado de forma creciente esta proclamada superioridad. Davis 2003 y Geddes 2000 en dos grandes metanálisis diferentes han concluido que los fármacos antipsicóticos típicos elegidos con cuidado no son inferiores a los antipsicóticos atípicos. Más recientemente, ensayos amplios, aleatorios del "mundo real" (CATIE 2005 - EE.UU.; CUTLASS 2006 - Reino Unido) han comparado la efectividad de los fármacos antipsicóticos típicos y atípicos. Ninguno de estos estudios informó que los fármacos antipsicóticos atípicos fueran más efectivos comparados con antipsicóticos típicos elegidos cuidadosamente. Otro ensayo controlado aleatorio reciente, EUFEST 2008, no pudo concluir que los fármacos antipsicóticos atípicos son más eficaces que el haloperidol. Los ensayos anteriores a CATIE 2005 y CUTLASS 2006 han mostrado que estos ensayos validaron lo que ya se conocía, aunque produjeron significaciones estadísticas más precisas y establecieron que los médicos necesitan hacer elecciones fundamentadas (Adams 2007).

A pesar de la ausencia de pruebas suficientes, en los años recientes se ha incrementado la prescripción de fármacos antipsicóticos atípicos. La comercialización agresiva de los fármacos antipsicóticos atípicos puede haber contribuido a esta mejor percepción de su efectividad en ausencia de información empírica. Existe una necesidad urgente de volver a revisar las pruebas de la efectividad de la generación más vieja de antipsicóticos, algunos de los cuales pueden haber caído en desuso por diversas razones. La levomepromazina es uno de dichos fármacos que está autorizado para uso en la esquizofrenia en el Reino Unido y que no se ha usado ampliamente. Esta revisión es una de una serie de revisiones que tratan de evaluar y completar la base de pruebas de los fármacos antipsicóticos de la generación más antigua.

Objetivos

Determinar los efectos clínicos y la seguridad de la levomepromazina comparada con placebo, con los fármacos antipsicóticos atípicos y con otros fármacos típicos para la esquizofrenia y las psicosis esquizofreniformes.

Métodos

Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios pertinentes. Se incluyó el ensayo en un análisis de sensibilidad cuando el estudio fue descrito como "doble ciego", estaba implícito que era aleatorio y los detalles demográficos de los pacientes de cada grupo eran similares. Los estudios se incluyeron en el análisis final si no había una diferencia significativa en los resultados primarios (ver Tipos de medidas de resultado) al agregar los estudios "de asignación al azar implícita". En caso de observarse una diferencia importante, sólo se analizaron los ensayos claramente aleatorios y se describieron los resultados del análisis de sensibilidad en el texto. Se excluyeron los estudios cuasialeatorios, como los que realizaron la asignación por días alternos de la semana. Se incluyeron los estudios aleatorios cruzados (crossover), pero sólo se consideraron los datos anteriores al primer cruzamiento debido a la inestabilidad de las conductas problemáticas y a la probabilidad de efectos de arrastre de todos los tratamientos.

Tipos de participantes

Se incluyeron las personas con esquizofrenia u otros tipos de psicosis similares a ésta, como los trastornos esquizofreniforme y esquizoafectivo. No hay evidencia clara de que las psicosis similares a la esquizofrenia estén provocadas por procesos de enfermedades fundamentalmente diferentes o que requieran enfoques de tratamiento distintos (Carpenter 1994). Se incluyeron los estudios con pacientes con otros diagnósticos, tales como intoxicación por drogas o alcohol, enfermedades orgánicas incluida la demencia, enfermedades mentales no psicóticas o dificultad para el aprendizaje, si la proporción de los otros grupos no excedía la de los pacientes psicóticos.

Tipos de intervenciones

1. Levomepromazina sola: administrada por vía oral o intramuscular: cualquier dosis, comparado con:

   a. Otro fármaco antipsicótico administrado por vía oral o intramuscular: cualquier dosis

   b. Benzodiazepina sola administrada por vía oral o intramuscular: cualquier dosis

   c. Placebo o ninguna intervención.

 2. Levomepromazina: en combinación con otros fármacos comparada con:

   a. Otra intervención o placebo o ninguna intervención

Tipos de medida de resultado

Los resultados se agruparon en a corto plazo (hasta 12 semanas), a medio plazo (de 13 a 26 semanas) y a largo plazo (más de 26 semanas).

Medidas de resultado principales

Abandono temprano del estudio.

Medidas de resultado secundarias

1. Muerte - suicidio y causas naturales

2. Estado general 2.1 Recurrencia 2.2 Ningún cambio clínicamente importante en el estado general (como lo definieron los estudios individuales) 2.3 Resultado promedio de la puntuación del estado general 2.4 Cambio promedio en las puntuaciones del estado general

3. Resultados de los servicios 3.1 Hospitalización 3.2 Tiempo hasta la hospitalización

4. Estado mental (con referencia particular a los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia) 4.1 Ningún cambio clínicamente importante del estado mental general 4.2 Resultado promedio de la puntuación del estado mental general 4.3 Cambio promedio de las puntuaciones del estado mental general 4.4 Ningún cambio clínicamente importante de los síntomas específicos (es decir, síntomas positivos de esquizofrenia, síntomas negativos de esquizofrenia, puntuaciones de depresión) 4.5 Resultado promedio de la puntuación de los síntomas específicos 4.6 Cambio promedio en las puntuaciones de síntomas específicos

5. Funcionamiento general 5.1 Ningún cambio clínicamente importante del funcionamiento general 5.2 Resultado promedio de la puntuación del funcionamiento general 5.3 Cambio promedio de las puntuaciones del funcionamiento general 5.4 Ningún cambio clínicamente importante de aspectos específicos del funcionamiento, como las habilidades sociales o para la vida 5.5 Resultado promedio de aspectos específicos del funcionamiento, como las habilidades sociales o para la vida 5.6 Cambio promedio de aspectos específicos del funcionamiento, como las habilidades sociales o para la vida

6. Comportamiento 6.1 Ningún cambio clínicamente importante del comportamiento general 6.2 Resultado promedio de la puntuación del comportamiento general 6.3 Cambio promedio de las puntuaciones del comportamiento general 6.4 Ningún cambio clínicamente importante de aspectos específicos del comportamiento 6.5 Resultado promedio de aspectos específicos del comportamiento 6.6 Cambio promedio en aspectos específicos del comportamiento

7. Efectos adversos - generales y específicos 7.1 Efectos adversos generales clínicamente importantes 7.2 Resultado promedio de la puntuación de efectos adversos generales 7.3 Cambio promedio de las puntuaciones de los efectos adversos generales 7.4 Efectos adversos específicos clínicamente importantes 7.5 Resultado promedio de los efectos adversos específicos 7.6 Cambio promedio en los efectos adversos específicos

8. Compromiso con los servicios

9. Satisfacción con el tratamiento 9.1 Receptor de la atención no satisfecho con el tratamiento 9.2 Puntuación promedio de la satisfacción del receptor de la atención 9.3 Puntuaciones del cambio promedio de la satisfacción del receptor de la atención 9.4 Cuidador no satisfecho con el tratamiento 9.5 Puntuación promedio de la satisfacción del cuidador 9.6 Puntuaciones del cambio promedio de la satisfacción del cuidador

10. Calidad de vida 10.1 Ningún cambio clínicamente importante de la calidad de vida 10.2 Resultado promedio de la puntuación de calidad de vida 10.3 Cambio promedio en las puntuaciones de la calidad de vida 10.4 Ningún cambio clínicamente importante de aspectos específicos de la calidad de vida 10.5 Resultado promedio de aspectos específicos de la calidad de vida 10.6 Cambio promedio de aspectos específicos de la calidad de vida

11. Resultados económicos 11.1 Costos directos 11.2 Costos indirectos

12. Funcionamiento cognitivo 12.1 Ningún cambio clínicamente importante del funcionamiento cognitivo 12.2 Resultado promedio de la puntuación del funcionamiento cognitivo 12.3 Cambio promedio de las puntuaciones del funcionamiento cognitivo 12.4 Ningún cambio clínicamente importante de aspectos específicos del funcionamiento cognitivo 12.5 Resultado promedio de aspectos específicos del funcionamiento cognitivo 12.6 Cambio promedio de aspectos específicos del funcionamiento cognitivo

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

Los resultados de esta revisión de la levomepromazina son similares a los de otras revisiones de fármacos antipsicóticos, en las que parece haber varias limitaciones con los estudios que han evaluado su efectividad. La levomepromazina hasta la fecha sólo se ha comparado con la risperidona, la clorpromazina, el haloperidol y la clozapina. No existen comparaciones aleatorias con otros antipsicóticos de primera y de segunda generación. No hay datos de los antipsicóticos atípicos a largo plazo (más de cuatro semanas).

Resumen de los resultados principales

1. Abandono precoz del estudio: con respecto al resultado primario de esta revisión, dejar el estudio precozmente, la levomepromazina no fue significativamente diferente de los otros antipsicóticos. Cuando se especificaron las razones individuales para el abandono precoz del estudio, no hubo diferencias significativas entre ninguno de estos grupos. Los pacientes del brazo con antipsicóticos atípicos tenían menor probabilidad de dejar el estudio debido a los eventos adversos que los del brazo con levomepromazina, pero esta diferencia no fue significativa.

2. El efecto global del grupo con levomepromazina tuvo una ventaja estadísticamente significativa sobre los pacientes que recibieron clorpromazina para el CGI. Más pacientes en el grupo con levomepromazina respondieron a más largo plazo, según los criterios de Kane de 1988, que los que recibieron haloperidol, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En las puntuaciones del resultado CGI y de la gravedad del CGI a corto plazo, significativamente más pacientes del brazo con risperidona mejoraron en comparación con los del brazo con levomepromazina, y esta diferencia fue estadísticamente significativa. Pero este resultado necesita replicarse en los estudios futuros porque es difícil plantear conclusiones acerca del estado global a partir de un estudio tan corto. Cerca del 80% de los pacientes en el brazo con risperidona necesitaron benzodiazepinas adicionales a corto plazo, pero sólo cerca del 50% de los que tomaron la levomepromazina los necesitaron. Esta diferencia está justamente cerca de la significación estadística. Ninguno de los estudios aportó datos sobre la recurrencia o el reingreso hospitalario.

3. La puntuación de la variable principal de evaluación del estado mental en la BPRS a más largo plazo estaba a favor de la levomepromazina comparada con la clorpromazina y esta diferencia fue estadísticamente significativa. Las puntuaciones del resultado promedio a largo plazo de PANSS con la levomepromazina fueron mejores que con la clorpromazina, y esta diferencia fue significativa en las puntuaciones totales, positivas y negativas. A corto plazo, significativamente más pacientes con risperidona tuvieron una disminución de la puntuación en BPRS mayor del 20% comparado con los que recibieron la levomepromazina. Los resultados de la escala PANSS fueron similares, pero la diferencia encontrada fue precisamente de escasa significación estadística. Sin embargo, la validez que tiene el uso de una reducción del 20% en estas escalas debe ser valorada con cautela. Las puntuaciones de cambio con relación al inicio de las escalas BPRS y PANSS y las puntuaciones totales de PAS a corto plazo fueron todas mejor con la risperidona comparada con la levomepromazina, pero estos resultados necesitan replicarse en estudios futuros porque es difícil plantear conclusiones sobre el estado mental con este estudio tan corto.

4. Eventos adversos: hubo mareos de forma significativa en más pacientes con levomepromazina comparada con los otros antipsicóticos típicos y atípicos. La mitad del grupo con levomepromazina presentó mareos. Pero sólo cerca del 20% de los del brazo con antipsicóticos típicos tuvieron mareos. Cerca del 40% del grupo con levomepromazina presentó mareos, comparado con sólo cerca del 15% en el brazo con antipsicóticos atípicos. Ocurrió temblor con menor frecuencia en el grupo con levomepromazina comparada con haloperidol, y la diferencia fue significativa. En el grupo con levomepromazina, sólo cerca del 5% presentó temblor, en el grupo con haloperidol, el 40% los tuvo. Cerca de la mitad de los pacientes que recibieron clorpromazina tuvieron una puntuación de acatisia de 2 y más, sólo cerca del 5% en el grupo con levomepromazina tuvo esas puntuaciones. Significativamente más pacientes con antipsicóticos típicos necesitaron fármacos antiparkinsonianos adicionales. Cerca de 60% del grupo con levomepromazina presentó hipotensión ortostática comparado con sólo el 40% con los otros fármacos antipsicóticos típicos. Alrededor del 60% de los pacientes con levomepromazina presentaron hipotensión comparados con cerca del 30% en el brazo con risperidona. Un tercio de los pacientes con levomepromazina presentaron palpitaciones. Por otro lado, sólo el 10% de los pacientes con otros antipsicóticos típicos presentaron palpitaciones, y sólo un 5% de los pacientes con risperidona; sin embargo, estas dos diferencias no fueron significativas.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Ninguno de los estudios fueron ensayos multicéntricos internacionales. Tres ensayos se realizaron en Europa, Angst 1971, Blin 1996 y Baker 1958 y uno en Canadá, Lal 2006. Todos los ensayos incluían a pacientes hospitalarios. Los pacientes tenían esquizofrenia bien definida en dos ensayos (Blin 1996 y Angst 1971). Lal 2006 incluyó a pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento. Baker 1958 incluyó sólo a mujeres que habían tenido una recurrencia después de interrumpir la clorpromazina. Blin 1996 y Lal 2006 excluyeron a pacientes con uso indebido de alcohol y drogas. Actualmente, la mayoría de los pacientes con enfermedades similares a la esquizofrenia se tratan en la comunidad y presentan una enfermedad no tan bien definida, combinada con problemas como ansiedad, depresión y abuso de sustancias. Como resultado, al lector le queda la difícil decisión de la generalización de estos resultados. Hasta que se realicen estudios adicionales con una muestra mayor de pacientes en diferentes contextos, no es posible tener la seguridad plena de lo que estos resultados representan para la atención general de los pacientes con esquizofrenia y con otros trastornos en el contexto global.

Calidad de la evidencia

Tres de los cuatro ensayos incluidos eran de mala calidad como se muestra en la figura 3 y en las tablas correspondientes del riesgo de sesgo. Se encontró alto riesgo de informe selectivo en el estudio Baker 1958, como se muestra en la figura 4). Ninguno de los ensayos incluidos probó el cegamiento. La levomepromazina no se usa de forma generalizada y se ha visto superada por la agresiva comercialización de los otros fármacos antipsicóticos atípicos. Como se esperaba, hubo muy pocos datos. La duración más larga de uno de los estudios incluidos fue de 30 semanas. Los otros estudios eran más cortos. Si se considera que la esquizofrenia es un trastorno crónico, con recurrencias y remisiones, y que es probable que los pacientes que lo padecen empleen dichos fármacos durante largos períodos, se podría esperar encontrar más datos relacionados con períodos mayores de 30 semanas. No se pudieron usar los valiosos datos de eficacia del ensayo Angst 1971 porque la tasa de deserción de este estudio fue mayor del 50%. Este hecho también limita la aplicación de los hallazgos a la atención habitual. Los cuatro ensayos incluidos presentaron datos sobre el resultado primario de esta revisión que fue el abandono precoz del ensayo. No obstante, los estudios no presentaron datos sobre muertes, resultados del servicio, funcionamiento general, comportamiento, compromiso con los servicios, satisfacción con el tratamiento, resultados económicos y funcionamiento cognitivo.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Se realizó una búsqueda minuciosa y extensa para la revisión, sin embargo, potencialmente todavía pueden existir sesgos. Durante todo el proceso, se encontraron muy pocos ensayos controlados aleatorios publicados en esta área. Por eso, se supone que puede existir sesgo de publicación que puede haber influido en los resultados de la revisión, ya que no todos los estudios de investigación consiguen ser publicados en las revistas principales identificadas mediante la estrategia de búsqueda. El idioma de la publicación planteó un reto adicional que se resolvió con la traducción de los artículos por expertos en el campo de las revisiones sistemáticas con capacidad para evaluarlos y determinar si debían incluirse en la revisión.

La deserción de los estudios y las deficiencias de los informes limitaron adicionalmente la información disponible. Los pacientes abandonan los ensayos por muchas razones, a menudo no especificadas en los informes. Con frecuencia, la última observación de los abandonos se transfiere hasta el final del ensayo. Este tipo de datos, aunque aceptables con fines normativos, implican demasiada suposición e incluso podrían usarse para enmascarar efectos. Si bien la deserción es un problema, utilizar suposiciones que no pueden comprobarse no rectifica una situación ya deficiente.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

No se pudieron encontrar otras revisiones sistemáticas que comparen la levomepromazina con otras intervenciones en el tratamiento de la esquizofrenia.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

1. Para los pacientes con esquizofrenia En esta revisión, la mayoría de los datos sobre la levomepromazina provienen de un período corto de tratamiento. No hay datos que comparen la levomepromazina con placebo. Los datos de un solo estudio a corto plazo, Blin 1996, que compara la levomepromazina con la risperidona son actualmente demasiado escasos para poder establecer conclusiones definitivas sobre las diferencias entre la levomepromazina y los antipsicóticos atípicos.Asimismo, los datos de otros tres pequeños estudios, Baker 1958, Blin 1996, Lal 2006, son demasiado escasos para establecer conclusiones sobre la efectividad de la levomepromazina comparada con otros antipsicóticos típicos. Los efectos secundarios como la posibilidad de agranulocitosis y de efectos secundarios metabólicos todavía necesitan estudiarse profundamente. 2. Para los médicos Como la eficacia de la levomepromazina fue equivalente a la de la clorpromazina y causó menos efectos secundarios extrapiramidales en comparación con el haloperidol y la clorpromazina, los médicos pueden considerarla como otro fármaco disponible para el tratamiento de la esquizofrenia. Como esta revisión sólo tuvo un ensayo en cada una de las comparaciones, no se pueden hacer recomendaciones adicionales en esta etapa. 3. Para los gestores o los elaboradores de políticas En los estudios incluidos, no hay casi datos sobre la utilización de los servicios, el funcionamiento en la comunidad o las características de los costos. Dichos datos son vitales para la toma de decisiones de los gestores y elaboradores de políticas. La levomepromazina es menos costosa que la mayoría de los fármacos antipsicóticos típicos y atípicos. Se necesitan estudios de la efectividad en relación con el costo para indicar si hay ventajas clínicamente significativas de la levomepromazina asociada con su menor costo, comparada con otros fármacos antipsicóticos más costosos. Los elaboradores de políticas deben considerar la posibilidad de apoyar los ensayos de la levomepromazina para evaluar su utilidad en contextos clínicos.

Implicaciones para la investigación

1. Cuestions generales El uso de la declaración CONSORT se asocia con la mejoría de la calidad de los informes de ECA (Moher 2001). La mayoría de los estudios evaluados para ser incluidos en esta revisión se realizaron varios años antes de que se propusiera la declaración CONSORT. Una clara y estricta adherencia a la declaración CONSORT (Begg 1996) al menos de los dos ensayos recientes incluidos en la revisión, habría hecho que esta revisión fuera más informativa. La ocultación de la asignación garantiza que se mantenga al mínimo el efecto del sesgo de selección y debe describirse adecuadamente. El cegamiento bien evaluado e informado podría haber estimulado la confianza en los hallazgos. Los autores deben presentar los datos sin procesar para facilitar los cálculos del metanálisis. Cuando se presentan los datos en un gráfico, también se deben informar las cifras exactas y las desviaciones estándar. Se debe preferir el uso de resultados binarios a los resultados continuos, ya que son más fáciles de interpretar.2. Cuestiones específicas Es necesario realizar ensayos bien diseñados, realizados e informados para redescubrir las potencialidades de la levomepromazina debido a la escasez de datos provenientes de ensayos aleatorios y del escaso uso clínico de la misma. La levomepromazina tiene un interesante perfil de afinidad a receptores que en parte es similar al de la clorpromazina y la clozapina (Lal 1993). La levomepromazina, si está respaldada por pruebas de investigaciones de buena calidad, se podría muy bien usar en casos seleccionados de esquizofrenia resistente al tratamiento como alternativa a la clozapina. Parece que actualmente la levomepromazina se usa poco y está subvalorada. No está muy claro el motivo por el que la levomepromazina no se usa igual que los otros antipsicóticos. Podría ser porque es menos costosa y no es un antipsicótico de última generación como los que actualmente promueven las compañías farmacéuticas.


Carátula

 

Autores

Parthipan Sivaraman1, Ranganath D Rattehalli2, Mahesh B Jayaram3

Filiación

1North Yorkshire and York NHS PCT, Bootham Park Hospital , York , UK , YS30 7BY
2Assertive Outreach Team, , 22 The Auenue , York , UK , YO30 6AS
3Leeds Partnership Foundation NHS Trust, CMHT , Bridge House , Balm Road , Leeds , UK , LS10 2TP

Información de contacto

Parthipan Sivaraman
North Yorkshire and York NHS PCT, Bootham Park Hospital , York , UK , YS30 7BY
E-mail: doctor.parthi@gmail.com

Pueden consultar la versión completa en inglés : PULSANDO AQUÍ