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Tratamiento de microondas para el ectropión cervical

Yang K, Li J, Liu Y, Ma B, Roberts H, Tan J, Tian J, Wu T, Zhang P
Fecha de la modificación significativa más reciente: 03 de agosto de 2007

Esta revisión debería citarse como: Yang K, Li J, Liu Y, Ma B, Roberts H, Tan J, Tian J, Wu T, Zhang P. Tratamiento de microondas para el ectropión cervical (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

El ectropión cervical se considera uno de los tipos más frecuentes de cervicitis crónica en China. Los tratamientos tópicos para el ectropión cervical, incluida la coagulación de tejido por microondas, son ampliamente utilizados en muchos hospitales de China. Actualmente, la intervención necesaria para la ectopia cervicouterina inflamatoria resulta polémica.

Objetivos

Comparar la eficacia y los posibles efectos secundarios de la coagulación de tejido por microondas con otras intervenciones o ninguna intervención en el tratamiento del ectropión cervical.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library 2006, número 1), MEDLINE (1966 hasta 2005), EMBASE (1974 hasta 2005); The Chinese Biomedical Database (CBM, 1978 hasta 2005), The Chinese Medical Current Contents (CMCC, 1994 hasta 2005), CAJ Full-text Database (1994 hasta 2005) y la Chinese Scientific Journals Database (1989 hasta 2005). También se realizaron búsquedas bibliográficas relacionadas en Internet con buscadores como Google, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y se realizaron búsquedas manuales en las revistas chinas relevantes.

Criterios de selección

Sólo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) auténticos.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores entrevistaron de forma independiente a los autores originales de los supuestos ECA publicados en China y luego evaluaron la calidad de los tres ECA incluidos y extrajeron los datos.

Resultados principales

No se hallaron estudios que cumplieran con los criterios de inclusión del protocolo. Aunque se identificaron tres estudios como ECA auténticos de los 92 ECA potenciales, no se pudo confirmar si las participantes eran sintomáticas antes del tratamiento. De estos tres estudios dos ensayos compararon el tratamiento de microondas con el láser, y uno comparó el tratamiento de microondas con tratamiento con supositorios de interferón-alfa. El tratamiento de microondas demostró un mejor efecto en el aspecto del cuello uterino con respecto al tratamiento láser en las mujeres con grado II y III y también mejoró el aspecto del cuello uterino con respecto al tratamiento con supositorios de interferón-alfa. No hubo diferencias en las mujeres de grado I. El tratamiento de microondas produjo menos hemorragias adversas que el tratamiento láser durante el tratamiento. Sin embargo, la calidad metodológica general de los tres ECA fue deficiente. Ningún ensayo comparó el tratamiento con ninguna intervención y la mayoría de los ensayos no evaluaron el alivio de los síntomas ni la calidad de vida y la satisfacción, que son muy importantes para las mujeres.

Conclusiones de los autores

No hubo ECA que compararan el tratamiento de microondas con otros tratamientos o ningún tratamiento en mujeres sintomáticas con ectropión cervical. Si bien el tratamiento de microondas mejoró el aspecto del cuello uterino con respecto al tratamiento láser y al tratamiento con supositorios de interferón-alfa no quedó claro si hubo otros beneficios para las mujeres.

Esta revisión debería citarse como:
Yang K, Li J, Liu Y, Ma B, Roberts H, Tan J, Tian J, Wu T, Zhang P Tratamiento de microondas para el ectropión cervical (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Tratamiento de microondas para el ectropión cervical

En los países occidentales, el ectropión cervical o la erosión se considera un proceso fisiológico normal que no requiere intervención. Sin embargo, en China, el ectropión cervical se considera uno de los tipos más frecuentes de cervicitis crónica y se lo suele tratar. Uno de los tratamientos tópicos muy utilizado es la coagulación de tejido por microondas. Los autores identificaron 92 ensayos clínicos aleatorios potenciales (ECA) que compararon el tratamiento de microondas con ningún tratamiento u otros tratamientos de las bases de datos chinas, pero sólo tres estudios se consideraron como ECA. Los otros estudios eran registros retrospectivos, o bien asignaron incorrectamente a las participantes. Para algunos estudios no se logró establecer contacto con los revisores originales, o bien no se pudo obtener el texto completo para comprobar los métodos de asignación al azar utilizados. Según el protocolo de revisión las participantes debían ser sintomáticas con secreción mucopurulenta o debían presentar hemorragias de contacto antes del tratamiento. Los revisores consideraron que no podían responder a la pregunta sobre el uso justificado del tratamiento de microondas, ya que sólo se hallaron tres ECA de baja calidad. Aunque los ensayos revelaron una mejoría en el aspecto del cuello uterino con el tratamiento de microondas comparado con el tratamiento de control, no fue posible evaluar si las mujeres eran sintomáticas antes del tratamiento. Se necesitan estudios adicionales de alta calidad.


ANTECEDENTES

El término ectropión cervical (EC) reemplazó el de erosión cervicouterina. A veces también se denomina zona de transformación del cuello uterino. El ectropión cervical ocurre cuando debido a los cambios hormonales, el epitelio cilíndrico se desplaza sobre la porción vaginal del cuello uterino. El ectropión cervical está enrojecido y puede tener un aspecto inflamado debido a que el epitelio cilíndrico es más delgado que el epitelio plano. Esta situación hace que los vasos sanguíneos subyacentes sean más evidentes. Además del aspecto enrojecido, el epitelio cilíndrico también puede segregar más mucosidad que si es abundante, puede generar flujo vaginal (Chang 1991)).
En los países occidentales, el ectropión cervical se considera como un proceso fisiológico que no requiere tratamiento. Sin embargo, en China el ectropión cervical se considera como uno de los tipos más frecuentes de cervicitis crónica y se cree que el ectropión cervical severo puede incluso provocar esterilidad (Dalgic 2001)). En consecuencia, el tratamiento para el ectropión cervical es ampliamente utilizado en muchos hospitales de China.
Se informa que de un 20% a un 50% de las mujeres chinas en edad reproductiva poseen ectropión cervical (Zhang 1995; Cai 1997; Peng 2002; Xiao 2003; Zhang 2003). La literatura china no considera la aparición del ectropión cervical como causada exclusivamente por los cambios hormonales estrogénicos; la inflamación y el traumatismo también fueron implicados en la etiología (Yue 2000)).
El ectropión inflamatorio se presenta como un defecto o degeneración y necrosis del epitelio escamoso del cuello uterino combinado con infiltración de un gran número de células inflamatorias observadas en la histopatología. En un frotis, pueden hallarse células superficiales, intermedias y basales con células degeneradas y necróticas, células dicarióticas discretas, un gran número de neutrófilos; también pueden observarse un escaso número de monocitos, linfocitos, plasmocitos y macrófagos (Tang 1995)).
La exploración física macroscópica describe tres grados (I, II y III) basados en el tamaño, la gravedad de la lesión y la velocidad de crecimiento del epitelio cilíndrico: patrón simple, patrón granular y patrón mamilar (Yue 2005)).
Desde el punto de vista macroscópico, puede resultar difícil distinguir el ectropión cervical de la neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC), cáncer in situ. Por lo tanto, para excluir la displasia debe realizarse un frotis cervicouterino habitual para el examen citológico. Además, para el examen histopatológico también puede necesitarse la colposcopia y una biopsia.
Actualmente, todavía existe polémica en cuanto a si la intervención es necesaria para el ectropión cervical inflamatorio. En China, hubo varios enfoques de tratamiento que incluyeron tratamientos tópicos con coagulación láser o luz infrarroja, coagulación de tejido por microondas, un supositorio de interferón-alfa (supositorio Aoping), la combinación de la coagulación de tejido por microondas con el supositorio de interferón-alfa, electrocauterización y la crioterapia. Los tratamientos sólo se realizan después de excluir las neoplasias malignas y la infección cervicouterina o vaginal específica o no específica. La finalidad del tratamiento es inducir la necrosis y la exfoliación del epitelio cilíndrico en el sitio afectado y permitir la reparación por parte del epitelio plano de neoformación. A su vez, se considera que posiblemente éste disminuya las probabilidades de metaplasia anormal e infección.
Las microondas utilizan ondas electromagnéticas de una frecuencia de hasta 2,45 mil millones de Hz. El efecto biofísico en el sitio blanco consiste en un efecto de calentamiento interno y también en un efecto sin calentamiento. A diferencia del calentamiento externo de otros tratamientos físicos, la coagulación de tejido por microondas (CTM) es un calentamiento interno que utiliza el tejido humano como fuente de calor. Cuando el electrodo de microondas toca la lesión externa, se forma un campo magnético de microondas en el tejido e instantáneamente se produce una alta temperatura de corto alcance que induce la degeneración, la coagulación y la necrosis de las proteínas del tejido externo. Luego, nuevas células escamosas migran del tejido periférico y reparan la lesión. El efecto sin calentamiento de las microondas induce la dilatación de los vasos sanguíneos superficiales, la aceleración del flujo sanguíneo y la mejoría del metabolismo tisular, que a su vez promueve la eliminación de los productos inflamatorios. Existe, por lo tanto, una acción sinérgica dentro del tratamiento (Guan 2004)).
Aunque se utilizaron muchos métodos clínicos, como el tratamiento de microondas, para el ectropión cervical, no hay revisiones sistemáticas sobre la eficacia de dichos tratamientos.


OBJETIVOS

Comparar la eficacia y los posibles efectos secundarios de la coagulación de tejido por microondas con otras intervenciones o ninguna intervención en el tratamiento del ectropión cervical.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Sólo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) auténticos. Se excluyeron los ensayos controlados pseudo y cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Mujeres sintomáticas de 18 a 60 años con ectropión cervical con flujo vaginal mucopurulento o hemorragia de contacto, o ambas.
Se diagnosticó a las mujeres mediante el tacto vaginal y se calificaron de acuerdo al tamaño del ectropión y el patrón tisular.

Criterios diagnósticos

Examen macroscópico: discriminar la cervicitis aguda de la crónica.
Tres grados en base al tamaño del ectropión: grado I, cubre un tercio del cuello uterino; grado II, cubre de uno a dos tercios; grado III, cubre más de dos tercios.
En base a la gravedad de la lesión y la velocidad de crecimiento del epitelio cilíndrico: el patrón simple, el patrón granular y el patrón mamilar. En el patrón simple la superficie del ectropión es plana y está cubierta por epitelio cilíndrico simple; en el patrón granular la superficie no es lisa y el epitelio glandular es hiperplásico y está acompañado por mesénquima hiperplásico; en el patrón mamilar la superficie presenta irregularidadess más pronunciadas.

Criterios de exclusión

  • Ectropión asintomático
  • Mujeres embarazadas o posmenopáusicas
  • Mujeres con neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC 1, 2, 3), cáncer in situ o cáncer de cuello uterino temprano diagnosticado mediante examen de Papanicolaou, examen histológico o colposcopia
  • Mujeres con infección vaginal o cervicouterina (candidiasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana, vaginitis por tricomonas, clamidiasis o infección gonocócica)

Tipos de intervención

Coagulación de tejido por microondas (CTM) versus ningún tratamiento u otros tratamientos como la coagulación láser, la luz infrarroja, un supositorio de interferón-alfa (supositorio Aoping), la combinación de la CTM con el supositorio de interferón-alfa, la electrocauterización o la crioterapia.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado principales

1) Alivio de los síntomas - flujo vaginal, hemorragia de contacto evaluados por la mujer o el profesional de la salud, o ambos
2) Calidad de vida o satisfacción
3) Aspecto del cuello uterino

Criterio de evaluación del efecto curativo

1) Buena cicatrización: el cuello uterino se volvió suave y brillante, el ectropión desapareció o la lesión en la superfície del cuello uterino se convirtió en metaplasia escamosa, el nuevo epitelio plano se coloreó con la prueba de yodo.
2) Sin buena cicatrización: reducción del grado del ectropión del cuello uterino o ningún cambio después del tratamiento.

Medida de resultado adicional

1) La tasa de hemorragia durante la intervención.

Periodo de seguimiento

Para la medición del ectropión cervical, se consideró adecuado un período de seguimiento de ocho a 12 semanas.
Para los síntomas del flujo vaginal y la hemorragia de contacto (y la calidad de vida, satisfacción), se consideró adecuado un período de seguimiento de más de tres meses.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

Bases de datos electrónicas

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2006, número 1), MEDLINE (enero 1966 hasta diciembre 2005), EMBASE (enero 1974 hasta diciembre 2005), The Chinese Biomedical Database (CBM, enero 1978 hasta diciembre 2005), The Chinese Medical Current Contents (CMCC, 1994 hasta 2005), CAJ Full-text Database (enero 1994 hasta diciembre 2005) y la Chinese Scientific Journals Database (enero 1989 hasta diciembre 2005). Se utilizaron las siguientes palabras clave principales

Uterine Cervical Erosion/
Uterine Cervicitis/
cervi* erosion*
cervicitis
Cervi* ectopy
cervi* ectropion
columnar ectopy
cervi* infect*

Microwaves/
Radio Waves/
microwave*
radio wave*
Diathermy

Laser Coagulation/
Light Coagulation/
Infrared Rays/
Interferon-alpha/
Cautery/
Cryotherapy/
Cryosurgery/
laser*
light Coagulation
Infrared Ray*
interferon*
IFN
aoping suppository
cryotherap*
cryosurgery
cautery
Electrocoagulation
Electrocautery
Thermocoagulation
Electrosurgery
no treat*

Búsquedas adicionales

También se realizaron búsquedas de la bibliografía relacionada en Internet con buscadores como Google, se realizaron búsquedas de las listas de referencias de los artículos y se realizaron búsquedas manuales en las revistas chinas relevantes que posiblemente poseían una mayor cantidad de ensayos sobre el ectropión cervical. Se intentó establecer contacto con algunos expertos y fabricantes, pero no se identificaron estudios relacionados de este modo.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de estudios

Se desarrolló un formulario estandarizado de extracción de datos y se realizó un piloto para asegurar la consistencia y la compleción. Dos autores de la revisión (LYL, ZP) seleccionaron de forma independiente los estudios potenciales para la inclusión. Dos revisores entrevistaron por teléfono a los autores de los supuestos ECA y consideraron los ensayos para su inclusión por medio de un cuestionario especialmente diseñado (ver Tabla Adicional 01).

Evaluación de la calidad metodológica

Se evaluó la calidad metodológica de cada ensayo según la generación de la secuencia de asignación, la ocultación de la asignación, el cegamiento y las pérdidas durante el seguimiento; y se calificó como "adecuada", "inadecuada" o "poco clara" según las normas del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones 4.2.5 y la descripción de Wu 2007. Los análisis de sensibilidad se realizaron en base a si los factores de calidad fueron adecuados, inadecuados o poco claros. Las diferencias se resolvieron mediante discusión entre los autores de la revisión.

Se evaluaron las siguientes características.

Adecuación del procedimiento de asignación al azar

(1) Se informó que la generación de secuencias adecuada utilizó uno de estos métodos: tablas de números aleatorios, números aleatorios generados por computadora.
(2) No especificó uno de los métodos adecuados descritos en (1), solamente mencionó "aleatorio".
(3) Otros métodos de asignación que parecían estar sesgados.
Adecuación del proceso de ocultación de la asignación
A - Medidas de ocultación de la asignación adecuadas, la clave consistía en que la persona que generó la secuencia de asignación no reclutó ni asignó a las participantes: como las asignaciones al azar centrales; sobres cerrados, numerados en serie y opacos; u otras descripciones que incluyeron elementos convincentes sobre la ocultación.
B - Ensayos con ocultación poco clara donde el autor no informó ningún tipo de método de ocultación de la asignación.
C - Asignación con ocultación inadecuada que informó un método que no pertenecía a ninguna de las categorías del punto (1).
D - Sin ocultación de la asignación.

Posibilidad de sesgo de deserción posterior a la asignación
(1) Ensayos donde el análisis por intención de tratar fue posible y con pocas pérdidas durante el seguimiento.
(2) Ensayos que informaron las exclusiones (como se mencionan en [1] pero con menos del 10% de exclusiones).
(3) Sin informes sobre las exclusiones, exclusiones de al menos 10%, o grandes diferencias en las exclusiones entre los grupos.

Nivel de enmascaramiento
(1) Cegamiento de los participantes (sí, no o incierto)
(2) Cegamiento de los cuidadores (sí, no o poco claro)
(3) Cegamiento de la evaluación de resultado (sí, no o poco claro)

En base a estos criterios, los estudios se subdividieron de manera general en las siguientes tres categorías:
(1) Todos los criterios de calidad que se cumplieron: riesgo de sesgo bajo;
(2) uno o más de los criterios de calidad se cumplieron sólo parcialmente: riesgo de sesgo moderado;
(3) uno o más criterios no se cumplieron: riesgo de sesgo elevado.

Extracción de los datos

Dos autores de la revisión (TJ, MB) introdujeron los datos de forma independiente en un formulario de extracción de datos. Las discrepancias se resolvieron mediante un tercer autor de la revisión (LYL). Cuando fue posible, se obtuvo los datos que faltaban a partir de los autores. Los datos fueron comprobados e introducidos en Revman por un revisor (LYL).

Análisis de los datos

Se analizaron los datos extraídos de acuerdo con las normas del Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins 2005)). Se utilizó el software RevMan para completar el análisis de datos. Se agruparon los resultados de los estudios individuales sólo si fueron clínicamente similares con respecto a las participantes, las intervenciones y los criterios clínicos para definir los resultados.
Para los datos dicotómicos, se generaron tablas de dos por dos para cada ensayo y se expresaron como cociente de riesgo (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% (por ejemplo tasa de curación y tasa de hemorragia durante la cirugía). Los gráficos publicados presentaron los resultados mediante el abordaje de efectos fijos a menos que hubiera heterogeneidad estadística, de ser así se utilizó el modelo de efectos aleatorios. Sin embargo, a no ser que los resultados fueran consistentes en ambos modelos, debían tratarse con cautela. Los resultados pueden convertirse en medidas absolutas, como el número necesario a tratar (NNT). Los datos continuos se expresaron como diferencias de medias ponderadas (DMP) e intervalos de confianza del 95%. Los métodos metanalíticos para los datos continuos suponen que la distribución subyacente de las mediciones es normal. Los resultados también se presentaron como se informaron en la publicación, por ejemplo como mediana y rango con pruebas de significación no paramétricas.

Se evaluó la heterogeneidad estadística (variación) entre los resultados de diferentes estudios incluidos en el metanálisis inspeccionando la dispersión en los puntos de datos en el gráfico y la superposición en sus intervalos de confianza. Se utilizó la prueba de ji cuadrado con la significación establecida en un valor de p menor que 0,1 y la tabla de I cuadrado (I2) para calcular la variación total entre los estudios ocasionada por la heterogeneidad. El I2 menor que 25% se consideró como heterogeneidad de nivel bajo, de 25% a 50% como nivel moderado y mayor que 50% como un nivel de heterogeneidad elevado (Higgins 2003)).

No se realizó un análisis de sensibilidad. Se investigó el efecto de incluir exclusivamente los ensayos con metodología adecuada. No se evaluó el sesgo de publicación potencial mediante un gráfico en embudo (funnel plot) porque no hubo suficientes ensayos


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

No se identificaron estudios ingleses en MEDLINE, Embase ni en The Cochrane Library. Se identificaron 92 ensayos chinos potenciales mediante la estrategia de búsqueda y los criterios de inclusión descritos anteriormente. Se hizo lo posible para establecer contacto con los autores de los supuestos ECA para conseguir la información faltante sobre la asignación al azar y otros datos. Se identificaron ocho estudios como ensayos controlados cuasialeatorios a partir de la descripción de los autores. Sesenta y cinco se consideraron ensayos controlados no aleatorios y se excluyeron. Dieciséis estudios no fueron evaluados porque fue imposible acceder a las versiones de texto completo. Finalmente, se identificaron sólo tres estudios como ensayos controlados aleatorios verdaderos. Los tres ensayos fueron de centro único y tuvieron un diseño de grupos paralelos. No se hallaron estudios no publicados, literatura gris o ensayos en curso (ver "Cifras adicionales" en la Figure 01). Sin embargo, no se pudo determinar si alguno de los tres estudios aleatorios cumplió con los criterios de inclusión o de exclusión de participantes, ya que no hubo documentación acerca de si las mujeres con ectropión cervical eran sintomáticas. Por lo tanto, no hubo estudios disponibles para su revisión. También se presentaron los hallazgos de estos tres ECA en una Tabla adicional.


Figure 01
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Descripción de los ECA excluidos

Tipos de estudios
Sólo un ensayo (
Wang 2003) informó que se utilizó una tabla de números aleatorios. Los dos estudios restantes no proporcionaron información clara acerca del método de asignación al azar, aunque los métodos de asignación al azar se consideraron adecuados de acuerdo con la descripción proporcionada por los autores por teléfono.

Participantes
Los tres ensayos incluyeron a 540 mujeres con ectropión cervical, con 120 a 300 en cada uno. Las pacientes de dos ensayos (Wang 2003; Xu 2004) incluían los grados I, II y III; el patrón simple, el patrón granular y el patrón mamilar. Y el otro (Song 1994) incluyó los grados II y III.

Intervenciones
Dos ensayos (Song 1994; Xu 2004 ) compararon la CTM con el láser para el ectropión cervical. Un ensayo (Wang 2003) comparó la CTM con el supositorio de interferón-alfa (supositorio Aoping). Las participantes fueron tratadas de tres a siete días después del periodo menstrual. Las participantes fueron tratadas una vez con CTM o con láser. El supositorio de interferón-alfa era de 6000 U, administrado día por medio. No se hallaron ensayos que compararan la CTM con ningún tratamiento, la luz infrarroja, la electrocauterización, la crioterapia o la combinación de CTM con supositorios de interferón-alfa.

Medidas de resultado
El resultado primario en los tres ensayos fue la tasa de curación según el aspecto del cuello uterino. El período de seguimiento fue adecuado. El alivio de los síntomas, la calidad de vida y la satisfacción no se midieron o informaron. Solamente un ensayo informó la tasa de hemorragia durante la cirugía (Song 1994)). Otros efectos secundarios como la hemorragia después de la cirugía no se informaron en la mayoría de los estudios.


CALIDAD METODOLÓGICA

Calidad de los estudios
La calidad de los tres estudios fue deficiente (ver Tabla Adicional 02; Tabla Adicional 03; Tabla Adicional 04; Tabla Adicional 05).

Asignación al azar y ocultación de la asignación
No hubo suficiente información en los ensayos para determinar si la secuencia de asignación se ocultó adecuadamente. Se estableció contacto telefónico con los autores. Dos ensayos utilizaron las tablas de números aleatorios (Wang 2003; Xu 2004). Un ensayo utilizó la ocultación adecuada (sobres) antes de la asignación (Song 1994). No se utilizó la ocultación en los dos ensayos restantes (Wang 2003; Xu 2004)).

Cegamiento
Ningún ensayo mencionó el cegamiento. Al entrevistar a los autores, se identificó que sólo un ensayo era simple ciego, para las participantes (Song 1994)). Los evaluadores no estuvieron cegados en todos los ensayos.
Seguimiento y análisis por intención de tratar
No se informó el seguimiento y las tasas de retiro en todos los ensayos. Se consideraron las pérdidas durante el seguimiento y los retiros en los ensayos por medio de los datos presentados.

Similitudes iniciales de los grupos de comparación
Un estudio informó las similitudes iniciales de los grupos de comparación, en cuanto a la edad, el tiempo promedio de gravidez y de paridad (Song 1994)).
Los dos estudios restantes sólo presentaron datos sobre las características de las participantes, como el grado y el tipo de ectropión. Uno informó que no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y los de control.

Cálculo del poder estadístico
Ningún estudio mencionó los cálculos del tamaño de la muestra.


RESULTADOS

No se hallaron estudios que cumplieran con los criterios de inclusión del protocolo. Aunque se identificaron tres estudios como ECA auténticos, de los 92 ECA potenciales, no fue posible confirmar si las participantes eran sintomáticas antes del tratamiento.

1) Alivio de los síntomas
Ninguno de los tres estudios informó el alivio de los síntomas.

2) Calidad de vida y satisfacción
La calidad de vida y la satisfacción no se informaron en ninguno de los tres estudios.

3) Aspecto del cuello uterino
La mejoría en el aspecto del cuello uterino fue el único resultado evaluado. Esta evaluación fue subjetiva y los ensayos no utilizaron cegamiento del evaluador.

Dos estudios compararon la CTM versus láser para el ectropión cervical (Song 1994; Xu 2004)). Se incluyeron 420 mujeres, 214 en el grupo de CTM y 206 en el grupo de láser. El período de seguimiento fue de ocho a 12 semanas.
En las mujeres con ectropión cervical de grado I, las ocho participantes tratadas con CTM y las nueve tratadas con láser se curaron (Xu 2004)).

En las mujeres con ectropión cervical de grado II, 59 mujeres pertenecían al grupo de CTM y 71 al grupo de láser. No se detectó heterogeneidad entre los dos ensayos (Song 1994; Xu 2004) (p = 0,60; I2 = 0%). El análisis combinado se realizó mediante un modelo de efectos fijos y exhibió significación estadística (RR 1,11; IC del 95%: 1,01 a 1,21), lo que indica que la CTM tuvo una tasa de curación mayor que el láser para el ectropión cervical de grado II.

En las mujeres con ectropión cervical de grado III, 147 fueron tratadas con CTM y 126 con láser. No se detectó heterogeneidad (p = 0,72; I2 = 0%). Hubo una diferencia de significación estadística (RR 1,18; IC del 95%: 1,07 a 1,31) que indicó que la CTM tuvo una tasa de curación mayor que el láser para el ectropión cervical de grado III.

En las mujeres con ectropión cervical de patrón simple, patrón granular o mamilar, la CTM y el láser tuvieron tasas de curación similares (RR 1,02; IC del 95%: 0,92 a 1,14) y (RR 1,15; IC del 95%: 0,90 a 1,47), respectivamente (Xu 2004)).

El tratamiento con CTM reveló una tasa de curación significativamente mayor que el tratamiento con supositorios de interferón-alfa (RR 1,34; IC del 95%: 1,06 a 1,70). No se realizó un análisis estratificado para los grados porque se trataba de un estudio pequeño (Wang 2003), 61 participantes se incluyeron en el grupo de CTM y 59 en el de supositorios de interferón-alfa.

Resultado adicional de hemorragia
Un estudio informó la tasa de sangrado durante la cirugía (Song 1994)). La hemorragia ocurrió en cinco participantes del grupo de CTM (3%, 5/154) mientras que en las participantes tratadas con láser, 32 mujeres presentaron hemorragia (22%, 32/146). La diferencia fue estadísticamente significativa (RR 0,15; IC del 95%: 0,06 a 0,37).
Wang 2003 informó que ocurrieron hemorragias después de la intervención en unas pocas participantes sin diferencia entre los tratamientos.
Otros efectos adversos como la duración de la secreción vaginal, la hemorragia e infección tópica después de la cirugía fueron informadas en Song 1994. No se hallaron diferencias entre el tratamiento con CTM y el láser.


DISCUSIÓN

En China, el ectropión cervical se considera uno de los tipos más frecuentes de cervicitis crónica, que requiere tratamiento. Tres estudios aleatorios indicaron que con el tratamiento de microondas se obtenían mejorías similares o superiores en el aspecto del cuello uterino en comparación con el uso de supositorios de interferón o de láser. Sin embargo, ninguno de estos ensayos utilizó el cegamiento del asesor, lo que aumenta la posibilidad del sesgo de los evaluadores. Además no hubo datos
para aclarar si dichas mujeres fueron sintomáticas o si obtuvieron algún beneficio del tratamiento en la mejoría del aspecto del cuello uterino, además ningún estudio comparó el tratamiento de microondas con la ausencia de tratamiento. Este resultado es importante ya que el fundamento del uso de
este tratamiento para el ectropión cervical no está claro.

Los datos acerca de las cuestiones de calidad de los tres ECA fue deficientemente informada en los estudios. Aunque finalmente se pudo obtener dicha información a partir de los autores originales, el riesgo de sesgo de recuerdo es alto. También hubo diversas
normas de clasificación para el grado y el subtipo de ectropión cervical. No se informó si se tuvieron en cuenta los tamaños de la muestra, lo que puede conducir a un bajo poder estadístico de la prueba; se halló que la mayoría de los autores chinos no comprendieron el concepto de asignación al azar. Se informaron 73 estudios como ECA, sin embargo, sólo tres eran ECA auténticos (4%; 3/73). Algunos estudios eran compendios de experiencias o de casos, y la mayoría se redactaron en forma retrospectiva.

En medicina occidental, sin embargo, el ectropión cervical se considera un hallazgo normal, que no requiere tratamiento, a pesar del aspecto enrojecido e inflamado. Se considera que este aspecto enrojecido se debe a que el epitelio cilíndrico es más delgado que el epitelio plano, con lo cual los vasos sanguíneos subyacentes son más evidentes. Además de presentar un aspecto enrojecido, el epitelio cilíndrico también puede segregar mayor mucosidad, y si es abundante puede producir flujo vaginal (Chang 1991). Al ectropión cervical se ha vinculado con la combinación de anticonceptivos orales y Chlamydia trachomatis ( Critchlow 1995).El cambio del método anticonceptivo es una alternativa para las mujeres que no aceptan el aumento de la secreción fisiológica asociada con el ectropión cervical. El método de detección de la clamidia debe considerarse para las mujeres en riesgo de infección de transmisión sexual. También se halló el ectropión en 5-25% de las mujeres con hemorragia poscoital.(Selo-Ojeme 2004).Estas mujeres necesitan un seguimiento adecuado con frotis cervical y colposcopia.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Aunque el aspecto del cuello uterino puede mejorar con las microondas y otros tratamientos, no está claro si es beneficioso para las mujeres. A las mujeres que consultan por el aumento del flujo vaginal provocado por el ectropión se les puede informar que es normal, tras tomar muestras con un hisopo para descartar las infecciones de transmisión sexual, la vaginosis bacteriana y la candidiasis. La hemorragia poscoital, con un ectropión asociado, requiere seguimiento con colposcopia y citología cervical para excluir el cáncer cervicouterino o los precursores.

Implicaciones para la investigación

Si se realizan estudios adicionales, estos deberán considerar el fundamento para tratar el ectropión cervical, incluidos los resultados primarios relevantes para las mujeres. El tratamiento debe compararse con la ausencia de tratamiento. Se requiere
asignación al azar adecuada para asignar a las participantes junto con ocultación de la asignación, seguimiento a largo plazo, cegamiento de la evaluación de los resultados, y una monitorización más cuidadosa y detallada de los efectos adversos. La información acerca de las cuestiones de calidad debe mejorarse según las normas CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) (Moher 2001)).


AGRADECIMIENTOS

Se agradece al Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad por el gran apoyo en la preparación de esta revisión. Se dan las gracias a Pro Guanjian Liu, Sra. Haiyan Feng, por su ayuda en la redacción de la revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Ban 2004 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Chen 1999 Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Chen 2002a Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Chen 2003 Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Cheng 2005 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Dai 2002 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Dang 2003 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Fan 2005 Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Gao 2005 Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Gu 2005a Non-RCT (through called for the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Guan 2001 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Guo 1997 Retrospective clinical trial (according to looking up study in detail) 
Guo 2003 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
He 2000 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo- randomized controlled trial) 
Hu 1996 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo- randomized controlled trial) 
Hu 2002 Retrospective clinical trial (through call to the author) 
Huang 1997 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo- randomized controlled trial) 
Huang 2000 Retrospective clinical trial (according to looking up study in detail) 
Ji 2003 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo- randomized controlled trial) 
Jiang 2001 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo- randomized controlled trial) 
Li 2002 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo- randomized controlled trial) 
Li 2003 Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Lin 2004 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo- randomized controlled trial) 
Liu 2001a Quasi-randomized controlled trial (through call to the author) 
Liu 2001b Quasi-randomized controlled trial (through call to the author) 
Liu 2002 Quasi-randomized controlled trial (through call to the author) 
Liu 2003a Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Liu 2003b Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Liu 2003c Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Liu 2004 Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Liu 2005 Retrospective clinical trial (according to looking up study in detail) 
Long 2003 Quasi-randomized controlled trial (Although called for the author) 
Lu 2004 Non-RCT (Through called for the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Luo 2004 Non-RCT (Through called for the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Lv 2004a Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Lv 2004b Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Ma 2001 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Mo 2004 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Qin 2001 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Ran 2004 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Shan 2002 Quasi-randomized controlled trial (through call to the author) 
Shao 2003 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Song 1994 RCT ( There was no documentation as to whether the women who had cervical ectropion were symptomatic) 
Wang 1996 Non-RCT (Through called for the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Wang 1997 Retrospective clinical trial (Through called for the author) 
Wang 2001 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Wang 2002 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Wang 2003 RCT ( There was no documentation as to whether the women who had cervical ectropion were symptomatic.) 
Wen 2002 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Wen 2003 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Wu 1996 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Wu 2003 Retrospective clinical trial (through call to the author) 
Wu 2004 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial)l) 
Xie 1999 Quasi-randomized controlled trial (Through called for the author) 
Xie 2003 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Xu 2000 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Xu 2004 RCT ( there was no documentation as to whether the women who had cervical ectropion were symptomatic.) 
Xu 2005 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Yang 1997 Retrospective clinical trial (according to looking up study in detail) 
Yang 2001 Non-RCT ( According to looking up study in detail) 
Ye 2005 Non-RCT (Through called for the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
You 2004 Quasi-randomized controlled trial (Through called for the author) 
Yu 2003 Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Yu 2004 Retrospective clinical trial (through call to the author) 
Zhan 2001 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Zhang 1999 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Zhang 2001 Retrospective clinical trial (according to looking up study in detail) 
Zhang 2002 Retrospective clinical trial (through call to the author) 
Zhang 2005a Non-RCT (Through called for the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Zhang 2005b Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Zhang 2005c Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Zhao 1997 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 
Zhao 2003 Quasi-randomized controlled trial (through call to the author) 
Zhong 2005 Non-RCT (according to looking up study in detail) 
Zhou 2002 Non-RCT (Through called for the author, we found it was a pseudo randomized controlled trial) 
Zhu 1997 Non-RCT (through call to the author, we found it was a pseudo-randomized controlled trial) 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Questions used to identify an authentic RCT
ProcessQuestions
Question 1 Introduce myself and purpose: How do you do? I was a student of Lanzhou University, was doing a review about microwave tissue coagulation in the treatment of cervical ectropion. Purpose of my study was to compare the effects of variety randomisation methods. I had searched out a paper that published in (time, journal) written by you. Could you please tell me what method to be used in this trial? 
Question 2 If the subject cannot describe the method clearly, change the question like this: could you please tell me when a new participant enrolled, how did you decide which group the participant should be allocated to? 
Question 3 If there was any problem about the first author, the second author or others should be interviewed. 
Question 4 Next two questions aim to understand the category of support source for investigated study, I selected one of them or both: (1) Was your study funded by government or any other source? (2) Was your study for new drug development? 
Question 5 Judgment should be made immediately for whether it was a real RCT or not. If it be judged as real RCT, next questions aim to understand the status of allocation concealment: (1) Do you know allocation concealment? If so, please clarify. (2) Did you use any method to mask allocation sequence? If any, please clarify. 
Question 6 Next question aims to understand the validity of blinding particularly pay attention to whether the detector was blinded or not: Please tell me who were blinded in your trial? 
Question 7 We said "thank you" to author. 
Question 8 Finally, We needed to judge whether the subject knew well the trial principle or not: if anyone persisted in the method of randomisation as correct but actually wrong or ineligible, it should be judged didn't know; if anyone claimed that "I knew we performed not good enough" or "it was impossible to perform a completely correct RCT" and so on, it should be judged as knew well about the principle of trial but violated knowingly claimed the non-RCT as RCT. 
Question 9 Put all of record in the form. 

Table 02 Quality table
Study IDRandomisation methodDesignAllocation(score)BlindingIntention to treatPower calculation
Study ID Randomisation method Design Allocation(score) Blinding Intention to treat Power calculation 
Song 1994 Randomisation: adequate. parallel
single-centre 
Single
(participants) 
Not reported Not reported 
Xu 2003 Randomisation:adequate(random number table) parallel
single-centre 
No Not reported Not reported 
Wang 2004 Randomisation:adequate(random number table) parallel
single-centre 
No Not reported Not reported 

Table 03 Characteristics of the first RCT
StudySong 1994
Methods Randomization method not stated.
Parallel, single centre, single blinded study.
Number of women randomized: n = 300;
Number of women analysed: n = 300.
Units of comparison: individuals.
Source of funding: unclear. 
Participants Inclusion criteria: women with cervical ectropion. Macroscopic examination: discriminating acute with chronic cervicitis.
Age: MTC group (n = 154): 19 to 57 years (mean age 33);
Laser group (n = 146): 28 to 54 years (mean age 35).
Average gravidity: MTC group: 2.2; Laser group: 1.9.
Average parity: MTC group: 1.0; Laser group: 1.0.
Grade II: MTC group: 32; Laser group: 43;
Grade III: MTC group: 122; Laser group: 103.
Symptom: unclear.
Exclusion criteria: excluded women with cervical intraepithelial neoplasia (CIN1, 2, 3), cancer in situ or early uterine cervix cancer which were diagnosed through Papanicolaou test and/or histological examination or colposcopy. Excluded women with vaginal or cervical infection.
Source of participants: medical outpatient.
Location: China 
Interventions Treatment: microwave tissue coagulation (MTC);
Control: CO2 Laser.
Timing of treatment: During 3 to 7 days after menstrual period (Once). 
Outcomes Efficacy: Cure rate (according to appearance of cervix).
Adverse effect: bleeding during operation, bellyache during operation, bleeding post operation, topical infection bleeding post operation.
The follow-up period: 8-12 weeks. 
Allocation concealment 

Table 04 Characteristics of the second RCT
StudyWang 2003
Methods Randomization: random digits table;
Parallel, single centre, no blinding.
Number of women randomized: n = 120;
Number of women analysed: n = 120.
Units of comparison: individuals.
Source of funding: Unclear. 
Participants Inclusion criteria: Women with cervical ectropion.
Age: MTC group (n = 60): unclear;
Laser group (n = 60): unclear.
Grade I: MTC group: 8; Laser group: 9;
Grade II: MTC group: 27; Laser group: 28;
Grade III: MTC group: 25; Laser group: 23;
Simple pattern: MTC group: 42; Laser group: 43;
Granular pattern or Mammilla pattern: MTC group: 18; Laser group: 17.
Symptom: unclear.
Exclusion criteria: Excluded women with cervical intraepithelial neoplasia (CIN1, 2, 3), cancer in situ or early uterine cervix cancer. Excluded women with vaginal or cervical infection.
Source of participants: not stated.
Location: Chinese. 
Interventions Treatment: Microwave tissue coagulation (MTC);
Control: CO2 Laser.
Timing of treatment: During 3 to 7 days after menstrual period (Once time). 
Outcomes Efficacy: Cure rate (According to appearance of cervix);
Adverse effect: Vaginal discharge post-treatment.
The follow-up period: 2,3,4,6,8,12 weeks. 
Allocation concealment 

Table 05 Characteristics of the third RCT
StudyXu 2004
Methods Randomisation: random digits table;
Parallel, single centre, no blinding.
Number of women randomized: n = 120;
Number of women analysed: n = 120.
Units of comparison: individuals.
Source of funding: Unclear. 
Participants Inclusion criteria: women with cervical ectropion. Papanicolaou test: I or II grade.
Age: 23 to 50 years (mean age 33).
Grade I: MTC group: 15; Laser group: 13;
Grade II: MTC group: 27; Laser group: 28;
Grade III: MTC group: 19; Laser group: 18.
Symptom: unclear.
Exclusion criteria: Not reported.
Source of participants: medical outpatient.
Location: Chinese. 
Interventions Treatment: microwave tissue coagulation (MTC) (Once)
Control: interferon-alpha suppository (aoping suppository): 6 000 U once/two days; duration: 6-10 days. (Repeat it after next menstrual period).
Timing of treatment: During 3 to 7 days after menstrual period. 
Outcomes Efficacy: Cure rate (according to appearance of cervix);
Adverse effect: vaginal discharge post-treatment.
The follow-up period: 8,to 12 weeks . 
Allocation concealment 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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GRÁFICOS
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CARÁTULA
Titulo

Tratamiento de microondas para el ectropión cervical

Autor(es)

Yang K, Li J, Liu Y, Ma B, Roberts H, Tan J, Tian J, Wu T, Zhang P

Contribución de los autores

Yali Liu y Taixiang Wu fueron responsables del protocolo y el desarrollo de la revisión, Kehu Yang fue responsable de organizar el equipo de investigación y desarrollo de la revisión.
La obtención de datos para la revisión fue realizada de forma independiente por LYL,YK, ZP y TJY.
Introducción de los datos en RevMan: LYL, TJ, MB.
Análisis de los datos: WT, LYL,YH, LJ.
Interpretación de los datos: WT, LYL, YH.
Redacción del protocolo y de la revisión: LYL, YK.
Asesoramiento general sobre el protocolo y la revisión: WT, HR.
Helen Roberts fue la médica colaboradora anglo-occidental

Número de protocolo publicado inicialmente2006/4
Número de revisión publicada inicialmente2007/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente03 agosto 2007
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Prof Kehu Yang
Professor
The Centre of Evidence Based Medicine of LanZhou University.
LanZhou University.
No.103 Dong Gang West-road
Lanzhou
730000
Gansu
CHINA
tel: +86 931 9812767
yangkh@lzu.edu.cn.
Número de la Cochrane LibraryCD006227
Grupo editorialCochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group
Código del grupo editorialHM-MENSTR


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
Recursos internos



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.