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Diferentes corticosteroides y regímenes para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro

Brownfoot Fiona C, Crowther Caroline A, Middleton Philippa
Fecha de la modificación significativa más reciente: 12 de agosto de 2008

Esta revisión debería citarse como: Brownfoot Fiona C, Crowther Caroline A, Middleton Philippa. Diferentes corticosteroides y regímenes para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

A pesar del uso prenatal generalizado de los corticosteroides para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria en los neonatos prematuros, actualmente no hay consenso sobre el tipo de corticosteroide a usar; ni sobre la dosis, la frecuencia o el momento de uso o la vía de administración.

Objetivos

Evaluar los efectos de diferentes regímenes de corticosteroides en las mujeres en riesgo de parto prematuro.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (enero 2008).

Criterios de selección

Los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios de regímenes prenatales de corticoides en mujeres en riesgo de parto prematuro.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente.

Resultados principales

Se incluyeron diez ensayos (1089 mujeres y 1161 neonatos). La dexametasona disminuyó la incidencia de hemorragia intraventricular comparada con la betametasona (cociente de riesgos [CR] 0,44; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,21 a 0,92; cuatro ensayos, 549 neonatos). No se observaron diferencias estadísticamente significativas de otras medidas de resultado primarias, incluido el síndrome de dificultad respiratoria, la displasia broncopulmonar, la hemorragia intraventricular grave, la leucomalacia periventricular, la muerte perinatal o el peso medio al nacer. Los resultados de los parámetros biofísicos fueron inconsistentes, pero principalmente no se observaron diferencias importantes de estas medidas de resultado secundarias o de cualquier otra, excepto el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). En un ensayo de 105 neonatos, se ingresaron en la UCIN significativamente más neonatos en el grupo con dexametasona comparados con el grupo con betametasona (RR 3,83; IC del 95%: 1,24 a 11,87).

La dexametasona oral comparada con la dexametasona intramuscular aumentó la incidencia de sepsis neonatal (RR 8,48; IC del 95%: 1,11 a 64,93) en un ensayo de 183 neonatos. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas de otras medidas de resultado informadas.

En un ensayo pequeño de 69 neonatos que comparó el acetato y el fosfato de betametasona con el fosfato de betametasona no se observaron diferencias en ninguno de los resultados informados.

Conclusiones de los autores

La dexametasona puede tener algunos beneficios comparada con la betametasona, como menos hemorragia intraventricular, aunque quizás una tasa mayor de ingresos a la UCIN (encontrado en sólo un ensayo). Aparte de una sugerencia de otro ensayo pequeño de que la vía intramuscular puede tener ventajas sobre una vía oral con la dexametasona, se pudieron plantear otras pocas conclusiones sobre los regímenes óptimos con corticosteroides prenatales. Se necesita con más urgencia ensayos de los corticosteroides frecuentemente usados, seguido de ensayos de dosificaciones y otras variaciones de los regímenes.

Esta revisión debería citarse como:
Brownfoot Fiona C, Crowther Caroline A, Middleton Philippa Diferentes corticosteroides y regímenes para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los neonatos nacidos prematuramente están en riesgo de muerte, problemas pulmonares (síndrome de dificultad respiratoria) y hemorragia del cerebro (hemorragia intraventricular). Los corticosteroides se le administran a la madre para ayudar a evitar estos problemas y hay pruebas de alta calidad de que son efectivos para prevenir muchos de estos problemas. Estos fármacos surten efecto porque maduran los pulmones del recién nacido antes del nacimiento. Hay diferentes tipos de corticosteroides y se pueden administrar de diferentes maneras y en diferentes dosis. Ya que no está claro ni hay acuerdo sobre el mejor tipo o dosis, los hospitales pueden diferir en la administración de este fármaco.

La mayoría de los ensayos han comparado los dos corticosteroides más frecuentemente usados antes del nacimiento prematuro, la dexametasona y la betametasona. En esta revisión de 10 ensayos, nueve compararon dexametasona con betametasona; y un ensayo comparó dos tipos diferentes de administración de la dexametasona. Se encontró que la dexametasona y la betametasona mostraron resultados similares, aunque hubo menos hemorragia cerebral (pero quizás más frecuencia de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales) con la dexametasona comparada con la betametasona. Sobre la base de un ensayo, administrar la dexametasona por inyección (intramuscularmente) puede ser mejor que administrar el fármaco a la madre por vía oral. Se necesitan más estudios para establecer cuál es el mejor fármaco y cuál es la mejor manera de administrarlo, y se necesita seguir a los recién nacidos de estos ensayos durante un período largo para monitorizar cualquier efecto sobre el desarrollo durante la infancia y la vida adulta.


ANTECEDENTES

El nacimiento de prematuros plantea una carga significativa sobre la salud, que afecta a aproximadamente de un 5% a un 13% de todos los recién nacidos en los países industrializados, con tasas que aumentan en muchos países (Goldenberg 2007; Haram 2003)). Los neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación), especialmente los nacidos antes de las 32 semanas de gestación, están en alto riesgo de padecer el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), una grave complicación que permanece como la primera causa de muerte neonatal temprana y de discapacidad (Haram 2003)). Esos neonatos prematuros que sobreviven el período neonatal están significativamente en mayor riesgo de discapacidad neurológica a largo plazo (Johnson 1993; Saigal 2007)). El SDR se desarrolla como consecuencia de la deficiencia de surfactante y del desarrollo inmaduro de los pulmones. El riesgo de SDR y de mortalidad neonatal disminuye con el aumento de la duración de la gestación, que se refleja en la madurez de los órganos (Doyle 2001; Moise 1995; Saigal 2007)). Por lo tanto, han recibido considerable atención los tratamientos que pueden disminuir la incidencia de SDR en los neonatos prematuros, incluido el uso prenatal de corticosteroides (Roberts 2006)).

Corticosteroides

La acción de los corticosteroides es alterar la expresión genética, lo que origina efectos de tipo glucocorticoide, como la gluconeogénesis, la proteólisis, la lipólisis, la supresión de la respuesta inmunitaria y efectos de tipo mineralocorticoide, como la hipertensión, la retención de sodio y agua y la pérdida de potasio (AMH 2006)). En el pulmón fetal la acción de los corticosteroides aumenta la producción de proteínas, la biosíntesis de fosfolípidos y la aparición de surfactante (Ballard 1995).

Liggins 1969) demostró que los pulmones de los corderos nacidos prematuros se convirtieron en funcionalmente maduros después de la administración prenatal de corticoides. Después de estos estudios iniciales en animales, Liggins y luego otros investigadores realizaron varios ensayos clínicos para evaluar los efectos de los corticosteroides antes del nacimiento prematuro.

La revisión Cochrane "Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en las mujeres en riesgo de parto prematuro" (Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth) mostró que un solo ciclo prenatal de corticoides redujo la incidencia del SDR (cociente de riesgos (CR) 0,66; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,59 a 0,73; 21 ensayos, 4038 neonatos) (Roberts 2006)). Otros efectos beneficiosos fueron disminuir la muerte neonatal, la hemorragia cerebroventricular, la enterocolitis necrosante, la morbilidad infecciosa, la necesidad de asistencia respiratoria y el ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales. En la madre, el uso de corticosteroides no mostró que aumentara el riesgo de muerte, de corioamnionitis o sepsis puerperal (Roberts 2006)). Contrariamente a la preocupación de que el tratamiento con corticosteroides puede aumentar la infección en las mujeres con rotura precoz de las membranas antes del parto prematuro (Imseis 1996) o aumentar la tasa de mortinatos en las mujeres con hipertensión relacionada con el embarazo (Liggins 1976), esta revisión Cochrane confirmó que el tratamiento prenatal con corticosteroides es efectivo en las mujeres en riesgo de parto prematuro con estas complicaciones (Roberts 2006)). En muchos países, la administración de corticosteroides se ha convertido en el estándar de atención de las mujeres en riesgo de parto prematuro, antes de las 32 a 34 semanas de gestación (Jobe 2004; NIH 1995)).

A pesar de su uso generalizado, hay actualmente diferencias en la práctica clínica en el tipo de corticosteroide usado, la dosis, la frecuencia y la vía de administración de las dosis de corticosteroide.

Tipo de corticosteroide

Actualmente la betametasona o la dexametasona son los regímenes de corticosteroides recomendados para usar en la práctica clínica (NIH 1995)). La betametasona se encuentra en dos formas farmacéuticas diferentes: el fosfato sódico de betametasona, una solución con una vida media biológica corta de 36 a 72 horas; y el acetato de betametasona, una suspensión con una vida media relativamente larga (Jobe 2004; Katzung 2004; NNF5 2006)). Estas formas de betametasona a menudo se usan en combinación para obtener una eficiencia máxima del fármaco con la administración de un menor número de inyecciones a la madre (NNF5 2006)). La dexametasona viene generalmente en forma de fosfato de sodio de dexametasona, una solución con una vida media biológica corta de 36 a 72 horas (Ballard 1995; Jobe 2004; Katzung 2004; NNF5 2006)).

Tanto la betametasona como la dexametasona pueden cruzar la placenta en su forma activa y su eficiencia es equivalente (NNF5 2006)). La composición química de la betametasona y de la dexametasona son prácticamente idénticas, excepto por la configuración de un grupo metilo en la posición 16 (Bar-Lev 2004; NNF5 2006)). Algunas preparaciones de dexametasona contienen un preservativo de sulfito (NNF5 2006)). Los sulfitos han estado vinculados a la neurotoxicidad en el recién nacido, especialmente cuando se administran en combinación con peróxido de nitrito (Bar-Lev 2004; Baud 1999; Goldenberg 2001; Walfisch 2001)).

El tipo óptimo de corticosteroide para usar en el tratamiento prenatal permanece poco claro. La comparación indirecta de subgrupos de betametasona y dexametasona en la revisión Cochrane de Roberts 2006 indica resultados similares a corto plazo con ambos fármacos en el neonato. Los resultados en la madre también fueron similares, aunque el riesgo de sepsis puerperal fue mayor en el grupo con dexametasona versus el grupo placebo o sin tratamiento, mientras la betametasona no mostró un aumento de la sepsis puerperal sobre el placebo o ningún tratamiento (Roberts 2006)). Los resultados de los estudios observacionales no siempre son consistentes con los resultados de los ensayos aleatorios. Por ejemplo, un estudio de cohortes del National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (NICHD NRN) de más de 300 neonatos informó una conexión entre la betametasona y la disminución del riesgo de muerte neonatal, mientras que la dexametasona se asoció con un mayor riesgo de muerte neonatal (Lee 2006)). Por otro lado, la revisión Cochrane de Roberts 2006 mostró un menor riesgo de muerte fetal y neonatal, tanto en los grupos con betametasona como en los grupos con dexametasona, comparados con placebo o con ningún tratamiento. En el último informe del NICHD NRN de parte de esta cohorte, Lee 2008 informó disminución de los resultados neurológicos adversos de los niños a los 18 a 22 meses con la dexametasona pero no con la betametasona.

Los resultados a largo plazo relacionados con el uso de corticosteroides en gran parte han sido positivos. En la revisión Cochrane de Roberts 2006 el tratamiento general prenatal con corticosteroides disminuyó el retraso del desarrollo y la parálisis cerebral comparado con ningún tratamiento con corticosteroides. No se sabe si los resultados a largo plazo varían según el tipo de corticosteroide usado. Aunque el seguimiento después de 30 años de uso no mostró diferencias clínicas en los adultos que estuvieron expuestos o no a la betametasona en el periodo neonatal (Dalziel 2005), no hay estudios de seguimiento a largo plazo similares informados sobre el uso de dexametasona. No hay datos publicados sobre los efectos a largo plazo de la betametasona comparada directamente con la dexametasona.

Dosis, momento y frecuencia de la administración del corticosteroide

Igualmente, permanecen poco claro cuál es la dosis óptima del corticosteroide y el momento y frecuencia de administración. El régimen frecuente de dos dosis de 12 mg de betametasona administrada por vía intramuscular con 24 horas de diferencia y el tratamiento de cuatro dosis de 6 mg de dexametasona administrada por vía intramuscular cada 12 horas fue recomendado por el NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes (NIH 1995)). Esta dosis se corresponde con una alta ocupación de los receptores de esteroides en los tejidos fetales. Junto a los beneficios de los corticosteroides existe la preocupación de que los corticosteroides en altas dosis pueden tornarse adversos. Hay una sugerencia de que las dosis usadas actualmente pueden ser mayores que las necesarias (Jobe 2004)). De igual manera, permanece poco clara la justificación de usar dos dosis de betametasona y cuatro dosis de dexametasona y los efectos del uso de diferentes formas farmacéuticas en las inyecciones iniciales y posteriores (Jobe 2004; NNF5 2006)).

Vía de administración de los corticosteroides

La vía óptima de administración de la betametasona y la dexametasona es incierta. Ambos fármacos pueden ser administrados como inyecciones intramusculares. La betametasona se puede administrar intraamnióticamente (Lefebvre 1976; Murphy 1982) y por vía intravenosa (Petersen 1983) y la dexametasona se puede administrar por vía oral (Egerman 1998)).

Dosis repetidas del corticosteroide

Se ha mostrado que el tratamiento prenatal con corticosteroides es efectivo para disminuir la incidencia del SDR hasta siete días después del tratamiento (Roberts 2006)). Una dosis única del corticosteroide prenatal no previene el SDR si se administra siete días o más antes del nacimiento (Crowther 2007; Roberts 2006)). La necesidad de repetir la administración prenatal de corticoides siete días después del ciclo inicial a las mujeres que permanecen en riesgo de parto prematuro se evalúa en otra revisión Cochrane (Crowther 2007)); por lo tanto, esta revisión no cubrirá las dosis repetidas de esteroides comparadas con las dosis únicas.

Esta revisión evalúa los estudios que comparan directamente regímenes con diferentes tipos de corticosteroides, dosis, momento y frecuencia de la administración de la dosis, por ciclo de tratamiento y vía de administración. Otras revisiones Cochrane de corticosteroides han examinado en análisis de subgrupos las diferencias entre estudios entre regímenes de fármacos. Se han evaluado estas comparaciones indirectas que comparan cualquier corticosteroide con placebo, con los métodos que se resumen en un anexo Song 2003.


OBJETIVOS

Evaluar los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad fetal y neonatal y la morbilidad y mortalidad materna, y en el niño y el adulto en la etapa posterior de la vida, de la administración de diferentes tipos de corticosteroides (dexametasona o betametasona), diferentes regímenes de dosis del corticosteroide, incluido el momento, la frecuencia y la modalidad de la administración.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios publicados o no identificados, que compararon dos corticosteroides cualquiera (dexametasona o betametasona u otros corticosteroides que pueden cruzar la placenta), y compararon diferentes regímenes de dosis (incluida frecuencia y momento de la administración) en mujeres en riesgo de parto prematuro.

Tipos de participantes

Mujeres con embarazo de feto único o múltiple que se prevé que tendrán un parto prematuro (antes de las 37 semanas) por el inicio prematuro espontáneo del trabajo de parto, por la rotura de membranas antes del trabajo de parto o por un parto prematuro electivo.

Tipos de intervención

  • Diferentes tipos de corticosteroides incluida la dexametasona, la betametasona, la hidrocortisona u otro corticosteroide que pueda cruzar la placenta.
  • Diferentes regímenes de corticosteroides con diferentes dosis, frecuencias, momentos y vías de administración.

Se excluyeron los ensayos que probaron el efecto de los corticosteroides junto con otras intervenciones. Se excluyeron los ensayos que evaluaron las dosis repetidas del corticosteroide versus una sola dosis.

Tipos de medidas de resultado

Incluyen las medidas de resultado de la morbilidad materna, la morbilidad y la mortalidad perinatal, la morbilidad y mortalidad infantil, la morbilidad y mortalidad de niños y adultos y el uso de los servicios sanitarios por la madre y por el recién nacido o el niño.

Se dividen en medidas de resultado primarias, que se piensa son los más pertinentes clínicamente y medidas de resultado de importancia secundaria, incluidas las posibles complicaciones y también las medidas adicionales de efectividad. Los grupos incluyen:

  • mujeres;
  • recién nacido;
  • niño;
  • niño y adulto;
  • servicios de salud.

_____Medidas de resultado primarias
Para la mujer

  • Muerte;
  • corioamnionitis (como la definieron los autores);
  • sepsis puerperal (como la definieron los autores).

Para el recién nacido

  • Muerte (fetal/neonatal);
  • Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR);
  • gravedad del SDR;
  • enfermedad pulmonar crónica (necesidad de suplementos de oxígeno continuo a los 28 días de edad posnatal o a las 36 semanas de edad posmenstrual, la que sea mayor);
  • displasia broncopulmonar (definida de varias maneras);
  • hemorragia intraventricular (diagnosticada por ecografía, diagnosticada por autopsia);
  • hemorragia intraventricular grave;
  • leucomalacia periventricular;
  • peso al nacer;
  • bajo peso al nacer.

Para el niño

  • Muerte;
  • discapacidad del desarrollo neurológico durante el seguimiento (ceguera, sordera, parálisis cerebral moderada/grave [como la definieron los autores], o retraso del desarrollo/deficiencia intelectual [definido como un cociente de desarrollo o cociente de inteligencia menor de -2 desviaciones estándar por debajo de la media poblacional] o con otras definiciones).

En el niño y el adulto

  • Muerte;
  • discapacidad del desarrollo neurológico durante el seguimiento (ceguera, sordera, parálisis cerebral moderada/grave [como la definieron los autores], o retraso del desarrollo/deficiencia intelectual [definido como un cociente de desarrollo o cociente de inteligencia menor de -2 desviaciones estándar por debajo de la media poblacional] o con otras definiciones.

_____Medidas de resultado secundarias
Para la mujer

  • Fiebre después del ingreso al ensayo con necesidad del uso de antibióticos;
  • fiebre intraparto que requirió el uso de antibióticos;
  • fiebre después del parto que requirió el uso de antibióticos;
  • admisión a la unidad de cuidados intensivos;
  • efectos adversos del tratamiento;
  • intolerancia a la glucosa (como la definieron los autores);
  • hipertensión (como la definieron los autores).

En el neonato

  • Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos;
  • intervalo entre el ingreso al ensayo y el nacimiento;
  • media de la talla al nacimiento;
  • media del perímetro cefálico al nacimiento;
  • media del grosor del pliegue cutáneo al nacimiento;
  • pequeño para la edad gestacional (como la definieron los autores);
  • media del peso de la placenta;
  • presión arterial del neonato;
  • ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;
  • necesidad de apoyo inotrópico (días);
  • necesidad de ventilación mecánica/presión positiva continua en las vías respiratorias;
  • media de la duración de la ventilación mecánica/presión positiva continua en las vías respiratorias (días);
  • síndrome de pérdida de aire;
  • necesidad de suplementos de oxígeno;
  • duración de la suplementación de oxígeno (días);
  • uso de surfactante;
  • infección sistémica en las primeras 48 horas de vida (sepsis neonatal);
  • infección comprobada mientras se encontraba en la unidad de cuidados intensivos neonatales;
  • enterocolitis necrotizante;
  • retinopatía del prematuro;
  • conducto arterioso persistente;
  • función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (en ingles HPA) (como la definieron los autores);
  • parámetros biofísicos (como la definieron los autores).

Para el niño

  • Media del peso;
  • media del perímetro cefálico;
  • media de la talla;
  • media del grosor del pliegue cutáneo;
  • función pulmonar anormal (como la definieron los autores);
  • media de la presión arterial;
  • intolerancia a la glucosa (como la definieron los autores);
  • función del eje HPA (como la definieron los autores);
  • dislipidemia (como la definieron los autores);
  • cualquier neurodiscapacidad;
  • deficiencia visual (como la definieron los autores);
  • deficiencia auditiva (como la definieron los autores);
  • retraso del desarrollo (definido como cociente de desarrollo menor de -2 desviaciones estándar por debajo de la media poblacional);
  • deficiencia intelectual (definida como cociente de inteligencia menor de -2 desviaciones estándar por debajo de la media poblacional);
  • parálisis cerebral (como la definieron los autores);
  • trastornos conductuales/del aprendizaje (como la definieron los autores).

Para el niño y el adulto

  • Media del peso;
  • media del perímetro cefálico;
  • media de la talla;
  • media del grosor del pliegue cutáneo;
  • función pulmonar anormal (como la definieron los autores );
  • media de la presión arterial;
  • intolerancia a la glucosa (como la definieron los autores);
  • función del eje HPA (como la definieron los autores );
  • dislipidemia (como la definieron los autores);
  • media de edad de la pubertad;
  • densidad ósea (como la definieron los autores );
  • logro educacional (terminación de la escuela secundaria o como lo definieron los autores);
  • cualquier neurodiscapacidad;
  • deficiencia visual (como la definieron los autores);
  • deficiencia auditiva (como la definieron los autores);
  • deficiencia intelectual (definida como cociente de inteligencia menor de -2 desviaciones estándar por debajo de la media poblacional);
  • trastornos conductuales/del aprendizaje (como la definieron los autores);

Para los servicios sanitarios

  • Media de la duración de la hospitalización prenatal de las mujeres (días);
  • media de la duración de la hospitalización posnatal de las mujeres (días);
  • media de la duración de la hospitalización neonatal (días).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register), mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos (enero 2008).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto que contiene ensayos identificados de:

búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);búsquedas semanales en MEDLINE;búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de las conferencias, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas) de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave. 

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los estudios

Se evaluaron los ensayos para su posible inclusión sin considerar sus resultados. Cualquier diferencia de opinión se resolvió mediante discusión hasta alcanzar un consenso. No hubo cegamiento de los autores.

Extracción y manejo de los datos

Dos revisores extrajeron los datos con un formulario prediseñado. Cualquier diferencia se resolvió mediante discusión. Se estableció contacto con los autores de los informes originales cuando se requirieron detalles adicionales. Se estableció contacto con el Dr. LA Magee, autor de "A randomised controlled comparison of betamethasone with dexamethasone: effects on the antenatal fetal heart rate" (Magee 1997) y proporcionó las dosis de los corticosteroides usados en el ensayo. Se estableció contacto con el Dr. R Figueroa, un autor de "Betacode trial. Antenatal betamethasone compared to dexamethasone: un ensayo controlado y aleatorizado (resumen)" y proporcionó un borrador del ensayo completo con datos antes de que se publicara como Elimian 2007.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos

Se evaluó la validez de cada estudio con los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2006)).

____(1) Sesgo de selección (asignación al azar y ocultación de la asignación)

Se han asignado códigos, utilizando los siguientes criterios:
(A) ocultación de la asignación adecuada: como asignación al azar por teléfono, sobres opacos cerrados numerados de forma consecutiva;
(B) no está claro si la ocultación de la asignación fue adecuada: como una lista o tabla, sobres cerrados, o el estudio no informa el enfoque de la ocultación;
(C) ocultación de la asignación inadecuada: como el uso de una lista abierta de tablas numéricas aleatorias, números de historias clínicas, fechas de nacimiento o días de la semana.

(2) Sesgo de deserción (pérdida de las participantes, p.ej., retiros, abandonos, desviaciones del protocolo)

Se evaluó la compleción del seguimiento con los siguientes criterios:
(A) pérdida de participantes inferior al 5%;
(B) pérdida de participantes entre el 5% y el 9,9%;
(C) pérdida de participantes entre el 10% y el 19,9%;
(D) pérdida de participantes superior al 20%.

____(3) Sesgo de realización (cegamiento de los participantes, los investigadores y los evaluadores de resultado)

Se evaluó el cegamiento con los siguientes criterios:
(1) cegamiento de los participantes (sí/no/incierto);
(2) cegamiento de los cuidadores (sí/no/incierto);
(3) cegamiento de la evaluación de resultados (sí/no/incierto).

Medidas del efecto del tratamiento

Se realizaron análisis estadísticos con el uso del programa informático Review Manager (RevMan 2008)). Cuando no hubo heterogeneidad importante se utilizó el metanálisis con un modelo de efectos fijos para combinar los datos.

Datos dicotómicos

En los datos dicotómicos los resultados se presentaron como cociente de riesgos con intervalos de confianza del 95%.

Datos continuos

En los resultados continuos se utilizó la diferencia de medias con intervalos de confianza del 95%.

Manejo de los datos faltantes

Se extrajeron los datos de los ensayos según la intención de tratar (intention to treat). Cuando estaban los datos en el informe original, se volvió a realizar el análisis cuando fue posible. Cuando los datos faltantes afectaban significativamente los resultados, se excluyeron estos datos en un análisis de sensibilidad. Si los datos faltantes estuvieron disponibles más tarde, se incluyeron en el análisis.

Evaluación de la heterogeneidad

Se aplicaron pruebas de heterogeneidad entre los ensayos, se utilizó la estadística I². Si se hubieran identificado niveles altos de heterogeneidad entre los ensayos (superiores al 50%), se habrían explorado con los análisis de subgrupos preespecificados. Cuando se consideró adecuado se utilizó un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios como resumen general.

Análisis de sensibilidad

Se planificaron análisis de sensibilidad para explorar el efecto de la calidad de los ensayos, evaluada por la ocultación de la asignación, con la exclusión de estudios con una ocultación de la asignación claramente inadecuada (calificada con C). Sin embargo, sólo se incluyó en esta versión de la revisión un ensayo cuasialeatorio y como ningún otro ensayo informó los mismos resultados no se pudo realizar un análisis de sensibilidad por la calidad de la asignación.

Análisis de subgrupos

Se realizaron comparaciones separadas de diferentes tipos de corticosteroides; y de diferentes dosis, momentos o vías de administración.

Se planificó realizar los siguientes análisis de subgrupos, pero no fue posible realizarlos en esta versión de la revisión.

  • embarazo con un solo feto versus múltiple;
  • edad gestacional a la entrada al ensayo (24 a 26 semanas, 27 a 29 semanas, 30 a 34 semanas, 35 a 37 semanas);
  • síndromes de hipertensión inducida por el embarazo.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: ; .

Se identificaron 17 ensayos para su posible inclusión y diez ensayos cumplieron los criterios de inclusión preseleccionados, en los que se compararon dos corticosteroides cualquiera (dexametasona o betametasona u cualquier otro corticosteroide que atraviese la placenta), o compararon diferentes regímenes de dosis y momentos o frecuencias y vías de administración en mujeres en riesgo de parto prematuro.

Se excluyeron siete ensayos: tres porque compararon la L-carnitina junto con un corticosteroide con un corticosteroide solo para evaluar el efecto de la L-carnitina (Kurz 1993; Salzer 1982; Vytiska 1985)); se excluyó un ensayo porque comparó la tiroxina junto con un corticosteroide con un corticosteroide solo para evaluar los efectos de la tiroxina (Romaguera 1997)); se excluyó un ensayo porque comparó la vitamina K junto con un corticosteroide con un corticosteroide solo, vitamina K y ningún tratamiento para evaluar los efectos de la vitamina K (Liu 2006)); se excluyó un ensayo porque evaluó los niveles de corticosteroide después de la administración del mismo y no evaluó los resultados fetales/neonatales/niño o maternos (Egerman 1997)); y un ensayo que no era aleatorio (Whitt 1976)).

Descripción de las intervenciones utilizadas en los ensayos incluidos

En los diez ensayos incluidos en esta revisión se reclutaron 1089 mujeres y 1161 neonatos (919 mujeres y 973 neonatos en los nueve ensayos que compararon dexametasona con betametasona). Se utilizaron cuatro regímenes diferentes de corticosteroides:

  • cinco ensayos compararon 24 mg de dexametasona (6 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) y 24 mg de betametasona (12 mg, dos dosis, cada 24 horas) (Chen 2005; Elimian 2007; Rotmensch 1999; Subtil 2003; Urban 2005));
  • dos ensayos compararon 24 mg de dexametasona (12 mg, dos dosis, cada 12 horas) y 24 mg de betametasona (12 mg, dos dosis, cada 12 horas) (Magee 1997; Mushkat 2001));
  • un ensayo comparó 16 mg de dexametasona (4 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) y 24 mg de betametasona (6 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) (Senat 1998));
  • un ensayo comparó 24 mg de dexametasona (12 mg, dos dosis, cada 12 horas) y 24 mg de betametasona (12 mg, dos dosis, cada 24 horas) (Mulder 1997)).

Un ensayo de 170 mujeres y 188 neonatos comparó 32 mg de dexametasona oral (8 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) y 24 mg de dexametasona intramuscular (6 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) (Egerman 1998)).

El ensayo de Subtil 2003 comparó dos formas de betametasona (acetato y fosfato versus fosfato solo) como un tercer brazo.

Cuatro de los ensayos permitieron repetir semanalmente la dosis del corticosteroide asignado (Egerman 1998; Magee 1997; Mushkat 2001; Senat 1998)).

La edad gestacional al ingreso al ensayo varió ampliamente entre los ensayos (de 24 a 35 semanas de gestación). Todas las mujeres estaban en alto riesgo de parto prematuro o tenían una indicación médica para el parto en una edad gestacional prematura (ver)

Los estudios incluidos provienen de diversos sistemas de atención sanitaria. Dos de los ensayos fueron realizados en los Estados Unidos (Egerman 1998; Elimian 2007), dos en Francia (Senat 1998; Subtil 2003), dos en Israel (Mushkat 2001; Rotmensch 1999) y uno en Taiwán (Chen 2005), RU (Magee 1997), Países Bajos (Mulder 1997) y Polonia (Urban 2005)). Los ensayos se realizaron en un período de casi dos décadas, de 1990 al 2005.

Las medidas de resultado primarias variaron entre los ensayos. Las medidas de resultado primarias de cinco de los ensayos se centraron en los resultados neonatales, principalmente el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), la hemorragia intraventricular (Hiv) y la muerte y los resultados de neurodiscapacidad en los niños a los 18 meses (Chen 2005; Egerman 1998; Elimian 2007; Senat 1998; Subtil 2003) mientras los otros cinco ensayos se concentraron en los parámetros biofísicos del feto (Magee 1997; Mulder 1997; Mushkat 2001; Rotmensch 1999; Urban 2005)).


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos


RESULTADOS

Ver: ; .

Se identificaron 17 ensayos para su posible inclusión y diez ensayos cumplieron los criterios de inclusión preseleccionados, en los que se compararon dos corticosteroides (dexametasona o betametasona o cualquier otro corticosteroide que atraviese la placenta), o compararon diferentes regímenes de dosis y momentos o frecuencias y vías de administración en mujeres en riesgo de parto prematuro.

Se excluyeron siete ensayos: tres porque compararon la L-carnitina junto con un corticosteroide con un corticosteroide solo para evaluar el efecto de la L-carnitina (Kurz 1993; Salzer 1982; Vytiska 1985)); se excluyó un ensayo porque comparó la tiroxina junto con un corticosteroide con un corticosteroide solo para evaluar los efectos de la tiroxina (Romaguera 1997)); se excluyó un ensayo porque comparó la vitamina K junto con un corticosteroide con un corticosteroide solo, vitamina K y ningún tratamiento para evaluar los efectos de la vitamina K (Liu 2006)); se excluyó un ensayo porque evaluó los niveles de corticosteroide después de la administración del mismo y no evaluó los resultados fetales/neonatales/niño o maternos (Egerman 1997)); y un ensayo que no era aleatorio (Whitt 1976)).

Descripción de las intervenciones utilizadas en los ensayos incluidos

En los 10 ensayos incluidos en esta revisión se reclutaron 1089 mujeres y 1161 neonatos (919 mujeres y 973 neonatos en los nueve ensayos que compararon dexametasona con betametasona). Se utilizaron cuatro regímenes diferentes de corticosteroides:

  • cinco ensayos compararon 24 mg de dexametasona (6 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) y 24 mg de betametasona (12 mg, dos dosis, cada 24 horas) (Chen 2005; Elimian 2007; Rotmensch 1999; Subtil 2003; Urban 2005));
  • dos ensayos compararon 24 mg de dexametasona (12 mg, dos dosis, cada 12 horas) y 24 mg de betametasona (12 mg, dos dosis, cada 12 horas) (Magee 1997; Mushkat 2001));
  • un ensayo comparó 16 mg de dexametasona (4 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) y 24 mg de betametasona (6 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) (Senat 1998));
  • un ensayo comparó 24 mg de dexametasona (12 mg, dos dosis, cada 12 horas) y 24 mg de betametasona (12 mg, dos dosis, cada 24 horas) (Mulder 1997)).

Un ensayo de 170 mujeres y 188 neonatos comparó 32 mg de dexametasona oral (8 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) y 24 mg de dexametasona intramuscular (6 mg, cuatro dosis, cada 12 horas) (Egerman 1998)).

El ensayo de Subtil 2003 comparó dos formas de betametasona (acetato y fosfato versus fosfato solo) como un tercer brazo.

Cuatro de los ensayos permitieron repetir semanalmente la dosis del corticosteroide asignado (Egerman 1998; Magee 1997; Mushkat 2001; Senat 1998)).

La edad gestacional al ingreso al ensayo varió ampliamente entre los ensayos (de 24 a 35 semanas de gestación). Todas las mujeres estaban en alto riesgo de parto prematuro o tenían una indicación médica para el parto en una edad gestacional prematura (ver).

Los estudios incluidos provienen de diversos sistemas de atención sanitaria. Dos de los ensayos fueron realizados en los Estados Unidos (Egerman 1998; Elimian 2007), dos en Francia (Senat 1998; Subtil 2003), dos en Israel (Mushkat 2001; Rotmensch 1999) y uno en Taiwán (Chen 2005), RU (Magee 1997), Países Bajos (Mulder 1997) y Polonia (Urban 2005)). Los ensayos se realizaron en un período de casi dos décadas, de 1990 al 2005.

Las medidas de resultado primarias variaron entre los ensayos. Las medidas de resultado primarias de cinco de los ensayos se centraron en los resultados neonatales, principalmente el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), la hemorragia intraventricular (Hiv) y la muerte y los resultados de neurodiscapacidad en los niños a los 18 meses (Chen 2005; Egerman 1998; Elimian 2007; Senat 1998; Subtil 2003) mientras los otros cinco ensayos se concentraron en los parámetros biofísicos del feto (Magee 1997; Mulder 1997; Mushkat 2001; Rotmensch 1999; Urban 2005)).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
___
Asignación al azar y ocultación de la asignación

Se clasificaron tres estudios con una ocultación de la asignación adecuada; un ensayo utilizó un método basado en la farmacia (Elimian 2007) y dos ensayos usaron sobres opacos cerrados numerados consecutivamente para ocultar la asignación al azar (Magee 1997; Urban 2005)). Seis ensayos adicionales no identificaron su método de ocultar la secuencia de asignación al azar o no especificaron si se usaron sobres opacos y por lo tanto, la ocultación de la asignación se evaluó como poco clara (Chen 2005; Egerman 1998; Elimian 2007; Mulder 1997; Rotmensch 1999; Senat 1998; Subtil 2003)). El ensayo restante fue cuasialeatorio (Mushkat 2001)).

Cegamiento

Dos de los ensayos cegaron a los médicos y los participantes (Elimian 2007; Magee 1997) y otros dos realizaron alguna forma parcial de cegamiento (Rotmensch 1999; Subtil 2003). Mushkat 2001) declararon que se realizó el cegamiento, pero como la intervención no se podía ocultar, cualquier cegamiento de los médicos pudo estar comprometida.

Pérdidas durante el seguimiento

Un ensayo no informó pérdidas durante el seguimiento (Elimian 2007)). Cuatro ensayos adicionales no informaron pérdidas durante el seguimiento. En Magee 1997 y Subtil 2003 las pérdidas fueron mayores del 50% al final del seguimiento de alguno de los parámetros biofísicos, en gran parte debido a los egresos del hospital.

En tres estudios se realizaron cálculos del tamaño de la muestra prospectivamente (Egerman 1998; Elimian 2007; Subtil 2003)).

En el ensayo de Egerman 1998 el reclutamiento se descontinuó con el 39% de la muestra, después de una revisión cegada de los resultados disponibles.

Efectos de las intervenciones

Se incluyeron diez ensayos con 1089 mujeres y 1161 neonatos.

Se presentan los resultados por tipo de corticosteroide comparado:

  • dexametasona versus betametasona;
  • dexametasona oral versus intramuscular; y
  • acetato y fosfato de betametasona versus fosfato de betametasona.

1. Dexametasona versus betametasona

Nueve ensayos con 919 mujeres y 973 neonatos.

____Medidas de resultado primarias
Mujeres

En ninguno de los ensayos se informó alguna de las medidas de resultado primarias en las mujeres.

Neonatos

La dexametasona disminuyó el riesgo de Hiv comparado con el grupo con betametasona (cociente de riesgos (CR) 0,44; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,21 a 0,92; cuatro ensayos, 549 neonatos). No se observaron diferencias entre los dos grupos de la Hiv grave (RR 0,40; IC del 95%: 0,13 a 1,24; cuatro ensayos, 563 neonatos).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas del SDR entre los expuestos a la dexametasona o a la betametasona (RR 1,06; IC del 95%: 0,88 a 1,27; cinco ensayos; 753 neonatos); de la leucomalacia periventricular (RR 0,83; IC del 95%: 0,23 a 3,03; cuatro ensayos, 703 neonatos), de la displasia broncopulmonar (RR 2,50; IC del 95%: 0,10 a 61,34; dos ensayos, 464 neonatos), de la muerte perinatal (RR 1,28; IC del 95%: 0,46 a 3,52; cuatro ensayos, 596 neonatos), del bajo peso al nacer menor de 2500 g (RR 0,89; IC del 95%: 0,65 a 1,24; un ensayo, 105 neonatos), de la media del peso al nacer (diferencia de medias [DM] 0,01 kg; IC del 95%: -0,11 a 0,12; cinco ensayos, 734 neonatos).

Niños

Aparte de un subgrupo pequeño evaluado a los 18 meses, se registró un niño en el grupo con dexametasona con una discapacidad neurosensitiva (RR 1,67; IC del 95%: 0,08 a 33,75; un ensayo, 12 neonatos - Subtil 2003). En ninguno de los ensayos incluidos se informó la muerte durante la infancia como una medida de resultado.

En los niños y los adultos

No se informaron medidas de resultado primarias en ninguno de los ensayos incluidos.

____Medidas de resultado secundarias
Mujeres

No se informaron medidas de resultado secundarias en ninguno de los ensayos incluidos.

Neonatos

En un ensayo de 105 participantes, significativamente más neonatos del grupo con dexametasona en comparación con el grupo con betametasona ingresaron en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR 3,83; IC del 95%: 1,24 a 11,87; Subtil 2003). Siete de los ocho neonatos del grupo con dexametasona fueron transferidos a la UCIN debido a dificultad respiratoria y el otro debido a presunta infección. Los cuatro neonatos en el grupo con betametasona fueron transferidos a la UCIN debido a dificultad respiratoria.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas de la sepsis neonatal entre los expuestos a betametasona o a dexametasona (RR 1,30; IC del 95%: 0,78 a 2,19; dos ensayos, 516 neonatos), la enterocolitis necrosante (RR 1,29; IC del 95%: 0,38 a 4,40; tres ensayos, 598 neonatos), la retinopatía del prematuro (RR 0,93; IC del 95%: 0,59 a 1,47; dos ensayos, 516 neonatos), el conducto arterioso permeable (RR 1,19; IC del 95%: 0,56 a 2,49; un ensayo, 359 neonatos), la puntuación de Apgar a los cinco minutos (DM -0,20; IC del 95%: -0,89 a 0,49; un ensayo, 67 neonatos), la puntuación de Apgar menor de siete a los cinco minutos (RR 0,97; IC del 95%: 0,43 a 2,18; dos ensayos, 207 neonatos), el perímetro cefálico (DM -0,50 cm, IC del 95%: -1,55 a 0,55; un ensayo, 157 neonatos), o el uso de vasopresores (RR 0,44; IC del 95%: 0,17 a 1,11; un ensayo, 359 neonatos).

Se observaron algunas diferencias de los parámetros biofísicos:

  • el grupo con dexametasona tuvo una frecuencia cardíaca fetal significativamente menor que el grupo con betametasona el segundo día (DM -4,20 latidos por minuto; IC del 95%: -7,17 a -1,23; un ensayo, 46 neonatos - Rotmensch 1999), en Senat 1998 (ver Tabla de otros datos); pero no en Magee 1997;
  • al segundo día, el grupo con dexametasona tuvo significativamente mayor tiempo respiratorio que el grupo con betametasona (DM 32,0 más segundos por 30 minutos, IC del 95%: 4,37 a 59,63; un ensayo, 46 neonatos - Rotmensch 1999);
  • el grupo con dexametasona tuvo un nivel significativamente más alto de movimientos fetales detectados con la ecografía que el grupo con betametasona (DM 7,0 movimientos por hora, IC del 95%: 2,15 a 11,85; un ensayo, 33 neonatos - Mushkat 2001).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los expuestos a la betametasona o la dexametasona de otros parámetros biofísicos, incluido el movimiento fetal por la percepción materna (DM 3,0 movimientos por hora, IC del 95%: -3,20 a 9,20; un ensayo, 33 neonatos - Mushkat 2001), los movimientos fetales en 30 minutos (DM 2,30; IC del 95%: -0,74 a 5,34; un ensayo, 46 neonatos - Rotmensch 1999), los movimientos respiratorios fetales por hora (DM 0,0; IC del 95%: -2,05 a 2,05; un ensayo, 33 neonatos - Mushkat 2001) y las aceleraciones por hora (DM 2,80; IC del 95%: -0,15 a 5,75; un ensayo, 46 neonatos - Rotmensch 1999).

Algunos datos adicionales en forma de medianas y rangos intercuartiles se muestran en Tablas de otros datos, sin que se observaran diferencias entre la dexametasona y la betametasona excepto de una frecuencia cardíaca fetal inferior en Senat 1998 con la dexametasona.

Varios indicadores de la frecuencia cardíaca fetal se midieron en Subtil 2003 pero sólo los informaron en forma gráfica; los autores del ensayo informaron que ninguno de los indicadores mostró diferencias significativas entre la dexametasona y la betametasona.

Niños

No se informaron medidas de resultado secundarias en ninguno de los ensayos incluidos.

En el niño y el adulto

No se informaron medidas de resultado secundarias en ninguno de los ensayos incluidos.

Comparaciones indirectas

Con el uso de los métodos esbozados en el material adicional acompañante Song 2003, se calcularon las comparaciones indirectas de los ensayos de betametasona versus placebo y ningún tratamiento; y dexametasona versus placebo o ningún tratamiento que estaban incluidos en la revisión Cochrane de Roberts 2006 (ver __Tabla 1). Los cálculos indirectos (muerte fetal y neonatal, Hiv, Hiv grave y SDR) fueron compatibles con los resultados de esta revisión, excepto el SDR. En otras palabras, los datos de los subgrupos con dexametasona y betametasona en Roberts 2006 son compatibles con una diferencia significativa entre la dexametasona y la betametasona de la Hiv y ninguna diferencia significativa de la muerte perinatal. Sin embargo, los cálculos indirectos del SDR de la revisión de Roberts, en los que se observó una diferencia posiblemente significativa a favor del SDR con la betametasona sobre la dexametasona, fueron inconsistentes con la diferencia no significativa observada en el SDR entre la dexametasona y la betametasona en los cálculos directos en esta revisión.

Aunque no se informó la corioamnionitis en ningún ensayo incluido en esta revisión que comparó directamente la betametasona y la dexametasona, se estimó el RR indirecto y el IC del 95% con los datos de Roberts 2006, que indican que no hay diferencias significativas entre la dexametasona y la betametasona en esta medida de resultado.

Fetal/neonatal death IVH (any) severe IVH Chorioamnionitis RDS 
Direct comparison from this review: dexamethasone v betametasone RR 1.28, 95% CI 0.46 to 3.52 (4 trials, 610 infants). Direct comparison from this review: dexamethasone v betamethasone: RR 0.44, 95% CI 0.21 to 0.92 (4 trials, 463 infants). Direct comparison from this review: dexamethasone v betamethasone: RR 0.40, 95% CI 0.13 to 1.24 (2 trials, 563 infants). No direct comparison (outcome not reported in any trials included in this review). Direct comparison from this review: dexamethasone v betamethasone: RR 1.06, 95% CI 0.88 to 1.28 (5 trials, 767 infants). 
Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 0.96, 95% CI 0.71 to 1.30. Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 0.31, 95% CI 0.14 to 0.73. Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 0.47, 95% CI 0.09 to 2.33. Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 0.96, 95% CI 0.56 to 1.65. Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 1.43, 95% CI 1.14 to 1.78. 
Nonsignificant discrepancy between direct and indirect results (mean difference -0.29, 95% CI -0.78 to 1.35). Nonsignificant discrepancy between direct and indirect results (mean difference -1.98, 95% CI -5.92 to 1.96). Nonsignificant discrepancy between direct and indirect results (mean difference -0.15, 95% CI -5.10 to 4.78). NA. Significant discrepancy between direct and indirect results (mean difference -0.30, 95% CI -0.01 to -0.59). 

2. Dexametasona (oral versus inyección intramuscular)

Un ensayo con 170 mujeres y 188 neonatos (Egerman 1998)).

____Medidas de resultado primarias
Mujeres

No se informaron medidas de resultado primarias en ninguno de los ensayos incluidos.

Neonatos

No se observaron diferencias de la Hiv entre la dexametasona intramuscular y oral (RR 4,24; IC del 95%: 0,96 a 18,33), pero alcanzó significación estadística a favor de la vía intramuscular al observar sólo el subgrupo con menos de 34 semanas de gestación en el momento del parto (RR 4,92; IC del 95%: 1,12 a 21,55). Todos los casos de Hiv (10 en el grupo oral y dos en el grupo intramuscular) ocurrieron en neonatos nacidos antes de las 34 semanas.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la dexametasona oral o intramuscular del SDR (RR 1,15; IC del 95%: 0,75 a 1,77), la muerte perinatal (RR 1,48; IC del 95%: 0,45 a 4,90) o del peso al nacer (DM -0,05 kg, IC del 95%: -0,27 a 0,17).

Niños

No se informaron medidas de resultado primarias en ninguno de los ensayos incluidos.

En el niño y el adulto

No se informaron medidas de resultado primarias en ninguno de los ensayos incluidos.

____Medidas de resultado secundarias
Mujeres

No se informaron medidas de resultado secundarias en ninguno de los ensayos incluidos.

Neonatos

El tratamiento con dexametasona oral se asoció con un aumento de la sepsis neonatal comparada con la dexametasona intramuscular (RR 8,48; IC del 95%: 1,11 a 64,93), y todos los casos de sepsis neonatal ocurrieron en el subgrupo de menos de 34 semanas de gestación (RR 9,84; IC del 95%: 1,30 a 74,60).

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la dexametasona oral e IM de la enterocolitis necrosante (RR 5,09; IC del 95%: 0,63 a 41,45).

Niños

No se informaron medidas de resultado secundarias en ninguno de los ensayos incluidos.

En el niño y el adulto

No se informaron medidas de resultado secundarias en ninguno de los ensayos incluidos.

3. Acetato de betametasona + fosfato versus fosfato de betametasona

Un ensayo con 69 neonatos (Subtil 2003)).

____Medidas de resultado primarias
Mujeres

No se informaron medidas de resultado primarias en ninguno de los ensayos incluidos.

Neonatos

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los expuestos al acetato y fosfato de betametasona versus el fosfato de betametasona del SDR (RR 0,19; IC del 95%: 0,01 a 3,91), la Hiv (RR 0,32; IC del 95%: 0,01 a 7,69), la muerte perinatal (RR 0,32; IC del 95%: 0,01 a 7,69), el bajo peso al nacer (RR 1,21; IC del 95%: 0,86 a 1,72) o el peso al nacer (DM -0,10 kg, IC del 95%: -0,44 a 0,24). No se informaron casos de leucomalacia periventricular ni de displasia broncopulmonar en este ensayo.

Niños

A los 18 meses ninguno de los niños tenía discapacidad del desarrollo nervioso.

En el niño y el adulto

No se informaron medidas de resultado primarias en ninguno de los ensayos incluidos.

____Medidas de resultado secundarias

Ningún neonato del grupo con acetato+fosfato de betametasona fue remitido a la UCIN comparado con cuatro del grupo con fosfato de betametasona, los cuatro debido a dificultad respiratoria (RR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 1,93).

Se midieron varios indicadores de la frecuencia cardíaca fetal pero sólo se informaron en forma gráfica. Los autores del ensayo informaron que ninguno de los indicadores mostró diferencias significativas entre las diferentes formulaciones de betametasona.


DISCUSIÓN

No se discute que los corticosteroides prenatales son efectivos para prevenir la morbilidad neonatal (Roberts 2006) y este tratamiento que salva vidas en este momento se usa ampliamente en todo el mundo (Abeywandana 2005; Brocklehurst 1999; Foix-L'Helias 2008; NIH 2000; Quinlivan 1998; Saengwaree 2005)). Sin embargo, todavía no está claro qué corticosteroide y cuál régimen es el mejor. Determinar el corticosteroide óptimo y los regímenes óptimos es muy importante, ya que la mayoría de las mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro se consideran candidatas al tratamiento prenatal con corticosteroides (NIH 2000) y este número crecerá porque la tasa de nacimientos prematuros está en aumento en varios países (Abeywandana 2005; Goldenberg 2007)). Se ha reportado considerable diferencia entre los países en la preferencia del personal de salud por la dexametasona o la betametasona y probablemente existen muchas razones para estas diferencias, incluida la disponibilidad y los costos (la dexametasona es más barata que la betametasona, por lo se usa ampliamente en países de bajos ingresos) (Henderson-Smart 2007; Saengwaree 2005), la repercusión de los resultados inconsistentes de los estudios observacionales (Baud 1999; Lee 2006) y la influencia de los líderes de opinión (Jobe 2004)).

Aunque se pudieron incluir nueve ensayos de calidad moderada a buena y un ensayo cuasialeatorio en esta revisión, la capacidad para establecer conclusiones fue limitada por el número pequeño de comparaciones de diferentes regímenes prenatales con esteroides. La mayoría de los datos disponibles estaban dirigidos al tipo de corticosteroide usado, nueve de los estudios compararon dos de los corticosteroides usados con más frecuencia, la dexametasona y la betametasona (con algunas diferencias de la frecuencia y el momento de administración).

Los resultados de esta revisión son ampliamente consistentes con los resultados de la revisión Cochrane de Roberts 2006 de tratamiento prenatal con corticoides, cuando se vuelven a calcular como comparaciones indirectas de la dexametasona versus betametasona (ver __Tabla 1). Sin embargo, la sugerencia de mayor beneficio de la dexametasona sobre la betametasona de esta revisión en la hemorragia intraventricular no es prueba suficiente para apoyar la dexametasona sobre la betametasona. Un estudio observacional reciente, que informó disminución de los resultados neurológicos adversos a los 18 a 22 meses de la betametasona pero no de la dexametasona, destaca esta incertidumbre al declarar que "para dilucidar resultados más plenamente predictivos o causales neonatales o del desarrollo neurologico se debe realizar un ensayo clínico aleatorio que compare la dexametasona y la betametasona" (Lee 2008)). Este ensayo necesitaría medir los efectos a largo plazo, en particular en la dexametasona, porque no hay estudios de seguimiento a largo plazo del uso prenatal de este tipo de corticosteroide.

Aunque ampliamente informada en varios de los ensayos incluidos (Magee 1997; Mushkat 2001;Rotmensch 1999; Senat 1998; Subtil 2003), la significación clínica de las diferencias de los parámetros biofísicos como la frecuencia cardíaca fetal y la frecuencia respiratoria no está clara (Rotmensch 1999)). En total estos ensayos generalmente muestran pocas diferencias entre la dexametasona y la betametasona. Algunos autores sugieren que la influencia de los corticosteroides prenatales sobre parámetros como la frecuencia cardíaca fetal no es clínicamente importante, ya que es una respuesta fisiológica transitoria (Magee 1997; Rotmensch 1999; Subtil 2003)).

Las pruebas sobre las dosis óptimas, el momento y la frecuencia de la administración prenatal de los corticoides específicos están aún más dispersas que sobre el tipo de corticosteroide. Sin embargo, se piensa que es importante enfatizar que las investigaciones futuras se dirijan primero a establecer qué corticosteroide (dexametasona o betametasona) es el más efectivo para reducir la morbilidad neonatal, incluida la evaluación de los resultados a largo plazo.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

La dexametasona puede tener algunos beneficios comparada con la betametasona, como menos hemorragia intraventricular y posiblemente algunas mejorías de los parámetros biofísicos, aunque en un ensayo se observó una tasa mayor de ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales con la dexametasona. Aparte de la superioridad de la vía intramuscular en comparación con la vía oral de la dexametasona en un ensayo, se pudieron hacer otras muy escasas conclusiones sobre los regímenes óptimos de tratamiento prenatal con corticosteroides.

Implicaciones para la investigación

Se requieren ensayos adicionales que comparen directamente el tipo, la dosis, la frecuencia y la vía de la betametasona con la dexametasona en mujeres en riesgo de parto prematuro. Deben ser de alta calidad, suficientemente grandes para evaluar la morbilidad y la mortalidad del feto/neonato, con medidas de resultado a largo plazo y medidas de resultado maternas. Sería útil comenzar a realizar ensayos de alta calidad para establecer cuál de los corticosteroides usados frecuentemente es el más efectivo y causa un daño mínimo, seguido de los ensayos de dosificaciones y otras variaciones en los regímenes.


AGRADECIMIENTOS

Se dan especialmente las gracias a Sonja Henderson, Denise Atherton y Lynn Hampson del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, por su apoyo durante esta revisión. Se dan las gracias al Dr. Reinaldo Figueroa y a la Dra. Laura Magee, autores de los ensayos incluidos, por proporcionar información adicional.

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, esta revisión ha sido comentada por tres pares (un editor y tres evaluadores externos que no forman parte del equipo editorial) y el asesor estadístico del Grupo (Group's Statistical Adviser).


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies [ordered by study ID]

ID Chen 2005 
MethodsRandomisation and allocation concealment: unclear - "these women were randomly divided into 2 groups".
Blinding: unclear - not reported.
Losses to follow up: 28/168 (16%) women (1 intrauterine fetal death, 4 immediate expiration of baby after birth, 15 women gave birth after 37 weeks' gestation, 8 women did not give birth at the study hospital); not reported which groups (dexamethasone or betamethasone) the losses were from. 
Participants168 women "received antenatal corticosteroids" so we have assumed 168 is the number randomised.
After exclusions (see above) 140 women giving birth to 157 infants (17 sets of twins) were included. 
InterventionsInclusion criteria: preterm prelabour rupture of membranes between 24-32 weeks and preterm labour 24-34 weeks. 
OutcomesTaiwan. 
NotesDexamethasone - 24 mg: 4 x 6 mg doses IM 12 hours apart (76 infants).
Betamethasone - 24 mg: 2 x 12 mg doses IM 24 hours apart (81 infants). 
 
ID Egerman 1998 
MethodsRandomisation and allocation concealment: unclear "patients were randomly assigned (by computer-generated numbers placed in sealed envelopes".
Blinding: not reported.
Losses to follow up: 5/170 (3%) women were unavailable for follow up. 
Participants170 women randomised; recruited at 24 to 33 weeks' gestation. 
InterventionsInclusion criteria:
preterm birth between 24-33 weeks' gestation, preterm labour, preterm rupture of membranes, medical indication for delivery. 
OutcomesExclusion criteria:
received corticosteroids during the pregnancy (except immediately before transfer), anticonvulsant therapy, rifampin, infection other than cystitis or cervicitis, advanced cervical dilatation, fetal pulmonary maturity.

Tennessee, USA. 
NotesOral v IM dexamethasone
32 mg oral dexamethasone: 4 x 8 mg, 12 hourly (n = 92 women; 99 infants);
24 mg IM dexamethasone: 4 x 6 mg IM, 12 hourly (n = 78 women; 84 infants); 
 
ID Elimian 2007 
MethodsRandomisation: "double blind placebo- controlled randomised trial".
Allocation concealment: "allocation to 1 of 2 groups by the pharmacy using computer-generated random numbers".
Blinding: "syringes covered with opaque material" and participants and healthcare providers were reported as being blinded.
Losses to follow up: no losses to follow up; only 105/178 infants in the dexamethasone group and 100/181 in the betamethasone group were assessed for IVH and PVL. 
Participants299 women randomised.
Inclusion criteria:
preterm birth.

Exclusion criteria:
clinical chorioamnionitis, major fetal structural abnormalities, major fetal chromosomal abnormalities, prior antenatal corticosteroid exposure, use of betamethasone or dexamethasone for other medical indications, quadruplets. 
InterventionsNew York, USA. 
OutcomesDexamethasone v betamethasone.
24 mg dexamethasone: 4 x 6 mg doses of dexamethasone IM 12 hours apart (149 women; 178 infants).
24 mg betamethasone: 2 x 12 mg doses of betamethasone IM 24 hours apart (placebo 2 doses given at 12 hour intervals) (150 women; 181 infants). 
NotesInfant:
death;
IVH (diagnosed by ultrasound, diagnosed by autopsy);
RDS;
PVL;
birthweight;
BPD;
NEC;
neonatal sepsis;
surfactant use;
ROP;
neonatal blood pressure;
need for inotropic support;
mean duration of inotropic support (days);
PDA;
need for a vasopressor. 
 
ID Magee 1997 
MethodsRandomisation and allocation concealment: ''random number table-generated assignments contained within consecutively numbered, sealed opaque envelopes".
Blinding: participant, clinician, outcome assessor all blinded adequately.
Losses to follow up: 1/30 postrandomisation exclusions in the betamethasone group (a woman with a twin pregnancy was enrolled in error); then 9/29 losses from the betamethasone group at day 2 (1 transfer, 3 early births, 5 early discharges); 7/29 losses from the dexamethasone group (1 self-discharge, 3 early births, 3 early discharges). 
Participants59 women with singleton pregnancies at risk of birth between 26 to 34 weeks' gestation inclusive, who had not received steroids in the preceding week.

Oxford, UK. 
InterventionsDexamethasone v betamethasone. 
Outcomes24 mg dexamethasone: 2 x 12 mg IM; 12 hourly (n = 29).
24 mg betamethasone: 2 x 12 mg IM; 12 hourly (n = 29). 
NotesInfant:
biophysical parameters (day 0, 1, 2);
FHR;
LTV/STV;
number of movements/hour;
number of accelerations;
number of decelerations;
Apgar score at 5 mins;
caesarean birth. 
 
ID Mulder 1997 
MethodsRandomisation and allocation concealment: "sealed envelope method".
Blinding: not stated.
Losses to follow up: 17%; 6/30 from the dexamethasone group and 4/30 from the betamethasone group. 
Participants60 women with premature contractions or at risk of preterm labour, between 26 to 33 weeks' gestation, small-for-gestational age (estimated fetal size < 5th centile), premature contractions, placenta praevia or other cause of vaginal blood loss, preterm rupture of membranes without evidence of intrauterine infection, pre-eclampsia, essential hypertension, poor obstetrical history, or leiomyoma. 
InterventionsExclusion criteria: cervical dilatation > 5 cm, signs of intrauterine infection, ritodrine hydrochloride treatment for < 4 days at the start of the study. 
OutcomesNetherlands. 
NotesDexamethasone v betamethasone.
24 mg dexamethasone: 2 x 12 mg IM, 12 hourly (n = 24).
24 mg betamethasone: 2 x 12 mg IM, 24 hourly (n = 26). 
 
ID Mushkat 2001 
MethodsAllocation concealment: quasi-randomised - "each consecutive candidate got an even or an uneven number drawn out of preformed random computer-generated list. Even numbers were assigned to betamethasone treatment, while uneven numbers were assigned to dexamethasone treatment".
Blinding: participant and clinician stated to be blinded, outcome assessor not stated - blinding may have been compromised because of the inadequate allocation concealment.
Losses to follow up: not stated. 
Participants33 women with preterm labour between 26 to 33 weeks' gestation.

Exclusion criteria: chronic or acute hypertension, gestational diabetes, vaginal bleeding due to placenta praevia or abruptio placenta, IUGR, fetal distress. 
InterventionsIsrael. 
OutcomesDexamethasone v betamethasone.
24 mg dexamethasone: 2 x 12 mg IM, 12 hourly (n = 16).
24 mg betamethasone: 12 mg betamethasone sodium and 12 mg betamethasone acetate IM, divided into two doses 12 hours apart (n = 17). 
NotesInfant:
biophysical parameters (0, 6, 12, 18, 36 hours): maternal perception of fetal movements, body movement, breathing movements;
gestational age. 
 
ID Rotmensch 1999 
MethodsRandomisation: randomised by "computer-generated randomisation tables".
Allocation concealment: details not reported.
Blinding: clinician blinded, participant and outcome assessor unclear.
Losses to follow up: none reported. 
Participants46 women with preterm birth at 27 to 34 weeks' gestation, preterm premature rupture of membranes with no clinical evidence of infection, pregnancy-induced hypertension syndromes, IUGR, third trimester bleeding due to placenta praevia. 
InterventionsIsrael and Italy. 
OutcomesDexamethasone v betamethasone.
24 mg dexamethasone: 2 x 12 mg IM, 24 hourly (n = 24).
24 mg betamethasone: 2 x 12 mg IM, 24 hourly (n = 22). 
NotesInfant:
birthweight;
biophysical parameters (0, 2 ,4 days): FHR, acceleration > 10 bpm, deceleration > 10 bpm, LTV/STV, breathing time (sec in 30 mins), movement in 30 mins. 
 
ID Senat 1998 
MethodsRandomisation and allocation concealment: "randomly allocated by a table of random numbers held by an independent investigator".
Blinding: participant and clinician not blinded; unclear if outcome assessor was blinded.
Losses to follow up: none reported. 
Participants82 women with preterm labour < 34 weeks' gestation. 
InterventionsExclusion criteria:
uncertain pregnancy history, clinical infection in women, vaginal bleeding, suspicion of premature rupture of membranes. 
OutcomesFrance. 
NotesDexamethasone v betamethasone.
16 mg dexamethasone: 4 x 4 mg IM, 12 hourly (n = 40 women, 44 babies - 40 babies analysed).
24 mg betamethasone: 4 x 3 mg betamethasone sodium and 3 mg betamethasone acetate IM, 12 hourly (n = 42 women, 53 babies - 42 babies analysed). 
 
ID Subtil 2003 
MethodsRandomisation and allocation concealment: "system of envelopes".
Blinding: clinician blinded, participant and outcome assessor not blinded.
Losses to follow up: none at day 0; 1/105 (1%) at day 1; 16 (15%) at day 2, 44 (42%) at day 3; and 57 (54%) at day 4 (because of discharge and birth). 
Participants105 women at high risk of preterm birth, recruited at 27 to 35 weeks' gestation, with singleton pregnancies. 
InterventionsExclusion criteria:
imminent birth, multiple pregnancy, previously participated in the protocol, received corticosteroid therapy < 10 days prior. 
OutcomesFrance. 
NotesDexamthasone v betamethasone (acetate + phosphate v phosphate).
24 mg dexamethasone phosphate: 4 x 6 mg IM, 12 hourly (n = 36).
24 mg betamethasone acetate and phosphate: 2 x 12 mg IM, 24 hourly (n = 35).
24 mg betamethasone phosphate: 4 x 6 mg IM, 12 hourly (n = 34). 
 
ID Urban 2005 
MethodsRandomisation: computer-generated randomisation table.
Allocation concealment: "consecutively numbered sealed opaque envelopes".
Blinding: unclear.
No losses to follow up reported. 
Participants67 women at risk for preterm labour, with singleton pregnancies, recruited at < 34 weeks.
Inclusion criteria:
preterm labour, preterm contractions of the uterus, preterm premature rupture of membranes, cervical length less than 20 mm, placenta praevia before 34 weeks, singleton pregnancy. 
InterventionsExclusion criteria:
fetal major structural malformations or abnormal karyotype. 
OutcomesPoland. 
NotesDexamethasone v betamethasone.
24 mg dexamethasone: 4 x 6 mg IM, 12 hourly (n = 34).
24 mg betamethasone: 2 x 12 mg IM, 24 hourly (n = 33). 
 

BPD: biparietal diameter
bpm: beats per minute
CTG: cardiotocography
FHR: fetal heart rate
hr: hour
IM: intramuscular
IUGR: intrauterine growth restriction
IVH: intraventricular haemorrhage
LTV: long-term variation
MCA PI: middle cerebral artery pulsatility index
mins: minutes
mths: months
NEC: necrotising enterocolitis
PDA: patent ductus arteriosus
PVL: periventricular leukomalacia
RDS: respiratory distress syndrome
ROP: retinopathy of prematurity
secs: seconds
STV: short-term variation
UA PI: umbilical artery pulsatility index
v: versus



Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]

StudyReason for exclusion
Egerman 1997 Assessed bioavailability of dexamethasone post oral or IM administration; no fetal, neonatal, child, child as adult or maternal outcomes were assessed. 
Kurz 1993 L-carnitine was added to betamethasone and compared against betamethasone alone to assess the effect it had on RDS. 
Liu 2006 Vitamin K was added to dexamethasone and compared against dexamethasone injection alone, vitamin K injection alone or no treatment to determine which treatment was most effective at reducing the incidence of IVH. 
Romaguera 1997 Intra-amniotic thyroxine and im betamethasone versus betamethasone alone to assess the effect it had on maturity. 
Salzer 1982 Carnitine and dexamethasone versus dexamethasone to assess the effect it had on lung maturity. 
Vytiska 1985 Carnitine and betamethasone versus betamethasone to assess the effect it had on RDS prophylaxis. 
Whitt 1976 Trial not randomised. 

IM: intramuscular
IVH: intraventricular haemorrhage
RDS: respiratory distress syndrome



TABLAS ADICIONALES

Table 1 Comparison of direct and indirect estimates
Fetal/neonatal death IVH (any) severe IVH Chorioamnionitis RDS 
Direct comparison from this review: dexamethasone v betametasone RR 1.28, 95% CI 0.46 to 3.52 (4 trials, 610 infants). Direct comparison from this review: dexamethasone v betamethasone: RR 0.44, 95% CI 0.21 to 0.92 (4 trials, 463 infants). Direct comparison from this review: dexamethasone v betamethasone: RR 0.40, 95% CI 0.13 to 1.24 (2 trials, 563 infants). No direct comparison (outcome not reported in any trials included in this review). Direct comparison from this review: dexamethasone v betamethasone: RR 1.06, 95% CI 0.88 to 1.28 (5 trials, 767 infants). 
Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 0.96, 95% CI 0.71 to 1.30. Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 0.31, 95% CI 0.14 to 0.73. Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 0.47, 95% CI 0.09 to 2.33. Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 0.96, 95% CI 0.56 to 1.65. Indirect comparison from Roberts Cochrane review: RR 1.43, 95% CI 1.14 to 1.78. 
Nonsignificant discrepancy between direct and indirect results (mean difference -0.29, 95% CI -0.78 to 1.35). Nonsignificant discrepancy between direct and indirect results (mean difference -1.98, 95% CI -5.92 to 1.96). Nonsignificant discrepancy between direct and indirect results (mean difference -0.15, 95% CI -5.10 to 4.78). NA. Significant discrepancy between direct and indirect results (mean difference -0.30, 95% CI -0.01 to -0.59). 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Chen 2005{Solo datos publicados}
Chen CY, Wang KG, Chang TY, Chen CP, Loo JH. Effects of antenatal betamethasone and dexamethasone in preterm neonates. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;44(3):247-51.

Egerman 1998{Solo datos publicados}
Egerman RS, Mercer B, Doss JL, Sibai BM. A randomized controlled trial of oral and intramuscular dexamethasone in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;178(1 Pt 2):S19.

*Egerman RS, Mercer BM, Doss JL, Sibai BM. A randomised controlled trial of oral and intramuscular dexamethasone in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;179(5):1120-3.

Egerman RS, Walker RA, Doss JL, Mercer B, Sibai BM, Andersen RN. A comparison between oral and intramuscular dexamethasone in suppressing unconjugated estriol levels during the third trimester. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;178(1 Pt 2):S182.

Egerman RS, Walker RA, Mercer BM, Doss JL, Sibai BM, Andersen RA. Comparison between oral and intramuscular dexamethasone in suppressing unconjugated estriol levels during the third trimester. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;179(5):1234-6.

Elimian 2007{Solo datos publicados}
*Elimian A, Garry D, Figueroa R, Spitzer A, Wiencek V, Quirk JG. Antenatal betamethasone compared with dexamethasone (Betacode Trial): a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology 2007;110(1):26-30.

Elimian A, Garry D, Figueroa R, Spitzer AR, Wiencek V, Ogburn P, et al. 'Betacode Trial' antenatal betamethasone compared to dexamethasone: a randomized controlled trial [abstract]. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;193(6 Suppl):S5.

Magee 1997{Solo datos publicados}
Magee LA, Dawes GS, Moulden M, Redman CW. A randomised control comparison of betamethasone with dexamethasone: effects on the antenatal fetal heart rate. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997;104(11):1233-8.

Mulder 1997{Solo datos publicados}
Mulder EJ, Derks JB, Visser GH. Antenatal corticosteroid therapy and fetal behaviour: a randomised study of the effects of betamethasone and dexamethasone. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997;104(11):1239-47.

Mushkat 2001{Solo datos publicados}
Mushkat Y, Ascher-Landsberg J, Keider R, Carmon E, Pauzner D, David MP. The effects of betamethasone versus dexamethasone on fetal biophysical parameters. European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology 2001;97:50-2.

Rotmensch 1999{Solo datos publicados}
Rotmensch S, Liberati M, Vishne T, Celentano C, Ben-Rafael Z, Bellati U. The effects of betamethasone versus dexamethasone on computer-analysed fetal heart rate characteristics: a prospective randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;178(1 Pt 2):S185.

*Rotmensch S, Liberati M, Vishne TH, Celentano C, Ben-Rafael Z, Bellati U. The effect of betamethasone and dexamethasone on fetal heart rate patterns and biophysical activities. A prospective randomised trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1999;78(6):493-500.

Senat 1998{Solo datos publicados}
Minoui S, Ville Y, Senat MV, Multon O, Fernandez H, Frydman R. Effect of dexamethasone and betamethasone on fetal heart rate variability in preterm labor a randomized study. Prenatal and Neonatal Medicine 1996;1(Suppl 1):156.

*Senat MV, Minoui S, Multon O, Fernandez H, Frydman R, Ville Y. Effects of dexamethasone and betamethasone on fetal heart rate variability in preterm labour a randomised study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998;105:749-55.

Subtil 2003{Solo datos publicados}
*Subtil D, Tiberghien P, Devos P, Therby D, Leclerc G, Vaast P, et al. Immediate and delayed effects of antenatal corticosteroids on fetal heart rate: a randomised trial that compares betamethasone acetate and phosphate, betamethasone phosphate, and dexamethasone. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003;188(2):524-31.

Subtil D, Tiberghien P, Leclercq G, Therby D, Dufour P, Puech F. Randomized trial comparing three different forms of antenatal corticotherapy on fetal heart rate. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002;104:179.

Urban 2005{Solo datos publicados}
Urban R, Lemancewicz A, Przepiesc J, Urban J, Kretowska M. Antenatal corticosteroid therapy: a comparative study of dexamethasone and betamethasone effects on fetal doppler flow velocity waveforms. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005;120(2):170-4.


Egerman 1997{Solo datos publicados}
Egerman RS, Pierce WF 4th, Andersen RN, Umstot ES, Carr TL, Sibai BM. A comparison of the bioavailability of oral and intramuscular dexamethasone in women in late pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1997;89(2):276-80.

Kurz 1993{Solo datos publicados}
Kurz C, Arbeiter K, Obermair A, Salzer H, Salzer HR, Lohninger A. L-carnitine-betamethasone combination vs betamethasone for prevention of respiratory distress syndrome. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie 1993;197:215-9.

Liu 2006{Solo datos publicados}
Liu J, Wang Q, Zhao JH, Chen YH, Qin GL. The combined antenatal corticosteroids and vitamin K therapy for preventing periventricular-intraventricular hemorrhage in premature newborns less than 35 weeks gestation. Journal of Tropical Pediatrics 2006;52(5):355-9.

Romaguera 1997{Solo datos publicados}
Romaguera J, Lynch L, Adamson K. The ineffectiveness of dexamethasone to accelerate the progression of L-S ratio. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Supplement 1997;76(167:1):38.

Salzer 1982{Solo datos publicados}
Salzer H, Husslein P, Binstorfer E, Wagner G, Simbruner G, Popov Ch, Lohninger A. First clinical trial of combination of carnitine and dexamethasone for the induction of lung maturity. Proceedings of 8th European Congress of Perinatal Medicine; 1982 Sept 7-10; Brussels, Belgium. 1982:Abstract no: 198.

Vytiska 1985{Solo datos publicados}
Vytiska-Binstorfer E, Salzer H, Langer M, Lohninger A, Simbruner G. Clinical randomised trial: stimulation of fetal surfactant production by carnitine combined with a reduced betamethasone dose. Archives of Gynaecology 1985;237(Suppl 1):399.

Whitt 1976{Solo datos publicados}
Whitt GG, Buster JE, Killam AP, Scragg WH. A comparison of two glucocorticoid regimens for acceleration of fetal lung maturation in premature labour. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1976;124:479-82.


Abeywandana 2005
Abeywandana S. Report of the Australian and New Zealand Neonatal Network 2003. Sydney: ANZNN, 2005.

AMH 2006
Anonymous. Corticosteroids. In: Rossi S, editor(s). Australian medicines handbook. Adelaide: AMH, 2006:496-500.

Ballard 1995
Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;173:254-62.

Bar-Lev 2004
Bar-Lev MR, Maayan-Metzger A, Matok I, Heyman Z, Sivan E, Kuint J. Short term outcomes in low birth weight infants following antenatal exposure to betamethasone versus dexamethasone. Obstetrics & Gynecology 2004;104(3):484-8.

Baud 1999
Baud O, Foix-L'Helias L, Kaminski M, Audibert F, Jarreau PH, Papiernik E, et al. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. New England Journal of Medicine 1999;341:1190-6.

Brocklehurst 1999
Brocklehurst P, Gates S, McKenzie-McHarg, Alfirevic Z, Chamberlain G. Are we prescribing multiple courses of antenatal corticosteroids? A survey of practice in the UK. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106(9):977-9.

Crowther 2007
Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease [DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2007.  10.1002/14651858.CD003935.pub2.

Dalziel 2005
Dalziel SR, Lim VK, Lambert A, McCarthy D, Parag V, Rodgers A, et al. Antenatal exposure to betamethasone: psychological functioning and health related quality of life 31 years after inclusion in randomised controlled trials. BMJ 2005;331(7518):665.

Doyle 2001
Doyle LW. Outcome at 5 years of age of children 23 to 27 weeks gestation: refining the prognosis. Pediatrics 2001;108(1):134-41.

Foix-L'Helias 2008
Foix-L'Helias L, Marret S, Ancel PY, Marchand L, Arnaud C, Fresson J, et al. Impact of the use of antenatal corticosteroids on mortality, cerebral lesions and 5-year neurodevelopmental outcomes of very preterm infants: the EPIPAGE cohort study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;115(2):275-82.

Goldenberg 2001
Goldenberg RL, Wright LL. Repeated courses of antenatal corticosteroids. Obstetrics & Gynecology 2001;97:316-7.

Goldenberg 2007
Goldenberg R, Culhane JF, Iams J, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2007;371:73-82.

Haram 2003
Haram K, Mortensen JHS, Wollen AL. Preterm delivery: an overview. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2003;82:687-704.

Henderson-Smart 2007
Henderson-Smart DJ, Lumbiganon P, Festin MR, Ho JJ, Mohammad H, McDonald SJ, et al. Optimising reproductive and child health outcomes by building evidence-based research and practice in South East Asia (SEA-ORCHID): study protocol. BMC Medical Research Methodology 2007;7:43.

Higgins 2006
Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 [updated September 2006]. The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2006.

Imseis 1996
Imseis HM, Iams JD. Glucocorticoid use in patients with preterm premature rupture of fetal membranes. Seminars in Perinatology 1996;20(5):439-50.

Jobe 2004
Jobe AH, Soll RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;190:878-81.

Johnson 1993
Johnson A, Townshend P, Yudkin P, Bull D, Wilkinson AR. Functional abilities at age 4 years of children born before 29 weeks gestation. BMJ 1993;306:1715-8.

Katzung 2004
Katzung BG. Basic and clinical pharmacology. USA: McGraw Hill, 2004.

Lee 2006
Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006;117(5):1503-10.

Lee 2008
Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants exposed prenatally to dexamethasone versus betamethasone. Pediatrics 2008;121(2):289-96.

Lefebvre 1976
Lefebvre Y, Marier R, Amyot G, Bilodeau R, Hotte R, Raynault P, et al. Maternal, fetal and intra-amniotic hormonal and biologic changes resulting from a single dose of hydrocortisone injected in the intra-amniotic compartment. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1976;125(5):609-12.

Liggins 1969
Liggins GC. Premature delivery of foetal lambs infused with corticosteroids. Journal of Endocrinology 1969;45:515-23.

Liggins 1976
Liggins GC. Prenatal glucocorticoid treatment: prevention of respiratory distress syndrome. Lung maturation and the prevention of hyaline membrane disease. Report of the Seventieth Ross Conference on Paediatric Research; 1976; Columbus, Ohio. 1976:97-103.

Moise 1995
Moise AA, Wearden ME, Kozinetz CA, Gest AL, Welty SE, Hansen TN. Antenatal steroids are associated with less need for blood pressure support in extremely premature infants. Pediatrics 1995;95:845-50.

Murphy 1982
Murphy BE. The absorption by the human fetus of intra-amniotically injected cortisol. Journal of Steroid Biochemistry 1982;16(3):415-7.

NIH 1995
Anonymous. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus Development panel on the effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995;273(5):413-8.

NIH 2000
NIH Consensus Panel. Antenatal corticosteroids revisited. NIH Consensus Statement. 2000; Vol. 17, issue 2:1-10..

NNF5 2006
Unknown. The Neonatal Formulary (NNF5). www.blackwellpublishing.com/medicine/bmj/nnf5 (accessed 12 January 2007). BMJ Books/Blackwell.

Petersen 1983
Petersen MC, Collier CB, Ashley JJ, McBride WG, Nation RL. Disposition of betamethasone in parturient women after intravenous administration. European Journal of Clinical Pharmacology 1983;25(6):803-10.

Quinlivan 1998
Quinlivan JA, Evans SF, Dunlop SA, Beazley LD, Newnham JP. Use of corticosteroids by Australian obstetricians - a survey of clinical practice. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998;38(1):1-7.

RevMan 2008
The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). 5.0. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration. 2008.

Roberts 2006
Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth [DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2006.  10.1002/14651858.CD004454.pub2.

Saengwaree 2005
Saengwaree P, Liabsuetrakul T. Changing practice on corticosteroids. Journal of the Medical Association of Thailand 2005;88:307-13.

Saigal 2007
Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet 2007;371(9608):261-9.

Song 2003
Song F, Altman D, Glenny AM, Deeks J. Validity of indirect comparison for estimating efficacy of competing interventions: empirical evidence from published meta-analyses. BMJ 2003;326:472-7.

Walfisch 2001
Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Multiple courses of antenatal steroids: risks and benefits. Obstetrics & Gynecology 2001;98:491-7.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 Dexamethasone versus betamethasone
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Respiratory distress syndrome5753Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.06 [0.88, 1.27]
2 Intraventricular haemorrhage    Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Subtotals only
3 Periventricular leukomalacia4703Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.83 [0.23, 3.03]
4 Perinatal death4596Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.28 [0.46, 3.52]
5 Bronchopulmonary dysplasia2464Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)2.50 [0.10, 61.34]
6 Neurosensory disability as a child112Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.67 [0.08, 33.75]
7 Neonatal sepsis2516Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.30 [0.78, 2.19]
8 Necrotising enterocolitis3598Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.29 [0.38, 4.40]
9 Retinopathy of prematurity2516Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.93 [0.59, 1.47]
10 Apgar score at 5 minutes167Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-0.20 [-0.89, 0.49]
11 Apgar score < 7 at 5 minutes2207Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.97 [0.43, 2.18]
12 Apgar score at 5 minutes    Other dataNo numeric data
13 Fetal heart rate, bpm (day 2)146Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-4.20 [-7.17, -1.23]
14 Fetal heart rate (day 2)    Other dataNo numeric data
15 Accelerations per hour146Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)2.80 [-0.15, 5.75]
16 Accelerations per hour    Other dataNo numeric data
17 Fetal movements in 30 minutes146Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)2.04 [-0.74, 5.34]
18 Fetal movements per hour (maternal perception)133Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)3.01 [-3.20, 9.20]
19 Fetal movements per hour (ultrasound)133Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)7.00 [2.15, 11.85]
20 Fetal movements per hour    Other dataNo numeric data
21 Fetal breathing movements per hour133Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)Not estimable
22 Breathing time at 2 days (seconds in 30 minutes)146Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)32.01 [4.37, 59.63]
23 Low birthweight1105Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.89 [0.65, 1.24]
24 Birthweight (kg)5734Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)0.01 [-0.11, 0.12]
25 Birthweight (kg)    Other dataNo numeric data
26 Head circumference (cm)1157Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-0.06 [-1.55, 0.55]
27 Vasopressor use1359Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.44 [0.17, 1.11]
28 Patent ductus arteriosus1359Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.19 [0.56, 2.49]
29 Neonatal intensive care unit admission1105Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)3.83 [1.24, 11.87]
02 Dexamethasone: oral versus intramuscular
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Respiratory distress syndrome    Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Subtotals only
2 Intraventricular haemorrhage    Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Subtotals only
3 Perinatal death    Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Subtotals only
4 Neonatal sepsis    Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Subtotals only
5 Necrotising enterocolitis    Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Subtotals only
6 Birthweight    Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)Subtotals only
03 Betamethasone acetate + phosphate versus betamethasone phosphate
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Respiratory distress syndrome169Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.19 [0.01, 3.91]
2 Intraventricular haemorrhage169Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.32 [0.01, 7.69]
3 Periventricular leukomalacia169Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Not estimable
4 Perinatal death169Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.32 [0.01, 7.69]
5 Bronchopulmonary dysplasia169Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Not estimable
6 Neurodevelopmental disability169Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)Not estimable
7 Low birthweight169Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.21 [0.86, 1.72]
8 Birthweight169Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-0.10 [-0.44, 0.24]
9 Neonatal intensive care unit admission169Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.11 [0.01, 1.93]


CARÁTULA
Titulo

Diferentes corticosteroides y regímenes para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro

Autor(es)

Brownfoot Fiona C, Crowther Caroline A, Middleton Philippa

Contribución de los autores

Fiona Brownfoot investigó y redactó la versión inicial de la revisión, y extrajo los datos con Philippa Middleton. Caroline Crowther y Philippa Middleton editaron las versiones posteriores.

Número de protocolo publicado inicialmente2007/4
Número de revisión publicada inicialmente2008/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente12 agosto 2008
Cambios más recientes Última actualización evaluada: 30 enero de 2008 Fecha Evento Descripción 9 mayo 2008 Se realizaron correcciones La revisión se adaptó al nuevo formato.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Fiona C Brownfoot
Discipline of Obstetrics and Gynaecology
The University of Adelaide
Women's and Children's Hospital, 1st floor, Queen Victoria Building
72 King William Road
Adelaide
5006
South Australia
Australia
Número de la Cochrane LibraryCD006764
Grupo editorialGrupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Department of Health and Ageing, Australia.
Recursos internos
  • Discipline of Obstetrics and Gynaecology, The University of Adelaide, Australia.



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.