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Cultivos cuantitativos versus cualitativos de secreciones respiratorias para mejorar los resultados clínicos en pacientes con neumonía asociada al uso del respirador artificial

Berton Danilo Cortozi, Kalil Andre C, Cavalcanti Manuela, Teixeira Paulo José Zimermann
Fecha de la modificación significativa más reciente: 11 de agosto de 2008

Esta revisión debería citarse como: Berton Danilo Cortozi, Kalil Andre C, Cavalcanti Manuela, Teixeira Paulo José Zimermann. Cultivos cuantitativos versus cualitativos de secreciones respiratorias para mejorar los resultados clínicos en pacientes con neumonía asociada al uso del respirador artificial (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La neumonía asociada al uso del respirador artificial (NARA) es una enfermedad infecciosa frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Todavía permanece incierto cuál es el mejor enfoque diagnóstico para resolver esta enfermedad.

Objetivos

Evaluar si los cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias son efectivos para disminuir la mortalidad en los pacientes inmunocompetentes con NARA, comparados con los cultivos cualitativos. También se consideraron los cambios del uso de los antibióticos, la duración de la estancia en la UCI y la ventilación mecánica.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (TheCochrane Library 2007, número 4; que contiene el Registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Acute Respiratory Infections Group's Specialized Register); MEDLINE (1966 hasta diciembre 2007); EMBASE (1974 hasta diciembre 2007); y LILACS (1982 hasta diciembre 2007).

Criterios de selección

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon las muestras respiratorias procesadas cuantitativa o cualitativamente, obtenidas por métodos invasivos o no invasivos de pacientes inmunocompetentes con NARA, y que analizaban la repercusión de estos métodos en el uso de antibióticos y las tasas de mortalidad.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores independientemente examinaron y seleccionaron los ensayos producto de la búsqueda, y evaluaron la idoneidad, la metodología y la calidad de los estudios. Se analizaron los datos mediante el programa informático Review Manager. Se agruparon los estudios incluidos para obtener el cociente de riesgos (CR) de la mortalidad y del cambio de antibióticos con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

De las 3931 referencias identificadas en las bases de datos electrónicas, cinco ECA (1367 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión. Tres estudios compararon los métodos invasivos usados para los cultivos cuantitativos versus los métodos no invasivos usados en los cultivos cualitativos para responder el objetivo principal de esta revisión. Los otros dos estudios compararon los métodos invasivos versus no invasivos, ambos con los cultivos cuantitativos. Los cinco estudios se combinaron para comparar las intervenciones invasivas versus no invasivas para diagnosticar la NARA. Los estudios que compararon los cultivos cuantitativos y cualitativos (1240 pacientes) no mostraron diferencias estadísticamente significativas de las tasas de mortalidad (CR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,11). El análisis de los cinco ECA no mostró pruebas de disminución de la mortalidad del grupo con métodos invasivos versus el grupo con métodos no invasivos (CR 0,93; IC del 95%: 0,78 a 1,11). No hubo diferencias significativas entre las intervenciones en lo que se refiere al número de días con la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI o el cambio de antibióticos.

Conclusiones de los autores

No hay pruebas de que el uso de los cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias disminuya la mortalidad, el tiempo en la UCI y con ventilación mecánica, o se relacione con tasas mayores de cambio de antibióticos comparado con los cultivos cualitativos en los pacientes con NARA. Se observaron resultados similares cuando las estrategias invasivas se compararon con las estrategias no invasivas.

Esta revisión debería citarse como:
Berton Danilo Cortozi, Kalil Andre C, Cavalcanti Manuela, Teixeira Paulo José Zimermann Cultivos cuantitativos versus cualitativos de secreciones respiratorias para mejorar los resultados clínicos en pacientes con neumonía asociada al uso del respirador artificial (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La neumonía asociada al uso del respirador artificial (NARA) es una enfermedad que se presenta en los pacientes ventilados mecánicamente durante más de 48 horas y puede aumentar significativamente la mortalidad de los pacientes tratados en las UCI. No hay certidumbre sobre cuál es el mejor método para diagnosticar la NARA e identificar el organismo causal (bacterias). Se usan técnicas invasivas y no invasivas para obtener muestras de las secreciones respiratorias, las cuales pueden analizarse cuantitativamente (con un recuento del umbral del crecimiento bacteriano para diferenciar entre infección y colonización de las vías respiratorias inferiores) o cualitativamente (presencia o ausencia de gérmenes patógenos en el cultivo). La justificación del uso de los cultivos cuantitativos de las muestras de secreciones respiratorias de los pacientes con NARA es para diferenciar los organismos infecciosos (con una concentración mayor) de los organismos de colonización (con concentración inferior), y de ese modo optimizar la antibioticoterapia.

Hasta la fecha, no hay pruebas claras para determinar si los cultivos cuantitativos se asocian con mejores resultados clínicos que los cualitativos. Las pruebas de los ensayos incluidos en esta revisión indican que no hay ventajas clínicas del uso de cultivos cuantitativos sobre los cualitativos, ni con el uso de enfoques de diagnóstico invasivos sobre los enfoques no invasivos.


ANTECEDENTES
Descripción de la enfermedad

La neumonía asociada al uso del respirador artificial (NARA) es una enfermedad infecciosa frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre en un 10% a un 20% de los pacientes con ventilación mecánica durante más de 48 horas. La NARA se presenta en aproximadamente el 90% de todos los pacientes con neumonía nosocomial de las UCI (ATS/IDSA 2005)). La tasa de mortalidad de los pacientes con NARA es dos veces más elevada que la de los pacientes sin NARA (Safdar 2005) y la tasa cruda de mortalidad varía de un 24% a un 57% (Chastre 2002)). Muchos de estos pacientes mueren por una enfermedad subyacente en lugar de por la NARA misma. Sin embargo, se cree que la mortalidad atribuible a la NARA varía de un 15% a un 47% (Chastre 2002)). La NARA aumenta significativamente los costos y la duración de la estancia hospitalaria en un promedio de seis días (Safdar 2005)).

La NARA representa un gran reto para la práctica clínica y ha desencadenado numerosas discusiones con respecto al mejor enfoque diagnóstico (Grossman 2000; Shorr 2005)). Las técnicas aisladas no invasivas son sensibles pero no específicas. Los métodos invasivos usados para obtener secreciones respiratorias del tracto inferior son teóricamente más específicos para el diagnóstico y pueden potencialmente propiciar un uso más apropiado de los antibióticos (Chastre 2002)). Por este motivo, se usan diversos métodos invasivos con la intención de identificar el organismo causal y tratar de prevenir el tratamiento con antibióticos de organismos de la colonización o contaminantes que no son la causa de la enfermedad. Sin embargo, no existen pruebas o consenso con respecto a la superioridad de una técnica invasora específica sobre otra (Grossman 2000)). Los autores de un metanálisis reciente que evaluó los estudios clínicos existentes aleatorios y observacionales que han examinado el uso de las estrategias invasivas y los resultados en la NARA, no encontraron ningún cambio en la mortalidad (Shorr 2005)).

Descripción de la intervención

Se recomiendan los cultivos cuantitativos que determinan un límite del umbral en el crecimiento de las bacterias para diferenciar los organismos infecciosos (asociados con una concentración mayor de bacterias patógenas) de los organismos de la colonización (asociados con concentraciones bacterianas inferiores), presentes debido a la contaminación con bacterias de la orofaringe que se presentan en la colección de todas las muestras respiratorias (Chastre 2002)). No obstante, no hay pruebas claras o consenso de expertos para determinar si los cultivos cuantitativos (que informan el número de colonias bacterianas) se asocian con mejores resultados clínicos que los cualitativos (que informan la presencia o ausencia de bacterias patógenas) (Grossman 2000)). No hay ninguna revisión sistemática o estudios prospectivos grandes controlados con adecuado poder que comparen la repercusión de los cultivos cuantitativos versus cualitativos, independiente del método usado para obtener las secreciones respiratorias (invasivo o no invasivo), en los resultados clínicos.

Por qué es importante realizar esta revisión

La evaluación de los resultados clínicos es la manera más apropiada de evaluar el mejor tratamiento de los pacientes con NARA. Los estudios que usan otros criterios de diagnóstico como el estándar de referencia (gold standard) para confirmar la eficacia de un método de diagnóstico, como las autopsias para la confirmación histológica y la identificación del agente patógeno causal, tendrían sesgo porque los pacientes que no sobreviven son diferentes de los que sobreviven.

Es también importante evaluar si hay alguna diferencia en la mortalidad y en las medidas de resultado secundarias como el cambio de antibióticos, la estancia en la UCI y la duración de la ventilación mecánica, cuando se usan los cultivos cuantitativos con muestras obtenidas por ambos métodos invasivos y no invasivos. Esta revisión Cochrane examina las pruebas para determinar cómo el uso de los cultivos cuantitativos o cualitativos, así como las técnicas invasivas y no invasivas, pueden influir en los resultados clínicos en los pacientes con NARA (Porzecanski 2006; Shorr 2005; Torres 2004)).


OBJETIVOS

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon las muestras respiratorias procesadas cuantitativa o cualitativamente, y obtenidas por métodos invasivos o no invasivos, de los pacientes con NARA, y se analizó la repercusión sobre el uso de antibióticos y las tasas de mortalidad. Se excluyeron los estudios que investigaron la neumonía adquirida en la comunidad grave.

Tipos de participantes

Los pacientes inmunocompetentes, de 18 o más años de edad, con ventilación mecánica durante más de 48 horas, con NARA presuntiva (infiltración radiológica nueva o progresiva, fiebre, secreción purulenta traqueobronquial, leucopenia o leucocitosis).

Tipos de intervención

Los métodos invasivos y no invasivos usados para obtener muestras para cultivos cuantitativos o cualitativos de las secreciones respiratorias de los pacientes con NARA presuntiva.

Los métodos invasivos son los que obtienen muestras de las vías respiratorias inferiores con el beneficio de obviar las vías respiratorias superiores, que están colonizadas generalmente por muchos microorganismos. Estos métodos incluyen el lavado broncoalveolar (LBA), el cepillado del espécimen protegido (CEP) obtenido por la broncoscopia de fibra óptica y las técnicas no broncoscópicas (cegadas) como el LBA mínimo, el muestreo bronquial cegado (MBC) y el muestreo cegado del cepillado protegido (MCCP). El método no invasivo usado para obtener muestras respiratorias de los pacientes con ventilación mecánica es el aspirado endotraqueal (AET) (Ioanas 2001)).

Los cultivos cuantitativos de las muestras respiratorias determinan un recuento del umbral para diferenciar entre la infección y la colonización de las vías respiratorias inferiores.

Tipos de medidas de resultado
Medidas de resultado primarias

Mortalidad a los 28 días.

Medidas de resultado secundarias

Cambio de los antibióticos (cualquier cambio en la prescripción del antibiótico de los pacientes basado en los resultados de la estrategia de diagnóstico usada).
Número de días con ventilación mecánica.
Duración de la estancia en la UCI.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Acute Respiratory Infections Group

Búsquedas electrónicas

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( The Cochrane Library 2007, número 4; que contiene el Registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Acute Respiratory Infections Group's Specialized Register); MEDLINE (1966 hasta diciembre 2007); EMBASE (1974 hasta diciembre 2007); y LILACS (1982 hasta diciembre 2007).

Se utilizaron los siguientes términos MeSH y de texto libre para las búsquedas MEDLINE y CENTRAL. Los términos en MEDLINE se combinaron con la fase uno y dos de la estrategia de búsqueda Cochrane altamente sensible publicada en el apéndice 5b del Manual de Revisores Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005)). Esos términos se adaptaron para las búsquedas en EMBASE y LILACS.

MEDLINE (Pubmed)

#1 Pneumonia OR pneumonias OR pneumoniae
#2 Lung Inflammation OR Pulmonary Inflammation
#3 Pneumonitis OR pneumonitides
#4 Respiratory Tract Infection OR Respiratory Infection
#5 Tracheobronchitis OR Tracheobronchial
#6 OR/1-5
#7 Mechanical Ventilator OR Mechanical Ventilation OR Pulmonary Ventilator
#8 Respirator* OR Ventilator* OR Ventilation
#9 Artificial Respiration
#10 OR/7-9
#11 Culture Media
#12 Microbiology OR Bacteriology
#13 Bronchoscopy OR Bronchoscop* OR Bronchoalveolar Lavage OR Bronchioalveolar Lavage OR Bronchopulmonary Lavage OR Lung Lavage OR Bronchial Lavage OR Alveolar Lavage
#14 Endotracheal aspirate OR Tracheal aspirate
#15 Protected brush
#16 Invasive OR Noninvasive
#17 Qualitative OR Quantitative
#18 OR/11-17
#19 #6 AND #10 AND #18

Búsqueda de otros recursos

No hubo restricciones de idiomas o de publicación. Se revisaron las referencias de todos los estudios incluidos para encontrar ensayos adicionales.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los estudios

Dos revisores (DCB y MC) independientemente examinaron y seleccionaron los ensayos potenciales de los resultados de la búsqueda. Evaluaron la idoneidad, la metodología y la calidad de los estudios. No hubo desacuerdos entre esos revisores con respecto a la selección de los estudios.

Extracción y manejo de los datos

Se extrajeron los datos con un formulario estandarizado. La información obtenida incluía:

  • edad y sexo de los participantes;
  • número de participantes;
  • los criterios para el diagnóstico presuntivo de NARA (generalmente definido como una combinación de resultados: infiltrado radiográfico nuevo o progresivo; nueva fiebre; leucocitosis o leucopenia; esputo purulento; disminución de la oxigenación);
  • tipo de intervención (invasiva versus no invasiva; cultivos cuantitativos versus cualitativos);
  • método de asignación aleatoria;
  • puntuación de gravedad de la enfermedad (es decir APACHE II);
  • uso anterior de antibióticos;
  • lo adecuado de la elección de los antibióticos iniciales (Sí o No);
  • duración de la ventilación mecánica antes del diagnóstico de NARA;
  • mortalidad a los 28 días;
  • cambio de antibióticos (Sí o No);
  • Estancia en la UCI (días);
  • número de días con la ventilación mecánica;
  • los agentes patógenos aislados más frecuentemente.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se evaluaron los aspectos de la calidad de los ensayos siguientes:

1.1 Sesgo de selección: ¿era adecuada la ocultación de la asignación?
Grado A: ocultación adecuada - la asignación de los participantes a diferentes grupos no se conocía hasta el momento de la asignación (p.ej., sobres cerrados, opacos, numerados secuencialmente; sistema computadorizado en el sitio con candado, archivos no accesibles).
Grado B: ocultación poco clara (por ejemplo, declarar sólo que se usó una lista o tabla).
Grado C: ocultación inadecuada - transparente antes de la asignación (por ejemplo, la alternancia; los números de la historia clínica; las fechas de nacimiento o los días de la semana).
Grado D: no usada - indica que no se usó la ocultación de la asignación.

1.2 Sesgo de detección: ¿existió una evaluación cegada de los resultados?
SE CUMPLE: los evaluadores y los pacientes desconocían el tratamiento asignado cuando se recopilaron las medidas de resultado.
INCIERTO: no se informó el cegamiento del evaluador ni de los pacientes y no se pudo verificar por contacto con los investigadores.
NO SE CUMPLE: los evaluadores conocían el tratamiento asignado cuando recopilaron las medidas de resultado.

1.3 Sesgo de deserción: ¿se describieron los retiros y fueron aceptables?
SE CUMPLE: menos del 20% e igual para ambos grupos.
INCIERTO: no se informaron en el documento ni por los autores.
NO SE CUMPLE: mayor del 20% o no fue igual en ambos grupos de comparación.
Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) e intención de tratar (intention to treat) modificado.

Síntesis de los datos

Se presentaron todas las estimaciones puntuales como cocientes de riesgos (CR). Se usaron los diagramas de bosque (forest plots) para mostrar los resultados. Se combinaron los ensayos con el uso del programa informático Review Manager (RevMan 2008) y se hicieron los análisis por intención de tratar (intention to treat). En las variables dicotómicas se calculó un cociente de riesgos (CR) con un modelo de efectos fijos con intervalos de confianza (IC) del 95% en cada estudio individual. Se calculó la diferencia de medias (DM) y el intervalo de confianza (IC) del 95% en las variables continuas. Cuando los autores de los ensayos informaron las desviaciones estándar (DE) se usaron directamente. En el estudio CCCTG 2006no se publicaron las desviaciones estándar en estas variables, de manera que para analizarlas se transformaron los IC del 95% en DE con la fórmula:EE = (límite superior - inferior del IC del 95%)/(1,96*2), DE = EE* sqrt (N).
Se cuantificó la inconsistencia entre las estimaciones agrupadas con el uso de la prueba I2 = ([Q-gl]/Q) x 100%, en donde Q es la estadística ji2 y gl sus grados de libertad. Esta prueba describe el porcentaje de variabilidad en las estimaciones del efecto que resultan de la heterogeneidad más que del error de muestreo (Higgins 2005). En caso de heterogeneidad, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se realizaron análisis de sensibilidad para comparar los resultados obtenidos con los modelos de efectos aleatorios y de efectos fijos.

Se evaluó el análisis del sesgo de publicación con el método de regresión de Egger. Este método es equivalente a una regresión ponderada del efecto del tratamiento sobre su error estándar, con ponderación inversamente proporcional a la varianza del tamaño del efecto (Sterne 2001)). El software usado fue el Comprehensive Meta-Analysis version 2.0 (Biostat, Englewood, New Jersey).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda

Las búsquedas en las bases de datos electrónicas identificaron un total de 3931 artículos. La revisión de los títulos produjo 76 artículos que se examinaron posteriormente. De estos artículos, una revisión de los resúmenes y cuando hizo falta del texto completo, produjo seis artículos que parecieron cumplir los criterios de inclusión. Cinco cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el análisis. Se excluyó el sexto estudio porque tenía un diseño cruzado (crossover) y no era aleatorio (Cai 2001)).

No se identificaron ECA adicionales después de realizar búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos incluidos. Todos los estudios incluidos estaban publicados en revistas con revisión por pares y sus características se describen en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Estudios incluidos

Tres de los cinco estudios incluidos (CCCTG 2006; Fagon 2000; Solé Violán 2000) compararon métodos invasivos con cultivos cuantitativos, versus método no invasivos usados en cultivos cualitativos. Los otros dos estudios incluidos (Ruiz 2000; Sanchez-Nieto 1998) compararon métodos invasivos versus no invasivos, ambos con cultivos cuantitativos. Se combinaron con los tres estudios anteriores para comparar las intervenciones invasivas versus las no invasivas.


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos


RESULTADOS

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda

Las búsquedas en las bases de datos electrónicas identificaron un total de 3931 artículos. La revisión de los títulos produjo 76 artículos que se examinaron posteriormente. De estos artículos, una revisión de los resúmenes y cuando hizo falta del texto completo, produjo seis artículos que parecieron cumplir los criterios de inclusión. Cinco cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el análisis. Se excluyó el sexto estudio porque tenía un diseño cruzado (crossover) y no era aleatorio (Cai 2001)).

No se identificaron ECA adicionales después de realizar búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos incluidos. Todos los estudios incluidos estaban publicados en revistas con revisión por pares y sus características se describen en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Estudios incluidos

Tres de los cinco estudios incluidos (CCCTG 2006; Fagon 2000; Solé Violán 2000)compararon métodos invasivos con cultivos cuantitativos, versus método no invasivos usados en cultivos cualitativos. Los otros dos estudios incluidos (Ruiz 2000; Sanchez-Nieto 1998) compararon métodos invasivos versus no invasivos, ambos con cultivos cuantitativos. Se combinaron con los tres estudios anteriores para comparar las intervenciones invasivas versus las no invasivas.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

En general, la calidad metodológica de los estudios incluidos fue calificada como buena. Basado en el enfoque Cochrane anteriormente especificado para la ocultación de la asignación, todos los estudios se calificaron A y describieron el uso de tablas de asignación al azar generadas por computadora. Ninguno de los ensayos fue realizado a ciegas. Todos los estudios tuvieron adecuado seguimiento con menos del 20% de retiro de los participantes, sin diferencias entre los grupos.

Efectos de las intervenciones
Mortalidad

Los tres ECA (CCCTG 2006; Fagon 2000; Solé Violán 2000) que compararon los cultivos cuantitativos versus los cultivos cualitativos tenían un total de 1240 pacientes, incluidos 614 en el brazo cuantitativo invasivo y 626 en el brazo cualitativo no invasivo.

La mortalidad acumulada por todas las causas fue un 25,4% (159/626) en el grupo cualitativo y un 23,1% (142/614) en el grupo cuantitativo durante los ensayos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el uso de los cultivos cuantitativos versus los cualitativos (CR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,11; FIG01). El efecto de la intervención fue estadísticamente homogéneo entre los estudios en lo que se refiere a la mortalidad (p = 0,43; I2 = 0%).


FIG01
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Diagrama de bosque [forest plot] de la comparación: 1 Cultivo cuantitativo versus cualitativo, resultado: 1.1 Mortalidad.
 

Cuando se analizaron los cinco estudios se incluyeron 1367 pacientes. La mortalidad acumulada por todas las causas fue un 26,6% (184/692) en el grupo con métodos no invasivos y un 24,7% (167/675) en el grupo con métodos invasivos, durante los ensayos. El análisis de las intervenciones invasivas versus las intervenciones no invasivas no mostró pruebas de disminución de la mortalidad (CR 0,93; IC del 95%: 0,78 a 1,11; FIG02). La prueba de heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (p = 0,32; I2 = 14%).


FIG02
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Diagrama de bosque [forest plot] de la comparación: 2 Método invasivo versus no invasivo, resultado: 2.1 Mortalidad.
 

El ensayo CCCTG 2006 excluyó a los pacientes infectados o colonizados con la especie Pseudomonas y con el Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a la meticilina, que son también causa de NARA y se asocia con un peor pronóstico. Por lo tanto, se realizó un análisis de sensibilidad con la exclusión de este ensayo: no se encontraron diferencias de la mortalidad (cuantitativo versus cualitativo: CR 0,82; IC del 95%: 0,64 a 1,06; invasivo versus no invasivo: CR 0,88; IC del 95%: 0,71 a 1,09).

Sólo dos estudios compararon intervenciones invasivas versus no invasivas, ambas con cultivos cuantitativos (Ruiz 2000; Sanchez-Nieto 1998) e incluían un total de 127 pacientes. El efecto combinado de estos ensayos no mostró cambios en la mortalidad (CR 1,14; IC del 95%: 0,54 a 2,41; FIG03).


FIG03
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Diagrama de bosque (forest plot) de la comparación: 3 Método cuantitativo invasivo versus cuantitativo no invasivo, resultado: 3.1 Mortalidad.
 

El análisis del sesgo de publicación en el análisis de la mortalidad muestra lo siguiente: Regresión de Egger (Intercepto: 0.917; Error estándar: 1,829; valor de P (2-colas): 0,704).

Cambio de antibióticos

Esta variable principal de evaluación no pudo evaluarse en el estudio Fagon (Fagon 2000) porque informaron los días sin antibióticos en lugar del porcentaje o el valor absoluto del cambio de antibióticos. Días sin antibióticos: la media del número de días sin antibióticos el día 28 después de la asignación al azar y del número de días que el paciente estaba vivo y no recibió antibióticos. La tasa de cambio de antibióticos se evaluó con la inclusión de dos ensayos (CCCTG 2006; Solé Violán 2000)). Los datos agrupados de estos dos ensayos no mostraron una influencia significativa en el cambio de antibióticos (CR 1,53; IC del 95%: 0,54 a 4,39; FIG04). Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (p = 0,02; I2 = 81%).

Se encontraron resultados similares cuando se resumieron los datos de los cuatro estudios que informaron el cambio de antibióticos (CCCTG 2006; Ruiz 2000; Sanchez-Nieto 1998; Solé Violán 2000), y compararon las intervenciones invasivas versus las no invasivas (CR 1,67; IC del 95%: 0,87 a 3,21; FIG05). La prueba de heterogeneidad fue significativa (p = 0,01; I2 = 73%).

El análisis del sesgo de publicación en el análisis del cambio de antibióticos mostró lo siguiente: Regresión de Egger (Intercepto: 1,909; Error estándar: 0,436; valor de P (2-colas): 0,048).


FIG04
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Diagrama de bosque [forest plot] de la comparación: 1 Cultivo cuantitativo versus cualitativo, resultado: 1,2 Cambio de antibiótico.
 
FIG05
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Diagrama de bosque [forest plot] de la comparación: 2 Método invasivo versus no invasivo, resultado: 2,2 Cambio de antibiótico.
  Días con ventilación mecánica y de estancia en la UCI

El análisis no mostró diferencias significativas de los días con ventilación mecánica entre los grupos con cultivos cuantitativos versus los grupos con cultivos cualitativos (diferencia de medias [DM] 0,58; IC del 95%: -0,51 a 1,68; FIG06), o entre los grupos con métodos invasivos versus los grupos con métodos no invasivos (DM 0,61; IC del 95%: -0,47 a 1,68; FIG08). En este análisis no se incluyeron los datos de Fagon 2000, porque esta información se suministró como días sin ventilación mecánica (como se explicó en el cambio de antibióticos). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre estas intervenciones en el estudio de Fagon 2000 (invasiva cuantitativa: 7,8 ± 9,8; no invasiva cualitativa: 7 ± 9,4; P > 0,2).


FIG06
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Diagrama de bosque [forest plot] de la comparación: 1 Cultivo cuantitativo versus cualitativo, resultado: 1,3 Duración de la ventilación mecánica [días].
 
FIG08
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Diagrama de bosque [forest plot] de la comparación: 2 Método invasivo versus no invasivo, resultado: 2,3 Duración de la ventilación mecánica [días].
 

La duración de la estancia en la UCI fue la misma en la comparación de los cultivos cuantitativos versus los cualitativos (DM 0,95; IC del 95%: -0,14 a 2,04; FIG07) y en el análisis de las técnicas invasivas versus el análisis de las no invasivas (DM 0,94; IC del 95%: -0,13 a 2,01; FIG09).


FIG07
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Diagrama de bosque [forest plot] de la comparación: 1 Cultivo cuantitativo versus cualitativo, resultado: 1,4 Estancia en la UCI [días].
 
FIG09
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Diagrama de bosque [forest plot] de la comparación: 2 Método invasivo versus no invasivo, resultado: 2,4 Estancia en la UCI [días].
 
DISCUSIÓN

Aunque la estrategia de tratamiento actual de los pacientes con NARA presuntiva recomienda obtener una muestra de las vías respiratorias inferiores para cultivos cuantitativos o semicuantitativos (ATS/IDSA 2005), esta revisión sistemática de las mejores pruebas disponibles no indicó que los cultivos cuantitativos se asociaron con una disminución significativa de la mortalidad en los pacientes con NARA (Comparación 1 Cultivo cuantitativo versus cualitativo, Resultado 1 Mortalidad.). De igual manera, no se encontró disminución significativa de la mortalidad cuando se compararon los métodos invasivos con los métodos no invasivos (Comparación 2 Método invasivo versus no invasivo, Resultado 1 Mortalidad.).

De manera interesante, si se considera la tasa de mortalidad más baja entre los estudios incluidos (18% - CCCTG 2006), la muestra agrupada de los ensayos incluidos dio un poder estadístico de más del 90%, con un nivel de significación de un 0,1% para detectar una disminución absoluta de la mortalidad de un 9% (una disminución de la mortalidad similar a la observada el día 14 en el estudio de Fagon 2000; el único estudio que mostró mejoría de la mortalidad). Sin embargo, para confirmar la disminución del cociente de riesgos en un 9% (o disminución del riesgo absoluto de 1,6%) sugerido por la estimación en este metanálisis, sería necesario realizar un ensayo con más de 7500 pacientes en cada brazo para lograr un poder estadístico de un 80% y un nivel de significación de un 5%. Está por verse si valen la pena los riesgos y los costos de los métodos invasivos en el contexto de una disminución potencial de la mortalidad de 1,6%.

La ventaja principal del uso de los cultivos cuantitativos es que menos pacientes pueden ser tratados con antibióticos innecesariamente, porque es posible diferenciar los agentes patógenos colonizadores de los infectantes (ATS/IDSA 2005)). Otra ventaja posible es que los métodos cuantitativos permiten usar los antibióticos con más precisión, por lo tanto, mejoran el uso apropiado de antibióticos y se reduce potencialmente la mortalidad. Sin embargo, los resultados de Luna 1997sugieren que los cambios del tratamiento antimicrobiano inadecuado posteriores a los resultados de los cultivos no disminuyeron el mayor riesgo de mortalidad hospitalaria, mientras que sí la disminuyó el tratamiento empírico adecuado usado desde el comienzo. Uno de los retos principales asociados con la NARA, por lo tanto, es como elegir el antibiótico más adecuado desde el comienzo del tratamiento, ya que las bacterias resistentes a múltiples fármacos, los cultivos polimicrobianos y la NARA de aparición tardía son factores de riesgo reconocidos del tratamiento inicial inadecuado (Teixeira 2007)). La repercusión de estas estrategias en la resistencia bacteriana sería un análisis importante, pero lamentablemente la mayoría de los estudios no proporcionaron suficiente información para aplicar la metodología metaanalítica.

Los datos agrupados de los ensayos que compararon las estrategias invasivas cuantitativas versus las estrategias no invasivas cualitativas no mostraron cambios significativos de la prescripción de antibióticos (Comparación 1 Cultivo cuantitativo versus cualitativo, Resultado 2 Cambio de antibióticos.). Se observaron resultados similares cuando se analizaron los métodos invasivos versus los no invasivos (Comparación 2 Método invasivo versus no invasivo, Resultado 2 Cambio de antibióticos.). A diferencia del análisis del resultado de mortalidad, los análisis de los cambios de antibióticos mostraron sesgo de publicación estadísticamente significativo (p = 0,048). Un tema importante en los tres estudios, donde sólo se incluyó un número pequeño de pacientes (Ruiz 2000; Sanchez-Nieto 1998; Solé Violán 2000), es que los antibióticos se continuaron administrando en los pacientes con cultivos negativos. Los otros dos estudios (CCCTG 2006; Fagon 2000) permitieron descontinuar el tratamiento cuando los resultados de los cultivos fueron negativos, pero podía mantenerse basado en el juicio clínico. En el estudio realizado por Fagon 2000no se informaron los resultados de los pacientes en los que se interrumpió la administración de los antibióticos y en el ensayo canadiense (CCCTG 2006) ocurrió una interrupción o modificación significativa de los antibióticos en el brazo cuantitativo invasivo sólo en los pacientes con baja o moderada probabilidad de neumonía antes de la prueba.

Los estudios de Fagon 2000, Sanchez-Nieto 1998y Solé Violán 2000mostraron una tasa mayor de cambio de los antibióticos en el grupo con el método invasivo sin disminución de la mortalidad. Sin embargo, el ensayo canadiense, que incluyó el mayor número de pacientes, mostró una alta tasa de cambio de los antibióticos sin una diferencia entre los brazos del estudio. Puede explicarse parcialmente por el hecho de que el equipo de investigación de este ensayo monitorizó a los pacientes y recordó al personal clínico que ajustaran el tratamiento antimicrobiano tan pronto como fuera posible, de acuerdo con los resultados del cultivo. Esta conducta puede dar lugar a un uso más racional de los antibióticos y se debe considerar en los estudios futuros.

La tasa de mortalidad más baja (alrededor del 20%) en los estudios de CCCTG 2006y Solé Violán 2000probablemente refleja tasas mayores del uso de una antibioticoterapia apropiada desde el inicio (Alvarez-Lerma 1996; Iregui 2002; Luna 1997)). El estudio de Fagon 2000tuvo tasas similares de selección de los antibióticos apropiados al inicio en comparación con los ensayos CCCTG 2006 y Solé Violán 2000, pero tuvo una mayor tasa de mortalidad (verla tabla "Características de los estudios incluidos"). Este resultado puede reflejar la tasa significativamente mayor de uso del antibiótico apropiado desde el inicio en los brazos no invasivos/cualitativos en los dos últimos estudios (CCCTG 2006; Solé Violán 2000)). El tratamiento antimicrobiano empírico basado en los resultados del examen microscópico directo de las secreciones respiratorias (Fagon 2000) o la antibioticoterapia de amplio espectro empírica (CCCTG 2006) guió la selección del tratamiento apropiado inicial en un porcentaje alto de casos (más del 90%). Sin embargo, con una estrategia similar a Fagon 2000, Ruiz 2000 encontró sólo una tasa del 73% de la prescripción de los antibióticos apropiados al inicio. Es posible que las diferencias de la mortalidad puedan reflejar las diferencias de los agentes patógenos resistentes a múltiples fármacos que fueron menos frecuentes en los estudios de CCCTG 2006 y Solé Violán 2000.

Se usó el tratamiento antimicrobiano inicial basado en los patrones locales de prevalencia de microorganismos y la sensibilidad a los antibióticos para elaborar las estrategias empíricas, con mayor tasa de selección correcta para tratar los pacientes con NARA. Esta conducta puede aún mejorarse más si se evitan los antibióticos que los pacientes han recibido recientemente (ATS/IDSA 2005)). La información sobre los microorganismos y su sensibilidad a los antibióticos indica que la antibioticoterapia empírica puede ser apropiada (Ibrahim 2002)). Basado en estos resultados, parece razonable suponer que el conocimiento de los patrones locales de microorganismos sería más importante que los métodos usados para obtener y cultivar las secreciones respiratorias para reducir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con NARA. En realidad, los resultados del ensayo CCCTG 2006sugieren firmemente que en el contexto de una selección inicial del antibiótico apropiado, el método de colección de la muestra respiratoria para el cultivo puede no afectar los resultados de supervivencia. Se requieren ensayos prospectivos aleatorios mayores para responder mejor estas preguntas.

Los días con ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI fueron iguales entre los grupos con la intervención en los ensayos incluidos (ver tabla "Características de los estudios incluidos”) y en los datos agrupados. La duración de estos resultados fue menor en el estudio CCCTG 2006y este resultado no debe atribuirse a la selección inicial de los antibióticos (Dupont 2001), porque otros estudios (Fagon 2000; Solé Violán 2000) tuvieron la misma tasa de selección apropiada de los antibióticos. Una explicación posible de que los pacientes pasaran menos días con ventilación mecánica y en la UCI puede estar relacionada con la “estandarización” de los aspectos clave del protocolo, como el ajuste de la antibioticoterapia y la interrupción de la ventilación mecánica. Esta estandarización de los protocolos merece ser evaluada adicionalmente en los ensayos futuros.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No existen pruebas de que el uso de los cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias resulte en una menor mortalidad comparado con el uso de los cultivos cualitativos, en los pacientes con neumonía asociada al uso del respirador artificial. Resultados similares se observaron cuando se compararon las estrategias invasivas y no invasivas.No hay pruebas de que el uso de los cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias resulten en una tasa mayor del cambio de antibióticos, o una disminución de la estancia en la UCI y del tiempo con ventilación mecánica, comparado con el uso de los cultivos cualitativos en los pacientes con neumonía asociada al uso del respirador artificial.

Implicaciones para la investigación

No es probable que un ECA multicéntrico con un tamaño de la muestra de menos de 15 000 pacientes resuelva la pregunta de cultivos cuantitativo versus cualitativos, debido a la disminución potencial máxima de la mortalidad absoluta del 1% al 2% (basada en este metanálisis y en el ensayo clínico más reciente, más grande (CCCTG 2006))). No es probable que valgan la pena los riesgos y los costos de los métodos invasivos en el contexto de una disminución absoluta de la mortalidad de un 1% a un 2%.Se sugiere que los estudios futuros de neumonía asociada al uso del respirador artificial consideren la posibilidad de evaluar la mejor estrategia basada en patrones bacteriológicos específicos y locales para guiar la selección empírica de la antibioticoterapia apropiada.


AGRADECIMIENTOS

Los autores de la revisión agradecen a las siguientes personas por sus observaciones sobre el borrador del protocolo y de la revisión: Elizabeth Lissiman, Antoni Torres, Bernard Allaouchiche, Terry Neeman, Allen Cheng, Carlos Luna y Janet Wale. Además se agradece toda la ayuda de Elizabeth Dooley y a Hayley Edmonds por su asistencia con la organización de las traducciones.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies [ordered by study ID]

ID CCCTG 2006 
MethodsDuration: 28 days
Parallel design
Blinded assessment of outcomes: NOT MET
Withdrawals described and were they acceptable: MET 
ParticipantsSample size = 739
APACHE II (severity)
- Invasive quantitative = 20.1 ± 6.4
- Non-invasive qualitative = 19.8 ± 6.2

Duration on mechanical ventilation before study (days): NOT INFORMED

Previous use of antibiotics
- Invasive quantitative = 227/365 (62.2%)
- Non-invasive qualitative = 241/374 (64.4%)

VAP suspected: new or persistent radiographic infiltrate plus any 2 of the follow: fever > 38.3ºC; leukocytosis or neutropenia; purulent endotracheal secretions; increasing oxygen requirement; potentially pathogenic bacteria from endotracheal secretion 
InterventionsInvasive quantitative versus non-invasive qualitative 
OutcomesMortality
- Invasive quantitative = 69/365 (18.9%)
- Non-invasive qualitative = 69/374 (18.4%)

Antibiotic change
- Invasive quantitative = 271/365 (74.2%)
- Non-invasive qualitative = 279/474 (74.6%)

Intensive care unit (ICU) stay (days)
- Invasive quantitative = 12.3 (95% CI 10.9 to 13.8)
- Non-invasive qualitative = 12.2 (95% CI 10.9 to 14.2)

- Duration of mechanical ventilation (days)
Invasive quantitative: 8.9 (95% CI 7.4 to 10.7)
- Non-invasive: qualitative: 8.8 (95% CI 7.0 to 10.7)

Appropriateness of initial antibiotic choice
- Invasive quantitative = 341/365 (93.4%)
- Non-invasive qualitative = 353/374 (94.3%) 
Notes 
 
ID Fagon 2000 
MethodsDuration: 28 days
Parallel design
Blinded assessment of outcomes: NOT MET
Withdrawals described and were they acceptable: MET 
ParticipantsSample size = 413
SAPS (severity)
- Invasive quantitative = 44 ± 15
- Non-invasive qualitative = 42 ± 14

Duration on mechanical ventilation before study (days)
- Invasive quantitative = 10.4 ± 10.2
- Non-invasive qualitative = 10.7 ± 10.0

Previous use of antibiotic
- Invasive quantitative = 105/204 (51.5%)
- Non-invasive qualitative = 103/109 (49.3%)

VAP suspected: new or progressive radiographic infiltrate plus 1 of the follow: fever > 38.3ºC, leukocytosis or purulent tracheal secretion 
InterventionsInvasive quantitative versus non-invasive qualitative 
OutcomesMortality
- Invasive quantitative = 63/204 (30.9%)
- Non-invasive qualitative = 81/209 (38.8%)

Antibiotic change not informed

Intensive care unit (ICU) stay (days)
- Invasive quantitative = 26.7 ± 23.9
- Non-invasive qualitative = 25.1 ± 28.5

Duration of mechanical ventilation (days) not informed

Appropriateness of initial antibiotic choice
- Invasive quantitative = 203/204 (99%)
- Non-invasive qualitative = 185/209 (88.5%) 
Notes 
 
ID Ruiz 2000 
MethodsDuration: 30 days
Parallel design
Blinded assessment of outcomes: NOT MET
Withdrawals described and were they acceptable: MET 
ParticipantsSample size = 76
APACHE II (severity)
- Invasive quantitative = 20 ± 6
- Non-invasive quantitative = 19 ± 6

Duration on mechanical ventilation before study (days)
- Invasive quantitative = 6 ± 4
- Non-invasive quantitative = 6.2 ± 5 
InterventionsPrevious use of antibiotic
- Invasive quantitative = 26/33 (70%)
- Non-invasive quantitative = 33/39 (87%)

VAP suspected: new or progressive radiographic infiltrate plus 2 of the following: fever > 38.3ºC or hypothermia < 35ºC; leukocytosis or leucopenia; purulent tracheal secretion 
OutcomesInvasive quantitative versus non-invasive quantitative 
NotesMortality
- Invasive quantitative = 14/37 (38%)
- Non-invasive quantitative = 18/39 (46%)

Antibiotic change
- Invasive quantitative: 10/37 (28%)
- Non-invasive quantitative: 7/39 (18%)

Intensive care unit (ICU) stay (days)
- Invasive quantitative = 21 ± 15
- Non-invasive quantitative = 21 ± 18

Duration of mechanical ventilation (days)
- Invasive quantitative = 19 ± 15
- Non-invasive quantitative = 20 ± 24

Appropriateness of initial antibiotic choice
- Invasive quantitative = 27/37 (73%)
- Non-invasive quantitative = 31/39 (79.4%) 
 
ID Sanchez-Nieto 1998 
MethodsDuration: not informed
Parallel design
Blinded assessment of outcomes: NOT MET
Withdrawals described and were they acceptable: MET 
ParticipantsSample size = 51
APACHE II (severity)
- Invasive quantitative = 15 ± 5
- Non-invasive quantitative = 18 ± 5

Duration on mechanical ventilation before study (days)
- Invasive quantitative = 11 ± 8
- Non-invasive quantitative = 11 ± 15

Previous use of antibiotic
- Invasive quantitative = 20/24 (83%)
- Non-invasive qualitative = 19/27 (70%)

VAP suspected: new or progressive radiographic infiltrate plus 2 of the following: fever > 38.3ºC or hypothermia, < 35ºC; leukocytosis or leucopenia; purulent respiratory secretions 
InterventionsInvasive quantitative versus non-invasive quantitative 
OutcomesMortality
- Invasive quantitative = 11/24 (46%)
- Non-invasive qualitative = 7/27 (26%)

Antibiotic change
- Invasive quantitative = 10/24 (42%)
- Non-invasive qualitative = 4/27 (15%) 
NotesIntensive care unit (ICU) stay (days)
- Invasive quantitative = 28 ± 17
- Non-invasive qualitative = 26 ± 18

Duration of mechanical ventilation (days)
- Invasive quantitative: 23 ± 12
- Non-invasive quantitative: 20 ± 17

Appropriateness of initial antibiotic choice
- Invasive quantitative = 14/24 (58.3%)
- Non-invasive qualitative = 23/27 (85.1%) 
 
ID Solé Violán 2000 
MethodsDuration: not informed
Parallel design
Blinded assessment of outcomes: NOT MET
Withdrawals described and were they acceptable: MET 
ParticipantsSample size = 88
APACHE II (severity)
- Invasive quantitative = 15.8 ± 0.9
- Non-invasive qualitative = 15.0 ± 0.9

Duration on mechanical ventilation before study (days)
- Invasive quantitative = 7.8 ± 1.1
- Non-invasive qualitative = 7.3 ± 0.9

Previous use of antibiotic
- Invasive quantitative = 16/45 (35.5%)
- Non-invasive qualitative = 19/43 (44.1%)

VAP suspected: new radiographic infiltrate plus 2 of the following: fever > 38.5ºC; leukocytosis or leukopenia; purulent tracheal secretions 
InterventionsInvasive quantitative versus non-invasive qualitative 
OutcomesMortality
- Invasive quantitative = 10/45 (22.2%)
- Non-invasive qualitative = 9/43 (20.9%)

Antibiotic change
- Invasive quantitative = 15/45 (33.3%)
- Non-invasive qualitative = 5/43 (11.6%)

Intensive care unit (ICU) stay (days)
- Invasive quantitative = 23.6 ± 3.1
- Non-invasive qualitative = 22.4 ± 3.1

Duration of mechanical ventilation (days)
- Invasive quantitative: 19.9 ± 2.8
- Non-invasive qualitative: 19.2 ± 3.0

Appropriateness of initial antibiotic choice
- Invasive quantitative = 42/43 (93.3%) PS: 2/45 inadequacy (isolated organism treated with only 1 effective antibiotic)
- Non-invasive qualitative = 42/43 (97.6%) PS: 1/43 inadequacy 
Notes 
 


Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]

StudyReason for exclusion
Cai 2001 The study is not clearly randomized and is a cross-over study 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

CCCTG 2006{Solo datos publicados}
The Canadian Clinical Care Trials Group. A randomised trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. New England Journal of Medicine 2006;355(25):2619-30.

Fagon 2000{Solo datos publicados}
Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-Aubas S, Stéphan F, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomised trial. Annals of Internal Medicine 2000;132:621-30.

Ruiz 2000{Solo datos publicados}
Ruiz M, Torres A, Ewig S, Marcos MA, Alcon A, Lledo R, et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia: evaluation of outcome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000;162:119-25.

Sanchez-Nieto 1998{Solo datos publicados}
Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Cordoba F, El-Ebiary M, Carrillo A, Ruiz J, et al. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia: a pilot study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998;157:371-6.

Solé Violán 2000{Solo datos publicados}
Solé Violán J, Fernandez JA, Benitez AB, Cardenosa Cendrero JA, Rodriguez de Castro F. Impact of quantitative invasive diagnostic techniques in the management and outcome of mechanically ventilated patients with suspected pneumonia. Critical Care Medicine 2000;28:2737-41.


Cai 2001{Solo datos publicados}
Cai S, Zhang J, Qian G. Impact of quantitative and qualitative pathogen culture on the outcome of ventilator-associated pneumonia. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 2001;24:494-7.


Alvarez-Lerma 1996
Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Medicine 1996;22:387-94.

ATS/IDSA 2005
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171:388-416.

Chastre 2002
Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002;165:867-903.

Dupont 2001
Dupont H, Mentec H, Sollet JP, Bleichner G. Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Medicine 2001;27:355-62.

Grossman 2000
Grossman RF, Fein A. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia: executive summary. Chest 2000;117(4 Suppl 2):177-81.

Higgins 2005
Higgins JPT, Green S, editors. Highly sensitive search strategies for identifying reports of randomized controlled trials in MEDLINE. APPENDIX 5b [updated May 2005]. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2005.

Ibrahim 2002
Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Critical Care Medicine 2002;29:1109-15.

Ioanas 2001
Ioanas M, Ferrer, R, Angrill J, Ferrer M, Torres A. Microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. European Respiratory Journal 2001;17(4):791-801.

Iregui 2002
Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef M. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-8.

Luna 1997
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardy C, Matera J, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111:676-85.

Porzecanski 2006
Porzecanski I, Bowton DL. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2006;130:597-604.

RevMan 2008
The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). 5.0. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration. 2008.

Safdar 2005
Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Critical Care Medicine 2005;33:2184-93.

Shorr 2005
Shorr AF, Sherner JH, Jackson WL, Kollef MH. Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Critical Care Medicine 2005;33:46-53.

Sterne 2001
Sterne JA, Egger M, Smith GD. Systematic reviews in health care: Investigating and dealing with publication and other biases in meta-analysis. British Medical Journal 2001;323:101-5.

Teixeira 2007
Teixeira PJZ, Seligman R, Hertz FT, Cruz DB, Fachel JMG. Inadequate treatment of ventilator-associated pneumonia: risk factors and impact on outcomes. The Journal of Hospital Infection 2007;65:361-7.

Torres 2004
Torres A, Ewig S. Diagnosing ventilator-associated pneumonia. New England Journal of Medicine 2004;350:433-5.



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Quantitative versus qualitative culture
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Mortality31240Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.91 [0.75, 1.11]
2 Antibiotic change2827Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)1.53 [0.54, 4.39]
3 Duration on mechanical ventilation (days)2827Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)0.58 [-0.51, 1.68]
4 ICU stay (days)31240Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)0.95 [-0.14, 2.04]
02 Invasive versus non-invasive method
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Mortality51367Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.93 [0.78, 1.11]
2 Antibiotic change4954Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)1.67 [0.87, 3.21]
3 Duration on mechanical ventilation (days)4954Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)0.61 [-0.47, 1.68]
4 ICU stay (days)51367Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)0.94 [-0.13, 2.01]
03 Invasive quantitative versus non-invasive quantitative
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Mortality2127Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)1.14 [0.54, 2.41]


CARÁTULA
Titulo

Cultivos cuantitativos versus cualitativos de secreciones respiratorias para mejorar los resultados clínicos en pacientes con neumonía asociada al uso del respirador artificial

Autor(es)

Berton Danilo Cortozi, Kalil Andre C, Cavalcanti Manuela, Teixeira Paulo José Zimermann

Contribución de los autores

Danilo Cortozi Berton (DCB), Andre Kalil (AK) y Paulo José Zimermann Teixeira (PT) redactaron el proyecto del protocolo.
AK revisó la sección de metodología.
Manuela Cavalcanti (MC) y DCB fueron responsables de la identificación de estudios y la extracción de datos.
Todos los autores de la revisión colaboraron en la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2007/2
Número de revisión publicada inicialmente2008/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente11 agosto 2008
Cambios más recientes Última actualización evaluada: 12 febrero 2008 Fecha Evento Descripción 18 febrero de 2008 Se realizaron correcciones La revisión se adaptó al nuevo formato. 7 diciembre 2007 Se ha realizado una nueva búsqueda Búsquedas realizadas.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Paulo José Zimermann Teixeira
Department of Pulmonology - Pavilhão Pereira Filho
Complexo Hospitalar Santa Casa, Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS) and Centro Universitário Feevale
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Grupo editorialCochrane Acute Respiratory Infections Group
Código del grupo editorialHM-ARI


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  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
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Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.