Enviar un comentario sobre esta revisión In preparación Versión para imprimir

Extracto de Pelargonium sidoides para las infecciones respiratorias agudas Timmer Antje, Günther Judith, Rücker Gerta, Motschall Edith, Antes Gerd, Kern Winfried V Fecha de la modificación significativa más reciente: 06 de mayo de 2008

El umckaloabo es un extracto herbario derivado de la planta Pelargonium sidoides (P. sidoides) y está disponible como comprimidos y en forma líquida. Los extractos se usan para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias agudas (IRA) en las que no es necesario usar antibióticos. En vista del uso inadecuado de antibióticos y del aumento de las tasas de farmacorresistencia en todo el mundo, es crucial el uso de un tratamiento alternativo, efectivo para estas enfermedades.

Se examinaron ocho ensayos clínicos aleatorios con metodología aceptable. Dos ensayos mostraron que el P. sidoides fue efectivo para aliviar todos los síntomas, y en particular la tos y la producción de esputo en adultos con bronquitis aguda. Sin embargo, un tercer estudio mostró que la preparación fue sólo efectiva para tratar la producción de esputo. De igual manera, el P. sidoides fue efectivo para resolver los síntomas de la bronquitis aguda en dos de los tres estudios en niños. En la sinusitis aguda y el resfriado común el P. sidoides fue efectivo para resolver todos los síntomas, incluidas las cefaleas y el exudado nasal en adultos, cuando se tomaba durante un período prolongado. Los eventos adversos fueron más frecuentes con el P. sidoides, pero ninguno fue grave.

Existen pruebas limitadas de la efectividad del P. sidoides para el tratamiento de las IRA. La preparación herbaria puede ser efectiva para aliviar los síntomas de la bronquitis aguda en adultos y niños, y de la sinusitis en adultos.

El umckaloabo es un producto herbario derivado de las raíces del Pelargonium sidoides (P. sidoides), que es oriundo de Sudáfrica. Por primera vez se comercializó en Gran Bretaña en 1897 por sus supuestas propiedades antituberculosas, pero perdió popularidad con el advenimiento del tratamiento antibacteriano (Schulz 2003; Taylor 2005). Recientemente ha atraído la atención de los médicos de la atención primaria, de los especialistas en las enfermedades infecciosas y de las organizaciones de salud pública. Si el tratamiento con P. sidoides de la bronquitis aguda u otras infecciones de las vías respiratorias que desaparecen espontáneamente tuviera efectos beneficiosos originaría una disminución de las prescripciones innecesarias de antibióticos. Es frecuente el uso empírico de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas en niños y en adultos, a pesar de los limitados beneficios del tratamiento con antibióticos. El aumento de la prevalencia de las infecciones adquiridas en la comunidad, resistentes a los antibióticos, estimula el desarrollo de estrategias para disminuir la prescripción de antibióticos (Gonzales 2001).

La investigación Benchtop encontró efectos antibacterianos débiles de los extractos etanólicos del P. sidoides (EPs 7630) (Kayser 1997; Kayser 2001; Kolodziej 2003), que tienen poca probabilidad de ser relevantes in vivo. El extracto de P. sidoides EPs 7630 puede interferir con la invasión y la adherencia del Streptococcus pyogenes a las células humanas, lo que potencialmente previene la sobreinfección bacteriana (Conrad 2007a). Otras hipótesis plantean que el extracto tiene efectos similares sobre la adherencia de los virus y efectos inmunomoduladores. (Conrad 2007b; Kolodziej 2003; Kolodziej 2007). El fármaco también puede tener propiedades mucolíticas (mejora la función ciliarin vitro) (Neugebauer 2005), y actualmente se considera como un expectorante.

Los planteamientos sobre la efectividad de estos productos en el tratamiento de diversas IRA, como la bronquitis aguda, la sinusitis y la tonsilofaringitis no estreptocócica se basan en algunos estudios clínicos, incluidos varios ensayos controlados con asignación al azar (ECAs) (Conrad 2007c; Schulz 2003). Específicamente se han realizado ensayos de pacientes con bronquitis aguda, sinusitis y tonsilofaringitis no estreptocócica, en niños y adultos (Bachert 2005; Bereznoy 2003; Blochin 1999; Blochin 2000; Chuchalin 2005; Matthys 2003). Las pruebas son todavía polémicas porque existen serias preocupaciones sobre el rigor metodológico de estos ensayos. Existe la posibilidad de efectos secundarios graves: especialmente la presencia de cumarinas naturales en los extractos de P. sidoides que pudieran producir complicaciones hemorrágicas (Latte 2000; Zimmermann 1965); y reacciones de hipersensibilidad (de Boer 2007). A pesar de estas incertidumbres, en Alemania se aprobó una preparación líquida de P. sidoides para el tratamiento de la bronquitis aguda en diciembre de 2005, que actualmente es uno de los fármacos pediátricos que con mayor frecuencia se prescriben y posteriormente se aprobó en otros países.

Examinar la eficacia y la seguridad del P. sidoides para aliviar los síntomas de las IRA en niños y adultos.

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (La Cochrane Library 2007, número 4) que contiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Cochrane Acute-Respiratory Infections Group); MEDLINE (1966 hasta noviembre 2007); EMBASE (1974 hasta diciembre 2007); AMED Allied and Alternative Medicine 1997 hasta noviembre 2007; BIOSIS Previews y BIOSIS Previews Archive (vía OVID) 1926 hasta noviembre 2007; Cambase Complementary and Alternative Medicine (www.cambase.de; en noviembre 2007); CCMed Current Contents Medizin (en noviembre 2007); CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health (vÍa EBSCO) 1982 hasta noviembre 2007; Global Health (vía DIMDI) (1972 hasta noviembre 2007); IPA International Pharmaceutical Abstracts (vía DIMDI) (1970 hasta noviembre 2007); ISTPB e ISTP/ISSHP Index to Scientific and Technical Proceedings/Index to Social Sciences and Humanities Proceedings (vía DIMDI) (1978 hasta noviembre 2007); Journals@Ovid (OVID) (en noviembre 2007); Science Citation Index (Web of Science) 1945 hasta noviembre 2007; Trip Database (www.tripdatabase.com) (en noviembre 2007); las bases de datos proporcionadas por el editor: Deutsches Ärzteblatt, Karger, Kluwer, Thieme, Springer (vía DIMDI) (en noviembre 2007); y XTOXLINE (vía DIMDI) (1965 hasta noviembre 2007). Se realizó la búsqueda en dos revistas farmacéuticas en idioma alemán en octubre de 2006, con el uso de los motores de búsqueda en línea específicos de la revista (Deutsche Apothekerzeitung, Pharmazeutische Zeitung).

Se utilizaron los siguientes términos para las búsquedas en MEDLINE y en CENTRAL y se adaptaron según fue necesario para EMBASE, AMED, Biosis, Biological Abstracts, Cambase, CCMed, CINAHL, IPA y otras bases de datos.

MEDLINE (OVID)
#1 exp Pelargonium/
#2 umcka$ or Pelargonium$ or eps 7630
#3 or/1-2
#4 exp Respiratory Tract Infections/
#5 exp Cough/
#6 exp Otorhinolaryngologic Diseases/
#7 exp Paramyxoviridae/ or exp Respiratory Syncytial Viruses/ or exp Haemophilus/ or exp Haemophilus Infections/ or Respiratory Syncytial Virus Infections/ or exp Respirovirus/ or exp Respirovirus Infections/ or Orthomyxoviridae Infections/
#8 respirat$ or URTI$ or cold$ or cough$ or naso$ or nasal$ or nose or sinus$ or ear$ or otalg$ or otit$ or oto$ or laryn$ or pharyn$ or retro-pharyn$ or retropharyn$ or throat$ or tonsil$ or trach$ or epiglot$ or rhin$ or bronch$ or whoop$ or pertuss$ or pulmo$ or lung$ or pneumo$ or pleur$ or paramyxovir$ or respiratory syncytial virus$ or rsv or haemophilus$ or hemophilus$ or influenza$ or parainfluenza$
#9 adenoviridae infections/ or adenovirus infections, human
#10 or/4-9
#11 3 and 10

Se estableció contacto con las compañías farmacéuticas, con las autoridades que aprueban los fármacos (en Alemania: Federal Institute for Drugs and Medical Devices [BfArM, Bonn]) y con los autores de artículos pertinentes para identificar cualquier material no publicado. Se verificaron las referencias de los artículos pertinentes. No hubo restricciones de idiomas o de publicación.

Selección de estudios

Dos revisores (AT, JG) examinaron el título y el resumen (si lo había) de todos los estudios. Se entregó a todos los revisores el texto completo de todos los ensayos clínicos controlados y de todos los estudios de cohorte prospectivos sobre el efecto terapéutico del P. sidoides. Además, todos los revisores evaluaron los manuscritos no publicados faclitados por los fabricantes. Tres autores de la revisión (AT, JG, WK) seleccionaron ECAs relevantes. Cualquier desacuerdo acerca de la inclusión de estudios se resolvió mediante discusión. Todos los artículos relevantes estaban en inglés o alemán.

Evaluación de la calidad

Se determinó la validez interna de cada estudio con el uso de los criterios descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005). Estos criterios incluyen una evaluación de la probabilidad de sesgo de selección (asignación al azar, ocultación de la asignación), el sesgo de realización (cegamiento de los pacientes y los cuidadores, las co-intervenciones), el sesgo de deserción (carácter integral del seguimiento, análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treat analysis, ITT]) y el sesgo de detección (cegamiento de la evaluación de los resultados, solidez de la variable principal de evaluación). La calidad del estudio se calificó como sigue:

A: Riesgo bajo de sesgo (sesgo posible que es improbable que afecte seriamente los resultados; se cumplieron todos los criterios de calidad).
B: Moderado riesgo de sesgo (sesgo posible que genera dudas sobre los resultados, uno o más criterios se cumplieron parcialmente).
C: Alto riesgo de sesgo (sesgo posible que debilita gravemente la confianza en los resultados, no se cumplieron uno o más criterios).

Se consideró que la asignación aleatoria fue adecuada si se realizó al azar. Los métodos adecuados incluían el uso de tablas de números aleatorios o generadores de números aleatorios por un sistema informático. Se consideró que la ocultación de la asignación fue adecuada si se tomaron medidas para asegurar que la asignación era desconocida antes de la inclusión en el estudio. Los métodos incluyen el uso de sobres cerrados, la asignación al azar central o la distribución de los fármacos en recipientes codificados por la farmacia. Si esta información no estaba disponible en los informes, se le solicitó al fabricante o al autor del ensayo.

Tres revisores (AT, JG, WK) calificaron de forma independiente los estudios. Estos tres autores de la revisión discutieron los desacuerdos. Cuando no se alcanzó un consenso, un cuarto revisor (GA) actuó como árbitro. Antes del análisis final, un estadístico (GR) comprobó todos los datos y las puntuaciones de calidad en busca de potenciales errores, basado en los informes de los estudios.

Extracción de los datos

Tres revisores (AT, JG, WK) extrajeron los datos con el uso de formularios estandarizados de extracción. Se extrajo la información sobre la fuente de los datos; los participantes (rango de edad, criterios de exclusión, tratamiento anterior, tipo de enfermedad); los detalles de la intervención (dosificación, duración del tratamiento) y el tratamiento de comparación; medidas de resultado estudiadas y la duración del seguimiento; características del diseño del estudio (incluido el método de asignación al azar, la ocultación de la asignación, el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analisis); y los resultados, incluidos los efectos adversos y las pérdidas durante el seguimiento. Las discrepancias en la extracción de los datos se resolvieron por consenso. Cuando no se logró un acuerdo, se consultó con un cuarto revisor que actuó como árbitro final (GA). Cuando los datos no estaban claros o no habían sido informados, se estableció contacto con la empresa productora. Los datos que faltaban fueron facilitados por el estadístico a cargo en la empresa de fabricación.

Análisis de los datos

Se incluyeron en el análisis sólo los ensayos con calidad grado A y B. Se realizaron metanálisis separados con los datos de los niños y de los adultos, y por tipo de enfermedad. En los ensayos con múltiples brazos se consideró cada brazo con tratamiento como un estudio individual, y se usó un número proporcional de controles para evaluar la eficacia. Por ejemplo, en un ensayo con tres brazos diferentes de tratamiento (Anonymous 002), el ensayo se informó como tres subestudios (Anonymous 002 - 10 mg; Anonymous 002 - 20 mg; Anonymous 002 - 30 mg), cada uno con un tercio del número de controles.

Se planificó realizar análisis de subgrupos por el tipo de control o por la dosificación, pero todos los ensayos incluidos usaron controles con placebo, y la mayoría de los estudios usaron una dosificación similar. En cambio, se realizaron subanálisis por el tipo de preparación (líquido versus comprimido). Se planificó realizar análisis de sensibilidad para examinar los efectos de la calidad del estudio, en particular de la ocultación adecuada de la asignación, pero no se pudieron realizar porque los estudios tuvieron idénticas características de calidad. Como no se contó con los datos del tiempo hasta el evento en ningún estudio, la recuperación completa en el día siete se usó como la medida de resultado primaria. Se examinó la heterogeneidad con el cálculo de la estadística I² y se realizó la prueba de ji cuadrado. Cuando I² era mayor de 0,50 y p < 0,10; no se realizó el metanálisis (porque la heterogeneidad era demasiado grande). Cuando I² era menor de 0,05 y P > 0,10, se usó un modelo de efectos fijos. En los otros casos se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Se evaluó el sesgo de publicación (sesgo de resultado positivo) con un gráfico en embudo (funnel plot) basado en la medida de resultado primaria (sin resolución de todos los síntomas un día preespecificado) de todos los ensayos, independientemente del tipo de enfermedad. Sin embargo, como sólo estaban publicados tres de los ensayos incluidos (Chuchalin 2005; Lizogub 2007; Matthys 2007a) el gráfico en embudo (funnel plot) se refiere a la recuperación y no a la publicación de los estudios.

Para analizar los eventos adversos se agruparon todos los estudios, independiente del tipo de enfermedad indicada y de la dosificación usada.

Se consideró que un efecto era clínicamente relevante si consistía en una disminución del riesgo absoluto de un 10%, o una disminución del tiempo hasta la recuperación de más de un día.

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

La búsqueda en las bases de datos electrónicas identificó 674 citas, entre las que se seleccionaron 170 para el escrutinio adicional. Había siete informes completos sobre cinco ECAs, incluidos dos pares de publicaciones duplicadas (Bereznoy 2003; Blochin 1999; Blochin 2000; Chuchalin 2005; Matthys 2003). Dos estudios adicionales se informaron en un solo resumen (Bachert 2005). Se identificó posteriormente un ECA en una actualización de la búsqueda (Lizogub 2007). El fabricante facilitó nueve textos no publicados, de los que seis eran ECAs. Cuatro estaban disponibles como informes intermedios (Anonymous 001; Anonymous 002; Anonymous 003; Anonymous 004), posteriormente, durante el proceso de redacción de la revisión, se publicó un estudio (Matthys 2007a), y el sexto era un texto completo no publicado de uno de los ensayos anteriormente identificado en forma de resumen (Bachert no publicado). Había pruebas en una revisión no sistemática basada en los datos presentados durante el proceso de aprobación del fármaco de dos ensayos sobre el dolor de garganta, pero la información disponible fue insuficiente para la evaluación e inclusión, y los detalles no estaban disponibles (informado en Schulz 2003). El organismo para aprobación de fármacos (BfArM) no facilitó información sobre ensayos.

En total, había 12 ECAs (siete publicados, cinco no publicados) para su evaluación completa. De estos ECAs, cuatro eran en adultos con bronquitis aguda (Anonymous 003; Chuchalin 2005; Matthys 2003; Matthys 2007a), y cuatro de niños con bronquitis aguda (Anonymous 001; Anonymous 002; Anonymous 004; Blochin 1999). Había un ensayo de sinusitis en adultos (Bachert no publicado), uno de adultos con resfriado común (Lizogub 2007) y dos de niños con dolor de garganta (Bereznoy 2003; Blochin 2000).

Dos de los ensayos tenían múltiples brazos, que comparaban tres dosis diferentes de P. sidoides versus placebo en una preparación en forma de comprimidos (10, 20, 30 mg tres veces al día) (Anonymous 002; Anonymous 003). Todos los otros ensayos usaron una preparación líquida que actualmente se encuentra disponible comercialmente. Dos ensayos usaron comparadores activos (acetilcisteína, métodos físicos/compresas) (Blochin 1999; Blochin 2000), los otros ensayos fueron controlados con placebo. Todos los ensayos se iniciaron y financiaron por la empresa productora, y se realizaron en Europa oriental (Rusia, Ucrania). Todos los estudios identificados usaron un umbral de menos de 48 horas de la aparición de los síntomas para definir la enfermedad aguda.

No hubo ensayos de otras enfermedades como la rinitis, la laringitis o la otitis media.

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

La búsqueda en las bases de datos electrónicas identificó 674 citas, entre las que se seleccionaron 170 para el escrutinio adicional. Había siete informes completos de cinco ECAs, incluidos dos pares de publicaciones duplicadas (Bereznoy 2003; Blochin 1999; Blochin 2000; Chuchalin 2005; Matthys 2003). Dos estudios adicionales se informaron en un solo resumen (Bachert 2005). Posteriormente se identificó un ECA en una actualización de la búsqueda (Lizogub 2007). El fabricante proporcionó nueve textos no publicados, de los cuales seis eran ECAs. Cuatro estaban disponibles como informes intermedios (Anonymous 001; Anonymous 002; Anonymous 003; Anonymous 004), posteriormente, durante el proceso de redacción de la revisión, se publicó uno de ellos (Matthys 2007a), y el sexto era el texto total no publicado de uno de los ensayos anteriormente identificados en forma de resumen (Bachert no publicado). Había pruebas en una revisión no sistemática basada en los datos presentados para el proceso de aprobación del fármaco en dos ensayos sobre el dolor de garganta, pero la información disponible fue insuficiente para su evaluación e inclusión, y los detalles no estaban disponibles (informado en Schulz 2003). El organismo de aprobación de los fármacos (BfArM) no facilitó información sobre ensayos.

En total, había 12 ECAs (siete publicados, cinco no publicados) para su evaluación completa. De estos ECAs, cuatro eran de adultos con bronquitis aguda (Anonymous 003; Chuchalin 2005; Matthys 2003; Matthys 2007a), y cuatro de niños con bronquitis aguda (Anonymous 001; Anonymous 002; Anonymous 004; Blochin 1999). Había un ensayo de adultos con sinusitis (Bachert no publicado), uno de adultos con resfriado común (Lizogub 2007) y dos de niños con dolor de garganta (Bereznoy 2003; Blochin 2000).

Dos de los ensayos tenían múltiples brazos, que comparaban tres dosis diferentes de P. sidoides versus placebo en una preparación de comprimidos (10, 20, 30 mg tres veces al día) (Anonymous 002; Anonymous 003). Los otros ensayos usaron una preparación líquida que actualmente se encuentra disponible comercialmente. Dos ensayos usaron comparadores activos (acetilcisteína, métodos físicos/compresas) (Blochin 1999; Blochin 2000), los otros ensayos fueron controlados con placebo. Todos los ensayos se iniciaron y se financiaron por la empresa productora, y se realizaron en Europa oriental (Rusia, Ucrania). Todos los estudios identificados usaron un umbral de menos de 48 horas de la aparición de los síntomas para definir la enfermedad aguda.

No había ensayos de otras enfermedades como la rinitis, la laringitis o la otitis media.

Se consideró que la calidad de ocho de los 12 estudios identificados era adecuada (grado de calidad del estudio B) (Anonymous 001; Anonymous 002; Anonymous 003; Anonymous 004; Bachert unpublished; Chuchalin 2005; Lizogub 2007; Matthys 2007a). Sólo uno de estos estudios estaba publicado en el momento de la primera búsqueda y análisis (Chuchalin 2005), pero dos más se publicaron durante la redacción de esta revisión (Lizogub 2007; Matthys 2007a). Faltó en todos los estudios una definición adecuada de los criterios de las medidas de resultado. En todos los estudios evaluados se usó el cambio de la puntuación de los síntomas como una medida de resultado primaria, basado en instrumentos no validados. Sin embargo, previa solicitud, el investigador (fabricante) facilitó los datos del número de pacientes con resolución completa de los síntomas (todos los síntomas, síntomas importantes) y otra información esencial, de todos los estudios incluidos.

Los dos estudios que utilizaron comparadores activos fueron abiertos (Blochin 1999; Blochin 2000). Su definición de las medidas de resultado estaba sujeta a una evaluación subjetiva, y se consideró que era improbable que estos estudios proporcionaran resultados válidos y no se incluyeron en los análisis (grado de calidad del estudio C).

Se excluyeron otros dos estudios debido al abandono diferencial alto antes del día tres (Bereznoy 2003; Matthys 2003). En estos estudios la razón del abandono prematuro fue la no mejoría y la ausencia de síntomas. Casi un tercio de los pacientes en el grupo con placebo descontinuaron el tratamiento en los días dos a tres, pero pocos pacientes abandonaron en el grupo con tratamiento. Se usó el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) con el enfoque de la última observación realizada. En el contexto de una enfermedad con una tasa alta y rápida de recuperación espontánea, este enfoque se consideró inadecuado para proporcionar resultados válidos, y se supuso que tenía un alto riesgo de sesgo (grado de calidad del estudio C).

Se incluyeron tres estudios con un total de 746 pacientes en el análisis del tratamiento de la bronquitis aguda en adultos (Anonymous 003; Chuchalin 2005; Matthys 2007a). No había datos del tiempo en que se logró la resolución completa. Los ensayos individuales mostraron principalmente efectos positivos del P. sidoides (Forest plot of comparison: 1 P. sidoides versus placebo, acute bronchitis in adults, outcome: 1.2 Failure to recover by day seven (complete resolution of all symptoms).). Sin embargo, hubo alta heterogeneidad en todas las medidas de resultado primarias evaluadas (resolución completa de todos los síntomas, I² = 98%, tos I² = 98%, esputo I² = 44). Esta heterogeneidad no se explicaba completamente por el tipo de preparación usada. En particular, la heterogeneidad permanecía entre los estudios que usaban preparados líquidos, con la excepción de la producción de esputo (resolución completa de todos los síntomas, I² = 74%, tos, I² = 78%, esputo I² = 0%) (Chuchalin 2005; Matthys 2007a). Por lo tanto, sólo se calcularon los efectos agrupados de la persistencia del esputo, como síntoma importante, que mostró la superioridad del P. sidoides (RR 0,70; IC del 95%: 0,60 a 0,82).

En la bronquitis aguda en los niños tres informes no publicados reunían los requisitos para su inclusión (Anonymous 001; Anonymous 002; Anonymous 004), y contaban con la participación de 819 niños (Forest plot of comparison: 2 P. sidoides versus placebo, acute bronchitis in children, outcome: 2.2 Failure to recover by day seven (complete resolution of all symptoms).). Como en los estudios con adultos, había considerable heterogeneidad (resolución completa de todos los síntomas, I² = 59%, tos I² = 65%, esputo I² = 66%). Los análisis de subgrupos mostraron la eficacia de la preparación líquida (resolución completa de todos los síntomas RR 0,82, IC del 95%: 0,77 a 0,88; tos RR 0,82, IC del 95%: 0,76 a 0,88) (Anonymous 001; Anonymous 004), pero no de la preparación de comprimidos (resolución completa de todos los síntomas RR 0,96, IC del 95%: 0,89 a 1,03; tos RR 0,96, IC del 95%: 0,86 a 1,07; esputo RR 0,87, IC del 95%: 0,71 a 1,06) (Anonymous 002).

Hubo un estudio (n = 104 adultos, 103 analizados) (Bachert no publicado) de evaluación de la efectividad en la sinusitis aguda y mostró efectos significativos del tratamiento en la resolución de todos los síntomas (RR 0,43; IC del 95%: 0,30 a 0,62), así como de los síntomas importantes: el exudado nasal (RR 0,21; IC del 95%: 0,11 a 0,40) y la resolución de las cefaleas (RR 0,23; IC del 95%: 0,12 a 0,44).

En el resfriado común no hubo efectos, ni aun pequeños, en el quinto día en todas las medidas de resultado (por ejemplo, resolución de todos los síntomas RR 0,96; IC del 95%: 0,90 a 1,03) basado en un solo ensayo con 103 pacientes (Lizogub 2007)). En esta entidad había también resultados en el día diez. En este momento se demostraron los efectos más fuertes (por ejemplo, la resolución de todos los síntomas RR 0,41; IC del 95%: 0,29 a 0,60).

Sólo hubo datos sobre los días de trabajo perdidos en un estudio, y mostraron una disminución significativa y relevante de la media de 1,3 días (IC del 95%: -2,06 a -0,54) cuando se usó el P. sidoides para el resfriado común (Lizogub 2007). Sin embargo, el número de días de trabajo perdidos fue todavía muy alto en el grupo con tratamiento (6,9 días; grupo control: 8,2 días), posiblemente como un efecto de los valores atípicos (se usaron las medias y no las medianas).

No hubo datos válidos sobre el tratamiento del dolor de garganta, ni de otra IRA aparte de la bronquitis, la sinusitis y el resfriado común.

Muy pocas veces se informaron los eventos adversos, pero fueron ligeramente más frecuentes en el grupo con tratamiento (RR 1,32; IC del 95%: 1,04 a 1,66) (Forest plot of comparison: 5 P. sidoides versus placebo, any indication, outcome: 5.1 Patients with adverse events.). Los síntomas gastrointestinales parecían ser particularmente frecuentes. No hubo eventos adversos graves. El número de eventos adversos que fueron causa de retiros fue similar en los grupos de comparación.

Un gráfico en embudo (funnel plot) mostró asimetría en la medida de resultado principal (resolución completa de todos los síntomas) (Funnel plot of comparison: 5 P. sidoides versus placebo, any indication, outcome: 5.3 Failure to resolve all symptoms at prespecified day - publication bias.). Los resultados de los ensayos grandes, no publicados, estaban cercanos a que no había diferencias, mientras que todos los ensayos pequeños fueron altamente positivos. El número de ensayos fue demasiado pequeño para mostrar diferencias entre el uso de distintos tipos de preparación (los ensayos grandes usaron la preparación de comprimidos).

La disminución de la duración de la enfermedad debida a las infecciones respiratorias agudas es, desde luego, aconsejable. Estas infecciones son muy frecuentes y son una causa importante de pérdidas de días de trabajo y del uso inadecuado de antibióticos (Gonzales 2000; Wenzel 2006). Entre las diferentes opciones de tratamiento estudiadas hasta el presente para la bronquitis aguda, ninguna ha sido fiable o de alta efectividad para disminuir la duración de la enfermedad. Se han obtenido resultados contradictorios con los agonistas-B2 administrados por vía oral o por aerosol, con los corticosteroides inhalados u orales y con los antibióticos (Bent 1999; Fahey 1998; Smucny 2004a; Smucny 2004b). Aunque no hay datos disponibles de ensayos clínicos que apoyen el uso de fármacos mucolíticos o antitusivos, en algunos países se usan frecuentemente, a menudo en combinación con antibióticos (Poole 2006; Wenzel 2006). Los metanálisis anteriores del tratamiento de la bronquitis aguda con antibióticos indicaron que los síntomas de la enfermedad disminuyeron en menos de un día (Bent 1999; Fahey 1998; Smucny 2004a). Aunque la disminución de la duración de la tos fue estadísticamente significativa, la disminución observada parece ser menor. Hubo una disminución no significativa del número de días de la sensación de enfermedad y un aumento no significativo de los eventos adversos atribuidos a los antibióticos. Cuando se midió, hubo resultados similares en medidas de resultado como la calidad de vida o la proporción de pacientes que regresan al trabajo o a la escuela, o a las actividades domésticas habituales en días específicos. No se acepta en general que estas pequeñas reducciones de la duración de los síntomas justifican los costes y los riesgos de estos tratamientos (Barrett 2007; Linder 2003).

No está claro el papel de la medicina herbaria en el alivio de los síntomas de las infecciones respiratorias agudas. De acuerdo con un análisis reciente, el uso de hierbas chinas estuvo asociado con una duración más corta de los signos y los síntomas del resfriado común o de la bronquitis comparado con el tratamiento habitual, pero este resultado se debió posiblemente al sesgo de publicación y a las limitaciones del diseño de los estudios individuales (Wu 2005; Wu 2007). Recientemente se han informado algunas pruebas de efectos limitados de la Echinacea sobre la incidencia y la duración del resfriado común (Shah 2007). Hay un estudio que informa que una preparación de tintura de extracto fluido de tomillo y de raíz de villorita estuvo asociado con tasas de curación mayores que un placebo en pacientes adultos con bronquitis aguda (Gruenwald 2005), pero los resultados no se han reproducido. También se han informado los efectos del tratamiento con una preparación que contiene hierba de capuchina y raíz de rábano (Goos 2006; Goos 2007),pero no existen pruebas de la eficacia de esta preparación obtenidas en ensayos clínicos de alta calidad.

Según el presente análisis, la eficacia del P. sidoides en el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias superiores permanece incierta, igual que la de muchos de los tratamientos anteriores. La preparación líquida (solución alcohólica) puede estar asociada con la mejoría de algunos síntomas de la bronquitis aguda en niños y en adultos, en particular con la producción de esputo y con la tos. No se observaron efectos potenciales beneficiosos (o mucho menos) en los niños y en los adultos que recibieron comprimidos. No se conoce si estas diferencias se deben al azar o a diferencias entre la biodisponibilidad de la solución y de los comprimidos o de los constituyentes fitoquímicos. No hubo ensayos con los jarabes que han aparecido recientemente, por ejemplo, en los Estados Unidos. Fue difícil evaluar con más detalle la relevancia clínica de la mejoría de los síntomas de la bronquitis aguda. No hubo datos sobre el tiempo en que se logró la recuperación total y la heterogeneidad fue considerable en todas las medidas de resultado primarias evaluadas (resolución completa de los síntomas). Se deben considerar otras limitaciones. Todos los estudios evaluados tuvieron cambios de las puntuaciones de los síntomas que fueron obtenidos con escalas no validadas, como una variable principal de evaluación primaria, y ninguno de los ensayos estaba diseñado para examinar el tiempo en que se logró la recuperación completa de los síntomas basada en una diferencia clínicamente importante predefinida. En los pacientes con bronquitis aguda el número de ensayos que se pudieron incluir para evaluar los efectos fue pequeño. Todos los estudios se iniciaron y realizaron por el fabricante, se realizaron en Europa oriental, no se reprodujeron en otras regiones y algunos no eran informes publicados.

La evaluación de los efectos del fármaco en pacientes adultos con rinosinusitis aguda se basó en un solo estudio no publicado. Este estudio mostró efectos significativos del tratamiento para la resolución de todos los síntomas, incluida la resolución de las cefaleas y del exudado nasal. Resultados similares se presentaron recientemente con una compleja medicación homeopática (Zabolotnyi 2007). También se presentaron resultados positivos como un mejor alivio de los síntomas de la rinosinusitis aguda obtenidos con varias preparaciones herbarias y con esteroides intranasales (Goos 2006; Goos 2007; Guo 2006; Melzer 2006; Small 2007; Zalmanovici 2007) mientras los antibióticos no tienen ninguna función en la rinosinusitis aguda no complicada, porque no aportan beneficios importantes (Ah-See 2007; De Sutter 2006; Kristo 2005; Masood 2007). Para que el P. sidoides tenga algún papel en el tratamiento sintomático de los pacientes con rinosinusitis aguda, es necesario repetir los resultados del estudio y confirmar su eficacia con el uso de variables principales de resultado más válidas.

Hubo un solo estudio, pequeño, del tratamiento del resfriado común en adultos (Lizogub 2007). Los resultados se presentaron en diferentes puntos temporales, durante el tratamiento (día cinco) y al final del período de tratamiento (día diez). Los efectos parecían ser más fuertes el día diez aunque esto puede deberse al poder estadístico insuficiente: las tasas de resolución de los controles fueron muy bajas en el día cinco. Como una variable principal de evaluación secundaria, este estudio informó una disminución significativa de los días de trabajo perdidos. Sin embargo, la media del número de días de trabajo perdidos fue ocho en los controles, que parece inexplicablemente alta en el resfriado común. Por lo tanto, es difícil de interpretar el significado clínico de la diferencia informada de los días de trabajo perdidos.

Ninguno de los estudios examinó la disminución del uso de antibióticos como una medida de resultado primaria predefinida. Si esta disminución fuera un efecto de las medicinas herbarias, como las preparaciones de P. sidoides, muchas autoridades quizá reconsideren su coste-efectividad. Es necesario que la reducción de la duración de los síntomas o de la enfermedad por la infección respiratoria aguda producida por el uso de las preparaciones herbarias se traduzca en menos días de trabajo perdidos y en un menor uso inadecuado de antibióticos. Los estudios basados en la mejoría de los síntomas (a menudo autoinformada) continúan difíciles de evaluar debido a la ausencia de medidas de resultado válidas de la respuesta (Linder 2003). También puede haber un problema con el sesgo de resultados positivos, aunque se necesitan más ensayos para evaluar apropiadamente este sesgo.

Los hallazgos de que el extracto de P. sidoides puede producir tasas similares de alivio de los síntomas que los productos homeopáticos en la rinosinusitis aguda (Zabolotnyi 2007) y resultados similares con la tintura de extracto fluido de tomillo y de extracto de raíz de villorita en la bronquitis aguda (Gruenwald 2005) plantean dudas sobre los mecanismos primarios de acción de los extractos y de su especificidad. Actualmente no hay ninguna hipótesis que explique los efectos similares sobre la mejoría de los síntomas producidos por estas preparaciones conceptualmente y bioquímicamente diferentes. Según las instrucciones impresas en el envase, el uso del P. sidoides no debe exceder tres semanas. Los datos proporcionados por los ensayos clínicos con tratamientos a corto plazo y los resultados de los estudios no controlados posteriores a la comercialización no muestran un riesgo elevado de eventos adversos graves. En este análisis los eventos adversos fueron ligeramente más frecuentes con el uso del P. sidoides. Además de las molestias gastrointestinales como las náuseas, los vómitos, la diarrea o la pirosis, en los ensayos incluidos se han visto reacciones alérgicas de la piel, con prurito y urticaria. Hay informes de casos con reacciones alérgicas, toxicidad hepática y hemorragias después del tratamiento con la preparación distribuida comercialmente (de Boer 2007). Los estudios de interacción medicamentosa en los seres humanos son escasos. Sólo se pudo identificar un resumen de la interacción del P. sidoides con la penicilina V (Roots 2004). La seguridad continúa como un problema no resuelto. Las pruebas actuales indican que el P. sidoides sólo produce efectos moderados sobre los síntomas. Por lo tanto, las decisiones sobre su uso en enfermedades como las IRA que desaparecen espontáneamente se deben tomar con gran cuidado.

Basado en pruebas limitadas provenientes de escasos ensayos clínicos con metodología aceptable, el P. sidoides puede ofrecer alivio de los síntomas de la bronquitis aguda en niños y adultos y en la rinosinusitis y en el resfriado común en adultos. La importancia clínica de este efecto permanece incierta.

Se recomienda realizar más ensayos bien diseñados, controlados con placebo, en la bronquitis aguda, la rinosinusitis y el resfriado común, con el uso de medidas de resultado evaluación como el tiempo hasta la recuperación completa, los días de trabajo perdidos y el uso de antibióticos, para aportar mejores pruebas de la eficacia clínicamente importante de estas preparaciones en las infecciones respiratorias agudas. También se necesitan más datos sobre las interacciones medicamentosas.

M. Kieser y S. Köhler de Schwabe Pharmaceuticals, Karlsruhe, proporcionó los textos no publicados y la información sobre los datos solicitados que faltaban. Los autores de la revisión agradecen a las siguientes personas por sus observaciones sobre el borrador de esta revisión: Janet Wale, Rakesh Lodha, George Lewith, Mark Jones y Taixiang Wu.

Ninguno conocido.