2013
Número 3
ISSN 1745-9990
Las políticas y protocolos para la vigilancia fetal en el embarazo donde se sospecha retraso del crecimiento fetal varían ampliamente, y existen numerosas combinaciones de diferentes métodos de vigilancia.
ObjetivosEvaluar los efectos de los regímenes de vigilancia fetal sobre resultados perinatales y maternos importantes.
Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (abril 2008).
Criterios de selecciónEnsayos aleatorios y cuasialeatorios que comparen los efectos de los regímenes de vigilancia fetal prenatal descritos.
Obtención y análisis de los datosR Grivell and L Wong evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos, y extrajeron los datos.
Resultados principalesSe incluyó un ensayo con 167 mujeres y sus fetos Este ensayo fue un estudio piloto donde el reclutamiento ocurrió junto con otro estudio, por lo que no se calculó un tamaño de muestra separado. El ensayo comparó un régimen de vigilancia dos veces a la semana (perfil biofísico, pruebas sin estrés, Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media y Doppler de la arteria uterina) con el mismo régimen aplicado en forma quincenal (en ambos grupos el crecimiento se evaluó en forma quincenal). No hubo datos suficientes para evaluar el resultado neonaltal primario de esta revisión de mortalidad perinatal compuesta y morbilidad grave (aunque no hubo muertes perinatales) y no se observaron diferencias en el resultado materno primario de cesárea de urgencia por sufrimiento fetal. En concordancia con la monitorización más frecuente, la edad gestacional media al nacer fue cuatro días menor para el grupo de vigilancia dos veces a la semana en comparación con el grupo de vigilancia en forma quincenal. Las mujeres del grupo de vigilancia dos veces a la semana tuvieron 25% más probabilidad de tener una inducción del trabajo de parto que las del grupo de vigilancia en forma quincenal. El cociente de riesgos (CR) fue 1,25 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,04 a 1,50).
Conclusiones de los autoresHay pruebas limitadas a partir de los ensayos controlados aleatorios para informar la mejor práctica para los regímenes de vigilancia fetal, con respecto a la atención de las mujeres con un embarazo afectado por retraso del crecimiento fetal. Se necesitan más estudios para evaluar los efectos de los regímenes de vigilancia fetal que se utilizan actualmente en el retraso del crecimiento fetal
Es posible que un feto no crezca según la tasa de crecimiento prevista durante el embarazo y nazca con bajo peso. Lo anterior puede provocar problemas para la madre y el feto. Cuando se sospecha crecimiento fetal deficiente durante el embarazo, la atención prenatal incluye una combinación de pruebas que se realizan a intervalos regulares para evaluar la salud del feto en desarrollo. Según lo que se conoce acerca de los cambios progresivos, es posible detectar cualquier deterioro en la salud del feto, lo que permite determinar el momento óptimo del nacimiento para que el feto nazca en las mejores condiciones posibles. La frecuencia y las combinaciones específicas de las pruebas varían con las políticas locales y personales. Las pruebas pueden incluir monitorización de los movimientos fetales, la frecuencia cardíaca fetal, exploración del crecimiento, ecografía Doppler para medir el flujo sanguíneo, y cambios en la frecuencia cardíaca fetal con el movimiento para verificar la presencia de un posible mortinato.
Los revisores sólo identificaron un ensayo controlado realizado en Nueva Zelanda. En este ensayo se asignaron al azar 167 mujeres que estaban entre las 24 y las 36 semanas de embarazo, donde la ecografía mostró un feto pequeño para la edad gestacional. Las mujeres recibieron una combinación establecida de pruebas dos veces a la semana o en forma quincenal. Con las pruebas más frecuentes las mujeres tuvieron 25% más probabilidades de que les indujeran el trabajo de parto. En general los niños nacieron cuatro días antes que los del grupo de vigilancia en forma quincenal, en el cual fue más probable que ocurriera el inicio espontáneo del trabajo de parto. La edad gestacional media al nacer fue justo por debajo de las 38 semanas en el grupo dos veces a la semana y algo mayor de las 38 semanas en el grupo quincenal, lo cual es poco probable que haya repercutido sobre la salud del recién nacido. No hubo diferencias en el número de cesáreas por sufrimiento fetal o por fracaso de la inducción. No hubo información disponible en cuanto a la duración del ingreso prenatal en el hospital o a los partos vaginales operatorios, y los neonatos no se siguieron para determinar el neurodesarrollo y la parálisis cerebral. Este estudio excluyó los embarazos con estudios Doppler anormales y trastornos del líquido amniótico. Se necesitan más estudios, y también son importantes los puntos de vista de las mujeres acerca de las pruebas.
El retraso del crecimiento fetal es un trastorno del crecimiento normal que da lugar a un feto que no alcanza todo su crecimiento potencial. El retraso del crecimiento se puede deber a complicaciones maternas (como aumento de la presión arterial o hipertensión), complicaciones fetales (incluidas alteraciones estructurales o cromosómicas) o problemas con el desarrollo placentario (que es la causa más frecuente del retraso del crecimiento) (Baschat 2006). Puede ser difícil diferenciar con exactitud un feto constitucionalmente pequeño de uno con retraso del crecimiento cuando se compara con su potencial.
Hay numerosas definiciones para el crecimiento del feto durante el embarazo. Un neonato con bajo peso al nacer para su edad gestacional se clasifica como muy pequeño para la edad gestacional (PEG) (por debajo del 3er percentil) o PEG (menor del 10o percentil). PEG incluye los neonatos que no han alcanzado su potencial de crecimiento (debido al retraso del crecimiento) y también a los que son constitucionalmente pequeños. Un neonato puede tener un peso al nacer normal pero todavía significativamente menor que su potencial de crecimiento genético (Baschat 2006).
Cuando se sospecha retraso del crecimiento fetal en el embarazo se puede indicar una ecografía para evaluar el crecimiento con diversas mediciones estándar. Las mismas incluyen la circunferencia abdominal, el diámetro biparietal, el perímetro cefálico y la longitud del fémur (pierna superior), que luego se pueden utilizar para calcular el peso fetal.
La ecografía permite graficar estas mediciones contra las líneas conocidas de percentiles poblacionales en una curva de crecimiento para evaluar la gravedad y el momento del retraso del crecimiento. Los ultrasonidos secuenciales también permiten identificar al feto que comienza el embarazo en un determinado percentil y luego cruza las líneas de percentil debido al retraso del crecimiento.
El retraso del crecimiento se asocia con un mayor riesgo de complicaciones para el feto que incluyen muerte perinatal (Baschat 2001; Gardosi 1998), resultados neurológicos adversos (como parálisis cerebral) y resultados deficientes del desarrollo nervioso a largo plazo (Yanney 2004). También se puede asociar con eventos adversos de la salud en la vida adulta (como obesidad, diabetes tipo 2 e hipertensión).
El tratamiento óptimo del retardo del crecimiento tiene tres aspectos principales: la identificación del feto en riesgo en la población general (los factores de riesgo del embarazo pueden estar relacionados con la atención); la confirmación del diagnóstico de retraso del crecimiento fetal y la distinción del feto pequeño sano; y la atención continua que culmina con las decisiones acerca de la forma y el momento del nacimiento (Baschat 2005; Breeze 2007).
Después de haber identificado un feto con retraso del crecimiento in utero, los proveedores de atención prenatal pueden adoptar una variedad de métodos para monitorizar el bienestar fetal. La elección de la técnica de monitorización y la frecuencia de la misma varía considerablemente, pero puede estar influida por la gravedad del retraso del crecimiento.
La vigilancia prenatal tiene como objetivo proporcionar información acerca de la salud del feto mientras está en el útero. Las decisiones basadas en los resultados de dicha vigilancia a su vez pueden reducir los riesgos asociados con el retraso del crecimiento, para el feto y para la madre.
Existen varias pruebas que se pueden utilizar en la práctica clínica, solas o en combinación, para identificar al feto con riesgo de retraso del crecimiento. Las mismas incluyen estimación clínica del tamaño del feto mediante la palpación del abdomen de la mujer, la evaluación ecográfica del crecimiento del feto, el recuento de movimientos fetales, la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal (cardiotocografía), la evaluación ecográfica del bienestar fetal mediante la prueba del perfil biofísico, y la evaluación del flujo sanguíneo a través de la placenta y diversos vasos sanguíneos en el feto (llamada velocimetría Doppler). El uso de algunas de estas pruebas solas son el tema de otras revisiones Cochrane (Alfirevic 1996; Lalor 2008; Pattison 1999). El alcance de esta revisión es analizar estos métodos de vigilancia cuando se utilizan juntos en diferentes combinaciones o a diferentes intervalos.
Al aumentar la frecuencia de la monitorización del feto de una mujer durante el embarazo, o al utilizar diferentes métodos de vigilancia combinados, puede ser posible identificar al feto que se beneficiaría de un nacimiento más temprano. A su vez, se puede asociar con mejores resultados de salud para el feto.
Una vez que se ha identificado que el feto presenta retraso del crecimiento, no están claros los métodos ni la frecuencia apropiada de vigilancia. Actualmente existe una considerable variación, debido a las políticas hospitalarias locales y las preferencias de los médicos individuales. Esta revisión sistemática evaluará los beneficios y daños asociados con diferentes combinaciones de métodos de vigilancia.
Evaluar los beneficios y daños asociados con diferentes métodos de vigilancia prenatal para el feto en el que se ha identificado un retraso del crecimiento.
Ensayos aleatorios y cuasialeatorios publicados y no publicados que evalúen los efectos de uno o más regímenes de vigilancia fetal prenatal descritos. Los estudios que comparan un régimen particular con "atención estándar" sólo se incluyeron si la atención estándar especificada en esta revisión se definió como un régimen. No se incluyeron estudios donde la comparación fuera ninguna vigilancia específica.
Mujeres con un embarazo que los investigadores consideraron que estaba afectado por retraso o restricción del peso fetal. (El requisito mínimo para esta revisión es la estimación del peso fetal menor del 10o percentil o una circunferencia abdominal menor del 10o percentil, según las gráficas de crecimiento intrauterino locales).
Regímenes descritos de vigilancia fetal prenatal. Para los fines de la revisión, un régimen fueron dos o más métodos de vigilancia. Cada método de vigilancia se realizó a un intervalo específico. Posibles métodos de vigilancia a incluir: vigilancia de los movimientos fetales, cardiotocografía, perfil biofísico, ecografía Doppler de la arteria umbilical y la circulación fetal venosa y arterial (conducto venoso o arteria cerebral media). Para los fines de la revisión, se esperaba que el estudio asignara al azar a las mujeres a diferentes regímenes de vigilancia (es decir, diferentes combinaciones de métodos de vigilancia o aplicar métodos de vigilancia a diferentes intervalos).
Los resultados clínicamente relevantes se preespecificaron mediante discusión y acuerdo entre los revisores.
Nacimiento de mortinatos
Muerte neonatal
Encefalopatía hipóxica isquémica
Ingreso a la unidad de cuidados especiales o a la unidad de cuidados intensivos neonatales
Edad gestacional al nacimiento
Bajo peso al nacer para la edad gestacional al nacer (como se definió en el ensayo individual)
Peso al nacer
Nacimiento prematuro
Puntuaciones de Apgar a los cinco minutos (como se definió en el ensayo)
Acidosis sanguínea del cordón
Acidosis metabólica o acidosis láctica
Síndrome de dificultad respiratoria
Uso de asistencia respiratoria
Uso de apoyo inotrópico
Enterocolitis necrotizante
Hemorragia intraventricular grado III o IV
Duración de la estancia hospitalaria neonatal
Resultados del neurodesarrollo a más largo plazo
Parálisis cerebral
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register), mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos (abril 2008).
El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:
búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);
búsquedas semanales en MEDLINE;
búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central.
Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y las actas de congresos, así como la lista de revistas examinadas mediante el servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro especializados" dentro de la información editorial del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).
A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas) de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave.
No se aplicó ninguna restricción de idioma.
Se evaluaron para su inclusión todos los estudios potenciales identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o, en caso de ser necesario, mediante la consulta a un tercero.
Se diseñó un formulario para extraer los datos. Dos autores de la revisión (R Grivell and L Wong) extrajeron los datos de forma independiente mediante el formulario acordado. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Se utilizó el programa informático Review Manager (RevMan 2008) para introducir por duplicado todos los datos o una submuestra.
Si la información con respecto a alguno de los aspectos anteriores era poco clara, se intentó establecer contacto con los autores de los informes originales a fin de obtener detalles adicionales.
Se evaluó la calidad del estudio utilizando los criterios descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins 2008). Para cada ensayo, se describen los métodos utilizados para la generación de la secuencia de asignación al azar.
Para cada estudio incluido se describieron los métodos utilizados para generar la secuencia de asignación en detalle suficiente para permitir una evaluación de si la misma debía producir grupos comparables. El método se evaluó como:
adecuado (cualquier proceso de asignación al azar verdadera, p.ej. tabla de números aleatorios; generador de números aleatorios por computadora);
inadecuado (cualquier proceso de asignación no aleatorio, p.ej. fecha de nacimiento par o impar; número de registro del hospital o el consultorio);
incierto.
Para cada estudio incluido se describió el método utilizado para la ocultación de la secuencia de asignación en detalle suficiente y se determinó si la asignación a la intervención se podía haber previsto por adelantado o durante el reclutamiento. Los métodos se evaluaron como:
adecuado (p.ej. asignación al azar por teléfono o central; sobres oscuros cerrados y numerados secuencialmente);
inadecuado (asignación aleatoria abierta; sobres no cerrados o no oscuros, alternancia; fecha de nacimiento);
incierto.
Para cada estudio incluido se describieron los métodos utilizados (si hubo alguno) para cegar a las participantes del estudio y al personal con respecto al conocimiento de qué intervención recibió una participante. Los estudios se consideraron como bajo riesgo de sesgo si fueron cegados, o si se consideró que la falta de cegamiento no pudo haber afectado los resultados. El cegamiento se evaluó por separado para diferentes resultados o clases de resultados. El cegamiento se evaluó como: adecuado, inadecuado o incierto para las participantes; adecuado, inadecuado o incierto para el personal; adecuado, inadecuado o incierto para los evaluadores de resultado.
Para cada estudio incluido y para cada resultado y clase de resultado se describió la compleción de los datos, incluidos los desgastes y las exclusiones del análisis. Se señala si se informaron el desgaste y las exclusiones, los números incluidos en el análisis en cada estadio (en comparación con el total de participantes asignadas al azar), los motivos para el desgaste o las exclusiones cuando se informaron, y si los datos faltantes estaban equilibrados a través de grupos o se relacionaron con los resultados. Cuando se obtuvo información suficiente, o los autores del ensayo pudieron proporcionarla, los datos faltantes se incluyeron nuevamente en los análisis realizados. Los métodos se evaluaron como:
adecuado (es decir, bajo riesgo de sesgo);
inadecuado (es decir, alto riesgo de sesgo):
incierto.
Para cada estudio incluido se describió cómo se investigó la posibilidad de sesgo de informe selectivo del resultado, y lo que se encontró. Los métodos se evaluaron como:
adecuado (cuando está claro que se informaron todos los resultados preespecificados del estudio y todos los resultados de interés esperados para la revisión);
inadecuados (cuando no se informaron todos los resultados preespecificados del estudio; no se preespecificaron uno o más resultados primarios informados; los resultados de interés se informaron de forma incompleta por lo que no fue posible utilizarlos; el estudio no logró incluir resultados clave que era de esperar que se hubieran informado);
incierto.
Para cada estudio incluido se describió cualquier inquietud importante acerca de otras fuentes posibles de sesgo. Se evaluó si cada estudio estaba libre de otros problemas que podían significar un riesgo de sesgo:
sí;
no;
incierto.
Se realizaron consideraciones explícitas acerca de si los estudios tenían alto riesgo del sesgo, según los criterios del Manual (Higgins 2008). Con respecto a los aspectos anteriores (1) a (6) se evaluó la magnitud y dirección probable del sesgo y si se consideró que era probable que repercutieran en los hallazgos. La repercusión del nivel de sesgo se explorará mediante análisis de sensibilidad, ver "Análisis de sensibilidad".
El análisis estadístico se realizó mediante RevMan 2008. Cuando los ensayos fueron lo suficientemente similares, se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos debido a la ausencia de heterogeneidad significativa. Cuando se encontró heterogeneidad, se analizó la misma mediante un análisis de sensibilidad seguido de un análisis de efectos aleatorios de ser necesario.
Se analizaron los datos de todas las participantes sobre las que hubo información disponible, en el grupo al cual se asignaron, de forma independiente de si recibieron o no la intervención asignada. Si en los informes originales las participantes no se analizaron en el grupo al que se asignaron al azar, y en el informe del estudio hubo información suficiente, se intentó reubicarlas en el grupo correcto.
No fue posible realizar pruebas de heterogeneidad entre los ensayos mediante la estadística I2 porque sólo se incluyó un ensayo en la revisión.
Se decidió realizar análisis de subgrupos clasificando los ensayos enteros según las pruebas de interacción como se describe en Deeks 2001. Se planificó realizar los siguientes análisis de subgrupos: diagnóstico de retraso del crecimiento fetal antes o después de las 32 semanas, Doppler de la arteria umbilical normal o anormal en el momento del diagnóstico. Estos análisis no fueron posibles con la información disponible en este estudio.
Se planificó realizar un análisis de sensibilidad para explorar el efecto de la calidad de los ensayos. El mismo incluyó un análisis basado en la clasificación del sesgo de selección y de deserción. Se planificó excluir del análisis los estudios de calidad deficiente para evaluar cualquier diferencia significativa con el resultado global. No fue posible realizar un análisis de sensibilidad porque sólo se incluyó un ensayo.
Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.
Se identificaron tres ensayos y uno cumplía los criterios de inclusión (McCowan 2000) - ver tabla Características de los estudios incluidos. Dos ensayos se excluyeron porque no compararon regímenes de vigilancia fetal prenatal (es decir, una combinación de métodos de vigilancia, cada uno a una frecuencia específica). Williams 2003 asignó al azar a las mujeres a una prueba sin estrés o a velocimetría de la arteria umbilical, mientras que Sood 2007 analizó agregar estimulación vibroacústica a la prueba del perfil biofísico.
McCowan 2000 fue un estudio piloto y el reclutamiento ocurrió de forma concurrente con otro ensayo aleatorio que evaluó el uso del tratamiento con aspirina a dosis baja para los fetos pequeños para la edad gestacional con estudios de Doppler anormales. El ensayo piloto McCowan 2000 reclutó mujeres embarazadas ambulatorias con un embarazo de feto único entre 24 y 36 semanas de gestación, con pruebas ecográficas de fetos pequeños para la edad gestacional (es decir, circunferencia abdominal < 10o percentil), resultados normales de estudios Doppler de velocimetría de la arteria umbilical y sin oligohidramnios. En el ensayo se incluyeron 167 mujeres, 85 mujeres se asignaron al grupo de vigilancia dos veces a la semana y 82 mujeres al grupo de vigilancia quincenal.
La asignación al azar formal se informó en McCowan 2000 que utilizó una generación de la secuencia a través de números generados por computadora y una ocultación de la asignación mediante asignación al azar telefónica. No fue factible el cegamiento de la participante y el cuidador y no se señaló si los evaluadores de resultado estaban cegados o no. No se documentaron las pérdidas durante el seguimiento.
Mortalidad perinatal y morbilidad neonatal grave, como lo definieron los autores del ensayo
Los autores señalan que no hubo muertes perinatales en los dos grupos de estudio. McCowan 2000 no evaluó la morbilidad y la mortalidad perinatal compuesta como resultado primario, pero en su lugar utilizó marcadores de morbilidad neonatal. La mortalidad perinatal se menciona en el cuerpo del texto, esta información se ha utilizado para el resultado de esta revisión "mortalidad perinatal".
Hubo datos disponibles para varios resultados secundarios relacionados con la salud neonatal. En concordancia con la monitorización más frecuente, la edad gestacional media al nacer fue cuatro días menor para el grupo de vigilancia dos veces a la semana comparado con el grupo de vigilancia quincenal, diferencia de medias -4 días (IC del 95%: -7,79 a -0,21) ( Análisis 1.7) No se observaron diferencias estadísticamente significativas para cualquiera de los otros resultados secundarios neonatales, para el ingreso a la unidad de cuidados especiales o la unidad de cuidados intensivos neonatales ( Análisis 1.6 ); bajo peso al nacer ( Análisis 1.8 ); peso promedio al nacer (Análisis 1.9 ); y acidosis sanguínea del cordón ( Análisis 1.12 ).
No hubo datos disponibles para algunos de los resultados de morbilidad neonatal grave y mortalidad, incluido el parto prematuro, las puntuaciones de Apgar bajas a los cinco minutos (como se definió en el ensayo) y otras complicaciones de la prematurez como la morbilidad respiratoria, la enterocolitis necrotizante y la hemorragia intraventricular grave. Sólo dos neonatos requirieron asistencia respiratoria mecánica (a las 30 y 32 semanas), ambos neonatos estaban en el grupo de vigilancia dos veces a la semana (Análisis 1.15). No se realizó seguimiento. Por lo tanto, no hay datos disponibles sobre los resultados del neurodesarrollo a más largo plazo y la parálisis cerebral.
Las mujeres del grupo de vigilancia dos veces a la semana tuvieron 25% más probabilidades de que se les indujera el trabajo de parto que las del grupo de vigilancia quincenal (CR 1,25; IC del 95% 1,04 a 1,50) ( Análisis 1.24 ).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la cesárea ( Análisis 1.25 ). No hubo datos disponibles sobre los puntos de vista de las mujeres sobre la atención, la duración del ingreso hospitalario prenatal y el parto vaginal operatorio.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas para la duración de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados especiales o de cuidados intensivos neonatales. No hubo datos disponibles para la duración del ingreso hospitalario prenatal o los costos de la monitorización.
McCowan 2000 no informó diferencias estadísticamente significativas en el índice de resistencia de la arteria umbilical al parto, el índice Ponderal, la hipoglucemia, la aparición espontánea del trabajo de parto, la preeclampsia y la hipertensión gestacional.
Este ensayo aleatorio piloto de dos regímenes no mostró diferencias en los marcadores de morbilidad neonatal o mortalidad perinatal entre los dos grupos de estudio. Se necesitará un estudio mucho más grande para detectar una diferencia en la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal grave.
Las mujeres del grupo de vigilancia dos veces a la semana tuvieron 25% más probabilidades de que se les indujera el trabajo de parto comparadas con las del grupo de vigilancia quincenal, donde fue más probable que ocurriera el inicio espontáneo del trabajo de parto. A pesar de una intervención más temprana, no hubo beneficios estadísticamente significativos en resultados neonatales o maternos como la morbilidad neonatal, la necesidad de cesárea o la necesidad de una cesárea de urgencia por sufrimiento fetal.
Las mujeres del grupo de vigilancia dos veces a la semana tuvieron su parto como promedio cuatro días antes que las mujeres del grupo de vigilancia quincenal. Es poco probable que esta diferencia sea clínicamente significativa para los neonatos nacidos a término y que repercuta sobre la mortalidad o la morbilidad neonatal grave.
Hasta el momento hay muy pocas pruebas que indiquen un método de vigilancia prenatal óptimo para los fetos donde se ha identificado un retraso del crecimiento. Cualquier estudio futuro debe incluir una evaluación de los puntos de vista de las mujeres acerca de la atención y debe tener un poder estadístico adecuado para detectar diferencias clínicamente relevantes en los resultados de salud maternos e neonatales.
Este estudio sólo reclutó un subgrupo de una población de todos los embarazos con fetos pequeños para la edad gestacional (es decir, embarazos con estudios normales de velocimetría Doppler), y excluyó los embarazos con estudios Doppler anormales y oligohidramnios. Con frecuencia los fetos en los que se identifica un retraso del crecimiento in utero también tienen estudios Doppler anormales u oligohidramnios (disminución del volumen de líquido amniótico), o ambos. No existen pruebas para informar el régimen de vigilancia óptimo para este grupo de mujeres y sus fetos. Por lo tanto, los estudios futuros pudieran incorporar el análisis de subgrupos de embarazos con fetos pequeños para la edad gestacional asociados con estudios Doppler anormales u oligohidramnios, o ambos.
Un grupo internacional de autores realiza un ensayo aleatorio del momento del parto en el retardo temprano del crecimiento fetal prematuro, según los cambios venosos tempranos y tardíos del Doppler fetal, versus cardiotocografía. El Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe (TRUFFLE) ha señalado que actualmente existe una falta de pruebas con respecto a las técnicas de evaluación y que se necesita un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que ayude a proporcionar pruebas confiables (Lees 2005). Se espera que el estudio TRUFFLE contribuya, al menos en parte, al conocimiento actual alrededor de la pregunta compleja de qué métodos de vigilancia fetal se deben utilizar, cómo utilizarlos y cómo se deben interpretar los resultados y actuar según los mismos.
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Existen muy pocas pruebas a partir de ensayos controlados aleatorios para informar cuál es la mejor práctica para los regímenes de vigilancia prenatal cuando se les brinda atención a mujeres con un embarazo afectado por el retraso del crecimiento fetal. |
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Se necesitan más estudios para evaluar los efectos de los regímenes de vigilancia fetal actuales para el retraso del crecimiento fetal. |
Los autores agradecen a Philippa Middleton por su asesoramiento durante la fase de protocolo y revisión.
Como parte del proceso editorial previo a la publicación, dos revisores pares (un editor y un evaluador externo al equipo editorial), un miembro del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, y el Asesor Estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.
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Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
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1 Mortalidad perinatal |
1 |
167 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
2 Morbilidad neonatal grave |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
3 Nacimiento de mortinatos |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
4 Muerte neonatal |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
5 Encefalopatía hipóxica isquémica |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
6 Ingreso a la unidad de cuidados especiales o la unidad de cuidados intensivos neonatales |
1 |
167 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.90 [0.58, 1.39] |
|
7 Edad gestacional al nacimiento |
1 |
167 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
-4.01 [-7.79, -0.21] |
|
8 Bajo Peso al nacer para la edad gestacional al nacimiento |
1 |
167 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.80 [0.63, 1.01] |
|
9 Peso al nacer |
1 |
167 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
-53.01 [-184.40, 78.40] |
|
10 Parto prematuro |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
11 Puntuaciones de Apgar bajas a los 5 minutos |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
12 Acidosis sanguínea del cordón |
1 |
167 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.29 [0.30, 5.57] |
|
13 Acidosis metabólica o acidosis láctica |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
14 Síndrome de dificultad respiratoria |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
15 Uso de asistencia respiratoria |
1 |
167 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
4.83 [0.24, 99.02] |
|
16 Uso de apoyo inotrópico |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
17 Enterocolitis necrotizante |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
18 Hemorragia intraventricular grado III o IV |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
19 Duración de la estancia hospitalaria neonatal |
0 |
0 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
20 Resultados del neurodesarrollo a largo plazo |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
21 Parálisis cerebral |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
22 Cesárea de urgencia por sufrimiento fetal |
1 |
167 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.96 [0.35, 2.63] |
|
23 Ingreso en el hospital antes del parto |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
24 Inducción del trabajo de parto |
1 |
167 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.25 [1.04, 1.50] |
|
25 Cesárea |
1 |
167 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.14 [0.54, 2.40] |
|
26 Parto vaginal operatorio |
0 |
0 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
27 Duración de la estancia en la unidad de cuidados especiales o la unidad de cuidados intensivos neonatales |
Otros datos |
Sin datos numéricos |
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|
28 Duración del ingreso hospitalario prenatal |
0 |
0 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
29 Costes de la monitorización |
0 |
0 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
30 Puntos de vista de las mujeres sobre la atención |
0 |
0 |
Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
El protocolo se publicó por primera vez en: Número 2, 2008
Primera publicación de la revisión: Número 1, 2009
Rosalie Grivell y Lufee Wong investigaron y redactaron el protocolo y la revisión, con el asesoramiento de Vineesh Bhatia, en particular con relación a los resultados neonatales. Rosalie Grivell avala la revisión.
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Methods |
Randomised controlled trial, pilot study recruiting alongside another larger trial. |
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Participants |
167 women with singleton pregnancies 24 to 36 weeks; outpatients; previous normal anatomy scan; ultrasound showing abdominal circumference < 10th percentile, 2 measures of umbilical artery Doppler resistive index < 95th centile, no oligohydramnios. |
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Interventions |
Twice-weekly versus fortnightly fetal surveillance. Surveillance methods include biophysical profile, nonstress tests, umbilical artery and middle cerebral artery Doppler, growth scans and uterine artery Doppler. |
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Outcomes |
Neonatal; gestational age at delivery, umbilical artery resistive index at delivery, abnormal umbilical artery at delivery, female sex, birthweight, birthweight < 10th percentile, ponderal index, ponderal index < 10th percentile, admission to neonatal nursery, neonatal hospital stay, acidosis at birth, hypogylcemia. Maternal: spontaneous onset of labour, induction of labour, caesarean delivery, caesarean delivery for fetal distress, pre-eclampsia, gestational hypertension. |
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Notes |
Sample size calculated for main study, no prespecified single primary outcome for this pilot complementary study. |
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Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
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Adequate sequence generation? |
Yes |
Computer-generated numbers. |
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Allocation concealment? |
Yes |
Central telephone randomisation service. |
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Blinding? |
Unclear |
Not feasible to blind participant and unclear if clinician or outcome assessors were blinded. |
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Incomplete outcome data addressed? |
Yes |
No loss to follow up documented. |
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Study |
Reason for exclusion |
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Sood 2007 |
Participants were high risk, not specifically growth restricted and did not compare 2 regimens. |
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Williams 2003 |
Participants were high risk, not specifically growth restricted and compared nonstress test (cardiotocography) to umbilical artery doppler therefore this does not qualify as a regimen per our definition. |
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 1 Perinatal mortality.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 6 Admission to neonatal special care or intensive care unit.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 7 Gestational age at birth.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 8 Low birthweight for gestation at birth.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 9 Birthweight.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 12 Cord blood acidosis.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 15 Use of ventilatory support.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 22 Emergency caesarean section for fetal distress.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 24 Induction of labour.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 25 Caesarean section.
Comparison 1 Twice-weekly versus fortnightly surveillance, Outcome 27 Length of stay in neonatal special care and/or intensive care unit.
