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Cambios de posición para el tratamiento de las úlceras de decúbito
Zena EH Moore, Seamus Cowman
Esta revisión debería citarse como: Zena EH Moore, Seamus Cowman. Cambios de posición para el tratamiento de las úlceras de decúbito (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD006898. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

La presión sobre una zona específica del cuerpo que ocurre en la posición de decúbito o sentado produce una deprivación de oxígeno del área afectada. Si un paciente con una úlcera de decúbito permanece acostado o soporta peso en la zona afectada, se interrumpe el flujo sanguíneo de los tejidos y no hay suministro de oxígeno o de nutrientes hacia la herida, ni eliminación de los productos de desecho desde la herida, lo que es necesario para la cicatrización. Los pacientes que no se pueden cambiar de posición ellos mismos requieren asistencia. La mejor práctica internacional preconiza el uso del cambio de posición como un componente integral de una estrategia de tratamiento de las úlceras de decúbito. Esta revisión se ha realizado para aclarar la función del cambio de posición en el tratamiento de los pacientes con úlceras de decúbito.

Objetivos

Evaluar los efectos del cambio de posición de los pacientes sobre las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (5 diciembre 2008); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, número 4); Ovid MEDLINE (1950 hasta noviembre, semana 3, 2008); Ovid EMBASE (1980 hasta 2008, semana 49); y EBSCO CINAHL (1982 hasta noviembre, semana 4, 2008).

Criterios de selección

Se consideraron en la revisión los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que compararon el cambio de posición con ningún cambio de posición, o los ECAs que compararon diferentes técnicas de cambio de posición, o los ECAs que compararon diferentes frecuencias del cambio de posición. Sólo se consideró incluir ensayos clínicos controlados (ECCs) si no había ECAs.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores examinaron de forma independiente los títulos, y cuando estaban disponibles los resúmenes, de todos los estudios identificados por la estrategia de búsqueda, para analizar su elegibilidad. Se obtuvo el texto completo de los estudios potencialmente pertinentes y dos revisores les aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión.

Resultados principales

No se identificaron estudios que cumplieran los criterios de inclusión.

Conclusiones de los autores

A pesar del uso generalizado del cambio de posición como un componente del plan de tratamiento de los individuos con úlceras de decúbito, no existen ensayos aleatorios que evalúen los efectos del cambio de posición de los pacientes sobre las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito. Por lo tanto, no se puede concluir si el cambio de posición de los pacientes mejora las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito. Es necesario evaluar el efecto del cambio de posición sobre la cicatrización de las úlceras de decúbito.

Resumen en términos sencillos

Cambios de posición para el tratamiento de las úlceras de decúbito

Las úlceras de decúbito (también conocidas como escaras por presión, escaras de decúbito y úlceras por presión) son áreas localizadas de daño tisular causado por fuerzas de presión, roce o fricción excesivas. La úlcera de decúbito aparece principalmente en las personas con movilidad limitada, daño nervioso o ambos. La presión derivada de la posición de decúbito o sentado sobre una zona específica del cuerpo produce una deprivación de oxígeno del área afectada. El cambio de posición incluye mover al individuo a una posición diferente para eliminar o redistribuir la presión de una parte del cuerpo. Si un paciente con una úlcera de decúbito permanece acostado o soporta peso en la zona afectada se interrumpe el flujo sanguíneo de los tejidos y no hay suministro de oxígeno o de nutrientes hacia la herida, ni eliminación de los productos de desecho desde la herida, lo que es necesario para la cicatrización. Los pacientes que no se pueden cambiar de posición ellos mismos requieren asistencia. La mejor práctica internacional preconiza el uso del cambio de posición como un componente integral de una estrategia de tratamiento de las úlceras de decúbito. Los autores no encontraron estudios que fueran elegibles para su inclusión en la revisión. Por lo tanto, no se conoce si el cambio de posición de los pacientes logra alguna diferencia en las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito.

Antecedentes

Descripción de la condición

Las úlceras de decúbito (también conocidas como escaras por presión, escaras de decúbito y úlceras por presión) son áreas localizadas de daño tisular causado por fuerzas de presión, roce o fricción excesivas. (Nixon 1999), que ocurren en las personas que no tienen la capacidad para cambiar de posición ellos mismos para aliviar la presión (Cullum 1995). Las personas en mayor riesgo son las muy ancianas, las desnutridas y las que tienen enfermedades agudas (Lindgren 2004). Aproximadamente el 18% de los pacientes hospitalizados tienen una úlcera de decúbito (EPUAP 2002) y aunque algunos pueden tenerlas desde el ingreso, la mayoría ocurren durante la hospitalización por la enfermedad aguda (Baumgarten 2003). La proporción de las personas que presentan una úlcera varía de un 2,2% a un 66% en el Reino Unido, y de un 0% a un 65,6% en los EE.UU. y Canadá (Kaltenthaler 2001). En estas cifras influye la ubicación y la afección del grupo de pacientes (contexto hospitalario versus comunitario, pacientes del hospital general versus pacientes con fractura de cuello del fémur), con una mayor incidencia en los pacientes de ortopedia de edad avanzada (Bridel 1996; Hanson 1993; Richardson 1981; Versluysen 1986). Es interesante señalar que una revisión de los datos de un estudio nacional de incidencia de seis años en los EE.UU. encontró que la incidencia anual en 1999 y 2004 fue de 8% y 7% respectivamente, lo que demuestra que hubo poco cambio de las cifras generales (Whittington 2004).

Las úlceras de decúbito tienen una repercusión negativa sobre la calidad de vida; se sabe que los individuos con úlceras de decúbito a menudo presentan dolor combinado con temor, aislamiento y ansiedad con respecto a la cicatrización de la herida (Fox 2002; Hopkins 2006). De manera importante, también se ha sugerido que las úlceras de decúbito contribuyen a aumentar la mortalidad (Allman 1997). Un estudio identificó que el riesgo de muerte fue tres veces mayor en los pacientes de edad avanzada con una úlcera de decúbito, que en los que no tenían una úlcera de decúbito, aunque este aumento de la mortalidad probablemente se debe a comorbilidades que contribuyen al desarrollo de la úlcera de decúbito, en lugar de a la úlcera misma (Berlowitz 1990).

Las úlceras de decúbito son una carga económica significativa para los sistemas de asistencia sanitaria. Bennett y colegas sugirieron que el coste anual total del tratamiento de las úlceras de decúbito en el RU es de £1,4 a £2,1 billones, que en ese momento era equivalente al 4% del gasto total de asistencia sanitaria del RU (Bennett 2004). Resultados similares se han observado en los Países Bajos, donde se encontró que las úlceras de decúbito son el tercer problema de salud más costoso (Haalboom 2000). Se ha indicado que la duración de la estancia hospitalaria es dos a tres veces mayor en los pacientes con una úlcera de decúbito, comparados con los casos similares sin úlcera (30,4 días comparado con 12,8 días) (Allman 1997).

En general, todavía no se ha establecido la repercusión económica exacta de las úlceras de decúbito, aunque se conoce que las úlceras de decúbito son frecuentes (EPUAP 2002) y afectan a los pacientes en ambos ámbitos, en la comunidad (Margolis 2002) y en los hospitales (Clark 1994). Aunque las úlceras de decúbito son más frecuentes en algunos grupos de pacientes, como los de edad avanzada, las personas de cualquier edad pueden presentarlas (Whittington 2004) y los de servicios ortopédicos (Versluysen 1986), aunque otros trastornos médicos pueden predisponer a los individuos a su desarrollo (Schoonhoven 2002). Los cambios demográficos y el aumento del número de pacientes de edad avanzada en el futuro significan que probablemente el número de personas con úlceras de decúbito aumente en los próximos años. Por lo tanto, es razonable esperar que las estrategias de tratamiento para prevenir la repercusión de las úlceras de decúbito tendrán una repercusión positiva sobre los pacientes y los servicios de salud en general (Thompson 1999).

Descripción de la intervención

La cicatrización de la herida es una respuesta normal a una lesión. Se inicia después que la integridad de la piel ha sido interrumpida, por ejemplo, por la aparición de una úlcera de decúbito (Martin 1997). La finalidad del proceso de cicatrización es reemplazar el tejido lesionado con tejido vivo y restablecer la continuidad de la piel (Tarnuzzer 1996). Las heridas abiertas, incluidas las úlceras de decúbito, sanan mediante la formación de tejido de granulación y epitelialización (Slavin 1996). El tejido de granulación se caracteriza por una alta densidad de vasos sanguíneos, capilares y muchas células diferentes, de manera que la necesidad metabólica del área lesionada es grande (Krishnamoothy 2001). El metabolismo celular normal requiere un suministro adecuado de oxígeno y nutrientes, y también una eliminación efectiva de los metabolitos de desecho (Kosiak 1966). La presión mantenida causa obstrucción vascular que elimina el flujo sanguíneo capilar a un área (Kosiak 1959), y produce una escasez de oxígeno y de nutrientes en ese lugar (Husain 1953). Como las células necesarias para la cicatrización de la herida no pueden proliferar en ese ambiente, la misma no se produce (Kosiak 1966). Ciertas técnicas de colocación, por ejemplo, la rotación lateral de 90 grados, que se usa durante el reposo en cama, pueden exacerbar esta situación y causar anoxia completa (falta de oxígeno) del área donde descansa el peso (Colin 1996; Sache 1998; Seiler 1986). Como es posible que un paciente pueda colocarse directamente sobre una úlcera de decúbito, especialmente cuando existen múltiples úlceras, la repercusión que puede tener en la cicatrización de la herida es una consideración importante.

El tratamiento de los pacientes con úlceras de decúbito incluye numerosas intervenciones diferentes, como la atención nutricional (EPUAP 2003; Langer 2003), la disminución de la presión y las superficies de alivio (Clark 1992; McInnes 2004; McInnes 2008), y la atención de la piel y de la herida (Bergstrom 1994; Flanagan 1998; Moore 2005). El cambio de posición de los pacientes es también un componente importante del tratamiento de las úlceras de decúbito (NICE 2005). La presión derivada de la posición de decúbito o sentado sobre una zona específica del cuerpo produce una deprivación de oxígeno del área afectada (Defloor 2005). Esta escasez generalmente produce dolor y malestar que estimula al individuo a moverse. No cambiar de posición produce limitación del suministro de oxígeno, cicatrización deficiente de la herida y daño tisular adicional (Defloor 2005). Los pacientes que no se pueden cambiar de posición ellos mismos requieren asistencia. La mejor práctica internacional preconiza el uso del cambio de posición, como un componente integral de una estrategia de tratamiento de las úlceras de decúbito. Aunque se preconiza el cambio de posición, existe confusión acerca de la frecuencia y método exacto de cambio de posición requerido: la Agency for Health Care Policy and Research de EE.UU. recomienda cambiar de posición cada dos horas (AHCPR 1992), mientras que la European Pressure Ulcer Advisory Panel y el National Institute for Clinical Excellence del RU recomiendan el cambio de posición cuando lo solicite cada paciente (EPUAP 1998; NICE 2005). Esta falta de unanimidad crea la necesidad de una revisión sistemática de la bibliografía para resumir las pruebas actuales. La revisión puede proporcionar una contribución a las guías clínicas pertinentes. Además, la revisión informará las investigaciones en esta área importante de la atención de los pacientes.

Objetivos

Evaluar los efectos del cambio de posición de los pacientes sobre las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se consideraron en la revisión los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que compararon el cambio de posición con ningún cambio de posición, o los ECAs que compararon diferentes técnicas de cambio de posición, o los ECAs que compararon diferentes frecuencias del cambio de posición. Sólo se consideró incluir ensayos clínicos controlados (ECCs) si no había ECAs.

Tipos de participantes

Los estudios que incluían personas de cualquier edad, en cualquier contexto de asistencia sanitaria, con úlceras de decúbito (definidas como una interrupción en la continuidad de la piel causada por presión, roces o fuerzas de fricción (Nixon 1999)).

Tipos de intervenciones

Los estudios que describían las siguientes comparaciones eran elegibles para la revisión.

  1. El cambio de posición se comparó con no cambiar de posición.

  2. Comparaciones entre diferentes frecuencias del cambio de posición.

  3. Comparaciones entre diferentes posiciones del cambio (p.ej. rotación lateral de 90 grados, inclinación de 30 grados).

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado primarias

Se incluyeron los ensayos que informaron al menos una de las medidas de resultado primarias. Las medidas de resultado primarias eran las medidas objetivas de cicatrización de la úlcera de decúbito e incluían: tiempo transcurrido hasta la cicatrización completa; el cambio absoluto o el porcentaje de cambio del área de la úlcera de decúbito o del volumen, con el transcurso del tiempo; la proporción de las úlceras de decúbito sanadas al terminar el período del ensayo; o la tasa de cicatrización.

Medidas de resultado secundarias

  • El dolor del procedimiento.

  • La evaluación de la calidad de vida (con el uso de escalas validadas si se informó).

  • La facilidad del uso del método de cambio de posición.

  • Los eventos adversos como las caídas, la duración de la estancia hospitalaria o la muerte.

Se planificó informar las medidas de resultado secundarias sólo en los estudios que también informaron las medidas de resultado primarias.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos:

  1. Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (búsqueda 5 diciembre 2008);

  2. Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, número 4);

  3. Ovid MEDLINE (1950 hasta noviembre, semana 3, 2008);

  4. Ovid EMBASE (1980 hasta 2008, semana 49);

  5. EBSCO CINAHL (1982 hasta noviembre, semana 4, 2008).

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda en CENTRAL para identificar estudios pertinentes y la misma se adaptó, de ser necesario, para permitir las variaciones en la indización entre las bases de datos:

#1 MeSH descriptor Pressure Ulcer explode all trees
#2 pressure NEXT (ulcer* or sore*)
#3 decubitus NEXT (ulcer* or sore*)
#4 (bed NEXT sore*) or bedsore*
#5 (#1 OR #2 OR #3 OR #4)
#6 MeSH descriptor Posture explode all trees
#7(reposition* or re-position*)
#8 mobilis* or mobiliz*
#9 turn* NEAR/5 patient*
#10 turn* NEAR/5 interval*
#11 turn* NEAR/5 frequen*
#12 (#7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11)
#13 (#5 AND #12)

Las estrategias de búsqueda para Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE y EBSCO CINAHL se pueden encontrar en el Apéndice 2, Apéndice 3 y Apéndice 4 respectivamente. La búsqueda en MEDLINE se combinó con la estrategia de búsqueda Cochrane de Alta Sensibilidad para identificar ensayos con asignación al azar: versión que maximiza la sensibilidad y la precisión (revisión 2008); formato Ovid (Lefebvre 2008). Las búsquedas en EMBASE y CINAHL se combinaron con los filtros del ensayo creados por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (SIGN 2008).

Búsqueda de otros recursos

Se realizaron búsquedas para obtener más estudios en las listas de bibliografía de todas las publicaciones obtenidas y pertinentes, identificadas mediante estas estrategias. Se estableció contacto con los expertos en el área de atención de heridas, es decir, miembros del consejo del European Pressure Ulcer Advisory Panel, The European Wound Management Association, The National Pressure Ulcer Advisory Panel y las World Union of Wound Healing Societies, y se buscó en los resúmenes de congresos y en la literatura gris para obtener estudios no identificados en la búsqueda primaria. No hubo limitación de idioma, fecha de publicación o estado de publicación de los artículos.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Dos autores evaluaron de forma independiente los títulos y, en los casos en que estuvieran disponibles, los resúmenes de los estudios identificados por la estrategia de búsqueda, en cuanto a su elegibilidad para su inclusión en la revisión (como se describió en "Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión'). Se obtuvo el texto completo de los estudios potencialmente pertinentes y dos revisores les aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Extracción y manejo de los datos

Se planificó extraer y resumir los detalles de los estudios elegibles mediante formularios de extracción de datos. Específicamente se iba a extraer la siguiente información:

  • autor;

  • título;

  • fuente;

  • fecha del estudio;

  • país;

  • contexto de atención;

  • criterios de inclusión/exclusión;

  • tamaño de la muestra;

  • características de los pacientes por grupo de tratamiento;

  • detalles del diseño;

  • tipo de estudio;

  • método de la asignación;

  • detalles de la intervención por grupo de tratamiento;

  • intervenciones concurrentes;

  • duración del seguimiento;

  • medidas de resultado;

  • análisis;

  • pérdidas durante el seguimiento;

  • resultados;

  • método de medición de resultado.

Dos revisores iban a extraer los datos de forma independiente; las diferencias de opinión iban a resolverse mediante discusión y, cuando fuera necesario, mediante referencia a la base editorial del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group). En caso de que faltara información en los informes se intentó establecer contacto con los autores para obtenerla.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La calidad de los estudios se evaluó de forma independiente por dos autores sin cegamiento a la autoría o a la revista, con el uso de la herramienta de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration) para evaluar el riesgo de sesgo (Higgins 2008)). Esta herramienta evalúa seis dominios específicos, o sea la generación de secuencias, la ocultación de la asignación, el cegamiento, los datos incompletos de las medidas de resultado, el informe selectivo de resultados y otros temas (p.ej. desequilibrio extremo al inicio) (ver Apéndice 1 para los detalles de los criterios en los que se basaron los juicios). Se planificó evaluar el cegamiento y el carácter integral de los datos de resultado para cada medida de resultado por separado. Se planificó completar una tabla de "riesgo de sesgo" de cada estudio elegible. Se iba a discutir cualquier desacuerdo entre todos los autores para lograr un consenso.

Se planteó presentar la evaluación del riesgo de sesgo con el uso de un gráfico resumen del “riesgo de sesgo”, que presenta todos los juicios en una tabulación cruzada del estudio por la entrada. Esta presentación de la validez interna indica el peso que el lector puede dar a los resultados de cada estudio.

Evaluación de la heterogeneidad

Se decidió explorar la heterogeneidad clínica mediante el análisis de los factores potencialmente influyentes, p.ej., el contexto de atención o las características de los pacientes. La heterogeneidad estadística se evaluó con la estadística I2estadística (Higgins 2003). Esta prueba examina el porcentaje de la variación total entre los estudios debido a la heterogeneidad en lugar de al azar. Valores de I2 mayores de un 75% indican un nivel alto de heterogeneidad. Si había suficientes estudios similares para considerar la posibilidad de combinarlos, se planeó usar un modelo de efectos fijos para los niveles bajos a moderados de heterogeneidad (I2 0% a 50%). Si había pruebas de heterogeneidad (valores de I2 de más de 50%) se programó utilizar un modelo de efectos aleatorios. Si no era apropiado combinar los estudios, se planteó presentarlos solamente en un resumen narrativo. Los resultados se iban a presentar por lugar de atención y grupo de pacientes.

Síntesis de los datos

Se planificó realizar un resumen narrativo estructurado de los estudios revisados inicialmente. En las medidas de resultado dicotómicas se iba a calcular el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. En las medidas de resultado continuas se iba a calcular la diferencia de medias ponderada (DPM) más los IC del 95%.

Análisis de sensibilidad

Se planificó incluir todos los ensayos elegibles en el análisis inicial, y realizar análisis de sensibilidad para evaluar el efecto de la calidad de los ensayos. El análisis de sensibilidad se iba a hacer con la exclusión de los ensayos más susceptibles de sesgo, basado en la evaluación de la calidad: los que tenían ocultación de la asignación inadecuada, niveles altos de pérdidas o exclusiones después de la asignación al azar y evaluación de resultado incierta o no cegada.

Resultados

Descripción de los estudios

La búsqueda inicial identificó 91 títulos. Después de la revisión independiente por dos revisores de los títulos y los resúmenes de las citas, ningún trabajo cumplió los criterios de inclusión. Ningún documento pareció reunir potencialmente los criterios de inclusión, y por lo tanto no hubo estudios que añadir a la Tabla de estudios excluidos. Se escribieron 55 cartas a los expertos de atención de heridas; se recibieron 12 respuestas, con una tasa de respuesta de un 21%. No se identificaron ensayos adicionales mediante este proceso. No se encontraron estudios, ECAs o ECCs; que cumplieran con los criterios de inclusión

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

No se identificaron estudios elegibles (ECAs o ECCs).

Efectos de las intervenciones

No se identificaron estudios elegibles (ECAs o ECCs).

Discusión

No se identificaron estudios elegibles a pesar de los muchos intentos realizados para identificar todos los estudios pertinentes, que incluyó establecer contacto con los expertos en este campo y buscar los resúmenes de congresos para identificar los estudios todavía no publicados. Es teóricamente posible, aunque poco probable, que no se hayan encontrado algunos estudios potencialmente elegibles. De acuerdo con la política Cochrane se realizarán actualizaciones futuras de esta revisión y se incluirán los estudios identificados en ese estadio que cumplan los criterios de inclusión.

Para mantener la salud, los tejidos requieren un suministro adecuado del oxígeno y nutrientes (Gottrup 2004). La presión por la posición en decúbito o sentado en una parte específica del cuerpo reduce el oxígeno que llega al área afectada (Defloor 2005). Normalmente hay varios estimulantes, durante el sueño y despierto, que motivan al individuo a moverse (Krapfl 2008). No cambiar de posición produce una limitación del suministro de oxígeno y daño tisular inevitable (Defloor 2005), debido a la obstrucción del suministro de sangre al área afectada (Husain 1953). Se recomienda el cambio de posición como una de las intervenciones necesarias para el tratamiento de las úlceras de decúbito, e incluye mover al individuo hacia una posición diferente para eliminar o redistribuir la presión sobre una parte particular del cuerpo (Krapfl 2008). Las dos dudas son en primer lugar la capacidad del individuo de sentir dolor, y en segundo lugar, la capacidad física real de los individuos para moverse o cambiar de posición por ellos mismos (Defloor 2005). Cuando el paciente es incapaz de cambiarse de posición, requiere asistencia (AHCPR 1992; EPUAP 1998; NICE 2005).

La cicatrización de la herida es una respuesta normal a la lesión, y se inicia después de la interrupción de la integridad de la piel. La finalidad de este proceso es reemplazar el tejido lesionado con tejido vivo y restaurar la continuidad de la piel. Ocurre como resultado de una secuencia de eventos excelentemente equilibrados, regulados por los factores de crecimiento, las citocinas y las metaloproteinasas matrices (Tarnuzzer 1996). Las heridas abiertas, incluidas las úlceras de decúbito, sanan mediante la formación de tejido de granulación y epitelialización (Slavin 1996). El tejido de granulación se caracteriza por una alta densidad de vasos sanguíneos, capilares y muchas células diferentes, de manera que la necesidad metabólica del área lesionada es grande (Krishnamoothy 2001). La cicatrización de la herida sigue normalmente un patrón lógico, sin embargo, en muchas personas este proceso está negativamente influenciado por varios factores, por ejemplo, la infección, el deficiente suministro de sangre o una enfermedad sistémica (Tarnuzzer 1996). La potencial cicatrización de la herida está influenciada por la perfusión de la zona afectada (Gottrup 2004; Kosiak 1959; LaVan 1990). La presión mantenida causa obstrucción vascular que elimina el flujo sanguíneo capilar a un área (Kosiak 1959), y produce una escasez de oxígeno y de nutrientes en ese lugar (Husain 1953). Ciertas técnicas de colocación, por ejemplo la rotación lateral de 90 grados, que se usa durante el reposo en cama, pueden exacerbar esta situación y causar anoxia completa (falta de oxígeno) del área donde se produce el peso (Colin 1996; Sache 1998; Seiler 1986). Es posible que un paciente pueda colocarse directamente sobre una úlcera de decúbito, especialmente cuando están presentes úlceras múltiples. Si un paciente con una úlcera de decúbito continúa acostado o soportando peso en la zona afectada, se interrumpirá el flujo sanguíneo a los tejidos y por lo tanto quedarán sin suministro de oxígeno (Kosiak 1959). La interrupción del flujo sanguíneo también significa que no estarán disponibles los nutrientes requeridos para la cicatrización de la herida y con problemas la eliminación de los productos de desecho de la herida (Kosiak 1959). El resultado final es que la herida no cicatrizará y que, además, el paciente estará en riesgo de desarrollar daño tisular adicional (Allman 1997; Krapfl 2008).

Una manera fundamental en la que las enfermeras y el personal de atención pueden contribuir a maximizar el potencial curativo de las úlceras de decúbito existentes es mediante el cambio de posición de los pacientes que no pueden cambiarse ellos mismos. La mejor práctica internacional recomienda el uso del cambio de posición, como un componente integral de una estrategia de prevención y tratamiento de las úlceras de decúbito. Aunque se recomienda el cambio de posición, todavía existen pocas pruebas científicas para basar las decisiones clínicas. Existe confusión con respecto a la frecuencia del cambio de posición necesaria, la Agency for Health Care Policy and Research, EE.UU. (AHCPR 1992) recomienda voltear al paciente cada dos horas, mientras el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP 1998) y el National Institute of Clinical Evidence del Reino Unido (NICE 2005) recomiendan movilizar al paciente de acuerdo con lo requerido por cada uno. En efecto, la Agency for Health Research and Quality, EE.UU. (AHCPR 1992) reconoce que aunque el cambio de posición aparentemente es una buena práctica, ningún ensayo controlado bien diseñado ha examinado su efecto.

En términos generales, no hay pruebas disponibles provenientes de ensayos controlados aleatorios (ECAs). El cambio de posición aún tiene una función central en el tratamiento de los individuos con úlceras de decúbito. El cambio de posición no es un concepto nuevo, realmente se ha tratado en la bibliografía durante muchos decenios y ya desde 1848, Robert Graves primero describió cómo las úlceras de decúbito podían prevenirse, y las trató con más efectividad mediante el cambio de posición (Sebastian 2000). Es interesante señalar que aún hoy, la cuestión de si el cambio de posición logra alguna diferencia en la cicatrización de la úlcera de decúbito todavía está pendiente de ser investigada de una forma metodológicamente sólida. El cambio de posición continúa recomendándose como parte de las estrategias de prevención y tratamiento de las úlceras de decúbito.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

No hay pruebas provenientes de ensayos controlados aleatorios (ECAs) que respondan la pregunta de si el cambio de posición de los pacientes mejora las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito. Aunque el cambio de posición es una práctica aparentemente buena, no hay pruebas provenientes de ECAs que proporcionen orientación específica para la práctica. El peso colocado directamente sobre una úlcera de decúbito existente causará obstrucción vascular que interrumpirá el flujo sanguíneo capilar a la úlcera de decúbito. Por lo tanto, es razonable sugerir el cambio de posición de los individuos con úlceras de decúbito, para evitar privar de oxígeno y de los nutrientes necesarios para la reparación tisular el área afectada.


Implicaciones para la investigación

El cambio de posición es un componente integral de las estrategias de tratamiento de las úlceras de decúbito y se utiliza ampliamente en la práctica clínica. Hasta la fecha, no hay pruebas disponibles provenientes de ECAs para identificar si el cambio de posición logra alguna diferencia en las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito. Se necesita un estudio grande con asignación al azar de grupos, con un poder estadístico adecuado, con grupos de tratamiento equivalentes al inicio, con ocultación de la asignación a los grupos, cegamiento de la evaluación de resultado y análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) para confirmar la función del cambio de posición en la cicatrización de las úlceras de decúbito. La asignación al azar de grupos incluye la asignación al azar de los servicios, en lugar de los individuos, a los diferentes brazos de un estudio, por ejemplo los servicios dentro de un hospital, en lugar de los pacientes individuales (MRC 2002). Las razones para realizar los ensayos con asignación al azar de grupos son; mayor eficiencia, mayor cumplimiento del protocolo del estudio y porque evitan la contaminación (Donner 2004). Se dice que ocurre contaminación cuando se administra una intervención a un individuo pero puede afectar a otros dentro del ensayo (Puffer 2005). Por ejemplo, en un ensayo de cambio de posición, el personal de atención que usa un régimen específico de cambio de posición (p.ej. la inclinación de 30 grados) puede encontrar más práctico administrar la intervención a todos los que satisfacen los criterios de inclusión en una unidad específica, en lugar de administrar diferentes regímenes de cambio de posición a diferentes pacientes dentro de la misma unidad.

Los ensayos de cambio de posición necesitan considerar los efectos de los siguientes aspectos sobre las tasas de cicatrización de las úlceras de decúbito:

  • Los efectos de diferentes regímenes de cambio de posición, por ejemplo la inclinación de 30 grados versus rotación lateral de 90 grados.

  • Los efectos de diferentes frecuencias de cambio de posición, por ejemplo, voltearlo cada dos horas, cada tres, cada cuatro, etc.

  • Los efectos de diferentes regímenes de cambio de posición, en combinación con un colchón de redistribución de las presiones.

  • Los efectos de diferentes frecuencias del cambio de posición, en combinación con un colchón de redistribución de las presiones.


Agradecimientos

Los autores reconocen a los revisores externos (Anne-Marie Bagnall, Sheila Benton-Jones, Carol Dealey, Liz McGinnis) y los editores del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group Editors) (Mieke Flour, Liz McInnes, Gill Worthy) por sus devoluciones sobre el protocolo y la revisión. Además, gracias a Jenny Bellorini, editor Cochrane (Cochrane Copy Editor), Ruth Foxlee, coordinadora de búsqueda de ensayos (Trial Search Coordinator), por su asesoramiento y contribución en la estrategia de búsqueda y a Sally Bell-Syer, Coordinador del Grupo de revisión ( Review Group Coordinator), por su apoyo, asesoramiento y orientación en todos los estadios del desarrollo de esta revisión.

Datos y análisis

Esta revisión no presenta ningún análisis.

Apéndices

Appendix 1. Risk of bias definitions

Criteria for a judgment of ‘yes’ for the sources of bias

1. Was the allocation sequence randomly generated?

Yes, low risk of bias
A random (unpredictable) assignment sequence. Examples of adequate methods of sequence generation are: computer-generated random sequence; pre-ordered sealed envelops; telephone call to a central office; coin toss (for studies with two groups); rolling a dice (for studies with two or more groups); drawing of balls of different colours.

No, high risk of bias
- Quasi-randomised approach. Examples of inadequate methods are: alternation; birth date; social insurance/security number; date in which they are invited to participate in the study; and hospital registration number.
- Non-random approaches. Allocation by judgement of the clinician; by preference of the participant; based on the results of a laboratory test or a series of tests; by availability of the intervention.

Unclear
Insufficient information about the sequence generation process to permit judgement.

2. Was the treatment allocation adequately concealed?

Yes, low risk of bias
Assignment must be generated independently by a person not responsible for determining the eligibility of the participants. This person has no information about the persons included in the trial and has no influence on the assignment sequence or on the decision about whether the person is eligible to enter the trial. Examples of adequate methods of allocation concealment are: central allocation, including telephone, web-based and pharmacy-controlled randomisation; sequentially numbered drug containers of identical appearance; sequentially numbered, opaque, sealed envelopes.

No, high risk of bias
Examples of inadequate methods of allocation concealment are: alternate medical record numbers; unsealed envelopes; date of birth; case record number; alternation or rotation; an open list of random numbers; any information in the study that indicated that investigators or participants could influence the intervention group.

Unclear
Randomisation stated but no information on method of allocation used is available.

3. Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented during the study (blinding)?

Was the participant blinded to the intervention?

Yes, low risk of bias
The treatment and control groups are indistinguishable for the participants, or if the participant was described as blinded and the method of blinding was described.

No, high risk of bias
Blinding of study participants attempted, but likely that the blinding could have been broken; participants were not blinded, and the non-blinding of others likely to introduce bias.

Unclear

Was the care provider blinded to the intervention?

Yes, low risk of bias
The treatment and control groups are indistinguishable for the care/treatment providers, or if the care provider was described as blinded and the method of blinding was described.

No, high risk of bias
Blinding of care/treatment providers attempted, but likely that the blinding could have been broken; care/treatment providers were not blinded, and the non-blinding of others likely to introduce bias.

Unclear

Was the outcome assessor blinded to the intervention?

Yes, low risk of bias
Adequacy of blinding should be assessed for the primary outcomes. The outcome assessor was described as blinded and the method of blinding was described.

No, high risk of bias
No blinding or incomplete blinding, and the outcome or outcome measurement is likely to be influenced by lack of blinding.

Unclear

4. Were incomplete outcome data adequately addressed?

Was the drop-out rate described and acceptable?

The number of participants who were included in the study but did not complete the observation period or were not included in the analysis must be described and reasons given.

Yes, low risk of bias
- If the percentage of withdrawals and drop-outs does not exceed 20% for short-term follow up and 30% for long-term follow up and does not lead to substantial bias (N.B. these percentages are arbitrary; not supported by literature).
- No missing outcome data.
- Reasons for missing outcome data unlikely to be related to true outcome (for survival data, censoring unlikely to be introducing bias).
- Missing outcome data balanced in numbers across intervention groups, with similar reasons for missing data across groups.
- Missing data have been imputed using appropriate methods.

No, high risk of bias
Reason for missing outcome data likely to be related to true outcome, with either imbalance in numbers or reasons for missing data across intervention groups.

Unclear

Were all randomised participants analysed in the group to which they were allocated? (intention-to-treat (ITT) analysis)

Yes, low risk of bias
Specifically reported by authors that ITT was undertaken and this was confirmed on study assessment, or not stated but evident from study assessment that all randomised participants are reported/analysed in the group they were allocated to for the most important time-point of outcome measurement (minus missing values), irrespective of non-compliance and co-interventions.

No, high risk of bias
- Lack of ITT confirmed on study assessment (patients who were randomised were not included in the analysis because they did not receive the study intervention, they withdrew from the study or were not included because of protocol violation), regardless of whether ITT reported or not.
- 'As-treated' analysis done with substantial departure of the intervention received from that assigned at randomisation; potentially inappropriate application of simple imputation.

Unclear
Described as ITT analysis, but unable to confirm on study assessment, or not reported and unable to confirm by study assessment.

5. Are reports of the study free of suggestion of selective outcome reporting?

Yes, low risk of bias
If all the results from all pre-specified outcomes have been adequately reported in the published report of the trial.  This information is either obtained by comparing the protocol and the final trial report, or in the absence of the protocol, assessing that the published report includes enough information to make this judgment. Alternatively a judgement could be made if the trial report lists the outcomes of interest in the methods of the trial and then reports all these outcomes in the results section of the trial report.

No, high risk of bias
- Not all of the study’s pre-specified primary outcomes have been reported.
- One or more primary outcomes is reported using measurements, analysis methods or subsets of the data (e.g. sub scales) that were not prespecified.
- One or more reported primary outcomes were not pre-specified (unless clear justification for their reporting is provided, such as an unexpected adverse effect).
- One or more outcomes of interest in the review are reported incompletely so that they cannot be entered in a meta-analysis.
- The study report fails to include results for a key outcome that would be expected to have been reported for such a study.

Unclear

6. Other sources of potential bias

Were the groups similar at baseline regarding the most important prognostic indicators?

Groups have to be similar at baseline regarding demographic factors, duration and severity of complaints, for example size and duration of ulcer. Alternatively, if there were imbalances at baseline these have been accounted for in the analysis of the study.

Appendix 2. Ovid MEDLINE search strategy

1 exp Pressure Ulcer/
2 (pressure adj (ulcer$ or sore$)).mp.
3 (decubitus adj (ulcer$ or sore$)).mp.
4 (bedsore$ or (bed adj sore$)).mp.
5 or/1-4
6 exp Posture/
7 (reposition$ or re-position$).mp.
8 (mobilis$ or mobiliz$).mp.
9 (turn$ adj5 patient$).mp.
10 (turn$ adj5 interval$).mp.
11 (turn$ adj5 frequen$).mp.
12 or/6-11

Appendix 3. Ovid EMBASE search strategy

1 exp Decubitus/
2 (pressure adj (ulcer$ or sore$)).ti,ab.
3 (decubitus adj (ulcer$ or sore$)).ti,ab.
4 (bedsore$ or (bed adj sore$)).ti,ab.
5 or/1-4
6 exp patient positioning/
7 (reposition$ or re-position$).ti,ab.
8 exp Mobilization/
9 (mobilis$ or mobiliz$).ti,ab.
10 (turn$ adj5 patient$).mp.
11 (turn$ adj5 interval$).mp.
12 (turn$ adj5 frequen$).mp.
13 or/6-12
14 5 and 13

Appendix 4. EBSCO CINAHL search strategy

S13 S12 and S5
S12 S11 or S10 or S9 or S8 or S7 or S6
S11 turn* N5 frequen*
S10 turn* N5 interval*
S9 turn* N5 patient*
S8 mobilis* or mobiliz*
S7 reposition* or re-position*
S6 (MH "Patient Positioning+")
S5 S4 or S3 or S2 or S1
S4 bedsore* or bed N1 sore*
S3 decubitus ulcer* or decubitus sore*
S2 pressure ulcer* or pressure sore*
S1 (MH "Pressure Ulcer")

Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 1, 2008
Primera publicación de la revisión: Número 2, 2009

Fecha

Evento

Descripción

13 mayo 2008

Se hicieron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.



Contribuciones de los autores

Zena Moore: concibió, diseñó y coordinó la revisión Completó el primer borrador de la revisión y escribió a los autores de los estudios, los expertos y las empresas y es el responsable de la revisión.
Seamus Cowman: concibió la revisión, realizó parte de la redacción y edición de la revisión y contribuyó intelectualmente a la revisión.

Contribuciones de la base editorial:
Nicky Cullum: editó la revisión, asesoró la metodología, la interpretación y el contenido de la revisión. Aprobó la versión final de la revisión antes de su presentación.
Sally Bell-Syer: coordinó el proceso editorial. Facilitó asesoramiento sobre la metodología, la interpretación y el contenido. Editó y editó la copia de la revisión.
Ruth Foxlee: diseñó la estrategia de búsqueda, realizó la búsqueda y editó la sección de los métodos de búsqueda.

Declaraciones de interés

No existen potenciales conflictos de interés.

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • The Faculty Board, Faculty of Nursing & Midwifery, RCSI, Ireland.

  • The Royal College of Surgeons in Ireland, Ireland.

Recursos externos

  • Health Research Board of Ireland, Ireland.

Información de contacto

Authors: Zena EH Moore1, Seamus Cowman1


1Royal College of Surgeons in Ireland, Faculty of Nursing and Midwifery, 123 St Stephens Green, Dublin, Ireland

Contact: Zena EH Moore1 zmoore@rcsi.ie. Editorial group: Cochrane Wounds Group (HM-WOUNDS)

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias adicionales

AHCPR 1992

Agency for Health Care Policy and Research. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention.. Clinical practice guideline number 3. Rockville MD: Public Health Service, US, Department of Health and Human Services, 1992.

Allman 1997

Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors and impact. Clinical Geriatric Medicine 1997; 13: 421-6.

Baumgarten 2003

Baumgarten M, Margolis D, Berlin JA, Strom BL, Garino J, Kagan SH, et al. Risk factors for pressure ulcers among elderly hip fracture patients. Wound Repair and Regeneration 2003; 11(2): 96-103.

Bennett 2004

Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age and Ageing 2004; 33(3): 230-5.

Bergstrom 1994

Bergstrom N, Allman R, Alvarez OM, Bennett A, Carlson CE, Frantz RA, et al. Ulcer care. Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice Guideline 1994; 15: 45-57.

Berlowitz 1990

Berlowitz DR, Wilking SV. The short-term outcome of pressure sores. Journal of the American Geriatrics Society 1990; 38(7): 748-52.

Bridel 1996

Bridel J, Banks S, Mitton C. The admission prevalence and hospital-acquired incidence of pressure sores within a large teaching hospital during April 1994 to March 1995. Proceedings of the 5th European Conference on Advances in Wound Management. London: Macmillan, 1996.

Clark 1992

Clark M, Cullum N. Matching patient need for pressure sore prevention with the supply of pressure redistributing mattresses. Journal of Advanced Nursing 1992; 17(3): 310-6.

Clark 1994

Clark M, Watts S. The incidence of pressure sores within a National Health Service Trust Hospital during 1991. Journal of Advanced Nursing 1994; 20: 33-6.

Colin 1996

Colin D, Abraham P, Preault L, Bregeon C, Saumet JL. Comparison of 90 degree and 30 degree laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Advances in Wound Care 1996; 9(3): 35-8.

Cullum 1995

Cullum N, Deeks J, Fletcher A. The prevention and treatment of pressure sores. Effective Health Care Bulletin 1995; 2(1): 1-16.

Defloor 2005

Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MH. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of Nursing Studies 2005; 42(1): 37-46.

Donner 2004

Donner A, Klar A.R.N. Pitfalls of and controversies in cluster randomization trials. American Journal of Public Health 2004; 94: 416-22.

EPUAP 1998

European Pressure Ulcer Advisory Panel. Policy statement on the prevention of pressure ulcers. British Journal of Nursing 1998; 7(1): 888-90.

EPUAP 2002

European Pressure Ulcer Advisory Panel. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4(2): 49-57.

EPUAP 2003

European Pressure Ulcer Advisory Panel. EPUAP guidelines on the role of nutrition in pressure ulcer prevention and management. EPUAP Review 2003; 5(2): 50-63.

Flanagan 1998

Flanagan M. Wound Dressings. Access to Clinical Education; Wound Management. London: Churchill Livingstone, 1998: 67-91.

Fox 2002

Fox C. Living with a pressure ulcer: a descriptive study of patient's experiences. British Journal of Community Nursing Wound Care Supplement 2002; 10: 12-4.

Gottrup 2004

Gottrup F. Oxygen in wound healing and infection. World Journal of Surgery 2004; 28(3): 312-5.

Haalboom 2000

Haalboom JR. The Dutch experience of pressure ulcers: a personal view. Journal of Wound Care 2000; 9(3): 121-2.

Hanson 1993

Hanson D, Langemo D, Olson B. The prevalence and incidence of pressure ulcers in home care: are patients at risk?. Journal of Home Health Care Practice 1993; 5(3): 25-32.

Higgins 2003

Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003; 327(7414): 557-60.

Hopkins 2006

Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F. Patient stories of living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing 2006; 56(4): 345-53.

Husain 1953

Husain T. An experimental study of some pressure effects on tissues with reference to the bed-sore problem. Journal of Pathology Bacteriology 1953; 66: 347-56.

Kaltenthaler 2001

Kaltenthaler E, Whitfield MD, Walters SJ, Akehurst RL, Paisley S. UK, USA and Canada: how do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare?. Journal of Wound Care 2001; 10(1): 530-5.

Kosiak 1959

Kosiak M. Etiology and pathology of ischaemic ulcers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1959; 40: 62-9.

Kosiak 1966

Kosiak M. An effective method of preventing decubital ulcers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1966; 47(11): 724-9.

Krapfl 2008

Krapfl L, Gray M. Does regular repositioning prevent pressure ulcers?. The Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008; 36(6): 571-7.

Krishnamoothy 2001

Krishnamoorthy L, Morris HL, Harding KG. A dynamic regulator: the role of growth factors in tissue repair. Journal of Wound Care 2001; 10(4): 99-101.

Langer 2003

Langer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J, Schlömer GJ. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. [Art. No.: CD003216. DOI: 10.1002/14651858.CD003216]

LaVan 1990

LaVan FB, Hunt TK. Oxygen and wound healing. Clinical Plastic Surgery 1990; 17(3): 463-72.

Lefebvre 2008

Lefebvre C, Manheimer E, Glanville J. Chapter 6: Searching for studies. In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 (updated February 2008). The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org 2008.

Lindgren 2004

Lindgren M, Unosson M, Fredrikson M, EK AC. Immobility - a major risk factor for the development of pressure ulcers among hospitalised patients: a prospective study. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2004; 18: 57-64.

Margolis 2002

Margolis DJ, Bilker W, Knauss J, Baumgarten M, Strom BL. The incidence and prevalence of pressure ulcers among elderly patients in general medical practice. Annals of Epidemiology 2002; 12: 321-5.

Martin 1997

Martin P. Wound healing - aiming for perfect skin regeneration. Science 1997; 276: 75-81.

McInnes 2004

McInnes E. The use of pressure relieving devices (beds, mattresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care. Journal of Tissue Viability 2004; 14(1): 4-10.

McInnes 2008

McInnes E, Bell-Syer SEM, Dumville JC, Legood R, Cullum NA. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. [Art. No.: CD001735. DOI: 10.1002/14651858.CD001735.pub3]

Moore 2005

Moore ZEH, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. [Art. No.: CD004983. DOI: 10.1002/14651858.CD004983.pub2]

MRC 2002

Medical Research Council. Cluster randomised trials: methodological and ethical issues. London: Medical Research Council, 2002.

NICE 2005

National Institute for Health and Clinical Excellence. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. Clinical Guideline Number 29. London, UK, 2005: 1-245.

Nixon 1999

Nixon J, Smye S, Scott J, Bond S. The diagnosis of early pressure sores: report of the pilot study. Journal of Tissue Viability 1999; 9: 62-6.

Puffer 2005

Puffer S, Torgerson D.J, Watson J. Cluster randomized controlled trials. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2005; 11: 479-83.

Richardson 1981

Richardson RR, Meyer PR. Prevalence and incidence of pressure sores in acute spinal cord injuries. Paraplegia 1981; 19(4): 235-47.

Sache 1998

Sache RE, Fink SA, Klitzman B. Comparison of supine and lateral positioning on various clinically used support surfaces. Annals of Plastic Surgery 1998; 41: 513-8.

Schoonhoven 2002

Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck HHF. Incidence of pressure ulcers due to surgery. Journal of Clinical Nursing 2002; 11: 479-87.

Sebastian 2000

Sebastian A. Robert Graves (1796-1853). A Dictionary of the History of Medicine. New York: Partenon Publishing Group, 2000.

Seiler 1986

Seiler WO, Allen S, Stahelin HB. Influence of the 30 degree laterally inclined position and the super-soft 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure - implications for pressure sore prevention. Gerontology 1986; 32: 158-66.

SIGN 2008

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Search filters. http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html#random (accessed 5 December 2008).

Slavin 1996

Slavin J. The role of cytokines in wound healing. Journal of Pathology 1996; 178: 5-10.

Tarnuzzer 1996

Tarnuzzer RW, Schultz GS. Biochemical analysis of acute and chronic wound environments. Wound Repair and Regeneration 1996; 4(3): 321-5.

Thompson 1999

Thompson JS, Goode PS, Tarquine PH, Allman RM. The economics of preventing and treating pressure ulcers: a pilot study. Journal of Wound Care 1999; 8(6): 312-6.

Versluysen 1986

Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in hospital. British Medical Journal 1986; 292(6531): 1311-3.

Whittington 2004

Whittington KT, Briones R. National Prevalence and Incidence Study: 6-year sequential acute care data. Advances in Skin and Wound Care 2004; 17(9): 490-4.

Tablas