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Resonancia magnética versus tomografía computada para la detección de lesiones vasculares agudas en pacientes que consultan por síntomas de accidente cerebrovascular
Miriam Brazzelli, Peter AG Sandercock, Francesca M Chappell, Maria Grazia Celani, Enrico Righetti, Nicholas Arestis, Joanna M Wardlaw, Jonathan J Deeks
Esta revisión debería citarse como: Miriam Brazzelli, Peter AG Sandercock, Francesca M Chappell, Maria Grazia Celani, Enrico Righetti, Nicholas Arestis, Joanna M Wardlaw, Jonathan J Deeks. Resonancia magnética versus tomografía computada para la detección de lesiones vasculares agudas en pacientes que consultan por síntomas de accidente cerebrovascular (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD007424. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

La resonancia magnética (RM) se utiliza cada vez con mayor frecuencia para el diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico agudo aunque ha sido debatida su sensibilidad para la detección precoz de la hemorragia intracerebral. La tomografía computada (TC) se usa ampliamente en el tratamiento clínico del accidente cerebrovascular agudo, especialmente para la exclusión rápida de la hemorragia intracerebral.

Objetivos

Comparar la precisión diagnóstica de la RM de difusión (RMD) y la CT para el accidente cerebrovascular isquémico agudo, y estimar la precisión diagnóstica de la RMD para el accidente cerebrovascular hemorrágico agudo.

Estrategia de búsqueda

Se efectuaron búsquedas en MEDLINE y EMBASE (enero de 1995 hasta marzo de 2009) y se examinó la bibliografía de los estudios pertinentes en busca de otras referencias.

Criterios de selección

Se seleccionaron los estudios que compararon RMD y TC en los mismos pacientes para la detección del accidente cerebrovascular isquémico o examinaron la utilidad de la RM para la detección del accidente cerebrovascular hemorrágico, que realizaron la imaginología dentro de las 12 horas de la aparición de los síntomas de accidente cerebrovascular y presentaron datos suficientes como para construir tablas de contingencia.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores de forma independiente extrajeron los datos de las características del estudio y las medidas de precisión. Los datos sobre el accidente cerebrovascular isquémico se evaluaron mediante metanálisis de efectos aleatorios y de efectos fijos.

Resultados principales

Ocho estudios, con un total de 308 participantes, cumplieron los criterios de inclusión. Siete estudios contribuyeron a la evaluación del accidente cerebrovascular isquémico y dos estudios a la evaluación del accidente cerebrovascular hemorrágico. El espectro de pacientes fue relativamente limitado en todos los estudios, los tamaños de las muestras fueron pequeños, hubo un significativo sesgo de incorporación y los procedimientos de cegamiento fueron a menudo incompletos. Entre los pacientes en quienes posteriormente se confirmó el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico agudo (161/226), las estimaciones de resumen para la RMD fueron: sensibilidad 0,99 (IC del 95%: 0,23 a 1,00), especificidad 0,92 (IC del 95%: 0,83 a 0,97). Las estimaciones de resumen para la TC fueron: sensibilidad 0,39 (IC del 95%: 0,16 a 0,69), especificidad 1,00 (IC del 95%: 0,94 a 1,00).Los dos estudios sobre accidente cerebrovascular hemorrágico informaron estimaciones altas para las secuencias de difusión y ecogradiente pero tenían estándares de referencia inconsistentes. No se calcularon las estimaciones generales para estos dos estudios. No fue posible evaluar la practicidad o los temas relativos a la relación entre costo y efectividad.

Conclusiones de los autores

La RMD parece ser más sensible que la TC para la detección precoz del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes sumamente seleccionados. Sin embargo, la variabilidad en la calidad de los estudios incluidos y la presencia de los sesgos de espectro e incorporación tornan dudosa la confiabilidad y la posibilidad de generalizar los resultados observados. Se requieren estudios adicionales bien diseñados, sin sesgos metodológicos, con muestras de pacientes más representativas y estimaciones de la practicidad y los costos, a fin de determinar qué pacientes deben ser sometidos a RM y qué pacientes a TC en el caso de presunto accidente cerebrovascular agudo.

Antecedentes

Enfermedad de interés diagnosticada

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en los países occidentales y la causa más importante de discapacidad grave a largo plazo (Warlow 2003). La incidencia general del accidente cerebrovascular es de aproximadamente 2,4 por 1000 habitantes, con variaciones geográficas moderadas (Feigin 2003).

Las dos categorías principales de accidente cerebrovascular son la isquémica y la hemorrágica. La última ocurre cuando un vaso sanguíneo del cerebro se rompe y causa sangrado dentro del cerebro (hemorragia intracerebral) o entre el cerebro y la membrana delgada que lo rodea (hemorragia subaracnoidea). Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos representan alrededor del 20% de todos los accidentes cerebrovasculares. El accidente cerebrovascular isquémico se produce cuando una arteria del cerebro se bloquea y el flujo sanguíneo disminuye o se interrumpe repentinamente, lo cual causa un infarto cerebral. Es la forma más frecuente de accidente cerebrovascular y representa alrededor del 80% de todos los accidentes cerebrovasculares.

Según la ubicación del evento vascular, los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden clasificarse como: (1) síndromes lacunares; (2) síndromes de la circulación posterior; (3) síndromes de la circulación anterior total; y (4) síndromes de circulación anteriores parcial (Bamford 1991).

Un ataque isquémico transitorio (AIT) comienza de manera repentina, como un accidente cerebrovascular, pero los síntomas sólo duran un breve período (en general minutos u horas) y luego se resuelven sin dejar signos o déficit notorios. Los síntomas de un AIT desaparecen completamente en un plazo de 24 horas desde su aparición, pero se asocian con un alto riesgo de un accidente cerebrovascular posterior, especialmente en las primeras semanas (8% a 11,5% en los siete primeros días) (Coull 2004).

El accidente cerebrovascular se diagnostica generalmente mediante una combinación de exploración física y procedimientos de imaginología, aunque se acepta que algunos pacientes con un accidente cerebrovascular clínicamente establecido puede tener imágenes cerebrales de apariencia normal.

Un diagnóstico certero y oportuno es crucial en el accidente cerebrovascular agudo, tanto para la toma de decisiones como para establecer el tratamiento apropiado para el paciente. Los adelantos continuos en las técnicas de neuroimaginología y el advenimiento del tratamiento trombolítico y otros procedimientos de neurointervención de emergencia para el accidente cerebrovascular isquémico (por ejemplo, la recuperación mecánica de coágulos y la trombólisis intraarterial), cuya eficacia es mayor cuando se realizan a las pocas horas de la aparición del accidente cerebrovascular (NINDS rt-PA Stroke Study Group 1995; Furlan 1999), han aumentado la necesidad de un diagnóstico rápido y fiable. En el caso del accidente cerebrovascular agudo, los principales objetivos de la neuroimaginología son distinguir entre las lesiones causadas por accidente cerebrovascular y las lesiones causadas por otras patologías (por ejemplo tumor cerebral, absceso), distinguir el accidente cerebrovascular isquémico del hemorrágico e identificar la localización anatómica de la lesión vascular. En particular, los signos positivos de lesiones cerebrales isquémicas agudas en las imágenes pueden contribuir al diagnóstico en las primeras horas. Por ejemplo, si los síntomas clínicos y la localización radiológica del accidente cerebrovascular coinciden, o si la imaginología da un indicio de la etiología (como el signo de la arteria hiperdensa que indica una oclusión importante de la arteria), este hecho puede dar mayor confianza a los médicos para administrar la trombólisis. Sin embargo, se desconoce si la apariencia de la lesión isquémica aguda influye en el tratamiento del accidente cerebrovascular o el resultado.

Prueba(s) índice

La tomografía computada (TC) sin contraste es un método eficaz en función de los costos y su uso está muy extendido en la neuroimaginología para la evaluación inicial de los pacientes que presentan síntomas de accidente cerebrovascular (Wardlaw 2004). Especialmente en la fase aguda del accidente cerebrovascular, cuando los pacientes son examinados a las pocas horas de la aparición de los síntomas, la TC se realiza con rapidez, es fácil de tolerar y se sabe que es muy confiable para la detección de la hemorragia intracerebral. La detección precoz de la hemorragia es esencial, ya que la presencia de sangre en el cerebro o en el espacio subaracnoideo es la contraindicación principal para la administración de aspirina, un anticoagulante, o tratamiento trombolítico (Hacke 1998). Por contraste, los signos tempranos de infarto en la TC pueden ser sutiles y en consecuencia difíciles de detectar. Hoy se reconoce ampliamente que los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo (especialmente lacunar y en el tronco del encéfalo) pueden tener TC de apariencia normal.

La resonancia magnética con secuencias de difusión (RMD) se utiliza cada vez más en la evaluación de los pacientes con accidente cerebrovascular y AIT debido a su sensibilidad para detectar cambios tempranos asociados con la isquemia (Lansberg 2000), especialmente en los pacientes con eventos leves o con infartos pequeños (por ejemplo infartos lacunares o del tronco del encéfalo). Por otro lado, la detección de la hemorragia cerebral aguda en la RM no es tan directa como en la TC. Se ha sugerido que las secuencias de ecogradiente de la RM pueden ser tan sensibles como la TC para excluir la hemorragia intracerebral antes de la administración de trombólisis (Linfante 1999; Lin 2001; Fiebach 2004; Kidwell 2004). Sin embargo, la utilidad de la RM como alternativa a la TC entre los pacientes con presunto accidente cerebrovascular agudo aún no se ha demostrado por completo. Además, en muchos países la RM no está disponible para los pacientes con accidente cerebrovascular en muchos hospitales, está contraindicada en los pacientes con marcapasos e implantes metálicos y es difícil de tolerar para los pacientes muy afectados o confundidos.

Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática de la bibliografía para estimar la precisión de la RMD, en comparación con la TC, para el diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico agudo y evaluar la precisión de la RM (todas las secuencias posibles, por ejemplo las secuencias de difusión y ecogradiente) para la detección precoz del accidente cerebrovascular hemorrágico.

Se restringió el alcance de esta revisión para evaluar la precisión diagnóstica tanto de la TC como de la RM en los pacientes con presunto accidente cerebrovascular agudo. No se aborda el tema del uso de los métodos de imaginología (como la diferencia perfusión-difusión) para identificar a los pacientes con accidente cerebrovascular agudo que podrían beneficiarse del tratamiento trombolítico fuera de la ventana de tiempo terapéutica convencional. Tampoco se abordan las consecuencias de identificar una lesión isquémica aguda mediante imaginología en cuanto al tratamiento o resultado.

Objetivos

Objetivos primarios

  • Comparar la resonancia magnética de difusión (RMD) y la tomografía computada (TC) en lo que se refiere a la precisión de la localización de lesiones isquémicas agudas. En particular, la revisión se orientó a evaluar si la RMD podría considerarse superior a la TC para la detección de lesiones isquémicas agudas en un plazo de 12 horas (reemplazo de la TC por la RMD) o como investigación adicional para los pacientes con TC negativas o no concluyentes.

  • Evaluar la precisión de la RM para la detección de las lesiones hemorrágicas agudas en un plazo de 12 horas. Se seleccionó esta ventana de tiempo porque este es el momento en el que el tratamiento antitrombótico o trombolítico tiene mayores probabilidades de reportar beneficios para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico (y en consecuencia la exclusión fiable de hemorragia es una prioridad clínicamente urgente).

Objetivos secundarios

Dado que los resultados de la imaginología pueden variar según las características técnicas de la prueba de imaginología y el momento en que se realiza la misma, se planificó analizar los datos de diagnóstico de acuerdo con:

  • el momento de la prueba de imaginología desde la aparición de los síntomas (p.ej. a las tres, seis y 12 horas de la aparición los síntomas);

  • la elección de la prueba de imaginología para la detección del accidente cerebrovascular hemorrágico (p.ej. secuencias de difusión, secuencias de ecogradiente).

Investigación de fuentes de heterogeneidad

No fue posible investigar las fuentes de heterogeneidad metodológicas y clínicas debido al número relativamente escaso de estudios incluidos en esta revisión.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se procuró incluir estudios publicados en cualquier idioma. Sin embargo, no se incluyeron los artículos en idiomas diferentes del inglés de los cuales no se pudo obtener una traducción del texto completo o una evaluación.

Los estudios sobre la detección de lesiones isquémicas eran elegibles si:

  1. tanto la RMD como la TC fueron evaluadas en la misma población de pacientes (comparación directa) en relación con un estándar de referencia aceptable (como se define posteriormente), o si los pacientes fueron asignados al azar dentro de un estudio a RMD o TC;

  2. las evaluaciones clínicas y mediante imaginología se realizaron dentro de las 12 horas de la aparición de los síntomas;

  3. los números absolutos de las observaciones de los verdaderos positivos, los falsos positivos, los falsos negativos y los verdaderos negativos estaban disponibles o podían obtenerse a partir de los datos informados en los estudios primarios.

Los estudios sobre la detección de lesiones hemorrágicas eran elegibles si:

  1. las secuencias de RM se evaluaron en comparación con un diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular respaldado por resultados de TC (estándar de referencia) en estudios transversales;

  2. las evaluaciones clínicas y mediante imaginología se realizaron dentro de las 12 horas de la aparición de los síntomas;

  3. los números absolutos de las observaciones de los verdaderos positivos, los falsos positivos, los falsos negativos y los verdaderos negativos estaban disponibles o podían obtenerse a partir de los datos informados en los estudios primarios.

Se incluyeron tanto estudios prospectivos como retrospectivos.

Se excluyeron los estudios que se centraban en los pacientes que presentaban exclusivamente un síndrome clínico que indicaba la presencia de hemorragia subaracnoidea o hemorragia intraventricular aislada, ya que son síndromes clínicos muy distintivos no directamente relevantes para los pacientes que presentan los déficit neurológicos focales del accidente cerebrovascular agudo.

También se excluyeron los estudios que: abordaron aspectos específicos anatómicos, metabólicos, microvasculares o volumétricos del accidente cerebrovascular; se centraron en aspectos técnicos específicos de la TC y RM; analizaron las diferencias entre la imaginología de perfusión versus difusión en pacientes con isquemia cerebral aguda.

Cuando los investigadores publicaron varios informes basados en los datos de una única población de estudio, se seleccionó el informe actualizado o más completo.

Participantes

Pacientes adultos con síntomas clínicos indicativos de accidente cerebrovascular agudo, incluidos los pacientes en quienes el diagnóstico posterior resultó ser AIT.

Pruebas índice

  • RMD y TC realizadas dentro de las 12 horas de la aparición de los síntomas para la detección de lesiones cerebrales isquémicas (la TC se considera aquí como la prueba alternativa para la detección de lesiones isquémicas).

  • RM (todas las secuencias apropiadas) realizada dentro de las 12 horas de la aparición de los síntomas para la detección de lesiones cerebrales hemorrágicas.

Enfermedades de interés

  • Accidente cerebrovascular isquémico agudo

  • Accidente cerebrovascular hemorrágico agudo

Estándares de referencia

No existe un único valor de referencia ("gold standard") para el diagnóstico de accidente cerebrovascular. En la práctica clínica, sin embargo, la evaluación experta basada en la combinación de las características clínicas, las pruebas de imaginología, las pruebas de laboratorio y el seguimiento clínico proporciona el diagnóstico más completo. Es improbable que un diagnóstico de accidente cerebrovascular basado sólo en los datos clínicos y de imaginología disponibles para el médico en las primeras horas sea lo suficientemente exacto.

  • Para el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico agudo se consideró que un estándar de referencia aceptable era: una combinación de información clínica y de imaginología respaldada por un seguimiento clínico o de imaginología (TC o RM) o una autopsia. Sin embargo, cualquier elaboración de esta definición se consideró adecuada para la inclusión (p.ej. los estudios que se valieron exclusivamente de un diagnóstico clínico o exclusivamente de un seguimiento sobre la base de una TC o RM).

  • Para el diagnóstico de accidente cerebrovascular hemorrágico agudo se consideró que un estándar de referencia válido era: un diagnóstico clínico respaldado por una TC o autopsia.

Nota: en algunos estudios, los pacientes cuyos síntomas duraron menos de 24 horas pero que presentaban pruebas de una lesión isquémica según las pruebas de imaginología se contaron entre quienes tuvieron accidentes cerebrovasculares y, en consecuencia, se analizaron como casos verdaderos positivos. Sin embargo, en otros estudios los pacientes con una duración de los síntomas menor de 24 horas y una lesión isquémica según las pruebas de imaginología se analizaron como casos falsos positivos.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Se identificaron estudios elegibles mediante búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas:

  • Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (última búsqueda realizada por el Administrador del Registro de Ensayos en marzo 2009);

  • Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 1, 2009);

  • MEDLINE - Ovid (desde enero 1995 hasta marzo 2009);

  • EMBASE - Ovid (desde enero 1995 hasta marzo 2009);

  • MEDION (última búsqueda realizada en marzo de 2009 mediante el filtro de búsqueda "Systematic Reviews and Diagnostic Studies", código ICPC = "'Neurological" y signssymp = "'Medical Imaging").

Búsquedas en MEDLINE y EMBASE

Se examinaron los registros indizados que aparecieron en MEDLINE (enero de 1995 hasta marzo de 2009). La elección de este período se fundamenta en la introducción en la práctica clínica a comienzos de los años noventa de las secuencias de RM de difusión o ecogradiente. La estrategia de búsqueda en MEDLINE incluyó tanto títulos de búsqueda (términos MeSH) como palabras de texto para la enfermedad de interés (accidente cerebrovascular) y las técnicas de imaginología bajo investigación (RM y TC). También se incluyó un filtro metodológico para los estudios de precisión diagnóstica. Este filtro metodológico se basó en el componente de diagnóstico de la estrategia de búsqueda elaborada y validada por Astin y colegas para identificar los estudios de precisión diagnóstica sobre imaginología (Astin 2008). No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se adaptó la búsqueda en MEDLINE para EMBASE. En particular, se "tradujeron" los términos MeSH de MEDLINE a los términos correspondientes disponibles en el vocabulario de EMTREE. Los detalles completos de las estrategias de búsqueda de MEDLINE y EMBASE, junto con un breve resumen de la estrategia de MEDLINE, se presentan en el Apéndice 1. Se importaron todas las citas identificadas por las estrategias de búsqueda de MEDLINE y EMBASE a la base de datos bibliográfica Reference Manager (RefMan 2001).

Búsqueda de otros recursos

Se realizaron búsquedas manuales de todas las actas del International Stroke Conference y el European Stroke Conference (1995 a 2004). Estas actas se publicaron como resúmenes en números especiales de dos revistas revisadas por pares: Stroke y Cerebrovascular Diseases.

Se realizaron búsquedas en los siguientes sitios web mediante términos relativos a la enfermedad de interés (accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular agudo) y a las dos técnicas de imaginología bajo investigación (resonancia magnética, tomografía computada):

  • American College of Cardiology - ACC (www.acc.org) (última búsqueda marzo 2009);

  • American College of Radiology - ACR (www.acr.uk) (última búsqueda marzo 2009);

  • American Heart Association - AHA (www.americanheart.org) (última búsqueda marzo 2009);

  • American Stroke Association - ASA (www.strokeassociation.org) (última búsqueda marzo 2009);

  • Department of Radiology & Diagnostic Imaging - University of Alberta, Canada (www.radiology.med.ualberta.ca) (última búsqueda marzo 2009);

  • National Institute of Neurological Diseases and Stroke - NINDS (www.ninds.nih.gov) (última búsqueda marzo 2009);

  • National Stroke Association - NSA (www.stroke.org) (última búsqueda marzo 2009);

  • Royal College of Physicians (www.rcplondon.ac.uk) (última búsqueda marzo 2009);

  • Royal College of Radiologists - RCR (www.rcr.ac.uk) (última búsqueda marzo 2009);

  • Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (www.sign.ac.uk) (última búsqueda marzo 2009).

Se examinaron las listas de referencias de todos los artículos pertinentes para identificar otros posibles estudios publicados que pudieran incluirse en la revisión. También se estableció contacto con expertos en la materia para indagar acerca de estudios de diagnóstico en curso o finalizados pero aún no publicados.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Un revisor (MB) realizó la selección inicial de los títulos y resúmenes de los resultados de la búsqueda y recuperó el texto completo de todos los informes potencialmente pertinentes. Tres revisores (MB, MGC, ER) examinaron de forma independiente todos los informes pertinentes según los criterios preestablecidos de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron por consenso o mediante el arbitraje de otro revisor. Los mismos tres revisores extrajeron los datos de los informes seleccionados.

Extracción y manejo de los datos

Se diseñó específicamente un formulario de extracción de datos para recopilar la información de los estudios seleccionados. Se registró la siguiente información de cada estudio individual (sin ocultar la autoría del estudio u otros detalles de publicación): nombre de la revista, año de publicación, diseño del estudio y método de reclutamiento (revisión sistemática, ensayo controlado aleatorio, estudio transversal; estudio prospectivo, estudio retrospectivo), ámbito, número y características de los participantes (edad, sexo, grupo étnico, antecedentes previos de accidente cerebrovascular, enfermedades concomitantes), clasificación del accidente cerebrovascular, definición de imágenes anormales de TC y RM, momento de la prueba de imaginología, estándar de referencia mediante el cual se estableció el diagnóstico final, intervalo de tiempo entre la prueba índice y las pruebas de comparación, intervalo de tiempo entre la prueba índice y el diagnóstico definitivo de accidente cerebrovascular, características técnicas de la RM y TC, información relativa a los médicos que leyeron e interpretaron los resultados de las pruebas de imaginología (especialidad, nivel de pericia) y los médicos que establecieron un diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular. Los desacuerdos se resolvieron por consenso o mediante el arbitraje de otro revisor.

Evaluación de la calidad metodológica

Cuatro revisores (MB, MGC, ER, NA) evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios incluidos, mediante la herramienta QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) desarrollada por el NHS Centre for Reviews and Dissemination, de la Universidad de York, Reino Unido (Whiting 2003). La herramienta QUADAS se estructura en una serie de preguntas que deben responderse "sí", "no" o "incierto", y procura evaluar la presencia de sesgo de espectro, sesgo asociado con la elección del estándar de referencia, sesgo de evolución de la enfermedad, sesgo de verificación, sesgo de revisión, sesgo de revisión clínica, sesgo de incorporación y sesgo asociado con los retiros del estudio y los resultados indeterminados. En particular, se consideró que un espectro representativo de pacientes era: hombres y mujeres de todas las edades que presentaban síntomas leves, moderados o graves de accidente cerebrovascular; con o sin antecedentes previos de accidente cerebrovascular; examinados a las pocas horas de la aparición de los síntomas. Se definió un estándar de referencia apropiado con probabilidad de clasificar correctamente la enfermedad de interés como: una evaluación clínica realizada por un experto junto con un seguimiento clínico y por imaginología. También se consideró como aceptable un período de hasta siete días entre la RM y la TC para la detección del accidente cerebrovascular hemorrágico. Para el accidente cerebrovascular isquémico se aceptó cualquier período informado por los investigadores de los estudios entre la TC y la RM, y la prueba de referencia de seguimiento. También se decidió agregar a las preguntas recomendadas por QUADAS los siguiente ítems pertinentes a la finalidad de esta revisión sistemática: la pericia de la persona que interpretaba los resultados de imaginología; si estos resultados se leyeron con cegamiento a la información clínica; y si la secuencia de las pruebas de imaginología se determinó al azar. Con relación a la pericia de la persona que interpretaba los resultados de imaginología, se distinguió a los radiólogos y neurorradiólogos, que por definición son expertos en leer resultados de pruebas de imaginología, de los neurólogos, geriatras y médicos generalistas. Los desacuerdos se resolvieron por consenso o mediante el arbitraje de otro revisor. Los resultados acordados de la evaluación de la calidad de los estudios individuales se organizaron en forma de tabla.

Análisis estadístico y síntesis de los datos

Se extrajeron o se derivaron de los datos presentados en los estudios primarios los índices del rendimiento para el diagnóstico de cada prueba de imaginología. Se construyeron tablas de contingencia de 2 X 2 de los casos verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos. Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico se consideraron como falsos positivos o verdaderos negativos cuando se analizó el rendimiento para la detección del accidente cerebrovascular hemorrágico, y los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico se contaron como falsos positivos o verdaderos negativos cuando se analizó el rendimiento para la detección del accidente cerebrovascular isquémico. Se calculó la sensibilidad y la especificidad con intervalos de confianza (IC) del 95% para cada prueba de imaginología en cada estudio. Los resultados de los estudios sobre accidente cerebrovascular isquémico se presentaron en tablas por separado de los resultados de los estudios sobre accidente cerebrovascular hemorrágico.

Se confeccionaron diagramas de bosque (forest plots) para mostrar la variación de las estimaciones de la sensibilidad y especificidad junto con su IC del 95%. En el caso de los estudios sobre accidente cerebrovascular isquémico que compararon RMD con TC versus un estándar de referencia de diagnóstico clínico y seguimiento por imaginología, también se graficaron los resultados de la prueba de imaginología en un diagrama de las característica operativas del receptor (ROC, por sus siglas en inglés) de la tasa los verdaderos positivos (sensibilidad) en relación con la tasa de los falsos positivos (1 - especificidad).

Se investigó la heterogeneidad de las estimaciones de la sensibilidad y especificidad entre los estudios sobre accidente cerebrovascular isquémico, mediante el examen tanto de los diagramas de bosque como del diagrama ROC. Dado que casi todas las estimaciones de la especificidad estuvieron a "nivel del techo" (especificidad de 1) no hubo pruebas de heterogeneidad y no fue posible usar métodos estadísticos basados en el cálculo de las correlaciones entre la sensibilidad y especificidad que posibiliten la estimación de una curva ROC global (Macaskill 2004; Harbord 2006). En su lugar, se agruparon por separado las estimaciones de la sensibilidad y especificidad entre los estudios. En el caso de la sensibilidad de la TC y la sensibilidad y especificidad de la RMD se realizaron metanálisis, mediante la estimación de probabilidad máxima de un modelo de efectos aleatorios, para agrupar las proporciones transformadas logit y permitir la variación binomial dentro del estudio. Se calcularon los intervalos de confianza mediante un muestreo MCMC. Se realizó un análisis de efectos fijos para calcular la especificidad agrupada de la TC, ya que se observó una especificidad de 1 en cada estudio (se usó un método de puntuación para calcular los intervalos de confianza). Se usó el paquete DiagMeta del software R (The R Foundation for Statistical Computing Version 2.7.1) para realizar los análisis.No fue posible realizar una comparación estadística formal entre las pruebas debido a cuestiones relativas a las células nulas y los pequeños tamaños de las muestras. Se efectuó una comparación informal entre las pruebas mediante el metanálisis de cada prueba por separado y el examen de los resultados.Dado que todos los estudios del análisis evaluaron ambas pruebas en todos los pacientes, esta comparación no debería estar sesgada por las diferencias entre los estudios.

En los análisis no se incluyeron covariables de los estudios para evaluar los factores que podrían haber contribuido a la heterogeneidad (como el momento de la prueba de imaginología), ya que en los metanálisis pequeños estas covariables tienen probabilidades de producir estimaciones poco confiables.

En el caso de los estudios sobre accidente cerebrovascular hemorrágico, no se calcularon las estimaciones globales porque sólo se identificaron dos estudios de diferente calidad metodológica a partir de la bibliografía.

Resultados

Resultados de la búsqueda

Las búsquedas en MEDLINE y EMBASE identificaron 9961 citas. De estas citas, 112 se consideraron pertinentes a los fines de esta revisión y se recuperaron los artículos completos (Figura 1). Posteriormente se excluyeron 103 artículos (ver tabla Características de los estudios excluidos). El motivo de exclusión más frecuente fue que el estudio no era un estudio de diagnóstico primario de la precisión de las pruebas o no incluía comparaciones apropiadas de las pruebas. Ocho estudios, publicados en nueve informes, con un total de 306 participantes, cumplieron los criterios de inclusión. Seis estudios se centraron en la comparación entre RMD y TC para la detección de lesiones isquémicas (Sorensen 1996; Barber 1999; Bozzao 1999; Gonzalez 1999; Urbach 2000; Saur 2003), un estudio realizó una estimación de la precisión de la RM para la detección de lesiones hemorrágicas (Oppenheim 2005), y un estudio evaluó el uso de la RM en comparación con la TC para la detección de lesiones tanto isquémicas como hemorrágicas (Chalela 2007). Por lo tanto, siete estudios contribuyeron a la evaluación del accidente cerebrovascular isquémico agudo y dos estudios contribuyeron a la evaluación del accidente cerebrovascular hemorrágico. Los detalles completos de todos los estudios incluidos se informan en la tabla Características de los estudios incluidos.

Calidad metodológica de los estudios incluidos

Estudios sobre accidente cerebrovascular isquémico (siete estudios)

Siete estudios compararon TC con RMD en los mismos pacientes para la detección de la isquemia cerebral aguda. El número total de pacientes evaluados fue de 226. El tamaño de la muestra varió de 11 a 90 pacientes (media de 32 pacientes). La media de edad informada fue de 65,1 años (rango: 21 a 100 años). La proporción de hombres varió del 40% al 73%, sin información sobre la distribución de sexos en un estudio. Sólo tres estudios informaron con claridad la gravedad del accidente cerebrovascular y sólo tres informaron el número de pacientes que fueron excluidos porque no podían tolerar la RM. La TC y la RMD se realizaron dentro de las tres horas de la aparición de los síntomas en un estudio, dentro de las seis horas en cuatro estudios y dentro de las 12 horas en los dos estudios restantes. En todos los estudios excepto uno la TC se realizó antes que la RMD. En cinco estudios el tiempo promedio entre la TC y la RMD fue de 55,3 minutos (DE 24,4 minutos). Un estudio informó que la mediana del intervalo entre las dos técnicas de imaginología fue de 34 minutos y el estudio restante no proporcionó esta información pero declaró que el intervalo entre RMD y la aparición del accidente cerebrovascular fue de 4,2 horas. En cuatro estudios la selección de los pacientes se restringió al accidente cerebrovascular de la arteria cerebral media; en dos estudios la localización del accidente cerebrovascular no se proporcionó aunque es probable que hayan incluido en su mayoría pacientes con accidente cerebrovascular de la circulación anterior; y en un estudio los pacientes no fueron seleccionados según el tipo de accidente cerebrovascular.

La calidad de los siete estudios incluidos fue variable (Figura 2 y Figura 3). Cuatro estudios recopilaron los datos de los pacientes de forma prospectiva (132 pacientes en total) y tres estudios de forma retrospectiva (94 pacientes en total). En los tres estudios retrospectivos las imágenes originales de la RM y la TC del accidente cerebrovascular agudo, obtenidas de los registros de pacientes del hospital, fueron examinadas de novo por los investigadores de los estudios. En estos tres estudios, aunque las imágenes cerebrales se examinaran de novo, hubo todavía un riesgo de sesgo debido a la selección retrospectiva de los registros de pacientes. Cuatro estudios describieron con claridad sus criterios de inclusión, pero sólo un estudio parece haber incluido un espectro representativo de pacientes con accidente cerebrovascular (una serie consecutiva de pacientes derivados al hospital debido a la presunción clínica de accidente cerebrovascular e independientemente del sexo, la edad, los antecedentes clínicos previos, la comorbilidad, la gravedad de los síntomas o el diagnóstico final) (90 pacientes) (Chalela 2007). Sin embargo, en este estudio la extrema levedad de los accidentes cerebrovasculares y la ausencia de patologías que semejan un accidente cerebrovascular indicaron que deben haberse aplicado algunos criterios clínicos de exclusión después del ingreso al hospital y antes de la inclusión en el estudio y las pruebas de imaginología. Además, en este estudio en el caso de los pacientes que presentaban AIT pero en quienes la RMD mostró una nueva lesión isquémica, se cambió su diagnóstico al de accidente cerebrovascular (sesgo de incorporación). En todos los estudios incluidos el estándar de referencia para el diagnóstico de accidente cerebrovascular era un diagnóstico clínico respaldado por un seguimiento mediante imaginología. El estándar de referencia fue independiente del texto índice en seis estudios (las imágenes del cuadro agudo no se usaron en el diagnóstico final). Sólo tres estudios informaron que las personas a cargo de la lectura de las imágenes agudas de la RMD y la TC estaban cegadas a los detalles clínicos y al diagnóstico final de los pacientes. En cinco estudios el cegamiento de los resultados del estándar de referencia no se informó claramente y en dos estudios la interpretación de las imágenes de seguimiento no estuvo cegada a los resultados de las imágenes agudas. Todos los estudios excepto uno presentaron información sobre la pericia de los médicos a cargo de la lectura de los resultados de las pruebas de imaginología. Ninguno de los estudios utilizó métodos formales de asignación al azar para determinar la secuencia de las pruebas.

Estudios sobre accidente cerebrovascular hemorrágico (dos estudios)

Las características de los dos estudios que evaluaron el uso de la RM en cuadros agudos para la detección de lesiones hemorrágicas se resumen en la Tabla 1. Ver Tabla 1

El estudio prospectivo de Chalela y colegas (Chalela 2007) comparó la RM sin contraste (imágenes de difusión y de sensibilidad) en 450 pacientes derivados para la evaluación de urgencia de un presunto accidente cerebrovascular, de los cuales 90 se examinaron dentro de las tres horas de la aparición de los síntomas. La mediana de la puntuación de la gravedad de los pacientes, evaluada según la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), fue de 3 (rango: 0 a 37), lo cual indicó la presencia de déficit por accidente cerebrovascular predominantemente leve. La proporción de pacientes con hemorragia cerebral primaria fue del 13% (12/90). En total, la proporción de pacientes que no pudo tolerar la RM, entre una población con predominio de accidente cerebrovascular leve, fue del 11% (49/450).

El estudio retrospectivo de Oppenheim y colegas (Oppenheim 2005) utilizó datos extraídos de las bases de datos de enfermedades agudas de dos hospitales universitarios para evaluar la precisión de cinco secuencias de RM (T1, GRE, FLAIR, T2-EPI y difusión) para identificar de un total de 86 pacientes con accidente cerebrovascular los que presentaban hemorragia intracerebral (43 pacientes) y los que no (43 pacientes). Los pacientes se incluyeron si presentaban una puntuación de la gravedad del accidente cerebrovascular de ≥ 3 puntos en la escala NIHSS y si las pruebas de imaginología se les practicaron dentro de las seis horas del inicio del accidente cerebrovascular. El diagnóstico final de los pacientes incorporó todas las investigaciones clínicas, patológicas y de imaginología. Sin embargo, dado que sólo un pequeño número de pacientes fue examinado mediante TC, el estándar de referencia fue muy inconsistente y el diagnóstico final de hemorragia intracerebral se basó principalmente en la RM de múltiples secuencias (sesgo de incorporación). No todos los pacientes completaron las cinco secuencias de RM y en esta revisión se evaluaron los resultados de 82 pacientes que completaron tanto las secuencias de ecogradiente como de difusión.

Figura 4 resume los resultados de la evaluación de la calidad de los dos estudios sobre accidente cerebrovascular hemorrágico. Sólo cinco de los 15 ítems QUADAS se cumplieron en ambos estudios. La información sobre el espectro de pacientes no se presentó con claridad en el estudio de Oppenheim (Oppenheim 2005). En ambos estudios el estándar de referencia era un diagnóstico clínico final de accidente cerebrovascular hemorrágico, respaldado por todas las investigaciones de imaginología disponibles, incluidas las imágenes agudas.Sin embargo, en ambos estudios no estuvo claro si todos los pacientes fueron verificados con el mismo estándar de referencia y hubo pruebas claras de sesgo de incorporación, ya que los resultados de la RM influyeron en el diagnóstico final. En ambos estudios, las imágenes del seguimiento fueron leídas sin cegamiento a los resultados de las imágenes agudas. El orden de lectura de los exámenes de RM se determinó al azar sólo en el estudio de Oppenheim (Oppenheim 2005).

Hallazgos

Estudios sobre accidente cerebrovascular isquémico (siete estudios)

Figura 5 muestra los diagramas de bosque (forest plots) de las estimaciones de la sensibilidad y especificidad para la RMD y TC de los siete estudios que evaluaron pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Las estimaciones de la sensibilidad para la RMD oscilaron entre 0,73 y 1,00 (mediana 1,00) y las estimaciones de la sensibilidad para la TC entre 0,11 y 0,75 (mediana 0,45). Las estimaciones de la especificidad para la RMD oscilaron entre 0,86 y 1,00 (mediana 1,00) en tanto que las estimaciones de la especificidad para la TC estuvieron todas a "nivel del techo" (especificidad de 1,00).

Los pares de los valores observados de la sensibilidad y especificidad para la RMD y la TC se presentan en un espacio ROC en Figura 6. Los estimaciones agrupadas para la sensibilidad y especificidad de la RMD fueron de 0,99 (IC del 95%: 0,23 a 1,00) y 0,92 (IC del 95%: 0,83 a 0,97) respectivamente, mientras que las estimaciones agrupadas para la sensibilidad y especificidad de la TC fueron de 0,39 (IC del 95%: 0,16 a 0,69) y 1,00 (IC del 95%: 0,94 a 1,00) respectivamente.

Estudios sobre accidente cerebrovascular hemorrágico (dos estudios)

Como los datos de la evaluación del accidente cerebrovascular hemorrágico se extrajeron de sólo dos estudios con pruebas claras de sesgo de incorporación, no se realizó un metanálisis de las medidas de precisión de las pruebas. Los resultados de los dos estudios indicaron que las secuencias de RM pueden distinguir entre los pacientes con y sin hemorragia intracerebral aguda con una sensibilidad y especificidad razonablemente alta (ver Figura 7). El estudio de Chalela (Chalela 2007) mostró una sensibilidad de 0,83 (IC del 95%: 0,52 a 0,98) y una especificidad de 1,00 (IC del 95%: 0,95 a 1,00) para la RM de ecogradiente y de difusión en los pacientes evaluados dentro de las tres horas del accidente cerebrovascular, versus la TC y evaluación clínica. Sin embargo, la estimación de la sensibilidad se basó sólo en 12 pacientes (13% de los 90 pacientes investigados) en quienes se halló que presentaban hemorragia cerebral aguda. De modo similar, el estudio de Oppenheim (Oppenheim 2005) informó 1,00 (IC del 95%: 0,91 a 1,00) tanto para la sensibilidad como para la especificidad de la RM de difusión y 1,00 (IC 95%: 0,91 a 1,00) y 0,98 (IC 95%: 0,87 a 1,00) de especificidad para la RM de ecogradiente, realizadas dentro de las seis horas de la aparición de síntomas, pero sin una TC de comparación en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el alto porcentaje (50%) de pacientes con hemorragia en este estudio, en comparación con el porcentaje de hemorragia intracerebral observada en la población clínica característica (10% a 15%), indicó la presencia de sesgo de espectro (muestra de pacientes sumamente seleccionados) lo cual puede haber aumentado la sensibilidad e influido sobre la especificidad.

Resumen de los resultados

Resumen de los resultados.Resultados de los estudios sobre accidente cerebrovascular isquémico

Pregunta de la revisión: Comparación de la resonancia magnética de difusión con la tomografía computada convencional para la detección precoz de lesiones cerebrales isquémicas en pacientes con presunto accidente cerebrovascular

Población de pacientes: adultos con presunto accidente cerebrovascular agudo

Ámbito: departamentos de hospital

Localización geográfica: los estudios se realizaron en Europa (tres estudios), EE.UU. (tres estudios) y Australia (un estudio)

Prueba índice: resonancia magnética de difusión (RMD) realizada dentro de las 12 horas del inicio del accidente cerebrovascular

Prueba alternativa: tomografía computada (TC) realizada dentro de las 12 horas del inicio del accidente cerebrovascular

Estándar de referencia: evaluación clínica y seguimiento por imaginología

Estudios incluidos: Siete estudios comparativos que evaluaron la RMD y la TC en los mismos pacientes

Número total de pacientes evaluados: 226

 

Limitaciones de los estudios incluidos

  • Escaso número de estudios incluidos (siete estudios); tamaños de muestras pequeños; presencia de sesgo de incorporación

  • La RMD y la TC se evaluaron en muestras de pacientes sumamente seleccionados (pacientes con alta probabilidad de accidente cerebrovascular), que por lo tanto no son representativos de la población característica de pacientes que acuden por "presunto accidente cerebrovascular agudo" a un servicio de urgencias (escasa posibilidad de generalización de los resultados)

  • La localización del accidente cerebrovascular no se informó en la mayoría de los estudios incluidos, aunque es probable que hayan reclutado pacientes con accidente cerebrovascular típico de la circulación anterior

  • Sólo una minoría de los pacientes estudiados presentaba accidentes cerebrovasculares graves (en quienes la RMD podría estar contraindicada)

  • La alta proporción de accidentes cerebrovasculares leves, junto con la reclasificación de los casos de AIT con una lesión positiva según RMD como accidentes cerebrovasculares, puede haber dado lugar a una sobrestimación de la sensibilidad de la RMD

  • En la mayoría de los estudios, las patologías que semejan un accidente cerebrovascular no fueron incluidas

  • En todos los estudios excepto uno la TC se realizó antes de RMD (lo cual reduce la sensibilidad de la TC para detectar la isquemia)

Resultados de la TC

VP       73

FP        0

FN       88

VN       65

Total 226

 

Resultados de la RMD

VP       147

FP        5

FN       14

VN       60

Total   226

Efecto global (IC del 95%)

Sensibilidad de la RMD 0,99 (0,23 a 1,00)

Especificidad de la RMD 0,92 (0,83 a 0,97)

Sensibilidad de la TC 0,39 (0,16 a 0,69)

Especificidad de la TC 1,00 (0,94 a 1,00)

 

Conclusiones y comentarios
En la pequeña cohorte de estudios incluidos, la RMD es más sensible que la TC -pero no más específica- para la detección precoz del accidente cerebrovascular isquémico.

La limitada cantidad de datos y la presencia de sesgos metodológicos excluye cualquier cálculo fiable -a partir de las estimaciones de la sensibilidad y especificidad de la TC y la RMD- de un diagnóstico positivo o negativo de accidente cerebrovascular en diferentes tasas de prevalencia de accidente cerebrovascular.

Aplicabilidad de las pruebas en la práctica clínica
Ninguno de los estudios abordó la cuestión práctica. Se sabe que la TC es de realización más rápida y está disponible más fácilmente en la mayoría de los ámbitos de atención de urgencias que la resonancia magnética (RM). La RM está contraindicada en los pacientes con marcapasos y algunos implantes metálicos. En los pacientes con accidente cerebrovascular gravemente enfermos puede ser difícil vigilar su cuadro mientras se les practica la RM (lo cual aumenta el riesgo de que se presente algún episodio de dificultad respiratoria o compromiso cardiovascular durante la prueba que no sea detectado y pueda tener efectos adversos para el paciente). Si el paciente está confundido o inquieto como resultado del accidente cerebrovascular, quizás no pueda cooperar durante el tiempo más prolongado que requiere la RM.

Costes
Ninguno de los estudios incluyó una evaluación de la relación entre costo y efectividad. Se sabe que la RM es más costosa que la TC.

IC: intervalo de confianza
TC: tomografía computada
RMD: resonancia magnética de difusión
FN: falso negativo
FP: falso positivo
RM: resonancia magnética
VN: verdadero negativo
VP: verdadero positivo



Discusión

El tratamiento de urgencia de los pacientes con accidente cerebrovascular depende en gran medida del diagnóstico certero y rápido. La identificación temprana de los pacientes con accidente cerebrovascular y la distinción entre accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico son cruciales para la toma de decisiones terapéuticas y, en particular, para seleccionar a los pacientes que deber recibir tratamiento trombolítico. Tanto la TC como la RM se utilizan en la práctica clínica para identificar a los pacientes con accidente cerebrovascular agudo que podrían beneficiarse del tratamiento de reperfusión (que está totalmente contraindicado en pacientes con accidente cerebrovascular debido a hemorragia intracerebral). Se realizó una revisión sistemática para comparar la precisión de estos dos métodos de imaginología para la detección del accidente cerebrovascular agudo isquémico y hemorrágico. Seis estudios sobre la detección del accidente cerebrovascular isquémico, un estudio sobre la detección del accidente cerebrovascular hemorrágico y un estudio que evaluó el accidente cerebrovascular tanto hemorrágico como isquémico cumplieron con los criterios de inclusión. Para la evaluación del accidente cerebrovascular isquémico se incluyeron sólo los estudios comparativos que evaluaron ambas técnicas de imaginología en los mismos pacientes, ya que aportan las mejores pruebas para juzgar el rendimiento relativo de la TC y la RM para la detección de lesiones de accidente cerebrovascular isquémico. En esta limitada cohorte de estudios la RM tuvo una sensibilidad mayor que la TC pero una especificidad similar (ver Figura 5). Los dos estudios que contribuyeron a la evaluación del accidente cerebrovascular hemorrágico proporcionaron estimaciones de la sensibilidad y especificidad similares para la RM (ver Tabla 1 y Figura 7). No fue posible evaluar si la TC y la RM fueron igual de buenas para identificar las patologías que semejan un accidente cerebrovascular, ya que la mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes que no presentaban accidente cerebrovascular.

Resultados sobre accidente cerebrovascular isquémico

En la sección Resumen de los resultados se resumen los resultados de los siete estudios incluidos sobre accidente cerebrovascular isquémico. Los resultados de la presente revisión coinciden con la afirmación bien establecida en la bibliografía de que, en los pacientes en quienes luego se confirma el diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo, las secuencias de RM de difusión son más sensibles para detectar la isquemia aguda que la TC común; especialmente en las primeras horas después de la aparición de síntomas y principalmente en los pacientes con accidente cerebrovascular leve (Fiebach 2001; Fiebach 2002; Jaillard 2002; Kucinski 2002; Mullins 2002). Existen, sin embargo, consideraciones importantes que deben hacerse. Las características de la población de pacientes variaron entre los estudios y todos los estudios excepto uno incluyeron un espectro muy estrecho de pacientes con accidente cerebrovascular. Incluso el estudio con un espectro de pacientes más amplio (Chalela 2007) incluyó en su mayoría accidentes cerebrovasculares leves (mediana NIHSS = 3) y, por lo tanto, no fue el representativo de la población típica que se evalúa para la trombólisis. La evaluación de los casos leves puede aumentar la sensibilidad de RMD, conocida por ser particularmente útil para la detección de las lesiones isquémicas pequeñas (Keir 2004). La exclusión de los casos más graves puede desfavorecer aún más la TC, ya que los pacientes con una afección más grave tienen mayores probabilidades de presentar una lesión visible por TC, lo cual puede ayudar a explicar la gran diferencia entre las estimaciones de la sensibilidad de la TC y la RMD en este estudio (Chalela 2007). La gravedad del accidente cerebrovascular rara vez se informó en los estudios incluidos restantes. Sin embargo, se sabe que muchos pacientes con accidente cerebrovascular grave no toleran la RM (Hand 2005). Sólo tres estudios proporcionaron información relacionada con los pacientes que fueron excluidos porque no podían tolerar la RM o tenían contraindicaciones. De estos estudios, el más amplio informó que alrededor del 11% de los pacientes evaluados inicialmente para su inclusión fueron luego excluidos debido a contraindicaciones a la RM (Chalela 2007). Además, la mayoría de los estudios incluidos reclutó pacientes con accidente cerebrovascular típico de la circulación anterior. Se ha informado que la RMD produce resultados negativos más a menudo en el caso del accidente cerebrovascular de la circulación posterior durante las primeras 24 horas (Lövblad 1998; Oppenheim 2000). Por lo tanto, en una población no seleccionada de pacientes con accidente cerebrovascular, la inclusión de accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior puede reducir la aparente mayor precisión para el diagnóstico de la RMD. En todos los estudios excepto uno la TC se realizó alrededor de una hora antes que la RMD. Por consiguiente, las lesiones pueden haber sido menos visibles y más difíciles de detectar mediante TC que lo que habrían sido en un estadio posterior (un enfoque más riguroso habría sido determinar la secuencia de las pruebas mediante asignación al azar). Este hecho podría haber contribuido en parte a la variabilidad en las estimaciones observadas de la sensibilidad de la TC. En general, los estudios tuvieron tamaños de muestra muy pequeños, que pueden haber afectado el cegamiento y tenido un efecto sobre las estimaciones de la precisión, especialmente de la sensibilidad. Además, la TC y la RMD se evaluaron en un grupo sumamente seleccionado de pacientes en todos los estudios menos uno. La mayoría de los pacientes tenía un diagnóstico final de accidente cerebrovascular isquémico o AIT. Los casos de AIT se contaron en general como casos "negativos de accidente cerebrovascular", excepto en un estudio (Chalela 2007) donde los casos de AIT con evidencia de lesiones isquémicas en la RMD fueron reclasificados como "accidentes cerebrovasculares" (casos verdaderos positivos). Esta "reclasificación" quizás haya agregado un efecto negativo sobre la TC y claramente cambió el estándar de referencia a un diagnóstico de RM. Es probable que la incorporación de los resultados de la RMD en el estándar de referencia (sesgo de incorporación) haya dado lugar a la sobrestimación de la sensibilidad de la RMD. Además, aunque se ha demostrado que la RMD puede mostrar un infarto cerebral agudo en aproximadamente la mitad de los pacientes con AIT (Kidwell 1999) la importancia clínica de un resultado positivo para AIT en la RMD sigue siendo incierta. Las estimaciones de la especificidad fueron muy altas en todos los estudios. En efecto, en la mayoría de los estudios las patologías que semejan un accidente cerebrovascular (por ejemplo, neoplasias cerebrales, infecciones sistémicas) o los pacientes con otras lesiones cerebrovasculares no fueron incluidos en el espectro de pacientes evaluados. Este hecho hace que la muestra no sea muy representativa de los pacientes agudos que se observan habitualmente en la práctica clínica, donde en el 15% a 30% de los pacientes con un diagnóstico clínico inicial de accidente cerebrovascular finalmente se descubre que presentan otras patologías que semejan un accidente cerebrovascular (Libman 1995; Hacke 1998; Scott 2003; Hand 2006). A su vez, lo anterior hace difícil estar seguro de que estas estimaciones de la precisión se apliquen en la práctica clínica habitual a un espectro más amplio de pacientes y no proporciona información sobre la precisión de la TC y la RM para detectar patologías que semejan un accidente cerebrovascular.

Resultados sobre accidente cerebrovascular hemorrágico

La TC es la técnica de imaginología que se utiliza con mayor frecuencia para distinguir la presentación aguda de la hemorragia intracerebral del accidente cerebrovascular isquémico, en la evaluación de los posibles pacientes que se beneficiarían del tratamiento trombolítico. Más recientemente se ha sugerido que la RM, incluidas las secuencias de difusión y de ecogradiente, podría detectar la hemorragia en las primeras horas después del accidente cerebrovascular (Weingarten 1994; Patel 1996; Atlas 1998; Linfante 1999; Kidwell 2004). Sin embargo, los datos metodológicamente rigurosos sobre el accidente cerebrovascular hemorrágico son insuficientes e incluso los dos estudios que reunieron los criterios de inclusión preestablecidos para esta revisión (Oppenheim 2005; Chalela 2007) presentan limitaciones y sesgos metodológicos importantes. En consecuencia, no hay suficientes pruebas para establecer conclusiones sólidas sobre la precisión de la RM para la detección del accidente cerebrovascular hemorrágico en la práctica habitual. En los dos estudios incluidos el estándar de referencia fue el diagnóstico de alta hospitalaria, que incorporó todos los datos clínicos y de imaginología disponibles (incluidos los datos de imaginología aguda) pero sin la TC en muchos casos, lo que dio lugar a una comparación de la RM con ella misma. La presencia de este sesgo de incorporación puede haber sobrestimado la precisión diagnóstica informada de la RM. Además, en ambos estudios no se evaluó a los pacientes con lesiones no causadas por accidente cerebrovascular y habría resultado útil saber cuán bien la RM (en comparación con la TC) podría distinguir las lesiones hemorrágicas de las lesiones provocadas por patologías diferentes del accidente cerebrovascular (por ejemplo neoplasias). Por lo tanto, mientras que la capacidad de la TC para distinguir las lesiones hemorrágicas agudas de las lesiones no causadas por accidente cerebrovascular está bien establecida, la precisión de la evaluación mediante RM de un presunto accidente cerebrovascular agudo aún no está del todo clara.

Resumen de los resultados principales

En conclusión, se identificó sólo un número limitado de estudios que compararon de forma directa RM versus TC para la detección precoz de lesiones por accidente cerebrovascular. La calidad metodológica general de estos estudios fue deficiente. Los resultados de la presente revisión indican que la RM de difusión es probablemente más sensible que la TC, pero no más específica, para la detección precoz del accidente cerebrovascular isquémico en las poblaciones de pacientes sumamente seleccionados. Los datos recopilados no permiten formular comentarios sobre los méritos de la RM para la detección del accidente cerebrovascular hemorrágico. Además, las estimaciones de la precisión diagnóstica de la TC y la RM se obtuvieron a partir de grupos bien definidos de pacientes con un diagnóstico final de accidente cerebrovascular, de manera que pueden ser de utilidad clínica limitada porque pueden no ser aplicables al amplio rango de pacientes con presunto accidente cerebrovascular agudo que se observa generalmente en la práctica clínica habitual. Ni la practicidad ni la relación entre costo y efectividad se consideraron eficazmente en los estudios incluidos . Se requieren estudios adicionales bien diseñados para estimar de manera más confiable si la RM puede utilizarse como la modalidad primaria de imaginología para los pacientes con presunto accidente cerebrovascular agudo.

Fortalezas y limitaciones de la revisión

Para la detección del accidente cerebrovascular isquémico, los revisores se centraron exclusivamente en los estudios comparativos que evaluaron tanto la TC como la RM versus un estándar de referencia de diagnóstico clínico y seguimiento por imaginología en los mismos pacientes, que se sabe aporta las mejores pruebas acerca de la precisión diagnóstica de dos métodos diferentes. Se realizaron búsquedas en importantes bases de datos electrónicas para identificar todos los estudios pertinentes. Tres revisores con pericia en diferentes áreas (un experto en metodología y dos neurólogos) seleccionaron los estudios y extrajeron los datos de forma independiente. Cuatro revisores (un experto en metodología, dos neurólogos y un radiólogo) evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios incluidos.

Esta revisión presenta algunas limitaciones. En términos generales, sus resultados son limitados debido al número relativamente pequeño de estudios comparativos disponibles en la bibliografía; la notificación incompleta de las características y los resultados de estudios; la limitada calidad metodológica; y los tamaños de muestra relativamente pequeños. Los estudios de imaginología parecen ser especialmente propensos a estos problemas (Lijmer 1999; Rutjes 2006). Las deficiencias en el diseño de los estudios pueden afectar las estimaciones de la precisión diagnóstica, lo que resulta en una sobrestimación, en particular en los estudios con muestras no representativas de pacientes y estándares de referencia inválidos (Lijmer 1999; Rutjes 2006). Los estudios futuros deberían incluir un espectro apropiado de pacientes; un estándar de referencia consistente, independiente de las técnicas de imaginología bajo investigación, para reducir el sesgo de incorporación; y una interpretación cegada de los resultados de las pruebas. También deberían cumplir con las recomendaciones de la iniciativa Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) para mejorar la calidad de los informes de los estudios de diagnóstico (Bossuyt 2003).

Con respecto a las búsquedas bibliográficas realizadas para identificar estudios pertinentes para incluir en esta revisión, cabe mencionar algunos puntos. Se incluyó un filtro metodológico para las búsquedas en MEDLINE y EMBASE para identificar los estudios de precisión diagnóstica. El uso de un filtro de búsqueda, si bien puede haber disminuido la sensibilidad general de la búsqueda en MEDLINE, fue justificado por el hecho de que una búsqueda bibliográfica que combinara términos MeSH y palabras de texto para la enfermedad de interés con términos MeSH y palabras de texto para las pruebas de diagnóstico bajo evaluación (según la recomendación actual del Screening and Diagnostic Tests Methods Group) habría recuperado un número inmanejable de documentos; La TC es una prueba de imaginología utilizada con mucha frecuencia en la práctica clínica y, por lo tanto, se la menciona en muchos documentos de investigación. No se efectuaron búsquedas en otras bases de datos electrónicas, como BIOSIS, LILACS o Science Citation Index. En primer lugar, porque el número y la relevancia de las revistas catalogadas en estas bases de datos son limitados en comparación con las catalogadas en MEDLINE. En segundo lugar, porque los revisores están seguros de haber mejorado la sensibilidad de las búsquedas bibliográficas mediante la búsqueda en bases de datos "especializadas" (por ejemplo, MEDION para revisiones sistemáticas de precisión diagnóstica) y sitios web de organismos profesionales (por ejemplo, National Stroke Association, American Stroke Association, Royal College of Radiology), la búsqueda manual de resúmenes de los dos principales congresos internacionales sobre accidente cerebrovascular por un período de diez años y el contacto con expertos en la materia. De esta manera, aunque sobre la base de recursos limitados, se ha maximizado la sensibilidad y la especificidad para identificar los estudios comparativos sobre el uso de TC y RM para la detección de lesiones causadas por el accidente cerebrovascular agudo.

No se pudo emplear la metodología, actualmente recomendada, de la curva ROC global para comparar el rendimiento de la TC y la RMD para el diagnóstico precoz del accidente cerebrovascular isquémico porque los datos fueron insuficientes para ajustarse a este complejo modelo estadístico (Irwig 1995; Macaskill 2004; Harbord 2006). De igual manera, debido al limitado número de estudios identificados, no fue posible realizar análisis de sensibilidad para evaluar qué aspectos metodológicos pueden haber contribuido a la heterogeneidad clínica (por ejemplo, el momento de la prueba de imaginología, las características de la población de pacientes) o la heterogeneidad relacionada con el diseño del estudio (por ejemplo, estudios prospectivos versus retrospectivos, presencia de sesgo de incorporación).

No fue posible abordar temas relativos a la practicidad y aplicabilidad, ya que sólo tres estudios mencionaron el número de pacientes que fueron excluidos porque no podían ser sometidos a la RM. No obstante, las dificultades prácticas en la realización de la RM, en lugar de la TC, han sido documentadas en cerca del 20% de los pacientes con accidente cerebrovascular y muchos pacientes con accidente cerebrovascular grave no toleran la RM (Singer 2004; Barber 2005; Hand 2005). Asimismo, tampoco se evaluó la relación entre costo y efectividad de la RM, en comparación con la TC, como prueba de primera línea para la detección precoz del accidente cerebrovascular y no se consideró la repercusión relativa sobre los resultados clínicos de una política de RM habitual versus TC habitual. Sin embargo, al decidir si la RM podría sustituir a la TC como el método primario de imaginología temprana en los pacientes con presunto accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico es importante considerar la precisión diagnóstica relativa de cada prueba de imaginología, así como la practicidad y la relación entre costo y efectividad. En muchos países la TC se conoce por ser rápida, fácil de tolerar y estar disponible con más facilidad en la mayoría de los servicios de urgencia. Por otro lado, la RM no está disponible de inmediato en muchos hospitales y es más costosa, está contraindicada en los pacientes con marcapasos e implantes metálicos y puede ser desagradable o difícil de tolerar, especialmente para los pacientes con accidentes cerebrovasculares más graves. Una encuesta reciente realizada en el Reino Unido reveló que aunque el 78% de todos los hospitales para enfermedades agudas que ingresaron pacientes con accidente cerebrovascular agudo tenían acceso a las técnicas de RM, la RM rara vez se realizó o no se realizó con la rapidez suficiente como para ser de utilidad en el tratamiento agudo del accidente cerebrovascular (Kane 2008). Una encuesta europea indica que existen problemas similares en el resto de la Unión Europea y, de hecho, colocó al Reino Unido a la cabeza de la tabla de los centros para la atención integral del accidente cerebrovascular (Leys 2007).

Aplicabilidad de los resultados en la práctica clínica y las políticas

Se revisó la precisión diagnóstica de la RM en comparación con la TC para el accidente cerebrovascular isquémico agudo, y la precisión de la RM para la detección precoz del accidente cerebrovascular hemorrágico. Existen algunas pruebas que demuestran que la RMD es más precisa que la TC para la detección de los accidentes cerebrovasculares leves. Sin embargo, al considerarse el uso de la RM en el tratamiento de los pacientes con cuadros agudos debe tenerse en cuenta la practicidad y la relación entre costo y efectividad. En muchos países la TC es más rápida de realizar, de bajo costo, aplicable a una proporción mayor de los pacientes que sufren accidente cerebrovascular agudo y está disponible con más facilidad en la mayoría de los servicios de atención de urgencia. La RM está contraindicada en los pacientes con marcapasos y algunos implantes metálicos. En los pacientes con accidente cerebrovascular gravemente enfermos puede ser difícil vigilar su cuadro mientras se les practica la RM (lo cual aumenta el riesgo de que se presente algún episodio de dificultad respiratoria o compromiso cardiovascular durante la prueba y pueda tener efectos adversos para el paciente). Si el paciente está confundido o inquieto como resultado del accidente cerebrovascular, quizás no pueda cooperar durante el tiempo más prolongado que requiere la RM. Además, en la práctica clínica la TC es la técnica de imaginología más utilizada para el diagnóstico de la hemorragia intracerebral aguda (y, por lo tanto, para seleccionar pacientes para el tratamiento trombolítico). El papel de la RM como técnica de primera línea para los pacientes que presentan síntomas de accidente cerebrovascular requiere mayor investigación.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Es probable que, en el futuro, tanto las técnicas de TC como de RM estén más disponibles en muchos países. Hasta que se cuente con más pruebas, ambas técnicas deben emplearse de una forma complementaria, utilizando la TC para la mayoría de los accidentes cerebrovasculares antes de la trombólisis y la RM para los accidentes cerebrovasculares más leves, según las necesidades clínicas locales específicas.


Implicaciones para la investigación

Los estudios futuros deberían centrarse en una comparación sólida y objetiva de la relación entre costo y efectividad de la TC y la RM, con especial atención por la evaluación de pacientes en poblaciones de pacientes más amplias y no seleccionadas, más relevantes para la práctica clínica habitual de los centros de atención no especializados en accidentes cerebrovasculares. En particular, se necesitan estudios adicionales que aporten pruebas claras de que la RM puede utilizarse como la modalidad de imaginología de primera elección para los pacientes con presunto accidente cerebrovascular agudo en la práctica habitual, y de que los pacientes sin indicios de hemorragia intracerebral aguda en la RM realmente no presentan hemorragia intracerebral aguda (y, en consecuencia, pueden considerarse con seguridad para los tratamientos trombolíticos).


Agradecimientos

Se dan las gracias a Carl Counsell, Constantine Gatsonis y a Stephanie Lewis por sus comentarios sobre el protocolo de la revisión; a William Whiteley y Bartosz Karaszewski por su colaboración con la traducción de los documentos en idiomas diferentes del inglés; y a Brenda Thomas por su ayuda con las búsquedas bibliográficas.

Datos

A continuación se presentan los datos de todas las pruebas incluidas en la revisión.

Pruebas.Tablas de datos por prueba

Prueba

Nº. de estudios

Nº. de participantes

1 RMD - accidente cerebrovascular isquémico

7

226

2 TC - accidente cerebrovascular isquémico

7

226

3 GRE/RMD

1

90

4 RMD

1

82

5 GRE

1

82



Apéndices

Appendix 1. MEDLINE (Ovid) search strategy - January 1995 to March 2009

  1. cerebrovascular disorders/ or basal ganglia cerebrovascular disease/ or exp brain ischemia/ or carotid artery diseases/ or carotid artery thrombosis/ or cerebrovascular accident/ or exp brain infarction/ or exp hypoxia-ischemia, brain/ or intracranial arterial diseases/ or cerebral arterial diseases/ or exp "intracranial embolism and thrombosis"/

  2. ((brain or cerebr$ or cerebell$ or vertebrobasil$ or hemispher$ or intracran$ or intracerebral or infratentorial or supratentorial or middle cerebr$ or mca$ or anterior circulation) adj5 (isch?emi$ or infarct$ or thrombo$ or emboli$ or occlus$ or hypoxi$)).tw.

  3. (isch?emi$ adj6 (stroke$ or apoplex$ or cerebral vasc$ or cerebrovasc$ or cva or attack$)).tw.

  4. 1 or 2 or 3

  5. exp Magnetic Resonance Imaging/

  6. ((magnetic resonance or MR or NMR or diffusion weighted or T2-weighted) adj2 imag$).tw.

  7. ((MR or NMR) adj2 tomograph$).tw.

  8. (MRI or DWI).tw.

  9. 5 or 6 or 7 or 8

  10. exp Tomography, X-Ray Computed/

  11. (CT or CAT).tw.

  12. (comput$ adj3 tomograph$).tw.

  13. 10 or 11 or 12

  14. 4 and 9 and 13

  15. ("1995$" or "1996$" or "1997$" or "1998$" or "1999$" or "200$").ed.

  16. 14 and 15 (most sensitive search - ischaemic stroke)

  17. cerebrovascular disorders/di or basal ganglia cerebrovascular disease/di or exp brain ischemia/di or carotid artery diseases/di or carotid artery thrombosis/di or cerebrovascular accident/di or exp brain infarction/di or exp hypoxia-ischemia, brain/di or intracranial arterial diseases/di or cerebral arterial diseases/di or exp "intracranial embolism and thrombosis"/di

  18. exp *Magnetic Resonance Imaging/

  19. exp *Tomography, X-Ray Computed/

  20. 17 and 18 and 19 and 15 (SET DOWNLOADED 1)

  21. exp "Sensitivity and Specificity"/

  22. false negative reactions/ or false positive reactions/ or diagnostic errors/

  23. (sensitiv$ or specificity or distinguish$ or differentiat$ or enhancement or identif$ or detect$ or diagnos$ or accur$).tw.

  24. (predictive adj4 value$).tw.

  25. (false adj (positive$ or negative$)).tw.

  26. (receiver operat$ adj (characteristic$ or curve or analysis)).tw.

  27. (ROC or SROC).tw.

  28. comparative study/

  29. (compared or comparison or correlat$ or versus).tw.

  30. or/21-29

  31. (16 and 30) not 20 (ischaemia + MRI + CT + years + diagnostic filter - set downloaded) (SET DOWNLOADED 2)

  32. exp basal ganglia hemorrhage/ or exp intracranial hemorrhages/

  33. ((brain$ or cerebr$ or cerebell$ or intracerebral or intracran$ or parenchymal or intraventricular or infratentorial or supratentorial or basal gangli$ or putaminal or putamen or posterior fossa) adj10 (haemorrhage$ or hemorrhage$ or haematoma$ or hematoma$ or bleed$)).tw.

  34. 32 or 33

  35. 9 and 34 and 15 (MRI + haemorrhage + years) (most sensitive search - haemorrhagic stroke)

  36. exp basal ganglia hemorrhage/di or exp intracranial hemorrhages/di

  37. 36 and 18 and 15 (haemorrhage diagnosis/di + exp MRI + years)

  38. or/21-27 (diagnostic filter)

  39. 35 and 38 (MRI + haemorrhage + years + diagnostic filter)

  40. 37 not (20 or 31) (haemorrhage diagnosis/di + exp MRI + years - downloaded sets 1 and 2) (SET DOWNLOADED 3)

  41. 39 not (20 or 31 or 37) (MRI (not exp MRI) + haemorrhage (not haemorrhage diagnosis/di) + years + diagnostic filter - downloaded sets 1 and 2) (SET DOWNLOADED 4)

The above search strategy has been designed to cover both MRI and CT for the detection of ischaemic stroke and MRI for the detection of haemorrhagic stroke. In theory two separate search strategies could have been designed but we preferred to combine the searches to avoid looking at duplicate references.

Summary of the MEDLINE search strategy

  • Line 16 of the search strategy identifies all records related to ischaemic stroke (broad terms) and the use of both MRI and CT for the period 1995 – 2009;

  • Line 20 of the search strategy identifies records that focus specifically on MRI and CT for the diagnosis of ischaemic stroke (stroke terms searched with the subheading /di) for the period 1995 – 2009;

  • Line 31 of the search strategy employs a diagnostic filter to identify  records related to ischaemic stroke (broad terms) and the use of both MRI and CT for the period 1995 – 2009;

  • Line 35 of the search strategy identifies all records related to haemorrhagic stroke (broad terms) and the use of MRI for the period 1995 – 2009;

  • Line 37 of the search strategy identifies records that focus specifically on MRI for the diagnosis of haemorrhagic stroke (stroke terms searched with the subheading /di) for the period 1995 – 2009;

  • Line 39 of the search strategy employs a diagnostic filter to identify  records related to haemorrhagic stroke (broad terms) and the use of MRI for the period 1995 – 2009.

The most sensitive search for ischaemic stroke would have been to assess all the references at line 16 (approximately 2800 hits from 1995). However, as CT and MRI are routinely used in clinical practice and the terms occur very frequently in abstracts, we tried to limit the search specifically to imaging diagnostic studies in two ways: (a) by using the subheading diagnosis (/di) on the stroke MeSH terms and the focused imaging MeSH terms, and (b) by developing a search filter for diagnostic studies to increase precision. In order to test this approach we intended to scan the remaining references from line 16 to see if any relevant papers were missed and not identified by (a) or (b). However, due to the limited resources available this approach proved unfeasible.

The above comments apply to the search section on haemorrhagic stroke with line 35 being the most sensitive search.

EMBASE (Ovid) search strategy - January 1995 to March 2009

Adapted from the MEDlINE search strategy

  1. cerebrovascular disease/ or cerebral artery disease/ or cerebrovascular accident/ or stroke/ or vertebrobasilar insufficiency/ or carotid artery disease/ or exp carotid artery obstruction/ or exp brain infarction/ or exp brain ischemia/ or exp occlusive cerebrovascular disease/

  2. ((brain or cerebr$ or cerebell$ or vertebrobasil$ or hemispher$ or intracran$ or intracerebral or infratentorial or supratentorial or middle cerebr$ or mca$ or anterior circulation) adj5 (isch?emi$ or infarct$ or thrombo$ or emboli$ or occlus$ or hypoxi$)).tw.

  3. (isch?emi$ adj6 (stroke$ or apoplex$ or cerebral vasc$ or cerebrovasc$ or cva or attack$)).tw.

  4. 1 or 2 or 3

  5. exp nuclear magnetic resonance imaging/

  6. ((magnetic resonance or MR or NMR or diffusion weighted or T2-weighted) adj2 imag$).tw.

  7. ((MR or NMR) adj2 tomography).tw.

  8. (MRI or DWI).tw.

  9. 5 or 6 or 7 or 8

  10. exp computer assisted tomography/

  11. (CT or CAT).tw.

  12. (comput$ adj3 tomograph$).tw.

  13. 10 or 11 or 12

  14. 4 and 9 and 13

  15. ("1995$" or "1996$" or "1997$" or "1998$" or "1999$" or "200$").em.

  16. 14 and 15 (most sensitive search - ischaemic stroke)

  17. cerebrovascular disease/di or cerebral artery disease/di or cerebrovascular accident/di or stroke/di or vertebrobasilar insufficiency/di or carotid artery disease/di or exp carotid artery obstruction/di or exp brain infarction/di or exp brain ischemia/di or exp occlusive cerebrovascular disease/di

  18. exp *nuclear magnetic resonance imaging/

  19. exp *computer assisted tomography/

  20. 17 and 18 and 19 and 15 (SET DOWNLOADED 1)

  21. "sensitivity and specificity"/

  22. laboratory diagnosis/

  23. prediction/

  24. "prediction and forecasting"/

  25. receiver operating characteristic/ or roc curve/

  26. diagnostic accuracy/

  27. diagnostic value/

  28. reliability/

  29. (sensitiv$ or specificity or distinguish$ or differentiat$ or enhancement or identif$ or detect$ or diagnos$ or accur$).tw.

  30. (predictive adj4 value$).tw.

  31. (false adj (positive$ or negative$)).tw.

  32. (receiver operat$ adj (characteristic$ or curve or analysis)).tw.

  33. (ROC or SROC).tw.

  34. comparative study/

  35. exp controlled study/

  36. intermethod comparison/

  37. correlation analysis/

  38. (compared or comparison or correlat$ or versus).tw.

  39. or/21-38

  40. (16 and 39) not 20 (ischaemia + MRI + CT + years + diagnostic filter - set downloaded 1) (SET DOWNLOADED 2)

  41. basal ganglion hemorrhage/ or brain hemorrhage/ or brain ventricle hemorrhage/ or cerebellum hemorrhage/

  42. ((brain$ or cerebr$ or cerebell$ or intracerebral or intracran$ or parenchymal or intraventricular or infratentorial or supratentorial or basal gangli$ or putaminal or putamen or posterior fossa) adj10 (haemorrhage$ or hemorrhage$ or haematoma$ or hematoma$ or bleed$)).tw.

  43. 41 or 42

  44. 9 and 15 and 43 (MRI + years + haemorrhage) (most sensitive search - haemorrhagic stroke)

  45. basal ganglion hemorrhage/di or brain hemorrhage/di or brain ventricle hemorrhage/di or cerebellum hemorrhage/di

  46. 45 and 18 and 15 (haemorrhage diagnosis/di + exp MRI + years)

  47. 46 not (20 or 40) (haemorrhage diagnosis/di + exp MRI + years - downloaded sets 1 and 2) (SET DOWNLOADED 3)

  48. or/21-33 (diagnostic filter)

  49. 44 and 48 (MRI + years + haemorrhage + diagnostic filter)

  50. 49 not (20 or 40 or 47) (MRI + years + haemorrhage + diagnostic filter - downloaded sets 1,2 and 3) (SET DOWNLOADED 4)

Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 4, 2008
Primera publicación de la revisión: Número 4, 2009

Contribuciones de los autores

MB, PS y JW estuvieron a cargo de la planificación general y la realización de la revisión sistemática. MB, MGC, ER y NA colaboraron en la evaluación de la calidad de los estudios incluidos. MB, MGC y ER extrajeron los datos de los estudios primarios e interpretaron los resultados MB, FC y JD colaboraron en los análisis estadísticos. MB preparó el primer borrador de la revisión con aportes de PS, JW y JD. MB supervisó las versiones posteriores de la revisión basadas en las observaciones de todos los revisores. Todos los autores han visto y aprobado la versión final de la revisión.

Declaraciones de interés

Todos los autores declararon que no tienen conflictos de intereses.

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • Chief Scientist Office of the Scottish Government Health Directorates (http://www.sehd.scot.nhs.uk), UK.

Recursos externos

  • No sources of support supplied

Diferencias entre el protocolo y la revisión

One author (S Lewis) contributed to the protocol but not to the review.

The non-English articles for which a translation could not be obtained were not noted in the Appendix, as stated in the protocol under the 'Methods' section, but were listed amongst the excluded studies in the Characteristics of excluded studies table.

In the protocol, in the 'Data collection and analysis' section, we stated that two authors would independently review all relevant full-text reports and assess the methodological quality of included studies. Instead, three authors reviewed the full-text reports and four authors independently assessed the methodological quality of all included studies.

We were not able to use the hierarchical SROC methods (HSROC), as described in the 'Statistical analysis and data synthesis' in the protocol, as our data were too sparse to estimate the correlation between sensitivity and specificity for DWI and CT.

Información de contacto

Authors: Miriam Brazzelli1, Peter AG Sandercock1, Francesca M Chappell1, Maria Grazia Celani2, Enrico Righetti2, Nicholas Arestis3, Joanna M Wardlaw1, Jonathan J Deeks4


1University of Edinburgh, Division of Clinical Neurosciences, Bramwell Dott Building, Western General Hospital, Crewe Road, Edinburgh, UK

2Ospedale di Città della Pieve, A USL 2 dell'Umbria, Via B. G. Villa, 1, Città della Pieve, Italy

3Western General Hospital, Department of Radiology, Crewe Road, Edinburgh, UK

4University of Birmingham, Public Health, Epidemiology and Biostatistics, Edgbaston, Birmingham, UK

Contact: Miriam Brazzelli1 m.brazzelli@ed.ac.uk. Editorial group: Cochrane Stroke Group (HM-STROKE)

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

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Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Barber 1999

Clinical features and settings

Patients with suspected acute ischaemic stroke in the middle cerebral artery territory who were studied with both DWI and CT within 6 hours of symptom onset

Participants

17 patients (53% men) presenting with stroke symptoms
Mean age: 68.5 years
Mean Canadian Neurological Scale score: 5.8 (range 1.5 to 11)

Study design

Prospective

Target condition and reference standard(s)

Ischaemic stroke
Clinical diagnosis and imaging follow up

Index and comparator tests

DWI versus CT

Follow-up

T2-weighted imaging performed at 90 days

Notes

None of the patients were treated with thrombolysis
One patient was unable to tolerate MRI and was not included

Table of Methodological Quality

Item

Authors' judgement

Description

Representative spectrum?
All tests

No

Selected sample of patients
Only patients with signs consistent with acute ischaemic stroke were included
Patients with previous history of stroke and non-ischaemic neurological deficits were excluded

Acceptable reference standard?
All tests

Yes

Standard clinical criteria and imaging follow up (T2-WI)

Acceptable delay between tests?
All tests

Yes

Mean time between index test (DWI) and comparator (CT) = 1 hour
Mean time between index tests and reference standard = 90 days

Partial verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the reference criteria

Differential verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the same reference standard

Incorporation avoided?
All tests

Yes

Final diagnosis of acute stroke did not include the acute DW images and CT scans

Reference standard results blinded?
All tests

Unclear

Unclear whether the follow up T2-W images were read blind to the acute images

Index test results blinded?
All tests

Yes

Acute CT and DWI images were read separately by 2 neuroradiologists who were blinded to patients' clinical data and results of the other imaging study
For the CT and DWI studies in which the readers disagreed, the scans were jointly re-analysed and a final decision was reached by consensus

Relevant clinical information?
All tests

Yes

No clinical information was provided to the clinicians who interpreted CT and DW images

Uninterpretable results reported?
All tests

Yes

1 patient could not tolerate MR

Withdrawals explained?
All tests

Yes

No withdrawals

Prospective study?

Yes

Prospective recruitment of consecutive patients

Expertise of imaging tests readers reported?
All tests

Yes

2 neuroradiologists

Sequence of tests determined at random?
All tests

No

The order of tests was not randomised
CT was performed before DWI

Scans read blind to clinical information?
All tests

Yes

The neuroradiologists who interpreted CT and DWI results were blinded to patients' clinical details



Bozzao 1999

Clinical features and settings

Patients with suspected acute ischaemic stroke who underwent imaging within 12 hours of symptom onset

Participants

15 stroke patients (40% men)
Mean age 67.6 years (range: 54 to 81 years)

Study design

Prospective

Target condition and reference standard(s)

Acute ischaemic stroke
Clinical diagnosis and imaging follow up

Index and comparator tests

DWI versus CT

Follow-up

CT at 8 days

Notes

Haemorrhage excluded
Severity of stroke not reported
Stroke vascular territory not specified
1 patient could not undergo MRI because of agitation

Table of Methodological Quality

Item

Authors' judgement

Description

Representative spectrum?
All tests

No

Selected sample of patients
Only patients with signs consistent with acute ischaemic stroke were included
Patients with intracerebral haemorrhage were excluded
Severity of stroke not given

Acceptable reference standard?
All tests

Unclear

Probably standard clinical criteria and imaging follow up
Time of follow up imaging not clearly reported

Acceptable delay between tests?
All tests

Yes

Time between CT and DWI = 1 hour
Time between index tests and reference standard not reported

Partial verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the reference criteria

Differential verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the same reference criteria

Incorporation avoided?
All tests

Yes

Final diagnosis did not include the results of acute CT and DWI

Reference standard results blinded?
All tests

Unclear

Not clearly reported

Index test results blinded?
All tests

Unclear

Unclear whether the acute CT and DW images were read blind to patients clinical details and final diagnosis

Relevant clinical information?
All tests

Unclear

Unclear whether the clinicians who interpreted the CT and DW images were provided with patients' clinical details

Uninterpretable results reported?
All tests

Unclear

Unclear whether patients with uninterpretable results were excluded

Withdrawals explained?
All tests

Yes

No withdrawals

Prospective study?

Yes

Prospective recruitment of consecutive patients

Expertise of imaging tests readers reported?
All tests

No

Not reported

Sequence of tests determined at random?
All tests

No

The order of tests was not randomised
CT was performed before DWI

Scans read blind to clinical information?
All tests

Unclear

Unclear whether the clinicians who interpreted CT and DW images were blinded to patients' clinical information



Chalela 2007

Clinical features and settings

Patients with suspected acute stroke who underwent both DWI and CT within 3 hours of symptom onset
Patients selection was not restricted to MCA strokes

Participants

90 patients presenting with stroke symptoms
Median age 76 years (range 21 to 100 years)
Median score at NIHSS = 3 (range 0 to 37)

Study design

Prospective

Target condition and reference standard(s)

Acute stroke
Final diagnosis based on all available evidence including acute and follow-up imaging

Index and comparator tests

DWI versus CT for detection of ischaemic stroke
MRI sequences for detection of haemorrhagic stroke

Follow-up

Imaging

Notes

None of the patients were treated with thrombolysis
TIAs with imaging evidence of infarction were counted as true positive cases
The distribution of patients was skewed towards mild cases
Patients who could not tolerate MRI or with uninterpretable imaging results were excluded

Table of Methodological Quality

Item

Authors' judgement

Description

Representative spectrum?
All tests

Yes

A consecutive series of patients referred to the hospital's stroke team because of suspicion of acute stroke; irrespective of time from onset, symptom severity, or ultimate clinical diagnosis

Acceptable reference standard?
All tests

Yes

All available clinical information and follow up brain imaging

Acceptable delay between tests?
All tests

Unclear

Time between DWI and CT for detection of ischaemic stroke: 120 minutes
Time of follow-up images not given

Partial verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the reference criteria

Differential verification avoided?
All tests

Unclear

Unclear whether all patients were verified by the same reference criteria

Incorporation avoided?
All tests

No

Final diagnosis included both acute and follow-up brain images

Reference standard results blinded?
All tests

No

Follow-up images were not read blind to the findings of acute images

Index test results blinded?
All tests

Yes

Acute images were read blind to patients clinical details and final diagnosis

Relevant clinical information?
All tests

Yes

No clinical information were provided to the clinicians who interpret CT and DW images

Uninterpretable results reported?
All tests

No

Uninterpretable brain images were excluded

Withdrawals explained?
All tests

Yes

No withdrawals

Prospective study?

Yes

Prospective recruitment of a series of consecutive patients

Expertise of imaging tests readers reported?
All tests

Yes

Images were analysed by 2 expert neuroradiologists and 2 expert stroke neurologists

Sequence of tests determined at random?
All tests

No

The order of tests was not randomised
For the assessment of ischaemic stroke MRI was performed before CT

Scans read blind to clinical information?
All tests

Yes

The clinicians who read the acute images were blinded to patients' clinical information and final diagnosis



Gonzalez 1999

Clinical features and settings

Patients with suspected ischaemic stroke and with a negative or inconclusive CT scan and for whom MRI was deemed essential for establishing proper management
Imaging was performed within 6 hours of symptom onset
Most of the patients had a stroke in the MCA territory

Participants

22 patients (55% men) with acute stroke
Mean age: 66.2 years

Study design

Retrospective
Original scans were re-examined de novo by study investigators

Target condition and reference standard(s)

Acute ischaemic stroke
Clinical and imaging follow up

Index and comparator tests

DWI versus CT

Follow-up

Clinical assessment and imaging

Notes

Haemorrhage excluded
Severity of stroke not reported
3 patients were excluded because they did not undergo CT

Table of Methodological Quality

Item

Authors' judgement

Description

Representative spectrum?
All tests

No

Selected sample
Patients with acute stroke-like symptoms and a negative or inconclusive CT
Patients with intracerebral haemorrhage were excluded
Severity of stroke not given

Acceptable reference standard?
All tests

Yes

Clinical criteria and imaging follow up (CT or MRI)

Acceptable delay between tests?
All tests

Yes

Mean time between CT and DWI = 4.2 hours
Imaging follow up performed 24 hours or more after the onset of stroke

Partial verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the reference criteria

Differential verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the same reference criteria

Incorporation avoided?
All tests

Yes

Final diagnosis did not include the acute CT and DW images

Reference standard results blinded?
All tests

Unclear

Unclear whether the physicians who confirmed the final diagnosis were aware of the acute CT and DWI findings

Index test results blinded?
All tests

Unclear

The neuroradiologists who interpreted the acute CT and DW images were not blind to patients' clinical history but they were reported to be blinded to final diagnosis

Relevant clinical information?
All tests

No

A brief description of patients' clinical symptoms was provided to the neuroradiologists who interpreted CT and DW images

Uninterpretable results reported?
All tests

Yes

No uninterpretable results

Withdrawals explained?
All tests

Yes

No withdrawals

Prospective study?

No

Retrospective study
The authors reviewed the patients' hospital records

Expertise of imaging tests readers reported?
All tests

Yes

Images were reviewed by a neuroradiology fellow and a staff neuroradiologist

Sequence of tests determined at random?
All tests

No

The order of tests was not randomised
CT was performed before DWI

Scans read blind to clinical information?
All tests

No

The 2 neuroradiologists who reviewed CT and DW images were provided with a short clinical history for each study



Oppenheim 2005

Clinical features and settings

Patient details were retrospectively extracted from the acute stroke database of 2 university hospitals which used MRI as the first imaging modality for patients reaching hospital within 6 hours of symptoms onset
Only patients with a stroke severity of ≥ 3 points on the NIHSS were deemed suitable for inclusion

Participants

86 patients (64%) with and without haemorrhagic stroke
Mean age: 68.8 years

Study design

Retrospective study
Original scans were re-examined de novo by study investigators

Target condition and reference standard(s)

Acute haemorrhagic stroke
Clinical and imaging follow up

Index and comparator tests

DWI and GRE MR sequences

Follow-up

Clinical assessment and imaging

Notes

Only a minority of patients had a CT scan and the diagnosis of acute intracerebral haemorrhage was based on multisequence MRI (incorporation bias)

Table of Methodological Quality

Item

Authors' judgement

Description

Representative spectrum?
All tests

Unclear

Retrospecitve study
Information extracted from the acute stroke database of 2 university hospitals
Patient characteristics not clearly reported

Acceptable reference standard?
All tests

Unclear

Only a minority of patients had a CT scan and the diagnosis of acute intracerebral haemorrhage was based on MR sequences

Acceptable delay between tests?
All tests

Unclear

Not clearly reported

Partial verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the reference criteria

Differential verification avoided?
All tests

Unclear

Only a minority of patients were verified by CT (numbers not provided)
MRI findings were used to verify patients' clinical condition
Unclear whether all patients were verified by the same MR sequences

Incorporation avoided?
All tests

No

Multisequence MRI findings contributed to final diagnosis

Reference standard results blinded?
All tests

No

The final diagnosis was based on all imaging information included the acute MR images

Index test results blinded?
All tests

Yes

Clinicians who reviewed acute MR images were blinded to final diagnosis

Relevant clinical information?
All tests

No

The clinicians who read the MR images were aware that all patients were initially referred for a suspicion of acute stroke and that they had been imaged within 6 hours of stroke onset

Uninterpretable results reported?
All tests

No

All MR images not considered to be of diagnostic quality were excluded

Withdrawals explained?
All tests

Yes

No withdrawals were reported

Prospective study?

No

Retrospective study
Patients information extracted from the acute stroke database of 2 university hospitals

Expertise of imaging tests readers reported?
All tests

Yes

Acute MR sequences were analysed by 2 expert radiologists and 1 neurologist

Sequence of tests determined at random?
All tests

Yes

MR examinations were randomly numbered
The 5 MR sequences were then sorted and archived separately

Scans read blind to clinical information?
All tests

Yes

The clinicians who read the acute MR sequences were blinded to patients' clinical data and final diagnosis



Saur 2003

Clinical features and settings

Patients with acute ischaemic stroke in the middle cerebral artery territory for whom DWI and CT were performed within 6 hours of stroke onset and with a time interval of less than 45 minutes

Participants

46 stroke patients (67% men)
Mean age: 62.8 years (range: 35 to 89 years)
Mean NIHSS score: 13.3 (range: 3 to 23)

Study design

Retrospective
Original scans were re-examined de novo by study investigator

Target condition and reference standard(s)

Ischaemic stroke (middle cerebral artery territory)
Clinical diagnosis and imaging follow up

Index and comparator tests

DWI versus CT

Follow-up

Clinical assessment and imaging

Notes

Haemorrhage excluded

Table of Methodological Quality

Item

Authors' judgement

Description

Representative spectrum?
All tests

No

Selected sample
Patients with acute ischaemic signs for whom imaging with CT and MRI was performed within 6 hours of stroke onset
Patients with intracerebral haemorrhage were excluded
No information on previous strokes

Acceptable reference standard?
All tests

Yes

Clinical criteria and imaging follow up (CT or MRI)

Acceptable delay between tests?
All tests

Yes

Time interval between CT and DWI = less than 45 minutes
Follow up imaging 1-12 days after stroke onset

Partial verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the reference criteria

Differential verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the same reference criteria

Incorporation avoided?
All tests

Yes

Final diagnosis did not include the acute CT and DW images

Reference standard results blinded?
All tests

No

The 2 authors who analysed the follow-up CT or MR images to verify the site and extent of the stroke lesion were the same who interpreted the acute images

Index test results blinded?
All tests

Yes

The 3 neuroradiologists and the 3 radiologists who interpreted the acute CT and DW images were not aware of the number of patients with an ischaemic stroke

Relevant clinical information?
All tests

Yes

The neuroradiologists and neurologists who reviewed the acute images were blinded to patients' clinical history

Uninterpretable results reported?
All tests

Yes

No uninterpretable results

Withdrawals explained?
All tests

Yes

No withdrawals

Prospective study?

No

Retrospective study
Authors reviewed records of patients with acute ischaemic stroke

Expertise of imaging tests readers reported?
All tests

Yes

3 neuroradiologists and 3 neurologists

Sequence of tests determined at random?
All tests

No

The order of tests was not randomised
CT was performed before DWI

Scans read blind to clinical information?
All tests

Yes

Both the neuroradiologists and neurologists who read the CT and DW images were blinded to patients' clinical details



Sorensen 1996

Clinical features and settings

Patients with suspected stroke for whom imaging was performed within 12 hours of symptoms onset
Patients with intracerebral haemorrhage were excluded

Participants

11 patients (73% men) with acute ischaemic stroke
Mean age: 64 years (range 47 to 91 years)

Study design

Prospective

Target condition and reference standard(s)

Ischaemic stroke
Clinical diagnosis and imaging follow up

Index and comparator tests

DWI versus CT

Follow-up

MR imaging

Notes

Haemorrhage excluded
Severity of stroke not reported
Stroke vascular territory not specified

Table of Methodological Quality

Item

Authors' judgement

Description

Representative spectrum?
All tests

No

Selected sample
Patients presenting with symptoms of acute stroke
Patients with a non-ischaemic cause of stroke were excluded
No information on severity of stroke and previous history of stroke.

Acceptable reference standard?
All tests

Yes

Clinical criteria and imaging follow up (CT or MRI)

Acceptable delay between tests?
All tests

Yes

DWI performed within 90 minutes of CT
Time of follow up images (CT or MR) not given

Partial verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the reference criteria

Differential verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the same reference criteria

Incorporation avoided?
All tests

Yes

Final diagnosis did not include the acute CT and DW images

Reference standard results blinded?
All tests

Unclear

Unclear whether the physicians who interpreted follow up images and confirmed final diagnosis were aware of the acute imaging findings

Index test results blinded?
All tests

Unclear

Each image was reviewed by a technologist, who was blind to the date and time of image acquisition, and subsequently analysed by a radiologist
Unclear whether both the technologist and the radiologist were blinded to patients' clinical details and diagnosis

Relevant clinical information?
All tests

Unclear

Unclear whether the clinicians who interpreted CT and DWI were provided with patients' clinical details

Uninterpretable results reported?
All tests

Yes

No uninterpretable results

Withdrawals explained?
All tests

Yes

No withdrawals

Prospective study?

Yes

Prospective recruitment of a consecutive series of patients

Expertise of imaging tests readers reported?
All tests

Yes

A technologist and a radiologist

Sequence of tests determined at random?
All tests

No

The order of tests was not randomised
CT was performed before DWI

Scans read blind to clinical information?
All tests

Unclear

Not clearly reported



Urbach 2000

Clinical features and settings

Patients with acute ischaemic stroke in the middle cerebral artery territory for whom DWI and CT were performed within 6 hours of stroke onset

Participants

30 patients (60% men) with acute ischaemic stroke
Mean age: 52 years (range 18 to 76 years)

Study design

Retrospective

Target condition and reference standard(s)

Acute ischaemic stroke
Clinical diagnosis and imaging follow up

Index and comparator tests

DWI versus CT

Follow-up

Clinical assessment and imaging

Notes

Severity of stroke not reported

Table of Methodological Quality

Item

Authors' judgement

Description

Representative spectrum?
All tests

No

Selected sample
Patients with acute cerebral hemispheric symptoms
Patients with intracerebral haemorrhage were excluded
No information on severity of stroke and previous history of stroke

Acceptable reference standard?
All tests

Yes

Clinical criteria and imaging follow up (CT or MRI)

Acceptable delay between tests?
All tests

Yes

Mean time between CT and DWI: 1 hour
Time of imaging follow up not clearly reported

Partial verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the reference criteria

Differential verification avoided?
All tests

Yes

All patients were verified by the same reference criteria

Incorporation avoided?
All tests

Yes

Final diagnosis did not include the acute CT and DW images

Reference standard results blinded?
All tests

Unclear

Presence of ischaemic stroke was determined on follow-up images by a consensus panel of all 5 neuroradiologists
Unclear whether the follow up images were read blind to the acute CT and DWI findings

Index test results blinded?
All tests

Unclear

The neuroradiologists who interpreted the acute CT and DW images were not blind to patients clinical details
Unclear whether they were aware of the number of people with ischaemic stroke

Relevant clinical information?
All tests

No

Patients clinical details were available to the neuroradiologists who reviewed acute CT and DWI

Uninterpretable results reported?
All tests

Yes

No uninterpretable results

Withdrawals explained?
All tests

Yes

No withdrawals

Prospective study?

No

Retrospective study

Expertise of imaging tests readers reported?
All tests

Yes

5 neuroradiologists

Sequence of tests determined at random?
All tests

No

The order of tests was not randomised
CT was the initial examination in 25 patients, MRI in 5 patients

Scans read blind to clinical information?
All tests

No

The 5 neuroradiologists who interpreted the acute images were aware of patients' symptoms

CT: computed tomography
DWI: diffusion-weighted magnetic resonance imaging
GRE: gradient-echo
MCA: middle cerebral artery
MR or MRI: magnetic resonance imaging
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale
TIA: transient ischaemic attack



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Allkemper 2004

Comparison of MRI at 1.5 and 3.0 T. No direct comparison MRI with CT.

Arenillas 2002

Focus on ‘early neurological deterioration’ in patients with proven MCA and ICA occlusion. Beyond the scope of this review.

Arnould 2004

Focus on haemorrhagic transformation in hyperacute ischaemic stroke. Beyond the scope of this review.

Ba-Ssalamaha 2000

Heterogeneous sample. Vascular lesions in only 9 patients. No suitable diagnostic accuracy data.

Barber 2005

Comparison of CT and DWI in acute ischaemic stroke using the Alberta Stroke Programme Early Computed Tomography Score (ASPECTS criteria). No suitable diagnostic accuracy data.

Bartylla 1997

German study. No direct comparison of CT with DWI. Only DWI and T2WI assessed.

Brant-Zawadzki 1996

Focus on FLAIR images - not on DWI. No suitable imaging test.

Buckley 2003

No suitable time of imaging.

Chung 2002

Four single cases of ischaemic stroke assessed by DWI.

Chung 2003

Five single cases of haemorrhagic stroke assessed by DWI .

Dorenbeck 2005

Assessment of ADC values obtained using DWI. No suitable diagnostic accuracy data.

Dylewski 2000

Use of MRI in acute intracerebral haemorrhage. Heterogeneous etiologies of haemorrhage. No suitable patient population.

Eastwood 2003

Correlation of dynamic CT perfusion imaging and MR diffusion and perfusion imaging in acute stroke. No direct comparison of MRI with non-contrast CT.

Ebisu 1997

No suitable diagnostic accuracy data.

Egelhof 1998

German study. MRI to detect acute ischaemic cerebral infarcts. Imaging performed within 48 hours of stroke onset (and within 24 hours in a subgroup of patients). No suitable time of imaging.

Eliasziw 2005

Letter/comment with no suitable diagnostic accuracy data.

Etgen 2004

Study looking at stroke in one anatomical region (brainstem infarcts). Only DWI assessed. 62% of patients were scanned outside 24 hours.

Fazekas 1996

Frequency and type of TIA-related infarcts shown by MRI. Beyond the scope of this review.

Fiebach 2001

No enough data to allow construction of a 2x2 contengency table.

Fiebach 2002

Only sensitivity and specificity estimates reported. No enough data to construct a 2x2 contengency table

Fiebach 2004

No enough data to allow construction of a 2x2 contengency table.

Fitzek 1998

Comparison of CT with DWI for detection of acute ischaemic stroke. Imaging performed outside 12 hours of stroke onset.

Flacke 1998

German study. Assessment of diffusion-weighted and perfusion imaging in addition to FLAIR-TSE and T2W-GraSE and MR angiography for the diagnosis of acute stroke. No direct comparison of MRI with CT.

Flacke 2000

MCA susceptibility sign compare with hyperdense MCA sign on CT. No suitable test comparison.

Girot 2003

Focus on inter- and intra-observer reproducibility. No suitable diagnostic accuracy data.

Greer 2004

Evaluation of DWI versus CT for the detection of haemorrhage after thrombolysis. Beyond the scope of this review.

Griffiths 2000

Imaging performed within 18 hours of stroke onset. No suitable time of imaging.

Hacke 2000

Letter/comment with no suitable diagnostic accuracy data.

Haraguchi 2000

Japanese study. No suitable diagnostic accuracy data.

Heidenreich 2008

MRI in addition to CT for the diagnosis of hyoperacute stroke. MRI protocol included T2-W, DWI, PWI, and MRA. No direct comparison of DWI with CT.

Hermier 2001

DWI for the detection of post-ischaemic haemorrhage. Beyond the scope of this review

Jager 2000

Narrative review of the literature. No suitable diagnostic accuracy data.

Jaillard 2002

Early CT signs in acute stroke. Beyond the scope of this review.

Kamal 2003

Tissue response of the brain to intracranial haemorrhage as shown by DWI. Beyond the scope of this review.

Keir 2000

Systematic review of diffusion and perfusion imaging in acute ischemic stroke. No suitable diagnostic accuracy data.

Kidwell 2008

Duscussion paper on neuroimaging for the diagnosis of intracranial haemorrhage. No suitable diagnostic accuracy data.

Kimura 1999

Duration of symptoms in TIA. Beyond the scope of this review

Kloska 2004

No direct comparison of CT with DWI. Only CT assessed.

Koennecke 2001

Not suitable diagnostic data. Only positive cases on DWI analysed.

Krasnianski 2001

German study. MRI findings in patients with brainstem infarctions. Imaging performed within 7 days of stroke onset. No suitable time of imaging.

Krasnianski 2002

Brainstem infarctions in patients with normal MRI. Beyond the scope of this review.

Köhrmann 2007

Discussion paper on acute stroke imaging for thrombolytic therapy. No suitable diagnostic accuracy data

Laloux 1995

Mean interval of MRI: 11 days. No suitable time of imaging.

Lam 2003

CT and DWI for the detection of haemorrhagic stroke. Imaging performed within 40 hours of stroke onset. No enough data to allow construction of a 2X2 contingency table.

Lam 2005

Use of B0 echo planar imaging (EPI) for the detection of intracerebral bleeds. Imaging performed within 48 hours. Beyond the scope of this review.

Lansberg 2000

Comparison of DWI with CT for the detection of ischaemic stroke. No enough data to allow construction of a 2x2 contingency table.

Lansberg 2000a

Conventional MRI versus DWI. No direct comparison of DWI with CT.

Lee 2000

No direct comparison of MRI with CT.

Lee 2001

Assessment of the Yonsei Stroke Registry. No suitable diagnostic accuracy data.

Lev 2000

Focus on CTA. No suitable test comparison.

Lin 2001

Only a non-random subset of patients undergo MRI and CT. Imaging performed within 4 days after stroke. No suitable time of imaging.

Linfante 1999

Description of five cases with intracerebral haemorrhage.

Linfante 2001

DWI in acure posterior circulation stroke. No suitable diagnostic accuracy data.

Linfante 2004

Letter/comment with no suitable diagnostic accuracy data.

Lövblad 1998

No direct comparison of CT with DWI. Only DWI assessed. Imaging performed within 24 of stroke onset.

Lövblad 1998a

Comparison of diffusion-weighted spin-echo with diffusion-weighted HASTE sequences in ischaemic stroke. No data on CT.

Marx 2004

German study. DWI in vertebrobasilar ischaemia. Only posterior circulation strokes included. Imaging performed within 24 hours of stroke onset. No suitable time of imaging.

Masdeu 2006

Guideline on neuroimaging in acute stroke. No suitable diagnostic accuracy data.

Mayer 2000

Focus on haemorrhagic transformation. Beyond the scope of this review.

Melhem 1998

Dual-echo gradient- and spin-echo and fast spin-echo MRI for haemorrhagic lesions. Heterogeneous patient population. Causes of haemorrhage included ischemia, trauma, vascular malformations, hypertension, and brain tumors.

Mohr 1995

T1-T2 versus CT. No suitable test comparison

Mullins 2002

Retrospective studies on CT and DWI for detection of acute stroke. Ischaemic and haemorrhagic cases were not reported separately. No direct comparison of CT and DWI.

Mullins 2002a

Retrospective studies on CT and DWI for detection of acute stroke. Ischaemic and haemorrhagic cases were not reported separately. No direct comparison of CT and DWI. Same data as in Mullins 2002.

Na 1998

Evaluation of MCA occlusion using triphasic helical CT. Beyond the scope of this review.

Nighoghossian 2001

Focus on haemorrhagic transformations. Beyond the scope of this review.

Olszycki 2007

CT and MRI in patients with acute stroke. Imaging performed between 3 and 15 hours of stroke onset. No suitable time of imaging.

Oppenheim 2000

Assessment of DWI and FLAIR sequences for the diagnosis of ischaemic stroke. No data on CT.

Patel 1996

MRI for the detection of intraparenchimal haemorrhage. Description of five cases.

Poniatowska 2007

No direct comparison of DWI with CT. DWI performed only on negative cases. No suitable test comparison.

Powers 2000

Letter/comment with no suitable diagnostic accuracy data.

Rajajee 2008

Clinical and CT criteria versus MRI for the diagnosis of small deep infarcts. DW and MRA imaging used to exclude large-vessel stenosis or occlusion (reference standard). No suitable test comparison.

Razumovsky 1999

TCD, MRA, and MRI in acute cerebral ischemia. No data on DWI.

Read 1998

CT at admission and DWI for the diagnosis of ischaemic stroke. Delay between CT and DWI varied from 11 to 36 hours. No suitable time of imaging.

Restrepo 2004

Assessment of TIA with diffusion and perfusion MRI. No suitable test comparison.

Rincon 2004

Dynamic CT perfusion for acute ischemia. No suitable imaging test.

Roberts 2001

Focus on CT perfusion. No suitable imaging test.

Rovira 2000

No direct comparison of CT with DWI. Imaging performed within 48 hours of stroke onset. No suitable time of imaging.

Rovira 2002

DWI in acute TIA. Patients studied with MRI within 10 days. No suitable time of imaging.

Schellinger 1999

Selected sample (9 patients with ICH). Assessment of hematoma size on CT and MRI. Beyond the scope of this review.

Schellinger 2000

Practicality of MRI in acute ischemia. Beyond the scope of this review.

Schellinger 2001

PWI and DWI lesion volumes in hyperacute ischaemia. Beyond the scope of this review.

Schramm 2002

Focus on CTA versus MRA. Assessment of blood volumes. No suitable test comparison.

Singer 1998

No direct comparison of CT with DWI. Only DWI assessed. Mean time from stroke onset to imaging: 48.1 hours (range 7 hours - 4 days). No suitable test comparison.

Smajlovic 2004

DWI and CT in acute ischaemic stroke. DWI performed 48 hours after stroke onset. No suitable time of imaging.

Stapf 2000

No direct comparison of CT with DWI. Only CT assessed.

Sunshine 2001

No direct comparison of CT with DWI. Only DWI assessed.

Sunshine 2004

Discussion paper on the use of CT, MRI and MRA in the evaluation of acute stroke. No suitable diagnostic accuracy data.

Tei 1997

Japanese study. No direct comparison of DWI with CT.

Toyoda 2001

Use of FLAIR for detecting intra-arterial signal of ischaemia. Beyond the scope of this review.

van Everdingen 1998

No direct comparison of CT with DWI. Only DWI assessed.

Verro 2002

Focus on CT angiography. Beyond the scope of this review.

Von Kummer 2000

Letter/comment with no suitable diagnostic accuracy data.

von Kummer 2001

No direct comparison of CT with DWI. Only CT assessed.

Von Kummer 2002

Letter/comment with no suitable diagnostic accuracy data.

Wang 1997

Chinese study. Not a diagnostic accuracy study.

Warach 1995

No direct comparison of CT with DWI. Only DWI assessed. Imaging performed within 48 of stroke onset.

Warach 1996

No direct comparison of CT with DWI. Only DWI assessed. Imaging performed within 48 of stroke onset. Same data as in Warach 1995.

Wardlaw 2003

Impact of delays in CT of the brain on the accuracy of stroke diagnosis. Beyond the scope of this review.

Watanabe 2000

Japanese study. No suitable test comparisons. No CT data.

Weber 2003

German study. No direct comparison of DWI with CT.

Wintermark 2005

Accuracy of dynamic perfusion CT. No suitable imaging test.

Wycliffe 2004

MRI for detection of haemorrhagic transformations. Beyond the scope of this review.

Zivin 1997

Letter/comment with no suitable diagnostic accuracy data.



Table 1. Characterisitcs and diagnostic results of the two included studies on haemorrhagic stroke

Study

Participants (% men)

Participants assessed

Age (range)

Stroke severity

Time of imaging

MRI results (95% CI)

Chalela 2007 *

450

(unknown)

90

Median 76 years

(21 t0 100 years)

Median score at NIHSS = 3 (range 0 to 37)

Within 3 hours of stroke onset

GRE and DWI sensitivity 0.83 (0.52 to 0.98)

GRE and DWI specificity 1.00 (0.95 to 1.00)

Oppenheim 2005 **

86

(64)

82

Mean 68.8 years

Mean score at NIHSS = 11.25

Within 6 hours of stroke onset (mean time 2.6 hours)

DWI sensitivity 1.00 (0.91 to 1.00)

DWI specificity 1.00 (0.91 to 1.00)

GRE sensitivity 1.00 (0.91 to 1.00)

GRE specificity 0.98 (0.87 to 1.00)

*: prospective
**: retrospective
95% CI: 95% confidence intervals
DWI: diffusion-weighted imaging
GRE: gradient-echo
MRI: magnetic resonance imaging
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale



Figuras

Figure 1

Flow of studies through the selection process


Figure 1


Figure 2

Methodological quality of the seven included studies on ischaemic stroke


Figure 2


Figure 3

Methodological quality summary: review authors' judgment on each individual QUADAS item for the seven included studies on ischaemic stroke.


Figure 3


Figure 4

Methodological quality summary: review authors' judgment on each individual QUADAS item for the two included studies on haemorrhagic stroke.


Figure 4


Figure 5

Forest plots of DWI and CT results for ischaemic stroke


Figure 5


Figure 6

ROC plot for the seven studies that compared DWI with CT for the early detection of ischaemic stroke


Figure 6


Figure 7

MRI results for haemorrhagic stroke


Figure 7


Test 1

DWI - ischaemic stroke.


Test 1


Test 2

CT - ischaemic stroke.


Test 2


Test 3

GRE/DWI.


Test 3


Test 4

DWI.


Test 4


Test 5

GRE.


Test 5