Resumen
La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido morfológica y biológicamente similar al endometrio normal en sitios fuera del útero. El tratamiento quirúrgico y hormonal de la endometriosis tiene efectos secundarios desagradables y altas tasas de recurrencia. En China es frecuente el tratamiento de la endometriosis con hierbas medicinales chinas (HMC) y se ha investigado considerablemente la función de las HMC para aliviar el dolor, promover la fertilidad y prevenir la recurrencia.
ObjetivosExaminar la efectividad y la seguridad de las HMC para aliviar el dolor y la infertilidad relacionada con la endometriosis.
Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library) y en las siguientes bases de datos electrónicas en inglés (desde su inicio hasta el presente): MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL, NLH el 30/04/09.
También se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas en chino: Chinese Biomedical Literature Database (CBM), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Sci & Tech Journals (VIP), Traditional Chinese Medical Literature Analysis and Retrieval System (TCMLARS) y Chinese Medical Current Contents (CMCC).
Criterios de selecciónSe seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que incluyeron HMC versus placebo, tratamiento biomédico, otra intervención con HMC o HMC más tratamiento biomédico versus tratamiento biomédico. Sólo se incluyeron los ensayos con procedimientos de asignación al azar confirmado y diagnóstico laparoscópico de endometriosis.
Obtención y análisis de los datosTres revisores realizaron de forma independiente la evaluación del riesgo de sesgo, así como la extracción y el análisis de los datos. Los datos se combinaron para el metanálisis mediante el riesgo relativo (RR) para los datos dicotómicos. Se utilizó un modelo estadístico de efectos fijos, cuando fue apropiado. Los datos que no fueron apropiados para el metanálisis se presentan como datos descriptivos.
Resultados principalesEn esta revisión se incluyeron dos ECAs chinos con 158 mujeres. Ambos ensayos describieron una metodología adecuada. Ningún ensayo comparó las HMC con tratamiento placebo.
No hubo pruebas de una diferencia significativa en las tasas del alivio sintomático entre las HMC y la gestrinona administradas después de la cirugía laparoscópica (95,65% versus 93,87%; cociente de riesgos [CR] 1,02, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,93 a 1,12, un ECA). El análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) tampoco mostró diferencias significativas entre los grupos (CR 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,18). No hubo diferencias significativas entre los grupos de HMC y gestrinona con respecto a la tasa total de embarazo (69,6% versus 59,1%; CR 1,18, IC del 95%: 0,87 a 1,59; un ECA).
Las HMC administradas por vía oral y luego conjuntamente con un enema de hierbas dieron lugar a una mayor proporción de mujeres con alivio sintomático que con el danazol (CR 5,06, IC del 95%: 1,28 a 20,05; CR 5,63, IC del 95%: 1,47 a 21,54 respectivamente).
En términos generales, el 100% de las mujeres de todos los grupos mostró alguna mejoría en sus síntomas.
La administración oral más el enema de HMC mostró una mayor reducción de las puntuaciones promedio de dolor de dismenorrea en comparación con el danazol (diferencia de medias [DM] -2,90, IC del 95%: -4,55 a -1,25; p < 0,01).
La administración combinada oral y en enemas de HMC mostró una gran mejoría, medida como la desaparición o reducción de las masas anexiales, en comparación con el danazol (CR 1,70; IC del 95%: 1,04 a 2,78). No hubo diferencias significativas entre las HMC y el danazol para el dolor lumbosacro, el malestar rectal y la sensibilidad de los nódulos vaginales.
Conclusiones de los autoresLa administración posquirúrgica de HMC puede tener beneficios comparables con la gestrinona pero con menos efectos secundarios. Las HMC orales puede tener un mejor efecto general del tratamiento que el danazol; pueden ser más efectivas para aliviar la dismenorrea y reducir las masas anexiales si se les utiliza conjuntamente con un enema de HMC. Sin embargo, se requieren investigaciones más rigurosas para evaluar con exactitud la función potencial de las HMC en el tratamiento de la endometriosis.
Resumen en términos sencillos
Hierbas chinas para la endometriosisLa endometriosis es un trastorno ginecológico frecuente que causa dolor pélvico y menstrual. El tratamiento incluye cirugía y fármacos hormonales y tiene efectos secundarios potencialmente desagradables y altas tasas de recurrencia de la endometriosis. Esta revisión indica que las hierbas medicinales chinas (HMC) pueden ser útiles para el alivio del dolor relacionado con la endometriosis, con menos efectos secundarios que los experimentados con el tratamiento convencional. Sin embargo, los dos ensayos incluidos en esta revisión son de calidad metodológica deficiente, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de mejor calidad para investigar una posible función de las HMC en el tratamiento de la endometriosis.
Antecedentes
Descripción de la condición
La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido morfológica y biológicamente similar al endometrio normal en lugares ectópicos fuera de la cavidad uterina. La hemorragia cíclica hormonalmente estimulada del depósito endometriósico parece contribuir a la inducción de una reacción inflamatoria y a las adherencias fibrosas locales; y, en el caso de implantes profundos en el ovario, lleva a la formación de un endometrioma o quiste de chocolate.
La endometriosis se presenta generalmente con dismenorrea grave, dolor pélvico, dispareunia, irregularidades menstruales e infertilidad. También puede haber síntomas sistémicos como fatiga, mayor incidencia de alergias y enfermedades autoinmunes (Ballweg 2004).
El diagnóstico definitivo se hace generalmente a través de la investigación laparoscópica, aunque investigaciones recientes indican que la evaluación no invasiva de los síntomas puede tener un valor predictivo positivo superior (Ling 1999; Winkel 2003).
La prevalencia precisa de la endometriosis es incierta, pero hay un amplio consenso de que entre el 5% y el 15% de la población femenina tendrá signos y síntomas de la enfermedad durante sus años reproductivos (entre los 15 y 50 años) (Eskenazi 1997; Stenchever 2001; Zondervan 2001).
La endometriosis se considera cada vez más como un trastorno complejo multifactorial de etiología incierta donde se combinan factores inmunológicos (Ballweg 2004; Lebovic 2001; Sheng 1998), hormonales (Noble 1997), genéticos (Bischoff 2004; Malinak 1980), ambientales (Ballweg 2004; Ohtake 2003), e, incluso, posiblemente psicológicos (Low 1993; Strauss 1992) para crear un contexto en el cual células aisladas del endometrio se convierten en una enfermedad completamente desarrollada.
Descripción de la intervención
El tratamiento de la endometriosis se puede dividir a grandes rasgos en tratamiento médico o quirúrgico. El tratamiento médico varía desde el control sintomático con fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y analgésicos dirigidos a suprimir la producción ovárica normal de estrógenos mediante la simulación hormonal de un embarazo (anticonceptivos orales continuos [AOC] y progestinas) o de la menopausia (danazol y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH-a]). La cirugía puede ser "conservadora", es decir, se extraen las lesiones del endometrio o se cortan las vías nerviosas responsables de la transmisión del dolor pélvico y uterino; o "definitiva", se extrae el útero y los ovarios.
El danazol, las progestinas, las GnRH-a y los AOC tienen tasas comparables de alivio a corto plazo de los síntomas de la endometriosis y de reducción parcial del tamaño de las lesiones relacionadas con la endometriosis (GISG 1996; Moore 2004; Parazzini 2000; Prentice 2004; Selak 2007; Vercellini 1993). Desafortunadamente los beneficios se mantienen de forma deficiente con el transcurso del tiempo ya que los estudios informan un alto nivel de recurrencia de los síntomas seis meses después del tratamiento (Vercellini 1993). Incluso los estudios con resultados más positivos frecuentemente muestran un retorno de los síntomas en más de la tercera parte de las mujeres, dos a tres años después de interrumpir el tratamiento (Biberoglu 1981; Dmowski 1998).
Los beneficios a corto plazo del tratamiento médico convencional se deben equilibrar con sus los efectos secundarios desagradables y a veces peligrosos.
Recientemente los AOC se han asociado con un aumento de los riesgos tromboembólicos (Anderson 2004), no son apropiados para ciertos grupos de pacientes como las mujeres mayores de 35 años que fuman o que tienen antecedentes de enfermedades cardiovasculares, y son obviamente inapropiados para las mujeres que intentan concebir.
El danazol se asocia con cambios androgénicos como acné y aumento de peso, y síntomas menopáusicos como calores y fatiga. Algunas inquietudes recientes han destacado su función potencial en el aumento de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LBD) (Hughes 2004) y en su posible contribución al cáncer ovárico (Cottreau 2003).
Los GnRH-a tienden a producir un estado más hipoestrogénico que el danazol, con efectos secundarios menopáusicos más graves como sofocos, insomnio, reducción de la libido y sequedad vaginal (Prentice 2004). Los niveles bajos de estrógenos también pueden causar osteoporosis grave y aún no se han evaluado adecuadamente los riesgos a largo plazo de los regímenes sustitutivos coadyuvantes que utilizan pequeñas cantidades de progesterona y estrógeno.
Las pacientes que utilizan tratamiento con progestina informaron una mayor incidencia de acné, retención de líquido, distensión abdominal y manchado. Además, se conoce que las progestinas reducen de forma desfavorable el nivel de lipoproteínas de alta densidad en la sangre, lo que pudiera aumentar potencialmente el riesgo de efectos secundarios cardiovasculares como la trombosis (Vasilakis 1999).
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis tampoco es satisfactorio. Dos ECAs (Abbott 2004; Sutton 1994) y varios estudios observacionales (Abbott 2003; Fedele 2004; Wheeler 1983) muestran un alivio sintomático significativo después de la cirugía laparoscópica conservadora pero en muchos casos estos beneficios duraron relativamente poco, ya que hasta el 44% de las mujeres volvieron a tener síntomas después de un año (Lapp 2000).
La cirugía también se asocia con la posibilidad de efectos secundarios graves ya que un estudio informó que del 2% al 3% de los casos tuvieron perforaciones intestinales postoperatorias con peritonitis (Koninckx 1996); una encuesta anónima de 1 951 ginecólogos mostró un número significativo de complicaciones no informadas, lo que indica que la incidencia de complicaciones es mayor que lo que habitualmente se declara (Feste 1999).
En resumen, todos los tratamientos actuales tienen altas tasas de recurrencia y se deben equilibrar sus beneficios a corto plazo con las inquietudes sobre los efectos secundarios inmediatos y a más largo plazo.
De qué manera podría funcionar la intervención
Las hierbas medicinales chinas (HMC) son un sistema de la medicina con una tradición escrita intacta que se extiende a dos mil años atrás. Aunque la endometriosis como entidad diferenciada no existía en la tradición clásica, los síntomas de dismenorrea, disuria, disquesia, menorragia, etc., se diferenciaban sistemáticamente y aparentemente se trataban adecuadamente (Wu 1997). Un patrón común que subyace con estos trastornos es la presencia de lo que se conoce como estancamiento de la sangre y Qi (energía vital), que provoca obstrucciones localizadas y causa dolor. Es interesante señalar que lo anterior es similar a la comprensión biomédica moderna de la función central que desempeñan las lesiones endometriales en la sintomatología de la enfermedad.
Recientemente se ha observado una mayor integración de la medicina occidental y las HMC en China y en los últimos diez años el uso del diagnóstico laparoscópico ha permitido cierta evaluación de los beneficios específicos de las HMC en el tratamiento de la endometriosis a través de varios ensayos clínicos. Por ejemplo, una revisión en idioma chino identificó 13 ensayos clínicos aleatorios del tratamiento de la endometriosis con HMC, en la literatura china publicada entre 1994 y 2000 (Xu 2004). En estos ensayos participaron 1 076 mujeres y las hierbas medicinales chinas se aplicaron solas o en combinación con fármacos biomédicos. El mecanismo indicado de la medicina china para la endometriosis puede incluir la regulación de los sistemas endocrino e inmunológico, la mejoría de la circulación sanguínea y la actividad antiinflamatoria (Huang 2006; Xu 2004).
Por qué es importante realizar esta revisión
En la actualidad no se han realizado revisiones sistemáticas en inglés que evalúen los resultados de estos estudios. Se examinó la bibliografía disponible en chino e inglés referida a esta materia para intentar establecer si las HMC tienen una función válida en el tratamiento de este trastorno frecuente y discapacitante.
Objetivos
Evaluar la efectividad a corto y largo plazo de las HMC para aliviar los síntomas de la endometriosis y mejorar la fertilidad en las pacientes con endometriosis.
Métodos
Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECAs) que comparan el tratamiento con HMC con un grupo placebo inactivo o un tratamiento biomédico convencional. También se consideraron los ECAs que comparan diferentes estrategias y tratamientos con HMC.
Tipos de participantes
Mujeres en edad fértil con diagnóstico de endometriosis confirmado por laparoscopia.
Tipos de intervenciones
HMC versus placebo, tratamiento biomédico convencional o HMC más tratamiento biomédico versus tratamiento biomédico.
Tipos de medida de resultado
Resultados secundarios
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Mejoría en las tasas de fertilidad
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Reducción del tamaño y grado de los quistes endometriales
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Mejoría de las puntuaciones de calidad de vida
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Mejoría de los síntomas relacionados con la endometriosis, además del dolor (por ejemplo fatiga)
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Efectos adversos causados por la intervención con HMC
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Tasas de recurrencia
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
Búsquedas electrónicas
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos el 30/04/09:
(1) Registro Especializado de Ensayos Controladosdel Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register).
(2) Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library) utilizando las palabras clave: endometriosis, Chinese herbal medicine.
(3) MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL y bases de datos electrónicas en inglés de la NLH (desde su inicio hasta el presente). Para las estrategias de búsqueda detalladas, ver el Apéndice 1.
(4) Las bases de datos electrónicas en chino: Chinese Biomedical Literature Database (CBM), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Sci & Tech Journals (VIP), Traditional Chinese Medical Literature Analysis and Retrieval System (TCMLARS) y Chinese Medical Current Contents (CMCC), utilizando los siguientes términos: Zigong Neimo Yiwei Zheng (endometriosis), Chuantong Yiyao (traditional medicine), Zhong Yao (Chinese medicine), Cao Yao (herbal medicine), Tiqu Yao (plant extract), Buchong Yiyao (complementary medicine).
Búsqueda de otros recursos
JPL efectuó búsquedas en las bases de datos en idioma chino para identificar ensayos que se pudieran considerar para su inclusión en esta revisión. AF hizo lo mismo en las bases de datos en inglés. AF y SC (en el RU) y JPL (en China) revisaron los estudios posteriormente de forma independiente. Se identificaron aquellos estudios apropiados para su inclusión y se clasificaron según los criterios de calidad enumerados a continuación. GL y PL actuaron como asesores durante este proceso. Cualquier diferencia de opinion se resolvió mediante discusión.
Obtención y análisis de los datos
Después de discusión con los coordinadores del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), se acordó que sólo los ensayos con una confirmación laparoscópica de endometriosis se incluirían en la revisión. Además, debido a cierta confusión con el término "aleatorio" en los artículos de investigación chinos, JPL estableció contacto telefónico con los autores de todos los artículos que se consideraron apropiados para la inclusión para confirmar que se habían aplicado procedimientos adecuados de asignación al azar.
Características de los ensayos
Los ensayos se evaluaron para determinar cómo se redujo al mínimo y de forma satisfactoria los sesgos de selección, realización, desgaste y detección.
Para minimizar el sesgo de selección
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Criterios claros de inclusión y de exclusión
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Datos apropiados de las características de las mujeres incluidas en el estudio, incluida la edad, la duración de la enfermedad
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Grupos de tratamiento y control comparables al ingreso
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Un método de asignación al azar claro y aceptable
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Calidad de la ocultación de la asignación (la ocultación de la asignación se calificó como adecuada [A], incierta [B], inadecuada [C] o no utilizada explícitamente [D]).
Para minimizar el sesgo de realización
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Datos apropiados sobre los tipos de hierbas chinas, controles placebo utilizados y métodos de administración
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Detalles de la duración, el momento y el lugar del estudio
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Confirmación de que los programas de atención, además de las opciones del ensayo, fueron idénticos
Para minimizar el sesgo de desgaste
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Un registro del número de participantes asignadas al azar excluidas o perdidas durante el seguimiento
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Un registro del cumplimiento con el tratamiento
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Análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis)
Para minimizar el sesgo de detección
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¿Los evaluadores de resultados estaban cegados al estado de la asignación?
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¿Las medidas de resultados utilizadas se definieron claramente y se informaron de forma clara y consistente?
Según estos criterios, los estudios se subdividieron en una de las tres categorías siguientes:
A: se cumplieron todos los criterios de calidad, bajo riesgo de sesgo;
B: uno o más de los criterios de calidad se cumplieron de manera parcial, riesgo moderado de sesgo;
C: no se cumplieron uno o más criterios, alto riesgo de sesgo.
Análisis
Sólo dos ensayos (que probaron HMC contra diferentes intervenciones médicas convencionales) fueron elegibles para esta revisión, por lo que no fue necesario realizar un metanálisis ni un análisis de la heterogeneidad (Higgins 2003).
Resultados
Descripción de los estudios
Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.
Resultados de la búsqueda
En total, se identificaron 110 ensayos a partir de la estrategia de búsqueda descrita anteriormente. Todos estos ensayos se realizaron China y se informaron en chino.
Estudios incluidos
Sólo dos ensayos (Wu SZ 2006a; Wu SZ 2006b) se pudieron incluir en esta revisión. Los ensayos se realizaron en un departamento de atención ambulatoria de un hospital en China y se informaron en chino. Se presentaron en cuatro publicaciones, un ensayo se informó en tres publicaciones y cada una describió diferentes medidas de resultado (Wu SZ 2006b). Los revisores pudieron confirmar que la asignación al azar fue adecuada y obtuvieron información adicional acerca de los métodos y los datos a través de discusión telefónica.
Participantes
En total, se incluyeron 158 mujeres en los dos ensayos. La edad promedio fue 30 años (DE 4,5 años), con un rango de edad de 23 a 45 años.
Criterios diagnósticos
Diagnóstico laparoscópico y estadiaje de la American Fertility Society (AFS)
Ultrasonido B vaginal o rectal
A todas las participantes se les diagnosticó estancamiento sanguíneo y Qi con deficiencia renal subyacente, según la medicina china tradicional.
Intervención con hierbas
En un ensayo, (Wu SZ 2006b), las mujeres se asignaron al azar en tres grupos: Píldoras de HMC para la endometriosis (Nei Yi Wan) (n = 16), píldoras de HMC para la endometriosis (Nei Yi Wan) más enema de HMC (n = 24) o danazol (n = 18). En otro ensayo, las mujeres se asignaron al azar en dos grupos: Nei Yi Wan más enema de hierbas (n = 48) o gestrinona (n = 52) (Wu SZ 2006a).
Fórmula a base de hierbas
Los detalles de las hierbas utilizadas se incluyen en la tabla Características de los estudios incluidos.
Comparaciones y grupos control
Las hierbas chinas se utilizaron en los grupos activos. El danazol y la gestrinona se utilizaron en los grupos control.
Medidas de resultado evaluadas
Los ensayos incluidos utilizaron las mismas medidas de resultado validadas chinas (CAITWN 1991) y dividieron las respuestas al tratamiento en cuatro categorías. El "alivio sintomático" describió una resolución completa de todos los síntomas y signos e incluyó embarazo, si era deseado, en los tres años posteriores a la interrupción del tratamiento; la "mejoría significativa" describió la resolución de la mayoría de los síntomas y la reducción del tamaño de las masas pelvianas; la "mejoría" describió la mejoría sintomática sin empeoramiento de los síntomas dentro de los tres meses posteriores a la interrupción del tratamiento pero sólo cambios menores o ningún cambio en las masas pelvianas; y finalmente "ningún efecto" se refirió a cuando los síntomas permanecieron invariables o empeoraron durante la intervención.
En un ensayo se informaron las tasas de fertilidad (Wu SZ 2006a).
Los dos ensayos informaron la incidencia de efectos adversos como resultado.
También se presentaron datos que describían cambios en los marcadores bioquímicos CA 125, un antígeno del cáncer y EmAb. Aunque los mismos pueden reflejar los efectos medibles de una intervención y contribuir a la plausibilidad biológica de las HMC, no se consideran en esta revisión; ni se considerarían "marcadores objetivos de la enfermedad" en la práctica ginecológica occidental.
Estudios excluidos
En el primer análisis se excluyeron 85 ensayos de la revisión por las siguientes razones: 43 ensayos no tuvieron números iguales en los grupos experimental y control y no presentaron una relación clara de los procedimientos de asignación al azar que dieron lugar a esta discrepancia; 13 ensayos combinaron las HMC con varias otras intervenciones terapéuticas no herbarias (como la acupuntura) como parte de la intervención experimental; diez ensayos utilizaron tratamientos no autorizados o experimentales como la mifepristona o el tamoxifeno como intervención control; seis ensayos no presentaron resultados que utilizaran criterios de diagnóstico ni medidas de resultados validados; cinco ensayos tuvieron datos insuficientes o inciertos que no permitieron una evaluación razonable del ensayo; cuatro ensayos no consideraron los resultados primarios o secundarios definidos para esta revisión; tres ensayos no eran ECAs; y uno fue un informe duplicado.
Por lo tanto, quedaron 25 ensayos aleatorios para su consideración. Sin embargo, la insistencia en un diagnóstico laparoscópico y un nuevo requisito Cochrane de establecer contacto con todos los autores de ECAs chinos para verificar la presencia de procedimientos de asignación al azar adecuados dio lugar a un segundo análisis donde se excluyeron 12 ensayos debido a que no tenían un diagnóstico confirmado por laparoscopia. De los 13 ensayos restantes, 11 se excluyeron porque no fue posible establecer contacto con los autores de tres; dos autores se negaron a responder preguntas relacionadas con la asignación al azar; tres ensayos asignaron a las participantes según la preferencia de las pacientes; y tres ensayos fueron cuasialeatorios según el momento de su primera visita.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Ver Figura 1; Figura 2.
Los ensayos incluidos (Wu SZ 2006a; Wu SZ 2006b) describieron una asignación al azar y métodos de ocultación de la asignación adecuados ("A"), donde se utilizó una secuencia de asignación al azar generada por números aleatorios que fue transferida a sobres cerrados. Los ensayos también informaron cegamiento simple para las participantes y cegamiento del evaluador. Ambos ensayos recibieron un estado general "B", con riesgo de sesgo moderado.
Efectos de las intervenciones
Ver: Resumen de los hallazgos para la comparación principal HMC comparadas con gestrinona y danazol
Hierbas medicinales chinas versus gestrinona
En general, el 100% de las mujeres de los grupos HMC y gestrinona mostraron cierta mejoría en sus síntomas.
No hubo diferencias significativas entre las HMC Nei Yi Wan (oral más enema) y la gestrinona para la tasa de alivio sintomático (95,65% versus 93,87%; CR 1,02; IC del 95%: 0,93 a 1,12) (Wu SZ 2006a). El análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) tampoco mostró una diferencia significativa entre los grupos con respecto a la tasa de alivio sintomático (CR 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,18). El estudio siguió a las pacientes entre uno y 24 meses para evaluar el embarazo. El número de participantes con embarazo confirmado fue cuatro (a los tres meses), 17 (entre cuatro y seis meses), ocho (entre siete y 12 meses), dos (entre 13 y 24 meses) y uno (más de 24 meses) en el grupo de HMC; mientras que fue 0, 12, 12, tres y dos en el grupo de gestrinona, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la tasa total de embarazos (69,6% versus 59,1%; CR 1,18; IC del 95%: 0,87 a 1,59) (Wu SZ 2006a).
Hierbas medicinales chinas versus danazol
El 100% de las mujeres en los grupos HMC y danazol mostraron cierta mejoría en sus síntomas.
Los grupos de HMC Nei Yi Wan y Nei Yi Wan más enema informaron una mayor proporción de mujeres con alivio sintomático que los de danazol (56,3% versus 11,1%; CR 5,06, IC del 95%: 1,28 a 20,05; y 62,5% versus 11,1% CR 5,63, IC del 95%: 1,47 a 21,54, respectivamente) (Wu SZ 2006b).
La administración oral más el enema de la fórmula de HMC Yi Nei mostró una mayor reducción de las puntuaciones promedio de dolor de la dismenorrea que el danazol (DM -2,90, IC del 95%: -4,55 a -1,25; p < 0,01). No hubo diferencias significativas entre las píldoras de HMC Nei Yi y el danazol (DM -1,01; IC del 95%: -3,11 a 1,09) o las HMC orales más enema y danazol (DM -1,89; IC del 95%: -3,89 a 0,11).
La administración combinada de HMC Nei Yi por vía oral y enema mostró una mayor mejoría medida como desaparición o reducción de las masas anexiales en comparación con el tratamiento con danazol (CR 1,70; IC del 95%: 1,04 a 2,78). Para el dolor lumbosacro, el malestar rectal o la sensibilidad de los nódulos vaginales no hubo diferencias significativas entre las píldoras de HMC Nei Yi y el danazol, ni entre las HMC orales más enema y el danazol (Comparaciones 2.3 a 2.6).
Efectos adversos
No se observaron efectos adversos significativos en las 46 participantes que recibieron HMC Nei Yi Wan más enema de HMC Nei Yi (Wu SZ 2006a). Trece de 49 participantes que recibieron gestrinona desarrollaron acné, 19 presentaron mayores niveles de transaminasa glutámico alanina (GPT, por sus siglas en inglés) (que se normalizaron después de la terminación del tratamiento), y 31 presentaron oligomenorrea (Wu SZ 2006a). En el segundo ensayo, (Wu SZ 2006b), cuatro pacientes tuvieron sensación de sequedad en la boca y de las 16 pacientes que tomaron HMC Nei Yi Wan una paciente tuvo acné; dos pacientes presentaron sensación de sequedad en la boca, 11 presentaron tenesmo rectal en las dos semanas iniciales y una tuvo un aumento de peso de 3 kg, de las 24 pacientes que recibieron HMC oral más enema. Por otra parte, en el grupo de danazol 13/18 desarrollaron acné, 3/18 aumentaron 3 kg, 2/18 tuvieron un aumento de peso de 2 kg, 1/18 aumentó 1,5 kg, en 2/18 aumentaron los niveles de GPT y 4/18 presentaron oligomenorrea.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Sólo hay datos muy limitados disponibles de dos ensayos pequeños que compararon las mismas intervenciones con HMC con dos tratamientos convencionales para la endometriosis, el danazol y la gestrinona. La comparación de las HMC con la gestrinona no mostró pruebas de diferencia entre los dos grupos en las tasas de alivio sintomático y embarazo. Sin embargo, hubo menos efectos secundarios en el grupo de HMC que en el de gestrinona.
Cumplimiento y aplicabilidad general de las pruebas
Hubo una discrepancia no explicada en las tasas de alivio sintomático entre los dos ensayos. Wu SZ 2006a informó una tasa de alivio sintomático para las HMC del 95,65% y del 93,87% para la gestrinona mientras que Wu SZ 2006binformó tasas de alivio sintomático para las HMC orales, las HMC más enema de HMC y para el danazol del 56,3%, el 62,5% y el 11,1%, respectivamente. Ambos ensayos utilizaron las mismas medidas de evaluación estandarizadas (CAITWN 1991) sin embargo, una discusión con los autores mostró que en Wu SZ 2006a se combinaron la investigación laparoscópica y la confirmación de endometriosis con un tratamiento quirúrgico activo para ambos grupos, mientras que en Wu SZ 2006b la laparoscopia se realizó exclusivamente con fines de diagnóstico. Este hecho explica la diferencia sustancial en las tasas de alivio sintomático entre los dos grupos, pero introduce una nueva variable en el análisis. En efecto, sólo hay un ensayo (Wu SZ 2006a) que compara el tratamiento laparoscópico con gestrinona o las HMC como tratamiento adyuvante posquirúrgico, y un segundo ensayo (Wu SZ 2006b) que compara intervenciones netamente médicas. Ambos ensayos reflejan las opciones de tratamiento relevantes para el tratamiento de la endometriosis.
Para la comprensión de la endometriosis en la medicina china es fundamental la noción del estancamiento de Qi, o la energía vital, como un prerrequisito para la experiencia subjetiva del dolor; y de la sangre, que tiende a localizar e intensificar la experiencia del dolor y puede llevar a la formación de lesiones distintivas significativas. El diagnóstico diferencial es aún más refinado en algunos síndromes simples o complejos según la información derivada de los métodos tradicionales de evaluación clínica como el diagnóstico de la lengua y el pulso, la investigación de los factores etiológicos, la presentación subjetiva de los síntomas de endometriosis (por ejemplo una descripción de la naturaleza y ubicación del dolor) y una evaluación de la salud general de la paciente como se manifiesta a través de los patrones de sueño, estado digestivo y sentido subjetivo de la temperatura, por ejemplo. Este proceso complejo se considera esencial para el tratamiento exitoso de la enfermedad.
Para una introducción integral a la medicina china ver Maciocia (Maciocia 1998).
Calidad de las pruebas
No hay datos claros sobre el cegamiento de las participantes durante los ensayos. Aunque se alega que es un ensayo simple ciego es difícil saber cómo se mantuvo dicho cegamiento en el grupo que recibió enema de hierbas. Durante los ensayos no se evaluó el éxito del cegamiento. Lo anterior aumentó el riesgo de sesgo en los ensayos.
Muchos de los ensayos que se excluyeron debido a la metodología deficiente describen la capacidad de las HMC de actuar como modulador inmunológico y hormonal, y de destruir las adherencias fibrosas que caracterizan la endometriosis. Estos datos son interesantes e indican mecanismos biológicamente verosímiles que pudieran avalar la efectividad de las HMC. Sin embargo el análisis detallado de este trabajo está más allá del propósito de esta revisión.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Comparados con el danazol, ambos grupos de HMC produjeron una mayor tasa de alivio sintomático. Sin embargo, los intervalos de confianza para estas medidas de resultado fueron muy amplios, lo que hace cuestionable la fiabilidad de estos resultados. El enfoque combinado de administración oral más enema también hizo que las mujeres del grupo de HMC tuvieran una mayor reducción de las puntuaciones promedio de dismenorrea y una mayor reducción de las masas anexiales que las que toman danazol. No hubo diferencias entre el grupo de administración de HMC oral y el grupo de danazol con relación a estos resultados. No hubo pruebas de diferencias entre las HMC y el danazol en cuanto al alivio del dolor lumbosacro ni la irritación rectal. Las mujeres que tomaron danazol presentaron considerablemente más efectos adversos que las mujeres que tomaron HMC.
Conclusiones de los autores
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Los ensayos incluidos indican que después de la cirugía laparoscópica la combinación de administración oral y enema de HMC tiene un efecto beneficioso comparable a la gestrinona, pero con menos efectos adversos. La administración oral y de enemas de HMC puede ser más efectiva que el danazol para proporcionar alivio prolongado de los síntomas de la endometriosis y reducir las masas anexiales, con menos efectos adversos. Sin embargo, estos son dos ensayos muy pequeños y no es posible generalizar los resultados. Se requieren investigaciones adicionales con mayor cantidad de participantes para fundamentar estos resultados y explorar la función de las HMC como una opción médica independiente o como un coadyuvante posquirúrgico en el tratamiento de la endometriosis. |
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A pesar de la gran cantidad de ensayos clínicos que exploran la función de las HMC en el tratamiento de la endometriosis, las deficiencias metodológicas dieron lugar a la exclusión de todos los ensayos menos dos. Hay varios motivos para estas exclusiones, entre los cuales se incluyen la no confirmación laparoscópica de la endometriosis, los tamaños desiguales de los grupos y la falta de medidas de resultado validadas. La deficiencia más preocupante en los informes de los ensayos es una comprensión deficiente de lo que se requiere para un ensayo controlado aleatorio. El uso de cuasialeatorización o asignación según la preferencia del paciente no constituye una asignación al azar adecuada y permite un riesgo inadmisiblemente alto de sesgo en un ensayo. Se necesita urgentemente que los investigadores chinos adopten estándares rigurosos de asignación al azar y ocultación de la asignación y que presenten los datos de forma transparente. La naturaleza de las HMC y los productos herbarios hacen que el cegamiento sea problemático y es posible que los ensayos clínicos de HMC tengan que ser más pragmáticos. Además, en los informes del ensayo no estuvo claro que la laparoscopia incluyera un tratamiento activo en un caso, mientras que en el otro sólo se utilizó con fines de diagnóstico. Lo anterior se considera un informe de calidad deficiente que puede confundir y debilitar las investigaciones sobre las HMC. Es importante que se desarrollen metodologías de investigación clínica transparentes, pragmáticas pero rigurosas, que acomoden la naturaleza compleja, individualizada y cambiante de las intervenciones con HMC. Las investigaciones futuras también deberían incorporar las medidas de resultado de calidad de vida y la investigación cualitativa para proporcionar una descripción más detallada del efecto de la intervención con HMC sobre la vida de las mujeres que presentan esta enfermedad. |
Agradecimientos
Los revisores reconocen a los autores originales del título de esta revisión, Wang Hongjing y Dave Olive, y a Yun Xia por ayudar con la extracción y los análisis de los datos.
Datos y análisis
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Alivio sintomático |
1 |
95 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.02 [0.93, 1.12] |
|
2 Tasa de alivio sintomático (intención de tratar) |
1 |
100 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.04 [0.91, 1.18] |
|
3 Tasa de embarazo (acumulados desde los 3-24 meses de seguimiento) |
1 |
95 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.18 [0.87, 1.59] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Alivio sintomático |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Píldoras de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
34 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
5.06 [1.28, 20.05] |
|
1.2 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
42 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
5.63 [1.47, 21.54] |
|
2 Puntuación de dismenorrea |
1 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
2.1 Píldoras de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
34 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
-1.01 [-3.11, 1.09] |
|
2.2 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
42 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
-2.9 [-4.55, -1.25] |
|
3 Alivio del dolor lumbosacro |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
3.1 Píldoras de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
34 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.21 [0.86, 1.70] |
|
3.2 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
42 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.15 [0.82, 1.62] |
|
4 Alivio de la irritación rectal |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
4.1 Píldoras de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
24 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.67 [0.90, 3.10] |
|
4.2 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
30 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.78 [0.99, 3.20] |
|
5 Sensibilidad de los nódulos vaginales en el fondo de saco posterior |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
5.1 Píldoras de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
24 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.31 [0.87, 1.97] |
|
5.2 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
29 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.26 [0.84, 1.90] |
|
6 Desaparición o reducción de las masas anexiales |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
6.1 Píldoras de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
27 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.41 [0.79, 2.50] |
|
6.2 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus Danazol |
1 |
36 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.70 [1.04, 2.78] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Alivio sintomático |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus píldoras Nei Yi |
1 |
40 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.11 [0.65, 1.89] |
|
2 Puntuación de dismenorrea |
1 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
2.1 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus píldoras Nei Yi |
1 |
40 |
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%) |
-1.89 [-3.89, 0.11] |
|
3 Alivio del dolor lumbosacro |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
3.1 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus píldoras Nei Yi |
1 |
40 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.95 [0.74, 1.23] |
|
4 Alivio de la irritación rectal |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
4.1 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus píldoras Nei Yi |
1 |
30 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.07 [0.79, 1.44] |
|
5 Sensibilidad de los nódulos vaginales en el fondo de saco posterior |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
5.1 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus píldoras Nei Yi |
1 |
27 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.96 [0.74, 1.25] |
|
6 Desaparición o reducción de las masas anexiales |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
6.1 Píldoras de HMC Nei Yi + enema de HMC Nei Yi versus píldoras Nei Yi |
1 |
33 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.21 [0.85, 1.72] |
Apéndices
Appendix 1. Search strategy
AMED (Allied and Complementary Medicine)
1 Controlled study/ or Randomized Controlled Trial/
2 Placebo/
3 Random$.tw.
4 latin square.tw.
5 crossover.tw.
6 cross-over.tw.
7 placebo$.tw.
8 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ or mask$)).tw.
9 (comparativ$ adj5 trial$).tw.
10 (clinical adj5 trial$).tw.
11 animal/ not (human/ and animal/)
12 alternative medicine/ or traditional medicine/ or chinese medicine/
13 Complementary Therapie$.ti,ab,hw,tn,mf.
14 Plant Extract/
15 phytodrug$.ti,ab,hw,tn,mf.
16 phytopharmaceutic$.ti,ab,hw,tn,mf.
17 (traditional adj medicine).ti,ab,hw,tn,mf.
18 alternative medicine.ti,ab,hw,tn,mf.
19 Complementary Therap$.ti,ab,hw,tn,mf.
20 plant extract$.ti,ab,hw,tn,mf.
21 herb$.ti,ab,sh.
22 or/1-10
23 22 not 11
24 or/12-21
25 Endometriosis/ or endometriosis.mp.
26 24 and 25
27 23 and 26
28 from 27 keep 1-2
EBM Reviews - Cochrane Central Register of Controlled Trials
1 randomized controlled trial.pt.
2 controlled clinical trial.pt.
3 Randomized Controlled Trials/
4 Random allocation/
5 double-blind method/
6 single-blind method/
7 Random$.tw.
8 clinical trial.pt.
9 exp clinical trials/
10 (clin$ adj25 trial$).ti,ab,sh.
11 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab,sh.
12 Placebos/
13 placebo$.ti,ab,sh.
14 random$.ti,ab,sh.
15 Research design/
16 or/8-15
17 animal/ not (human/ and animal/)
18 7 or 16
19 18 not 17
20 medicine, traditional/ or medicine, chinese traditional/
21 Complementary Therapies/
22 plant extracts/ or drugs, chinese herbal/
23 Plants, Medicinal/
24 Drugs, Non-Prescription/
25 herb$.ti,ab,sh.
26 Chinese medicine.ti,ab,sh.
27 Phytotherapy/
28 phytopharmaceutic$.ti,ab,sh.
29 (herb$ adj5 therap$).ti,ab,sh.
30 (traditional adj medicine).ti,ab,sh.
31 alternative medicine.ti,ab,sh.
32 Complementary Therap$.ti,ab,sh.
33 plant extract$.ti,ab,sh.
34 or/20-33
35 endometriosis.mp. or Endometriosis/
36 34 and 35
37 19 and 36
38 from 37 keep 1-4
CINAHL - Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature
1 Controlled study/ or Randomized Controlled Trial/
2 Double blind procedure/
3 Single Blind Procedure/
4 Crossover procedure/
5 Drug comparison/
6 Placebo/
7 Random$.tw.
8 latin square.tw.
9 crossover.tw.
10 cross-over.tw.
11 placebo$.tw.
12 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ or mask$)).tw.
13 (comparativ$ adj5 trial$).tw.
14 (clinical adj5 trial$).tw.
15 or/7-14
16 animal/ not (human/ and animal/)
17 15 not 16
18 alternative medicine/ or traditional medicine/ or chinese medicine/
19 Complementary Therapie$.ti,ab,hw,tn,mf.
20 Plant Extract/
21 Chinese Drug/
22 Chinese Herb/
23 Medicinal Plant/
24 Non Prescription Drug/
25 Herb/
26 phytodrug$.ti,ab,hw,tn,mf.
27 phytopharmaceutic$.ti,ab,hw,tn,mf.
28 (traditional adj medicine).ti,ab,hw,tn,mf.
29 alternative medicine.ti,ab,hw,tn,mf.
30 Complementary Therap$.ti,ab,hw,tn,mf.
31 plant extract$.ti,ab,hw,tn,mf.
32 or/18-31
33 endometriosis.mp. or ENDOMETRIOSIS/
34 32 and 33
35 17 and 34
36 from 35 keep 1
EMBASE
1 Controlled study/ or Randomized Controlled Trial/
2 Double blind procedure/
3 Single Blind Procedure/
4 Crossover procedure/
5 Drug comparison/
6 Placebo/
7 Random$.tw.
8 latin square.tw.
9 crossover.tw.
10 cross-over.tw.
11 placebo$.tw.
12 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ or mask$)).tw.
13 (comparativ$ adj5 trial$).tw.
14 (clinical adj5 trial$).tw.
15 or/7-14
16 animal/ not (human/ and animal/)
17 15 not 16
18 alternative medicine/ or traditional medicine/ or chinese medicine/
19 Complementary Therapie$.ti,ab,hw,tn,mf.
20 Plant Extract/
21 Chinese Drug/
22 Chinese Herb/
23 Medicinal Plant/
24 Non Prescription Drug/
25 Herb/
26 phytodrug$.ti,ab,hw,tn,mf.
27 phytopharmaceutic$.ti,ab,hw,tn,mf.
28 (traditional adj medicine).ti,ab,hw,tn,mf.
29 alternative medicine.ti,ab,hw,tn,mf.
30 Complementary Therap$.ti,ab,hw,tn,mf.
31 plant extract$.ti,ab,hw,tn,mf.
32 or/18-31
33 endometriosis.mp. or ENDOMETRIOSIS/
34 32 and 33
35 17 and 34
36 from 35 keep 1-8
MEDLINE
1 randomized controlled trial.pt.
2 controlled clinical trial.pt.
3 Randomized Controlled Trials/
4 Random allocation/
5 double-blind method/
6 single-blind method/
7 or/1-6
8 clinical trial.pt.
9 exp clinical trials/
10 (clin$ adj25 trial$).ti,ab,sh.
11 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab,sh.
12 Placebos/
13 placebo$.ti,ab,sh.
14 random$.ti,ab,sh.
15 Research design/
16 or/8-15
17 animal/ not (human/ and animal/)
18 7 or 16
19 18 not 17
20 medicine, traditional/ or medicine, chinese traditional/
21 Complementary Therapies/
22 plant extracts/ or drugs, chinese herbal/
23 Plants, Medicinal/
24 Drugs, Non-Prescription/
25 herb$.ti,ab,sh.
26 Chinese medicine.ti,ab,sh.
27 Phytotherapy/
28 phytopharmaceutic$.ti,ab,sh.
29 (herb$ adj5 therap$).ti,ab,sh.
30 (traditional adj medicine).ti,ab,sh.
31 alternative medicine.ti,ab,sh.
32 Complementary Therap$.ti,ab,sh.
33 plant extract$.ti,ab,sh.
34 or/20-33
35 endometriosis.mp. or Endometriosis/
36 34 and 35
37 19 and 36
38 from 37 keep 1-11
Appendix 2. Commonly used Chinese herbs in the treatment of endometriosis.
Commonly used herbs in the treatment of endometriosis:
Herbs to move Blood
-
E Zhu (Curcumae Rhizoma)
-
San Leng (Sparganii Rhizoma)
-
Dang Gui (Wei) (Angelica sinensis)
-
Chi Shao (Paeoniae Radix rubra)
-
Tao Ren (Persicae Semen)
-
Dan Shen (Salviae miltiorrhizae Radix)
-
Yan Hu Suo (Corydalis Rhizoma)
-
Chuan Xiong (Chuanxiong Rhizoma)
-
Wu Ling Zhi (Trogopterori Faeces)
-
Hong Hua (Carthami Flos)
-
Da Huang (Rhei Radix et Rhizoma)
-
Mu Dan Pi (Moutan Cortex)
-
Pu Huang (Pollen Typhae)
-
Shui Zhi (Hirudo seu Whitmaniae)
-
Yi Mu Cao (Leonuri Herba)
-
Tu Bie Chong (Eupolyphaga/Steleophaga)
-
Mo Yao (Myrrha)
-
Ru Xiang (Olibanum)
-
Xue Jie (Draconis Sanguis)
-
San Qi (Notoginseng Radix)
-
Chuan Niu Xi (Cyathulae Radix)
Herbs to move Qi
-
Xiang Fu (Cyperi Rhizoma)
-
Wu Yao (Linderae Radix)
-
Chai Hu (Bupleuri Radix)
-
Chuan Lian Zi (Semen Nelumbinis Nuciferae)
-
Zhi Ke (Aurantii Fructus)
Herbs to nourish Blood
-
Dang Gui (Angelica Radix sinensis)
-
Bai Shao (Paeoniae Radix alba)
-
Gou Qi Zi (Lycii Fructus)
Herbs to nourish Qi
-
Huang Qi (Astragali Radix)
-
Dang Shen (Codonopsitis Radix)
-
Bai Zhu (Atractylodes radix)
Herbs to invigorate Yang
-
Du Zhong (Eucommiae Cortex)
-
Ba Ji Tian (Morindae officinalis Radix)
-
Xu Duan (Dipsaci Radix)
-
Yin Yang Huo (Herba Epimedii)
-
Tu Si Zi (Cuscutae Semen)
Herbs to dispel Cold
-
Gan Jiang (Zingiberis Rhizoma
-
Wu Zhu Yu (Evodiae Fructus)
-
Rou Gui (Cinnamomi Cortex)
-
Hui Xiang (Foeniculu Fructus)
Herbs to resolve Phlegm and soften hardness
-
Zao Jiao Ci (Spina Gleditsiae Sinensis)
-
Mu Li (Ostreae Concha)
-
Xia Ku Cao (Prunellae Spica)
-
Hai Zao (Herba Sargassii)
-
Kun Bu (Eckloniae Thallus)
Herbs to clear Fire Poison
-
Hong Teng (Sargentodoxae Caulis)
-
Bai Jiang Cao (Patriniae Herba)
Novedades
Última actualización evaluada: 7 agosto 2008
|
Fecha |
Evento |
Descripción |
|
7 abril 2008 |
Se realizaron correcciones |
La revisión se adaptó al nuevo formato. |
Antecedentes
Primera publicación del protocolo: Número 2, 2007
Primera publicación de la revisión: Número 3, 2009
|
Fecha |
Evento |
Descripción |
|
9 febrero 2007 |
Se requirió una nueva cita y se realizaron cambios importantes |
Modificación importante |
Contribuciones de los autores
AF adaptó el título original, desarrolló el protocolo y coordinó el proyecto.
AF y JPL co-redactaron las primeras versiones del protocolo.
AF y JPL realizaron las búsquedas provisionales en chino e inglés.
JPL y PL examinaron y formularon observaciones sobre las versiones iniciales del protocolo.
SC y AF realizaron los procesos iniciales de selección de los ensayos y extracción de los datos, JPL los revisó y realizó comentarios.
Información de contacto
Referencias
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Wu SZ 2006a {published data only}
Wu SZ, Chen XL, Chen WZ, Li SY. Clinical analysis of the treatment of endometriosis using Nei Yi pills and Nei Yi enema. Journal of Liaoning University of TCM 2006; 8(7): 5-6.Wu SZ 2006b {published data only}
Wu SZ, Chen XL, Chen WZ. Clinical observation of Nei Yi pills combined with Nei Yi enema in the treatment of endometriosis. Chinese Archives of TCM 2006; 24(3): 431-3.* Wu SZ, Chen XL, Deng WH, Chen JF. Clinical observation of Nei Yi pills combined with Nei Yi enema in the treatment of endometriosis. Journal of Guangzhou University of TCM 2006; 23(3): 198-202.
Wu SZ, Chen XL, Huang YC, Liu CD. Observation on effect of combined therapy of Neiyi pill and Neiyi enema on endometriosis. Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2006; 26(6): 557-9.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
Cai 1999 {published data only}
Cai LS, Shu Y, Xie HY. Experimental clinical trial investigating the treatment of endometriosis with Dan E mixture. Journal of Integrated Chinese and Western Medicine 1999; 19(3): 159-61.Chai H 1996 {published data only}
Chai H, Gu QC, Zhou SY, et al. Clinical investigation of the treatment of endometriosis using Huo Xue Tiao Jing method. ACTA Chinese Medicine and Pharmacology 1996; 1: 19-20.Chai LS 2004 {published data only}
Chai LS, Wu K, Yang JP, Pan YX. Observation of the clinical effectiveness of the treatment of endometriosis using Dan E Fu Kang Qian Gao. Chinese Journal of Practical Obstetrics and Gynaecology 2004; 20(8): 495-6.Che 2006 {published data only}
* Che CY, Yang XF. The treatment of endometriosis using a combination of Western and Chinese medicine in 30 patients [Zhong Xi Yi jie he zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng 30 lie]. TCM Research 2006; 19(8): 33-4.Chen 2003 {published data only}
Chen S. Clinical observation of TCM treatment of patients with endometriosis and dysmenorrhoea. Liaoning Journal of TCM 2003; 8: 17-8.Chen 2006 {published data only}
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Chen D, Chen NR, Gou FL. Clinical observation of the effects of "Reduce endometriosis prescription" combined with ulrasound in 42 patients ["Xiao Yi Fang" pei he chao san zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng 42 lie]. Jiang Xi Journal of TCM 2006; 5: 39-40.Chui YX {published data only}
Chui YX, Zheng XH. Clinical observation of the treatment of endometriosis using a combination of danazol and CHM [Dan Nan Xing yu zhong yao xiang he zi liao zi gong nei mo yi wei zheng de lin chuang guan cha]. Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy 1999; 6(3): 172.Fan 2003 {published data only}
Fan JB, Qu Q, Zhong L. The treatment of endometriosis in 60 patients using a combination of western and Chinese medicine [Zhong Xi Yi jie he zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng 60 lie]. ShangXi Journal of TCM 2003; 21(11): 969-70.Fan HX 2004 {published data only}
Fan HX, Wang XJ. Clinical observation of the treatment of endometriosis by replenishing Qi and promoting blood circulation decoction. Tianjin Journal of TCM 2004; 21(4): 287-9.Fang 2003 {published data only}
Fang DL. Clinical observation of the treatment of endometriosis using Xue Fu Zhu Yu Tang. Anhui Journal of Clinical TCM 2003; 15(4): 297-8.Fei 2004 {published data only}
Fei MJ. Clinical observation of the treatment of endometriosis using a combination of Gui Zhi Fu Ling Wan and Shen Qi pills. Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2004; 24(9): 859-60.Fong 2004 {published data only}
Fong GF. Clinical observationof the treatment of endometriosis with a combination of western and Chinese medicine [Zhong Xi Yi jie he zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng guan cha]. Modern Journal of Tradtional Chinese and Western Medicine. 2004; 13(16): 10.Fong 2006a {published data only}
Fong DL, Liu GY. Clinical observation of the treatment of endometriosis related dysmenorrhoea using oral CHM and CHM enema [Zhong Yao nei fu jia guan chang zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng tong jing lin chuang guan cha]. Journal of Liaoning University of TCM 2006; 8(7): 88.Fong DL 2006 {published data only}
Fong DL, Liu GY. Clinical observation of the treatment of endometriosis using oral Chinese herbal medicine and an enema. Journal of Liaoning University of TCM 2006; 8(7): 88-9.Fu 2005 {published data only}
Fu Y, Xia T. Clinical observation of the treatment of endometriosis using acupuncture and CHM [Zhen yao bing yong zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng lin chaung guan cha]. Shanghai Journal of Acupuncture 2005; 24(3): 3-5.Gao 2003 {published data only}
Gao S, Wang H. Clinical observation of the use of Nei Yi Xiao Zheng pill and Tong Jing Wan in the treatment of endometriosis [Nei Yi Xiao Zheng Wan he Tong Jing Wan zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng de lin chuang guan cha]. Journal of Combined Traditional Chinese and Western Medicine 2003; 23(1): 31.Gu 2005 {published data only}
Gu X. Discussion on the differentiation and treatment of endometriosis according to Chinese medicine [Lun Zhong yi bian zheng zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng]. Journal of Materia Medica Research 2005; 16(9): 911-2.Han 2001 {published data only}
Han HL, Hou XP. The treatment of endometriosis using a combination of western and Chinese medicine in 40 patients [Zhong Xi Yi jie he zhi liao zi gong nei mo yi wei zheng 40 lie]. Chinese Archives of TCM 2001; 19: 398.He H 2004 {published data only}
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Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singhla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. [DOI: 0100110010014210]Sheng 1998
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Características de los estudios
Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]
|
Methods |
Trial design: parallel randomised controlled trial Blinding: single blinding Study duration: December 1999 to May 2005 Statistics: adequate (Chi2 test used for 'overall improvement') |
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Participants |
100 cases of endometriosis complicated with infertility Experimental group: 48 Control group: 52 Drop-out rate: 5% (2 from experimental group, 3 from control group) Laparoscopic diagnosis: yes Other diagnostic criteria: Chinese validated criteria Baseline comparison: adequate |
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|
Interventions |
Nei Yi pills (10g twice daily) plus Nei Yi enema (70ml daily) versus gestrinone (0.25 mg twice a week) for 3 months Nei Yi pills consisted of: Dan Shen (Salviae multiorrhizae Radix), Xue Jie (Draconis Sanguis), San Leng (Sparganii Rhizoma), E Zhu (Curcumae Rhizoma), Tao Ren (Persicae Semen), San Qi (Notoginseng Radix), Dang Gui (Angelica sinensis), Gui Zhi (Cinnamomi Ramulus), Xiang Fu (Cyperi Rhizoma), Niu Xi (Achyranthis bidentate Radix) Nei Yi enema consisted of: Dan Shen (Salviae multiorrhizae Radix), Xue Jie (Draconis Sanguis), Chi Shao (Paeonia rubra Radix), Hu Zhang (Radix et Rhizoma Polygoni Cuspidati), San Leng (Sparganii Rhizoma), E Zhu (Curcumae Rhizoma), Tao Ren (Persicae Semen) Treatment duration: 3 months |
|
|
Outcomes |
A) Clinical outcomes: 1. symptomatic relief (defined as disappearance of symptoms, pelvic mass; pregnancy or birth within 3 years for those with infertility) 2. significant improvement (almost complete disappearance of symptoms or shrinkage of pelvic mass by ultrasound; or pregnancy) 3. improvement (relief of symptoms but not disappearance, no change or moderate shrinkage of pelvic mass) 4. no effect (no change of symptoms or become worse) 5. overall improvement (1+2+3) B) Adverse effects |
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Notes |
Follow up from 1-24 months |
|
|
Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
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Adequate sequence generation? |
Yes |
Randomisation achieved using random number sequence from table in statistical textbook |
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Allocation concealment? |
Yes |
Allocation concealment achieved by sorting numbers into envelopes |
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Blinding? |
Yes |
Described as patient and assessor blinded, confirmed with author to be patient blinded as in outpatient department so patients do not see each other |
|
Incomplete outcome data addressed? |
Yes |
Two cases in treatment group and three cases in control group were lost during follow up. Adequate outcomes data presented |
|
Free of selective reporting? |
Yes |
Identified outcomes adequately reported as compared with the description in methods |
|
Free of other bias? |
Yes |
The funding resource was declared |
|
Methods |
Trial design: parallel randomised controlled trial Blinding: described as single blinding Study duration: December 1999 to October 2003 Statistics: adequate (Mann-Whitney test and Annova test used for data analyses) |
|
|
Participants |
58 cases of endometriosis with clear inclusion and exclusion criteria Experimental group 1: 16 Experimental group 2: 24 Control group: 18 Drop-out rate: 0 Laparoscopic diagnosis: yes Other diagnostic criteria: Chinese validated criteria Baseline comparison: adequate |
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Interventions |
Experimental group 1: Nei Yi pills (10g twice daily) Experimental group 2: Nei Yi pills (10g twice daily) plus Nei Yi enema (70ml daily) Control group: danazol (400mg/day) Nei Yi pills consisted of: Dan Shen (Salviae multiorrhizae Radix), Xue Jie (Draconis Sanguis), San Leng (Sparganii Rhizoma), E Zhu (Curcumae Rhizoma), Tao Ren (Persicae Semen), San Qi (Notoginseng Radix), Dang Gui (Angelica sinensis), Gui Zhi (Cinnamomi Ramulus), Xiang Fu (Cyperi Rhizoma), Niu Xi (Achyranthis bidentate Radix) Nei Yi enema consisted of: Dan Shen (Salviae multiorrhizae Radix), Xue Jie (Draconis Sanguis), Chi Shao (Paeonia rubra Radix), Hu Zhang (Radix et Rhizoma Polygoni Cuspidati), San Leng (Sparganii Rhizoma), E Zhu (Curcumae Rhizoma), Tao Ren (Persicae Semen) Treatment duration: 3 months |
|
|
Outcomes |
A) Clinical outcomes: 1. symptomatic relief (defined as disappearance of symptoms, pelvic mass; pregnancy or birth within 3 years for those with infertility) 2. significant improvement (almost complete disappearance of symptoms, shrinkage of pelvic mass by ultrasound; or pregnancy) 3. improvement (relief of symptoms but not disappearance, no change or moderate shrinkage of pelvic mass) 4. no effect (no change of symptoms or become worse) 5. overall improvement (1+2+3) B) Adverse effects |
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|
Notes |
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Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Adequate sequence generation? |
Yes |
Randomisation for allocation of three groups was generated through random number table |
|
Allocation concealment? |
Yes |
Allocation sequence was concealed through numbered, sealed, opaque envelopes |
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Blinding? |
Yes |
Described as patient and outcome assessor blinded when contacted the authors; patients were treated separately in the outpatient department |
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Incomplete outcome data addressed? |
Yes |
No patient was lost during treatment or follow up |
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Free of selective reporting? |
Yes |
Identified outcomes adequately reported compared with the descriptions in the methods |
|
Free of other bias? |
Yes |
Funding source was declared |
Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]
|
Study |
Reason for exclusion |
|
Cai 1999 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Chai H 1996 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Chai LS 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Che 2006 |
Unequal group size with no account of randomisation process. Also non validated outcomes measures. |
|
Chen 2003 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Chen 2006 |
Uses an experimental treatment (oral provera) as part of the active and control intervention. |
|
Chen 2006a |
Combines CHM with therapeuetic ultrasound. |
|
Chui YX |
No clear data on diagnostic or outcomes criteria. |
|
Fan 2003 |
Combined TCM with experimental WM treatment (mifepristone). |
|
Fan HX 2004 |
Group allocation according to patient preference |
|
Fang 2003 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Fei 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Fong 2004 |
Insufficient and unclear data to enable a reasonable assessment of the trial. |
|
Fong 2006a |
Control group used experimental WM treatment (tamoxifen) |
|
Fong DL 2006 |
Group allocation according to patient preference |
|
Fu 2005 |
Acupuncture used together with CHM in active group. |
|
Gao 2003 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Gu 2005 |
Not an randomised controlled trial. |
|
Han 2001 |
Used experimental treatment (tamoxifen) as the control group. |
|
He H 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
He JY 2005 |
Randomised according to patient preference |
|
He RZ 2004 |
No laparoscopic confirmation |
|
Hu 2000 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Hu 2005 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Huang 2000 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Huang 2000a |
No validated outcomes criteria. |
|
Jia 2004 |
Insufficient data to enable a reasonable assessment of the trial. |
|
Kui JY 2001 |
Did not respond to questions relating to randomisation |
|
Li 1999 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Li 2003 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Li 2004 |
The trial did not use validated outcomes. |
|
Li 2006 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Li 2007 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Li 2007a |
Insufficient data on the primary outcome to enable a reasonable assessment. |
|
Liao 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Lin 2006 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Lin 2006a |
Too many treatment variables-including experimental treatment mifespristone. |
|
Liu 1994 |
Too many treatment variables-combined TCM plus hormonal treatment compared to a variety of hormonal control interventions. |
|
Liu 1998 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Liu 1998a |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Liu 1998b |
Too many treatment variables (CHM combined with Gossypol acetic acid and acupuncture). |
|
Liu 2001 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Liu 2003 |
Use of acupuncture in the active treatment group. |
|
Liu 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. No validated outcomes measures. |
|
Liu 2005 |
Did not consider pain as a primary outcome. |
|
Liu FY 2003 |
Did not respond to questions relating to randomisation |
|
Liu GY 2003 |
Quasi-randomised according to time of initial presentation |
|
Lu 2003 |
Unequal group size with no account of randomisation process. Experimental treatment (tamoxifen) used as a control. |
|
Lu 2005 |
Unequal group size with no account of the randomisation process and the use of an experimental treatment (mifepristone) as a control. |
|
Lu 2007 |
Randomised trial in participants with endometriosis, but the diagnosis was not confirmed by laparoscopic procedure. |
|
Lu XP 1999 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Luo 2001 |
Used mifespristone-experimental treatment for endometriosis as the control group |
|
Luo 2006 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Ou 2007 |
The trial did not use validated outcomes measures. |
|
Pan XR 2003 |
No laparoscopic confirmation |
|
Qi 2006 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Qian 2000a |
No validated outcomes criteria. |
|
Qian J 2000 |
No laparoscopic confirmation |
|
Qiu L 2005 |
Authors could not be contacted to confirm randomisation details |
|
Qiu YJ 2004 |
No laparoscopic confirmation |
|
Ren YL 2005 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Ren YL2005 |
No laparoscopic confirmation |
|
Shong 2005 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Si 2006 |
No validated outcomes criteria. |
|
Su CZ 2002 |
No laparoscopic confirmation |
|
Sun YZ 2003 |
No laparoscopic confirmation |
|
Wang 1996 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Wang 1999 |
Too many treatment variables. CHM combined with penicillin, metronidazole + oral contraceptive compared with gestrinone. |
|
Wang 2001 |
No validated outcomes measures. Control group used experimental treatment (tamoxifen). |
|
Wang 2002 |
Used tamoxifen as a control for CHM. This is not a standard Western medical treatment for endometriosis. |
|
Wang 2002a |
No information on pain as a primary outcome. |
|
Wang 2002b |
Identical paper to Wang 1999. |
|
Wang 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Wang 2004a |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Wang 2005 |
Used experimental treatment (tamoxifen) as the control group. |
|
Wang 2006a |
Too many treatment variables. Also use Tamoxifen with CHM as active treatment with unequal group size and no account of randomisation. |
|
Wang 2006b |
Pain was not the primary outcome and the trial only provided data for pain reduction on 7/78 participants in the trial group and 12/78 in the control group. |
|
Wang LX 2006 |
Authors could not be contacted to confirm details of randomisation. |
|
Wu 1999 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Wu 2000a |
Confounding Comparison of Laparoscopy + CHM with CHM and with Danazol. Too many treatment variables. |
|
Wu 2003 |
No control group-not a randomised controlled trial. |
|
Wu 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Wu 2006c |
Part of a series of reports on the same trial. However this report considered the endometriosis markers EmAb and CA125 and did not provide any new clinical data relevant to this review. |
|
Wu SS 2000 |
No laparoscopic confirmation |
|
Xiang 2001 |
Uses acupuncture as part of the active intervention. |
|
Xiong 2004 |
Too many treatment variables (CHM combined with indomethacin or norethisterone or danazol). |
|
Xu 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Xu 2004a |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Xu 2004b |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Xu 2005 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Xuan JS 2005 |
Quasi randomised according to the time of patient presentation. |
|
Yan 2004 |
Insufficient data about outcomes criteria and unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Yang 2006 |
Quasi randomised according to the time of patient presentation. |
|
Yang 2006a |
Uses experimental treatment (tamoxifen) as a control. Also unclear outcomes measures and no report on pain reduction. |
|
Yang 2006b |
Unequal group size with no account of randomisation process and insufficient data for evaluation. |
|
Yang HY 2001 |
No laparoscopic confirmation |
|
Yang Y |
Included acupuncture in the active treatment group. |
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Ye LQ 2004 |
No laparoscopic confirmation |
|
Yu 1996 |
Too many treatment variables-combined TCM plus hormonal treatment compared to a variety of hormonal control interventions. Also unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Yu 2003 |
Not a randomised controlled trial. |
|
Yuan 2003 |
Unequal group size with no account of randomisation process. Also too many treatment variables including CHM, surgery, danazol and tamoxifen. |
|
Zhang 2004 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Zhao 2002 |
The trial did not use validated outcomes measures. |
|
Zhu 2000a |
Combined TCM with experimental WM treatment (mifepristone). Also unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Zhu 2001 |
Unequal group size with no account of randomisation process. |
|
Zhu HY 2002 |
No laparoscopic confirmation |
|
Zhu L 2000 |
No laparoscopic confirmation |
Resumen de los hallazgos
|
Study |
Risk of bias |
Number of participants |
Comparisons |
RR (95% CI) |
|
Wu SZ 2006a |
B-moderate |
100 |
CHM (oral + enema) versus gestrinone |
RR 1.02 (95% CI 0.93 to 1.12) |
|
Wu SZ 2006b |
B-moderate |
58 |
CHM oral versus CHM oral+enema versus danazol |
For 'symptomatic relief' CHM oral versus danazol RR 5.06 (95% CI 1.28 to 20.05) CHM oral+enema versus danazol RR 5.63 (95% CI 1.47 to 21.54) |
Figuras
Methodological quality graph: review authors' judgements about each methodological quality item presented as percentages across all included studies.
Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.
Comparison 1 CHM versus gestrinone, Outcome 1 Symptomatic relief.
Comparison 1 CHM versus gestrinone, Outcome 2 Symptomatic relief rate (intention-to-treat).
Comparison 1 CHM versus gestrinone, Outcome 3 Pregnant rate (accumulated from 3-24 months of follow-up).
Comparison 2 CHM versus danazol, Outcome 1 Symptomatic relief.
Comparison 2 CHM versus danazol, Outcome 2 Dysmenorrhea score.
Comparison 2 CHM versus danazol, Outcome 3 Lumbosacral pain relief.
Comparison 2 CHM versus danazol, Outcome 4 Rectal Irritation relief.
Comparison 2 CHM versus danazol, Outcome 5 Tenderness of vaginal nodules in posterior fornix .
Comparison 2 CHM versus danazol, Outcome 6 Adnexal masses disappearance or shrinkage.
Comparison 3 CHM versus CHM, Outcome 1 Symptomatic relief.
Comparison 3 CHM versus CHM, Outcome 2 Dysmenorrhea score.
Comparison 3 CHM versus CHM, Outcome 3 Lumbosacral pain relief.
Comparison 3 CHM versus CHM, Outcome 4 Rectal Irritation relief.
Comparison 3 CHM versus CHM, Outcome 5 Tenderness of vaginal nodules in posterior fornix.
Comparison 3 CHM versus CHM, Outcome 6 Adnexal masses disappearance or shrinkage.
