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Tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo
Chao Ma, Anren Kuang, Jiawei Xie
Esta revisión debería citarse como: Chao Ma, Anren Kuang, Jiawei Xie. Tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD006988. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

Se ha observado en estudios de seguimiento carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo. El tratamiento de esta afección es aún polémico La mayoría de los estudios apoyan el tratamiento ciego con yodo radioactivo mientras que otros rechazan este enfoque.

Objetivos

Evaluar los efectos del tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo.

Estrategia de búsqueda

Se obtuvieron estudios a partir de búsquedas informatizadas de MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, China National Infrastructure (CNKI) y recopilaciones de documentos de congresos celebrados en chino.

Criterios de selección

Ensayos clínicos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados prospectivos.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores extrajeron datos de forma independiente y entrevistaron a los autores de todos los estudios potencialmente relevantes por correo electrónico para comprobar los procedimientos de asignación al azar. Un autor introdujo los datos en un formulario de extracción de datos y el segundo autor verificó los resultados de este procedimiento.

Resultados principales

Debido a la ausencia de algún ensayo controlado prospectivo o aleatorio apropiado en esta área, actualmente no se pueden presentar resultados.

Conclusiones de los autores

Las pruebas actualmente disponibles no son suficientes para evaluar confiablemente el potencial del tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo.

Resumen en términos sencillos

Tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo

El método principal de tratamiento de los carcinomas tiroideos diferenciados (un cáncer de la glándula tiroides) es la tiroidectomía total o casi total (extirpación quirúrgica de la tiroides) seguida de tratamiento con yodo radioactivo (yodo 131) y tratamiento con hormonas tiroideas (principalmente tiroxina). La enfermedad metastásica de este carcinoma tiroideo o la propagación del tumor incluye recidiva local y metástasis a distancia. La enfermedad metastásica es un factor que empeora el pronóstico de los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado. Después de la cirugía o como tratamiento primario, las metástasis localizadas deben ser, en lo posible, extraídas por un cirujano experimentado. El tratamiento con yodo 131 es un procedimiento aceptado para las metástasis que no pueden extirparse y que pueden acumular yodo radioactivo.

El carcinoma tiroideo diferenciado por lo general es capaz de producir tiroglobulina, la proteína en la glándula tiroides de la cual las hormonas tiroideas tiroxinas y triiodotirosina se sintetizan y obtienen yodo radioactivo. La tiroglobulina se produce sólo por medio de las células tiroideas. Si se extrae con éxito todo el tejido tiroideo normal y maligno, se piensa que cualquier nivel de tiroglobulina detectado posteriormente en un paciente con carcinoma tiroideo diferenciado es producto de una neoplasia recidivante. Por lo tanto, el diagnóstico con yodo radioactivo por medio del rastreo corporal total y la medición de los niveles de tiroglobulina sérica son los dos métodos principales para detectar la enfermedad metastásica de carcinoma tiroideo diferenciado. Los niveles de tiroglobulina no detectables con gammagrafía corporal total con yodo radioactivo negativo indican la remisión completa, mientras que la tiroglobulina detectable o elevada se asocia con la presencia de la captación del yodo radioactivo en las metástasis locales o a distancia.

Hasta el momento, todavía hay controversia en cuanto a si debe tratarse o no con yodo radioactivo a los pacientes que tienen positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo. Algunos médicos promueven el tratamiento ciego con yodo 131 para la positividad para tiroglobulina y las metástasis negativas al yodo radioactivo. El tratamiento con yodo radioactivo puede justificarse especialmente en pacientes con niveles de tiroglobulina elevados (mayor que 10 mg/L) y gammagrafía corporal total con yodo 131 negativo y que tienen alto riesgo de recidiva. Sin embargo, el tratamiento con yodo radioactivo de dosis alta no está libre de riesgo; se ha informado especialmente un aumento en la prevalencia del cáncer de vejiga, glándulas salivales, colon y mamas.

Lamentablemente, no se pudo encontrar pruebas firmes de ensayos controlados aleatorios o prospectivos a favor o en contra del tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo. Se necesitan ensayos controlados prospectivos adicionales de alta calidad y a gran escala para guiar la práctica clínica.

Antecedentes

Descripción de la condición

Enfermedad metastásica del carcinoma tiroideo diferenciado

Los carcinomas tiroideos clínicamente detectables constituyen menos del uno por ciento de todos los cánceres humanos. La tasa de incidencia anual de cánceres tiroideos en diversas partes del mundo varía de 0,5 a diez casos por cada 100 000 habitantes (Schlumberger 1998). La mayoría de los cánceres tiroideos son carcinomas diferenciados papilares o foliculares que surgen de las células foliculares. El método predominante para el tratamiento de los carcinomas tiroideos diferenciados es la tiroidectomía total o casi total seguida de la ablación de los residuos con yodo 131 y tratamiento de tiroxina (Holzer 2000; Hundahl 2000). La enfermedad metastásica del carcinoma tiroideo diferenciado incluye recidiva local y metástasis a distancia. La enfermedad metastásica es un factor que empeora el pronóstico de los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado. Afortunadamente, el carcinoma tiroideo diferenciado tiene un pronóstico excelente, a pesar de la presencia de metástasis de ganglios linfáticos en un 5% a un 20% de los pacientes y metástasis a distancia en un 10% a un 15%. La supervivencia a los diez años es de un 80% a un 95% (Mackenzie 2004). Después de la cirugía o como tratamiento primario, las metástasis del carcinoma tiroideo diferenciado deben ser citorreducida por un cirujano experimentado, donde se considerara posible. Para las metástasis inoperables que pueden acumular yodo radioactivo, el tratamiento de yodo 131 ha sido un procedimiento comúnmente aceptado.

Detección de la enfermedad metastásica del carcinoma tiroideo diferenciado

Los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado tienen en un alto riesgo de recidiva local y metástasis a distancia. Por lo tanto, es esencial realizar un seguimiento a largo plazo a lo largo de la vida del paciente. El carcinoma tiroideo diferenciado habitualmente se diferencia bien para poder sintetizar la tiroglobulina, la proteína en la glándula tiroides del cual se sintetizan las hormonas tiroideas tiroxina y triiodotirosina y acumulan yodo radioactivo. Por lo tanto, el diagnóstico con yodo radioactivo por medio del rastreo corporal total y la medición de los niveles de tiroglobulina sérica son los dos métodos principales para detectar la enfermedad metastásica de carcinoma tiroideo diferenciado. En general, la tiroglobulina y la gammagrafía corporal total con yodo 131, dos “marcadores” del carcinoma tiroideo diferenciado, se correlacionan entre sí en los estudios de seguimiento cuando se utilizan al mismo tiempo (Ozata 1994; Pacini 1999). Los niveles de tiroglobulina no detectables con gammagrafía corporal total con yodo radioactivo negativo indican la remisión completa, mientras que la tiroglobulina detectable o elevada se asocia con la presencia de la captación del yodo radioactivo en las metástasis locales o a distancia.

Cerca del 10% o 15% de la positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo se informaron en series grandes (Brendel 1990; De Keizer 2001; Koh 2003; Mazzaferri 2001; Mertens 1999; Muller-Gartner 1988; Pacini 2001; Pineda 1995; Schlumberger 1997). El carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo pueden ser resultado de la hipótesis de que la síntesis de tiroglobulina y la captación de yodo radioactivo reflejan diferentes funciones de los tejidos tiroideos. Los niveles de tiroglobulina sérica pueden no predecir la captación de yodo radioactivo, como tampoco la captación de yodo radioactivo predice los niveles de tiroglobulina (Ozata 1994). Por ejemplo, los carcinomas de células de Hurthle quizás puedan sintetizar la tiroglobulina pero tienen poca capacidad de captación de yodo radioactivo (Stojadinovic 2001). Las metástasis negativas al yodo radioactivo pueden deberse a la pérdida de diferenciación, o a metástasis microscópicas dispersas demasiado pequeñas como para ser visualizadas (Chao 2005-1; Fatourechi 2000; Sherman 1994) o a la preparación indebida del paciente antes de la gammagrafía corporal total con yodo radioactivo. Para un resumen detallado del carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativa al yodo radioactivo, los lectores deben referirse a Chao y cols. (Chao 2005-1; Chao 2005-2).

Descripción de la intervención

El yodo radioactivo es un radionúclido emisor de ß,? con una vida media física de 8,1 días, un rayo ? principal de 364 keV y una partícula ß principal con una energía máxima de 0,61 MeV, una energía promedio de 0,192 MeV y un rango en el tejido de 0,8 mm. Actualmente, el yodo 131 es el yodo radioactivo más comúnmente usado para el tratamiento de la enfermedad metastásica del cáncer tiroideo diferenciado (Schlumberger 1998). El tratamiento se aplica a través de la administración oral del yodo 131 como yoduro de sodio.

Hasta el momento, todavía hay controversia en cuanto a si debe tratarse o no con yodo radioactivo a los pacientes que tienen positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo (Fatourech 2002; McDougall 1997; Pacini 2001; Samaan 1985). La tiroglobulina se produce sólo por las células foliculares de la tiroides. Si todo el tejido tiroideo normal y maligno se extirpa con éxito, cualquier nivel de tiroglobulina detectado posteriormente en un paciente con carcinoma tiroideo diferenciado sólo puede ser el producto de una neoplasia recidivante. Este concepto condujo a los estudios iniciales que indicaron la utilidad de las determinaciones de tiroglobulina sérica aisladas y seriadas como un marcador para el carcinoma tiroideo diferenciado y como un indicador del efecto del tratamiento quirúrgico y con yodo 131 (Clark 2002; Spencer 1996). Por consiguiente, algunos investigadores (De Keizer 2001; Koh 2003; Pacini 1987; Pineda 1995; Schlumberger 1988; Tian 2003; Van Tol 2003) promueven el tratamiento ciego de yodo 131 para la positividad para la tiroglobulina y las metástasis negativas al yodo radioactivo en base a la mejoría en diversos parámetros de la actividad de la enfermedad, como por ejemplo la reducción significativa de la tiroglobulina sérica y la detección de los focos neoplásicos no visto con dosis de diagnóstico de yodo 131. Sin embargo, un nivel de tiroglobulina bajo o incluso no detectable no ofrece ninguna garantía de ausencia de enfermedad recidivante o metastásica (Brendel 1990; Maxon 1983).

Cuando se considera el nivel de tiroglobulina como un índice de carga tumoral, un nivel de tiroglobulina reducido en el 63% de los pacientes con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo y resultados de rastreo corporal total posteriores al tratamiento positivos del 62% sugieren un efecto terapéutico del yodo 131. Por lo tanto, el tratamiento con yodo radioactivo puede justificarse en pacientes con niveles de tiroglobulina mayor que 10 mg/L y diagnóstico de gammagrafía corporal total con yodo 131 negativa y quienes tienen alto riesgo de recidiva (Chao 2005-2).

Efectos adversos de la intervención

Los riesgos para la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el carcinoma tiroideo diferenciado no han sido bien descritos, en particular para pacientes sin evidencia de masa tumoral a traves de otras modalidades de diagnóstico por imagen (Alexande 1998). Además, el tratamiento con altas dosis de yodo radioactivo no está libre de riesgo. Se ha informado una mayor prevalencia de cáncer de vejiga, de glándulas salivales, de colon (de Vathaire 1997), y de mamas

De qué manera podría funcionar la intervención

Algunos autores (Cailleux 2000; De Keizer 2001; Koh 2003; Mazzaferri 2001; Pacini 1987; Pineda 1995; Schlumberger 1997; Tian 2003; Tenenbaum 1996; Van Tol 2003) están a favor de un tratamiento empírico con yodo 131 en base a ciertas mejoras en diversos parámetros de la actividad de la enfermedad.

Primero, se sabe que los niveles de tiroglobulina medidos después de la ablación de residuos tiroideos con yodo 131 son un marcador del ciclo tumoral. Un nivel de tiroglobulina elevado se correlaciona con las enfermedades persistentes (Pacini 2001). Dado que la producción de tiroglobulina y la incorporación del yodo radioactivo representan distintas funciones diferenciadas de células foliculares, hay sospechas de carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativa al yodo radioactivo cuando se detecta tiroglobulina sérica sin captación de yodo 131. La medición de tiroglobulina sérica es más sensible que el diagnóstico por gammagrafía corporal total con yodo radioactivo para la detección de las recidivas y metástasis (DeGroot 1990; Mazzaferri 2003; Sherman 1998; van den Bergh 1993), aún en pacientes con rastreo corporal total con yodo radioactivo negativo (Brendel 1990; Koh 2003; Pineda 1995). Se puede obtener una reducción significativa en el nivel de tiroglobulina después del tratamiento con yodo 131. En pacientes con tiroglobulina positiva y gammagrafía corporal total con yodo radioactivo negativo, una elevación en el nivel de la tiroglobulina puede ser la primera evidencia (Black 1991; Pineda 1993; Sherman 1994) o el único método por el cual se detecta una enfermedad metastásica o recidivante (Schlumberger 1988). Pacini y cols. (Pacini 2001) compararon los cambios en los niveles de tiroglobulina sérica entre los pacientes tratados y sin tratar con carcinoma tiroideo diferenciado; observaron una reducción en los niveles de tiroglobulina y una desaparición de la captación pulmonar con el tratamiento repetido, y recomendaron tratar a todos los pacientes con positividad para tiroglobulina y gammagrafía corporal total con yodo radioactivo de diagnóstico negativo una vez con 3700 MBq de yodo radioactivo, y continuar el tratamiento hasta que los resultados de la gammagrafía corporal total posterior al tratamiento se tornen negativos. Pineda y cols. (Pineda 1995) observaron que en una proporción significativa de los pacientes (50%), la efectividad terapéutica del tratamiento con yodo radioactivo se indica mediante una conversión de la gammagrafía corporal total con yodo radioactivo al negativo, una disminución estadísticamente significativa en la media del nivel de la tiroglobulina, y una reducción del nivel de tiroglobulina sérica a 5 ng/mL o menos. Estos estudios indican que el tratamiento con yodo radioactivo empírico puede ser útil para la captación pulmonar difusa, especialmente en pacientes jóvenes y de mediana edad con radiografías del tórax negativas y rastreos corporales totales con yodo radioactivo de diagnóstico negativo.

Segundo, una dosis terapéutica de yodo radioactivo aumenta la sensibilidad de la gammagrafía corporal total con yodo radioactivo y permite la detección de los focos neoplásicos no vistos con una dosis de yodo radioactivo de diagnóstico (Cailleux 2000; Pacini 1987; Pacini 2001; Pineda 1993; Schlumberger 1997).

Tercero, el mal pronóstico de los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado metastásico mejorará si se detecta en forma temprana y se trata con yodo radioactivo (Schlumberger 1999). Más importante aún, el tratamiento con yodo radioactivo es efectivo principalmente en pacientes con pequeños focos de enfermedad recidivante. La gammagrafía corporal total con yodo radioactivo negativo fue tratado con éxito con altas dosis de yodo radioactivo después de la administración de la hormona recombinante estimulante del tiroides humano (Rudavsky 1997). Se justifica la ejecución de estudios clínicos controlados para evaluar la seguridad y la eficacia de la hormona recombinante estimulante del tiroides humano en el tratamiento con yodo radioactivo del carcinoma tiroideo diferenciado metastásico.

Por qué es importante realizar esta revisión

Por el momento, no hay consenso en cuanto al tratamiento con yodo radioactivo para la positividad para tiroglobulina y las metástasis negativas al yodo radioactivo en el carcinoma tiroideo diferenciado. b) El uso del tratamiento con yodo radioactivo se ha asociado con considerables beneficios. Sin embargo, la calidad y los efectos de estos ensayos no se han revisado y evaluado sistemáticamente. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es resumir las pruebas existentes de la seguridad y los efectos comparados del tratamiento con yodo radioactivo para la positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo.

Objetivos

Evaluar los efectos del tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se piensan considerar los ensayos clínicos controlados aleatorios y los ensayos clínicos controlados prospectivos con una duración de seguimiento de al menos un año.

Tipos de participantes

El diagnóstico del carcinoma tiroideo diferenciado tuvo que establecerse según la evaluación fisiopatológica definitiva de las muestras quirúrgicas. Los ensayos que incluían a pacientes de todas las edades y de ambos sexos que sufrían de carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativa al yodo radioactivo después de una tiroidectomía total o casi total seguida de ablación de residuos con yodo 131 y tratamiento supresivo con L-tiroxina reunieron los requisitos. Se excluyó a los pacientes con anticuerpos antitiroglobulina positivos.

Criterios diagnósticos

El valor de la tiroglobulina "fuera del tratamiento con L-tiroxina" igual o superior que 10 ng/ml o "dentro del tratamiento con L-tiroxina" igual o superior que 1 a 5 ng/ml (según la sensibilidad de la prueba) se define como positivo en ausencia de anticuerpos antitiroglobulina circulantes. El valor de la tiroglobulina "dentro del tratamiento con L-tiroxina", igual a o menor que 1 a 5 ng/ml (según la sensibilidad de la prueba) se considera como no detectable en ausencia de autoanticuerpos antitiroglobulina circulantes.

Las metástasis negativas al yodo radioactivo en todos los casos tuvieron que ser establecidas por gammagrafía corporal total convencional realizado 48 a 72 hs después de la administración de una dosis trazadora de 5 a 10 mCi de yodo radioactivo.

Tipos de intervenciones

Ensayos que evaluaban el tratamiento con yodo radioactivo versus las intervenciones de control o ningún tratamiento.

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

  • tasa de supervivencia al final del seguimiento;

  • tamaño del tumor al final del seguimiento;

  • efectos adversos (p.ej. defectos genéticos inducidos por irradiación, esterilidad, carcinogénesis y leucemogénesis) (De Keizer 2001; Hyer 2002; Schlumberger 1998) - se evaluará el número de pacientes que desarrollaron por lo menos uno de los eventos adversos graves mencionados anteriormente).

Resultados secundarios

  • la concentración de tiroglobulina sérica al final del seguimiento o de la tasa positiva de la gammagrafía corporal total con yodo radioactivo posterior al tratamiento;

  • la mortalidad relacionada al carcinoma tiroideo diferenciado o al yodo 131 dentro del período del seguimiento completo y la mortalidad por todas las causas;

  • la calidad de vida relacionada a la salud, idealmente medida con un instrumento validado;

  • costes;

  • los síntomas de hipotiroidismo (p.ej. fallas en la reproducción/ esterilidad, mixedema, cansancio, letargo, desaceleración de la función mental, intolerancia al frío, complicaciones cardíacas).

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Se utilizaron las siguientes fuentes para identificar ensayos:

  • The Cochrane Library (número 1, 2008);

  • MEDLINE (hasta mayo 2008);

  • EMBASE (hasta mayo 2008).

La estrategia de búsqueda descrita (para una estrategia de búsqueda detallada ver Apéndice 1;) se usó para MEDLINE. Esta estrategia se adaptó levemente para ser utilizada con EMBASE y las otras bases de datos. También se realizaron búsquedas en las bases de datos de ensayos en curso: Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com - con enlaces a otras bases de datos de ensayos en curso).

No hubo restricciones de idioma en las búsquedas de ensayos.

Se realizaron búsquedas en las siguientes referencias de sitios web: International Council for the Control de carcinoma tiroideo diferenciado, Thyroid Disease Manager y la Organización Mundial de la Salud. Además, se planificó establecer contacto con los investigadores y otros expertos en el campo para obtener ensayos omitidos, no publicados o en curso.

Búsqueda de otros recursos

También se hicieron búsquedas manuales en las siguientes revistas para identificar ensayos:

  • Chinese Journal of Isotope (1989 hasta mayo 2008);

  • Radiological Pratice (1989 hasta mayo 2008);

  • Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism (1984 hasta mayo 2008);

  • Chinese clinical trials and research database.

Se intentó identificar los estudios adicionales al buscar las listas de referencias de los ensayos incluidos, las revisiones (sistemáticas), los metanálisis y los informes de evaluación de tecnologías de la salud identificados.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

A fin de determinar que estudios se evaluarían, dos autores (MC y XJW) revisaron de forma independiente el resumen, los títulos, o ambas secciones de cada registro recuperado. Se investigó el texto completo de todos los artículos potencialmente pertinentes. El acuerdo entre evaluadores para la selección de estudios se medirá con la estadística kappa (Cohen 1960). Se marcarán las diferencias y si estos estudios son incluidos más adelante, la influencia de la elección primaria estará sometida a un análisis de sensibilidad. Cuando existan diferencias de opinión, se resolverán mediante un revisor externo. Cuando no se pueda resolver un desacuerdo, el artículo se incluirá en aquellos "en espera de evaluación" y se establecerá contacto con los autores para obtener aclaraciones.

Se adjunta un diagrama de flujo QUOROM (quality of reporting of meta-analyses [calidad del informe de los metanálisis]) adaptado para la selección de los estudios (Moher 1999).

Manejo de las publicaciones duplicadas

En el caso de las publicaciones duplicadas y los documentos complementarios de un estudio primario, se intentó maximizar la obtención de información mediante la evaluación simultánea de todos los datos disponibles. En los casos en que había dudas, se dio prioridad a la publicación original (generalmente, la versión más antigua).

Extracción y manejo de los datos

Para los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, se planeó que dos autores (MC y XJW) resumieran de forma independiente las características relevantes de la población y de la intervención mediante plantillas estándar de extracción de datos. Cualquier desacuerdo se resolverá por discusión o, si se requiere, con la participación de un revisor externo. En caso de ser necesario, se habría solicitado al autor(es) original(es) del artículo cualquier información pertinente que faltaban acerca del ensayo.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se planificó evaluar la calidad metodológica de los ensayos en cuanto a la generación de la secuencia de asignación, la ocultación de la asignación, el cegamiento y las pérdidas durante el seguimiento; y clasificarlos como "adecuados", "inadecuados", o "inciertos", de acuerdo con las guías del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005). Se planificó llevar a cabo análisis de sensibilidad en base a si esos factores de calidad eran adecuados, inadecuados o inciertos. Las diferencias se resolvieron mediante discusión entre los revisores.

Se evaluaron las siguientes características:

Adecuación del proceso de asignación al azar

A - se informa una generación de secuencia adecuada con el uso de uno de los siguientes enfoques: tablas de números aleatorios, números aleatorios generados por un sistema informático, lanzamiento de moneda o barajada de cartas.
B - no se especifica alguno de los métodos adecuados descritos en (A), pero se menciona el término "aleatorio".
C - otros métodos de asignación que parecieron tener sesgos.

Adecuación del proceso de ocultación de la asignación

A - medidas adecuadas para ocultar las asignaciones, como asignación al azar central, sobres cerrados, opacos y numerados consecutivamente, u otra descripción que incluyera elementos convincentes de ocultación.
B - ensayos con ocultación incierta, en los cuales el autor no informó un enfoque de ocultación de la asignación.
C - ocultación inadecuada de la asignación que informa un enfoque que no se clasifica en alguna de las categorías de (A).
D - no ocultó la asignación.

Posibilidad de sesgo de selección después de la asignación

A - ensayos en los que se puede realizar un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) y se observan pocas pérdidas durante el seguimiento.
B - ensayos que informaron exclusiones pero inferiores al 10%.
C: sin informes sobre exclusiones o exclusiones inferiores al 10%, o diferencias amplias en las exclusiones entre los grupos.

En función de estos criterios, los estudios serán subdivididos de manera general en las siguientes tres categorías:
A - se cumplieron todos los criterios de calidad (adecuado): riesgo de sesgo bajo
B - se cumplió uno o más de los criterios de calidad de manera parcial (incierto): riesgo de sesgo moderado.
C - no cumple con uno o más criterios (inadecuado o no utilizado): alto riesgo de sesgo.

Manejo de los datos faltantes

De ser posible, se decidió solicitar a los autores los datos relevantes que faltaban. Se realizará una evaluación cuidadosa de datos numéricos importantes como pacientes asignados al azar, elegibles y cribados y la población del análisis por intención de tratar (intention-to-treat - ITT) y por protocolo (PP). Se investigarán las tasas de deserción, por ejemplo los abandonos, las pérdidas durante el seguimiento y los retiros. Se consideraran críticamente los temas de la última observación considerada (LOCF, por sus siglas en inglés), del ITT y PP, y se compararán con la especificación de los parámetros de los resultados primarios y el cálculo del poder estadístico.

Evaluación de la heterogeneidad

En caso de una heterogeneidad significativa, clínica, metodológica o estadística, no se combinarán los resultados de los estudios en un metanálisis. La heterogeneidad se identificará mediante la inspección visual de los diagramas de bosque (forest plots) mediante el uso de una prueba estándar I2y un nivel de significación de a = 0,1; en vista del bajo poder estadístico de tales pruebas. La heterogeneidad se examinará específicamente con I2 ((Higgins 2002), donde los valores de I2del 50% o más indican un nivel significativo de heterogeneidad (Higgins 2003). Cuando se halle heterogeneidad, se intentarán determinar las razones potenciales por las cuales se presenta, mediante la evaluación de las características de los estudios individuales y de los subgrupos del cuerpo de pruebas principal.

Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados

Se resolvió utilizar los gráficos en embudo (funnel plot) en un análisis de datos exploratorios para evaluar la posibilidad de sesgo de estudio pequeño. Existen varias explicaciones para la asimetría de un gráfico en embudo (funnel plot), entre ellas, la heterogeneidad cierta del efecto en lo que se refiere al tamaño del estudio, el deficiente diseño metodológico de los estudios pequeños y el sesgo de publicación (Sterne 2001). Por lo tanto, los resultados se habrían interpretado con cautela. (Lau 2006).

Síntesis de los datos

Si los datos son lo suficientemente similares, se realizarán metanálisis con el programa informático Review Manager. El análisis estadístico se realizará según las guías estadísticas incluidas en la versión actualizada del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005). Los resultados se expresarán como cocientes de riesgo (CR) para los resultados dicotómicos. Los resultados continuos incluirán las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME), ambas con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizará un modelo de efectos fijos, a menos que haya heterogeneidad significativa, en cuyo caso se empleará un modelo estadístico de efectos aleatorios.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

Se planeó un análisis de subgrupos sobre las regiones de metástasis, los tiempos del tratamiento y el sexo de los participantes.

Análisis de sensibilidad

Se planificó realizar análisis de sensibilidad a fin de investigar la influencia de los siguientes factores sobre el tamaño del efecto:

  • repetición de los análisis con exclusión de los estudios no publicados,

  • repetición de los análisis según la calidad de los estudios, como se especifica más arriba,

  • repetición de los análisis con exclusión de los estudios muy largos o de gran tamaño para establecer en qué medida dominan los resultados.

  • repetición de los análisis con exclusión de los estudios mediante los siguientes filtros: criterios diagnósticos, idioma de publicación, fuente de financiación (industrial versus otra), país.

La solidez de los resultados también se comprobará mediante la repetición de los análisis que utilizaron diferentes medidas del tamaño del efecto (diferencia de riesgo, odds ratio, etc.) y modelos estadísticos diferentes (modelos de efectos fijos y aleatorios).

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda

Las búsquedas electrónicas y las búsquedas manuales revelaron 376 estudios. De estas referencias, se excluyeron 373 citas. Después de leer los títulos y resúmenes, se recuperaron tres posibles ensayos clínicos controlados para una evaluación posterior. Mediante la lectura el artículo completo, se descubrió que estos estudios eran estudios de cohorte retrospectivos (Koh 2003; Pacini 2001; Tian 2003).

Para un resumen (Figura 1), ver el diagrama de flujo QUOROM adaptado (Quality Of Reporting Of Meta-analyses) de la selección de estudios (Moher 1999).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

No fue posible.

Efectos de las intervenciones

No fue posible realizar un metanálisis ya que no se hallaron ensayos controlados pertinentes en esta área.

Discusión

No hubo pruebas disponibles de ensayos controlados aleatorios o prospectivos a favor o en contra del tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo basadas en los estudios recuperados.

Los datos de estudio actual de los ensayos no controlados referidos al yodo radioactivo versus ningún tratamiento con yodo radioactivo indican que el tratamiento con yodo radioactivo tiene un efecto terapéutico cuando el nivel de tiroglobulina se considera un índice de carga tumoral. Se necesitan con urgencia ensayos controlados prospectivos de alta calidad y a gran escala para definir la efectividad y aceptabilidad del tratamiento con yodo radioactivo.

Los datos de los tres ensayos de cohorte retrospectivos excluidos (Koh 2003; Pacini 2001; Tian 2003, ) revelaron que la administración de dosis terapéuticas de yodo 131 tiene efectos terapéuticos, al menos para la paliación a corto plazo y pudo localizar recidivas no diagnosticadas previamente en algunos pacientes con cáncer tiroideo diferenciado que muestran un nivel de tiroglobulina elevado pero con gammagrafía corporal total con yodo 131 de diagnóstico negativo. Otro autor (Chao 2005-2) examinó diez series de casos y tres ensayos relevantes para pacientes con tiroglobulina positiva y escintigrafía corporal total con yodo radioactivo de diagnóstico negativo. Se logró una disminución en los niveles de tiroglobulina en el 63% de los 314 pacientes con positividad para tiroglobulina y metástasis de escintigrafía corporal total con yodo radioactivo de diagnóstico negativo, que indicaron que el tratamiento con yodo radioactivo tiene un efecto terapéutico cuándo el nivel de tiroglobulina se considera un índice de carga tumoral. Por lo tanto, el tratamiento con yodo radioactivo puede estar justificado en pacientes con alto riesgo con niveles de tiroglobulina superiores a 10 ng/L y gammagrafía corporal negativa.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Actualmente no hay pruebas firmes a favor o en contra del tratamiento con yodo radioactivo para el carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo.


Implicaciones para la investigación

Se requieren ensayos clínicos, controlados, prospectivos, diseñados rigurosamente para evaluar el tratamiento con yodo radioactivo para pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado con positividad para tiroglobulina y metástasis negativas al yodo radioactivo. Los autores deben al menos informar acerca de los resultados de la tasa de supervivencia y del tamaño tumoral. Los eventos adversos se deben evaluar críticamente por monitorización estandarizada y un sistema efectivo de autoinforme, y se debe prestar atención a los efectos adversos a largo plazo del yodo radioactivo en poblaciones más grandes.


Agradecimientos

Se agradece al Dr. Wu Taixiang, Wu Bo del Evidence-based Center West China Hospital por su ayuda inestimable durante la revisión y a los cuales se les agradece enormemente por su asesoramiento y apoyo.

Datos y análisis

Esta revisión no tiene análisis.

Apéndices

Appendix 1. Search strategy

Search terms

Notes: Unless otherwise stated, search terms were free text terms; exp = exploded
MeSH: Medical Subject Heading (Medline medical index term); the dollar sign ($)
stands for any character(s); the question mark (?) = substitute for one or no
characters; ab = abstract; ti = title; ot = original title; pt = publication type; sh =
MeSH: Medical subject heading (MEDLINE medical index term); adj = adjacency.

1.exp Thyroid Neoplasms/
2.((thyroid carcinom$ or thyroid neoplasm$) adj different$).tw.
3.(different$ adj (thyroid carcinom$ or thyroid neoplasm$)).tw.

4.or/1-3

5.radioactiv$ iodin$.tw.
6.iodine?131.tw.
7.iodin$ 131.tw.
8.radioiodin$.tw.
9.thyreoglobulin$.tw.

10.or/ 5-9
11.4 and 10
12.limit 11 to human

13.randomized controlled trial.pt.
14.controlled clinical trial.pt.
15.randomized controlled trials.sh.
16.random allocation.sh.
17.double-blind method.sh.
18.single-blind method.sh.

19.or/ 13-18
20.limit 19 to animal
21.limit 19 to human
22.20 not 21
23.19 not 22

24.clinical trial.pt.
25.exp clinical trials/
26.(clinic$ adj25 trial$).tw.
27.((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj (mask$ or blind$)).tw.
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29.placebo$.tw.
30.random$.tw.

45.limit 44 to animal31.research design.sh.

32.(latin adj square).tw.
33.or/ 24-32

34.limit 33 to animal
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36.34 not 35
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38.comparative study.pt.
39.exp evaluation studies/
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42.(control$ or prospectiv$ or volunteer$).tw.
43.cross-over studies.sh.

44.or/ 38-43
45.limit 44 to animal
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47.45 not 46
48.44 not 47
49.23 or 37 or 48
50.12 and 49

51.exp "Review Literature"/
52.exp Technology Assessment, Biomedical/
53.exp Meta-Analysis/
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55.((review$ or search$) adj10 (literature or medical database$ or medline or
pubmed or embase or cochrane or cinhal or psychinfo or psychlit or healthstar or biosis or
current content$ or systemat$)).tw,kf,ot.
56.hta.tw,kf,ot.
57.(health technology adj6 assessment$).tw,kf,ot.
58.(meta analy$ or metaanly$ or meta?analy$).tw,kf,ot.

59.or/33-40
60. 12 and 59
61. 50 or 60



Novedades

Última actualización evaluada: 30 mayo 2008

Fecha

Evento

Descripción

11 noviembre 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.



Antecedentes

El protocolo se publicó por primera vez en: Número 1, 2008
Primera publicación de la revisión. Número 1, 2009

Contribuciones de los autores

ANREN KUANG: redacción y corredacción del protocolo y de la revisión:
GUANJIAN LIU: asistencia con estadísticas y con el borrador de la revisión.
TIEKUN MA: búsqueda, selección de estudios.
CHAO MA: extracción, análisis y presentación de los datos.

Declaraciones de interés

Ninguno conocido.

Información de contacto

Authors: Chao Ma1, Anren Kuang2, Jiawei Xie3


1Affiliated Hospital of Medical College Qingdao University, Department of Nuclear Medicine , Jiangsu Road 16, Qingdao, China

2The First Affiliated Hospital / West China University of Medical Sciences, Department of Nuclear Medicine, , Chengdu, China

3Affiliated Hospital , Stomatology, Jiangsu Road 16, Qingdao, China

Contact: Chao Ma1 machaopony@hotmail.com. Editorial group: Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group (HM-ENDOC)

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( * indicates the major publication for the study)

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Figuras

Figure 1
Figure 1