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Rehabilitación de la fractura de tobillo en adultos Lin Chung-Wei Christine, Moseley Anne M, Refshauge Kathryn M Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de mayo de 2008

La fractura de tobillo es una de las fracturas más frecuentes del miembro inferior, especialmente en las mujeres mayores y en los hombres jóvenes. En general, este problema se aborda mediante el tratamiento ortopédico quirúrgico o no quirúrgico, seguido de un período de inmovilización para proteger la fractura. Debido a la fractura y al período de inmovilización posterior, las personas con frecuencia experimentan dolor, rigidez, debilidad y tumefacción en el área del tobillo, y una capacidad reducida para participar en las actividades después de una fractura de tobillo. Esta revisión identificó las pruebas más fiables sobre la efectividad de las intervenciones de rehabilitación utilizadas para abordar estos problemas.

En la actualidad, sólo se dispone de pruebas limitadas. Para las personas que necesitan cirugía de tobillo, el uso de un aparato ortopédico o férula removible después de la cirugía, para facilitar la realización de ejercicios suaves en el tobillo, puede mejorar el regreso a las actividades normales, reducir el dolor y mejorar el movimiento del tobillo. Sin embargo, también puede aumentar la incidencia de eventos adversos (tales como problemas con la herida quirúrgica).

Después de la cirugía, el comienzo de una caminata temprana durante el período de inmovilización o sin el uso de un tipo de inmovilización en vez de un yeso puede mejorar el movimiento del tobillo.

Después del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de la fractura y el período de inmovilización, la terapia manual (movimiento pasivo realizado por un profesional de la salud entrenado) puede beneficiar el movimiento del tobillo.

No existen pruebas de una mejor función de otras terapias como la electroterapia, la hipnosis o la estiramiento.

Descripción de la fractura

Fractura de tobillo es un término utilizado para describir la fractura del extremo distal de la tibia o peroné (Whittle 2003). Es una de las fracturas del miembro inferior más comunes (Lash 2002), y su frecuencia aumentó durante las últimas décadas (Bengner 1986; Kannus 1996). Las estadísticas más recientes indican que la incidencia es de entre 107 y 184 por cada 100 000 personas año (Bengner 1986; Court-Brown 1998; Daly 1987; Jensen 1998). Los motivos más frecuentes de una fractura de tobillo son las lesiones por torsión y caídas, después de las lesiones por deporte (Court-Brown 1998; Daly 1987; Jensen 1998). Por lo tanto, no es sorprendente que la incidencia máxima sea observada en las mujeres de mediana edad y edad avanzada y en los hombres jóvenes (Court-Brown 1998; Jensen 1998).

Según la gravedad, el tratamiento de la fractura de tobillo puede ser quirúrgico o no quirúrgico, seguido de un período de inmovilización (Lesic 2004). La inmovilización puede producir una disminución en la amplitud de movimiento, atrofia muscular y una reducción en la fuerza de torsión muscular máxima en la zona del tobillo (Chesworth 1995; Shaffer 2000; Stevens 2004; Vandenborne 1998). La mayoría de estos cambios se producen en las dos primeras semanas de inmovilización (Shaffer 2000; Stevens 2004; Vandenborne 1998). Además, la fractura de tobillo puede presentarse junto con otras lesiones, que pueden afectar de forma adicional la recuperación. Estas lesiones incluyen el daño del cartílago y ligamentos, la existencia de cuerpos libres dentro del espacio intraarticular, y la diástasis de la porción distal de la articulación tibio-peronea (Ono 2004). Por lo tanto, las personas con una fractura de tobillo con frecuencia experimentan dolor, rigidez, debilidad, tumefacción, restricciones en las actividades como subir una escalera y caminar (Shaffer 2000), y una menor participación en el trabajo y el ocio. Algunas personas aún informan una menor participación a uno y dos años después de la fractura (Belcher 1997; Lesic 2004; Nilsson 2003; Ponzer 1999).

Descripción de la intervención

Se utilizan varias intervenciones de rehabilitación para tratar las secuelas de la fractura de tobillo y la inmovilización. La rehabilitación puede iniciarse durante el período de inmovilización, en el que un paciente puede comenzar de forma temprana la realización de ejercicios pasivos (Davies 1991) o activos (Dogra 1999; Hedstrom 1994; Lehtonen 2003; Tropp 1995) , o el levantamiento de peso (Ahl 1987; Ahl 1988). De manera alternativa, la rehabilitación puede comenzar después del período de inmovilización, en el que las intervenciones pueden incluir ejercicios (Moseley 2005) y terapia manual (Wilson 1991). Los métodos de inmovilización incluyen yesos (inmovilización personalizada hecha de yeso o material sintético), yeso abierto (medio yeso) y ortesis (aparatos ortopédicos disponibles en el mercado) y se consideraron como una parte de la rehabilitación para esta revisión ya que pueden facilitar o restringir el comienzo de otras intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización, como el levantamiento de peso y el ejercicio.

Por qué es importante realizar esta revisión

Las pruebas sobre la efectividad de las intervenciones de rehabilitación después de una fractura de tobillo están incompletas. Una revisión sistemática reciente sólo halló pruebas limitadas a favor de la función del ejercicio después de la fijación quirúrgica para la fractura de tobillo (Smith 2006). Sin embargo, esta revisión excluyó los ensayos no publicados, presentó una restricción de idioma y sólo proporcionó datos cualitativos. No existe ninguna revisión sistemática sobre otras intervenciones para la rehabilitación después de la fractura de tobillo. Las siguientes preguntas permanecen inciertas:

El objetivo de esta revisión fue comparar la efectividad de diferentes intervenciones de rehabilitación después de una fractura de tobillo en adultos. La efectividad fue evaluada en cuanto a los cambios en la limitación de la actividad, la calidad de vida, la satisfacción del paciente, y las medidas de deficiencia de dolor, amplitud de movimiento del tobillo, fuerza y tumefacción. Se examinó la aparición de eventos adversos para informar a los médicos y a los pacientes sobre la toma de decisiones.

Búsquedas electrónicas

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) y en el Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field (hasta septiembre 2007), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2007, número 3), MEDLINE vía PubMed (hasta septiembre 2007), EMBASE ("Todos los años" hasta septiembre 2007), CINAHL (desde 1982 hasta septiembre 2007), PEDro (hasta el 3 septiembre 2007, http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/), AMED (desde 1985 hasta septiembre 2007) y SPORTDiscus (desde 1830 hasta septiembre 2007). No hubo restricciones de idioma o de publicación para la búsqueda.

Se muestran las estrategias de búsqueda para The Cochrane Library (Apéndice 1), MEDLINE (Apéndice 2), EMBASE (Apéndice 3), CINAHL (Apéndice 4), AMED (Apéndice 5) y SPORTDiscus (Apéndice 6). Para MEDLINE, la búsqueda por temas específicos se combinó con las fases uno y dos de las estrategias de búsqueda sumamente sensible para la identificación de los ensayos controlados aleatorios (Higgins 2006). La estrategia de búsqueda para PEDro incluyó "fracture" en el campo del “Resumen y Título”, en combinación con (mediante el uso de “and”) “foot or ankle” en el campo de la “Parte Corporal” mediante el uso de la opción de búsqueda avanzada.

Búsqueda de otros recursos

También se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas relevantes y se identificaron estudios no publicados o en curso vía Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com), el United Kingdom National Research Register (http://www.nrr.nhs.uk) y el Australian New Zealand Clinical Trials Registry (http://www.anzctr.org.au). La última búsqueda se realizó en septiembre 2007.

Selección de los estudios

Dos revisores realizaron el cribado de los resultados de la búsqueda en cuanto a la elegibilidad, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron los datos de forma independiente. Las diferencias se resolvieron en primer lugar mediante discusión, y luego, cuando fue necesario, se solicitó el arbitraje de un tercer revisor independiente. Cuando un estudio no se redactó en inglés, los colegas con un buen nivel en ese idioma evaluaron la elegibilidad y, cuando fue necesario, calificaron la calidad y extrajeron los datos para el estudio, o se obtuvo una traducción a través de La Colaboración Cochrane.

Para la selección de los resultados, primero se evaluaron los títulos de los estudios. Cuando se consideraron potencialmente elegibles a partir del título, se obtuvieron los resúmenes y luego los artículos completos. Se realizó una evaluación en busca de publicaciones duplicadas, y se obtuvo más información de los revisores del estudio cuando fue necesario.

Extracción y manejo de los datos

La extracción de datos se facilitó mediante un formulario diseñado para esta revisión, que fue probado antes de su uso.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La calidad metodológica se calificó mediante la escala PEDro (Maher 2003). Cada elemento de la calidad se informó por separado y se calculó la puntuación de la escala PEDro total (Tabla 1). La evaluación de la calidad no se utilizó para ponderar los estudios en el análisis, pero se consideró para los análisis de sensibilidad.

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Coracterísticas de los estudios en curso .

La búsqueda obtuvo un total de 588 referencias.

Se incluyeron 31 estudios (para más detalles ver "Características de los estudios incluidos").

Diseño
Siete de los estudios incluidos fueron ensayos controlados cuasialeatorios (Davies 1991; DiStasio 1994; Siddique 2005; Stockle 2000; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007; Wetzler 1991); los demás fueron ensayos controlados aleatorios. La mayoría de los estudios incluidos usaron un diseño de dos grupos (es decir tratamiento versus control), pero dos estudios utilizaron un diseño de tres grupos (es decir dos grupos de tratamiento y un grupo control; Finsen 1989; Moseley 2005).

Sample sizes
El tamaño de la muestra promedio fue de 50 participantes (rango de 12 a 150). El número de abandonos fue informado en todos excepto en tres estudios (Siddique 2005; Stockle 2000; Wetzler 1991). Cuatro estudios no especificaron la asignación a los grupos de los abandonos y no se pudo obtener más información a partir de los revisores (Ahl 1993; Egol 2000; Finsen 1989; van Laarhoven 1996). En la tabla "Características de los estudios incluidos" se lista el número de abandonos en cada estudio incluido.

Ámbito
Casi la mitad de los estudios informaron el ámbito en el cual se realizó el estudio. Todos menos uno de estos estudios se realizaron en hospitales (DiStasio 1994).

Participantes
Todos los estudios incorporaron sólo participantes adultos. La mediana o media de edad osciló entre 26 (Tropp 1995) y 57 años (Ahl 1987). Cuando se informó el sexo, los estudios incluyeron tanto mujeres como hombres.

Intervenciones
Se agruparon los estudios incluidos primero según el momento de inicio de la intervención (es decir durante o después del período de inmovilización), luego según el tratamiento ortopédico (es decir tratamiento ortopédico conservador o fijación quirúrgica) cuando las intervenciones se iniciaron durante el período de inmovilización, y finalmente según el tipo de intervención.

Intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después del tratamiento ortopédico conservador
Dos estudios investigaron las intervenciones que comenzaron durante el período de inmovilización y reclutaron exclusivamente a participantes después del tratamiento ortopédico conservador (Brink 1996; Stuart 1989). Otro estudio no especificó el tratamiento ortopédico (Ginandes 1999), pero reclutó sólo participantes con una fractura maleolar lateral no desplazada. No se pudo obtener información adicional de los revisores, por lo que se asumió que los participantes en este estudio recibieron tratamiento ortopédico conservador. De los tres estudios que examinaron las intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización, dos reclutaron exclusivamente participantes con fracturas menos graves (Brink 1996; Ginandes 1999), y uno incluyó participantes con una variedad en la gravedad de la fractura (Stuart 1989). De estos estudios, dos compararon el uso de un Air-stirrup con una ortesis (Brink 1996) o con una bota de yeso (Stuart 1989) como el método de inmovilización. Ginandes 1999 investigó la efectividad de la hipnosis.

Intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica
Veintiséis estudios investigaron las intervenciones que comenzaron durante el período de inmovilización y reclutaron exclusivamente participantes después de la fijación quirúrgica (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Ahl 1993; Christie 1990; Davies 1991; DiStasio 1994; Dogra 1999; Egol 2000; Finsen 1989; Fitzgerald 1994; Handolin 2005a; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Losch 2002; Rasmussen 2000; Reed 1998; Siddique 2005; Sondenaa 1986; Stockle 2000; Tropp 1995; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007; Wetzler 1991). De estos estudios, 11 incluyeron participantes con una variedad en la gravedad de la fractura (Christie 1990; Davies 1991; Egol 2000; Finsen 1989; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Reed 1998; Siddique 2005; Sondenaa 1986; van Laarhoven 1996), cuatro reclutaron exclusivamente participantes con fracturas menos graves (Ahl 1986; Ahl 1988; Handolin 2005a; Hedstrom 1994), nueve reclutaron sólo participantes con fracturas más graves (Ahl 1987; Ahl 1993; Fitzgerald 1994; Dogra 1999; Losch 2002; Rasmussen 2000; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007), y dos estudios no informaron la gravedad de las fracturas (DiStasio 1994; Wetzler 1991).

Cuatro de estos estudios investigaron la efectividad de la inmovilización con yeso (Siddique 2005), la efectividad de un tipo de inmovilización en comparación con otro tipo (Reed 1998; Wetzler 1991), o la efectividad de una media de compresión además de la inmovilización con yeso (Fitzgerald 1994). El período de inmovilización fue de seis semanas en todos los estudios salvo en Reed 1998, que presentó un período corto de inmovilización de uno a dos días.

Seis estudios investigaron la efectividad del levantamiento de peso durante el período de inmovilización. En tres de estos estudios, los participantes del grupo de tratamiento comenzaron el levantamiento de peso el primer día después de la cirugía, y los del grupo control comenzaron el levantamiento de peso cuatro semanas después (Ahl 1986; Ahl 1987) o al final del período de inmovilización (Finsen 1989). Los participantes de estos grupos utilizaron el mismo tipo de inmovilización (inmovilización con yeso). En los otros tres estudios, (Ahl 1988; Ahl 1993; van Laarhoven 1996), los participantes se asignaron a un inicio temprano (es decir durante el período de inmovilización) o tardío (es decir después del período de inmovilización) del levantamiento de peso. Además, los participantes del grupo de tratamiento y control recibieron diferentes tipos de inmovilización para facilitar los diferentes requisitos de levantamiento de peso.

Trece estudios investigaron la efectividad del ejercicio durante el período de inmovilización, en el que los participantes del grupo de tratamiento comenzaron el ejercicio, pero los del grupo control no lo hicieron. El tipo más común de ejercicios prescritos fueron los ejercicios activos (DiStasio 1994; Dogra 1999; Egol 2000; Finsen 1989; Hedstrom 1994; Lehtonen 2003; Rasmussen 2000; Sondenaa 1986; Tropp 1995; Vioreanu 2007) o pasivos (Davies 1991; DiStasio 1994; Egol 2000) ejercicios de amplitud de movimiento del tobillo, pero algunos estudios también incluyeron ejercicios de fortalecimiento y ejercicios funcionales (DiStasio 1994; Tropp 1995). Los ejercicios a veces se suministraron en un programa de fisioterapia (Davies 1991; DiStasio 1994; Losch 2002; Sondenaa 1986; Stockle 2000). Para facilitar la realización de los ejercicios, los participantes de los grupos de tratamiento utilizaron un tipo removible de inmovilización (es decir yeso abierto, ortesis, aparato ortopédico, Air-stirrup) o ninguna inmovilización. Los participantes de los grupos control habitualmente recibieron un yeso no removible.

Un estudio comparó la efectividad del comienzo tanto del levantamiento de peso como de los ejercicios durante el período de inmovilización (Honigmann 2007). Los participantes del grupo de tratamiento usaron una ortesis para la inmovilización, comenzaron el levantamiento de peso dos semanas después de la cirugía y realizaron ejercicios de amplitud de movimiento del tobillo. Los participantes del grupo control usaron una férula de yeso y luego vendas, comenzaron el levantamiento de peso seis semanas después de la cirugía y no realizaron ningún ejercicio.

Tres estudios investigaron la efectividad de la electroterapia durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica. Las intervenciones fueron el ultrasonido para la consolidación ósea (Handolin 2005a), la estimulación eléctrica para la fuerza muscular (Hernandez 2006) y el tratamiento con corrientes interferenciales (Christie 1990).

Intervenciones de rehabilitación después del período de inmovilización posterior al tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico
Sólo dos de los 31 estudios incluidos investigaron las intervenciones que comenzaron después del período de inmovilización (Moseley 2005; Wilson 1991). Ambos estudios reclutaron a los participantes después del tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico, y la duración promedio del período de inmovilización fue de alrededor de seis semanas. Uno de estos estudios incluyó participantes con una gravedad variable de la fractura (Moseley 2005), y los otros reclutaron sólo participantes con fracturas más graves (Wilson 1991). Los estudios investigaron la efectividad del estiramiento (Moseley 2005) o la movilización de la articulación (Wilson 1991) además de un programa de ejercicios de fisioterapia.

Medidas de resultado
Medida de resultado primaria: limitación de la actividad
La limitación de la actividad se midió en 21 estudios incluidos, con cuestionarios o pruebas de rendimiento. La medida comúnmente utilizada fue la Olerud Molander Ankle Score (Dogra 1999; Handolin 2005a; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Losch 2002; Rasmussen 2000; Siddique 2005; Tropp 1995; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007). Otros cuestionarios usados fueron los Clinical Demerit Points (basado en el protocolo de Weber; Finsen 1989; Hughes1979), la Lower Extremity Functional Scale (Moseley 2005), la Ankle Function Assessment (modificada a partir de la Olerud Molander Ankle Score; Wilson 1991), la Inflammatory Score (Brink 1996), la Maryland Foot Score (DiStasio 1994), la escala analógica visual (Wetzler 1991), y la escala de calificación de Mazur 1979 (Egol 2000). Losch 2002 evaluó la limitación de la actividad con una variable dicotómica (capacidad para subir 12 escalones de forma independiente, sí o no). Las pruebas de limitación de la actividad se midieron como distancia caminada (Ginandes 1999) y velocidad de la marcha (Moseley 2005). Con la excepción de los Clinical Demerit Points, una puntuación mayor en todos los cuestionarios y pruebas de limitación de la actividad indicó una menor limitación.

Medidas de resultado secundarias
De las medidas de resultado secundarias, dos estudios utilizaron la calidad de vida para evaluar el efecto del tratamiento (Egol 2000; Honigmann 2007), y cuatro midieron la satisfacción del paciente (Brink 1996; Honigmann 2007; Moseley 2005; Siddique 2005). El dolor se informó como una variable dicotómica (es decir presente o ausente; Davies 1991; Handolin 2005a; Rasmussen 2000; Sondenaa 1986) o una variable continua (Brink 1996; Dogra 1999; Ginandes 1999; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Moseley 2005; Reed 1998; Wetzler 1991). La amplitud de movimiento del tobillo se midió en dorsiflexión (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Dogra 1999; Ginandes 1999; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Losch 2002; Moseley 2005; Reed 1998; Siddique 2005; Sondenaa 1986; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007; Wetzler 1991; Wilson 1991), flexión plantar (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Dogra 1999; Ginandes 1999; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Losch 2002; Siddique 2005; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007; Wetzler 1991; Wilson 1991), o dorsiflexión y flexión plantar combinadas (Brink 1996; Rasmussen 2000; Stuart 1989). La fuerza se midió como la fuerza de torsión en un estudio (Tropp 1995), mientras que la tumefacción se presentó como un porcentaje del tobillo no fracturado (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988) o como la medición de la circunferencia del tobillo (Fitzgerald 1994; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Tropp 1995; Vioreanu 2007).

La amplitud de movimiento del tobillo fue la medida de resultado mas ampliamente utilizada. Algunos estudios expresaron la amplitud de movimiento en grados (Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Moseley 2005; Rasmussen 2000; Siddique 2005; Tropp 1995; Vioreanu 2007; Wilson 1991), o como un porcentaje o cociente del lado no fracturado (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Ahl 1993; Davies 1991; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Wetzler 1991), donde una mayor puntuación indicó un mejor progreso. Otros estudios informaron la amplitud de movimiento como la diferencia entre el lado fracturado y el no fracturado en grados (Brink 1996; Dogra 1999; Ginandes 1999; Sondenaa 1986; Stockle 2000; van Laarhoven 1996), donde una menor puntuación indicó un mejor progreso. En estos casos, cuando fue conveniente, los datos se multiplicaron por menos uno para que los estudios bajo la misma comparación pudieran presentarse en el mismo análisis.

Eventos adversos
Existieron datos incompletos o no se informaron los eventos adversos en ocho estudios (Christie 1990; Dogra 1999; Ginandes 1999; Losch 2002; Reed 1998; van Laarhoven 1996; Wilson 1991; Wetzler 1991).

Informe de las medidas de resultado
La mayoría de los estudios informó medidas de tendencia central (ya sea medias o medianas) y medidas de dispersión (más comúnmente las desviaciones estándar o rangos) de cada grupo de intervención para permitir el cálculo de las diferencias de medias entre los grupos y sus intervalos de confianza del 95%, y la presentación de los datos en un diagrama de bosque (forest plot). Los datos informados por 10 estudios eran incompletos (Ahl 1993; Brink 1996; Christie 1990; Davies 1991; DiStasio 1994; Siddique 2005; Sondenaa 1986; Stuart 1989; van Laarhoven 1996; Wetzler 1991) y no se dispuso de datos adicionales después de establecer contacto con los revisores. En estos casos, los hallazgos de los estudios se describen en el texto o se incluyen como datos adicionales (Tabla 2; Tabla 3; Tabla 4; Tabla 5).

Momento de la evaluación de resultados
Los períodos de seguimiento variaron de uno a dos días (Reed 1998) a dos años (Lehtonen 2003) después de la asignación al azar. Veinte estudios informaron los resultados al final del tratamiento (Brink 1996; Christie 1990; Egol 2000; Fitzgerald 1994; Ginandes 1999; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Moseley 2005; Rasmussen 2000; Reed 1998; Siddique 2005; Stuart 1989; Sondenaa 1986; Stockle 2000; Tropp 1995; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007; Wilson 1991; Wetzler 1991), diez informaron los resultados después de un período de seguimiento a corto plazo (Brink 1996; Dogra 1999; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Losch 2002; Moseley 2005; Siddique 2005; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007), y 16 informaron los resultados después de un período de seguimiento a largo plazo (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Ahl 1993; Davies 1991; DiStasio 1994; Egol 2000; Finsen 1989; Fitzgerald 1994; Handolin 2005a; Hedstrom 1994; Lehtonen 2003; Rasmussen 2000; Sondenaa 1986; van Laarhoven 1996; Wetzler 1991).

Cuarenta y dos estudios parecieron cumplir con los criterios de inclusión en base al título y resumen, pero se excluyeron después de realizar una evaluación adicional (ver “Características de los estudios excluidos” para los detalles). Dos de los estudios excluidos cumplieron con los criterios de inclusión pero debieron ser excluídos dado que los detalles de los estudios estaban incompletos y los datos disponibles no fueron suficientes para la extracción y el análisis (Mittlmeier 2000; Stapert 1986).

Estudios en curso
Se identificaron dos estudios en curso (Lin; Sprowson; ver "Características de los estudios en curso" para más detalles).

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en curso.

La búsqueda obtuvo un total de 588 referencias.

Se incluyeron 31 estudios (para más detalles ver "Características de los estudios incluidos").

Diseño
Siete de los estudios incluidos fueron ensayos controlados cuasialeatorios (Davies 1991; DiStasio 1994; Siddique 2005; Stockle 2000; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007; Wetzler 1991); los demás eran ensayos controlados aleatorios. La mayoría de los estudios incluidos usaron un diseño de dos grupos (es decir tratamiento versus control), pero dos estudios utilizaron un diseño de tres grupos (es decir dos grupos de tratamiento y un grupo control; Finsen 1989; Moseley 2005).

Tamaño de las muestras
El tamaño de la muestra promedio fue de 50 participantes (rango de 12 a 150). El número de abandonos se informó en todos menos tres estudios (Siddique 2005; Stockle 2000; Wetzler 1991). Cuatro estudios no especificaron la asignación a los grupos de los abandonos y no se pudo obtener más información a partir de los revisores (Ahl 1993; Egol 2000; Finsen 1989; van Laarhoven 1996). En la tabla "Características de los estudios incluidos" se lista el número de abandonos en cada estudio incluido.

Ámbito
Casi la mitad de los estudios informaron el ámbito en el cual se realizó el estudio. Todos menos uno de estos estudios se realizaron en hospitales (DiStasio 1994).

Participantes
Todos los estudios incorporaron sólo participantes adultos. La mediana o media de edad osciló entre 26 (Tropp 1995) y 57 años (Ahl 1987). Cuando se informó el sexo, los estudios incluyeron tanto mujeres como hombres.

Intervenciones
Se agruparon los estudios incluidos primero según el momento de inicio de la intervención (es decir durante o después del período de inmovilización), luego según el tratamiento ortopédico (es decir tratamiento ortopédico conservador o fijación quirúrgica) cuando las intervenciones se iniciaron durante el período de inmovilización, y finalmente según el tipo de intervención.

Intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después del tratamiento ortopédico conservador
Dos estudios investigaron las intervenciones que comenzaron durante el período de inmovilización y reclutaron exclusivamente a participantes después del tratamiento ortopédico conservador (Brink 1996; Stuart 1989). Otro estudio no especificó el tratamiento ortopédico (Ginandes 1999), pero reclutó sólo participantes con una fractura maleolar lateral no desplazada. No se pudo obtener información adicional de los revisores, por lo que se asumió que los participantes en este estudio recibieron tratamiento ortopédico conservador. De los tres estudios que examinaron las intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización, dos reclutaron exclusivamente participantes con fracturas menos graves (Brink 1996; Ginandes 1999), y uno incluyó participantes con una variedad en la gravedad de la fractura (Stuart 1989). De estos estudios, dos compararon el uso de un Air-stirrup con una ortesis (Brink 1996) o con una bota de yeso (Stuart 1989) como el método de inmovilización. Ginandes 1999 investigó la efectividad de la hipnosis.

Intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica
Veintiséis estudios investigaron las intervenciones que comenzaron durante el período de inmovilización y reclutaron exclusivamente a participantes después de la fijación quirúrgica (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Ahl 1993; Christie 1990; Davies 1991; DiStasio 1994; Dogra 1999; Egol 2000; Finsen 1989; Fitzgerald 1994; Handolin 2005a; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Losch 2002; Rasmussen 2000; Reed 1998; Siddique 2005; Sondenaa 1986; Stockle 2000; Tropp 1995; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007; Wetzler 1991). De estos estudios, 11 incluyeron participantes con una variedad en la gravedad de la fractura (Christie 1990; Davies 1991; Egol 2000; Finsen 1989; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Reed 1998; Siddique 2005; Sondenaa 1986; van Laarhoven 1996), cuatro reclutaron exclusivamente participantes con fracturas menos graves (Ahl 1986; Ahl 1988; Handolin 2005a; Hedstrom 1994), nueve reclutaron sólo participantes con fracturas más graves (Ahl 1987; Ahl 1993; Fitzgerald 1994; Dogra 1999; Losch 2002; Rasmussen 2000; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007), y dos estudios no informaron la gravedad de las fracturas (DiStasio 1994; Wetzler 1991).

Cuatro de estos estudios investigaron la efectividad de la inmovilización con yeso (Siddique 2005), la efectividad de un tipo de inmovilización en comparación con otro tipo (Reed 1998; Wetzler 1991), o la efectividad de una media de compresión además de la inmovilización con yeso (Fitzgerald 1994). El período de inmovilización fue de seis semanas en todos los estudios salvo en Reed 1998, que presentó un período corto de inmovilización de uno a dos días.

Seis estudios investigaron la efectividad del levantamiento de peso durante el período de inmovilización. En tres de estos estudios, los participantes del grupo de tratamiento comenzaron el levantamiento de peso el primer día después de la cirugía, y los del grupo control comenzaron el levantamiento de peso cuatro semanas después (Ahl 1986; Ahl 1987) o al final del período de inmovilización (Finsen 1989). Los participantes de estos grupos utilizaron el mismo tipo de inmovilización (inmovilización con yeso). En los otros tres estudios, (Ahl 1988; Ahl 1993; van Laarhoven 1996),los participantes se asignaron a un inicio temprano (es decir durante el período de inmovilización) o tardío (es decir después del período de inmovilización) del levantamiento de peso. Además, los participantes del grupo de tratamiento y control recibieron diferentes tipos de inmovilización para facilitar los diferentes requisitos de levantamiento de peso.

Trece estudios investigaron la efectividad del ejercicio durante el período de inmovilización, en el que los participantes del grupo de tratamiento comenzaron el ejercicio, pero los del grupo control no lo hicieron. El tipo más común de ejercicios prescritos fueron los ejercicios activos (DiStasio 1994; Dogra 1999; Egol 2000; Finsen 1989; Hedstrom 1994; Lehtonen 2003; Rasmussen 2000; Sondenaa 1986; Tropp 1995; Vioreanu 2007) o pasivos (Davies 1991; DiStasio 1994; Egol 2000) ejercicios de amplitud de movimiento del tobillo, pero algunos estudios también incluyeron ejercicios de fortalecimiento y ejercicios funcionales (DiStasio 1994; Tropp 1995). Los ejercicios a veces se suministraron en un programa de fisioterapia (Davies 1991; DiStasio 1994; Losch 2002; Sondenaa 1986; Stockle 2000). Para facilitar la realización de los ejercicios, los participantes de los grupos de tratamiento utilizaron un tipo removible de inmovilización (es decir yeso abierto, ortesis, aparato ortopédico, Air-stirrup) o ninguna inmovilización. Los participantes de los grupos control habitualmente recibieron un yeso no removible.

Un estudio comparó la efectividad del comienzo tanto del levantamiento de peso como de los ejercicios durante el período de inmovilización (Honigmann 2007). Los participantes del grupo de tratamiento usaron una ortesis para la inmovilización, comenzaron el levantamiento de peso dos semanas después de la cirugía y realizaron ejercicios de amplitud de movimiento del tobillo. Los participantes del grupo control usaron una férula de yeso y luego vendas, comenzaron el levantamiento de peso seis semanas después de la cirugía y no realizaron ningún ejercicio.

Tres estudios investigaron la efectividad de la electroterapia durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica. Las intervenciones fueron el ultrasonido para la consolidación ósea (Handolin 2005a), la estimulación eléctrica para la fuerza muscular (Hernandez 2006) y el tratamiento con corrientes interferenciales (Christie 1990).

Intervenciones de rehabilitación después del período de inmovilización posterior al tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico
Sólo dos de los 31 estudios incluidos investigaron las intervenciones que comenzaron después del período de inmovilización (Moseley 2005; Wilson 1991). Ambos estudios reclutaron a los participantes después del tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico, y la duración promedio del período de inmovilización fue de alrededor de seis semanas. Uno de estos estudios incluyó participantes con una gravedad variable de la fractura (Moseley 2005), y los otros reclutaron sólo participantes con fracturas más graves (Wilson 1991). Los estudios investigaron la efectividad de la elongación (Moseley 2005) o la movilización de la articulación (Wilson 1991) además de un programa de ejercicios de fisioterapia.

Medidas de resultado
Medida de resultado primaria: limitación de la actividad
La limitación de la actividad se midió en 21 estudios incluidos, con cuestionarios o pruebas de rendimiento. La medida comúnmente utilizada fue la Olerud Molander Ankle Score (Dogra 1999; Handolin 2005a; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Losch 2002; Rasmussen 2000; Siddique 2005; Tropp 1995; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007). Otros cuestionarios usados fueron los Clinical Demerit Points (basado en el protocolo de Weber; Finsen 1989; Hughes1979), la Lower Extremity Functional Scale (Moseley 2005), la Ankle Function Assessment (modificada a partir de la Olerud Molander Ankle Score; Wilson 1991), la Inflammatory Score (Brink 1996), la Maryland Foot Score (DiStasio 1994), la escala analógica visual (Wetzler 1991), y la escala de calificación de Mazur 1979 (Egol 2000). Losch 2002 evaluó la limitación de la actividad con una variable dicotómica (capacidad para subir 12 escalones de forma independiente, sí o no). Las pruebas de limitación de la actividad se midieron como distancia caminada (Ginandes 1999) y velocidad de la marcha (Moseley 2005). Con la excepción de los Clinical Demerit Points, una puntuación mayor en todos los cuestionarios y pruebas de limitación de la actividad indicó una menor limitación.

Medidas de resultado secundarias
De las medidas de resultado secundarias, dos estudios utilizaron la calidad de vida para evaluar el efecto del tratamiento (Egol 2000; Honigmann 2007), y cuatro midieron la satisfacción del paciente (Brink 1996; Honigmann 2007; Moseley 2005; Siddique 2005). El dolor se informó como una variable dicotómica (es decir presente o ausente; Davies 1991; Handolin 2005a; Rasmussen 2000; Sondenaa 1986) o una variable continua (Brink 1996; Dogra 1999; Ginandes 1999; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Moseley 2005; Reed 1998; Wetzler 1991). La amplitud de movimiento del tobillo se midió en dorsiflexión (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Dogra 1999; Ginandes 1999; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Losch 2002; Moseley 2005; Reed 1998; Siddique 2005; Sondenaa 1986; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007; Wetzler 1991; Wilson 1991), flexión plantar (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Dogra 1999; Ginandes 1999; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Losch 2002; Siddique 2005; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007; Wetzler 1991; Wilson 1991), o dorsiflexión y flexión plantar combinadas (Brink 1996; Rasmussen 2000; Stuart 1989). La fuerza se midió como la fuerza de torsión en un estudio (Tropp 1995), mientras que la tumefacción se presentó como un porcentaje del tobillo no fracturado (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988) o como la medición de la circunferencia del tobillo (Fitzgerald 1994; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Tropp 1995; Vioreanu 2007).

La amplitud de movimiento del tobillo fue la medida de resultado mas ampliamente utilizada. Algunos estudios expresaron la amplitud de movimiento en grados (Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Moseley 2005; Rasmussen 2000; Siddique 2005; Tropp 1995; Vioreanu 2007; Wilson 1991), o como un porcentaje o cociente del lado no fracturado (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Ahl 1993; Davies 1991; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Wetzler 1991), donde una mayor puntuación indicó un mejor progreso. Otros estudios informaron la amplitud de movimiento como la diferencia entre el lado fracturado y el no fracturado en grados (Brink 1996; Dogra 1999; Ginandes 1999; Sondenaa 1986; Stockle 2000; van Laarhoven 1996), donde una menor puntuación indicó un mejor progreso. En estos casos, cuando fue conveniente, los datos se multiplicaron por menos uno para que los estudios bajo la misma comparación pudieran presentarse en el mismo análisis.

Eventos adversos
Existieron datos incompletos o no se informaron los eventos adversos en ocho estudios (Christie 1990; Dogra 1999; Ginandes 1999; Losch 2002; Reed 1998; van Laarhoven 1996; Wilson 1991; Wetzler 1991).

Informe de las medidas de resultado
La mayoría de los estudios informó medidas de tendencia central (ya sea medias o medianas) y medidas de dispersión (más comúnmente las desviaciones estándar o rangos) de cada grupo de intervención para permitir el cálculo de las diferencias de medias entre los grupos y sus intervalos de confianza del 95%, y la presentación de los datos en un diagrama de bosque (forest plot). Los datos informados por 10 estudios eran incompletos (Ahl 1993; Brink 1996; Christie 1990; Davies 1991; DiStasio 1994; Siddique 2005; Sondenaa 1986; Stuart 1989; van Laarhoven 1996; Wetzler 1991) y no se dispuso de datos adicionales después de establecer contacto con los revisores. En estos casos, los hallazgos de los estudios se describen en el texto o se incluyen como datos adicionales (Tabla 2; Tabla 3; Tabla 4; Tabla 5).

Momento de la evaluación de resultados
Los períodos de seguimiento variaron de uno a dos días (Reed 1998) a dos años (Lehtonen 2003) después de la asignación al azar. Veinte estudios informaron los resultados al final del tratamiento (Brink 1996; Christie 1990; Egol 2000; Fitzgerald 1994; Ginandes 1999; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Moseley 2005; Rasmussen 2000; Reed 1998; Siddique 2005; Stuart 1989; Sondenaa 1986; Stockle 2000; Tropp 1995; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007; Wilson 1991; Wetzler 1991), diez informaron los resultados después de un período de seguimiento a corto plazo (Brink 1996; Dogra 1999; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Losch 2002; Moseley 2005; Siddique 2005; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007), y 16 informaron los resultados después de un período de seguimiento a largo plazo (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Ahl 1993; Davies 1991; DiStasio 1994; Egol 2000; Finsen 1989; Fitzgerald 1994; Handolin 2005a; Hedstrom 1994; Lehtonen 2003; Rasmussen 2000; Sondenaa 1986; van Laarhoven 1996; Wetzler 1991).

Cuarenta y dos estudios parecieron cumplir con los criterios de inclusión en base al título y resumen, pero se excluyeron después de realizar una evaluación adicional (ver “Características de los estudios excluidos” para los detalles). Dos de los estudios excluidos cumplieron con los criterios de inclusión pero debieron ser excluídos dado que los detalles de los estudios estaban incompletos y los datos disponibles no fueron suficientes para la extracción y el análisis (Mittlmeier 2000; Stapert 1986).

Estudios en curso
Se identificaron dos estudios en curso (Lin; Sprowson; ver "Características de los estudios en curso" para más detalles).

Los estudios variaron de 0(Wetzler 1991) a 9 (Handolin 2005a) de un total de 10 en la calidad metodológica en la escala PEDro (Tabla 1). Los estudios más recientes tendieron a obtener puntuaciones más altas. La naturaleza de las intervenciones impidió el cegamiento de los participantes y los terapeutas en los estudios con participantes que fueron inmovilizados, que realizaron levantamiento de peso, ejercicios o que recibieron otros tratamientos (p.ej. hipnosis, terapia manual), por lo que ocho fue la más alta puntuación posible. El único estudio incluido que permitió el cegamiento de los participantes y los terapeutas, y por lo tanto obtuvo una puntuación completa de la escala PEDro, fue un estudio que investigó el ultrasonido (Handolin 2005a).

Los ítems de calidad de especial interés fueron la asignación al azar, la ocultación de la asignación, el cegamiento del evaluador, y los abandonos (ver “Características de los estudios incluidos” y Tabla 1). De los 24 estudios que fueron ensayos controlados aleatorios, ocho presentaron una ocultación de la asignación adecuada (Brink 1996; Dogra 1999; Egol 2000; Handolin 2005a; Honigmann 2007; Moseley 2005; Rasmussen 2000; Stuart 1989). A pesar de los esfuerzos para establecer contacto con los revisores, no fue posible confirmar el estado de la ocultación de la asignación en 11 estudios (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1988; Ahl 1993; Christie 1990; Finsen 1989; Ginandes 1999; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Lehtonen 2003; Losch 2002). Cinco estudios presentaron una ocultación de la asignación inadecuada (Fitzgerald 1994; Reed 1998; Sondenaa 1986; Tropp 1995; Wilson 1991). Los siete estudios que fueron ensayos controlados cuasialeatorios no utilizaron la ocultación de la asignación (Davies 1991; DiStasio 1994; Siddique 2005; Stockle 2000; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007; Wetzler 1991).

Doce estudios informaron el cegamiento del evaluador (Dogra 1999; Egol 2000; Finsen 1989; Fitzgerald 1994; Ginandes 1999; Handolin 2005a; Lehtonen 2003; Moseley 2005; Rasmussen 2000; Siddique 2005; Tropp 1995; Wilson 1991), y 18 presentaron menos de 15% de abandonos (Ahl 1986; Ahl 1987; Ahl 1993; Brink 1996; Christie 1990; Dogra 1999; Egol 2000; Ginandes 1999; Handolin 2005a; Hedstrom 1994; Hernandez 2006; Honigmann 2007; Lehtonen 2003; Moseley 2005; Rasmussen 2000; Stuart 1989; van Laarhoven 1996; Vioreanu 2007).

En total, se realizaron 11 comparaciones. Cada comparación se describe a continuación. Los dos grupos de tratamiento en Finsen 1989 recibieron diferentes intervenciones, y por lo tanto aparecen en diferentes comparaciones (Comparaciones 6 y 7). Los grupos de tratamiento en Moseley 2005 recibieron intervenciones similares, por lo que se combinaron en un grupo en la Comparación 10.

Intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después del tratamiento ortopédico conservador

Air-stirrup versus otra inmovilización después del tratamiento ortopédico conservador (Comparación 1)
Se incluyeron dos estudios en esta comparación y no se agruparon debido a la presencia de heterogeneidad clínica (Brink 1996; Stuart 1989). Se informó que el uso de un Air-stirrup en comparación con una ortesis para la inmovilización (subcategoría 1) mejoró la limitación de la actividad, la satisfacción del paciente, el dolor y la amplitud de movimiento en dorsiflexión y flexión plantar combinadas al final del tratamiento de cuatro semanas (Brink 1996), pero los autores no informaron las medidas de dispersión para permitir el análisis entre los grupos de las diferencias en RevMan (Tabla 2). No existió ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a la tumefacción, y no se informaron las diferencias entre los grupos para todos los resultados al final del seguimiento (12 semanas).

Cuando el uso del Air-stirrup se comparó con una bota de yeso (subcategoría 2, Stuart 1989), se informó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión y flexión plantar combinadas al final del tratamiento (cuatro a seis semanas) a favor del grupo de Air-stirrup (diferencia de medias = 17 grados, no se informó ninguna medida de dispersión para permitir el cálculo de IC del 95%, p < 0,001).

No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los eventos adversos (Análisis 1.1). Los eventos adversos se relacionaron con irritación de la piel o úlcera, pero Stuart 1989 informó dos casos de trombosis venosa profunda en el grupo que utilizó la otra forma de inmovilización (bota de yeso).

Hipnosis durante la inmovilización después del tratamiento ortopédico conservador (Comparación 2)
Un estudio (Ginandes 1999) evaluó la efectividad de la hipnosis sobre la limitación de la actividad, el dolor, la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión y flexión plantar, y la tumefacción al final del período de tratamiento de 12 semanas. Dado que los datos de la prueba de limitación de la actividad (distancia caminada en metros) incluyeron una desviación estándar de 0,00; RevMan no pudo calcular las diferencias de medias y los IC del 95%. Se utilizó un programa informático alternativo para esta medida de resultado (la calculadora de intervalos de confianza PEDro, http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/calculator.html). No existió ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos según se midió con el uso de la prueba de limitación de la actividad (diferencia de medias 150,00 m en la distancia caminada, IC del 95%: -899,40 a 599,40), el dolor, la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión y flexión plantar, o la tumefacción (Análisis 2.1 a 2.4). No se informaron eventos adversos.

Intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica

Ninguna inmovilización versus inmovilización con yeso después de la fijación quirúrgica (Comparación 3)
Un estudio investigó la efectividad de la inmovilización con yeso en comparación con ninguna inmovilización (Siddique 2005), y no halló ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la limitación de la actividad al final del período de tratamiento de seis semanas o seguimiento de 12 semanas (Análisis 3.1). Tampoco se informaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la satisfacción del paciente o al dolor al final del tratamiento (p = 0,55 y 0,95; respectivamente. No se informó ninguna medida de tendencia central o dispersión). Se produjo una mejoría estadísticamente significativa en la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión y flexión plantar al final del tratamiento, pero no durante el seguimiento de 12 semanas (Análisis 3.2 y 3.3). Los revisores no informaron ningún caso de consolidación tardía en ninguno de los grupos (Análisis 3.4).

Tipo de inmovilización después de la fijación quirúrgica (Comparación 4)
Se incluyeron dos estudios en esta comparación, en los que los participantes de los grupos de tratamiento y control utilizaron diferentes tipos de inmovilización. Los estudios no se agruparon debido a la diversidad clínica en el tipo de inmovilización utilizada, pero se presentaron en dos subcategorías.

En el análisis 4.1.1, “Venda versus yeso abierto” (Reed 1998), no se produjo ninguna diferencia entre los grupos en cuanto al dolor al final del tratamiento (Análisis 4.1), pero se halló una mejoría estadísticamente significativa en la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión a favor del uso del yeso abierto (diferencia de medias 23,36 grados de la posición plantígrada, IC del 95%: 2,80 a 43,92; Análisis 4.2).

En la subcategoría 02, “aparato ortopédico neumático versus yeso”, Wetzler 1991 informó una diferencia estadísticamente significativa en la limitación de la actividad y el dolor a favor del aparato ortopédico neumático al final del tratamiento de seis semanas, pero no al año de seguimiento (Tabla 3 resultados 01 a 04). Los grupos no difirieron en la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión o flexión plantar (Tabla 3 resultados 05 a 08).

Medias de compresión además de la inmovilización con yeso después de la fijación quirúrgica (Comparación 5)
El uso de una media de compresión además de un yeso (Fitzgerald 1994) no produjo ningún efecto sobre la tumefacción al final del período de tratamiento de seis semanas, pero produjo un efecto estadísticamente significativo en el seguimiento de 18 semanas (diferencia de medias -0,70 cm en la diferencia de la circunferencia del tobillo entre los lados, IC del 95%: -1,20 a -0,20; Análisis 4.2). Sin embargo, este tamaño del efecto fue pequeño y probablemente no fue clínicamente significativo. No se produjo ningún evento adverso en ninguno de los grupos (Análisis 5.2).

Levantamiento de peso durante la inmovilización después de la fijación quirúrgica (Comparación 6)
Se incluyó un total de seis estudios en esta comparación. Se utilizó un modelo de efectos fijos para agrupar los estudios dentro de cada subcategoría cuando una subcategoría incluyó más de un estudio. No se agruparon las subcategorías debido a la presencia de heterogeneidad clínica.

Se incluyeron tres estudios en la subcategoría 01, “Levantamiento de peso temprano versus tardío” (Ahl 1986; Ahl 1987; Finsen 1989). No se dispuso de los datos al final del tratamiento. Al año de seguimiento, el inicio temprano del levantamiento de peso no produjo ninguna diferencia significativa en la limitación de la actividad en comparación con el inicio tardío del levantamiento de peso (Finsen 1989; Análisis 4.2). Los resultados agrupados mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión al final del seguimiento de seis meses a favor del levantamiento de peso temprano (DMP 6,17% en la diferencia de porcentaje con el lado no fracturado, IC del 95%: 0,14 a 12,20; Análisis 6.2.1), pero no existió ninguna diferencia entre los grupos en la amplitud de movimiento en flexión plantar o la tumefacción (Análisis 6.3.1 y 6.4.1). No se produjo ninguna consolidación tardía en Ahl 1986. Los eventos adversos informados por los otros estudios fueron irritación de la piel o infecciones de heridas superficiales (Ahl 1987; Finsen 1989). La diferencia en el número de eventos adversos no fue estadísticamente significativa entre los grupos (Análisis 6.5.1).

van Laarhoven 1996 fue el único estudio en la subcategoría “Bota de yeso y levantamiento de peso temprano versus ninguna inmovilización y levantamiento de peso tardío” (subcategoría 02). Para la limitación de la actividad, se produjo una diferencia entre los grupos a favor de la bota de yeso y el levantamiento de peso temprano al final del período de tratamiento de seis semanas (p = 0,03; Tabla 4 resultado 01), pero no al año de seguimiento (Análisis 6.1.2). No se observó ninguna diferencias entre los grupos en cuanto a la amplitud de movimiento en dorsiflexión (Tabla 4 resultados 03 y 04). Aunque se informó la aparición de eventos adversos, con inclusión de un caso de consolidación tardía, los datos no pudieron analizarse porque no se especificó la asignación a los grupos.

Ahl 1988 y Ahl 1993 se incluyeron en la subcategoría 03, “Ortesis y levantamiento de peso temprano versus férula dorsal y levantamiento de peso tardío”. No existió ninguna diferencia entre los grupos durante el seguimiento de seis meses en la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión y flexión plantar, o en la tumefacción (Análisis 6.2.3; 6.3.3 y 6.4.3) en las personas con una fractura unimaleolar (Ahl 1988). La misma comparación se realizó en las personas con fracturas bimaleolares o trimaleolares (Ahl 1993), pero las diferencias de medias entre los grupos no parecieron clínicamente significativas (Tabla 4 resultados 02, 05 y 06). No se produjo ningún evento adverso en Ahl 1988 (Análisis 6.5.3). Ahl 1993 informó tres casos de artrosis y cinco casos de irritación de la piel o infección de la herida en el grupo de levantamiento de peso temprano, y tres casos de artrosis en el grupo de levantamiento de peso tardío. El número total de participantes con estos eventos adversos fue incierto y por lo tanto los datos no pudieron introducirse para el análisis.

Ejercicios durante la inmovilización después de la fijación quirúrgica (Comparación 7)
Se incluyeron trece estudios en tres subcategorías en esta comparación. Los datos no pudieron agruparse dentro o entre las subcategorías debido a la presencia de heterogeneidad estadística o clínica, excepto por los resultados de dolor, tumefacción y eventos adversos (Análisis 7.6; 7.15; 7.16 y 7.17).

Sólo un estudio se incluyó en la subcategoría 01, “Yeso abierto y ejercicios versus yeso abierto y ningún ejercicio” (Dogra 1999). La limitación de la actividad, el dolor y la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión y flexión plantar se evaluaron en el seguimiento de 12 semanas (Análisis 7.2.1; 7.4.1; 7.8.1; 7.10.1). No hubo diferencias entre los grupos.

Finsen 1989 y Sondenaa 1986 se incluyeron en la subcategoría 02, “Ninguna inmovilización y ejercicios versus yeso y ningún ejercicio”. La limitación de la actividad se midió en uno de los dos estudios (Finsen 1989), pero no se halló ninguna diferencia entre los grupos al año de seguimiento (Análisis 7.2.2). Tampoco se produjo ninguna diferencia entre los grupos en el dolor (Análisis 7.6.1), la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión (Análisis 7.7.2 y 7.8.2) o en los eventos adversos (Análisis 7.17.2). Sondenaa 1986 informó una mejor amplitud de movimiento en flexión plantar en los participantes que no fueron inmovilizados y realizaron ejercicios (diferencia de medias: diferencia de 9 grados entre el lado fracturado y el no fracturado, no se pudo calcular el IC del 95% debido a la falta de datos, p = 0,001).

Se incluyeron diez estudios en la subcategoría 03, “Tipo removible de inmovilización y ejercicios versus yeso y ningún ejercicio” (Davies 1991; DiStasio 1994; Egol 2000; Hedstrom 1994; Lehtonen 2003; Losch 2002; Rasmussen 2000; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007). Cinco de los siete estudios que midieron la limitación de la actividad hallaron que el uso de un tipo removible de inmovilización y la realización de ejercicios produjo beneficios positivos (Egol 2000; Hedstrom 1994; Losch 2002; Rasmussen 2000; Vioreanu 2007). Con la excepción de un estudio (Egol 2000), los beneficios fueron aún evidentes al final del seguimiento (Análisis 07.02.03 y 07.03.03; más DiStasio 1994, diferencia de medias = 6 en la Maryland Foot Score de 100 puntos, no se informó ninguna medida de dispersión, p = 0,027 al final del seguimiento de seis meses a favor de la inmovilización removible y el ejercicio). Sólo dos de los siete estudios que midieron la limitación de la actividad no hallaron ninguna diferencia entre los grupos (Lehtonen 2003; Tropp 1995).

Dos estudios midieron la calidad de vida (Egol 2000; Vioreanu 2007). Uno de los estudios (Egol 2000) informó que el grupo que recibió un tipo removible de inmovilización y ejercicios mostró puntuaciones de calidad de vida significativamente más altas en dos subgrupos con el Short Form 36 (vitalidad y percepciones del estado de salud general). Sin embargo, no especificó el momento de esta evaluación. El otro estudio (Vioreanu 2007) no informó ninguna diferencia entre los grupos en la calidad de vida durante el seguimiento de 24 semanas, pero no se proporcionaron datos.

Dos estudios informaron medidas de resultado de dolor. El uso de un tipo removible de inmovilización y ejercicios redujo el dolor al final del tratamiento (Rasmussen 2000; RR 0,12, IC del 95%: 0,03 a 0,44; Análisis 7.5.3). Los resultados agrupados al final del seguimiento también demostraron un resultado positivo a favor de la inmovilización removible y los ejercicios (RR 0,39, IC del 95%: 0,22 a 0,68; Análisis 7.6.3).

Todos los estudios en la subcategoría 03 que midieron la amplitud de movimiento en dorsiflexión demostraron que el uso de un tipo removible de inmovilización y la realización de ejercicios fue beneficioso al final del tratamiento (Lehtonen 2003; Stockle 2000; Tropp 1995; Vioreanu 2007; Análisis 7.7.3), pero sólo dos de seis estudios hallaron una diferencia al final del seguimiento (Losch 2002, Análisis 7.8.3; más Davies 1991, Tabla 5 resultado 01). Algunos de los estudios que midieron la amplitud de movimiento en flexión plantar hallaron un resultado positivo para el uso de un tipo removible de inmovilización y la realización de ejercicios al final del tratamiento (Stockle 2000; Vioreanu 2007; Análisis 7.9.3) o seguimiento (Losch 2002; Stockle 2000; Análisis 7.10.3; más Davies 1991, Tabla 5 resultado 02). Un estudio informó la amplitud de movimiento en dorsiflexión y flexión plantar combinadas (Rasmussen 2000), y mostró una mejoría estadísticamente significativa para el uso de un tipo removible de inmovilización y ejercicios al final del tratamiento (diferencia de medias 30,00 grados, IC del 95%: 17,42 a 42,58; Análisis 7.11.3) pero no durante el seguimiento (Análisis 7.12.3).

Se observó un efecto positivo sobre la fuerza a un año, pero no a las diez semanas, después de la asignación al azar (Tropp 1995; Análisis 7.13.3 y 7.14.3). Los resultados agrupados para la tumefacción no mostraron ninguna diferencia significativa entre los grupos en ninguno de los puntos temporales (Análisis 7.15.3 y 7.16.3; Tabla 5 resultado 03).

Se produjo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en cuanto a los eventos adversos a favor del grupo tratado con yeso y ningún ejercicio (RR agrupado 2,61, IC del 95%: 1,72 a 3,97; Análisis 4.2). Los eventos adversos fueron principalmente menores (p.ej. problemas con la herida quirúrgica, cambios en la sensación de la piel), pero algunos estudios informaron el fracaso de las grapas en la sindesmosis (Tropp 1995) y artrosis (Hedstrom 1994). Además, Lehtonen 2003 informó una pérdida de la fijación interna y una nueva fractura, y DiStasio 1994 presentó un caso de fracaso de la fijación; todos estos casos se produjeron en el grupo de inmovilización removible y ejercicios.

Levantamiento de peso y ejercicios durante la inmovilización después de la fijación quirúrgica (Comparación 8)
Los efectos del levantamiento de peso temprano y ejercicios se basaron en un estudio (Honigmann 2007). No existió ninguna diferencia entre los grupos al final del tratamiento de seis semanas o del seguimiento de diez semanas en la limitación de la actividad (Tabla 6 resultado 01) o en otras medidas de resultado (Análisis 8.1 a 8.6). Las excepciones fueron la satisfacción del paciente al final del tratamiento (diferencia de medias -1,00 puntos en una escala analógica visual de 11 puntos, IC del 95%: -1,69 a -0,31; Análisis 8.2.1) y el dolor en el seguimiento de diez semanas (diferencia de medias 1,00 puntos en una escala analógica visual de 11 puntos, IC del 95%: 0,23 a 1,77; Análisis 4.2). Ambas diferencias favorecieron al grupo que no realizó levantamiento de peso o ejercicios, pero fueron pequeñas y presentaron pocas probabilidades de ser clínicamente significativas. No se informaron casos de eventos adversos en ningún grupo (Análisis 8.7).

Electroterapia durante la inmovilización después de la fijación quirúrgica (comparación 9)
Esta comparación se dividió en tres subcategorías según la modalidad de electroterapia utilizada (Handolin 2005a; Hernandez 2006; Christie 1990). Ninguna de las modalidades mejoró los resultados en comparación con el tratamiento de control (tratamiento simulado o ningún tratamiento).

El “ultrasonido para la consolidación ósea” (subcategoría 01; Handolin 2005a) no mejoró la limitación de la actividad, el dolor, la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión o la tumefacción durante el seguimiento de 18 meses (Análisis 9.2.1; 9.5.1; 9.8.1 y 9.13.1). No hubo eventos adversos (Análisis 9.14.1).

La estimulación eléctrica al músculo gastrocnemio (“Estimulación eléctrica para la fuerza muscular”, subcategoría 02, Hernandez 2006) no mejoró la limitación de la actividad, el dolor, la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión o flexión plantar, o la tumefacción al final del tratamiento de seis semanas o durante el seguimiento de 12 semanas (Análisis 9.1.2; 9.2.2; 9.3.2; 9.4.2; 9.6.2; 9.7.2; 9.9.2; 9.10.2; 9.11.2 y 9.12.2). Se informó un caso de irritación de la piel menor en el grupo de estimulación eléctrica, pero la diferencia entre los grupos para los eventos adversos no fue estadísticamente significativa (Análisis 9.14.2).

El “Tratamiento con corrientes interferenciales” (subcategoría 03, Christie 1990) no produjo una diferencia en la tumefacción (diferencia de medias entre los grupos y dispersión no informadas, p = 0,96) al final del tratamiento (dos a cuatro días).

Intervenciones de rehabilitación después del período de inmovilización posterior al tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico

Estiramientos después de la inmovilización posterior al tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico (Comparación 10)
No existió ninguna diferencia significativa entre los grupos al final del período de tratamiento de cuatro semanas o del seguimiento de 12 semanas para la limitación de la actividad, la satisfacción del paciente, el dolor durante el descenso de una escalera o la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión (Análisis 10.1 a 10.5) cuando se agregó el estiramiento a un programa de ejercicios de fisioterapia (Moseley 2005). Los eventos adversos informados fueron malestar durante la realización de ejercicios o actividades cotidianas, pero la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (Análisis 10.6).

Terapia manual después de la rehabilitación después del tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico (Comparación 11)
La terapia manual (Wilson 1991) no produjo mejorías estadísticamente significativas en la limitación de la actividad o la amplitud de movimiento del tobillo en flexión plantar (Análisis 11.1 y 11.2) al final del período de tratamiento de cinco semanas. Dado que los datos sobre la amplitud de movimiento en dorsiflexión incluyeron una desviación estándar de 0,00; se utilizó la calculadora de intervalos de confianza de PEDro (http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/calculator.html) en vez de RevMan. La diferencia en la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión fue estadísticamente significativa a favor del grupo de terapia manual (diferencia de medias 4,20 grados en la diferencia entre los lados, IC del 95%: 0,90 a 7,50). La variabilidad en el efecto del tratamiento fue amplia e incluyó posibles efectos clínicamente significativos. No se informaron eventos adversos.

Datos económicos
Mientras que algunos estudios informaron datos sobre los costes (Brink 1996; Losch 2002; Stockle 2000; Tropp 1995; Wetzler 1991), ningún estudio realizó un análisis económico.

Análisis de subgrupos (Comparación 12)
Los dos estudios que investigaron las intervenciones de rehabilitación después del período de inmovilización reclutaron una combinación de participantes con tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico (Moseley 2005; Wilson 1991). Se obtuvieron datos adicionales de uno de los estudios (Moseley 2005). Un análisis de subgrupos sobre la medida de resultado primaria de limitación de la actividad reveló que el estiramiento, además de un programa de ejercicios, no otorgó ningún beneficio adicional para los participantes independientemente del tipo de tratamiento ortopédico (Análisis 12.1 y 12.2).

Análisis de Sensibilidad (Comparación 13)
Sólo se pudieron agrupar los estudios en la Comparación 06, “Levantamiento de peso durante la inmovilización después de la fijación quirúrgica”, y en cuatro de los 17 resultados en la Comparación 7, “Ejercicios durante la inmovilización después de la fijación quirúrgica” (Análisis 7.6; 7.15; 7.16 y 7.17). No pudieron realizarse los análisis de sensibilidad dado que los estudios presentaron características metodológicas idénticas (Ahl 1986; Ahl 1987), o debido al escaso número de estudios agrupados (Análisis 7.6; 7.15; 7.16 y 7.17.2). Se realizó un análisis de sensibilidad para el Análisis 7.17.13 (Análisis 13.1 a 13.4). Los resultados fortalecieron el resultado de que el uso de un tipo removible de inmovilización y la realización de ejercicios durante el período de inmovilización se asociaron con una tasa mayor de eventos adversos.

Se incluyeron treinta y un ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios. Para las intervenciones de rehabilitación realizadas durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica, el uso de un tipo removible de inmovilización en combinación con ejercicios redujo la limitación de la actividad. La utilización de ninguna inmovilización en vez de inmovilización con yeso, el comienzo temprano del levantamiento de peso, o el uso de un tipo removible de inmovilización en combinación con ejercicios mostró un efecto positivo sobre la amplitud de movimiento del tobillo. Se dispone de muy pocas pruebas para las intervenciones administradas durante el período de inmovilización después del tratamiento ortopédico conservador. Después del período de inmovilización, la terapia manual puede mejorar la amplitud de movimiento del tobillo.

En general, los estudios no demostraron ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a los eventos adversos, y la mayoría de los eventos adversos fueron leves. Este hecho indicó que la mayoría de las intervenciones de tratamiento fueron seguras para una variedad en la gravedad de la fractura (es decir Weber A a C y unimaleolar a trimaleolar). Sin embargo, el uso de un tipo removible de inmovilización y el comienzo de ejercicios durante el período de inmovilización se asociaron con mayores eventos adversos. La capacidad de un paciente de cumplir de forma segura con el régimen de quitarse el dispositivo de inmovilización, realizar los ejercicios, y volver a colocarse el mismo es sin duda un factor importante para tener en cuenta cuando se aplica esta intervención en la práctica clínica.

Todos menos cuatro estudios incluidos en esta revisión compararon una intervención de rehabilitación con otra, en lugar de compararla con ningún tratamiento o un tratamiento con placebo (Christie 1990; Handolin 2005a; Ginandes 1999; Siddique 2005). Por lo tanto, los resultados de esta revisión no deben ser interpretados como pruebas de la falta de un efecto de las intervenciones de rehabilitación presentadas. Las intervenciones pueden ser igualmente efectivas, o igualmente ineficaces, por lo que no se pudo detectar ninguna diferencia entre los grupos.

Se considera que la estrategia de búsqueda aplicada fue exhaustiva. A fin de ubicar todos los ensayos pertinentes, las búsquedas sensibles se realizaron a través de una lista integral de bases de datos electrónicas. También se realizaron búsquedas en dos Registros Especializados de Ensayos Controlados de la Colaboración Cochrane, en los que se realizaron búsquedas manuales de las revistas principales en las áreas pertinentes. Para identificar la literatura gris, se realizó el seguimiento de las citas y se buscaron los estudios no publicados por medio de los registros de ensayos clínicos en Internet. Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios dado que son menos sensibles al sesgo de selección (Roberts 1998).

Se decidió evaluar la efectividad de la rehabilitación mediante la limitación de la actividad como la medida de resultado primaria, dado que el interés se centró en los cambios en la función (es decir un resultado orientado al paciente) en lugar de la deficiencia. De los 21 estudios que midieron la limitación de la actividad, nueve mostraron diferencias estadísticamente significativas de la limitación de la actividad entre las intervenciones de tratamiento y control, pero sólo cinco proporcionaron datos suficientes para realizar la evaluación del tamaño del efecto del tratamiento (Egol 2000; Losch 2002; Hedstrom 1994; Rasmussen 2000; Vioreanu 2007). Todos estos estudios investigaron el ejercicio durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica (Comparación 07). Tres estudios utilizaron la Olerud Molander Ankle Score (Hedstrom 1994; Rasmussen 2000; Vioreanu 2007), una escala de 100 puntos (Olerud 1984), para la cual aún no hay datos publicados que respalden el cambio mínimo clínicamente significativo. En base a la calificación de la escala y al cambio mínimo clínicamente significativo de los cuestionarios de la limitación de la actividad sugeridos en los estudios de lumbalgia y dolor en el cuello (Cleland 2006; Ostelo 2005; van der Roer 2006),se propone que una mejoría de aproximadamente 10 puntos en la Olerud Molander Ankle Score puede considerarse clínicamente significativa. El efecto del tratamiento en Rasmussen 2000 fue amplio y clínicamente significativo al final del tratamiento (diferencia de medias 47,30 puntos, IC del 95%: 37,86 a 56,74; Análisis 7.1.3). Al final del seguimiento (dos años después de la fractura), el tamaño del efecto del tratamiento se redujo, pero posiblemente aún fue clínicamente significativo (diferencia de medias 8,50 puntos, IC del 95%: 3,77 a 13,23; Análisis 7.2.3). Hedstrom 1994 (diferencia de medias 12,00 puntos, IC del 95%: 6,82 a 17,18; Análisis 7.2.3) y Vioreanu 2007 (diferencia de medias 12,10 puntos, IC del 95%: 7,51 a 16,69; Análisis 7.2.3) también informaron resultados clínicamente significativos al final del seguimiento. Pero los resultados de Hedstrom 1994 deben interpretarse con cautela dado que las desviaciones estándar utilizadas en el análisis de los datos se imputaron a partir de rangos. Egol 2000 utilizó un sistema de calificación de Mazur 1979 y halló un efecto del tratamiento estadísticamente significativo a favor del uso de un tipo removible de inmovilización y ejercicios al final del tratamiento de seis semanas (diferencia de medias 4,10 puntos de un total de 100 puntos, IC del 95%: 0,63 a 7,57; Análisis 7.1.3). Este hallazgo presentó pocas probabilidades de ser clínicamente significativo. Losch 2002 utilizó una variable dicotómica (Análisis 7.3.3) y no se dispone de los detalles del tratamiento para este estudio, por lo que los resultados sólo pueden aportar pruebas preliminares. Juntos, estos estudios indican que el uso de un tipo removible de inmovilización y la realización de ejercicios puede otorgar beneficios en la limitación de la actividad, que fueron clínicamente significativos. Este hallazgo debe equilibrarse con los eventos adversos posibles y debe fortalecerse mediante investigación adicional.

Las mejorías en las medidas de deficiencia con frecuencia lograron reflejarse como ganancias en la limitación de la actividad. Por ejemplo, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la amplitud de movimiento del tobillo cuando se comparó ninguna inmovilización con la inmovilización con yeso (Siddique 2005, Análisis 3.2 y 3.3), y cuando se comparó el uso de un tipo removible de inmovilización y ejercicios con el uso de un yeso y ningún ejercicio (Lehtonen 2003, Análisis 7.7.3), pero ninguno de estos estudios mostró una diferencia significativa entre los grupos para la limitación de la actividad (Análisis 3.1.1 y 7.1.1). Es posible que los cambios en algunas deficiencias no sean lo bastante significativos como para traducirse en cambios en la limitación de la actividad. Por ejemplo, las ganancias iniciales en la amplitud de movimiento pueden ser importantes para facilitar la realización de las actividades cotidianas, pero las ganancias hacia los extremos del rango pueden no influir de forma significativa en la limitación de la actividad, a pesar de una mejoría en la puntuación de la deficiencia. De manera alternativa, la combinación de las deficiencias pertinentes puede no haberse medido, o las medidas de limitación de la actividad no fueron sensibles al cambio.

Las diferencias significativas entre los grupos al final del período de tratamiento tendieron a reducir su magnitud (p.ej. la limitación de la actividad en Rasmussen 2000; Análisis 7.1.3 y 7.2.3) o dejaron de ser significativas (p.ej. la amplitud de movimiento del tobillo en dorsiflexión y flexión plantar combinadas en Rasmussen 2000; Análisis 7.11.3 y 7.12.3) al final del seguimiento. Este hecho puede deberse a la recuperación natural en esta población de pacientes. Un efecto del tratamiento a corto plazo aún puede ser valioso en una situación clínica, ya que puede permitir a los pacientes retornar de forma temprana a las actividades o producir una menor duración del tratamiento.

Las pruebas presentadas en esta revisión son limitadas dado que se basan principalmente en estudios individuales con una calidad metodológica de baja a moderada y por lo tanto deben ser interpretados con cuidado. La interpretación de los resultados de los estudios pequeños puede verse comprometida por la ausencia de poder estadístico. Por ejemplo, Wilson 1991 no logró demostrar una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la limitación de la actividad, pero existió una tendencia hacia una menor limitación de la actividad en el grupo de tratamiento (Análisis 11.01). Con sólo diez participantes en el análisis final, es difícil determinar si este resultado se debió al poder estadístico inadecuado o la ausencia de un efecto. Un intervalo de confianza amplio en los resultados de los estudios pequeños también afecta la interpretación de la significación clínica. Los ensayos futuros deben presentar el poder estadístico adecuado para que los resultados puedan ser concluyentes y pueda evitarse un error de tipo II.

La heterogeneidad clínica y estadística entre los estudios en cada comparación impidió el agrupamiento de la mayoría de las comparaciones, hecho que hubiera fortalecido los resultados. Además, los estudios individuales investigaron varias intervenciones. Si la investigación futura primero pudiera centrarse en las intervenciones de uso común, como el comienzo del levantamiento de peso y los ejercicios durante el período de inmovilización y el comienzo de los ejercicios después del período de inmovilización, existirían más oportunidades para agrupar los estudios y aportar pruebas más pertinentes para la práctica clínica actual.

Esta revisión se ve limitada por la disponibilidad de los datos de los estudios. Dos estudios cumplieron con los criterios de inclusión pero debieron excluirse dado que los detalles de los estudios y los datos informados estuvieron incompletos (Mittlmeier 2000; Stapert 1986). La presentación de los datos también fue limitada en diez estudios (Ahl 1993; Brink 1996; Christie 1990; Davies 1991; DiStasio 1994; Siddique 2005; Sondenaa 1986; Stuart 1989; van Laarhoven 1996; Wetzler 1991) debido al informe incompleto de las estimaciones puntuales y las medidas de dispersión. Esto significa que no fue posible evaluar de forma adecuada la significación clínica de los efectos del tratamiento. Se contactó con los autores de todos los estudios, que no pudieron proporcionar los datos necesarios. Se recibieron datos brutos no publicados de cinco estudios (Fitzgerald 1994; Handolin 2005a; Moseley 2005; Rasmussen 2000; Reed 1998), y las desviaciones estándar que faltaban se imputaron (Deeks 2006) a partir de los rangos (Dogra 1999; Hedstrom 1994; van Laarhoven 1996), errores estándar (Ginandes 1999; Sondenaa 1986), rangos intercuartiles (Honigmann 2007) y gráficos (Honigmann 2007; Sondenaa 1986; Wilson 1991). Se imputaron los datos que faltaban para los abandonos en tres estudios (Finsen 1989; Siddique 2005; van Laarhoven 1996). Dado que la imputación de datos puede comprometer la validez de los resultados, se realizó sólo como un último recurso después de no poder obtener más datos por parte de los revisores.

Los resultados de esta revisión son consistentes con una revisión sistemática reciente (Smith 2006), que informó pruebas limitadas a favor de comenzar con ejercicios durante el período de inmovilización. La presente revisión colabora con estas pruebas al proporcionar datos cuantitativos, así como evaluar las pruebas en las intervenciones diferentes al ejercicio.

El uso de un tipo removible de inmovilización y la realización de ejercicios durante el período de inmovilización pueden reducir la limitación de la actividad y el dolor y mejorar la amplitud de movimiento del tobillo después del período de tratamiento y a largo plazo para las personas luego de una fijación quirúrgica para la fractura de tobillo. Pero la incidencia de eventos adversos, principalmente problemas con la herida quirúrgica, puede aumentar.

Después de la fijación quirúrgica, el uso de ninguna inmovilización en vez de una inmovilización con yeso y el comienzo del levantamiento de peso durante el período de inmovilización puede mejorar la amplitud de movimiento del tobillo.

La terapia manual después del período de inmovilización también puede mejorar la amplitud de movimiento del tobillo.

No existen pruebas de un efecto para la electroterapia o la hipnosis administradas durante el período de inmovilización, o es estiramiento administrado después del período de inmovilización.

Las pruebas proporcionadas por esta revisión se ven limitadas por la heterogeneidad clínica y estadística entre los estudios, que impidió la realización de metanálisis en la mayoría de los casos, el escaso número de estudios disponibles para algunas comparaciones y la calidad metodológica general de baja a moderada.

Aunque pueden establecerse algunas conclusiones provisionales acerca de los efectos del comienzo temprano del ejercicio o levantamiento de peso después de la fijación quirúrgica, se necesitan más ensayos bien diseñados y con el poder estadístico suficiente para confirmar estos resultados. Este hecho también se aplica a otros tratamientos médicos y terapias manuales, donde actualmente existe una falta de pruebas fiables, a pesar de las pruebas anecdóticas y del uso habitual de estos tratamientos.

Quizás primero se debe dar prioridad a la investigación de la efectividad y la seguridad de las intervenciones de uso habitual, como los efectos del ejercicio y el levantamiento de peso si se comienza durante el período de inmovilización, y los beneficios del ejercicio después del período de inmovilización. Este enfoque también puede permitir la realización de comparaciones más fáciles entre los estudios y la realización de metanálisis. Además, deben establecerse las pruebas sobre el mejor tratamiento para las personas después del tratamiento ortopédico conservador.

Los estudios futuros deben presentar un informe de los datos adecuado, en particular en el informe del tamaño del efecto del tratamiento, para que los investigadores, los médicos y los consumidores puedan establecer mejores conclusiones sobre la significación clínica de los resultados.

Se desea agradecer a los revisores que respondieron a las solicitudes y aportaron información adicional, a Erwin Scherfer y Jutta Jablonski por la evaluación de la calidad metodológica y la extracción de los datos de los estudios en alemán, y a los miembros de los Centros Cochrane Alemán y Chino (German and Chinese Cochrane Centres) por su ayuda en el cribado de los estudios. Se agradece a los miembros del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), al Ámbito Cochrane de Rehabilitación y Terapias Relacionadas (Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field) y a Sally Green del Centro Cochrane de Australasia (Australasian Cochrane Centre), por su colaboración en la búsqueda bibliográfica y las observaciones editoriales útiles.

Los revisores son los autores de un estudio en curso que investiga la efectividad y el costo efectividad de la movilización de la articulación después de una fractura de tobillo (Lin). Uno de los revisores (AM) fue el investigador principal de uno de los estudios incluidos (Moseley 2005), pero no participó en el cribado (screening), la evaluación de la calidad y la extracción de datos de este estudio.