Técnicas de transfusión fetal intrauterina en mujeres con isoinmunización de glóbulos rojos para mejorar los resultados de salud


Autores

Jodie M Dodd, Rory C Windrim, Inge L van Kamp
Cómo citar la revisión: Dodd J, Windrim R, van Kamp I. Técnicas de transfusión fetal intrauterina en mujeres con isoinmunización de glóbulos rojos para mejorar los resultados de salud. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 6. Art. No.: CD007096. DOI: 10.1002/14651858.CD007096
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Resumen

Antecedentes

La aloinmunización de glóbulos rojos puede ocurrir cuando hay incompatibilidades entre el tipo de sangre de una mujer y el de su feto. Lo anterior puede provocar que el feto presente anemia (recuento bajo de glóbulos rojos), que puede requerir tratamiento durante el embarazo mediante transfusión de sangre al feto (llamada transfusión de sangre intrauterina).

Objetivos

Comparar mediante las mejores pruebas disponibles los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes técnicas de transfusión de sangre fetal intrauterina para las mujeres con aloinmunización de glóbulos rojos.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (marzo 2010).

Criterios de selección

Se consideraron para inclusión los ensayos controlados con asignación aleatoria que compararon diferentes técnicas de transfusión de sangre fetal intrauterina (sola o en combinación con otra técnica).

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron los ensayos considerados en cuanto a su inclusión y calidad metodológica, y sin tener en cuenta los resultados, según los criterios de elegibilidad preestablecidos. Se planificó utilizar un metanálisis de efectos fijos para la combinación de los datos de los estudios si se consideraba que los ensayos eran suficientemente similares. Se planificó evaluar la heterogeneidad estadística mediante la estadística I²; sí la misma indicaba un alto grado de heterogeneidad estadística se planificó utilizar un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales

La estrategia de búsqueda identificó cuatro informes de tres estudios para su consideración, de los cuales dos cumplieron los criterios de inclusión y en ellos participaron 44 mujeres. Se identificaron un ensayo único que comparó el uso de transfusión de sangre fetal intrauterina e inmunoglobulina intravenosa versus transfusión de sangre fetal intrauterina sola, y un ensayo único que comparó el uso de atracurio y pancuronio. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas para cualquiera de las medidas de resultado informadas.

Conclusiones de los autores

Hay poca información de alta calidad disponible de ensayos controlados con asignación aleatoria para informar la técnica óptima del procedimiento cuando se realizan transfusiones de sangre fetal intrauterinas en mujeres con un feto que presenta anemia debido a aloinmunización de glóbulos rojos. Se necesitan más estudios de investigación que evalúen los efectos beneficiosos y perjudiciales asociados con las diferentes técnicas.

Resumen en términos sencillos

Técnicas de transfusión fetal intrauterina en mujeres con isoinmunización de glóbulos rojos para mejorar los resultados de salud

La aloinmunización de glóbulos rojos puede ocurrir cuando hay incompatibilidades entre el tipo de sangre de una mujer y el de su feto (como Rhesus o Kell). Durante el embarazo la sangre del feto puede cruzar la placenta e ingresar a la circulación de la mujer, lo que puede provocar que su sistema inmunológico produzca anticuerpos que luego pueden destruir los glóbulos rojos del feto (hemólisis). Lo anterior puede provocar que el feto presente anemia (recuento bajo de glóbulos rojos) y, si es grave, puede requerir una transfusión de sangre al feto (llamada transfusión de sangre intrauterina). Esta revisión de dos ensayos controlados aleatorios donde participaron 44 embarazadas encontró que actualmente no hay información suficiente acerca de la técnica óptima para realizar las transfusiones de sangre fetal intrauterinas. Uno de los estudios comparó dos relajantes musculares diferentes para mantener al feto tranquilo durante el procedimiento, y el otro administró las transfusiones de sangre fetales intrauterinas con y sin inmunoglobulina intravenosa, sin encontrar diferencias claras.

Antecedentes

Descripción de la condición

Aloinmunización de glóbulos rojos y sus consecuencias

La aloinmunización de glóbulos rojos puede ocurrir cuando hay incompatibilidades entre el tipo de sangre de una mujer y el de su feto. Lo anterior puede ocurrir cuando la mujer tiene pruebas negativas para un antígeno específico de glóbulos rojos (por ejemplo Rhesus o Kell), y su feto tiene pruebas positivas (debido a diferencias en los grupos sanguíneos de la madre y el padre). Durante el embarazo y el parto la sangre del feto puede cruzar hacia la circulación materna. El cuerpo de la mujer responde a esta sangre "extraña" mediante la producción de anticuerpos. Una mujer también puede producir anticuerpos contra los glóbulos rojos después de una transfusión de sangre con sangre incompatible. En cualquier embarazo posterior estos anticuerpos (del tipo IgG) pueden cruzar la placenta y tienen el potencial de dañar a los glóbulos rojos del feto (si es positivo al antígeno). Este hecho ocurre cuando los anticuerpos de glóbulos rojos se adhieren a los glóbulos rojos positivos al antígeno del feto, lo que provoca hemólisis (o rotura de los glóbulos rojos del feto). Lo anterior puede provocar que el feto presente anemia (recuento bajo de glóbulos rojos), que puede requerir tratamiento durante el embarazo mediante transfusión de sangre al feto (llamada transfusión de sangre intrauterina).

La aloinmunización de glóbulos rojos se ha asociado durante muchos años con considerable morbilidad y mortalidad perinatal en la práctica obstétrica y era una causa importante de nacimiento de mortinatos en los años setenta. El reconocimiento en los años sesenta de que la sensibilización a la sangre positiva para el factor Rhesus (D) podía prevenirse mediante la administración de inmunoglobulina anti Rh-D (Stern 1961) y el desarrollo posterior de programas de profilaxis con inmunoglobulina Rhesus para mujeres Rh negativas durante y después del embarazo, se asoció con una dramática reducción de la aparición de aloinmunización Rhesus. Las estimaciones actuales indican una reducción a menos del 1% en las mujeres Rhesus negativas con un feto Rhesus positivo (Urbaniak 2000), o entre el 0,1% y el 0,6% de todos los nacidos vivos (Moise 2002). La revisión sistemática Cochrane relacionada con la profilaxis prenatal y posparto con inmunoglobulina anti-D indica una reducción significativa del riesgo de aloinmunización seis meses después del parto (cociente de riesgos [CR] 0,04; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 0,06) y del riesgo de aloinmunización en un embarazo posterior (CR 0,12; IC del 95%: 0,07 a 0,23) (Crowther 1997). Concomitante con una reducción en la incidencia de aloinmunización de glóbulos rojos ha habido una notable reducción del riesgo de mortalidad neonatal. Informes de Manitoba indican una reducción de las muertes perinatales de aproximadamente 100 por año a principios de los años cuarenta a una cada tres años a mediados de los años noventa (Bowman 1997). Lo anterior se ha atribuido a los programas de profilaxis prenatal y posnatal, así como a una mejor supervivencia neonatal después de procedimientos intrauterinos invasivos (Moise 2002).

La aloinmunización de glóbulos rojos provoca anemia hemolítica fetal (donde los glóbulos rojos se rompen y destruyen) que, si no se trata, es progresiva y puede asociarse con el desarrollo de hidropsia fetal (colección de líquido dentro de las cavidades corporales del feto) y muerte perinatal. Anteriormente, las formas de tratamiento para los recién nacidos vivos afectados que presentaban anemia e ictericia en el período neonatal incluían fototerapia, transfusión neonatal suplementaria y exanguinotransfusión neonatal, esta última asociada con un alto riesgo de complicaciones relacionadas con sobrecarga de volumen, infección, desarrollo de ictericia neonatal y, si el tratamiento no era exitoso, kernicterus neonatal y los riesgos posteriores de discapacidad neurológica y retraso del desarrollo (Pochedly 1970).

Identificación del feto en riesgo de anemia

La evaluación in utero del feto en riesgo de anemia fue cambiada significativamente por Liley durante los años sesenta al evaluar el contenido de bilirrubina en el líquido amniótico en una muestra por amniocentesis, mediante la densidad óptica a 450 nanómetros en la espectrometría (Liley 1961). El proceso hemolítico da lugar a la rotura de los glóbulos rojos fetales y al aumento de los productos finales, incluida la bilirrubina dentro del líquido amniótico. El uso de amniocentesis seriadas para graficar los cambios en la concentración de bilirrubina (Green 1965; Liley 1961; Liley 1964; Liley 1965) se ha convertido en la piedra angular en la identificación del feto que desarrolla anemia y que necesita una transfusión de sangre intrauterina. Sin embargo, la necesidad de amniocentesis seriada aumenta el riesgo de complicaciones durante el embarazo, que incluyen rotura de las membranas, infección, trabajo de parto prematuro y exacerbación del proceso de aloinmunización, con el aumento adicional de la producción de anticuerpos maternos. Algunos consideran que el uso de los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico es poco seguro en mujeres que han tenido más de un embarazo sensibilizado. La amniocentesis tampoco se considera confiable para la detección de la anemia en los embarazos afectados por los anticuerpos Kell (estos anticuerpos dañan la formación de los glóbulos rojos en lugar de causar hemólisis) (Weiner 1996). Más recientemente, se ha utilizado la evaluación por ecografía no invasiva del flujo sanguíneo cerebral fetal (llamado flujo Doppler sistólico máximo de la arteria cerebral media) para identificar al feto en riesgo de anemia (Mari 1995). Cuando se desarrolla la anemia, el feto responde con un aumento del trabajo del corazón (llamado gasto cardíaco), y la sangre se hace menos viscosa (o menos "espesa"). Lo anterior da lugar a una mayor velocidad en el flujo sanguíneo a través del cerebro del feto, que puede medirse por ecografía. Se considera que el uso de la evaluación por ecografía Doppler del flujo sanguíneo cerebral fetal identifica de forma confiable al feto con anemia y reemplaza en gran medida la necesidad de utilizar una prueba invasiva (Oepkes 2006).

Descripción de la intervención

Técnicas de la transfusión de sangre intrauterina

Cuando se identifica que un feto presenta riesgo de anemia, puede recomendarse la transfusión de sangre in utero para corregir la anemia. Liley describió por primera vez en 1963 el uso de la transfusión de sangre intrauterina para un feto con anemia mediante un enfoque intraperitoneal (donde la sangre se inyecta en la cavidad peritoneal del feto). Con el tiempo el procedimiento se modificó para incluir un enfoque intravascular (donde la sangre se inyecta directamente en un vaso sanguíneo fetal) (Rodeck 1981), cuya seguridad ha aumentado con las mejorías en la tecnología de la ecografía (Bang 1982; Daffos 1983). Actualmente la transfusión intravascular se considera superior a la transfusión intraperitoneal (Bennebroek 1989; Harman 1990) y la transfusión de sangre intrahepática se asocia con una mejor supervivencia fetal comparada con la inyección de sangre directamente en el cordón umbilical (llamada cordocentesis) (Nicolini 1990). Las técnicas reconocidas utilizadas para las transfusiones de sangre intrauterinas incluyen la inyección de sangre en el cordón umbilical (generalmente en la vena umbilical o en el punto donde el cordón umbilical se inserta en la placenta o en el hígado del feto, o en un asa libre de cordón umbilical), en la cavidad peritoneal del feto (llamada transfusión intraperitoneal), en un vaso sanguíneo en el hígado del feto (llamada transfusión intrahepática), y ocasionalmente directamente en el corazón del feto (llamada transfusión intracardíaca). Algunos profesionales recomiendan una técnica combinada intravascular (generalmente dentro del hígado del feto) e intraperitoneal (Moise 1989; Nicolini 1989), como una forma de reducir las grandes fluctuaciones en el hematocrito del feto y posiblemente aumentar el intervalo de tiempo entre las intervenciones invasivas posteriores.

Complicaciones de la transfusión de sangre intrauterina

Cada una de las técnicas mencionadas anteriormente para la transfusión de sangre al feto tiene complicaciones potenciales. La gran mayoría de la información relacionada con las complicaciones de cada tipo de procedimiento se ha obtenido a partir de series de casos, lo que puede asociarse con sesgos potenciales. Las complicaciones reconocidas después de la transfusión de sangre intrauterina incluyen rotura prematura de las membranas (RPM) antes del trabajo de parto, infección (también llamada corioamnionitis), trabajo de parto prematuro y sufrimiento fetal (registro inquietante de la frecuencia cardíaca fetal). Todas ellas pueden requerir un parto de urgencia y dar lugar al nacimiento prematuro con las complicaciones asociadas para el recién nacido, incluido el riesgo de muerte perinatal. El proceso subyacente que causa la anemia significa que a menudo un feto requerirá varias transfusiones in utero repetidas durante el curso de un embarazo. La necesidad de estos procedimientos repetidos puede colocar a la mujer en riesgo de formación adicional de anticuerpos, aumento de la sensibilización de anticuerpos y exacerbación adicional del proceso hemolítico fetal. Además, la transfusión al feto mientras está en el útero suprimirá la capacidad del feto de producir sus propios glóbulos rojos (llamada eritropoyesis fetal). El efecto de esta supresión es la necesidad de procedimientos repetidos durante el curso del embarazo, y la necesidad de transfusiones suplementarias después del nacimiento.

Riesgo de una complicación mortal después de la cordocentesis y la transfusión intrauterina

Las probabilidades generales de supervivencia para los fetos que requieren transfusión de sangre intrauterina por anemia están entre el 85% y el 90% (Schumacher 1996; Somerset 2006; Van Kamp 2004). El riesgo de una complicación mortal después de una cordocentesis o una transfusión intrauterina varía en la bibliografía del 1,3% al 2,5% por procedimiento (Ghidini 1993; Schumacher 1996; Tongsong 2001; Van Kamp 2004; Van Kamp 2005). De manera similar, el riesgo de RPM antes del trabajo de parto relacionada con el procedimiento varía del 0,1% al 2% (Poissonnier 1989; Van Kamp 2005; Weiner 1996), al igual que el riesgo de infección relacionada con el procedimiento, del 0,3% al 1,2% (Grannum 1988; Tongsong 2001; Van Kamp 2005; Weiner 1996). El sufrimiento fetal secundario a las complicaciones del procedimiento puede deberse a la inyección inadvertida de sangre en una arteria (en lugar de una vena) que causa espasmo del vaso, o debido a hemorragia excesiva en el sitio de inyección (Bernaschek 1995; Goodrum 1997; Mouw 1999; Weiner 1996). Lo anterior puede ser resultado de movimientos fetales súbitos, lo que provoca que la aguja se desplace del lugar planificado. Por este motivo, a menudo se recomienda la parálisis fetal (Mouw 1999). Las transfusiones de sangre intrauterinas, en particular cuando el feto tiene características de hidropsia (donde el líquido se ha acumulado en el cuerpo del feto, lo que indica anemia grave), pueden asociarse con un aumento de las probabilidades de muerte perinatal (Schumacher 1996; Van Kamp 2004; Van Kamp 2005).

De qué manera podría funcionar la intervención

Cuando se identifica que un feto presenta riesgo de anemia, puede recomendarse la transfusión de sangre in utero para corregir la anemia.

Por qué es importante realizar esta revisión

Hay muchas técnicas diferentes que los profesionales utilizan para realizar una transfusión de sangre fetal intrauterina. El objetivo de esta revisión es utilizar las mejores pruebas disponibles para evaluar los efectos beneficios y perjudiciales de diferentes técnicas de transfusión de sangre fetal intrauterina para las mujeres con aloinmunización de glóbulos rojos.

Objetivos

Comparar mediante las mejores pruebas disponibles los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes técnicas de transfusión de sangre fetal intrauterina para las mujeres con aloinmunización de glóbulos rojos.

Métodos

Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se consideraron para su inclusión todos los ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) publicados, no publicados y en curso que compararan diferentes técnicas de transfusión de sangre fetal intrauterina (sola o en combinación con otra técnica).

Se consideraron para su inclusión los ensayos controlados con asignación cuasialeatoria (p.ej. donde la asignación al azar se realizó por la fecha de nacimiento o el número de historia clínica) y se realizaron análisis de sensibilidad posteriores para evaluar el efecto de la calidad del ensayo. Los estudios que sólo se informaron en forma de resúmenes se incluyeron en la categoría "Estudios en espera de clasificación"; los mismos se incluirán en los análisis cuando se publiquen como informes completos.

Tipos de participantes

Mujeres con aloinmunización de glóbulos rojos a las que se les realiza transfusión de sangre fetal intrauterina para el tratamiento de la anemia hemolítica fetal.

Tipos de intervenciones

Se consideró para inclusión cualquier técnica para la transfusión de sangre fetal intrauterina (sola o en combinación) comparada con otra técnica para la transfusión de sangre fetal intrauterina (sola o en combinación).

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado principales

  1. Mortalidad perinatal

  2. Parto prematuro (menos de 34 semanas de gestación)

  3. Discapacidad grave del neurodesarrollo durante el seguimiento en la niñez

Medidas de resultado secundarias

Maternas

  1. Rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto

  2. Trabajo de parto prematuro (real o amenaza)

  3. Corioamnionitis

  4. Uso de corticosteroides prenatales para la maduración pulmonar fetal

  5. Forma del parto

  6. Uso de antibióticos después del parto

  7. Sensibilización de anticuerpos maternos

Del lactante

  1. Parto antes de las 37, 32 y 28 semanas completas

  2. Peso al nacer menor al 10mo percentil para la edad gestacional

  3. Peso al nacer menor de 2 500 gramos

  4. Puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos

  5. Necesidad de exsanguinotransfusión

  6. Necesidad de transfusión sanguínea suplementaria

  7. Síndrome de dificultad respiratoria

  8. Utilización de asistencia respiratoria mecánica

  9. Duración de la asistencia respiratoria mecánica

  10. Hemorragia intraventricular: grados III o IV

  11. Leucomalacia periventricular

  12. Retinopatía del prematuro

  13. Retinopatía del prematuro - Grados III ó IV

  14. Enfermedad pulmonar crónica

  15. Enterocolitis necrotizante

  16. Sepsis neonatal

  17. Muerte fetal

  18. Muerte neonatal

  19. Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales

  20. Duración neonatal de la estancia hospitalaria

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

La anemia fetal secundaria a la aloinmunización de glóbulos rojos todavía es una causa significativa de morbilidad y mortalidad perinatal. La primera descripción de la transfusión de sangre fetal intrauterina la realizó en 1963 Liley (Liley 1963) y utilizó un enfoque intraperitoneal. Con el tiempo el procedimiento se modificó para incluir un enfoque intravascular (donde la sangre se inyecta directamente en un vaso sanguíneo fetal) (Rodeck 1981), cuya seguridad ha aumentado con las mejorías en la tecnología de la ecografía (Bang 1982; Daffos 1983). Actualmente, según estudios observacionales, la transfusión intravascular se considera superior a la transfusión intraperitoneal (Bennebroek 1989; Harman 1990), y la transfusión de sangre intrahepática se asocia con una mejor supervivencia fetal comparada con la inyección de la sangre directamente en el cordón umbilical (llamada cordocentesis) (Nicolini 1990).

A pesar de estas modificaciones con el transcurso del tiempo, hasta la fecha las evaluaciones de los diferentes componentes del procedimiento a través de ECAs no han sido suficientes para permitir la evaluación confiable de los efectos beneficios y perjudiciales de cada uno. Se necesitan más estudios de investigación que evalúen las técnicas utilizadas durante las transfusiones de sangre fetal intrauterinas.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Existe poca información de alta calidad disponible a partir de ECAs para informar la técnica óptima del procedimiento cuando se realizan transfusiones de sangre fetal intrauterinas en mujeres con un feto con anemia debido a aloinmunización de glóbulos rojos.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan más estudios de investigación para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales asociados con las técnicas utilizadas durante las transfusiones de sangre fetal intrauterinas.


Carátula

 

Autores

Jodie M Dodd1, Rory C Windrim2, Inge L van Kamp3

Filiación

1The University of Adelaide, School of Paediatrics and Reproductive Health, Discipline of Obstetrics and Gynaecology , Women's and Children's Hospital , 72 King William Road , Adelaide , Australia , 5006
2University of Toronto, Department of Obstetrics and Gynaecology , Toronto , Canada
3Leiden University Medical Center, Department of Obstetrics, Fetal Medicine Unit (K06-35) , PO Box 9600 , Leiden , Netherlands , 2300 RC

Información de contacto

Jodie M Dodd
The University of Adelaide, School of Paediatrics and Reproductive Health, Discipline of Obstetrics and Gynaecology , Women's and Children's Hospital , 72 King William Road , Adelaide , Australia , 5006
E-mail: jodie.dodd@adelaide.edu.au

Pueden consultar la versión completa en inglés : PULSANDO AQUÍ