Intervenciones para mejorar la eliminación de excretas humanas en la prevención de la diarrea


Autores

Thomas F Clasen, Kristof Bostoen, Wolf-Peter Schmidt, Sophie Boisson, Isaac C-H Fung, Marion W Jenkins, Beth Scott, Steven Sugden, Sandy Cairncross
Cómo citar la revisión: Clasen T, Bostoen K, Schmidt W, Boisson S, Fung I, Jenkins M, Scott B, Sugden S, Cairncross S. Intervenciones para mejorar la eliminación de excretas humanas en la prevención de la diarrea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 6. Art. No.: CD007180. DOI: 10.1002/14651858.CD007180
Versión reducida de la revisión. Puede consultar la versión completa en inglés PULSANDO AQUÍ

Resumen

Antecedentes

Las enfermedades diarreicas son una causa principal de mortalidad y morbilidad, especialmente entre los niños pequeños de países de bajos ingresos, y se asocian con la exposición a excretas humanas.

Objetivos

Evaluar la efectividad de las intervenciones para mejorar la eliminación de excretas humanas en la prevención de las enfermedades diarreicas.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), publicado en The Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS; el metaRegistro de Ensayos Controlados (mECA); y las bases de datos disponibles en idioma chino bajo el portal Wan Fang, y la China National Knowledge Infrastructure (Infraestructura Nacional del Conocimiento de China) (CNKI-CAJ). También se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos relevantes, se estableció contacto con los investigadores y las organizaciones que trabajaban en el área, y también se verificaron las referencias de los estudios identificados.

Criterios de selección

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA), no aleatorios y cuasialeatorios, que comparaban las intervenciones dirigidas a mejorar la eliminación de excretas humanas para reducir el contacto humano directo o indirecto versus ninguna intervención de este tipo. Se incluyeron ensayos controlados grupales (p.ej. al nivel del domicilio o la comunidad).

Obtención y análisis de los datos

Se determinó la elegibilidad de los estudios, se extrajeron los datos y se evaluó la calidad metodológica de acuerdo con los métodos prescritos por el protocolo. Se describieron los resultados y se resumió la información en las tablas. Debido a la heterogeneidad considerable entre los estudios en cuanto al diseño del estudio y al tipo de intervención, no se calcularon los efectos agrupados.

Resultados principales

Trece estudios, realizados en seis países, que incorporaron a más de 33 400 niños y adultos de ámbitos rurales, urbanos y escolares cumplieron con los criterios de inclusión de la revisión. En todos los estudios la intervención fue asignada a nivel de la comunidad. Aunque los estudios informaron una gama amplia de efectos, 11 de los 13 estudios encontraron que la intervención proporcionó un efecto protector contra la diarrea. Las diferencias en las poblaciones y los contextos de los estudios, en los niveles de saneamiento, el agua y las prácticas de higiene iniciales, en los tipos de intervenciones, las metodologías de estudio, el cumplimiento y los niveles de cobertura, y en las definiciones de casos y la vigilancia de los resultados limitan la comparabilidad de los resultados de los estudios incluidos en esta revisión. La validez de la mayoría de los resultados de los estudios individuales está comprometida de forma adicional por la asignación no aleatoria de la intervención entre los grupos de estudio, un número insuficiente de grupos, la ausencia de ajuste por el agrupamiento, las pérdidas inciertas durante el seguimiento, la posibilidad de sesgo de notificación y otras limitaciones metodológicas.

Conclusiones de los autores

Esta revisión proporciona algunas pruebas de que las intervenciones para mejorar la eliminación de excretas son efectivas en la prevención de la enfermedad diarreica. Sin embargo, esta conclusión se basa principalmente en la consistencia de las pruebas de los efectos beneficiosos. La calidad de las pruebas generalmente es deficiente y no permite la cuantificación de ningún efecto de este tipo. La gama amplia de estimaciones de los efectos de la intervención puede deberse a la heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios, así como a otras diferencias importantes, incluidos los niveles de exposición, los tipos de intervenciones y los diferentes grados de sesgo del observador y del participante. Se necesitan estudios rigurosos en ámbitos múltiples para aclarar la efectividad potencial de la eliminación de excretas para tratar la diarrea.

Resumen en términos sencillos

Intervenciones para mejorar la eliminación de excretas humanas en la prevención de la diarrea

La diarrea es una causa importante de muerte y enfermedades, especialmente entre los niños pequeños de países de bajos ingresos. Muchos de los agentes microbianos asociados con la diarrea se transmiten a través de la vía fecal-oral y se asocian con la exposición a las heces humanas. Esta revisión examinó los ensayos de las intervenciones para mejorar la eliminación segura de las heces humanas para prevenir la diarrea. En ámbitos de ingresos bajos, entre las 2 600 000 000 personas que se calcula carecen de saneamiento básico, este procedimiento consiste principalmente en la introducción o ampliación del número y del uso de letrinas y de otras instalaciones para contener o eliminar las heces. Se identificaron 13 estudios de dichas intervenciones, con más de 33 400 personas de seis países. Estos ensayos aportan algunas pruebas de que las intervenciones para la eliminación de excretas son efectivas en la prevención de las enfermedades diarreicas. Sin embargo, las diferencias importantes entre los estudios, incluidas las condiciones en las cuales se realizaron y los tipos de intervenciones utilizadas, así como las deficiencias metodológicas en los estudios mismos, hace imposible calcular con precisión el efecto protector del saneamiento contra la diarrea. Se necesitan más estudios de investigación, incluidos los ensayos controlados aleatorios, para comprender el impacto total de estas intervenciones.

Antecedentes

Introducción

Se calcula que 2 600 000 000 de personas o un 39% de la población mundial carece del acceso a una mejoría en las instalaciones para la eliminación de excretas humanas, como una letrina de fosa básica, un inodoro conectado a una fosa séptica o a un sistema de cloaca con tuberías, o un inodoro de compostación de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la United Nations Children's Fund (Fondo de las Naciones Unidas para Niños) (UNICEF) (WHO/UNICEF 2010). En las regiones de bajos ingresos, donde las personas son más vulnerables a infecciones y enfermedades, sólo una de cada dos personas posee la cobertura de un mejor saneamiento. Más de 1 000 000 000 de personas todavía evacuan las heces en espacios abiertos. En África subsahariana y el sur de Asia la cobertura es de sólo un 31% y un 33%, respectivamente. Aunque la población global en 2006 está dividida casi de igual manera entre residentes urbanos y rurales, más de siete de cada diez personas que viven sin una mejoría en el saneamiento son habitantes rurales (WHO/UNICEF 2010).

El déficit en la cobertura del saneamiento no es el resultado de un fracaso al reconocer la necesidad del mismo o al establecer los objetivos para satisfacer esta necesidad al nivel internacional más alto. La Mar del Plata Declaration (Declaración Mar del Plata) de 1977 de las Naciones Unidas expresó el objetivo de la provisión de agua potable y saneamiento para todos en 1990, y lanzó la Water and Sanitation Decade (Década del Agua y el Saneamiento) (1981 a 1990). En 1990 las Naciones Unidas renovaron el reclamo y se extendió la fecha límite hasta el fines del siglo XX. Aunque inicialmente el saneamiento fue omitido de los United Nations Millennium Development Goals (Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas) (MDG), se agregó al objetivo sobre el agua en la Johannesburg World Summit on Sustainable Development (Cumbre Mundial de Johanesburgo sobre el Desarrollo Sostenible) en 2002. La meta diez del objetivo siete es menos ambiciosa que sus antecesoras y busca sólo reducir a la mitad la porción de la población sin acceso al saneamiento “básico”. No obstante, las pruebas indican que los esfuerzos actuales no alcanzarán para cumplir incluso con este objetivo reducido. En la tasa actual, el mundo no logrará el objetivo de saneamiento de los MDG por 13 puntos porcentuales; en 2015, el número de personas sin saneamiento básico en realidad ascenderá a 2 700 000 000 (WHO/UNICEF 2010). En África subsahariana, donde sólo el 31% de las personas tienen acceso a una mejoría en el saneamiento, los esfuerzos actuales en realidad darán lugar a un aumento de 91 000 000 en el número de personas que no lo tienen (UNDP 2007; WHO/UNICEF 2005). Aunque se pudiera cumplir el objetivo de los MDG, todavía habría más de 1 700 000 000 de personas sin dicho acceso.

Definiciones de saneamiento

En el sentido más amplio, el saneamiento trata no sólo con la recolección, el almacenamiento, el tratamiento, la eliminación, la reutilización o el reciclaje de las excretas humanas (heces y orina), sino también con el drenaje, la eliminación, el reciclaje y la reutilización del agua residual y de las aguas pluviales (aguas residuales) y de los residuos sólidos peligrosos, domésticos e industriales. La meta de los MDG, que se expresa en cuanto al “saneamiento básico”, siguió este enfoque más amplio y también incluyó los conceptos de asequibilidad, aceptabilidad cultural, y sostenibilidad ambiental (United Nations 2002). El United Nations Millennium Task Force on Water and Sanitation (Grupo de Estudio del Milenio de las Naciones Unidas sobre el Agua y el Saneamiento) intentó consolidar estas nociones, y definió el saneamiento básico como "la opción de más bajo costo para asegurar un acceso sostenible a instalaciones y servicios seguros, higiénicos y convenientes para la eliminación de excretas y aguas residuales que proporcionen privacidad y dignidad, y que al mismo tiempo aseguren un ambiente de vida limpio y saludable tanto en el domicilio como el vecindario de los usuarios" (Millennium Project 2005). La definición de los MDG es específica del contexto. En las zonas rurales dispersas y de bajos ingresos puede incluir una letrina de fosa simple, mientras que en los barrios marginales urbanos superpoblados que cuentan con un servicio seguro de agua, las soluciones basadas en los domicilios se considerarían inadecuadas y los sistemas de desagüe de aguas fecales de bajo costo serían necesarios para asegurar una adecuada recolección, tratamiento y eliminación o reutilización de las excretas y de las aguas residuales domésticas (Millennium Project 2005).

El Joint Monitoring Programme for Water Supply and Sanitation (Programa de Vigilancia Conjunta para el Abastecimiento de Agua y el Saneamiento) (JMP) define un saneamiento con mejorías y un saneamiento sin mejorías en términos de las instalaciones para la eliminación de excretas humanas (WHO 2002). La mejoría en el saneamiento incluye una letrina o inodoro privado con cadena para descargar conectado a un sistema de cloacas con tuberías o a un sistema séptico, una letrina de fosa simple con un asiento, una letrina mejorada de hoyo ventilado o un baño de compostación. El saneamiento sin mejorías incluye cualquier otra letrina con cadena para descargar y una letrina de fosa abierta, letrinas de balde, una letrina colgada, cualquier instalación pública o compartida o la defecación en espacios abiertos (WHO/UNICEF 2002).

Ningún grupo de definiciones se basa estrictamente en la salud. La definición de los MDG considera no sólo la seguridad y la higiene sino también la comodidad, el costo, la privacidad y la dignidad. Recalca el impacto doméstico y de la comunidad, la sostenibilidad y el uso real por parte de la población protegida. Aunque la clasificación del JMP está destinada a reflejar el riesgo para la salud asociado con la eliminación segura de excretas, su distinción entre las instalaciones con o sin mejorías se basa principalmente en los criterios observables desarrollados por el JMP para facilitar las encuestas sobre la provisión y promover la mejoría de las instalaciones. Las diferencias entre estas definiciones son no sólo académicas; el financiamiento y otros recursos en gran parte se dirigen al aumento de los niveles de la provisión informado por el JMP y al cumplimiento de las metas de los MDG (UNDP 2007). Como mínimo, sin embargo, ambas definiciones están de acuerdo en que el saneamiento debe incluir la eliminación segura de las excretas humanas, un criterio que está fundado en la salud.

Por este motivo, esta revisión se centra en las intervenciones de saneamiento para introducir o ampliar la provisión o el uso de las instalaciones para la eliminación de excretas. Este hecho incluye los pasos para reducir la defecación en espacios abiertos mediante la construcción de saneamiento básico en conformidad con el objetivo de los MDG. También incluye intervenciones para mejorar la eliminación de las heces de los niños, como la promoción del uso de orinales, acompañados de la eliminación segura de sus contenidos (Traore 1994). Sin embargo, esta revisión no se extiende a las intervenciones que no apuntan principalmente a la eliminación sanitaria de las heces humanas. Por lo tanto, no incluye los esfuerzos para usar los desechos humanos en aplicaciones agrícolas; una actividad que en realidad puede aumentar los riesgos para la salud.

Enfermedad diarreica, agentes de la enfermedad y vías

Las enfermedades diarreicas producen la muerte de cerca de 1 800 000 personas por año (WHO 2005). Entre las enfermedades infecciosas, la diarrea se clasifica como la tercera causa principal de mortalidad y morbilidad (después de las infecciones respiratorias y el VIH/SIDA). Los niños pequeños son especialmente vulnerables y constituyen el 68% de la carga total de la enfermedad diarreica (Bartram 2003). Entre los niños menores de cinco años de edad, la diarrea representa el 17% de todas las muertes (United Nations 2005).

La amenaza inmediata de la diarrea es la deshidratación, una pérdida de líquidos y electrólitos. Por lo tanto, la amplia promoción del tratamiento de rehidratación oral ha reducido significativamente la tasa de mortalidad asociada con la enfermedad. Sin embargo, dichas mejorías en el tratamiento de los casos no han reducido la morbilidad, que se calcula en cuatro billones de casos anuales (Kosek 2003). Y debido a que las enfermedades diarreicas inhiben la ingestión normal de alimentos y la absorción de nutrientes, la morbilidad alta continua es una causa importante de desnutrición, lo que provoca una deficiencia en el crecimiento físico y en la función cognitiva (Guerrant 1999; Petri 20089), una reducción de la resistencia a la infección (Baqui 1993), y la posibilidad de trastornos gastrointestinales a largo plazo (Schneider 1978). Con tasas altas de ataque continuo, la enfermedad diarreica también es una carga económica enorme, y da lugar a costos directos significativos para el sector de la salud y los pacientes en cuanto al tratamiento así como en el tiempo de ausentismo escolar, laboral y de otras actividades productivas (Mulligan 2005).

Los agentes infecciosos asociados a una enfermedad diarreica se transmiten principalmente por vía fecal-oral (Byers 2001). Se conoce una variedad amplia de agentes patógenos bacterianos, virales y protozoarios que causan diarrea y se excretan en las heces de los seres humanos y los animales. Entre los más importantes se encuentran la Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, rotavirus, norovirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., y Entamoeba histolytica (Leclerc 2002). La importancia de los agentes patógenos individuales varía entre los lugares, las estaciones y las afecciones.

Estos agentes patógenos pueden transmitirse mediante la ingestión de agua, otras bebidas o alimentos contaminados, mediante el contacto de persona a persona y mediante el contacto directo o indirecto con heces infectadas. Debido a esta variedad de vías, las intervenciones ambientales para la prevención de la enfermedad diarreica habitualmente incluyen pasos para mejorar la eliminación adecuada de las heces humanas (saneamiento), así como la mejoría de la calidad del agua (Clasen 2006), la cantidad y el acceso al agua, y la promoción del lavado de manos y de otras prácticas de higiene (Curtis 2003; Ejemot 2008).

Además de la diarrea, hay otros riesgos importantes para la salud asociados con las deficiencias en el saneamiento. Los mismos incluyen la esquistosomiasis, la infección por helmintos transmitida mediante el contacto con el suelo (incluida la ascariasis, la tricuriasis y la infección por uncinaria), el tracoma (Emerson 2004) y la enteropatía tropical. La enteropatía tropical, un trastorno subclínico del intestino delgado causado por las bacterias fecales ingeridas en cantidades grandes por los niños pequeños que viven en condiciones de saneamiento e higiene deficientes, puede ser una causa apreciable de desnutrición en los niños pequeños que es completamente independiente de la diarrea (Humphrey 2009).

Eliminación de excretas y diarrea

Aunque la asociación biológica entre la diarrea y la exposición a las heces humanas está bien establecida, hay pocas pruebas epidemiológicas rigurosas de la efectividad de las intervenciones de saneamiento para prevenir la enfermedad. Gran parte de las pruebas de la efectividad y los mecanismos de un mejor saneamiento para prevenir la diarrea deriva de los estudios observacionales (Barreto 2007; Genser 2008; Green 2009). Hay pocas pruebas de lo anterior a partir de estudios de intervención. Una Revisión Cochrane anterior examinó las intervenciones sanitarias ambientales pero estaba limitada a las intervenciones para prevenir el tracoma activo (Rabiu 2005).

Hay tres revisiones anteriores de las intervenciones para la eliminación de excretas (Esrey 1985; Esrey 1991; Fewtrell 2005; Waddington 2009 ). Esrey y colegas identificaron diez estudios de las mejorías en la eliminación de excretas con una reducción mediana de la diarrea de un 22% (que varió del 0% al 48%) (Esrey 1985). Una revisión posterior de las intervenciones de “saneamiento” informó una reducción mediana de un 30% a partir de 11 estudios (36% a partir de los cinco estudios que los investigadores consideraron rigurosos) (Esrey 1991). Esrey y colegas basaron sus conclusiones principalmente en estudios observacionales. Además de los factores de confusión y el sesgo inherente en dichos estudios, Esrey y otros han señalado los problemas metodológicos significativos y generalizados de estos estudios (Blum 1983; Esrey 1986). Aunque estas revisiones anteriores fueron útiles para identificar los interrogantes extensos y sugerir respuestas, no emplearon las metodologías y los métodos estadísticos más rigurosos de una revisión sistemática (Egger 2001). En cuanto a la cobertura, por ejemplo, ningún estudio (Blum 1983; Esrey 1986) incluyó una estrategia de búsqueda exhaustiva. Las revisiones también se limitaron a estudios en inglés. En lo que se refiere a los métodos estadísticos, el simple uso de la mediana no logra tener en cuenta el tamaño del estudio y la varianza observada en los resultados (Deeks 2001). Además, no distinguieron entre las diversas definiciones de casos (Moy 1991) y las medidas de la morbilidad por diarrea (Morris 1996; Pickering 1987). Asimismo, mientras Esrey intentó incorporar criterios cualitativos en las revisiones, no hubo ninguna evaluación independiente de la calidad del estudio ni incluso de si los estudios identificados reunían los criterios de inclusión.

Fewtrell y colegas realizaron una revisión sistemática y un metanálisis más formales de las intervenciones ambientales contra la diarrea (Fewtrell 2005). Identificaron sólo cuatro estudios de ese tipo sobre la mejoría en el saneamiento, de los cuales sólo dos proporcionaron datos que pudieron usarse en un metanálisis. Fewtrell y colegas informaron que las intervenciones fueron protectoras, con un cociente de riesgos (CR) agrupado de 0,68 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,53 a 0,87) - una reducción del 32% de la diarrea que parecería ser compatible con los resultados de Esrey. Además de basarse sólo en dos estudios, sin embargo, hay otras razones para cuestionar el peso probatorio de este cálculo. En primer lugar, la revisión estuvo limitada a los estudios publicados y no incluyó una búsqueda de las bases de datos en idioma chino en las cuales se cree que hay varios artículos indizados sobre las intervenciones de saneamiento. En segundo lugar, en uno de los dos estudios identificados en la revisión (Azurin 1974) el resultado era el cólera en lugar de la diarrea general. El cólera generalmente es una fuente de diarrea epidémica contra la cual las intervenciones ambientales tienden a ser más efectivas de lo que puede esperarse para la diarrea general, dando lugar a resultados que no pueden generalizarse a la diarrea endémica (Gundry 2004). El otro estudio (Daniels 1990) siguió un diseño observacional y por lo tanto no reunió los criterios de elegibilidad. Emerson y colegas (Emerson 2004) han demostrado que el impacto en la salud (tracoma) de las letrinas puede investigarse mediante diseños de ensayos controlados aleatorios más rigurosos.

Waddington y colegas realizaron una actualización de la revisión de Fewtrell (Waddington 2009). Identificaron seis estudios de saneamiento que cumplieron con sus criterios de inclusión, los cuales produjeron un CR agrupado de 0,63 (IC del 95%: 0,43 a 0,93). Sin embargo, la estimación agrupada de los tres estudios que se consideraron de “alta calidad” no fue estadísticamente significativa (0,64; IC del 95%: 0,37 a 1,10) y ninguno de los seis estudios de saneamiento incluidos en su revisión siguió un diseño de intervención.

Más allá de la escasez de pruebas epidemiológicas rigurosas para apoyar las intervenciones de saneamiento, hay relativamente pocas pruebas de la aceptabilidad, la escalabilidad y la sostenibilidad de los pasos para mejorar la eliminación de excretas, especialmente en ámbitos rurales donde la provisión es muy baja (Jenkins 2005).

Esta revisión emplea la metodología rigurosa y otros beneficios de la Colaboración Cochrane para identificar y resumir las pruebas sobre la efectividad de las intervenciones de saneamiento para prevenir la diarrea. Al destacar dichas pruebas o la escasez de las mismas, se intenta eliminar una barrera de conocimiento que puede estar contribuyendo a un progreso relativamente lento en cuanto al logro del objetivo de saneamiento de los MDG.

Objetivos

Evaluar la efectividad de las intervenciones para mejorar la eliminación de excretas humanas en la prevención de la enfermedad diarreica.

Métodos

Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA), no aleatorios y cuasialeatorios. La unidad de asignación al azar puede incluir individuos, familias, domicilios, pueblos, comunidades u otros grupos.

Tipos de participantes

Niños y adultos de cualquier país o población.

Tipos de intervenciones

Intervenciones

Intervenciones dirigidas a introducir o ampliar la cobertura y el uso de las instalaciones diseñadas para reducir el contacto directo o indirecto con las heces humanas. Dichas instalaciones incluidas las letrinas de fosa simple, las letrinas mejoradas de hoyo ventilado, las letrinas de balde, los inodoros colgados, los inodoros de cierre hidráulico (conectados o no a una cámara, fosa séptica o cloaca) y los baños de compostación. También incluye la promoción de instrumentos para mejorar la eliminación segura de las heces de los niños, como y orinales y palas, acompañados de una mejor eliminación de sus contenidos.

Se incluyeron intervenciones que combinan mejorías en la eliminación de excretas con otras intervenciones ambientales como las mejorías en la cantidad y el acceso al agua y en la calidad del agua o las prácticas de higiene.

Control

Participantes de estudio que evacuan las heces en espacios abiertos o que continúan con sus prácticas actuales en lo que se refiere a la eliminación de excretas en lugar de la intervención prescrita.

Tipos de medida de resultado

Primarias

Episodios de diarrea entre los individuos, confirmados o no mediante examen microbiológico.

La definición de la OMS de diarrea es tres o más deposiciones blandas o líquidas (que adoptan la forma del contenedor) en un período de 24 horas (WHO 1993). La diarrea y un episodio se definieron según las definiciones de casos usadas en cada ensayo. Se excluyeron los ensayos que no incluían ningún resultado clínico; por ejemplo, los ensayos que informan sólo sobre los agentes patógenos microbiológicos en las heces. Cuando se proporcionaron datos, se extrajeron y se analizaron los datos de los estudios que describían el método de vigilancia y de informe de la diarrea, la gravedad de la diarrea, el ingreso al hospital y las medidas tomadas por los individuos en respuesta a la diarrea.

Secundarias

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

Los resultados indican que las intervenciones para mejorar la eliminación de excretas son efectivas en la prevención de la enfermedad diarreica. Aunque los estudios informaron un rango de efectos, la mayoría encontró que la intervención tuvo efectos protectores contra la diarrea. Este hecho es verdadero no sólo para los estudios que combinaron la intervención de saneamiento con mejorías en el agua o la higiene, sino también para los que consistían exclusivamente en mejorías en la eliminación de excretas.

No obstante, esta revisión aporta sólo pruebas limitadas y preliminares y no permite la cuantificación de dicho efecto. Fue posible identificar un número significativo de estudios que reunían los criterios de inclusión de la revisión, incluidos cinco estudios donde la mejoría en la eliminación de excretas no estaba acompañada de otras intervenciones ambientales y por lo tanto pudieron investigarse de forma independiente de las actividades que también se cree que previenen la diarrea. Pocos de los estudios, si es que hubo alguno, estuvieron incluidos en revisiones anteriores de las intervenciones de saneamiento (Esrey 1985; Esrey 1991; Fewtrell 2005; Waddington 2009). Sin embargo, la heterogeneidad considerable entre las intervenciones, los contextos y las metodologías, y la ausencia de IC fiables para la mayoría de los estudios hizo imposible el uso del metanálisis para calcular una estimación agrupada del efecto de la intervención. En consecuencia, aunque se extrajo y se presentó información sobre los contextos preintervención, el tipo de intervención, la cobertura, el cumplimiento y otros componentes de la intervención, el análisis es sólo descriptivo debido a que no fue posible realizar un agrupamiento de los efectos. A pesar de que la mayoría de los estudios informó sobre un efecto protector, en realidad no es posible obtener un cálculo fiable del tamaño del efecto.

Además, la solidez de las pruebas debe ser calificada de acuerdo a ciertos temas metodológicos presentados por los estudios incluidos en la revisión. En primer lugar, aunque fue posible identificar 13 estudios que reunían los criterios de inclusión de la revisión, ninguno asignó al azar la intervención entre los grupos que comprendían la población en estudio. La mayoría de los mismos compararon uno o sólo unos pocos sitios de intervención con un número similar de sitios de control. Muchas de las razones de la elección de una comunidad para la intervención por sobre otra bien pueden asociarse con el riesgo de la enfermedad (p.ej. la voluntad para cooperar, la presencia de infraestructura, el nivel de educación, el nivel económico), lo cual introduce un sesgo sistemático potencial. En segundo lugar, ninguno de los estudios incluidos en la revisión evaluó el efecto de la intervención de saneamiento en los resultados intermedios, como la calidad del agua potable, la contaminación microbiana de los alimentos o la presencia de moscas, que podrían sugerir un impacto objetivo de la intervención en las vías comunes de transmisión. Por lo tanto, no hay ninguna forma independiente de confirmar que la intervención redujo la exposición y mucho menos la enfermedad.

Un defecto adicional de la mayoría de los estudios es el potencial de sesgo del observador y del participante al evaluar los resultados de la enfermedad. Ninguno de los estudios utilizó cegamiento, aunque esto puede ser inevitable con las intervenciones de saneamiento. La mayoría también dependió de la diarrea informada. La evaluación de las enfermedades diarreicas mediante la vigilancia activa realizada por los trabajadores del área es propensa al sesgo tanto por el lado de los participantes del estudio (sesgo del participante) como del trabajador del área (sesgo del observador). Se sabe que estos factores desplazan potencialmente la medida del efecto hacia un efecto mayor (Wood 2008). Puede ser posible disminuir dicho sesgo al incluir un componente de vigilancia pasiva, donde a las familias se las alienta a buscar tratamiento en un centro de salud específico, como lo realizado en dos de los estudios incluidos. Sin embargo, todavía debe investigarse el grado en que este resultado ha aumentado la validez.

Además de las limitaciones metodológicas de todos los estudios, las diferencias en las poblaciones de estudio y los contextos, los niveles iniciales de saneamiento, el agua y las prácticas de higiene, las metodologías, las definiciones de casos y la vigilancia de los resultados y los tipos de intervenciones limitan la comparabilidad de los resultados de los estudios incluidos en esta revisión. El fracaso al registrar o ajustar las diferencias de la cobertura y el uso de la intervención para la eliminación de excretas en muchos estudios también afecta las conclusiones que pueden establecerse a partir de los resultados. Puede esperarse, por ejemplo, que el aumento de la cobertura o del uso de un 10% a un 70% produciría resultados diferentes de los obtenidos mediante el aumento de la cobertura de un 60% a un 70%; sin embargo, esta información se omite en la mayoría de los estudios. La densidad de la población también puede desempeñar una función importante en la efectividad de las intervenciones de saneamiento aunque en la mayoría de los estudios no hay detalles sobre la densidad.

Además, sólo cinco de los 13 estudios incluidos consistían exclusivamente en dichas mejorías en la eliminación de excretas. En todos los otros estudios incluidos en esta revisión la intervención de saneamiento estaba acompañada al menos por mejorías en el abastecimiento de agua potable. Y en algunos estudios, hubo promoción de la higiene u otros componentes en la intervención. De los cinco estudios sobre el saneamiento solamente, cuatro se concentraron geográficamente en un único país (China) y los otros se realizaron en un país desarrollado (EE.UU.) hace más de 50 años.

Los estudios incluidos en esta revisión son indicativos de la variedad amplia de intervenciones que se están realizando para mejorar la eliminación de excretas en ámbitos de ingresos bajos, tanto a nivel comunitario como familiar, y el grado en que pueden ser efectivas para minimizar el contacto humano y la exposición a los agentes patógenos. También indican las variaciones considerables en la calidad, la cobertura, el uso y la sostenibilidad de las intervenciones. No obstante, es probable que incluso las intervenciones ejecutadas de una manera igualmente efectiva para contener las excretas produzcan diferentes niveles de efectividad en la reducción de la diarrea, en función de las distintas vías de exposición. Por lo tanto, las estimaciones agrupadas individuales de la posible contribución del saneamiento a la prevención de la enfermedad diarreica son no sólo cuestionables metodológicamente sino también engañosas.

Esta revisión destaca algunos de los retos en cuanto a la estimación de la contribución de las intervenciones de saneamiento para prevenir la diarrea y algunas de las deficiencias en los estudios realizados hasta la fecha. Sin embargo, la conclusión más destacada es la escasez de estudios rigurosos sobre la efectividad de estas intervenciones de saneamiento debido a la carga considerable de morbilidad que se asocia con el contacto directo o indirecto con las heces. La investigación podría ayudar a identificar no sólo soluciones innovadoras sino también los factores clave asociados con la efectividad de las intervenciones de saneamiento y la mejor forma de considerarlos y administrarlos. Esta falta de investigación sobre el impacto sanitario del saneamiento es similar al desfase en el avance de la extensión de la cobertura de saneamiento (y puede ser parcialmente responsable del mismo) como se refleja en el gran déficit en cuanto al logro del objetivo de saneamiento de los MDG.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Esta revisión aporta algunas pruebas de que las intervenciones para eliminación de excretas son efectivas en la prevención de las enfermedades diarreicas. Sin embargo, esta conclusión se basa mayormente en la consistencia de algún efecto protector (11/13 estudios). La calidad de las pruebas en general es deficiente y no permite la cuantificación de ningún efecto de este tipo. La gama amplia de estimaciones del efecto de la intervención puede deberse a la heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios, incluidas las diferencias en el diseño del estudio, las definiciones de casos, los resultados, el método y la duración del seguimiento y los métodos para calcular las medidas del efecto. Estas y otras diferencias podrían repercutir en los niveles del sesgo del observador y del participante. También hubo diferencias importantes en las poblaciones de estudio, los niveles de la exposición ambiental, los tipos de intervenciones y los niveles de cobertura y de uso. El rango en el efecto también puede indicar que la contribución de las intervenciones para la eliminación de excretas en la prevención de la diarrea puede depender del contexto local y los escenarios de exposición, y la dinámica de transmisión que la investigación hasta la fecha no puede explicar completamente.

Implicaciones para la investigación

Quizás el resultado principal de esta revisión es la escasez de pruebas rigurosas que demuestren el efecto del saneamiento básico en la prevención de la diarrea, el asesino principal de los niños pequeños. Obviamente este hecho no se debe a una falta de atención a este sector por parte de la comunidad de la salud pública al nivel internacional más alto. El saneamiento ha recibido apoyo (incluso financiamiento) a ese nivel durante los últimos 30 años. Tampoco se debe a que las intervenciones de saneamiento no pueden evaluarse mediante diseños experimentales: Emerson 2004 demostró cómo puede usarse un abordaje basado en grupos para asignar al azar las intervenciones para la eliminación de excretas en un diseño de estudio riguroso de un ECA por grupos. Aunque la meta de los MDG para el saneamiento tiene la intención de inspirar la voluntad política para promover la ejecución del saneamiento básico, es posible que en consecuencia el ritmo de la ejecución esté siendo retrasado por esta falta de pruebas fiables de los resultados de salud que pueden lograrse, y por la forma en que varían con el contexto de la exposición, el tipo de mejoría y la cobertura lograda. La investigación futura debe tratar esta necesidad.

Los ECA realizados de forma rigurosa para evaluar las intervenciones para la mejoría en el saneamiento básico ayudarán a aclarar la contribución potencial de dichas intervenciones. Aunque el cegamiento convencional puede no ser posible, es importante que dichos ensayos adopten medidas para disminuir un efecto exagerado del sesgo asociado con los ensayos abiertos de resultados no objetivos. Si fuera posible, dichos estudios deben evaluar el impacto del saneamiento en los resultados intermedios objetivos asociados con la exposición a las excretas, como la contaminación del agua y los alimentos. La limitación de la exposición de los niños a las heces, el uso de orinales y palas, y la eliminación adecuada de sus contenidos pueden ser una prioridad particular, aunque hasta la fecha no se han realizado estudios de intervención para determinar u optimizar el efecto de dichas medidas. Los ensayos múltiples en diferentes contextos también ayudarán a identificar las circunstancias en las cuales se considerarían y se les daría prioridad a las mejorías en la eliminación de excretas.

También debe explorarse el efecto del saneamiento en el contexto de otras intervenciones ambientales para prevenir la diarrea. Debido a que el saneamiento es una barrera primaria a la transmisión fecal-oral, en algunas circunstancias parece posible prevenir la mayoría de los casos de diarrea mediante la ejecución del saneamiento incluso sin mejorías en el abastecimiento o la calidad del agua. También es importante evaluar dichas intervenciones en contextos rurales versus urbanos donde pueden variar los desafíos de la ejecución, las vías de transmisión y los niveles de exposición. En ámbitos de alta densidad también sería útil investigar si se confiere, y en qué medida, algún beneficio del aumento de la cobertura y del uso de letrinas en los no adoptantes, del mismo modo que los mosquiteros tratados con insecticida, lo cual convierte el efecto sanitario de la intervención en un "bien público" en términos económicos.

También existe la necesidad de estudios de efectividad a más largo plazo en ámbitos programáticos (no orientados a la investigación). Los estudios observacionales rigurosos y las evaluaciones de los proyectos también pueden contribuir con pruebas valiosas sobre la escalabilidad y la sostenibilidad de las intervenciones de saneamiento. También deben investigarse las diferencias en los abordajes programáticos para optimizar la adopción y la utilización del saneamiento a largo plazo.

Finalmente, debe observarse que esta revisión no considera la contribución potencial de una mejoría en la eliminación de excretas para prevenir otras amenazas importantes para la salud asociadas con el saneamiento inadecuado, incluida la esquistosomiasis, otras infecciones por helmintos, la desnutrición, el retraso del crecimiento y la enteropatía tropical.


Carátula

 

Autores

Thomas F Clasen1, Kristof Bostoen1, Wolf-Peter Schmidt1, Sophie Boisson1, Isaac C-H Fung2, Marion W Jenkins3, Beth Scott1, Steven Sugden1, Sandy Cairncross1

Filiación

1London School of Hygiene & Tropical Medicine, Department of Infectious and Tropical Diseases , Keppel Street , London , UK , WC1E 7HT
2Imperial College London, Department of Infectious Disease Epidemiology, Faculty of Medicine , St. Mary's Campus , Norfolk Place, Paddington , London , UK , W2 1PG
3Univeristy of California, Davis, Department of Civil & Environmental Engineering , One Shields Avenue , Davis , California , USA , 95616

Información de contacto

Thomas F Clasen
London School of Hygiene & Tropical Medicine, Department of Infectious and Tropical Diseases , Keppel Street , London , UK , WC1E 7HT
E-mail: thomas.clasen@lshtm.ac.uk

Pueden consultar la versión completa en inglés : PULSANDO AQUÍ