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Tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres

Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S
Fecha de la modificación más reciente: 03 de mayo de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de abri de 2007

Esta revisión debería citarse como: Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

El prolapso de órganos pélvicos puede ocurrir en hasta el 50% de las mujeres que tuvieron hijos. Una variedad de síntomas urinarios, intestinales y sexuales pueden asociarse con el prolapso.

Objetivos

Determinar los efectos de las diferentes cirugías para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda 3 mayo 2006) y en las listas de referencias de artículos relevantes. Además, se estableció contacto con los investigadores del tema.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que incluían operaciones quirúrgicas para el prolapso de órganos pélvicos.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores, de manera independiente evaluaron los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con seis investigadores para obtener información adicional, y sólo cinco respondieron.

Resultados principales

Se identificaron 22 ensayos controlados aleatorios que evaluaron a 2368 mujeres.

La colpopexia sacroabdominal resultó mejor que la colpopexia sacroespinal vaginal en cuanto a una tasa inferior de prolapso recurrente de la bóveda (RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,77) y menos dispareunia (RR 0,39; IC del 95%: 0,18 a 0,86), pero la tendencia hacia una tasa inferior para una nueva operación del prolapso, posterior a la colpopexia sacroabdominal, no resultó estadísticamente significativa (RR 0,46; IC del 95%: 0,19 a 1,11). Sin embargo, la colpopexia sacroespinal vaginal resultó de menor costo y más rápida de realizar, y las mujeres experimentaron un rápido retorno a las actividades de la vida diaria. Los datos eran insuficientes para evaluar otros resultados clínicos y eventos adversos. Los tres ensayos que contribuyen a esta comparación fueron clínicamente heterogéneos.

Para el prolapso de la pared vaginal anterior, la reparación anterior estándar se asoció con más cistocele recurrente que cuando se la complementaba con una cubierta de malla de poliglactina (RR 1,39; IC del 95%: 1,02 a 1,90), o injerto de piel de cerdo (RR 2,72; IC del 95%: 1,20 a 6,14), pero los datos sobre la morbilidad y otros resultados clínicos eran insuficientes como para realizar comparaciones confiables.

Para el prolapso de la pared vaginal posterior, el abordaje vaginal se asoció con una tasa inferior de rectocele recurrente o enterocele comparado con el abordaje transanal (RR 0,24; IC del 95%: 0,09 a 0,64), aunque había una mayor hemorragia y un mayor uso de narcóticos postoperatorios. Sin embargo, los datos sobre el efecto de la cirugía en los síntomas intestinales y del uso de la cubierta de malla de poliglactina en el riesgo de rectocele recurrente eran insuficientes para el metanálisis.

El metanálisis sobre el impacto de la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos sobre los problemas de continencia resultó limitado y no concluyente, aunque cerca del 10% de las mujeres desarrollaron nuevos síntomas urinarios luego de la cirugía. Aunque el agregado de la malla vaginal sin tensión a la plicatura de las fascias endopélvicas (RR 5,5; IC del 95%: 1,36 a 22,32) y la colposuspensión de Burch a la colpopexia sacroabdominal (RR 2,13; IC del 95%: 1,39 a 3,24) mostraron un menor riesgo de que las pacientes presenten incontinencia urinaria por esfuerzo posoperatoria, aún deben evaluarse otros resultados, especialmente los económicos.

Conclusiones de los autores

La colpopexia sacroabdominal se asocia con una tasa inferior de prolapso de la bóveda recurrente y de dispareunia comparada con la colpopexia sacroespinal vaginal. Estos beneficios deben equilibrarse contra un tiempo de cirugía más largo, un tiempo más largo hasta el retorno a las actividades de la vida diaria y un mayor costo del abordaje abdominal. El uso de una cubierta de malla de poliglactina o de injertos en el momento de la reparación de la pared vaginal anterior puede reducir el riesgo del cistocele recurrente. La reparación de la pared vaginal posterior puede resultar mejor que la reparación transanal en el tratamiento de rectocele en cuanto a la recurrencia del prolapso. El agregado de un procedimiento para la continencia a una operación para reparar el prolapso puede reducir la incidencia de la incontinencia urinaria posoperatoria pero este beneficio debe equilibrarse con las posibles diferencias en los costos y los efectos adversos. Se necesitan con urgencia ensayos clínicos controlados aleatorios con un adecuado poder estadístico.

Esta revisión debería citarse como:
Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S Tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres

Los órganos pélvicos, como el útero, la vejiga o el intestino, pueden proyectarse hacia la vagina debido a la debilidad en los tejidos que normalmente los sostienen. Los síntomas varían, según el tipo de prolapso, e incluyen trastornos vesicales, intestinales y sexuales, dolor y sensación de prolapso. Los tipos de cirugías también varían, según el tipo de prolapso y los síntomas asociados. La repercusión de la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos en la función intestinal, vesical y sexual puede ser impredecible y puede empeorar los síntomas, o causar nuevos síntomas como la pérdida de orina o problemas durante el coito. La revisión encontró 22 ensayos entre 2368 mujeres con varios tipos de prolapso. Los ensayos mostraron que la colpopexia sacra abdominal puede resultar mejor que la colpopexia sacroespinal vaginal para el prolapso uterino o de la bóveda. Las pruebas limitadas sugieren que la intervención quirúrgica vaginal puede resultar mejor que la cirugía transanal para el prolapso de la pared vaginal posterior. Sin embargo, no hubo pruebas suficientes sobre la mayoría de los tipos de cirugía comunes para el prolapso ni acerca del uso de mallas o injertos en la cirugía para el prolapso vaginal.


ANTECEDENTES

El prolapso de órganos pélvicos es frecuente y se observa en el 50% de las mujeres que tuvieron hijos (Beck 1991). La tasa agregada anual de la intervención quirúrgica asociada se encuentra en el rango de diez a 30 por cada 10 000 mujeres (Brubaker 2002)). El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de uno o más de los órganos pélvicos (útero, vagina, vejiga, intestino). Los diferentes tipos de prolapso incluyen:

  • el prolapso vaginal superior; es decir, el útero, la bóveda vaginal (posterior a la histerectomía cuando desciende la parte superior de la vagina);
  • el prolapso de la pared vaginal anterior, es decir, cistocele (descenso de la vejiga), uretrocele (descenso de la uretra), defecto paravaginal (defecto de la fascia pélvica);
  • prolapso de la pared vaginal posterior; es decir, enterocele (descenso del intestino), rectocele (descenso del recto), deficiencia perineal.
Una mujer puede presentar prolapso en uno o más de estos sitios.

La etiología del prolapso de órganos pélvicos es compleja y multifactorial. Los factores de riesgo posibles incluyen el embarazo, el parto, las anomalías del tejido conectivo adquiridas o congénitas, la denervación o debilidad del piso pélvico, la edad avanzada, la histerectomía, la menopausia y los factores asociados con una presión intraabdominal crónicamente elevada (Bump 1998; Gill 1998; MacLennan 2000)).

Las mujeres con prolapso presentan comúnmente una variedad de síntomas del piso pélvico, de los cuales sólo algunos se encuentran directamente relacionados con el prolapso. Los síntomas generales del prolapso incluyen pesadez pélvica, protuberancia/nódulo o protrusión que desciende de la vagina, sensación de arrastre en la vagina o lumbalgia. Con frecuencia, aparecen síntomas de disfunción vesical, intestinal o sexual. Por ejemplo, las mujeres pueden necesitar reducir el prolapso para ayudar al vaciamiento urinario o a la defecación por medio del empleo de sus dedos para empujar el prolapso hacia arriba. Estos síntomas pueden estar directamente relacionados con el órgano prolapsado, p.ej., débil chorro de orina ante la presencia de cistocele o defecación obstruida ante la presencia de rectocele. También estos pueden ser independientes del prolapso, p.ej., síntomas de hiperactividad de la vejiga ante la presencia de cistocele.

El tratamiento del prolapso depende de la gravedad del mismo y de sus síntomas, así como de la salud general de la mujer y de la preferencia y las habilidades del cirujano. Las opciones disponibles para el tratamiento son conservadoras, mecánicas o quirúrgicas.

En general, el tratamiento conservador o mecánico se considera para las mujeres con un grado leve de prolapso, para aquellas que desean tener más hijos y para quienes son débiles o no desean someterse a una cirugía. Las intervenciones conservadoras y mecánicas han sido analizadas en revisiones Cochrane separadas (Adams 2004; Hagen 2004)). No había prueba alguna para guiar el tratamiento en cualquiera de estas revisiones debido a que no se encontraron ensayos controlados aleatorios sobre cualquier tipo de intervención.

Los objetivos de la cirugía en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos incluyen:

  • la restauración de la anatomía vaginal normal;
  • la restauración o el mantenimiento de la función vesical normal;
  • la restauración o el mantenimiento de la función intestinal normal;
  • la restauración o el mantenimiento de la función sexual normal.
Para el tratamiento del prolapso se encuentra disponible una amplia variedad de técnicas quirúrgicas abdominales y vaginales.
  • Los abordajes vaginales incluyen la histerectomía vaginal, la reparación de la pared vaginal anterior o posterior, la culdoplastia de McCall, la reparación de Manchester (amputación del cuello uterino con suspensión del útero a los ligamentos cardinales), la colpopexia preespinal y sacroespinal, la ligadura del enterocele, la reparación paravaginal, el procedimiento y la reconstrucción perineal de Le Fortes.
  • Los abordajes abdominales incluyen la colpopexia sacra, la reparación paravaginal, la suspensión de la bóveda y la plicatura de ligamentos uterosacros, la ligadura del enterocele y la reparación de la pared vaginal posterior. La intervención quirúrgica abdominal puede realizarse por medio de una incisión abierta o con laparoscopia, la cual requiere incisiones pequeñas.
Una combinación de algunos de estos procedimientos puede ser empleada en la corrección quirúrgica del prolapso.

Además de la variedad de operaciones de prolapso, el cirujano debe elegir si emplea suturas absorbibles como los materiales cuya base es el ácido poliglicólico (por ejemplo, la poliglactina), suturas de absorción retardada como la polidioxanona o las suturas no absorbibles como el polipropileno. Además, algunas técnicas requieren el uso rutinario de injertos (p.ej., colpopexia sacra, en la cual se pueden utilizar diferentes materiales para cerrar la brecha entre el manguito vaginal y la depresión sacra) mientras que para otras, los injertos son optativos. El material del injerto puede ser sintético (p.ej. malla), autólogo (p.ej. fascia), aloplástico (p.ej. piel de cerdo) u homólogo (p.ej. fascia lata cadavérica).

La elección de la cirugía depende de un número de factores que incluyen la naturaleza, el lugar y la gravedad del prolapso, si hay síntomas adicionales que afectan la función urinaria, intestinal o sexual, la salud general de la mujer y la preferencia y habilidad del cirujano. Para ayudar en la evaluación del éxito de la intervención quirúrgica, se debe registrar una clara clasificación vaginal específica de sitios anteriores y posteriores a la operación y los detalles de la intervención quirúrgica.

El término de incontinencia urinaria de esfuerzo de novo se utiliza para describir la incontinencia de esfuerzo que se desarrolla luego de la corrección quirúrgica del prolapso entre las mujeres que eran continentes antes de la cirugía. La incontinencia urinaria de esfuerzo de novo resulta claramente molesta a las mujeres, y ésta será una de las medidas de resultado consideradas en esta revisión. La incontinencia de esfuerzo oculta es el término empleado para describir la incontinencia urinaria de esfuerzo, que es demostrable sólo cuando se reduce el prolapso en mujeres que, de otra manera, serían continentes.

La amplia variedad de tratamientos quirúrgicos disponibles para el prolapso indica la falta de consenso en cuanto a cuál es el óptimo. Se han publicado normas que utilizan la bibliografía disponible, pero éstas se basan en estudios de tipo y calidad mixta (Carey 2001)). Siempre que se haya realizado un número suficiente de ensayos con una calidad adecuada, es probable que las pruebas más confiables provengan del análisis de todos los ensayos controlados aleatorios, y esta es la base para la revisión. El objetivo es ayudar a identificar la práctica óptima y destacar sobre qué aspectos se necesita investigación adicional.


OBJETIVOS

Determinar los efectos de la intervención quirúrgica en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos y la función vesical, intestinal y sexual asociada.

Se realizaron las siguientes comparaciones específicas y se describieron los ensayos que hicieron otras comparaciones relacionadas:

A Para el tratamiento del prolapso vaginal superior (bóveda uterina y vaginal)
1. Colpopexia sacra abdominal versus colpopexia sacroespinal vaginal.
2. Histerectomía vaginal versus preservación uterina.
3. Histerectomía vaginal con culdoplastia de McCall versus histerectomía vaginal y colpopexia sacroespinal.
4. Culdoplastia vaginal de McCall y plicatura del ligamento uterosacro versus colpopexia sacroespinal vaginal y reparación.

B Para el tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior
5. Reparación de la pared vaginal anterior versus reparación paravaginal abdominal para el tratamiento del prolapso anterior de la pared vaginal.
6. Para los defectos del cistocele de la línea media, una reparación tradicional de la pared vaginal anterior versus la reparación de la pared vaginal anterior con un refuerzo por medio de un injerto.

C Para el tratamiento del prolapso posterior de la pared vaginal
7. Reparación de la pared vaginal posterior versus una reparación transanal.
8. Reparación de la pared vaginal posterior versus una reparación abdominal posterior.
9. Reparación de la pared vaginal posterior versus la reparación de la pared vaginal posterior con un refuerzo por medio de un injerto.

D Para el tratamiento de cualquier tipo de prolapso
10. Tratamiento quirúrgico versus tratamiento conservador para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos sintomático.
11. Tratamiento quirúrgico versus dispositivos mecánicos para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos.
12. Cirugía abdominal a cielo abierto versus el abordaje laparoscópico para el tratamiento del prolapso.
13. Incontinencia urinaria de esfuerzo potencial (p.ej. detectada en la reducción del prolapso antes de la cirugía) tratada con una cirugía formal para la continencia en el momento de la cirugía para el prolapso, versus dejarla sin tratamiento.
14. Uso de tejido autólogo (sin malla) versus malla o injertos.
15. Un tipo de malla/ injerto versus otro tipo de malla/ injerto.
16. Un tipo de sutura versus otro tipo de sutura.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA) o ensayos clínicos controlados cuasialeatorios (ECC) en los cuales al menos un brazo es una intervención quirúrgica para el prolapso de órganos pélvicos.

Tipos de participantes

Mujeres adultas que buscan tratamiento para el prolapso sintomático de órganos pélvicos. Se considerará tanto el prolapso primario como el recurrente.

El prolapso de los órganos pélvicos incluye:

  • el prolapso vaginal superior (bóveda uterina o vaginal);
  • el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele, uretrocele, defecto paravaginal);
  • el prolapso de la pared vaginal posterior (enterocele, rectocele, deficiencia perineal).

Tipos de intervención

Los ensayos que incluían cualquier tipo de intervención quirúrgica abdominal o vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos en al menos un grupo de ensayo. Las intervenciones de comparación pueden incluir ningún tratamiento, un tratamiento conservador, un dispositivo mecánico o un abordaje alternativo a la cirugía.

Tipos de medidas de resultado

Observaciones de las mujeres:

  • mejoramiento percibido en los síntomas del prolapso;
  • aceptabilidad del procedimiento/satisfacción con el resultado.
Observaciones de los médicos:
Clasificación específica del lugar del prolapso, por ejemplo:
  • el sistema Baden-Walker halfway (Baden 1972));
  • clasificación de acuerdo con el Sistema internacional de cuantificación del prolapso del órgano pélvico de la sociedad internacional de continencia (POP-C) (International Continence Society Pelvic Organ Prolapse Quantification System) (POP-Q) (Bump 1996b)).
Calidad de vida:
  • cuestionario de la calidad de vida específica del prolapso (p.ej. Prolapso - Calidad de vida (CdV-P), Cuestionario de los síntomas del prolapso de Sheffield);
  • medidas genéricas de la calidad de vida o del estado de salud (p.ej. Short-Form 36, Ware 1992);
  • medidas de resultado psicológicas (p.ej. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Zigmond 1983).
Las medidas de los síntomas asociados (objetivos o subjetivos):
  • síntomas vesicales, que incluyen la incontinencia sintomática y oculta;
  • síntomas intestinales;
  • problemas sexuales.
Medidas de resultado quirúrgicas:
  • tiempo de cirugía;
  • reparación adicional del piso pélvico;
  • cirugía adicional para la incontinencia.
Complicaciones:
  • pérdida sanguínea;
  • necesidad de transfusión sanguínea;
  • infección incluida la infección de la malla o el injerto;
  • efectos adversos (p.ej. retorno al quirófano, daño en las vísceras circundantes, erosión de la malla o el injerto, rechazo del injerto);
  • otros efectos adversos.
Medidas económicas:
(Por ejemplo, días de uso del catéter, días de hospitalización, días hasta el retorno a las actividades de la vida diaria)
  • uso de los recursos;
  • costos de las intervenciones o los recursos;
  • implicaciones de los recursos en cuanto a los efectos del tratamiento;
  • evaluaciones económicas formales.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Incontinence Group

Esta revisión se basó en la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo de Revisión de Incontinencia (Incontinence Review Group). Los ensayos pertinentes se identificaron en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo, que se describe junto con la estrategia de búsqueda del Grupo bajo los detalles del Grupo Cochrane de Incontinencia en la Cochrane Library. El registro contiene ensayos identificados en MEDLINE, CINAHL, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) y por medio de búsquedas manuales en revistas y resúmenes de congresos. Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia mediante el sistema de palabras clave del Grupo, los términos de búsqueda utilizados fueron:

({design.cct*} OR {design.rct*})
AND
({topic.prolapse*})
AND
({intvent.surg*})

(Todas las búsquedas se realizaron en el campo de palabras claves de Reference Manager 9.5 N, ISI ResearchSoft).

Fecha de la búsqueda de registro más reciente para esta revisión: 3 mayo 2006.

Los ensayos del Registro Especializado del Grupo de Incontinencia también se encuentran en CENTRAL.

Para esta revisión, se realizaron búsquedas específicas adicionales. Las mismas se detallan a continuación.

También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y se contactó con investigadores de este tema.

En las búsquedas, no se impusieron restricciones de idioma ni de otra índole.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores evaluaron los títulos y, si se encontraban disponibles, los resúmenes de todos los estudios posiblemente elegibles de acuerdo con su calidad metodológica (método asignación al azar y adecuación de su ocultación) y su pertinencia para los objetivos de la revisión. Los informes completos de los estudios que podían ser incluidos fueron evaluados posteriormente por al menos dos revisores de manera independiente, con los criterios de evaluación del Grupo de Incontinencia. Estuvieron de acuerdo en la inclusión o no en el estudio según los criterios de inclusión para la revisión. La extracción de los datos se realizó de manera independiente por al menos dos revisores y se realizaron comparaciones para asegurar la exactitud de los mismos. Los desacuerdos se resolvieron por discusión o mediante la opinión de una tercera persona. En los casos en los cuales los datos de los ensayos no se presentaban adecuadamente, se intentó obtener la información necesaria por parte de los autores.

Los estudios se excluyeron si no eran ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios acerca de la cirugía para las mujeres con prolapso de órganos pélvicos. Los estudios excluidos se listaron con las razones para su exclusión.

Los datos de los ensayos incluidos se procesaron según se describe en el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2005)). Se realizaron metanálisis para sintetizar los datos de los ensayos en los casos en los cuales era apropiado. El método de metanálisis dependía de la naturaleza de los resultados. Para los resultados categóricos, se relacionaron los números que informaron un resultado con los números de pacientes en riesgo de cada grupo para derivar un riesgo relativo (RR). Para las variables continuas se utilizaron medias y desviaciones estándar para derivar una diferencia de medias ponderada (DMP). Como regla general, se utilizó un modelo de efectos fijos para los cálculos de las estimaciones de resumen y sus intervalos de confianza (IC) del 95%.

Los ensayos sólo se combinaron si las intervenciones eran lo suficientemente similares en cuanto a los criterios clínicos. Cuando se sospechó una importante heterogeneidad luego de la inspección visual de los resultados, la prueba ji cuadrado para la heterogeneidad (a 10%) o la estadística I-cuadrada (Higgins 2003), se investigó al buscar diferencias adicionales entre los ensayos. Cuando persistía la inquietud acerca de la heterogeneidad, se podía utilizar un modelo de efectos aleatorios.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Fueron evaluados los textos completos de 33 estudios potencialmente elegibles. Se excluyeron once estudios de la revisión: los detalles completos se presentan en la tabla "Características de los estudios excluidos". En esta actualización, se agregaron ocho nuevos ensayos (Brubaker 2006; Cervigni 2005; Culligan 2005; De Ridder 2004; Gandhi 2005; Jeng 2005; Meschia 2007; Paraiso 2006) y uno era una actualización de un ensayo anteriormente incluido (Meschia 2004a). El uso de una cubierta de malla de poliglactina o de injertos en el momento de la reparación de la pared vaginal anterior puede reducir el riesgo del cistocele recurrente. Estos estudios se realizaron en siete países (siete en Italia, ocho en los Estados Unidos de América, dos en Taiwán y uno en Australia, Holanda, Gran Bretaña, Bélgica y Finlandia) y evaluaron a 2368 mujeres, de las cuales todas se sometieron a cirugía. Todos menos tres ensayos (Brubaker 2006; Cervigni 2005; Jeng 2005) informaron una mediana de seguimiento mayor a un año, pero sólo dos ensayos informaron los resultados a más de cinco años. (Colombo 1997; Colombo 2000). Hay cuatro ensayos adicionales en curso de los que se aguardan los resultados (Allahdin 2007; Freeman 2007; Tincello 2004; Verleyen 2004)).

Dada la naturaleza diversa del prolapso de órganos pélvicos, y con el fin de permitir un análisis significativo de los datos, la revisión se dividió en subgrupos por ubicación del prolapso: vagina superior incluido el cuello uterino, el útero y la bóveda; pared vaginal anterior; pared vaginal posterior; y con las cuestiones de la continencia posteriores a la intervención quirúrgica para el prolapso en las mujeres continentes. Las comparaciones adicionales se hicieron según el uso o no de malla.

prolapso vaginal superior (cuello uterino, útero, bóveda)(Objetivos 1, 2, 3, 4 y 15)
Ocho ensayos compararon el tratamiento del prolapso vaginal superior (Benson 1996; Brubaker 2006; Culligan 2005; Jeng 2005; Lo 1998; Maher 2004; Meschia 2004a; Roovers 2004). Tres de estos ensayos son nuevos ensayos incluidos (Brubaker 2006; Culligan 2005; Jeng 2005) y uno es una actualización de un ensayo anteriormente incluido (Meschia 2004a)).

  • Colpopexia sacroabdominal versus colpopexia sacroespinal vaginal
Tres ensayos abordaron esta comparación (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004). El ensayo de Benson informó datos para 80 de las 101 mujeres asignadas al azar con prolapso uterovaginal o de la bóveda: todas las mujeres con prolapso uterovaginal fueron sometidas a histerectomía (Benson 1996). El ensayo de Lo informó el seguimiento para 118 de las 138 mujeres continentes, quienes tuvieron al menos un prolapso en estadio 3: algunas se sometieron a reparaciones anteriores o posteriores o a histerectomía abdominal o vaginal, además de la reparación del prolapso actualmente comparada en el ensayo (Lo 1998). El ensayo realizado por Maher incluyó 89 mujeres con prolapso de la bóveda vaginal posterior a la histerectomía (Maher 2004). En los ensayos de Benson y Maher, el grupo abdominal se sometió a la colpopexia sacral con procedimientos como la colposuspensión, la reparación paravaginal o una reparación de la pared vaginal anterior por vía vaginal en caso de ser requerida. En el brazo vaginal del ensayo de Benson, se realizó una colpopexia sacroespinal vaginal bilateral a diferencia de una colpopexia sacroespinal unilateral realizada en el ensayo de Maher. En el ensayo de Lo no fue especificado pero se hizo referencia al método de Nichols. Por lo tanto, hubo heterogeneidad clínica ya que algunas mujeres en dos de los ensayos (Benson 1996; Lo 1998) se sometieron a histerectomía además de un procedimiento de prolapso.

Las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo fueron tratadas con una suspensión con agujas en el brazo vaginal (n = 20) del ensayo de Benson y una colposuspensión en el brazo abdominal (n = 14) (Benson 1996). Las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo o incontinencia oculta (n = 14 y 15 en los brazos abdominales y vaginales respectivamente) recibieron una colposuspensión abdominal en ambos brazos del ensayo de Maher (Maher 2004)). En el ensayo de Maher, 27 mujeres tenían síntomas de vejiga hiperactiva al inicio del estudio (n = 13 y 14, respectivamente). Benson y Maher calcularon los costos simples, que incorporaron la duración de la estancia hospitalaria y el costo del quirófano. En ninguno de los estudios se informó la relación costo-efectividad. Sin embargo, hubo una significativa variación en las medidas de resultado (Benson y Lo: informe incompleto del sitio específico del prolapso; Maher y Lo: falta de información sobre el tiempo al prolapso recurrente; Lo: la curación quirúrgica óptima del prolapso se consideró el estadio 2 de prolapso o menos). Estos factores contribuyeron a la heterogeneidad. A pesar de estas advertencias, se consideró a los tres ensayos lo suficientemente similares como para ser combinados en un metanálisis de ciertos resultados.

  • Colpopexia sacra abdominal con fascia lata cadavérica soluble (Tutoplast) versus malla de polipropileno (Trelex)
Un ensayo controlado aleatorio doble ciego nuevo comparó un injerto de fascia lata cadavérica (Tutoplast, n = 46) con la malla de polipropileno (Trelex, n = 54) para la colpopexia sacra abdominal en el prolapso de la bóveda vaginal poshisterectomía (Culligan 2005)). un 41% y un 44% se habían sometido a una cirugía anterior para el prolapso o para la incontinencia. Se realizó la cirugía con mallas vaginales sin tensión para la incontinencia urinaria de esfuerzo, la reparación paravaginal abdominal para los defectos de soporte paravaginal y la reparación del rectocele de ser necesario. La metodología declaró que la función vesical, intestinal y sexual y la calidad de vida fueron evaluadas por cuestionarios, pero todavía no se han publicado estos resultados. La evaluación posoperatoria fue realizada por una enfermera especializada cegada a la asignación de tratamientos. Este estudio se analizó en una subcategoría separada ya que las pacientes en ambos brazos recibieron un injerto o malla.

  • Sacrohisteropexia abdominal versus histerectomía vaginal y reparación
El ensayo realizado por Roovers evaluó solamente a las pacientes con prolapso uterino que se sometieron a sacrohisteropexia (con preservación uterina) en el grupo abdominal (n = 41) e histerectomía y reparación vaginal con la bóveda fijada al complejo del ligamento cardinal uterosacro en el grupo vaginal (n = 41) (Roovers 2004)). En los análisis, el ensayo de Roovers es considerado como una subcategoría debido a que el brazo vaginal no incluyó una colpopexia sacroespinal y el grupo abdominal incluyó la preservación uterina.

  • Suspensión uterina del ligamento sacroespinoso por vía vaginal versus histerectomía vaginal
Un ensayo examinó los resultados de la función sexual después de la suspensión uterina del ligamento sacroespinoso por vía vaginal (con preservación uterina) comparada con la histerectomía vaginal (Jeng 2005), pero no se informaron los resultados de prolapso o incontinencia.

  • Formación de banda (slingplasty) intravaginal posterior versus colpopexia sacroespinal vaginal
Meschia comparó dos procedimientos vaginales: la sacropexia infracoxígea (formación de banda intravaginal posterior; n = 33) y la colpopexia sacroespinal (n = 33) para el prolapso uterino o de la bóveda Meschia 2004a. Este estudio es una actualización de un ensayo anteriormente incluido que utilizaba datos no publicados de los autores. Nuevamente, esto se analizó como una subcategoría separada.

  • Colpopexia sacroabdominal versus colpopexia sacroabdominal más la colposuspensión de Burch
En un nuevo ensayo (Brubaker 2006), se evaluó el efecto de agregar una cirugía de continencia a una cirugía de prolapso, pero sólo se informaron los resultados quirúrgicos y urinarios.

Prolapso anterior de la pared vaginal (Objetivos5, 6 y 15)
Once ensayos incluyeron diversos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del prolapso anterior de la pared vaginal, con o sin incontinencia urinaria de esfuerzo (Bump 1996a; Cervigni 2005; Colombo 1996a; Colombo 1997; Colombo 2000; De Ridder 2004; Gandhi 2005; Meschia 2004; Meschia 2007; Sand 2001; Weber 2001). Debido a la heterogeneidad clínica en el estadio del prolapso, los tipos de cirugía y si se incluían mujeres con incontinencia urinaria, incontinencia oculta o cirugía previa, sólo cuatro pudieron ser combinados para el metanálisis: (Sand 2001) junto a (Weber 2001); y (Bump 1996a) y (Colombo 1997)).

1. Ensayos que no utilizaron mallas

  • Cistopexia sin plicatura de ligamentos pubouretrales versus cistopexia con plicatura de ligamentos pubouretrales
Colombo incluyó sólo mujeres continentes con cistocele en estadio 2 o más (Colombo 1996a)). Ninguna de las mujeres tenía hiperactividad preoperatoria del detrusor. Los autores estudiaron la prevención de la incontinencia urinaria de esfuerzo de novo posterior a la cistopexia con (n = 50) o sin (n = 52) plicatura de ligamento pubouretral.

  • La cistopexia con posterior plicatura de ligamentos pubouretrales versus cistopexia con suspensión de agujas
Columbo incluyó mujeres con cistocele en estadio dos o más e incontinencia urinaria oculta (n = 73) o sintomática (n = 36) (Colombo 1997)). Ninguna de las mujeres tenía hiperactividad preoperatoria del detrusor. Los autores compararon la cistopexia con plicatura de ligamento pubouretral posterior(n = 55) versus cistopexia más suspensión del cuello vesical de Pereyra (n = 54).

  • Reparación anterior con plicatura uretrovesical versus reparación anterior con colposuspensión de agujas
En el ensayo de Bache, todas las mujeres eran continentes pero tenían hipermovilidad del cuello vesical además de prolapso de estadio tres o cuatro (según la clasificación del prolapso de órganos pélvicos recomendada por la International Continence Society [ICS]) (Bump 1996a). Seis mujeres presentaban hiperactividad del músculo detrusor exitosamente tratada antes de la operación. Todas las mujeres presentaban una reparación del prolapso de la pared vaginal anterior en el estadio 3 o 4 de la ICS. Los autores compararon los efectos de la colposuspensión con agujas (n = 14) con la plicatura de la fascia endopélvica de empalme uretrovesical (n = 15) en el desarrollo posoperatorio de la incontinencia de esfuerzo. Se analizaron 29 mujeres. Diez de 15 pacientes del grupo de plicatura de la fascia y diez de 14 del grupo de colposuspensión con agujas presentaron incontinencia de esfuerzo potencial (definida como el cociente de transmisión de presión medio menor al 90% para los tres cuartos proximales de la uretra o una prueba de estrés positiva durante la prueba de barrera). Este ensayo se consideró lo suficientemente similar al anterior (Colombo 1997) como para permitir que los datos se combinen en un metanálisis.

  • Reparación de la pared vaginal anterior versus la colposuspensión de Burch
En un tercer ensayo realizado en Italia, se estudió a las mujeres que presentaron cistocele primario en estadio dos o tres y la incontinencia urinaria de esfuerzo, urodinámica y concomitante (Colombo 2000)). Ninguna de las mujeres tenía hiperactividad preoperatoria del detrusor. Las 68 mujeres fueron asignadas al azar a recibir una colposuspensión de Burch (n = 35) o la reparación de la pared vaginal anterior (n = 33).

  • Reparación del prolapso y plicatura de fascia endopélvica uretrovesical versus reparación del prolapso y malla vaginal sin tensión
En un cuarto ensayo italiano recientemente publicado, se incluyeron mujeres con prolapso genital grave e incontinencia urinaria de esfuerzo oculta (Meschia 2004)). Ninguna de las mujeres tenía hiperactividad preoperatoria del detrusor. Se asignó al azar a las mujeres a recibir una reparación de fascia endopélvica uretrovesical (n = 25) o la malla vaginal sin tensión (n = 25) además de la histerectomía vaginal y la reparación del prolapso. La mayoría también presentaba una reparación posterior (23 de 25 y 20 de 25, respectivamente).

2. Ensayos que utilizaban malla
Seis ensayos incorporaron mallas en uno o ambos brazos de comparación (Cervigni 2005; De Ridder 2004; Gandhi 2005; Meschia 2007; Sand 2001; Weber 2001). Dos de los ensayos excluyeron a las pacientes que necesitaban un procedimiento de continencia concomitante como la colposuspensión, la suspensión con cabestrillos o agujas (Weber 2001, Cervigni 2005). Dos ensayos compararon la reparación tradicional del prolapso anterior de la pared vaginal con la reparación del prolapso anterior de la pared vaginal reforzada con el uso de una cubierta de malla absorbible (poliglactina) para el cistocele. (Sand 2001; Weber 2001). Los ensayos se consideraron lo suficientemente similares como para ser combinados en el metanálisis. Permitir la comparación significativa entre los ensayos, los grupos de reparación del prolapso anterior de la pared vaginal estándar y ultralateral del ensayo de Weber (Weber 2001) se combinaron de igual manera que los grupos del ensayo de Sand (Sand 2001) cuando se comparaba la reparación de la pared vaginal anterior con y sin injerto de malla de poliglactina.

  • Reparación de la pared vaginal anterior versus reparación de la pared vaginal anterior con cubierta de malla de poliglactina (Vicryl)
Sand asignó al azar a las mujeres con cistocele en o más allá del introito a la reparación de la pared vaginal anterior sola (n = 70) o la reparación de la pared vaginal anterior y la cubierta de malla de poliglactina (n = 73) (Sand 2001)). La intervención quirúrgica se utilizó para el cistocele primario en el 85% de los casos. La intervención quirúrgica concomitante se realizó según era necesaria, incluía la histerectomía vaginal, la colpopexia sacroespinal vaginal, la reparación de la pared vaginal posterior (n = 67 de 70 y 65 de 73) y la cirugía para la continencia. Las mujeres que fueron sometidas a la reparación de la pared vaginal posterior y se asignaron a la cubierta de malla de poliglactina para el cistocele también presentaron su posterior reparación de la pared vaginal engrosada con la malla de poliglactina.

  • Reparación de la pared vaginal anterior versus reparación de la pared vaginal anterior con injerto de malla de poliglactina (Vicryl) versus reparación ultralateral de la pared vaginal anterior
Weber evaluó la eficacia de la reparación estándar de la pared vaginal anterior (n = 33), la reparación ultralateral de la pared vaginal anterior (n = 24) y la reparación estándar de la pared vaginal anterior más la cubierta de malla de poliglactina (n = 26) en mujeres que se sometieron a una cirugía para el prolapso anterior de la pared vaginal (Weber 2001)). Otra cirugía concomitante para el prolapso se realizó según era necesaria pero se excluyeron las mujeres que requirieron una operación para la continencia. Sin embargo, no se proporcionaron datos para los resultados de continencia.

  • Reparación de la pared vaginal anterior versus reparación de la pared vaginal anterior con fascia lata cadavérica (Tutoplast)
Gandhi comparó la colporrafia anterior con (n = 76) y sin (n = 78) y fascia lata cadavérica (Tutoplast 2 x 4 cm) para el prolapso anterior de la pared vaginal primario o recurrente de estadio dos o más (Gandhi 2005)). La intervención quirúrgica concomitante estandarizada incluía la histerectomía vaginal y las suturas de McCall para el prolapso uterino y la colpopexia sacroespinal para el prolapso de la bóveda. Para la incontinencia urinaria de esfuerzo, inicialmente, se usó un cabestrillo del ligamento de Cooper, luego se utilizaron cabestrillos suburetrales posteriores. No se publicaron las tasas de éxito para la incontinencia de esfuerzo.

  • Reparación de la pared vaginal anterior versus reparación de la pared vaginal anterior con piel de cerdo (Pelvicol)
Meschia evaluó la colporrafia anterior (plicatura fascial) con (n = 100) y sin (n = 106) piel de cerdo (Pelvicol) para el prolapso primario de la pared vaginal anterior de estadio dos o más (Meschia 2007)). La intervención quirúrgica concomitante se estandarizó e incluyó la histerectomía vaginal con culdoplastia para el prolapso uterino, la reparación posterior para los defectos del compartimiento posterior y los cabestrillos suburetrales posteriores para la incontinencia urinaria de esfuerzo si era necesario.

  • Reparación de la pared vaginal anterior que compara diferentes tipos de malla
De Ridder (sólo resumen de congreso) realizó una reparación de cistocele causada por los cuatro defectos y reforzó la reparación con piel de cerdo (Pelvicol) (n = 65) o malla de poliglactina (Vicryl) (n = 69) para el prolapso anterior de la pared vaginal primario o recurrente en estadio 3. La intervención quirúrgica concomitante incluyó la histerectomía vaginal y la reparación posterior (De Ridder 2004)).

Cervigni (resumen con información adicional proporcionada por los autores) evaluó mujeres sometidas a una colporrafia anterior, incluida una plicatura del elevador reforzada con polipropileno monofilamento (Prolene Blando, Gynecare) (n = 40) o con piel de cerdo (Pelvicol, Bard) (n = 42) (Cervigni 2005)). Las exclusiones incluían a mujeres con cirugía previa del piso pelviano y que requerían un procedimiento concomitante para la incontinencia. Este ensayo se consideró lo suficientemente similar al anterior La significación estadística se consideró al valor de P < 0,001.

Prolapso posterior de la pared vaginal (Objetivos 7, 8 y 9)
Cuatro ensayos incluyeron pacientes con prolapso posterior de la pared vaginal (Kahn 1999; Nieminen 2004; Paraiso 2006; Sand 2001)).

Dos ensayos (Kahn 1999; Nieminen 2004) comparaban los enfoques transanales y vaginales para el tratamiento de los rectoceles. Además, otro ensayo proporcionó datos sobre las mujeres con rectocele que experimentaban la reparación posterior con y sin malla (Sand 2001). Un cuarto ensayo comparó la reparación de rectoceles mediante la colporrafia posterior tradicional (n = 28), la reparación específica de la zona (n = 27) y la reparación específica de la zona reforzada con un injerto de submucosa de intestino delgado de cerdo (Fortagen, Organogenesis; n = 26) (Paraiso 2006)).

Los ensayos que incluían la reparación transanal sólo han sido publicados como resúmenes en congresos científicos, pero los autores han suministrado datos adicionales. Cada ensayo tenía criterios de inclusión ligeramente diferentes. Kahn incluyó mujeres que presentaban síntomas de prolapso o síntomas de deterioro de la evacuación rectal con un vaciado incompleto en la defecografía isótopa y un cumplimiento normal en la manometría anorrectal (Kahn 1999). Nieminen incluyó mujeres con rectocele sintomático que no respondían al tratamiento conservador (Nieminen 2004)). Resulta de suma importancia la exclusión de las mujeres con la función del esfínter anal comprometida y otros prolapsos genitales sintomáticos. En ambos ensayos, los ginecólogos realizaron la reparación vaginal mientras que los cirujanos colorrectales realizaron la reparación transanal. En el ensayo de Kahn, la reparación de la pared vaginal posterior se realizó por medio del empleo de la plicatura del elevador y en el ensayo de Nieminen se realizó una plicatura en la fascia rectovaginal. Se consideró a los ensayos lo suficientemente similares como para ser combinados en un metanálisis.

El ensayo Paraíso fue financiado por una subvención para investigación sin restricciones de Organogenesis (Paraiso 2006)). Los investigadores incluyeron mujeres con prolapso de la pared vaginal posterior, aunque las pacientes podían tener prolapso en otras partes de la vagina o incontinencia urinaria. Excluyeron a las mujeres que requerían otra cirugía colorrectal o tenían una alergia al cerdo. Los resultados fueron evaluados de forma independiente por enfermeros que actuaban como evaluadores y estaban cegados a la asignación de tratamientos, mediante el uso de la clasificación del prolapso y de cuestionarios validados de prolapso, de la función intestinal, vesical y sexual.

En el cuarto ensayo (Sand 2001),las pacientes eran incluidas si presentaban un cistocele central con o sin incontinencia urinaria, para la cual requerían una reparación anterior. La mayoría de las mujeres también se sometieron a una reparación posterior para el rectocele (132 de 143, 92%). Las mujeres asignadas al brazo de aumento por medio de malla para su reparación anterior también tuvieron su reparación posterior aumentada con malla, y las tasas de recurrencia del rectocele se informaron separadamente. Sin embargo, no se informaron resultados clínicos relacionados con la función urinaria, intestinal o sexual.

Cualquier tipo de prolapso (Objectivos 10, 11, 12, 13, 14, 15 y 16)
No hubo ensayos que comparasen la cirugía con tratamientos conservadores (Comparación 11) o dispositivos mecánicos (Comparación 12) ni cirugía a cielo abierto o laparoscópica (Comparación 13), y ningún ensayo abordó la elección de tipos de sutura (Comparación 17).

Incontinencia urinaria oculta o nueva (Objetivo 13)
La incontinencia urinaria oculta se diagnostica cuando las mujeres con prolapso normalmente no tienen síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo, pero tienen incontinencia urinaria de esfuerzo demostrable cuando el prolapso se reduce. Un ensayo incluía mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo oculta y proporcionaba datos por separado para sus resultados urinarios (Meschia 2004). Cinco ensayos incluían sólo a mujeres continentes o informaron los resultados por separado para una submuestra de pacientes continentes (Brubaker 2006; Cervigni 2005; Colombo 1996a; Colombo 1997; Lo 1998; Maher 2004); y otro ensayo incluía como un único grupo tanto a las mujeres continentes como a las pacientes con incontinencia "potencial" (el término "potencial" se interpretó como "oculta") (Bump 1996a)).

1. Ensayos sobre el prolapso anterior de la pared vaginal

  • En un ensayo italiano de mujeres con prolapso anterior, todas las mujeres eran continentes pero se realizó un procedimiento de continencia sólo en un brazo (plicatura de ligamentos pubouretral además de una colpopexia estándar) (Colombo 1996a)).
  • En otro ensayo italiano, todas las mujeres eran continentes pero demostraron tener incontinencia urinaria de esfuerzo oculta en la reducción preoperatoria del prolapso (Meschia 2004)).
  • Otro incluyó una muestra mixta de mujeres, con y sin incontinencia (Colombo 1997)). Sin embargo, los datos se presentaron por separado, lo que permitió la evaluación de la intervención quirúrgica para el prolapso de acuerdo con los resultados urinarios en las 73 mujeres continentes.
  • En el ensayo de Bump, 20 de 29 mujeres (diez de cada 15 del grupo de plicatura de las fascias y diez de cada 14 del grupo de colposuspensión con aguja) presentaban incontinencia de esfuerzo definida urodinámicamente potencial (definida como el cociente de transmisión de presión medio menor de 90% para los tres cuartos proximales de la uretra o una prueba de estrés positiva durante la prueba de barrera) (Bump 1996a). Sin embargo, todas las mujeres eran sintomáticamente continentes y ambos brazos incluyeron un procedimiento de continencia. Los datos de este ensayo se agregaron con los datos de Colombo 1997.
  • En un ensayo sobre dos tipos diferentes de malla (polipropileno monofilamento [Prolene Blando, Gynecare] y piel de cerdo [Pelvicol, Bard] (Cervigni 2005), se excluyeron las mujeres que requirieron un procedimiento concomitante para la incontinencia. Los investigadores informaron las tasas de vejiga hiperactiva pre y posoperatoria, pero no las tasas de continencia posoperatoria.
2. Ensayos de prolapso vaginal superior
  • A pesar de que Lo no informó el número total de mujeres que desarrollaron una nueva incontinencia urinaria posterior a la intervención quirúrgica, sí informó cuántas mujeres requirieron una cirugía para la incontinencia (Lo 1998)).
  • En otro ensayo, Maher realizó colposuspensiones de Burch adicionales a todas las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámicamente comprobada u oculta en las mujeres asignadas al azar a la colpopexia sacroabdominal (14) o a la colpopexia sacroespinal vaginal (15) para el prolapso de la bóveda vaginal (Maher 2004)). Las mujeres que experimentaban colposuspensión concomitante se estratificaron para asegurar una representación equilibrada en los grupos. La incontinencia urinaria de esfuerzo oculta al inicio del estudio se detectó en 5 de cada 14 (11% de 46 en brazo entero) del grupo abdominal y 6 de cada 15 (13% de 43) del grupo vaginal, pero los resultados urinarios no estaban disponibles por separado según este diagnóstico al inicio del estudio. Sin embargo, se proporcionaron datos acerca de la aparición de una nueva incontinencia urinaria en mujeres previamente continentes (n = 22 y n = 24, respectivamente) y nuevos síntomas de vejiga hiperactiva en mujeres anteriormente no afectadas por la urgencia, la hiperactividad del detrusor o el síndrome de vejiga hiperactiva (n = 33 y 29).
  • En un tercer ensayo (Brubaker 2006) cuyo objetivo era específicamente evaluar el efecto de agregar la colposuspensión de Burch a la colpopexia sacroabdominal en 322 mujeres que eran continentes al inicio del estudio, se informó otro análisis que excluía el 19% de las mujeres (n = 60) quienes notificaron incontinencia leve.
Uso de malla en la cirugía para el prolapso (Objetivos 14 y 15)
Objectivo 14. Uso de tejido autólogo (sin malla) versus malla o injertos.
Cuatro ensayos utilizaron mallas o injertos para la reparación del prolapso anterior, como se describe anteriormente (Gandhi 2005; Meschia 2007; Sand 2001; Weber 2001). Los datos de dos brazos similares en un ensayo (reparación estándar de la pared vaginal anterior y reparación ultralateral de la pared vaginal anterior) se combinaron para la comparación con el brazo que incluía la malla de poliglactina (Vicryl, Weber 2001). En dos ensayos, se encontraban datos disponibles para las mujeres que se sometieron a una reparación de la pared vaginal posterior (Paraiso 2006; Sand 2001). Otros dos ensayos compararon el uso de injertos (fascia lata cadavérica (Tutoplast, Gandhi 2005) y piel de cerdo (Pelvicol, Meschia 2007)) con ningún injerto.

Objectivo 15. Un tipo de malla/injerto versus otro tipo de malla o injerto.
Dos ensayos compararon dos tipos diferentes de injerto en mujeres que se sometían a una reparación anterior:

  • malla de polipropileno monofilamento (Prolene Blando, Gynecare) con injerto de piel de cerdo (Pelvicol, Bard) (Cervigni 2005)); y
  • injerto de piel de cerdo (Pelvicol) con malla de poliglactina (Vicryl) (De Ridder 2004)).
Un ensayo usó un injerto en ambos brazos en mujeres con prolapso de la bóveda:
  • injerto de fascia lata cadavérica (Tutoplast) versus malla de polipropileno (Trelex) (Culligan 2005)).
Uso de diferentes tipos de sutura en la cirugía para el prolapso (Objetivo 16)
Un ensayo en curso comparó dos tipos de sutura diferentes pero los datos todavía no están disponibles (Allahdin 2007)).

Los detalles completos de los ensayos incluidos se presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

Trece ensayos suministraron detalles suficientes para confirmar que se había ocultado el proceso de asignación al azar de modo seguro, p.ej. asignación realizada por una persona o computadora a distancia (Benson 1996; Brubaker 2006; Bump 1996a; Culligan 2005; Gandhi 2005; Maher 2004; Meschia 2004; Meschia 2004a; Meschia 2007; Paraiso 2006; Roovers 2004; Weber 2001). Sin embargo, en uno de estos ensayos, cuatro mujeres recibieron el tratamiento opuesto a su asignación aleatoria (malla en vez de fascia) y posteriormente se analizaron en el grupo de malla, por lo tanto se comprometió el proceso de asignación al azar y no se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat) (Culligan 2005). De los restantes, ocho especificaron que utilizaron listas de números generadas por computadora pero resultaba incierto si la asignación a los tratamientos había sido ocultada antes de la realización de la misma, y otro ensayó no proporcionó detalles del proceso de asignación al azar (Jeng 2005). El último ensayo mencionó que se había utilizado una lista de números generada por computadora pero abierta y, por consiguiente, se clasificó como un ensayo cuasialeatorio (Colombo 2000)).

Las mujeres y los cirujanos no podían permanecer cegados en cuanto al procedimiento cuando se comparaban diferentes tratamientos quirúrgicos (Benson 1996; Colombo 2000; Lo 1998; Maher 2004; Meschia 2004a; Roovers 2004). El cegamiento de las pacientes y el revisor posoperatorio se llevó a cabo en tres ensayos (Brubaker 2006; Culligan 2005; Paraiso 2006). En cinco ensayos, personas que no eran cirujanos realizaron las evaluaciones de resultado (Benson 1996; Culligan 2005; Paraiso 2006; Roovers 2004; Weber 2001). Sólo los datos de los ensayos Paraíso y Roovers se informaron de acuerdo con las pautas de CONSORT. En siete ensayos, los datos se analizaron de acuerdo con la intención de tratar (intention to treat) (Brubaker 2006; Jeng 2005; Lo 1998; Maher 2004; Paraiso 2006; Roovers 2004; Weber 2001)).

Las pérdidas durante el seguimiento fue un problema variable que iba de cero (Colombo 1997; Jeng 2005; Kahn 1999; Meschia 2004; Meschia 2004a) al 24% (26 de 109) (Weber 2001)). Weber también informó una alta pérdida durante el seguimiento estadísticamente significativa en un brazo del ensayo (reparación ultralateral de la pared vaginal anterior).

Las características descriptivas al inicio del estudio se informaron en todos los ensayos y se distribuyeron por igual excepto en tres ensayos: Sand 2001 informó que la histerectomía previa fue más común en el grupo de la malla; Kahn (Kahn 1999) informó una diferencia en el estado menopáusico y las histerectomías previas entre los grupos; y las mujeres del brazo de colpopexia sacroespinal vaginal del ensayo de Meschia eran significativamente mayores (Meschia 2004a). El estado preoperatorio del prolapso se informó en todos los ensayos menos uno (De Ridder 2004), pero cuatro ensayos no informaron específicamente una igual distribución y gravedad del prolapso entre los grupos (Benson 1996; Bump 1996a; Meschia 2004; Sand 2001). Un ensayo incluyó al 7% de las mujeres con prolapso de la pared vaginal anterior en estadio uno previo a la cirugía (en el momento de la inclusión) que también se habría clasificado como un éxito posoperatorio (Weber 2001). La duración del seguimiento fue inferior a un año en tres ensayos (Brubaker 2006; Cervigni 2005; Jeng 2005) y mayor que cinco años en otros tres ensayos (Colombo 1997; Colombo 2000; Lo 1998), todos los otros investigadores presentaron resultados entre uno y cinco años.


RESULTADOS

A. Prolapso vaginal superior (bóveda uterina y vaginal) (Comparación 01)
Seis ensayos proporcionaron datos con respecto al resultado de la cirugía para el prolapso vaginal superior (Benson 1996; Culligan 2005; Lo 1998; Maher 2004; Meschia 2004a; Roovers 2004). Todos los ensayos que utilizaron malla utilizaron la malla permanente, no absorbible excepto un ensayo en el que se comparó una malla absorbible con una malla no absorbible (Culligan 2005)).

Objectivo 1: colpopexia sacra abdominal versus colpopexia sacroespinal vaginal
Tres ensayos se consideraron lo suficientemente similares como para permitir la combinación de los datos para la comparación de la colpopexia sacroabdominal y la colpopexia sacroespinal vaginal (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004). La colpopexia sacroabdominal resultó mejor que la colpopexia vaginal en cuanto a:

  • una tasa inferior de prolapso de la bóveda recurrente (3/84 versus 13/85; RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,77; Comparación 01.03.01) (Benson 1996; Maher 2004));
  • el número de mujeres que no lograron mejorar al estadio 2 o mejor (3/52 versus 13/66; RR 0,29; IC del 95%: 0,09 a 0,97; Comparación 01.02.02) (Lo 1998));
  • menos dispareunia posoperatoria (7/45 versus 22/61; RR 0,39; IC del 95%: 0,18 a 0,86; Comparación 01.13.01) (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004));
  • menos incontinencia urinaria de esfuerzo posoperatoria (14/47 versus 28/81; RR 0,55; IC del 95%: 0,32 a 0,95; Comparación 01.05.01) (Benson 1996; Maher 2004). Sin embargo, se debe tener precaución cuando se evalúan estos datos debido a la variación significativa en la metodología de los dos ensayos como se describe anteriormente. No había diferencias estadísticamente significativas en las tasas para una nueva intervención quirúrgica correspondiente para la incontinencia urinaria de esfuerzo (RR 0,6; IC del 95%: 0,21 a 1,73; Comparación 01.22.01) (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004));
  • La baja tasa de una nueva cirugía para el prolapso posterior a la cirugía abdominal no alcanzó la significación estadística (6/84 versus 14/85; RR 1,46; IC del 95%: 0,19 a 1,11; Comparación 01.21.01) (Benson 1996; Maher 2004)).
Los resultados para la pérdida de sangre intraoperatoria fueron inconsistentes en dos estudios con una diferencia promedio de 298 ml menos de pérdida de sangre del grupo abdominal del estudio de Lo (Lo 1998) y 33 ml más de pérdida de sangre en el ensayo de Maher (Maher 2004) (Comparación 01.15.01). Benson no informó acerca de las pérdidas sanguíneas, pero el cambio postoperatorio en la hemoglobina no resultó estadísticamente diferente (Benson 1996)).

Las mujeres tratadas abdominalmente necesitaron significativamente más tiempo para presentar un prolapso recurrente (DMP para los meses hasta la recurrencia -10,90; IC del 95%: -17,12 a -4,68; Comparación 01.24.01) en un ensayo (Benson 1996). Por otro lado, la colpopexia sacral (abdominal) se asoció con un tiempo de cirugía más largo (DMP 21 minutos; IC del 95%: 12 a 30; Comparación 01.17.01) (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004), tiempo más largo para recuperarse (DMP 8,3 días; IC del 95%: 3,9 a 12,7; Comparación 01.19.01) (Maher 2004) y fue más costoso (DMP US$ 1334; IC del 95%: 1027 a 1641; Comparación 01.20.01) (Benson 1996; Maher 2004) que el enfoque vaginal.

Aunque los resultados para los síntomas subjetivos de prolapso favorecían el grupo abdominal, la diferencia fue estadísticamente no significativa (fracaso subjetivo después de la cirugía abdominal: 9/84 versus 18/85; RR 0,53; IC del 95%: 0,25 a 1,09; Comparación 01.01.01) (Benson 1996, Maher 2004). En base a las pruebas limitadas disponibles, la satisfacción del paciente (RR 0,82; IC del 95%: 0,32 a 2,06; Comparación 01.04.01) (Maher 2004) y el fracaso objetivo en cualquier sitio (prolapso de cualquier órgano pelviano: RR 0,77; IC del 95%: 0,39 a 1,53; Comparación 01.02.01) (Maher 2004) no fueron claramente diferentes en ambos grupos. A pesar de que los datos se encontraban disponibles para los resultados intestinales (Comparaciones 01.10 y 01.11) y los eventos adversos (Comparación 01.25), éstos eran demasiado escasos para proporcionar estimaciones suficientemente precisas con el fin de identificar o descartar las diferencias clínicamente importantes.

Objetivo 2: histerectomía vaginal versus preservación uterina
En el cuarto ensayo, Roovers comparó la histeropexia sacroabdominal con la histerectomía vaginal y la reparación con la fijación de la bóveda al complejo del ligamento uterosacro-cardinal (Roovers 2004)). A pesar de que más mujeres presentaban síntomas subjetivos de prolapso a un año luego de la cirugía abdominal (RR 3,2; IC del 95%: 1,29 a 7,92; Comparación 01.01.02), esto no alcanzó la significación estadística en el dominio del prolapso del inventario de trastornos urinarios (ITU) (diferencia media 4,1; IC del 95%: -5,4 a 13,6); ni la puntuación para la incontinencia urinaria (diferencia media 6; IC del 95%: -2 a 14). Sin embargo, un año después de la intervención quirúrgica, el grupo vaginal alcanzó significativamente mejores puntuaciones (inferiores) en el dominio de malestar/dolor (7,1; IC del 95%: 1,1 a 13,2), en el dominio de la hiperactividad vesical (8,7; IC del 95%: 0,5 a 16,9) y en el de la micción obstructiva (10,3; IC del 95%: 0,6 a 20,1) en comparación con el grupo abdominal. Más mujeres en el grupo abdominal requirieron una reparación repetida del prolapso (RR 9,00; IC del 95%: 1,19 a 67,85; Comparación 01.21.02): en el grupo abdominal, cinco mujeres (13%) presentaron una nueva operación para el cistocele recurrente y cuatro mujeres (10,5%) para el prolapso uterino recurrente, mientras que en el grupo vaginal sólo una paciente requirió intervención quirúrgica para el prolapso de la bóveda vaginal durante el primer año. La duración de la operación resultó menor para el grupo abdominal (DMP -10 minutos, IC del 95%: -12 a -8; Comparación 01.17.02), lo cual refleja posiblemente la naturaleza menos invasora del procedimiento abdominal en este ensayo (el útero se preservó en el grupo abdominal en contraposición con la extracción en el grupo vaginal).

En otro ensayo, la suspensión uterina del ligamento sacroespinoso con preservación uterina se comparó con la histerectomía vaginal (Jeng 2005). Hubo pocos informes de la dispareunia en cualquiera de los grupos (Comparación 01.13.03), pero hubo más síntomas adversos en el brazo de suspensión sacroespinal, principalmente debido al dolor en la nalga (RR 4,23; 97% 1,25 a 14,25; Comparación 01.25.06) (Jeng 2005). Este ensayo no pudo combinarse con el ensayo Roovers 2004ya que los grupos sin histerectomía fueron demasiado diferentes (heterogeneidad clínica).

Objetivo 3: histerectomía vaginal con culdoplastia de McCall versus histerectomía vaginal y colpopexia sacroespinal:
Ningún ensayo identificado.

Objectivo 4: culdoplastia vaginal de McCall y plicatura del ligamento uterosacro versus colpopexia sacroespinal vaginal y reparación:
Ningún ensayo identificado.

Objectivo 13: Incontinencia urinaria de esfuerzo potencial (p.ej. detectada en la reducción del prolapso antes de la cirugía) tratada con una cirugía formal para la continencia en el momento de la cirugía para el prolapso, versus sin tratamiento.
Un ensayo evaluó los efectos del agregado de la colposuspensión de Burch a la colpopexia sacroabdominal (Brubaker 2006). El ensayo debió terminarse antes de lo previsto (después que las primeras 232 mujeres se habían asignado al azar, aunque finalmente hubo datos disponibles para un total de 322 mujeres) debido a una diferencia significativa en las tasas de incontinencia tres meses luego de la cirugía. No se proporcionaron los datos para los resultados de prolapso, pero el agregado de colposuspensión de Burch redujo significativamente la incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo tres meses después de la cirugía (67 de 152, 44% versus 35 de 147, 24% con Burch, RR 1,85; IC del 95%: 1,32 a 2,6; Comparación 01.05.03) (Brubaker 2006). Sin embargo, el tiempo de cirugía fue más largo (DM-20 minutos, IC del 95%: -33 a -7, Comparación 01.17.05) y mayor pérdida sanguínea (DM-73 ml; IC del 95%: -73 a -30, Comparación 01.15.05) (Brubaker 2006) en el grupo de Burch.

Objectivo 14: Uso de tejido autólogo (sin malla) versus malla o injertos:
En un ensayo (Meschia 2004a) los datos fueron escasos para abordar las diferencias posibles de la tasa de recurrencia objetiva entre una reparación mediante la colpopexia sacroespinal y la formación de banda intravaginal posterior (cero de 33 versus uno de 33; RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,90; Comparación 01.03.02) (Meschia 2004a). El tiempo de cirugía fue 11 minutos más corto (DMP 11 minutos, IC del 95%: 2,8 a 19,2; Comparación 01.17.03) (Meschia 2004a) y la pérdida sanguínea menor (DMP 70ml, IC del 95%: 56 a 84, Comparación 01.15.03) (Meschia 2004a) con la banda intravaginal. Otros resultados clínicos incluyeron: dispareunia, incontinencia fecal, constipación, incontinencia urinaria de esfuerzo, síndrome de vejiga hiperactiva y trastornos del vaciamiento, pero los números fueron insuficientes para establecer conclusiones. Ocurrieron erosiones por las mallas en 3 de 33 (9%) mujeres del grupo de banda intravaginal de eventos.

Objectivo 15: Un tipo de malla/ injerto versus otro tipo de malla/ injerto:
Un ensayo (Culligan 2005) comparó la colpopexia sacra abdominal empleando un injerto de fascia lata cadavérica absorbible (Tutuplast) o no absorbible (permanente) malla de polipropileno monofilamento (Trelex). No hubo recurrencias del prolapso de la bóveda vaginal en ninguno de los grupos, pero la tasa de fracaso objetivo para la recurrencia en otro sitio vaginal fue de 14 de 44 del grupo del injerto fascial y cuatro de 45 del grupo de la malla (RR 3,58; IC del 95%: 1,28 a 10,03; Comparación 01.02.04) (Culligan 2005)). No hubo erosión vaginal en las 46 mujeres del grupo del injerto fascial pero dos de 54 mujeres presentaron erosión por las mallas en el grupo de la malla no absorbible. No se proporcionaron datos sobre la función vesical, intestinal o sexual.

B. Prolapso anterior de la pared vaginal (cistocele, uretrocele, defecto paravaginal) (Comparación 02)
Once ensayos incluyeron una variedad de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del prolapso anterior de la pared vaginal, con o sin incontinencia urinaria de esfuerzo o de esfuerzo oculta. ((Bump 1996a; Colombo 1996a; Colombo 1997; Colombo 2000; Meschia 2004; Sand 2001; Weber 2001; Cervigni 2005; De Ridder 2004; Gandhi 2005; Meschia 2007). La combinación de los datos resultó posible para dos conjuntos de ensayos: dos eran comparables en cuanto al tipo de población (mujeres con prolapso sólo) y a los tipos de operaciones (reparación anterior con y sin malla) (Sand 2001; Weber 2001); y los otros dos en cuanto a los tipos de operaciones (plicatura de la fascia endopélvica versus suspensión de agujas) (Bump 1996a; Colombo 1997)).

Objetivo 5: reparación de la pared vaginal anterior versus reparación paravaginal abdominal en el tratamiento de cistocele:
Ningún ensayo identificado.

Objectivo 6: para los defectos del cistocele de la línea media, una reparación tradicional de la pared vaginal anterior versus la reparación de la pared vaginal anterior con un refuerzo de malla:
Los datos de dos ensayos pequeños sugirieron que la reparación tradicional anterior puede encontrarse seguida de mayores tasas de fracaso objetivo que luego del refuerzo de mallas de poliglactina de la reparación anterior (RR 1,48; IC del 95%: 1,07 a 2,04; Comparación 02.03.03) (Sand 2001; Weber 2001), pero los datos acerca de las tasas de reoperación no se presentaron y las tasas de complicación resultaron similares. Weber no encontró diferencias significativas de las tasas de curación para el cistocele entre la reparación estándar de cistocele (30%), la reparación ultralateral (46%) y la cubierta de malla estándar y de poliglactina (42%) durante el seguimiento medio de 24 meses, pero el ensayo sólo tuvo poder estadístico para detectar una diferencia del 30% entre los grupos (Weber 2001)).

Un ensayo (Meschia 2007) comparó la colporrafia anterior con y sin injerto de piel de cerdo (Pelvicol). El ensayo demostró que a un año de seguimiento la tasa de fracaso objetivo del compartimiento anterior fue de 20 de 103 en el grupo de colporrafia comparado con 7/98 en el grupo de piel de cerdo (RR 2,72; IC del 95%: 1,20 a 6,14; Comparación 02.03.09) (Meschia 2007)). No hubo diferencias entre los grupos en la pérdida sanguínea, los días de hospitalización, cambio en la hemoglobina, trastornos de evacuación posoperatorios y la dispareunia pero todo con grandes intervalos de confianza. Hubo un rechazo del injerto de piel de cerdo que requirió su extracción quirúrgica.

Otro ensayo (Gandhi 2005) comparó la colporrafia anterior con o sin Tutoplast (fascia lata cadavérica soluble). A 13 meses las tasas de fracaso objetivo y subjetivo del compartimiento anterior fueron similares (23 de 78 y 16/76; RR 1,4; IC del 95%: 0,8 a 2,44; Comparación 02.03.10 y 6 de 57 y 6 de 55; RR 0,96; IC del 95%: 0,33 a 2,81; Comparación 02.01.02) (Gandhi 2005)). Aparte de la función de evacuación urinaria no hubo otros resultados informados de la función vesical, intestinal o sexual.

La naturaleza de los diferentes tipos de la malla en los últimos dos ensayos (Gandhi 2005; Meschia 2007)se consideraron demasiado diferentes como para combinarlos en un metanálisis.

Objectivo 15: Un tipo de malla/ injerto versus otro tipo de malla/ injerto:
Dos ensayos evaluaron diferentes injertos de malla (Cervigni 2005; De Ridder 2004)).

Cervigni comparó Prolene Blando (n = 36) con piel de cerdo (Pelvicol, n = 36) con un seguimiento medio de ocho meses. Las tasas de fracaso objetivo (calculadas para el grado dos del sistema Baden Walker halfway) fueron similares entre los grupos (14 de 36 y 12 de 36; RR 1,17; IC del 95%: 0,63 a 2,16; Comparación 02.03.12) (Cervigni 2005). Se registró dispareunia en 11 de 36 (30%) y cinco de 36 pacientes (14%) (RR 2,2; IC del 95%: 0,85 a 5,69; Comparación 02.09.02) (Cervigni 2005) y erosiones por las mallas en tres de 36 y uno de 36 pacientes (RR 3,00; IC del 95%: 0,33 a 27,5), Comparación 09.01.04) (Cervigni 2005). Las tasas de trastornos de evacuación posoperatorios fueron nueve de 36 y cinco de 36 pacientes (RR 2,07; IC del 95%: 0,62 a 6,92; Comparación 02.05.02) (Cervigni 2005)).

De Ridder (De Ridder) realizó una reparación de la pared vaginal anterior con la técnica de Raz de cuatro esquinas y agregó in injerto de piel de cerdo (Pelvicol) o de poliglactina (Vicryl). Ambos tipos de malla son absorbibles. Las tasas de fracaso objetivo del compartimiento anterior a 25 meses de seguimiento fueron de seis de 63 (9,5%) y 19 de 62 (31%), respectivamente (RR 0,31; IC del 95%: 0,13 a 0,73; Comparación 02.03.11) (De Ridder 2004). Se tuvo que realizar una cirugía adicional para el prolapso en tres de 63 y nueve de 62 mujeres (RR 0,33; IC del 95%: 0,09 a 1,16; Comparación 02.18.01) (De Ridder 2004)).

La naturaleza de los diferentes tipos de malla en los dos ensayos (Cervigni 2005; De Ridder 2004) fueron consideradas demasiado diferentes como para ser combinadas en un metanálisis.

Otras comparaciones para el prolapso de la pared vaginal anterior:
Se identificaron otros cinco ensayos que comparaban diferentes operaciones para el prolapso de la pared vaginal anterior o diferentes procedimientos de continencia para las mujeres con incontinencia urinaria o incontinencia urinaria oculta así como con prolapso de la pared vaginal anterior (Bump 1996a; Colombo 1996a; Colombo 1997; Colombo 2000; Meschia 2004)).

Un único ensayo que comparaba la reparación anterior con colposuspensión de Burch mostró tasas inferiores estadísticamente significativas de la recurrencia de cistocele (RR 0,09; IC del 95%: 0,01 a 0,64; Comparación 02.03.05) (Colombo 2000), pero tasas mayores de incontinencia urinaria persistente (RR 3,39; IC del 95%: 1,40 a 8,22; Comparación 02.06.03) (Colombo 2000). Sin embargo, esto no se reflejó en las diferencias en las tasas de una nueva intervención quirúrgica para el prolapso o la incontinencia (Comparaciones 02.18.03 y 02.19.03) (Colombo 2000). Otro ensayo pequeño informó que más mujeres fueron incontinentes después de la plicatura de fascias endopélvicas que después de la cirugía para el prolapso complementada con malla vaginal sin tensión (RR 9; IC del 95%: 1,23 a 65,85; Comparación 02.07.08) (Meschia 2004) pero los datos fueron insuficientes para formular observaciones sobre el efecto sobre el prolapso u otros resultados clínicos. Sin embargo, había un tiempo operativo más corto para la operación anterior (DMP -19 minutos; IC del 95%: -29 a -9; Comparación 02.10.08) (Meschia 2004)).

C. Prolapso de la pared vaginal posterior (rectocele) (Comparación 03)
Dos ensayos pequeños compararon los enfoques vaginal y transanal para el tratamiento de rectoceles (Kahn 1999; Nieminen 2004), y otros dos examinaron la reparación posterior con y sin refuerzo de mallas (Paraiso 2006; Sand 2001). El más reciente de estos ensayos comparó tres técnicas para corregir el prolapso del compartimiento vaginal posterior (Paraiso 2006)).

Objectivo 7: reparación de la pared vaginal posterior versus reparación transanal:
Muchos de los parámetros de resultado importantes no se informaron, por lo tanto los datos disponibles y la capacidad para realizar metanálisis se encontraban limitados. Los resultados para la reparación de la pared vaginal posterior fueron mejores que para la reparación transanal en cuanto a las tasas de fracaso subjetivo (RR 0,36; IC del 95%: 0,13 a 1, Comparación 03.01.01) (Kahn 1999; Nieminen 2004) y objetivo (RR 0,24; IC del 95%: 0,09 a 0,64; Comparación 03.02.03) (Kahn 1999; Nieminen 2004) (persistencia de rectocele y/o enterocele). El análisis del rectocele sólo mostró que el rectocele recurrente ocurrió en 2/39 en el grupo vaginal y en 7/48 luego de la reparación transanal, una diferencia que no alcanzó la significación estadística (RR 0,32; IC del 95%: 0,07 a 1,34; Comparación 03.02.01). (Kahn 1999; Nieminen 2004). El enterocele posoperatorio resultó, sin embargo, significativamente menos frecuente después de la cirugía vaginal comparado con el grupo transanal (RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,83; Comparación 03.02.02). (Kahn 1999; Nieminen 2004)).

La estancia hospitalaria posoperatoria era más larga después de la cirugía vaginal que luego de la cirugía transanal en un ensayo (diferencia de medias [DM] un día, IC del 95%: 0,47 a 1,53; Comparación 03.15.01) (Kahn 1999) a pesar de un tiempo de operación más corto (DM -7 minutos; IC del 95%: -12 a -2) (Kahn 1999). Los tiempos de cirugía en el otro ensayo (Nieminen 2004) fueron iguales para ambos grupos (35 minutos). Cuando se combinaron los datos para el tiempo de cirugía (DMP -3,6 minutos, Comparación 03.11.01), hubo heterogeneidad significativa (p = 0,07; I-cuadrado = 69%) y la diferencia no fue significativa si se usó un modelo de efectos aleatorios (IC del 95%: -10,4 a 3,3 minutos). El enfoque vaginal se asoció con una pérdida de sangre significativamente mayor (79 ml, IC del 95%: 40 a 119, Comparación 03.09.01) (Kahn 1999; Nieminen 2004) y el uso posoperatorio de narcóticos (Comparación 03.12.01, Kahn 1999) en comparación con el enfoque transanal.

Nieminen informó que la profundidad media del rectocele en la defecografía posoperatoria era 4,13 cm en el grupo transanal, y esto resultó significativamente mayor que los 2,73 cm correspondientes al grupo vaginal (DMP -1,43; IC del 95%: -2,86 a 0; P = 0,05; datos no expuestos). Se observaron dificultades posoperatorias en la evacuación intestinal en 9/31 del grupo vaginal en comparación con 14/34 del grupo transanal, una diferencia que no resultó significativa (RR 0,73; IC del 95%: 0,37 a 1,42; Comparación 03.06.01) (Kahn 1999; Nieminen 2004). No se observó diferencia significativa alguna entre los grupos después de la cirugía, en cuanto a la tasa de incontinencia para los flatos o las heces, ni en las tasas de dispareunia postoperatoria, pero los ensayos eran demasiado pequeños como para que esos datos fueran fiables. Había diferencias entre los ensayos para las complicaciones postoperatorias de resultado: en un ensayo, cuatro mujeres del brazo vaginal tuvieron un hematoma y una necesitó una transfusión de sangre (Kahn 1999) mientras que en el otro, una mujer tuvo una infección de la herida después de la cirugía transanal (Nieminen 2004) (Comparación 03.13.01).

Objectivo 8: reparación de la pared vaginal posterior versus reparación abdominal posterior:
Ningún ensayo identificado.

Objectivo 14: reparación de la pared vaginal posterior versus reparación de la pared vaginal posterior con refuerzo de malla:
Un ensayo comparó la reparación posterior con y sin refuerzo de malla (Sand 2001). La recurrencia de rectocele pareció igualmente común con y sin aumento de malla de poliglactina (7/67 versus 6/65), pero los intervalos de confianza resultaron amplios (RR 1,13; IC del 95%: 0,40 a 3,19; Comparación 03.02.04) (Sand 2001)). Ningún ensayo informó la erosión de las mallas.

Otro ensayo comparó la colporrafia posterior, la reparación específica de la zona y la reparación específica de la zona reforzada con un injerto de submucosa de intestino delgado de cerdo para reparar los rectoceles (Paraiso 2006). No hubo diferencia estadística en el fracaso objetivo entre la colporrafia posterior y reparación específica de la zona (RR 0,64; IC del 95%: 0,20 a 2,03; Comparación 03.02.05) (Paraiso 2006). Hubo una tasa de fracaso objetivo inferior a un año después de la colporrafia posterior comparada con el injerto de piel de cerdo (RR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,84; Comparación 03.02.06) (Paraiso 2006). Sin embargo, no se señalaron diferencias en el informe subjetivo de los síntomas de prolapso (Comparación 03.01.02 y 03). Las tasas de dispareunia posoperatoria fueron similares entre la colporrafia posterior y la reparación específica de la zona (RR 1,65; IC del 95%: 0,71 a 3,81; Comparación 03.08.02) (Paraiso 2006) y entre los grupos de la colporrafia posterior y del injerto de cerdo (RR 2,85; IC del 95%: 0,91 a 8,96; Comparación 03.08.03) (Paraiso 2006)). No hubo diferencias significativas entre los grupos en el tiempo de cirugía (Comparación 03.11), el cambio en hematocrito, las complicaciones posoperatorias (Comparación 03.13), la duración de la estancia hospitalaria, la función sexual e intestinal posoperatorias o la tasa de reoperación para la recurrencia de prolapso (Comparación 03.16). La naturaleza de los diferentes injertos utilizados en los estudios Sand y Paraíso no permitió el metanálisis.

D. Cualquier tipo de prolapso (Comparaciones 04, 05, 06, 07, 08)

Objectivo 10: tratamiento quirúrgico versus tratamiento conservador para el prolapso de los órganos pélvicos (Comparación 04)
Ningún ensayo abordó esta comparación.

Objectivo 11: tratamiento quirúrgico versus dispositivos mecánicos para el tratamiento del prolapso de los órganos pélvicos (Comparación 05)
Ningún ensayo abordó esta comparación.

Objectivo 12: cirugía abdominal a cielo abierto versus abordaje laparoscópico para el tratamiento del prolapso (Comparación 06)
Ningún ensayo abordó esta comparación.

Objectivo 13: incontinencia urinaria de esfuerzo potencial (p.ej. detectada en la reducción del prolapso antes de la cirugía) tratada con una cirugía formal para la continencia en el momento de la cirugía para el prolapso versus sin tratamiento (Comparación 07)
Los efectos del tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos sobre los síntomas urinarios se abordaron en ocho ensayos que incluyeron datos para las mujeres sin síntomas urinarios al inicio (Brubaker 2006; Bump 1996a; Cervigni 2005; Colombo 1996a; Colombo 1997; Lo 1998; Maher 2004; Meschia 2004)).

Los ensayos incluyeron varias operaciones diferentes y poblaciones diversas. Algunos ensayos individuales eran demasiado pequeños para demostrar las diferencias de los resultados de los nuevos síntomas urinarios entre los dos brazos, en cuanto a la nueva incontinencia urinaria de esfuerzo (Comparación 07.01 y 07.02), la urgencia persistente o nueva, la actividad del detrusor o vejiga hiperactiva (Comparación 07.04), a trastornos de evacuación posoperatorios (Comparación 07.05) o la necesidad de una cirugía posterior para la incontinencia (Comparación 07.06). Sin embargo, tres ensayos que usaron procedimientos de continencia concomitantes demostraron menos incontinencia en los grupos con el procedimiento adicional:

  • Un ensayo mostró una mayor tasa para una nueva incontinencia urinaria de esfuerzo posterior a la plicatura de ligamentos pubouretrales en comparación con lo ocurrido luego de la suspensión de agujas de Pereyra, a pesar de que sólo en un resultado, demostró objetivamente incontinencia urinaria de esfuerzo (RR 2,06; IC del 95%: 1,05 a 4,06; Comparación 07.02.02) (Colombo 1997));
  • En otro ensayo, más mujeres (que eran continentes al inicio) tuvieron incontinencia urinaria en el grupo que no tuvo colposuspensión de Burch además de colpopexia sacroabdominal (RR 2,13; IC del 95%: 1,39 a 3,24) (Brubaker 2006). La cirugía adicional dio lugar a una mayor pérdida de sangre (DM -73 g, IC del 95%: -115 a -31, Comparación 01.15.05) (Brubaker 2006) y un tiempo de cirugía más largo (-20 minutos, IC del 95%: -33 a -7, Comparación 01.17.05) (Brubaker 2006)). Se esperan los resultados a más largo plazo.
  • Otro ensayo pequeño incluyó mujeres continentes con incontinencia urinaria de esfuerzo oculta. Más mujeres resultaron incontinentes después de la plicatura de fascia endopélvica que cuando se utilizó la malla vaginal sin tensión como procedimiento de continencia para complementar la cirugía para el prolapso, en relación con la incontinencia urinaria de esfuerzo subjetiva (36% versus 4%; RR 9; IC del 95%: 1,23 a 65,85; Comparación 07.01.08) y objetiva (44% versus 8%; RR 5,5; IC del 95%: 1,36 a 22,32; Comparación 07.02.08) (Meschia 2004)). Sin embargo, la cirugía posterior para la continencia fue demasiado poco frecuente para permitir la identificación de las diferencias posibles (o descartada) con seguridad (Comparación 07.06.04).
Debido a que todas las mujeres en la Comparación 07 eran continentes antes de la intervención quirúrgica para el prolapso, resultó posible proporcionar estimaciones de los efectos sobre la función urinaria posterior. En términos generales, 111 de 539 (21%) de las mujeres informaron una nueva incontinencia urinaria de esfuerzo subjetiva (Comparación 07.01) y 32 de 389 (8%) nuevos síntomas de vejiga hiperactiva (Comparación 07.04). Se informaron trastornos de evacuación a largo plazo (dificultad de vaciamiento de la vejiga) en 32/365 (9%) mujeres (Comparación 07.05).

Objectivo 14: Uso de tejido autólogo (sin malla) versus malla o injertos (Comparación 08)
Dos ensayos evaluaron los efectos del uso de malla de poliglactina (Vicryl) para reforzar las reparaciones del prolapso (Sand 2001; Weber 2001). Los datos se agregaron en el metanálisis, y también se agregaron dos brazos sin malla de un ensayo (reparación tradicional de la pared vaginal anterior y reparación ultralateral de la pared vaginal anterior) para la comparación con el brazo de malla en uno de los ensayos (Weber 2001). La reparación anterior estándar se asoció con una tasa de recurrencia significativamente mayor para el cistocele en comparación con el aumento con una cubierta de malla de poliglactina (RR 1,39; IC del 95%: 1,02 a 1,90; Comparación 08.01.01) (Sand 2001; Weber 2001). En ambos ensayos se informó una erosión total de la malla vaginal de poliglactina (Weber 2001)).

La recurrencia de rectocele pareció igualmente frecuente con y sin aumento de mallas de poliglactina en el otro ensayo, pero los intervalos de confianza resultaron amplios (RR 1,13; IC del 95%: 0,40 a 3,19; Comparación 08.02.01) (Sand 2001). No hubo diferencias significativas en las tasas de fracaso o resultados sintomáticos en una comparación de dos tipos de reparación posterior con un método que incluía un injerto de mucosa de intestino de cerdo (Paraiso 2006)).

Dos ensayos adicionales compararon reparaciones de la pared vaginal anterior de tejido autólogo con y sin piel de cerdo (Pelvicol, Meschia 2007) y con y sin fascia lata cadavérica (Tutoplast, Gandhi 2005). Debido a las diferencias en la naturaleza de los injertos, estos ensayos no pudieron combinarse en un metanálisis. Aunque hubo menos mujeres con recurrencia objetiva del prolapso en los brazos del injerto de ambos ensayos, esta diferencia sólo alcanzó importancia en un ensayo (RR 2,72; IC del 95%: 1,20 a 6,14; Comparación 08.02.02) (Meschia 2007)). Hubo muy pocos datos notificados para otros resultados como para proporcionar cálculos fiables.

Objectivo 15: Un tipo de malla/injerto versus otro tipo de malla/injerto (Comparación 09)
Dos ensayos con mujeres que habían tenido una reparación anterior compararon dos tipos de injerto:

  • malla semiabsorbible de Prolene blando versus injerto absorbible de piel de cerdo (Pelvicol) (Cervigni 2005)); y
  • injerto absorbible de piel de cerdo (Pelvicol) versus malla absorbible de poliglactina (Vicryl, De Ridder 2004).
Ambos ensayos fueron pequeños y los datos demasiado pocos para ser concluyentes, aunque hubo menos mujeres con recurrencia objetiva de prolapso cuando se usó piel de cerdo en lugar de poliglactina para reforzar una reparación anterior (RR 3,22; IC del 95%: 1,38 a 7,52; Comparación 09.02.02) (De Ridder 2004)).

Objectivo 16: un tipo de sutura es mejor que otro tipo de sutura:
Ningún ensayo abordó esta comparación (un ensayo está en curso, Allahdin 2007).


DISCUSIÓN

Esta es una de tres revisiones acerca de las intervenciones para el prolapso de órganos pélvicos y debe ser analizada en dicho contexto (Adams 2004; Hagen 2004). En las otros dos revisiones, no se identificaron ensayos aleatorios que evaluaban intervenciones conservadoras, físicas o en el estilo de vida (Hagen 2004) o dispositivos mecánicos o pesarios (Adams 2004) .

Entre los 21 ensayos que abordaron el tratamiento quirúrgico del prolapso de los órganos pélvicos, la calidad de los ensayos era variable. Todos los ensayos informaron una evaluación objetiva del defecto específico del piso pélvico que había sido reparado, pero sólo siete ensayos informaron resultados detallados y específicos del sitio vaginal (Colombo 1996a; Colombo 1997; Colombo 2000; Maher 2004; Weber 2001, Cervigni 2005; Meschia 2004a). Todos menos tres ensayos (Brubaker 2006; Cervigni 2005; Jeng 2005) informaron una mediana de seguimiento mayor a un año, pero sólo tres ensayos informaron los resultados a más de cinco años. (Colombo 1997; Colombo 2000; Lo 1998)).

En general, la repercusión de la intervención quirúrgica en los síntomas asociados con el piso pélvico que incluyen la función vesical, intestinal y sexual, la calidad de vida, el costo y la satisfacción de los pacientes se informó de manera deficiente. En dos ensayos se informó el uso de cuestionarios validados sobre piso pelviano (Maher 2004; Roovers 2004), los temas de costo también fueron informados por dos investigadores (Benson 1996; Maher 2004) y en un ensayo se informó la repercusión de la cirugía sobre la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes (Maher 2004)). Estas deficiencias reflejan generalmente las dificultades asociadas con la intervención quirúrgica para el prolapso. Uno de los principales objetivos de la intervención quirúrgica para el prolapso es corregir la protrusión vaginal y cualquier disfunción del piso pélvico asociada, pero la corrección anatómica misma tiene probabilidades de repercutir sobre la función vesical, intestinal y sexual de maneras impredecibles. Hasta hace poco, no se disponía de antecedentes estandarizados, cuestionarios validados para el prolapso de los órganos pélvicos o para la calidad de vida específica u otras herramientas de evaluación de resultados.

Resultó decepcionante el hallazgo de pocos ensayos que evaluaron los métodos conservadores, físicos, de modo de vida o mecánicos para el tratamiento del prolapso (Adams 2004; Hagen 2004), y ninguno que comparara estas intervenciones con la cirugía. Un ensayo en curso compara diferentes tipos de suturas (Allahdin 2007)).

Prolapso vaginal superior
La colpopexia sacra abdominal se asoció con una tasa inferior de prolapso de la bóveda recurrente (Benson 1996; Maher 2004), redujo el grado de prolapso residual (Lo 1998), mayor período de tiempo hasta la recurrencia del prolapso (Benson 1996) y menos dispareunia (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004) comparada con la colpopexia sacroespinal vaginal. Los datos resultaron demasiado escasos como para especificar las diferencias en cuanto a la satisfacción, los resultados intestinales o los efectos adversos de manera confiable. Sin embargo, la colpopexia sacra abdominal se asoció con un tiempo de cirugía más largo (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004), mayor tiempo de recuperación (Maher 2004), y fue más costosa (Benson 1996; Maher 2004) que el enfoque vaginal. El hallazgo de una menor incontinencia urinaria de esfuerzo postoperatoria después del abordaje abdominal debe ser observado con precaución debido a los diferentes procedimientos de continencia realizados en los dos ensayos (de acuerdo con lo descrito en la sección "Metodología"). La tendencia hacia una disminución en la tasa de una nueva intervención quirúrgica en el grupo abdominal no alcanzó una significación estadística (Benson 1996, Maher 2004). Culligan 2005)informó que no hubo recurrencia del prolapso de la bóveda ni mediante la colpopexia sacra abdominal con malla de polipropileno monofilamento ni mediante la colpopexia sacra empleando injerto de fascia lata cadavérica (Tutoplast), pero hubo menor recurrencia del prolapso en otro sitio vaginal a un año de seguimiento cuando se usó la malla.

En un quinto ensayo, más mujeres necesitaron una nueva cirugía para el prolapso después de la histeropexia sacroabdominal (sin histerectomía), y menos mujeres presentaron dolor, síntomas de vejiga hiperactiva o síntomas de micción obstructiva posteriores a la cirugía vaginal que incluyó histerectomía (Roovers 2004). Un ensayo adicional en qué las mujeres de un brazo tuvieron preservación uterina informó pocos resultados pertinentes (Jeng 2005)). Sin embargo, la pertinencia clínica de estos ensayos, que comparaban diferentes enfoques y la preservación uterina en un brazo y la histerectomía en el otro, es discutible.

Un ensayo fue demasiado pequeño para demostrar una diferencia en el resultado anatómico entre la colpopexia sacroespinal vaginal y la formación de banda intravaginal posterior (Meschia 2004a). Aunque la formación de banda intravaginal posterior se realizaba en menos tiempo y mostraba una pérdida de sangre significativamente reducida, se asoció con una tasa de 9% de complicaciones por las mallas (Meschia 2004a)).

Prolapso de la pared vaginal anterior
Hay mayor información disponible en la reparación del compartimiento vaginal anterior.

Había algunas pruebas de dos ensayos pequeños acerca de que la malla absorbible de poliglactina (Vicryl) puede reducir la recurrencia objetiva del prolapso en comparación con la reparación anterior sola (Sand 2001; Weber 2001). Un único ensayo controlado aleatorio demostró que el aumento de la pared vaginal anterior mediante el uso de piel de cerdo quizá sea beneficioso en la reducción del prolapso recurrente de la pared vaginal anterior (Meschia 2007). El aumento de la pared vaginal anterior de fascia lata cadavérica (Tutoplast) no fue beneficioso en la reducción del prolapso recurrente de la pared vaginal anterior (Gandhi 2005). Dos ECA adicionales compararon diversos aumentos de mallas. En un único ECA (De Ridder 2004) se demostró que el uso de la piel de cerdo reduce el prolapso recurrente de la pared vaginal anterior comparado con el aumento de poliglactina mientras que los injertos de piel de cerdo y Prolene blando dieron lugar a tasas de fracaso similares (Cervigni 2005). Sin embargo, es pertinente que de estos cuatro tipos de malla o injertos, sólo uno (Prolene Blando) era no absorbible y sólo fue usado en 36 mujeres en un ensayo (Cervigni 2005)). No se informaron datos para otros síntomas. Es importante destacar que los datos de resultados a largo plazo no se encontraban disponibles, en particular, aquellos relacionados con los efectos adversos como la erosión de las mallas.

Estos cuatro estudios evaluaron cinco intervenciones, la colporrafia anterior y cuatro injertos diferentes, haciendo inapropiado el metanálisis. La heterogeneidad de las mallas usadas hizo imposible la comparación de las complicaciones de las mallas. No hubo información acerca los resultados funcionales (subjetivos).

Julian y cols. demostraron en un estudio prospectivo no aleatorio que en las mujeres que habían experimentado al menos dos reparaciones vaginales previas, la cubierta de una malla de Marlex (Bard) en la reparación de la pared vaginal anterior redujo la tasa de recurrencia del cistocele del 33% al 0%. (Julian 1996). La malla de Marlex se asoció con una tasa de erosión de malla del 25% (Julian 1996). Flood y cols., en una revisión retrospectiva de 142 mujeres con aumento de la reparación de la pared vaginal anterior con malla de Marlex, demostraron una tasa de éxito del 100% para el cistocele a los 3,2 años y una tasa de erosión de malla de sólo el 2% (Flood 1998)).

En otro un ensayo con mujeres que presentaban incontinencia urinaria de esfuerzo además de prolapso, la colposuspensión de Burch fue subjetivamente mejor para curar la incontinencia y la reparación anterior fue mejor para el prolapso (Colombo 2000) pero el ensayo fue demasiado pequeño como para estimar si afectaba las tasas posteriores de reintervención o el efecto sobre otros aspectos de la función vesical, intestinal o sexual.

Prolapso de la pared vaginal posterior
A pesar de una pérdida sanguínea mayor y de un mayor uso productos farmacológicos para el alivio del dolor, en dos ensayos, la reparación de la pared vaginal posterior resultó más efectiva que la reparación transanal del rectocele en cuanto a una tasa de recurrencia del prolapso de la pared vaginal posterior significativamente inferior (Kahn 1999; Nieminen 2004)). Sin embargo, los datos resultaron demasiado escasos como para realizar observaciones sobre los resultados clínicos como la incontinencia de flatos o fecal, o la dispareunia. Más mujeres presentaron dificultades en la evacuación intestinal después de la operación transanal, pero esto no alcanzó significación estadística. En total, se informaron cinco efectos adversos graves entre las 87 mujeres de los dos ensayos.

Los ensayos que evaluaban el aumento de la reparación posterior con mallas eran demasiado pequeños para abordar confiablemente esta cuestión, (Paraiso 2006; Sand 2001), aunque ninguna mujer informó la erosión de mallas. (Sand 2001). En un único estudio bien realizado, se demostró que la colporrafia posterior tenía una tasa de fracaso inferior comparada con la reparación específica de la zona con injerto de submucosa de intestino delgado de cerdo para los rectoceles. No hubo otras diferencias significativas entre la colporrafia posterior, la reparación específica de la zona o la reparación específica de la zona aumentada con submucosa de intestino delgado de cerdo en cuanto a la morbilidad perioperatoria y posoperatoria, los resultados funcionales, la calidad de vida y la función intestinal y sexual (Paraiso 2006)).

Cirugía para el prolapso y síntomas urinarios potenciales
Ocho ensayos proporcionaron información acerca de los cambios en la función urinaria en las mujeres que no habían tenido síntomas urinarios antes de la cirugía. En vista del potencial de la cirugía de prolapso para repercutir en la función urinaria, resultaba desalentador que tan poca información se encontrara disponible. Las escasa evidencia a favor de la suspensión con agujas en un ensayo (Colombo 1997) necesitan ser considerada a la luz de una revisión Cochrane sobre la suspensión de agujas del cuello vesical, que encontró que había pocas pruebas que sugiriesen que esto era mejor que la reparación anterior sola en el tratamiento de la incontinencia urinaria, a pesar de los amplios intervalos de confianza (RR 0,93; IC del 95%: 0,68 a 1,26) (Glazener 2004). Sin embargo, un pequeño ensayo reciente ha demostrado que la malla vaginal sin tensión resultaba mejor en la preservación de la continencia que la plicatura de la fascia endopélvica cuando se la utilizaba como un complemento de la cirugía para el prolapso en las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo oculta (Meschia 2004). Un ensayo grande reciente indicó que la colposuspensión de Burch resultó en una reducción significativa de la incontinencia urinaria cuando se la utilizaba como un complemento de la cirugía para el prolapso, tanto para que el ensayo se detuvo antes de tiempo (Brubaker 2006)). Se aguardan los resultados a más largo plazo, especialmente los relacionados al costo efectividad.

En términos generales, 111 de 539 (21%) de las mujeres informaron una nueva incontinencia urinaria de esfuerzo subjetiva y 32 de 389 (8%) nuevos síntomas de vejiga hiperactiva. La disfunción de vaciamiento a largo plazo (dificultad de vaciamiento de la vejiga) fue informada por 32/365 (9%) de las mujeres. Sin embargo, los datos eran demasiado escasos para relacionar estos cambios con cualquier tipo particular de prolapso o intervención quirúrgica para el mismo.

Existe controversia acerca del valor de intentar diagnosticar la incontinencia urinaria de esfuerzo oculta antes de la intervención quirúrgica para el prolapso, por ejemplo, por medio de la evaluación de la incontinencia cuando el prolapso se encuentra reducido momentáneamente. Los datos anteriores muestran que nuevos síntomas urinarios también pueden ocurrir inesperadamente. Se debería pensar un tratamiento adicional para todas las mujeres que desarrollan nuevos síntomas (si se puede demostrar o no la incontinencia urinaria "oculta" antes de la operación para la reducción del prolapso), así como para aquellas cuyos síntomas urinarios preoperatorios no son curados por medio de cirugía.

Cirugía para el prolapso e incremento con malla
El uso de la malla para incrementar la reparación quirúrgica ha resultado exitoso en otros campos como la reparación de la hernia inguinal (Scott 2004). Sin embargo, cuestiones específicas relacionadas con su uso en la reparación vaginal conciernen el efecto sobre la función intestinal, vesical y sexual y la posibilidad de la erosión de la malla o infección: por consiguiente, las pruebas de una curación anatómica del prolapso no es suficiente para recomendar su uso. Las pruebas de las series de casos sugieren posibles inquietudes. Salvatore y cols. informaron resultados funcionales, luego de una cubierta de malla de polipropileno en la reparación vaginal, que incluían una tasa de erosión de malla del 13%, un aumento de la hiperactividad vesical del 28% al 56% y un incremento en la dispareunia del 18% al 38% después de la cirugía (Salvatore 2002). Visco y cols. sugirieron que la erosión de malla o la tasa de infección era cuatro veces mayor cuando la malla había sido introducida por vía vaginal, en comparación con la vía abdominal, para el tratamiento del prolapso de los órganos pélvicos (Visco 2001). Entre los cuatro ensayos en esta revisión que informaban las tasas de erosión de mallas, tres de 36 las mujeres (8%) presentaron una erosión después de usar la malla de Prolene blando (semiabsorbible, Cervigni 2005), tres de 33 (9%) después de malla intravaginal (no absorbible multifilamento, Meschia 2004a), cero de 80 (0%) después de la malla de poliglactina absorbible (Sand 2001) y dos de 139 después de la dermis porcina (piel de cerdo absorbible, Cervigni 2005; Meschia 2007)). Las tasas con las mallas no absorbibles serían clínicamente significativas si estudios más amplios revelaran que se mantuvieron.

Las pruebas que apoyaban el uso de mallas de poliglactina en la reparación del prolapso de la pared vaginal anterior o posterior surgen de ensayos pequeños con resultados conflictivos. Mientras que había menos recurrencia del prolapso con el uso de piel de cerdo (Meschia 2007) o fascia lata cadavérica (Gandhi 2005), los ensayos eran pequeños y los datos sobre otros resultados no concluyentes. Otros dos ensayos que evaluaban prolene blando semiabsorbible versus piel de cerdo absorbible (Cervigni 2005) y piel de cerdo absorbible versus malla de poliglactina absorbible (De Ridder 2004) también fueron pequeños. Por lo tanto, las pruebas no son suficientes apoyar el uso de las mallas permanentes o injertos en el momento de la cirugía de reparación vaginal excepto en el contexto de los ensayos clínicos controlados aleatorios. Estos ensayos deben tener un adecuado poder estadístico como para evaluar los resultados anatómicos y funcionales y los posibles eventos adversos.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los datos de los ensayos aleatorios son actualmente insuficientes para guiar la práctica.

Las siguientes conclusiones de la revisión se relacionan con las tres áreas del tratamiento quirúrgico para el prolapso de los órganos pélvicos en los cuales al menos dos ensayos controlados aleatorios han sido completados:

  • La colpopexia sacra abdominal se asoció con una menor tasa de recurrencia del prolapso de la bóveda y menos dispareunia que la colpopexia sacroespinal vaginal. La colpopexia abdominal presentó un tiempo de operación más extenso, una recuperación más larga y un mayor costo que la intervención quirúrgica vaginal. Los datos sobre las tasas de éxito subjetivas, la satisfacción de las pacientes y la repercusión de la intervención quirúrgica en la calidad de vida eran demasiado escasos para establecer conclusiones confiables.
  • Las pruebas limitadas indicaron que el uso de un injerto de malla de poliglactina absorbible o piel de cerdo absorbible en el momento de la reparación anterior de paredes vaginales puede reducir el riesgo de cistocele recurrente, pero la información sobre los efectos en la función vesical, intestinal o sexual es limitada y no concluyente.
  • Las pruebas limitadas sugirieron que la reparación de la pared vaginal anterior puede tener una mejor tasa de éxito anatómica que la reparación transanal en el tratamiento del prolapso de la pared vaginal posterior, pero los efectos clínicos son inciertos.
No hubo datos suficientes para permitir la evaluación de la repercusión de la cirugía para el prolapso en la continencia, pero se encontró información limitada que sugería que la malla sin de tensión concomitante o la colposuspensión de Burch quizá reduzcan las tasas de incontinencia posoperatoria: este beneficio necesita equilibrarse con las posibles diferencias en los costos y efectos adversos. Generalmente, faltaba información acerca de la repercusión de la intervención quirúrgica en la calidad de vida y las cuestiones relacionadas con los costos.

Implicaciones para la investigación

Ninguno de los objetivos establecidos previamente en el protocolo de esta revisión ha sido abordado satisfactoriamente, y todos se beneficiarían a partir de la evaluación en futuros ensayos aleatorios adicionales de buena calidad.

En términos más generales, las pruebas adicionales sobre el tratamiento quirúrgico del prolapso de los órganos pélvicos deberían incluir, pero no limitarse a, lo siguiente:

  • Prolapso vaginal superior: cirugía vaginal (p.ej. histerectomía vaginal, amputación cervical, plicatura del ligamento uterosacro, formación de banda intravaginal posterior o colpopexia sacroespinal); cirugía abdominal (p.ej. colpopexia sacra a cielo abierto o laparoscópica, histerectomía abdominal); reparación laparoscópica del piso pélvico; y el uso de mallas o injertos.
  • Prolapso de la pared vaginal anterior: cirugía vaginal (p.ej. reparación de la pared vaginal anterior, reparación paravaginal); y cirugía abdominal a cielo abierto o laparoscópica (p.ej. reparación paravaginal); y el uso de mallas o injertos.
  • Prolapso de la pared vaginal posterior: cirugía vaginal (p.ej. reparación de la pared vaginal posterior de la línea media, reparación con fascia); el abordaje abdominal o laparoscópico del rectocele. y el uso de mallas o injertos.
  • La evaluación de diferentes tipos de suturas, mallas e injertos.
Otros ensayos relacionados con el prolapso de los órganos pélvicos deberían incluir comparaciones con tratamientos conservadores, que involucren, y no se limiten a, los ejercicios del piso pélvico, los cambios en el estilo de vida y los dispositivos mecánicos (pesarios).

El reto en la intervención quirúrgica para el prolapso es que mientras el prolapso mismo puede causar dificultades en la función vesical, intestinal y sexual, la corrección quirúrgica también puede afectar estas funciones de maneras impredecibles. Por consiguiente, todos los ensayos necesitan incluir resultados subjetivos, objetivos y determinados por los pacientes, y deben medir la interacción directa con la función vesical, intestinal y sexual. La repercusión de las intervenciones también debería ser evaluada por medio del empleo de cuestionarios validados sobre el piso pélvico y la calidad de vida, la morbilidad y el análisis de los costos. En condiciones ideales, los resultados a largo plazo deberían ser presentados al menos a los dos y cinco años posteriores a la cirugía.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a MA Kahn, K Nieminen, M Meschia, JP Roovers y M Cervigni por el suministro de datos de ensayos inéditos para esta revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

El revisor principal, Christopher Maher, es el autor de uno de los ensayos incluidos. (Maher 2004). Otro autor de la revisión, CG, es un autor de un ensayo en curso (Allahdin 2007)).


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBenson 1996 
MethodsSingle centre RCT for uterine or vault prolapse
Number table held by nonsurgical co-author
Follow up A+B 2.5 years 
Participants101 randomised
13 withdrawals (10 did not want surgery, 3 in A wanted vaginal surgery)
88 analysed
8 lost to follow up
Inclusion: cervix to or beyond hymen, vaginal vault inversion >50% length and anterior wall to or beyond introitus
Exclusion: uterus >12 weeks, adnexal mass, short vagina, central cystocele, >2 abdominal surgeries, obesity, prior inflammatory bowel or pelvic disease 
InterventionsA (40): abdominal group: sacral colpopexy (mesh not specified), paravaginal repair, Halban, posterior vaginal wall repair with colposuspension or sling for stress urinary incontinence, non standardised continence surgery
B (48): vaginal group: bilateral sacrospinous colpopexy, vaginal paravaginal repair, McCall culdoplasty, needle suspension or sling; permanent sutures 
OutcomesOptimal: asymptomatic vaginal apex > levator plate: no vaginal tissue beyond the hymen A: 22/38, B: 12/42
Satisfactory: asymptomatic for prolapse and prolapse improved from preoperative:
Symptomatic: prolapse apex descent >50% of its length or vaginal tissue beyond hymen
Incontinence A: 10/38, B: 16/42
Dyspareunia A: 0/15, B: 15/26
Peri-operative outcome:
Febrile: A 8% /38, B 4% /42
Hospital stay: A 5.4, B 5.1 days
Incontinence: A 23% /38, B 44% /42
Cost: Hospital charge: A US$8048, B US$6537
Further prolapse surgery: A 6, B 14
Further continence surgery: A 1, B 5 
NotesAfter interim analysis study ceased early
Satisfactory randomisation? 63% vaginal group underwent continence surgery as compared to 40% abdominal group: 21% slings vaginal group as compared to 5% abdominal group suggesting unequal randomisation
Women with a cystocele to the introitus postoperatively were considered to have optimal outcome when this was also part of inclusion criteria
Objective outcome not reported
No stratification
No blinding
Standardised surgery, but continence surgery not standardised
No intention to treat
No CONSORT statement
No validated questionnaires
No quality of life measures 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyBrubaker 2006 
MethodsRCT (computer-generated block stratification, sealed envelopes opened at time of surgery after anaesthetic was administered)
Site: Multicentre study in USA
Follow up: 3 months (data at 1 year for 231 women) 
Participants322 women
UI outcomes at 3 months not availabe for: A, 10; B: 13
Inclusion: Stage 2 or more vault (70.1%) or uterine (29.9%) prolapse, none or rare SUI at baseline (but 19.2% had some SUI)
Exclusion: Immobile urethrovesical junction, pregnancy, anticipated move away after surgery
Groups comparable at baseline on age, race, ethnic group, marital status, education, parity, method of delivery 
InterventionsA (157): abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension
B (165): abdominal sacrocolpopexy without Burch colposuspension (control group)
Compliance: women treated according to randomised groups: A, 154/157; B, 164/165 
OutcomesNo prolapse-specific outcomes reported
SUI at 3 months: A, 35/147; B, 67/152. SUI at 1 year: A, 24/115; B, 46/116
OAB at 3 months: A, 50/153; B, 58/151. Urge at 1 year: A, 32/116; B, 42/120
Urge urinary incontinence at 3 months: A, 26/153; B, 35/151
Operation time (N, mean min, SD): A, 157, 190 (55); B, 165, 170 (60)
Blood loss (N, mean ml, SD): A, 157, 265 (242); B, 165, 192 (125)
Any adverse effects: A, 23/157; B, 24/165
Serious adverse effects: A, 7/157; B, 5/165 
NotesStudy terminated after 322 women had been randomised because of significant differences in UI outcomes
Results not reported separately according to whether concomitant hysterectomy performed
Women remained in allocated groups for analysis (ITT) but analysis based on end-point data actually available 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyBump 1996a 
MethodsDual centre RCT: needle suspension or plication of urethrovesical junction endopelvic fascia for cystocele and potential stress incontinence
Computer generated randomisation, blocks of 4 to 6
Follow up A+B 2.9 years 
Participants32 women
Withdrawal: 0
Inclusion: stage 3 or 4 anterior vaginal wall prolapse and bladder neck hypermobility
Lost to follow up: 4 
InterventionsA (14): Needle suspension according to Muzsnai with non-absorbable sutures
B (15): Plication of urethrovesical junction endopelvic fascia according to Hurt with non-absorbable suture 
OutcomesDefinition of cure: no stress urinary incontinence, no overactive bladder symptoms, no voiding dysfunction
Postoperative urodynamic stress incontinence that was not present preoperatively: A 2/14, B 1/15
New overactive bladder symptoms: A 2/14, B 1/15
Describes site specific pelvic organ prolapse 
NotesNo blinding
No stratification
No intention to treat
No CONSORT
Potential stress incontinence was identified in 20/29 preoperatively
The definition of potential stress urinary incontinence included a positive barrier test or pressure transmission ratio of <90% for proximal 3/4 of the urethra
Validated questionnaires 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyCervigni 2005 
MethodsSingle centre RCT (computer generated, concealment unclear): Prolene Soft vs Pelvicol for anterior vaginal wall prolapse
Mean follow up: A 8.1, B 8.8 months 
Participants82 enrolled: A 40, B 42)
analysed: A 36 B 36
Inclusion: symptomatic cystocele stage II or more
Exclusion: need for concomitant anti-incontinence procedures; previous pelvic floor surgery 
InterventionsA (40): tension free cystocele repair and high levator myorrhaphy (not described in detail), Prolene soft overlay (non-absorbable mesh)
B (42): as above with Pelvicol overlay (absorbable mesh)
Concomitant surgery: vaginal hysterectomy (58%/77%) 
OutcomesRecurrent cystocele grade II or more (Baden-Walker): A 14/36, B 12/36
Subjective failure: A 3/36 B 1/36
Adverse effects: mesh erosion: A 3/36, B 1/36; postoperative pelvic or suprapubic pain: A 12/36, B 3/36
Total adverse effects: A 15/36, B 4/36
Total OAB: A 9/36, B 13/36
De novo OAB: A 1/19, B 2/18
De novo dyspareunia: A 31% 11/36, B 14% 5/36
Constipation: A 7/36, B 5/36
Voiding dysfunction: A 9/36, B 5/36
Urodynamic voiding dysfunction: A 3/36, B 3/36 
NotesAbstract and further information supplied by authors
Not all women were symptomatic for prolapse though inclusion criteria state symptomatic cystocele according to symptoms table
Conclusion on voiding function seems unfounded
Statistical significance considered at p=0.001 is unusual
If statistical significance is considered at 5%, de novo dyspareunia and constipation is significantly higher in the Prolene Soft group 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyColombo 1996a 
MethodsSingle centre RCT (computer generated, unclear if allocation concealed)
Cystopexy or cystopexy and pubourethral ligament plication for cystocele
Follow up: A 2.6 years, B 2.9 years 
Participants107 randomised
Lost to follow up: 4 , 1 died
102 analysed
Inclusion: cystocele grade 2 or more
Exclusion: positive stress test with or without prolapse reduced, overactive bladder symptoms, MUCP <30, previous incontinence surgery 
InterventionsA (52): Cystopexy alone: interrupted non-absorbable sutures of fascia
B (50): Cystopexy and pubourethral ligament plication according to Hurt with absorbable suture
McCall culdoplasty and posterior repair in all women 
OutcomesObjective cure of cystocele less than grade 2: A: 50/52, B: 48/50
Reduction in voiding symptoms:
Successful prevention stress urinary incontinence: A: 48/52, B 46/50
Dyspareunia: A 2/24, B 13/23
New postoperative overactive bladder symptoms
Voiding dysfunction
Days in hospital 
NotesNo blinding
No intention to treat
Power calculation post hoc
No CONSORT
No validated symptom or QOL questionnaire
Informed consent not required before randomisation
Surgery standardised
Who reviewed outcomes was unclear 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyColombo 1997 
MethodsSingle centre RCT (computer generated, allocation concealment unclear)
Follow up: A 6.3 years, B 6.7 years 
Participants109 randomised
109 analysed for 5 years postoperatively
9 died 3-7 years postoperatively
Inclusion: positive stress test with or without prolapse reduced, cystourethrocele > grade 2
Exclusion: negative stress test, overactive bladder symptoms, MUCP <30, previous incontinence surgery 
InterventionsA (55): Cystopexy with interrupted non-absorbable sutures of fascia pubourethral ligament plication with absorbable sutures
B (54): Pereyra with non-absorbable sutures
McCall culdoplasty and posterior colporrhaphy in all women 
OutcomesObjective cure of cystocele less than grade 2: A 55/55, B 52/54
Subjective cure SUI: A 43/55, B 48/54
Objective cure SUI: A 24/55, B 37/54
Objective cure of occult SUI: A 20/40, B 25/43
New postoperative overactive bladder symptoms, voiding dysfunction, days in hospital 
NotesNo blinding
No intention to treat
Power calculation performed post hoc
No consort
No validated symptom or quality of life measures
Informed consent not required before randomisation
Surgery standardised
Who reviewed outcomes unclear 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyColombo 2000 
MethodsSingle centre RCT (computer generated open number list )
Burch or anterior repair for pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence
PC-open list
Follow up: A 14.2, B 13.9 years 
Participants71 randomised
Lost to follow up: 3 (A 2, B 1)
68 analysed
Inclusion: USI, cystocele >2 or 3, swab test >30%
Exclusion: detrusor overactivity, previous pelvic floor surgery, high risk for abdominal operation 
InterventionsA (35): Burch group: total abdominal hysterectomy and vault to uterosacral ligament, Moschcowitz, Burch with 3-4 Ethibond
B (33): Anterior colporrhaphy: Vaginal hysterectomy, Pouch of Douglas obliteration and anchoring of vaginal cuff to uterosacral ligament, catgut plication 
OutcomesDefinition of cure: no subjective stress urinary incontinence, or no positive stress test
Objective cure cystocele: A 23/35, B 32/33
Subjective cure stress urinary incontinence: A 30/35, B 17/32
Objective cure stress urinary incontinence: A 26/35, B 14/32
Overactive bladder symptoms, voiding, dyspareunia
Total vaginal length: A 7.9 cm, B 4.7 cm 
NotesNo blinding
No intention to treat
No CONSORT
No stratification
No power calculation
No validated symptom or QOL questionnaire
Surgery standardised 
Allocation concealmentC - Inadequate 
StudyCulligan 2005 
MethodsSingle centre RCT
(computed generated, blocked, opaque envelopes, double blind)
Fascia lata vs polypropylene mesh for sacrocolpopexy
Follow up: 1 year 
Participants100 randomised
Lost to follow up: 11 (A 2, B 9)
Inclusion: post-hysterectomy vault prolapse
Groups comparable at baseline on age, weight, height, parity, incontinence severity, POP-Q measurements, prolapse stage, previous prolapse or incontinence surgery (A 19/46, B 24/54)
Randomised group compared with women who declined randomisation (101 women), no statistically significant differences found 
InterventionsA (46): abdominal sacral colpopexy with cadaveric fascia lata graft (Tutoplast) attached with Goretex to anterior and posterior vaginal wall and to S1-S2, covered with peritoneum
B (54): abdominal sacral colpopexy as above, using polypropylene mesh (Trelex)
Concomitant surgery: TVT, paravaginal and rectocele repair; conditions not defined 
OutcomesDefinition of failure: POP-Q stage 2 or greater at any site: A 14/44, B 4/45
Recurrent vault prolapse at point C: A 0/44, B 0/45
Blood loss N, mean ml (SD): A 46, 265 (261), B 54, 47 (148)
Operating time N, mean min (SD): A 46, 233 (7), B 54, 227 (63)
Ileus: A 0/46, B 2/54
Adverse effects: Fever: A 2/46, B 2/54; Wound breakdown: A 5/46, B 8/54; Graft erosion: A 0/46, B 2/54
Total adverse effects: A 7/46, B 12/54 
Notes4 women randomised to fascia (A) actually received mesh (B) and were analysed in the mesh group, therefore NOT true ITT.
One single blinded examiner
No ITT
Only mean values of POPQ given for sites apart from point C
No analysis of questionnaires, bladder, bowel and sexual function 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyDe Ridder 2004 
MethodsRCT (unclear randomisation and concealment)
Pelvicol vs Vicryl for stage III cystocele repair
Follow up: 25/26 months 
Participants134 included
A 65, B 69
Inclusion: stage III cystocele 
InterventionsA (65): Raz 4 defect cystocele repair reinforced with porcine dermis overlay (Pelvicol)
B (69): as above, reinforced with Vicryl
Concomitant surgery: vaginal hysterectomy and rectocele repair 
OutcomesPrimary outcome: recurrence of cystocele stage II: A 6/63, B 19/62 (p=.002)
Number having repeat prolapse surgery: A 3/63, B 9/62
No differences in questionnaires 
NotesAbstract, limited information though requested
no subjective outcome, no analysis of bladder, bowel and sexual function 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyGandhi 2005 
MethodsSingle centre RCT (computer generated, opaque envelopes, adequate concealment)
Anterior colporrhaphy with and without Fascia lata for primary or recurrent anterior vaginal wall prolapse 
Participants162 signed consent form
154 randomised
A 76, B 78
Loss to follow up 2 in B but in results 78 and 77 analysed
Inclusion: Anterior vaginal wall prolapse to hymen or beyond on straining; >18 years of age; willing to comply with return visits
Concomitant surgery: vaginal hysterectomy in 49%/47%; sacrospinous fixation in 43%/42% (all cases with vaginal vault prolapse to midvagina or beyond); posterior repair in 99%/94%, Coopers' ligament sling in 67%/55%, midurethral sling 13%/10%
Enterocele: A 75%, B 73%
Baseline voiding dysfunction (slow stream): A 48/68, B 42/65 
InterventionsA (76): "ultralateral" midline plication of anterior endopelvic connective tissue using Vicryl buttress sutures (as described by Weber 2001), plus additional cadaveric fascia lata patch (Tutoplast) anchored at the lateral limits of the colporrhaphy
B (78) as above without allograft 
OutcomesDefinition of failure: recurrent stage II cystocele: A 16/76; B 23/78
Subjective failure (vaginal bulging): A 6/55, B 6/57 (note: the denominator is different to objective outcome)
Postoperative voiding dysfunction: A 21/72, B 28/76
Persistent voiding dysfunction: A 19/53, B 22/52
De novo voiding dysfunction: A 3/19, B 6/24 
NotesUnclear patient numbers (disparity with loss to follow up)
Questionnaires not used in all patients 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyJeng 2005 
MethodsRCT (unclear randomisation and concealment)
Total vaginal hysterectomy vs transvaginal sacrospinous uterine suspension
Follow up: 6 months 
Participants158 women
Dropouts: 0
Inclusion: Age <50 years; Grade 2-3 uterine or cervical prolapse; sexually active
Exclusion: Previous anterior or posterior vaginal wall repair, or oophorectomy
Groups comparable at baseline on age, parity, height, weight, partners' health status, sexual functioning 
InterventionsA (80): transvaginal sacrospinous uterine suspension (without hysterectomy)
B (78): total vaginal hysterectomy
All operations done by one surgeon 
OutcomesAdverse effects:
UTI: A, 1/80; B, 2/78
Buttock pain: A, 12/80; B, 0/78
Acute urinary retention: A, 0/80; B, 1/78
Dyspareunia after surgery: A, 4/80; B, 4/78
Vaginal dryness after surgery: A, 4/80; B, 4/78
Time to resumption of intercourse (mean weeks, range): A, 8 (4-16 weeks); B, 8 (5-16)
Sexual functioning: no differences bewteen the groups after surgery (P>0.05) 
NotesNo prolapse or incontinence outcomes reported (study was aimed at evaluation of sexual functioning) 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyKahn 1999 
MethodsSingle centre RCT (number table randomisation, concealment unclear)
Follow up: 25 months (8-37) A+B 
Participants63 randomised
Withdrawal: 4 (A 2, B 2)
Excluded: 2 (one no rectocele surgery because posterior vaginal wall cyst, one did not get the surgery performed)
Inclusion: symptomatic rectocele or sense of impaired rectal emptying with >15% trapping on isotope defecography 
InterventionsA (24): posterior colporrhaphy with levator plication, enterocele repair, hysterectomy, anterior repair as required
B (33): transanal repair by single colorectal surgeon, circular muscle plicated longitudinally, permanent suture 
OutcomesObjective cure of recto/enterocele: A: 21/24, B: 23/33
Change in POP-Q (Ap or Bp) score: A: 1 stage, B: 0
Improved or cured obstructed defecation A: 12/20, B: 14/24
Need for vaginal digitation 
NotesNo blinding
No stratification
No CONSORT
Who reviewed outcomes unclear
No validated symptom or QoL questionnaires 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyLo 1998 
MethodsSingle centre RCT (using random number tables)
Follow up: 1 to 5.2 years (median 2.1) 
Participants138 randomised, 20 withdrew due to age or not willing to be followed up
Inclusion: prolapse at least Grade III (ICS classification)
Exclusion: urinary incontinence
Past medical history: previous pelvic surgery A: 19, B: 22
Sexually active: A: 11, B: 18 
InterventionsA (52): abdominal sacral colpopexy with Mersiline mesh: + 7 posterior repair; + 12 posterior repair and abdominal hysterectomy; + 21 abdominal hysterectomy
B (66): vaginal sacrospinous colpopexy with 1-0 nylon: + 20 anterior and posterior repair and vaginal hysterectomy; + 44 anterior and posterior repair
Postoperatively, all women had oestrogen treatment 
OutcomesSuccess defined as ICS grade II or less
Objective success rate (all prolapse): A: 49/52, B: 53/66
Operation time (min): A: 157 (SD 35), B: 141 (37)
Blood loss (ml): A: 150 (137), B: 448 (258)
Hospital stay (days): A: 7.24 (2.07), B: 8.77 (3.8)
Prolonged catheter use: A: 0/52, B: 17/66
Postoperative UTI: A: 2/52, B: 4/66
Dyspareunia: A: 1/11, B: 11/18 (4 of the 11 severe)
New urinary incontinence requiring later operation: A: 2/52, B: 1/66
Adverse effects requiring re-operation: A: 4/52, B: 7/66
Adverse effects A: 2 continence operations, 1 retroperitoneal infection and mesh removal, 1 ureteral injury
Adverse effects B: 1 continence operation, 1 rectovaginal fistula, 2 vaginal vault strictures, 3 perineal infections 
NotesGroups stated to be comparable at baseline on age, parity, weight and previous pelvic surgery
No blinding
No CONSORT
Who reviewed outcomes unclear
No validated symptom or QoL questionnaires 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyMaher 2004 
MethodsRCT (stratified by SUI)
Multicentre, multi-surgeon
Computer generated randomisation held by nonsurgical co-author
Follow up: A: 24 months, B: 22 
Participants95 women
Withdrawals: 0
Lost to follow-up: 6 (A: 1, B: 5)
Inclusion: Vault prolapse to introitus
Exclusion: prior sacral colpopexy, unfit for general anaesthetic, foreshortened vagina 
InterventionsA (46): abdominal group = sacral colpopexy prolene mesh, paravaginal repair, Moschcowitz, posterior vaginal repair and colposuspension for SUI
B (43): vaginal group: R sided sacrospinous colpopexy, enterocele and anterior and post repair, colposuspension for SUI,
PDS (slowly absorbable sutures)

Both groups: colposuspension for occult or potential SUI 
OutcomesSubjective cure (no prolapse symptoms): A: 43/46, B: 39/43
Objective cure (site specific stage 2 or greater failure at any site) : A: 35/46: B: 29/42
Satisfied with surgery: A: 39/46, B: 35/43
Number of women sexually active: A: 19/42, B: 17/37
Dyspareunia: A: 6/19, B: 7/17
Dyspareunia (de novo): A: 2/19, B: 3/17
Preoperative SUI cured: A: 11/14, B: 13/15
De novo SUI postoperatively: A: 2/22, B: 8/24
Preoperative voiding dysfunction cured A 7/9: B 4/5
Peri-operative outcomes:
Blood loss (ml): A: n=47, mean=362 (SD 239), B: 48, 306 (201)
Operating time (minutes): A: 47, 106 (37), B: 48, 76 (42)
Postoperative complications: A: 1 mesh infection requiring removal, 2 incisional hernia, B: 0
Further prolapse surgery:
Further prolapse or continence surgery: A: 4/46, B: 5/43
Cost: (US dollars) A: 4515: B: 3202
Hospital stay (days): A: 47, 5.4 (2.2), B: 48, 4.8 (1.4)
Time to return to normal activity: A: 47, 34 (12), B: 48, 25.7 (9.7) 
NotesNo blinding
Intention to treat
Non surgeon follow up
No CONSORT
Validated symptom & QoL questionnaires 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyMeschia 2004 
MethodsRCT (sealed envelopes with numbers assigned from a computer-generated random number list)
Comparing TVT and plication of urethrovesical junction endopelvic fascia in addition to prolapse repair
Single centre (Milan, Italy)
Follow up (median):A: 26 months (range 15 to 31 months), B: 24 (15 to 31) 
Participants50 women
Inclusion: severe symptomatic genital prolapse and occult stress urinary incontinence
Exclusion: age >70 years, BMI > 30, diabetes, previous pelvic or continence surgery, symptoms of SUI, detrusor overactivity, cotton-swab test > 30 degrees
Age: mean 65 years (SD 8)
Parity: 2.2 (0.8)
BMI: 25 (3) 
InterventionsA (25): prolapse repair and TVT (with Prolene tape)
B (25): prolapse repair and urethrovesical plication (with 2-0 permanent-braided polyester sutures)
All women also had vaginal hysterectomy, McCall culdoplasty and cystocele repair
Cystocele (anterior repair) with 2-0 delayed absorbable sutures (polydioxanone)
No sacrospinous ligament fixation performed
Rectocele repair: A: 20/25, B: 23/25 
OutcomesSubjective prolapse symptoms, failure rate: A: 4/25, B: 8/25
Objective failure (overall): A: 8/25, B: 7/25
Objective failure (anterior): A: 6/25, B: 7/25
Objective failure (posterior): A: 3/25, B: 3/25
Objective failure (apex): A: 0/25, B: 3/25
Further prolapse surgery: offered to 2 women but groups not specified
Further continence surgery: A: 0/25, B: 3/25
SUI subjective: A: 1/25, B: 9/25
SUI objective: A: 2/25, B: 11/25
OAB de novo (new): A: 3/25, B: 1/25
Voiding dysfunction and recurrent UTIs: A: 3/25, B: 1/25
Adverse effects: A: 2 (bladder perforation, retropubic haematoma), B: 0
Peri-operative outcomes
Operation time (minutes): A: 131 (SD 13), B: 112 (21)
Blood loss (ml): 188 (77), B: 177 (102)
Hb change: A: 1.8 (1.6), B: 1 (1.2)
Days in hospital: A: 6.4 (1.5), B: 6.1 (1.5)
Time to spontaneous voiding (days): A: 4.4 (1.7), B: 3.8 (2) 
NotesPower calculation provided
Groups comparable at baseline 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyMeschia 2004a 
MethodsRCT (computer generated number table, opaque envelopes) on posterior IVS and sacrospinous fixation for vault prolapse
Median follow up: A 19, B 17 months 
Participants66 randomised
A 33, B 33
No withdrawals or losses to follow up
Inclusion: vault (vaginal cuff) prolapse ICS stage II or more
Baseline stress urinary incontinence: A 11/33, B 7/33
Baseline overactive bladder: A 14/33, B 11/33
Baseline voiding dysfunction: A 19/33, B 18/33
Women in Group A were significantly younger than in group B (63 years vs 68 yrs, P<0.05) 
InterventionsA (33): infracoccygeal sacropexy (posterior IVS)
B (33): sacrospinous ligament fixation (vaginal sacrospinous colpopexy)
Concomitant surgery: anterior (A 64% B 66%) and posterior (70%, 88%) repair, high closure of pouch of Douglas if indicated (36%, 42%) 
OutcomesPrimary outcome: recurrence of prolapse at any site (data not provided)
Subjective prolapse sensation: A 3/33, B 2/33
VAS prolapse sensation (0-10) N, mean (SD): A 33, 2.4 (3.3), B 33, 1.8 (2.1)
Vault prolapse at ICS point C stage II: A 1/33, B 0/33
Anterior vaginal wall prolapse stage II or more: A 9/33, B 11/33
Posterior vaginal wall prolapse stage II or more: A 4/33, B 6/33
Operative time mean min, (SD): A 58 (17), B 69 (17)
Blood loss mean ml (SD): A 56 (35), B 126 (21)
Days in hospital mean (SD): A 3 (1.1), B 4 (1.7)
Complications: Pararectal abscess A: 1/33, B 0/33; Vaginal vault erosion: A 3/33, B 0/33; Buttock pain: A 0/33, B 4/33
Postoperative voiding dysfunction: A 6/33, B 8/33
Stress urinary incontinence: A 5/33, B 5/33
Overactive bladder: A 9/33, B 10/33
Dyspareunia: A 0/33, B 1/33
Constipation: A 3/33, B 2/33
Faecal incontinence: A 1/33, B 1/33 
NotesAbstract and further data from authors
No stratification
No consort statement
No intention to treat
No power analysis
No validated QoL or pelvic floor questionnaires 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyMeschia 2007 
MethodsMulticentre RCT (Computer generated) on primary surgery anterior vaginal wall prolapse
Allocation concealed
14 month mean review 
Participants206 randomized
Lost to follow up 5: A 2 B 3
Inclusion: primary anterior prolapse POP-Q Point Ba -1
Exclusion: none
Baseline stress urinary incontinence: A 22/100, B 18/106
Baseline overactive bladder: A 44/100, B 35/106
Baseline sexually active: A 65/100, B 74/106; with dyspareunia: A 12/65, B 11/74 
InterventionsA (100) interrupted fascial plication Vicryl 00 WITH pelvicol overlay fixed with PDS suburethrally and uterosacral cardinal ligament distally
B (106): surgery as above WITHOUT pelvicol overlay
Concomitant surgery standardised
Vaginal hysterectomy McCall culdoplasty, posterior compartment defect fascial plication 
OutcomesObjective (POPQ point Ba -1): A 7/98 (7%) B 20/103 p=0.0019, OR 3.13 CI 1.26-1.78
Subjective symptoms of prolapse: A 9/98 (9%) B 13/103 (13%)
VAS prolapse severity: (SD): A 1.5 (1.7), B 1.5 (1.6)
Adverse effects: mesh removal A 1/103, B 0/98; haematoma: A 3/98, B 0/98
Length of stay, mean days (SD): A 4.4 (1.5), B 4.7 (1.3)
Blood loss ml (SD): A 151 (112), B 167 (96)
Time to voiding mean days (SD): A 3 (3.2), B 3.5 (3)
Voiding dysfunction: A 15/98 (15%), B 16/103 (15%)
Overactive bladder: A 15/98 (15%), B 18/103 (17%)
Stress urinary incontinence: A 10/98 (10%), B 14/103 (13%)
Sexually active: A 47, B 48
Dyspareunia: A 7/47 (15%), B 5/48 (10%) 
NotesNumber of patients approached or declined unclear
No consort 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyNieminen 2004 
MethodsSingle centre RCT (nurse took card from envelope with 15 vaginal and 15 transanal cards)
Follow up: A 12 months, B 12 months 
Participants30 women
Inclusion: symptomatic rectoceles
Exclusion: any other prolapse or compromised anal sphincter function
42 eligible women participated
12 excluded due to compromised anal sphincter function
30 analysed
No loss to follow up 
InterventionsA (15): midline rectovaginal fascia plication Vicryl repair
B (15): transanal repair performed by 2 colorectal surgeons
Vertical & horizontal Vicryl sutures, enterocele repaired 
OutcomesImprovement symptoms A: 14/15: B 11/15 (P=0.08)
Postoperative mean reduction Ap A 2.7: B 1.3 (P=0.01)
Depth rectocele defecography
Recurrent posterior wall prolapse (rectocele or enterocele): A 1/15, B 10/15 (P=0.01)
Continuing need to digitally assist rectal emptying postoperatively A: 1/11, B 4/10
Sexually active: A 12/15, B 11/15
Dyspareunia: A 4/12, B 2/11
Incontinence to flatus: A 4/15, B 3/15
Incontinence to faeces: A 0/15, B 0/15
Peri-operative outcomes:
Operating time: A 35 minutes: B 35 minutes
Blood loss ml: A 120, B 60
Discharged from hospital in 48 hours: A 13/15: B 11/15 
NotesFull text as yet unpublished
ICS abstract
No intention to treat
No CONSORT 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyParaiso 2006 
MethodsSingle centre RCT (computer-generated randomisation by sealed envelopes with blinded research nurse)
106 randomised to posterior colporrhaphy (37), site-specific repair (37), site specific repair augmented with porcine small intestine submucosa (32: Fortagen, Organogenesis)
study funded unrestricted research grant Organogenesis 
Participants106 women
Inclusion: grade II or greater posterior vaginal wall prolapse with or without other prolapse or incontinence or gyneacological procedures
Exclusion: concommitant colorectal procedures, allergy to pork 
InterventionsA (37): posterior colporrhaphy as per Maher 2-0 ethibond
B (37): site specific repair Cundiff 2-0 ethibind
C (32): as in B with 4x8 cm porcine small intestine submucosa graft inlay (Fortagen) 
OutcomesObjective failure (Bp greater or equal to -2 at 1 year): A: 4/28, B: 6/27, C: 12/26
Subjective (functional) failure (worsening prolapse or colorectal symptoms at 1 year): A: 5/31, B: 4/29, C: 6/28
Operating time mean mins (SD): A: 150 (68), B: 151 (69), C: 169 (62)
Estimated blood loss mean (range): A: 150 (50-950), B: 150 (50- 600), C: 200 (50-3500)
Length hospital stay median days (range): A: 2 (1-19), B: 2 (1-6), C: 2 (1-6)
Intraoperative complications: A: 1/37 (3%), B: 2/37 (5%), C: 2/31 (6%)
Postoperative complications: A: 21/37, B: 14/37, C: 16/31
Reoperation for prolapse at 1 year: A: 1/33, B: 2/37, C: 3/29
Dyspareunia: A: 9/20, B: 6/22, C: 3/19
No differences between groups in condition-related quality of life outcomes (PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12) 
NotesOngoing study: intial full text review after 1 year
Intention to treat basis
Consort statement
Independent nurse review
Limited sample size 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyRoovers 2004 
MethodsRCT (computer- generated random number table, allocation concealed)
comparing abdominal and vaginal surgery for uterine prolapse
Follow up: A 12, B 12 months 
Participants82 women
Inclusion: uterine prolapse stage 2-4 on POP-Q
Exclusion: adnexal mass, 2 or more abdominal surgeries, body mass index >35, prior inflammatory bowel or pelvic disease
124 offered participation
3 excluded
39 refused to participate
2 withdrew from abdominal group as wanted vaginal surgery
82 analysed
8 lost to follow up (A 6, B 2) 
InterventionsA (41): Abdominal: sacrocolpopexy with preservation uterus
colposuspension for SUI
B (41): Vaginal: vaginal hysterectomy with vaginal repair and uterosacral ligament plication: bladder neck needle suspension for SUI 
OutcomesReoperation performed or planned: A 9/41, B 1/41
Urogenital distress inventory: no significant mean differences between A and B in domain score for genital prolapse (mean difference 4.1, 95% CI -5.4 to 13.6)
Scores on the UDI for:
discomfort/pain domain (mean difference 7.1, 95% CI 1.1 to 13.2),
overactive bladder domain (mean difference 8.7, 95% CI 0.5 to 16.9),
obstructed micturition domain (mean difference 10.3, 95% CI 0.6 to 20.1)
were significantly higher in A than in B
Peri-operative outcomes:
Operating time: A 97 (SD 3.6) min, B 107 (SD 4.7) min
Blood loss: A 244 (51.5) ml, B 248 (34.1) ml
Days in hospital: A 7.7 (0.2) B 7.6 (0.3) 
NotesRCT compared vaginal hysterectomy in vaginal group with uterine preservation in abdominal group
No blinding
No stratification
Intention to treat
According to CONSORT
Non surgeon review
Validated questionnaire: UDI
No sexual and bowel function outcomes 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudySand 2001 
MethodsSingle centre RCT (computer generated number table)
Vaginal repair with or without Vicryl mesh overlay for cystocele and rectocele
Follow up: A 12, B 12 months 
Participants143 women
Inclusion: cystocele to or beyond hymenal ring on standing
Exclusion: less than 18 years of age, pregnancy, contemplating pregnancy within one year, paravaginal defect only, anterior enterocele
161 randomised
1 excluded (anterior enterocele)
17 lost to follow up 
InterventionsA (70): No mesh: Vicryl plication of anterior endopelvic fascia
B (73): Mesh: as above with Vicryl mesh folded underneath trigone and cuff and secured Vicryl to fascia: also added to posterior wall if posterior repair performed
Posterior repair performed: A: 67/70, B: 65/73 
OutcomesCure: POP-Q less than grade 2
Objective cure of cystocele: A 40/70, B 55/73 (P=0.02)
Objective failure for rectocele: A 7/67, B 6/65
Mesh erosion: A, 0/70 (not applicable); B, 0/73 
NotesNo subjective success
No urinary, bowel or sexual function data
No peri-operative data
No intention to treat analysis
No CONSORT
No blinding
Standardised concomitant surgery
Review by surgeon 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyWeber 2001 
MethodsRCT (computer- generated random number tables. Sealed envelopes concealed assignment) comparing 3 surgical techniques
3 arms, 1 centre
Length of follow up: A+B+C, 23.3 months 
Participants83 women
Inclusion: all women undergoing cystocele repair
Exclusion: continence surgery ie colposuspension or sling
114 randomised
5 withdrawals
26 lost to follow up ( A 2:B 15: C 9:) leaving 83 in trial 
InterventionsA (33): anterior repair: midline plication without tension 0 PDS
B (24): ultralateral: dissection to pubic rami laterally, plication paravaginal with tension 0 PDS interrupted
C: (26) anterior repair plus mesh: standard plication midline Vicryl mesh overlay, Vicryl sutures 
OutcomesObjective Aa & Ba less than or at 1 cm from introitus: A 10/33, B 11/24, C 11/26
Remaining data reported related to 83 women as a whole and did not differentiate between groups 
NotesNumber and level of surgeons unknown
Adequate power
Non-standardised concomitant surgery
Intention to treat yes
No CONSORT
No stratification
Significant disparity in total numbers in Table 1 and actual numbers with prolapse reported
Except for point Aa POP-Q, no individual outcome data reported in the 3 groups 
Allocation concealmentA - Adequate 

BMI = Body Mass Index
Hb = Haemoglobin
ICS = International Continence Society
IVS = intravaginal slingplasty
MUCP = Maximum urethral catheter pressure
OAB = Overactive bladder
PDS = Absorbable Polydioxanone Surgical Suture (PDS)
PFDI = Pelvic Floor Distress Inventory
PFIQ = Pelvic Floor Impact Questionnaire
PISQ = Pelvic organ prolapse / urinary Incontinence Sexual Questionnaire
POP = Pelvic organ prolapse
POP-Q = Pelvic organ prolapse quantification (according to ICS)
QoL = Quality of Life
RCT = Randomised controlled trial
SUI = Stress Urinary Incontinence (symptom diagnosis)
TVT = Tension-free vaginal tape
UDI = Urogenital Distress Inventory
UI = Urinary Incontinence
UTI = Urinary tract infection
VAS = visual analogue scale



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Aka 2004 Unclear study design (participants having a hysterectomy are divided into 2 groups; not all participants had prolapse). Outcome was markers of tissue trauma (acute phase reactants) 
Bergman 1989 RCT on anterior colporrhaphy, Pereyra or Burch colposuspension, no data on pelvic organ prolapse given 
Boccasanta 2004 RCT on two transanal stapled techniques for outlet obstraction. Outlet obstruction caused not only by rectoceles but also by descending perineum and intussusception. Prolapse data not explicitely presented. 
Choe 2000 RCT on mesh versus vaginal wall sling for stress incontinence. Not all women had pelvic organ prolapse before the operation 
Colombo 1996b RCT on Burch colposuspension and paravaginal defect repair for stress incontinence, no report on treatment of associated anterior vaginal wall prolapse 
Cruikshank 1999 RCT on three operations for prevention of enterocele. Study does not include treatment of prolapse 
Das 2004 RCT on posterior intravaginal sling versus sacrospinous ligament fixation. Poster abstract only, very limited data, no results presented 
Debodinance 1993 Comparison of two different procedures for stress incontinence and prolapse but no results on pelvic organ prolapse are reported postoperatively 
Di Palumbo 2003 RCT non-balanced on stress urinary incontinence and urethrocystocele grade 3-4 (Baden-Walker). Very limited prolapse data supplied (mean grading rather than numbers and percentages, failure rates not presented). No clear definition of success or failure. 
Guvenal 2002 Unclear study design (particpants divided into 3 groups): vaginal hysterectomy + sacrospinous fixation; abdominal hysterectomy and sacrocolpopexy; vaginal hysterectomy alone 
Kwon 2002 Poster presentation at ICS 2002. Preliminary data, subgroup of an ongoing RCT on additional transvaginal sling for prevention of recurrent anterior vaginal wall prolapse 
Mattos 2004 Unclear study design (participants divided into 2 groups): following vaginal hysterectomy, the vault was repaired with (a), Richter's technique or (b) titanium staples to sacrospinous tendon 
Rane 2004 RCT of 3 different operations (vaginal sacrospinous fixation SSF, posterior intravaginal slingplasty IVS, sacrocolpopexy SCP (abdominal or laparoscopic)) but presented MRI findings of anatomical results only. SSF said to increase anatomical distortion relative to the other 2 operations. 

RCT = Randomised Controlled Trial
ICS = International Continence Society


Characteristics of ongoing studies

StudyAllahdin 2007 
Trial name or titleIMPRESS (Insertion of mesh or sutures for prolapse surgery success) 
Participants66 women undergoing primary or secondary anterior and/or posterior prolapse surgery 
Interventions2x2 factorial RCT
Vicryl mesh versus no mesh
PDS suture vs Vicryl suture
for women having anterior and/or posterior repair 
OutcomesSubjective and objective prolapse outcomes, urinary, bowel and sexual function, surgical outcomes, complications 
Starting dateMay 2005 - August 2005 
Contact informationDr Sabeena Allahdin, Aberdeen Royal Infirmary 
Recruitment completed, analysis ongoing 
StudyFreeman 2007 
Trial name or titleLAS: Sacrocolpopexy for vault prolapse trial 
ParticipantsWomen with post-hysterectomy vault prolapse 
InterventionsAbdominal versus laparoscopic sacrocolpopexy 
OutcomesObjective assessment of prolapse (change in POP-Q score)
Subjective global impression of improvement (PGI).
Ten secondary outcomes including QOL measures and surgical details 
Starting dateMarch 2006 - September 2007 
Contact informationDr Bob Freeman, Derriford Hospital, Plymouth 
Pilot study
Funding from local research grant
20 womne recruited (aim 30) 
StudyTincello 2004 
Trial name or titleTVT and Colposuspension 
ParticipantsWomen with urodynamic stress incontinence and anterior vaginal wall prolapse of at least Stage 2 on POPQ 
InterventionsTVT or
Colposuspension with anterior repair 
Outcomes3 day urinary diary, 24 hour pad test, King's Health questionnaire, POPQ assessment
Follow up at 3 and 12 months 
Starting date2004 
Contact information 
 
StudyVerleyen 2004 
Trial name or titlePorcine dermis versus Vicryl plug in Raz cystocele repair 
Participants79 women (76 with concomitant prolapse) 
InterventionsRCT, porcine dermis versus Vicryl 
OutcomesUDI, IIQ, urinary urgency, recurrent cystocele 
Starting date2003? 
Contact informationDr P Verleyen, University Hospitals, Gassthuisberg 
Abstract of ongoing study reported ICS/IUGA Paris 2004 

TVT = tension-free vaginal tape



REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Cirugía para el prolapso vaginal superior (de la bóveda/uterino)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de mujeres con síntomas de prolapso (fracaso subjetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Número de mujeres con prolapso (fracaso objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Número de mujeres con prolapso recurrente de la bóveda (objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Número de mujeres no satisfechas con el resultado quirúrgico    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Número de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo postoperatoria    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Número de mujeres con tenesmo, hiperactividad del detrusor o vejiga hiperactiva    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
07 Número de mujeres con tenesmo de novo (nuevo), hiperactividad del detrusor o vejiga hiperactiva    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
08 Número de mujeres con trastorno persistente del vaciamiento    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Número de mujeres con nuevo trastorno del vaciamiento    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
10 Número de mujeres con estreñimiento    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
11 Número de mujeres con incontinencia fecal    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
12 Número de mujeres con obstrucción a la defecación    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
13 Dispareunia postoperatoria    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
14 Mujeres con dispareunia postoperatoria de novo (nueva)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
15 Pérdida sanguínea (ml)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
16 Disminución postoperatoria en la Hb (g/dl)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
17 Tiempo de la cirugía (minutos)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
18 Duración de la estancia hospitalaria (días)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
19 Tiempo para retornar a la actividad normal (días)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
20 Costo (en dólares estadounidenses)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
21 Número de mujeres con intervención quirúrgica adicional para el prolapso    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
22 Número de mujeres con intervención quirúrgica adicional para la incontinencia    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
23 Mujeres con intervención quirúrgica adicional para el prolapso o la incontinencia    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
24 Tiempo hasta la recurrencia del prolapso (meses)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
25 Efectos adversos    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
26 Número de mujeres con rectocele recurrente (objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
27 Número de mujeres con cistocele recurrente (objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
28 Síntomas de trastornos de evacuación posoperatorias    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Un método de reparación del prolapso anterior versus otro método quirúrgico
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de mujeres con síntomas de prolapso (fracaso subjetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Número de mujeres con prolapso (fracaso objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Número de mujeres con prolapso anterior / cistocele (fracaso objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Número de mujeres con prolapso posterior / rectocele (fracaso objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Síntomas de trastornos de evacuación posoperatorias    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Número de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
07 Número de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo de novo (nueva)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Número de mujeres con tenesmo, hiperactividad del detrusor o vejiga hiperactiva    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
09 Número de mujeres con dispareunia    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
10 Tiempo de la cirugía (minutos)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
11 Pérdida sanguínea (ml)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
12 Cambio en la hemoglobina    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
13 Tiempo para retornar a la evacuación normal (días)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
14 Número de mujeres con complicaciones posoperatorias    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
15 Duración de la estancia hospitalaria (días)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
18 Número de mujeres con intervención quirúrgica adicional para el prolapso    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
19 Número de mujeres con intervención quirúrgica adicional para la incontinencia    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
20 Disfunción persistente de evacuación    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
21 Número de mujeres con empeoramiento de la función intestinal / constipación    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
22 Trastorno de evacuación urodinámico    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
23 Muerte    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
24 Síntomas de vejiga hiperactiva de novo    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
26 EAV para la gravedad de los síntomas de prolapso (reparación del prolapso vaginal anterior)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Un método de reparación de prolapso posterior versus otro método quirúrgico
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de mujeres con síntomas de prolapso (fracaso subjetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Número de mujeres con prolapso (fracaso objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Cambio en hematocrito2142Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-0.48 [-1.64, 0.68]
04 Número de mujeres con incontinencia fecal después de la intervención    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Número de mujeres con incontinencia anal a los flatos después de la intervención    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Número de mujeres con defecación obstruida/ estreñimiento después de la cirugía    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Número de mujeres con la función sexual no mejorada después de la cirugía    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
08 Número de mujeres con dispareunia    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
09 Pérdida sanguínea (ml)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
10 Diferencia en la hemoglobina    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
11 Tiempo de la cirugía (minutos)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
12 Uso postoperatorio de narcóticos (morfina)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
13 Número de mujeres con complicaciones posoperatorias    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
14 Dolor postoperatorio persistente    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
15 Duración de la estancia hospitalaria (días)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
16 Número de mujeres con intervención quirúrgica adicional para el prolapso    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Reparación del prolapso y nuevos síntomas urinarios
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo de novo (nueva) (diagnóstico subjetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Número de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo de novo (nueva) (diagnóstico objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Número de mujeres con tenesmo de novo (nuevo), hiperactividad del detrusor o vejiga hiperactiva    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Nueva disfunción de la evacuación a largo plazo    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Número de mujeres con intervención quirúrgica adicional para la incontinencia    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Uso de tejido autólogo (ninguna malla) versus malla o injertos
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de mujeres con síntomas de prolapso (fracaso subjetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Número de mujeres con prolapso anterior / cistocele (fracaso objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Número de mujeres con prolapso posterior / rectocele (fracaso objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Número de mujeres con complicaciones posoperatorias    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Erosión vaginal por la malla    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Muerte    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
07 EAV para la gravedad de los síntomas de prolapso (reparación del prolapso vaginal anterior)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
08 Síntomas de trastornos de evacuación posoperatorias    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Disfunción persistente de evacuación    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
10 Número de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo posoperatoria    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
11 Número de mujeres con tenesmo, hiperactividad del detrusor o vejiga hiperactiva    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
12 Número de mujeres con dispareunia    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
13 Duración de la estancia hospitalaria (días)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Un tipo de malla/ injerto versus otro tipo de malla/ injerto
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de mujeres con síntomas de prolapso (fracaso subjetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Número de mujeres con prolapso anterior / cistocele (fracaso objetivo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Número de mujeres con intervención quirúrgica adicional para el prolapso    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Erosión vaginal por la malla    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados


CARÁTULA
Titulo

Tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres

Autor(es)

Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S

Contribución de los autores

Todos los autores contribuyeron con la redacción del protocolo. Dos revisores (C Maher, K Baessler) evaluaron la pertinencia y la elegibilidad de los estudios para la inclusión en la revisión. Luego, evaluaron la calidad de los estudios incluidos. Tres revisores (C Maher, K Baessler, C Glazener) extrajeron los datos de los informes de los ensayos de forma independiente. Tres revisores (C Maher, K Baessler, C Glazener) interpretaron los resultados y contribuyeron en la redacción del borrador de la revisión. Dos revisores (E Adams, S Hagen) formularon observaciones sobre la versión preliminar de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2003/1
Número de revisión publicada inicialmente2004/4
Fecha de la modificación más reciente03 mayo 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente17 abri 2007
Cambios más recientes La revisión se publicó por primera vez en el número 4, 2004 con 14 ECA.La primera actualización (número 3, 2007) contiene 22 ECA (ocho nuevos ensayos incluidos). Los resultados son todavía insuficientes para aportar pruebas consistentes para apoyar la práctica actual y la nueva práctica (como si realizar una cirugía de continencia concurrente, o utilizar una malla o injertos).
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos03 mayo 2006
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Christopher Maher
Urogynaecologist
Sandford Jackson Building - Level 4, Suite 86
30 Chasely Street
Auchenflower
4066
Queensland
AUSTRALIA
tel: +617 3876 7272
chrismaher@urogynaecology.com.au
fax: +617 3871 1128
Número de la Cochrane LibraryCD004014
Grupo editorialCochrane Incontinence Group
Código del grupo editorialHM-INCONT


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No se suministraron las fuentes de financiación
Recursos internos
  • No se suministraron las fuentes de financiación

Palabras clave
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Gynecologic Surgical Procedures [methods]; Prolapse; Randomized Controlled Trials; Rectal Prolapse [surgery]; Surgical Mesh; Suture Techniques; Urinary Bladder Diseases [surgery]; Urinary Incontinence [surgery]; Uterine Prolapse [surgery]

Mesh check words: Female Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.