Resumen
Aunque el oxígeno (O2) es ampliamente recomendado en el tratamiento de los pacientes con infarto de miocardio, en una revisión narrativa se ha sugerido que puede ser más perjudicial que beneficioso. Las revisiones sistemáticas han llegado a la conclusión de que había pruebas insuficientes para determinar si el oxígeno redujo, aumentó o no tuvo ningún efecto sobre la isquemia cardiaca o el tamaño del infarto.
ObjetivosExaminar las pruebas de los ensayos controlados aleatorios para establecer si el uso sistemático de oxígeno inhalado en el infarto agudo de miocardio (IAM) mejora los resultados del paciente, especialmente, el dolor y la muerte.
Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos bibliográficas (hasta el final de febrero 2010): Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, MEDLINE In-Process, EMBASE, CINAHL, LILACS y PASCAL, British Library ZETOC, Web of Science ISI Proceedings. También se estableció contacto con los expertos para identificar cualquier estudio. No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma.
Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios de pacientes con IAM presunto o comprobado, de menos de 24 horas de evolución, en que la intervención fue el oxígeno inhalado (a presión normal) comparado con el aire, y de forma independiente de otros tratamientos concomitantes, siempre que fuesen los mismos co-tratamienos en ambos brazos del ensayo.
Obtención y análisis de los datosDos revisores examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de los estudios identificados para comprobar si satisfacían los criterios de inclusión y, del mismo modo, extrajeron los datos. Se evaluó la calidad de los estudios y el riesgo de sesgo según la orientación en el Manual Cochrane. Las medidas de resultado primarias fueron muerte, dolor y complicaciones. La medida de efecto usada fue el riesgo relativo (RR).
Resultados principalesSe incluyeron tres ensayos que incluían 387 pacientes y se produjeron 14 muertes. El RR agrupado de muerte fue de 2,88 (IC del 95%: 0,88 a 9,39) en un análisis por intención de tratar (intention-to-treat anlaysis) y 3,03 (IC del 95%: 0,93 a 9,83) en pacientes con IAM confirmado. Aunque estos datos sugieren cierto daño, el número pequeño de muertes registradas hace que pueda pensarse en un evento ocasional. El dolor se midió mediante el uso de analgésicos. El RR agrupado del uso de analgésicos fue de 0,97 (IC del 95%: 0,78 a 1,20).
Conclusiones de los autoresNo existen pruebas concluyentes derivadas de los ensayos controlados aleatorios que apoyen el uso sistemático del oxígeno inhalado en pacientes con IAM. Se requiere de manera urgente un ensayo controlado aleatorio definitivo, dada la desigualdad entre las pruebas de ensayos que sugieren un posible efecto perjudicial con el uso sistemático de oxígeno y dadas las recomendaciones para su uso en la práctica clínica.
Resumen en términos sencillos
Uso habitual de oxígeno en personas que han sufrido un ataque al corazónLa mayoría de las guías de tratamiento de las personas que sufren un ataque cardíaco recomiendan que les sea administrado oxígeno al paciente para que pueda respirar. Se investigaron las pruebas para apoyar esta práctica mediante búsqueda de ensayos controlados aleatorios que comparasen los resultados en los pacientes que recibieron oxígeno con los resultados en los pacientes que respiraron aire normal. El interés estaba puesto principalmente en ver si había una diferencia en el número de personas fallecidas pero también si la administración de oxígeno reducía el dolor.
Se encontraron tres ensayos controlados aleatorios que compararon un grupo que recibió oxígeno con otro que respiró aire común. Estos ensayos implicaron a un total de 387 pacientes, de los cuales 14 fallecieron. Sobre el total de muertes, se registró un número de defunciones casi tres veces mayor en las personas que habían recibido oxígeno en comparación con los que habían respirado aire normal. Sin embargo, dado que estos ensayos tenían pocos participantes y pocas defunciones, este resultado no indica necesariamente que la administración de oxígeno aumente el riesgo de muerte. La diferencia en las cifras pudo darse como resultado del azar. No obstante, como las pruebas sugieren que el oxígeno puede tener efectos perjudiciales, creemos que es importante evaluar ampliamente este tratamiento de uso difundido en un ensayo de gran tamaño, lo antes posible, para asegurar que la práctica actual no esté causando daños a las personas que han sufrido un ataque cardiaco.
Antecedentes
Descripción de la condición
La cardiopatía coronaria es la una causa principal de muerte en todo el mundo. En el Reino Unido (Reino Unido) y los Estados Unidos (EE.UU.) es la principal causa de muerte, que corresponde a cerca de un tercio de todas las muertes en personas a partir de los 35 años de edad (BHF 2007; Thom 1998). Las tasas de mortalidad para las enfermedades cardiovasculares y la cardiopatía coronaria en hombres y mujeres han descendido en los países más desarrollados. Por ejemplo, si se compara la cohorte 1982 a 1992 con la de 1971 a 1982 en los EE.UU., la tasa fue inferior en un 31% para la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, 21% para la incidencia de cardiopatía coronaria y 28% para la mortalidad de 28 días (después del ajuste para la edad, el sexo y el grupo étnico) (Ergin 2004). El informe del Departamento de Salud de Reino Unido estimó una reducción de la tasa de mortalidad para el infarto agudo de miocardio (IAM) a 29 días, de un 19,1% a un 16,4% (Mason 2005). Esta disminución se asoció tanto con una disminución en la incidencia de cardiopatía coronaria como con una reducción de la tasa de mortalidad. Aproximadamente el 45% de la reducción de la mortalidad por cardiopatía coronaria es atribuible a las mejores terapias médicas para la enfermedad coronaria (Capewell 2000).
Las complicaciones más graves del IAM son el shock cardiogénico, la insuficiencia cardíaca, la fibrilación ventricular y la isquemia recurrente. Alrededor del 8% de los pacientes con IAM presentan shock cardiogénico (Babaev 2005) aunque aún estaba presente en sólo el 29% de los pacientes ingresados en hospital. El Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) informó que se registró insuficiencia cardíaca en un 15,6% o un 15,7% de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) e no IAMEST, respectivamente; pero la insuficiencia cardíaca estuvo presente en sólo un 13% de los pacientes ingresados en hospital (Steg 2004). Se registró fibrilación ventricular en un 1,9% de los pacientes con IAM (Goldberg 2008) e isquemia recurrente en un 21% de pacientes con síndromes coronarios agudos (Yan 2009), de los cuales cerca de mitad se presentó a la consulta en las primeras 24 horas. Otras complicaciones posibles del IAM incluyen pericarditis, insuficiencia mitral, arritmias y trastornos de la conducción.
La piedra angular del tratamiento actual de los pacientes con IAM y elevación del segmento ST es el tratamiento de reperfusión, con intervención coronaria percutánea primaria (IPC) o tratamiento trombolítico, si han pasado menos de 12 horas desde la aparición de los síntomas (Anderson 2007; O'Driscoll 2008; SIGN 2007; Van de Werf 2008). Otros tratamientos recomendados en las guías internacionales incluyen oxígeno, aspirina, nitratos y morfina (Anderson 2007; O'Driscoll 2008; SIGN 2007; Van de Werf 2008). Algunos de estos tratamientos tienen una base de investigación bien establecida, otros no (O'Driscoll 2008; SIGN 2007).
Descripción de la intervención
Oxígeno inhalado a presión normal administrado por máscara facial o cánula nasal, a cualquier concentración.
De qué manera podría funcionar la intervención
Se produce un infarto de miocardio cuando el flujo de la sangre oxigenada al corazón se interrumpe durante un período prolongado. La administración de oxígeno suplementario a un paciente con IAM se basa en que puede mejorar la oxigenación del tejido miocárdico isquémico y reducir los síntomas isquémicos (dolor), el tamaño del infarto y la morbilidad y mortalidad consiguientes. Este razonamiento fisiopatológico tiene validez aparente.
Por qué es importante realizar esta revisión
Desde el punto de vista biológico, es posible que el oxígeno produzca efectos beneficiosos como perjudiciales.Los mecanismos potencialmente nocivos incluyen el efecto paradójico del oxígeno al reducir el flujo sanguíneo de la arteria coronaria y el aumento de la resistencia vascular coronaria, medida por ultrasonografía Doppler intracoronaria (McNulty 2005; McNulty 2007); reducción del volumen sistólico y del gasto cardíaco (Milone 1999); otras consecuencias hemodinámicas adversas, como una mayor resistencia vascular a partir de la hiperoxia; y la lesión por reperfusión que resulta del aumento de los radicales libres de oxígeno (Rousseau 2005).
Una revisión sistemática de estudios realizados en seres humanos, que incluía estudios no aleatorios, no confirmó que la administración de oxígeno disminuya la isquemia miocárdica aguda (Nicholson 2004). En efecto, algunas pruebas indicaron que el oxígeno puede aumentar la isquemia miocárdica (Nicholson 2004). Otra revisión narrativa reciente sobre la oxigenoterapia (Beasley 2007) también significó un llamado de alerta al referirse a un ensayo controlado aleatorio (ECA) realizado en 1976 (Rawles 1976) que informó un riesgo relativo de la muerte de 2,89 (IC del 95%: 0,81 a 10,27) en los pacientes que recibieron oxígeno comparado con los que respiraron aire. Si bien esto indicó que el oxígeno puede ser nocivo, el mayor riesgo de muerte podría haberse registrado simplemente como resultado del azar. Una revisión reciente (Wijesinghe 2009) analizó el efecto del oxígeno sobre el tamaño del infarto en los pacientes con IAM y concluyó que "hay pocas pruebas para determinar la eficacia y la seguridad de la oxigenoterapia de flujo alto en el infarto de miocardio. Las pruebas existentes indican que el uso sistemático de oxígeno de flujo alto en el infarto de miocardio no complicado puede dar lugar a un mayor tamaño del mismo y posiblemente aumentar el riesgo de mortalidad".
Sin embargo, la administración de oxígeno se incluye comúnmente en las guías internacionales para el IAM (AHA 2005; Anderson 2007; Antman 2002; Bassand 2007; ILCOR 2005; SIGN 2007; Van de Werf 2008). Por ejemplo, las guías “genéricas” para la atención de pacientes con IAM recomiendan el uso de oxígeno (AARC 2002). The American College of Cardiology (Antman 2002) identificó el oxígeno como un “medida habitual” y recomienda que debe ser administrado a los pacientes con desaturación de oxígeno arterial (SaO2) menor que 90% y que fue “razonable” administrarlo a todos los pacientes con IAMEST en las seis primeras horas. Esta es también la guía actualizada del American College of Cardiology y la American Heart Association para el IAMEST y no IAMEST, que recomienda el uso de oxígeno cuando la saturación de oxígeno es < 90% y para todos los otros pacientes durante las seis primeras horas (Anderson 2007).
El International Liaison Committee on Resuscitation sostiene que "dado el perfil de seguridad del oxígeno en esta población y el beneficio potencial en el paciente con hipoxia no reconocida, es razonable la administración de oxígeno complementario a todos los pacientes con IAMEST durante las seis primeras horas del tratamiento de urgencia" (ILCOR 2005). Por otro lado, la guía europea recienteBassand 2007) no recomienda el uso sistemático de oxígeno para el síndrome coronario agudo (SCA) y la guía Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) más reciente sólo recomienda el uso de oxígeno para la hipoxemia (saturación < 90%), y señala que no hay ninguna prueba clínica de su efectividad aunque en modelos animales se observa una reducción del tamaño del infarto (SIGN 2007).
La British Heart Foundation, en respuesta a las dudas planteadas sobre el uso de oxígeno por Beasley 2007, en un artículo de The Guardian señaló que "la práctica actual de la administración de oxígeno de flujo alto es una parte importante del tratamiento del infarto. Se desarrollaron métodos de práctica más adecuados, que se han perfeccionado con el transcurso de los años para asegurar el mejor resultado posible para los pacientes. No hay pruebas suficientes para modificar el uso actual de la oxigenoterapia en el infarto". A partir de las pruebas mencionadas, y pese al uso durante años, creemos que sería más apropiado llegar a la conclusión de que las pruebas de los ensayos clínicos son insuficientes para apoyar de manera inequívoca la administración sistemática del oxígeno.
Ante la falta de seguridad colectiva acerca del uso del oxígeno, quizás sea hora de reevaluar este tratamiento. En general, la práctica no debe basarse en la tradición sino en el beneficio y la seguridad comprobados. Como el ensayo de 1976 (Rawles 1976) sugirió el daño potencial del oxígeno en el IAM presunto, es importante que se revise sistemáticamente la base de la evidencia para las guías actuales que recomiendan el uso del oxígeno y, si fuera necesario, se realicen estudios de investigación adicionales para aclarar si esta intervención es más perjudicial que beneficiosa. Si las únicas pruebas sólidas sugieren un daño potencial serio, aunque el resultado no sea estadísticamente significativo, refuerza nuestra opinión de que esta intervención no debe usarse sistemáticamente independientemente del razonamiento fisiopatológico que la sustente.
Objetivos
Determinar si los beneficios de la administración sistemática de oxígeno a los pacientes con IAM presunto y comprobado son mayores que los daños al revisar las pruebas de los ensayos controlados aleatorios, usando resultados centrados en el paciente, especialmente la muerte y el dolor.
Métodos
Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Decidimos incluir ensayos controlados aleatorios en cualquier idioma, de cualquier duración de seguimiento y cualquier estado de publicación (publicación total, sólo en forma de resumen o no publicado).
Tipos de participantes
Pacientes adultos de cualquier edad tratados en un ámbito prehospitalario u hospitalario por IAM presunto o comprobado, después de menos de 24 horas desde el inicio, y de forma independiente de cualquier tratamiento concomitante (por ejemplo, una técnica de reperfusión) siempre que se evidenciara en ambos brazos del ensayo.
Tipos de intervenciones
La intervención fue el oxígeno inhalado por cualquier dispositivo a presión normal durante una hora o más y en cualquier estadio en las 24 primeras horas después de la aparición de los síntomas de IAM. El comparador fue el aire.
Las intervenciones excluidas fueron el oxígeno hiperbárico o la oxigenoterapia acuosa (a menos que los estudios incluyeran brazos con aire u oxígeno a presión normal).
Tipos de medida de resultado
Se buscaron únicamente medidas de resultado clínicamente pertinentes. La medida de resultado primaria para la revisión sistemática fue predefinida como la mortalidad; las medidas de resultado secundarias fueron el dolor y otras complicaciones (como insuficiencia cardíaca, pericarditis y trastornos del ritmo).
Las medidas de resultado sustitutas, como las arritmias de reperfusión y la saturación del oxígeno arterial, no se incluyeron porque pueden ser engañosos.
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
Búsquedas electrónicas
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos bibliográficas (desde su inicio hasta el final de febrero 2010):
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Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library);
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MEDLINE (Ovid);
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MEDLINE In-Process (Ovid);
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EMBASE (Ovid);
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CINAHL (EBSCO);
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LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature database);
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base de datos PASCAL (disponible hasta octubre de 2008 en el momento de la búsqueda);
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British Library ZETOC;
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Web of Science ISI Proceedings.
Se realizaron búsquedas de ensayos en curso en las siguientes bases de datos:
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National Research Register (ahora archivado);
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Current Controlled Trials metaRegister http://www.controlled-trials.com/mrct/;
Los detalles de las estrategias de búsqueda en las bases de datos aparecen en el Apéndice 1.
Búsqueda de otros recursos
Se buscaron resúmenes pertinentes en reuniones y conferencias anuales de organismos profesionales (American Heart Association, British Cardiovascular Society, European Society of Cardiology y American College of Cardiology).
Se estableció contacto con expertos en el tema para obtener detalles de estudios no publicados y se verificaron las citas de las referencias clave. No se aplicaron restricciones de fecha o de idioma en las búsquedas.
Obtención y análisis de los datos
Se usaron los métodos estándar de la Colaboración Cochrane, como se describen en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions)Higgins 2008). Este Manual aparece después de la publicación del protocolo, por lo que se realizaron cambios menores al mismo (ver resumen a continuación) para que los métodos de revisión sean consistentes con las recomendaciones actuales. Se utilizó Revman 5.0 para el análisis.
Selección de los estudios
Dos autores evaluaron de manera independiente los títulos y los resúmenes de los estudios identificados en las búsquedas para verificar si cumplían los criterios de inclusión anteriores. Se obtuvieron los informes completos de los estudios cuando no pudo decidirse su inclusión a partir del título o el resumen.
Extracción y manejo de los datos
Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y extrajeron los datos mediante un formulario de extracción de datos acordado. Las diferencias se resolvieron mediante discusión. Los datos fueron analizados utilizando RevMan 5. Los datos fueron introducidos por un autor de la revisión y verificados por otros dos.
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Se usó una herramienta de dos partes descrita en la Sección 8.5 del Manual Cochrane (Higgins 2008). Se exploraron seis dominios específicos: generación de la secuencia; ocultación de la asignación; cegamiento (de los participantes, del personal y de los evaluadores de resultados); datos incompletos de resultados; informe selectivo de los resultados; otras amenazas potenciales a la validez.
Para cada ensayo, dos revisores describieron en primer lugar y de forma independiente las características del diseño relacionadas a cada dominio y luego evaluaron el riesgo de sesgo, asociándolas a la medida de resultado principal. Se evaluó la escala nominal como sigue: "Sí" (riesgo de sesgo bajo); "No" (riesgo de sesgo alto) e "Incierto" (riesgo de sesgo incierto). Como el riesgo de sesgo no es el mismo en diferentes medidas de resultado, repetimos el proceso para todas las medidas de resultado pertinentes en los dominios de relevancia.
Riesgo de sesgo en los estudios
Se realizó una evaluación general del riesgo de sesgo para cada medida de resultado en la revisión para cada dominio, usando una escala similar: bajo riesgo de sesgo (“Sí” en todos los dominios), riesgo incierto de sesgo (“Poco claro” para uno o más dominios) y alto riesgo de sesgo (“No” para uno o más dominios).
Cuando se realizó el metanálisis se resumió el riesgo de sesgo para las medidas de resultado principales en los estudios. Los desacuerdos entre los revisores en cuanto a la descripción o en las evaluaciones se resolvieron por consenso sin la necesidad de recurrir a un tercer revisor.
Medidas del efecto del tratamiento
Se consideró el riesgo relativo (RR) de muerte y se prefirió informar este dato antes que la diferencia de riesgos. Esta decisión se debió a que los ensayos eran antiguos (el ensayo principal se realizó antes de que se sistematizara la trombólisis) y se previó que habría tasas de eventos de control más altas que las esperadas hoy en día. También se buscaron las diferencias de las puntuaciones medias de dolor. Como éstas medidas no se presentaron, se utilizó el riesgo relativo del uso de opiáceos como medida del dolor.
Unidad de análisis
En el ensayo principal (Rawles 1976), fueron asignados al azar 200 pacientes con IAM pero los resultados sólo se analizaron para los 157 en los que posteriormente se confirmó un IAM. Legítimamente, está abierto el debate sobre si los pacientes que no presentaron un IAM debían estar incluidos en un estudio sobre los beneficios del oxígeno en el IAM. En teoría, el diagnóstico puede ser más certero en la actualidad. Por otro lado se trata de los infartos de miocardio presuntos, los que representan a algunos de los pacientes a quienes se administraría el tratamiento. Por consiguiente, se realizaron dos análisis: uno en pacientes con infarto confirmado en Rawles 1976 más todos los pacientes de los otros dos ensayos y un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis, ITT) estricto que incluyó a los 43 pacientes de Rawles 1976 que no presentaron un IAM. De esta manera se preservó el proceso de asignación al azar estricto y se disminuyó el sesgo de selección.
Manejo de los datos que faltaran
Se realizó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) siempre que fuese posible. Se estableció contacto con los autores para localizar datos que faltaban (respondieron todos los autores pero no todos los datos originales estaban disponibles).
Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad mediante inspección visual de las tablas de resultado usando la estadística I2 (en la que un valor de I2 < 60% se consideró como heterogeneidad moderada).
Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados
Hubo sólo tres estudios que reunieron los criterios de inclusión, por consiguiente, no fue posible explorar el sesgo de informe mediante los diagramas de embudo (funnel plots) o las pruebas de Begg y Egger.
Síntesis de los datos
Se realizaron metanálisis cuando se disponía de los datos y era clínicamente razonable hacerlo, con el uso de los modelos de efectos fijos y aleatorios. Los resultados se presentaron en ambos modelos porque reconocemos que los lectores pueden tener diferentes perspectivas (por ejemplo probabilidad a priori, valores o contextos) y diferentes personas pueden desear ver los resultados con diferentes supuestos matemáticos.
Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad
Los datos fueron demasiado dispersos como para permitir la exploración adecuada de los subgrupos que se habían preespecificado para el análisis (según el efecto del uso de trombólisis o ICP primaria; momento y duración de la oxigenoterapia; niveles preexistentes de hipoxemia; otras medidas de gravedad del infarto.
Análisis de sensibilidad
De igual manera, nuestra intención de explorar el efecto de la calidad del ensayo en un análisis de sensibilidad se vio limitada por el número de ensayos y la calidad de la información. Se realizaron análisis separados usando la población con IAM confirmado y la población por intención de tratar (intention-to-treat population). Además, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad del mejor y peor caso para los datos que faltaban sobre las defunciones (Wilson 1997).
Resultados
Descripción de los estudios
Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.
Resultados de la búsqueda
Se identificaron 2 529 artículos. La extracción de los duplicados resultó en 2 228 artículos para su selección. Sobre la base del título y el resumen, se excluyeron 2 094 y se recuperaron 134 documentos completos.Otros 115 no eran ECAs o eran ECAs no relacionados con esta revisión. De los 19 trabajos restantes, 15 (que informaron nueve ECAs) fueron excluidos por diversas razones: esto resultó en cuatro documentos con tres ensayos que reunieron los criterios de inclusión (Rawles 1976; Wilson 1997; Ukholkina 2005). El procedimiento y las razones de las exclusiones se describen en la Figura 1 y la lista de los nueve estudios excluidos se muestran en la tablaCaracterísticas de los estudios excluidos'.
Estudios incluidos
Los tres ensayos incluidos fueron realizados entre 1976 y 2005 (Rawles 1976; Wilson 1997; Ukholkina 2005). Dos se realizaron en el RU (Rawles 1976; Wilson 1997) y uno en Rusia (Ukholkina 2005). Los tres estudios fueron ensayos controlados aleatorios, de diseño paralelo. Uno fue doble ciego (Rawles 1976) y los otros dos (Wilson 1997; Ukholkina 2005) eran estudios abiertos.
Población: se incorporó un total de 387 participantes, 74% eran hombres. También se incorporó a los pacientes con IAM presunto en un estudio (Rawles 1976) y sólo pacientes con IAM confirmado en los otros dos. La media de edad en años (y los errores estándar cuando se presentaron) de los pacientes incluidos en cada grupo fueron los siguientes: Rawles 1976: aire 50,8 (2,4), O2 51,3 (1,7); Wilson 1997: aire 64, O2 65; Ukholkina 2005: aire 53,5 (1,06), O2 55,6 (1,33).
Intervención: en los tres ensayos incluidos la intervención fue el oxígeno inhalado a 4 a 6 litros/minuto. El oxígeno se administró mediante una máscara en dos estudios y por cánula nasal en el otro. El comparador fue el aire en los tres estudios, con respiración normal en los dos estudios no enmascarados y administrado a 4 a 6 litros/minuto por máscara facial en el estudio doble ciego.
Resultados: se informaron defunciones en los tres estudios. El dolor o el uso de analgésicos (como medida del dolor) se notificaron en dos estudios. Un estudio incluyó el tamaño del infarto calculado por el electrocardiograma (ECG) o marcadores bioquímicos como resultados sustitutos.
Las características principales de los estudios incluidos se presentan en la tabla Características de los estudios incluidos.
Estudios excluidos
De los 115 artículos excluidos, 62 no informaron datos originales; 36 no eran ECA; 17 eran ECAs de intervenciones que no eran pertinentes al estudio; y 15 artículos que informaron sobre nueve estudios tenían una intervención de oxígeno diferente (seis, oxígeno hiperbárico; uno, oxígeno acuoso; uno, oxígeno asociado con hemoglobina; uno, oxígeno combinado con óxido nítrico versus placebo para el control del dolor). Las características principales de los estudios incluidos se presentan en la tabla Características de los estudios excluidos
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Asignación al azar
En ningún estudio se describió la forma en la que se generó la secuencia de la asignación.
Ocultación de la asignación
En dos estudios, la ocultación de la asignación se realizó con sobres cerrados numerados (Rawles 1976; Wilson 1997). El método de ocultación de la asignación no se informó en el otro ensayo (Ukholkina 2005).
Cegamiento
Solamente Rawles 1976 fue cegado.El cegamiento se llevó a cabo mediante cilindros cubiertos pero no hay información sobre su efectividad. El personal de enfermería no era conocedor de que el registro de la administración de opiáceos se usaría como medida alternativa del dolor. Creemos que el uso de cilindros cubiertos implica un compromiso potencial para el cegamiento y, por tanto, no puede excluirse la posibilidad de sesgo del observador y sesgo de ejecución. Sin embargo, aunque podría afectar la evaluación de los resultados sustitutos para el dolor, es menos probable que haya afectado la medida de resultado primaria de muerte de esta revisión (Wood 2008).
El sesgo de ejecución y del observador fue posible en dos estudios no cegados, lo que puede haber afectado la evaluación del resultado sustituto para el dolor en el estudio de Wilson (este resultado no se informó en el ensayo Ukholkina). La evaluación de la medida de resultado primaria (muerte) y la otra medida de resultado secundaria de complicaciones como la isquemia recurrente o IAM, la insuficiencia cardíaca, las arritmias y la pericarditis tenían menor probabilidad de estar sujetas a un sesgo significativo de observador.
Datos de resultado incompletos
Todos los pacientes fueron seguidos hasta el alta en Rawles 1976 pero la asignación al azar se realizó antes de que se confirmara el diagnóstico. No se confirmó IAM en un 21,5% de los pacientes con IAM presunto. Aunque esta cifra puede parecer alta, no es incompatible con las técnicas de diagnóstico de los años setenta. De los 105 pacientes asignados al azar al oxígeno y de los 95 al aire, no se confirmó un IAM en 25 y 18 participantes respectivamente. Las características de los pacientes en los que el IAM no se confirmó fueron similares en ambos grupos y no se registraron defunciones entre los individuos excluidos.
En Wilson, no estaba clara la duración del seguimiento de los pacientes. Ocho pacientes fueron excluidos del análisis: una muerte, un accidente cerebrovascular, cuatro que retiraron el consentimiento y dos porque los datos estaban incompletos. Estas exclusiones alcanzan el 16% de los participantes y el efecto esperado sobre los resultados para el evento primario fue muy bajo; por lo tanto, el riesgo de sesgo fue alto aunque se desconoce la dirección.
En Ukholkina 2005 los resultados se midieron durante diez días y no se perdió ningún paciente durante el seguimiento. Sin embargo, no se presentaron datos explícitos acerca de los pacientes excluidos después de la asignación al azar debido al fracaso de la revascularización o al número relativo de fallo en las revascularizaciones en cada grupo. La desigualdad entre los números informados en las tablas y el texto indican que dos pacientes pueden haber sido excluidos del grupo de aire y cuatro del grupo de oxígeno, aunque lo anterior no puede asegurarse. En consecuencia no pudimos incluir estos pacientes en el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Pensamos entonces que existe un alto riesgo de sesgo para las medidas de resultado evaluadas.
Informe selectivo de resultados
No se dispuso de protocolos de estudios. Rawles 1976fue el estudio de mejor calidad y creemos que el informe probablemente incluyó todas las variables predefinidas. En Wilson 1997 la finalidad primaria fue considerar la incidencia y el grado de hipoxemia, y el efecto del oxígeno sobre la hipoxemia, en lugar de la medida de resultado primaria de muerte de esta revisión; el paciente que murió fue excluido del análisis. A pesar de establecer contacto con los autores, no se pudo establecer el grupo en que ocurrió la defunción, por lo que no pudo ser incluído en el metanálisis. Se realizó un análisis de sensibilidad para explorar el riesgo de potencial de sesgo.
En Ukholkina 2005, los ECG se proyectaron para calcular el resultado sustituto del tamaño del infarto aunque sólo en un subconjunto de 31 pacientes del grupo de oxígeno; no había información para el grupo de aire. Por consiguiente, creemos que no pueden establecerse conclusiones significativas acerca del tamaño del infarto. No creemos que el dolor y los resultados de muerte estuvieron sujetos al informe selectivo.
Características iniciales
En términos generales , los dos grupos parecían similares después de la asignación al azar en Rawles 1976 y Wilson 1997. En Ukholkina 2005 los dos grupos parecían similares en cuanto a edad, tabaquismo, hipertensión, angina inestable y colesterol. Hubo una diferencia (no estadísticamente significativa) en el estadio de Killip, con más Killip II en el grupo de oxígeno que el grupo de aire; el tiempo hasta la revascularización fue 41 minutos menor en el grupo de aire (p = 0,052), lo que pudo tener implicaciones significativas para las medidas de resultado de interés aunque se hayan debido al azar.
Otros sesgos
No se identificaron otros sesgos en los estudios Rawles 1976 y Wilson 1997.
Ukholkina 2005 informó diferencias en el tamaño del infarto entre las dos intervenciones, pero los autores no especificaron el tiempo después de la aparición de los síntomas cuando se realizaron las mediciones de fosfoquinasa M e isoenzimas B (MB-CPK); no se midieron al mismo tiempo en todos los pacientes. Además, no se proporcionó ninguna información acerca de la consistencia y la validez del método usado para proyectar el daño miocárdico (número y cegamiento de los observadores, fiabilidad y repetibilidad de las mediciones; si hubo desacuerdos y, en ese caso, cómo se resolvieron). Aunque estos defectos metodológicos ponen en duda la confiabilidad de la estimación del daño miocárdico, no afectan las medidas de resultado principales de esta revisión. Solamente Ukholkina 2005informó complicaciones pero había una incongruencia entre los datos de la tabla y del texto. Se volvieron a calcular las tasas de complicación y se utilizaron estos datos en el análisis.
Resumen del riesgo de sesgo
La muerte como medida de resultado se asoció a un bajo riesgo de sesgo en Rawles 1976, que se informó de manera adecuada en Wilson 1997 y presentó un alto riesgo de sesgo en Ukholkina 2005. Por consiguiente, consideramos que es alto el riesgo general de sesgo en los metanálisis. Para el dolor se consideró que el riesgo de sesgo en Rawles 1976 era poco claro y que había un alto riesgo en Wilson 1997. En consecuencia, consideramos que es alto el riesgo de sesgo en el metanálisis para el dolor.
Efectos de las intervenciones
Mortalidad
Los tres artículos informaron la mortalidad observada. Rawles 1976 encontró más muertes en el grupo asignado al azar al oxígeno que en el grupo de aire, tanto para los pacientes asignados al azar (IAM presunto) como para los pacientes con IAM confirmado. Wilson 1997 describió una muerte pero no informó en qué grupo ocurrió. Se estableció contacto con ambos autores del artículo original. Confirmaron que no tenían los datos del ensayo y no recordaban en qué brazo se registró la muerte y el accidente cerebrovascular; sin embargo indicaron que 25 pacientes habían sido asignados al azar en cada grupo. En Ukholkina 2005, sólo un paciente de 58 murió en el grupo de oxígeno y ninguno de 79 en el grupo de aire.
Sólo pudieron combinarse los resultados de dos (Rawles 1976; Ukholkina 2005) de los tres estudios. Cuando se combinaron, había un número de defunciones tres veces mayor en el grupo que recibió oxígeno en comparación con el que recibió aire. Este dato indica que el oxígeno puede ser nocivo aunque también puede asociarse al azar, debido al pequeño número de personas en los ensayos. Los resultados completos se presentan numéricamente a continuación, junto con un análisis de sensibilidad para los datos que faltaban de Wilson 1997.
El metanálisis para la mortalidad en los participantes con IAM confirmado: CR 3,03 (IC del 95%: 0,93 a 9,83; I2 = 0%, modelo de efectos fijos) (Análisis 1.1). Se mantuvo sin cambios cuando se aplicó un modelo de efectos aleatorios (Análisis 1.2).
El metanálisis de la mortalidad en una población por intención de tratar (intention-to-treat population) (incluidos los pacientes que no tenían un IAM): RR 2,88 (IC del 95%: 0,88 a 9,38; I2 = 0%, modelo de efectos fijos) (Análisis 1.3). Se mantuvo sin cambios cuando se aplicó un modelo de efectos aleatorios (Análisis 1.4).
El análisis de sensibilidad de la información que faltaban, acerca del brazo en el cual se registró la defunción en el ensayo Wilson (análisis por intención de tratar [intention-to-treat analysis]): un escenario del peor caso que suponía que el paciente que murió estaba en el brazo de oxígeno resultó en un RR de muerte de 2,88 (IC del 95%: 0,88 a 9,38). Un escenario del mejor caso que suponía que el paciente que murió estaba en el brazo de aire resultó en un RR de muerte de 2,06 (IC del 95%: 0,67 a 6,37). En ambos casos se utilizó un modelo de efectos fijos.
Dolor
El dolor no se midió de manera explícita pero los autores informaron sobre el uso de diamorfina como medida sustituta del dolor. En el estudio Rawles 1976, una proporción similar de los pacientes de ambos grupos recibieron analgesia. La dosificación total fue similar: 54,3% de los pacientes asignados al azar (71,3% de los que tenían un IAM confirmado) en el grupo de oxígeno recibieron analgesia, con un promedio de 2,1 dosis (desviación estándar [DE] 1,5), pero no estaba claro si el denominador fueron los pacientes que recibieron la diamorfina o todos los pacientes; 54,7% de los pacientes asignados al azar (67,5% de los que tenían un IAM confirmado) en el grupo de aire recibieron analgesia, con un promedio de 2,0 dosis (DE 1,4), pero nuevamente no estaba claro cuál era la población utilizada como denominador. En Wilson 1997 los autores informaron el uso de opiáceos como medida alternativa del dolor. Aunque fueron asignados al azar 50 pacientes, los resultados sólo se presentaron para 42, del siguiente modo: 16 de 22 pacientes (72,7%) en el grupo de oxígeno recibieron opiáceos; 18 de 20 pacientes (90%) en el grupo de aire recibieron opiáceos. Ukholkina 2005 no midió el dolor ni el uso de analgésicos.
Por lo tanto, sólo pudieron combinarse los resultados de dos estudios. No hubo diferencia en el uso de analgésicos entre el grupo tratado con oxígeno y el grupo con aire. Los resultados completos se presentan numéricamente a continuación.
El metanálisis para el uso de analgésicos en el IAM confirmado: CR 0,99 (IC del 95%: 0,83 a 1,18; I2 = 54%, modelo de efectos fijos) (Análisis 1.5). Los datos se modificaron levemente cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorios: CR 0,94 (IC del 95%: 0,72 a 1,23; I2 = 54%) (Análisis 1.6).
El metanálisis para el uso de analgésicos en la población por intención de tratar (intention-to-treat population) (con inclusión de los pacientes que no tenían un IAM): RR 0,97 (IC del 95%: 0,78 a 1,20; I2 = 0%, modelo de efectos fijos) (Análisis 1.7). Se mantuvo sin cambios cuando se aplicó un modelo de efectos aleatorios: CR 1,01 (IC del 95%: 0,75 a 1,34; I2 = 0%) (Análisis 1.8).
Discusión
Se encontraron tres ensayos.Ninguno demostró que la oxigenoterapia en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) es más beneficioso que perjudicial en base a medidas de resultado clínicas. Tanto en el metanálisis por intención de tratar (intention-to-treat) como el metanálisis de IAM confirmado, hubo más muertes entre los pacientes que recibieron oxígeno que entre los pacientes que respiraron aire. Sin embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística y podría deberse simplemente al azar.No hubo diferencias ni clínica ni estadísticamente significativas en el uso de analgesia entre los dos tratamientos. No obstante, en el metanálisis del uso de analgésicos en los casos de IAM confirmado se encontró una heterogeneidad moderada (I2 = 54%), que desapareció en el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Aunque los dos estudios usados en el metanálisis tenían diferencias en su diseño (por ejemplo cegado versus abierto) y las tasas de deserción (mucho mayor en Wilson 1997), no fue posible investigar la heterogeneidad más en profundidad con sólo dos ensayos.
Esta revisión presenta un cierto número de limitaciones.En primer lugar, se observa una dispersión sorprendente en las pruebas para apoyar esta práctica generalizada. No pudo determinarse si había sesgo de publicación con los métodos formales, ya que sólo se encontraron tres estudios. No puede excluirse la posibilidad de que haya estudios no publicados u otros estudios publicados, especialmente en idioma extranjero, que no fueron indexados en las bases de datos electrónicas buscadas.
En segundo lugar, la calidad de los estudios incluidos fue generalmente deficiente y el riesgo de sesgo fue alto para ambos en cuanto a las medidas de resultado principales. Dos de los estudios (Rawles 1976; Wilson 1997) no fueron recientes y se realizaron antes de las mejoras registradas en los últimos diez años en cuanto al diseño, la realización y la información de los ensayos. Por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con cautela.
En tercer lugar, Rawles 1976 se realizó en la época anterior a la reperfusión (trombólisis o intervención coronaria percutáneo [ICP]) y, por lo tanto, no puede ser aplicable en el contexto actual. Es más, las tasas de mortalidad de IAM han descendido en los 30 últimos años debido a los mejores tratamientos (Babaev 2005; Movahed 2009; Steg 2004), incluidos la reperfusión y el uso de tratamientos médicos como los betabloqueantes, la aspirina o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Finalmente, la tasa de mortalidad global entre los participantes en control durante su estancia hospitalaria en los estudios incluidos fue de sólo un 1,7%. Esta tasa es inferior que la observado en los datos recopilados de manera sistemática en la actualidad (Babaev 2005; Movahed 2009). Si bien la explicación puede hallarse en el hecho de que se reclutó a los pacientes de riesgo más bajo, también podría deberse a un menor número de muertes en el brazo de control por cuestiones del azar (lo que habría contribuido a la diferencia evidente entre los grupos de oxígeno y control).
Conclusiones de los autores
|
Las pruebas en esta área son escasas, de calidad deficiente y anteriores a los adelantos en las técnicas de reperfusión y los métodos de los ensayos. La evidencia disponible sugiere efectos perjudiciales pero carece de poder estadístico, por lo que podría deberse al azar. Las pruebas actuales ni apoyan ni refutan claramente el uso sistemático del oxígeno en los pacientes con IAM. |
|
Hacia 1950, se demostró que la administración de oxígeno puro por máscara facial no sólo no logró reducir la duración del dolor anginoso sino también prolongó los cambios electrocardiográficos indicativos de un IAM (Russek 1950). Este resultado requería una investigación adicional, más de 30 años atrás (Salzman 1975). Como Rawles 1976posteriormente sugirió un posible efecto perjudicial, sorprende que no se haya realizado un estudio definitivo para descartar la posibilidad de los efectos perjudiciales del oxígeno puedan superar a los beneficios. El motivo parcial de la falta de financiación de este tipo de estudio fundamental puede buscarse en una fuerte creencia a priori (Cabello 2009; Danchin 2009), basada en el razonamiento fisiopatológico, de que la administración de oxígeno deba reducir tanto el déficit de oxígeno en el tejido miocárdico isquémico como la muerte tisular consiguiente. En efecto, tanto para los profesionales como para la población general es tan común el uso del oxígeno que se piensa habitualmente que si no es efectivo, al menos no va a ocasionar ningún daño. Creemos que se necesita un ensayo controlado aleatorio para establecer la efectividad de, o el daño de, la administración del oxígeno a los pacientes con IAM. A pesar de las razones fisiopatológicas para creer que puede reducir el daño tisular, es también posible desde el punto de vista biológico que el oxígeno cause efectos perjudiciales (ver anteriormente “Por qué es importante realizar esta revisión”). No somos conocedores de que se esté realizando algún estudio de investigación o ensayo en curso que aborde la pregunta de si el uso sistemático del oxígeno en el IAM alivie el dolor o la muerte. Dados el uso generalizado del oxígeno en el IAM, la incongruencia en las recomendaciones acerca de cuándo y a quién debe administrarse y el hecho que las mejores pruebas actuales indican la posibilidad de efectos perjudiciales, debe aclararse esta incertidumbre lo antes posible. |
Agradecimientos
Se dan las gracias a al Grupo Cochrane de Corazón (Cochrane Heart Group) por su ayuda y comentarios sobre el protocolo. Se desea dar las gracias a Eukene Ansuategui por su ayuda y asesoramiento sobre las búsquedas electrónicas.
Datos y análisis
|
Título del subgrupo o resultado |
Nº de estudios |
Nº de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Muerte en el hospital de los pacientes con IAM |
2 |
294 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
3.03 [0.93, 9.83] |
|
2 Muerte en el hospital de los pacientes con IAM (efectos aleatorios) |
2 |
294 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
3.03 [0.93, 9.83] |
|
3 Muerte en el hospital para todos los pacientes (incluidos los que no tenían un IAM) |
2 |
337 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
2.88 [0.88, 9.38] |
|
4 Muerte en el hospital para todos los pacientes (incluidos los que no tenían un IAM), efectos aleatorios |
2 |
337 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
2.87 [0.88, 9.39] |
|
5 Uso de opiáceos (como medida sustituta del dolor) para los pacientes con un IAM |
2 |
199 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.99 [0.83, 1.18] |
|
6 Uso de opiáceos (como medida sustituta del dolor) para los pacientes con un IAM (efectos aleatorios) |
2 |
199 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
0.94 [0.72, 1.23] |
|
7 Uso de opiáceos (como medida sustituta del dolor) para todos los pacientes por intención de tratar (incluidos los que no tenían un IAM) |
2 |
250 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.97 [0.78, 1.20] |
|
8 Uso de opiáceos (como medida sustituta del dolor) para todos los pacientes por intención de tratar (incluidos los que no tenían un IAM), efectos aleatorios |
2 |
250 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
1.04 [0.78, 1.38] |
|
9 Complicaciones del IAM |
1 |
137 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.68 [0.45, 1.03] |
Apéndices
Appendix 1. Search strategies
CENTRAL on The Cochrane Library
#1 MeSH descriptor Myocardial Infarction explode all trees
#2 myocardial next infarct*
#3 heart next infarct*
#4 (acute near/3 coronary )
#5 (coronary near/3 syndrome* )
#6 heart next attack*
#7 MeSH descriptor Coronary Thrombosis this term only
#8 coronary near/3 thrombosis
#9 ami
#10 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9)
#11 MeSH descriptor Oxygen Inhalation Therapy explode all trees
#12 oxygen
#13 (#10 and #12)
MEDLINE on Ovid
1 exp Myocardial Infarction/
2 myocardial infarct$.tw.
3 heart attack$.tw.
4 heart infarct$.tw.
5 (coronary adj3 syndrome$).tw.
6 acute coronary.tw.
7 Coronary Thrombosis/
8 coronary thrombosis.tw.
9 ami.tw.
10 or/1-9
11 Oxygen Inhalation Therapy/
12 (oxygen adj3 (therapy or treat$ or effect$ or admin$ or inhal$)).tw.13 oxygen.ti. or Oxygenotherapy/
14 or/11-13
15 10 and 14
16 randomized controlled trial.pt.
17 controlled clinical trial.pt.
18 randomized controlled trials.sh.
19 random allocation.sh.
20 double blind method.sh.
21 single-blind method.sh.
22 or/16-21
23 (animals not humans).sh.
24 22 not 23
25 clinical trial.pt.
26 exp clinical trials/
27 (clin$ adj25 trial$).ti,ab.
28 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab.
29 placebos.sh.
30 placebo$.ti,ab.
31 random$.ti,ab.
32 research design.sh.
33 or/25-32
34 33 not 23
35 34 not 24
36 comparative study.sh.
37 exp evaluation studies/
38 follow up studies.sh.
39 prospective studies.sh.
40 (control$ or prospectiv$ or volunteer$).ti,ab.
41 or/36-40
42 41 not 23
43 42 not (24 or 35)
44 24 or 35 or 43
45 15 and 44
EMBASE on Ovid
1 exp Heart Infarction/
2 Coronary Artery Thrombosis/
3 myocardial infarct$.tw.
4 heart attack$.tw.
5 heart infarct$.tw.
6 (coronary adj3 syndrome$).tw.
7 acute coronary.tw.
8 coronary thrombosis.tw.
9 ami.tw.
10 or/1-9
11 oxygen therapy/
12 (oxygen adj3 (therapy or treat$ or effect$ or admin$ or inhal$)).tw.
13 oxygen.ti.
14 or/11-13
15 10 and 14
Pascal
1 oxygen.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors - french, descriptors - spanish, heading words, identifiers
- english, identifiers - french, identifiers - spanish, title, translated title]
2 myocardial infarction.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors - french, descriptors - spanish, heading words,
identifiers - english, identifiers - french, identifiers - spanish, title, translated title]
3 acute coronary syndrome.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors - french, descriptors - spanish, heading words,
identifiers - english, identifiers - french, identifiers - spanish, title, translated title]
4 2 or 3
5 1 and 4
6 random$.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors - french, descriptors - spanish, heading words, identifiers
- english, identifiers - french, identifiers - spanish, title, translated title]
7 5 and 6
CINAHL (EBSCO)
(heart attack* or MI or AMI or heart infarct* or myocardial infarct* or coronary syndrome or coronary thrombosis) AND ((oxygen) AND (random* or control* or trial*)
Antecedentes
Primera publicación del protocolo: Número 2, 2008
Primera publicación de la revisión: Número 6, 2010
Contribuciones de los autores
Juan Cabello facilitó asesoramiento como experto, fue uno de los redactores del protocolo y ayudó en la evaluación de la calidad, extracción de datos, redacción de la discusión y en la introducción de los datos en RevMan.
Amanda Burls redactó el protocolo, estableció contacto con los autores para obtener mayor información y contribuyó a la evaluación de la calidad, la extracción de datos, el análisis, la redacción de la discusión y la introducción de los datos en RevMan.
Sue Bayliss realizó las búsquedas electrónicas, ayudó en la obtención de los documentos y leyó la revisión en busca de posibles errores u omisiones.
Jose Emparanza Knorr redactó el protocolo y contribuyó a la evaluación de la calidad, la extracción de datos, el análisis y la redacción de la discusión.
Tom Quinn ofreció asesoramiento como experto, estableció contacto con los especialistas para encontrar estudios no publicados y contribuyó a la evaluación de la calidad, extracción de datos y redacción de la discusión.
Declaraciones de interés
No se registró ninguno al inicio de esta revisión. Después de comenzar esta revisión sistemática, algunos de los autores reunieron, con otros colegas clínicos, una propuesta de un ensayo controlado aleatorio en el Reino Unido sobre el oxígeno en el IAM en ámbitos prehospitalarios.
Diferencias entre el protocolo y la revisión
Data were too sparse to permit adequate analysis of the subgroups that had been pre-specified for exploration.
We made two changes:
1. one minor change in the search strategy to improve the sensitivity, the inclusion of the text word 'oxygenotherapy' in the title (the original search failed to pick up the Russian article and we looked to see if it was in MEDLINE and, if so, why the search strategy had missed it);
2. after the protocol was published, a new version of the Cochrane Handbook recommended a new approach to assessment of risk of bias, we changed our method of assessment to be consistent with the recommendations.
Información de contacto
Referencias
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Características de los estudios
Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]
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Methods |
Double-blind, randomised controlled trial |
|
|
Participants |
Patients with suspected AMI presenting within 24 hours after onset of symptoms. Sample size 200 |
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|
Interventions |
Oxygen or compressed air administered by MC mask at 6L/min over 24 hours Comparator: air at normal pressure given at 6L/min by MC mask |
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Outcomes |
Death, arrhythmias, use of analgesics, maximum serum aspartate aminotransferase levels, length of stay, systolic ejection time, hypoxaemia |
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Notes |
Clinical setting: single site coronary care unit in the UK |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Adequate sequence generation? |
Unclear |
There was no description of how the sequence was generated |
|
Allocation concealment? |
Yes |
Numbered sealed envelopes |
|
Blinding? |
Yes |
Double-blinded using shrouded cylinders (but likely that the blinding could have been compromised) |
|
Blinding? |
Unclear |
Double-blinded using shrouded cylinders (but likely that the blinding could have been compromised) |
|
Blinding? |
No |
Not applicable in this trial |
|
Incomplete outcome data addressed? |
Yes |
There were post-randomisation exclusions due to unconfirmed AMI (19% air group and 24% O2 group) |
|
Incomplete outcome data addressed? |
No |
Not applicable in this trial |
|
Free of selective reporting? |
Yes |
There was no protocol published but we judged that there was no bias in reporting the primary outcome |
|
Free of other bias? |
Yes |
Other bias have been not identified |
|
Baseline characteristics? |
Yes |
Consecutive patients, similar age, sex |
|
Methods |
Randomised, open-label, controlled trial |
|
|
Participants |
Confirmed AMI within 12 hours of onset of symptoms. Sample size 137 |
|
|
Interventions |
Oxygen for 3 hours administered via nasal cannulae 3-6 L/min (FiO2 30-40%) |
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|
Outcomes |
Death, arrhythmias within 1 hour after reperfusion, surgery during hospital stay, recurrent AMI, post-infarction angina, hypoxaemia, heart failure, pericarditis, area of tissue damage measured by ECG mapping and cardiac enzymes |
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Notes |
Single-site coronary care unit in Russia |
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Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Adequate sequence generation? |
Unclear |
Not stated |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
Not stated |
|
Blinding? |
Yes |
This was an open-label trial (but absence of blinding unlikely to introduces bias in this outcome) |
|
Blinding? |
No |
Not applicable in this trial (pain was not a variable evaluated in the study) |
|
Blinding? |
Unclear |
This was an open-label trial (but the absence of blinding unlikely to introduce bias in this outcome) |
|
Incomplete outcome data addressed? |
No |
While mortality was adequately reported for included patients, there was inadequate description of exclusion post randomisation in each group (e.g. failed revascularisation) |
|
Incomplete outcome data addressed? |
Unclear |
Inadequate description of exclusion post randomisation in each group (e.g. failed revascularisation) consequently, these patients are not included in the infarct size comparison. There were problems of consistency in the measurement process of ECG mapping done to estimate infarct size |
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Free of selective reporting? |
No |
We have no information about the protocol, but the infarct size estimation was only reported in 31 patients in the oxygen group and no information in the air group |
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Free of other bias? |
No |
See baseline imbalances |
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Baseline characteristics? |
No |
The groups were different at baseline in two important variables: 1-clinical class Killip and Kimball (Killip II 10% O2 versus 1% air group, P=0.08) and 2-time to revascularisation 41 min shorter in the air group |
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Methods |
Randomised, open-label, controlled trial |
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|
Participants |
Patients with confirmed AMI presenting within 24 hours of onset of symptoms. Sample size 50 |
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Interventions |
Oxygen by face mask at 4L/min or normal air over 24 hours |
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Outcomes |
Hypoxaemia, arrhythmias, cardiac enzymes |
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Notes |
Single-site coronary care unit in the UK. The primary purpose of this trial was to look at the effect |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Adequate sequence generation? |
Unclear |
Not stated |
|
Allocation concealment? |
Yes |
Sealed envelopes for randomisation |
|
Blinding? |
Yes |
This was an open-label trial (but the absence of blinding is unlikely introduces bias in this outcome) |
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Blinding? |
No |
This was an open-label trial, therefore the risk of bias in this outcome cannot be ruled out |
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Blinding? |
No |
Not relevant in this study |
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Incomplete outcome data addressed? |
No |
8 out of 50 missing data (group not specified); 1 death, 1 stroke, 4 withdrew consent, 2 with incomplete data |
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Incomplete outcome data addressed? |
No |
Not relevant in this study |
|
Free of selective reporting? |
No |
The main variables of the study were incidence and degree of hypoxaemia and the effect of oxygen administration. The main outcome of this review (death) was not reported, in fact the only patient who died was not included in the analysis |
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Free of other bias? |
Yes |
Other biases were not identified |
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Baseline characteristics? |
Yes |
Consecutive patients, similar age, smoking and diabetes |
ABBREVIATIONS
STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction
CHD = coronary heart disease
AMI = myocardial infarction
ACS = acute coronary syndrome
SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Network
RCT = randomised controlled trial
RR = relative risk
ECG = electrocardiogram
SD = standard deviation
SE = standard error
ITT = intention-to-treat analysis
Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]
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Study |
Reason for exclusion |
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AMIHOT 2003 |
Wrong intervention: aqueous oxygen therapy in STEMI |
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Dekleva 2004 |
Wrong intervention: hyperbaric oxygen versus air in patients after thrombolysis in AMI |
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Dotsenko 2007 |
Wrong intervention: hyperbaric oxygen versus air in conventionally treated patients with AMI |
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Haude 2007 |
Wrong intervention: supersaturated oxygen therapy after percutaneous coronary intervention in AMI |
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Kerr 1975 |
Different intervention: nitrous oxide 50% with ot without oxygen 50% versus air in-patients with AMI |
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Laden 1998 |
Wrong intervention: hyperbaric oxygen. |
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Shandling 1997 |
Wrong intervention: hyperbaric oxygen |
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Slagboom 2005 |
Wrong intervention: haemoglobin-based oxygen therapeutics in elective PCI |
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Stavitsky 1998 |
Wrong intervention: hyperbaric oxygen |
Figuras
Study selection flow diagram
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 1 Death in hospital for patients with acute MI.
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 2 Death in hospital for patients with acute MI (random effects).
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 3 Death in hospital for all patients (including those who did not have an AMI).
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 4 Death in hospital for all patients (including those who did not have an AMI) Random effects.
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 5 Opiate use (as a proxy measure for pain) for patients with an AMI.
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 6 Opiate use (as a proxy measure for pain) for patients with an AMI (random effects).
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 7 Opiate use (as a proxy measure for pain) for all patients on ITT (including those who did not have an AMI).
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 8 Opiate use (as a proxy measure for pain) for all patients on ITT (including those who did not have an AMI) Random effects.
Comparison 1 Oxygen versus air, Outcome 9 Complications of AMI.
