Heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular para evitar la trombocitopenia inducida por heparina en pacientes posoperatorios


Autores

Daniela RG Junqueira, Edson Perini, Raphael RM Penholati, Maria G Carvalho
Cómo citar la revisión: Junqueira D, Perini E, Penholati R, Carvalho M. Heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular para evitar la trombocitopenia inducida por heparina en pacientes posoperatorios. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 9. Art. No.: CD007557. DOI: 10.1002/14651858.CD007557
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Resumen

Antecedentes

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reacción adversa al fármaco que se presenta como un trastorno protrombótico relacionado con la activación plaquetaria mediada por anticuerpos. Se conoce poco acerca de esta reacción inmunológica paradójica que resulta en la generación de trombina in vivo, lo cual da lugar a un estado de hipercoagulabilidad y a la posibilidad de iniciar una trombosis venosa o arterial. Se cree que hay varios factores que influyen en la incidencia de TIH incluido el tipo y preparación de la heparina (heparina no fraccionada [HNF] o heparina de bajo peso molecular [HBPM]) y la población de pacientes expuesta a la heparina, con un riesgo mayor observado en la población de pacientes posoperatorios.

Aunque la HBPM ha reemplazado en gran parte a la HNF como tratamiento de primera línea, hay pruebas que apoyan una falta de superioridad de la HBPM comparada con la HNF con respecto a la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar posterior a la intervención quirúrgica, y se han descrito frecuencias similares de hemorragias con HBPM y HNF. Por lo tanto, la decisión en cuanto a cuál de estos dos preparados de heparina utilizar puede ser influenciada por las reacciones adversas como la TIH. Por consiguiente, se intentó determinar el impacto relativo de la HNF y la HBPM específicamente en la TIH en los pacientes posoperatorios que reciben profilaxis para la tromboembolia.

Objetivos

El objetivo de esta revisión fue comparar la incidencia de TIH y de TIH complicada por trombosis en los pacientes expuestos a HNF versus HBPM en ensayos controlados aleatorios (ECA) del tratamiento posoperatorio con heparina.

Métodos de búsqueda

El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en su Registro Especializado (marzo 2012) y en CENTRAL (2012, número 2). Además, los autores buscaron ensayos adicionales en LILACS (marzo 2012) y en las listas de referencias de publicaciones relevantes.

Criterios de selección

El interés se centró en la comparación de la incidencia de la TIH durante la exposición a la HNF o la HBPM después de cualquier intervención quirúrgica. Por lo tanto, se estudiaron los ECA en los que los participantes eran pacientes posoperatorios asignados a la administración de HNF o HBPM, con o sin cegamiento. Los estudios aptos debían incluir como resultado la TIH diagnosticada clínicamente, definida como una reducción relativa del recuento plaquetario de un 50% o mayor desde el punto máximo posoperatorio (aunque el recuento plaquetario inferior permaneciera en > 150 x 109/L) en el plazo de los cinco a 14 días después de la intervención quirúrgica, con o sin un evento trombótico durante este período de tiempo. Además, los anticuerpos circulantes asociados con el síndrome debían haberse investigado mediante pruebas de laboratorio.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desacuerdos se resolvieron por consenso con la participación de un tercer autor.

Resultados principales

En total, dos estudios con 923 participantes cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión. El análisis agrupado demostró una reducción estadísticamente significativa del riesgo de TIH con HBPM en comparación con HNF (cociente de riesgos [CR] 0,24; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,07 a 0,82; P = 0,02). Este resultado indica que los pacientes tratados con HBPM tendrían una reducción del riesgo relativo (RRR) del 76% en la probabilidad de desarrollar TIH en comparación con los pacientes tratados con HNF.

La tromboembolia venosa (TEV) como complicación de la TIH ocurrió en 12 de 17 pacientes que desarrollaron TIH. El análisis agrupado demostró una reducción estadísticamente significativa de la TIH complicada por TEV con HBPM en comparación con HNF (CR 0,20; IC del 95%: 0,04 a 0,90; P = 0,04). Este resultado indica que los pacientes que utilizaron HBPM tendrían una RRR de un 80% en cuanto al desarrollo de TIH complicada por TEV en comparación con los pacientes que utilizaron HNF. La trombosis arterial ocurrió sólo en un paciente que recibió HNF y no se documentaron amputaciones ni muertes.

Conclusiones de los autores

Hubo una incidencia inferior de TIH y de TIH complicada por TEV en los pacientes posoperatorios sometidos a la tromboprofilaxis con HBPM en comparación con HNF. Estos datos son compatibles con el uso clínico actual de HBPM en lugar de HNF como tratamiento de primear línea con heparina. Sin embargo, las conclusiones son limitadas por la escasez de pruebas de alta calidad. No se esperaba la escasez de ECA que incluyeran la TIH como un resultado debido a que la heparina es uno de los fármacos utilizados más comúnmente en todo el mundo y la TIH es una reacción adversa al fármaco potencialmente mortal. Para considerar la escasez de información clínicamente relevante sobre el tema de la TIH en su totalidad, la TIH debe estar incluida como un resultado en los ECA futuros de la heparina, y debe considerarse la TIH como una reacción adversa al fármaco en las recomendaciones clínicas con respecto a la monitorización del recuento plaquetario para la TIH.

Resumen en términos sencillos

Frecuencia de la trombocitopenia inducida por heparina en pacientes posoperatorios de acuerdo al tipo de heparina

La heparina es un agente natural que presenta una acción antitrombótica. Existen dos tipos de heparina utilizados ampliamente, la heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM). La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reacción adversa que puede ocurrir durante el tratamiento con heparina. Es frecuente en la práctica y la consecuencia más importante es un aumento paradójico del riesgo de complicaciones tromboembólicas. Todavía se comprende poco sobre la frecuencia de la TIH. Se cree que hay varios factores que influyen en su frecuencia, incluido el tipo de heparina y el tipo de paciente expuesto; los pacientes posoperatorios se encuentran en mayor riesgo. Esta revisión procuró comparar el riesgo de TIH en pacientes posoperatorios expuestos a la HNF o a la HBPM. La mejor comprensión de este problema debería contribuir a un tratamiento más seguro de los pacientes posoperatorios que necesitan tromboprofilaxis con heparina.

Las pruebas de alta calidad de los ensayos controlados aleatorios acerca de la TIH son escasas. Sólo dos ensayos controlados aleatorios fueron suficientemente buenos para incluirlos en esta revisión. Los pacientes que recibieron HBPM tuvieron un riesgo menor de TIH que los que recibieron HNF (cociente de riesgos 0,24; intervalo de confianza del 95%: 0,07 a 0,82). Aunque existen pocas pruebas disponibles, parece que la TIH inducida por ambos tipos de heparina puede considerarse común (incidencia > 1% y < 10%). Esta información debe considerarse en las recomendaciones clínicas sobre la monitorización del recuento plaquetario para la TIH. La comunidad de investigadores y la industria farmacéutica deben ser conscientes de la necesidad de incluir una monitorización y pruebas apropiadas para la TIH en los ensayos de tratamiento anticoagulante con heparina


Carátula

 

Autores

Daniela RG Junqueira1, Edson Perini1, Raphael RM Penholati1, Maria G Carvalho2

Filiación

1Faculty of Pharmacy, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Centre of Drug Studies (Cemed), Department of Social Pharmacy , Belo Horizonte , Brazil
2Faculty of Pharmacy, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Department of Clinical and Toxicological Analyses , Belo Horizonte , Brazil
3School of Pharmacy, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Centre of Drug Studies (Cemed), Department of Social Pharmacy; Department of Clinical and Toxicological Analyses , Rua Santa Catarina 760 apto 601, Centro , Belo Horizonte , Brazil , 30170-080

Información de contacto

Daniela RG Junqueira

E-mail: danijunqueira@gmail.com

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