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| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
Después de una intervención quirúrgica, la mayoría de las heridas quirúrgicas cicatrizan de forma natural sin complicaciones. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones como la infección y la dehiscencia (abertura) de la herida que pueden retrasar la cicatrización de la herida o provocar que la misma se abra. Las heridas quirúrgicas infectadas pueden contener tejido muerto (desvitalizado). Se considera que la extracción de este tejido muerto (desbridamiento) de las heridas quirúrgicas permite la cicatrización de la misma. Hay muchos métodos disponibles para que los médicos desbriden las heridas quirúrgicas. Esta revisión mostró que no hay pruebas de investigación válidas suficientes para recomendar algún método en particular.
Hay una clara necesidad de más investigaciones acerca de qué método es más efectivo para extraer el tejido muerto de las heridas quirúrgicas que se han infectado.
| ANTECEDENTES |
Las heridas quirúrgicas, por definición, son inicialmente agudas y la mayoría cicatriza de forma natural sin demoras ni complicaciones (Bale 1997; Baxter 2003). Sin embargo, pueden surgir complicaciones como la infección o la dehiscencia (abertura) de la herida, lo que puede ocasionar una demora en la cicatrización de la herida o la apertura espontánea de la herida, o ambas. Las heridas con infecciones del sitio quirúrgico pueden contener tejido necrótico (muerto). La apariencia, el color y la textura de este tejido pueden variar, desde un tejido duro, negro (necrótico o escara) a un tejido suave fibroso amarillo o verde (esfacelo) (Thomas 1999; Vowden 1999a; Ramundo 2000; Stotts 2000; O'Brien 2003a). El tejido se puede acompañar de una mayor producción de líquido (exudado) y presencia de olor (Dealey 1994; O'Brien 2003a).
Existe la creencia ampliamente sostenida de que la presencia de tejido necrótico impide la cicatrización de la herida y que las heridas que contienen estos materiales no cicatrizan con éxito (Baharestani 1999; Lewis 2000; Stotts 2000; NICE 2001; O'Brien 2002). El tejido no viable no sólo inhibe el crecimiento del tejido epitelial, sino que también aumenta la producción de exudado, impide la evaluación de la base de la herida y dificulta el cierre de la herida, por lo que tiene un efecto adverso sobre la calidad de vida (Baharestani 1999). Aunque Baharestani 1999 detalla numerosas razones para la extracción del tejido muerto, (como se menciona anteriormente) estas razones no parecen estar respaldadas por pruebas científicas consistentes.
El desbridamiento es el proceso mediante el cual el material extraño y el tejido muerto o lesionado y los desechos se extraen de una herida (Vowden 1999a; O'Brien 2002; O'Brien 2003c). El desbridamiento de las heridas incluye cualquier método para extraer el tejido infectado o contaminado, los desechos celulares o el material fibroso, muerto y desvitalizado (a menudo clasificado como escara o esfacelo) para limpiar la base de la herida (Vowden 1999a; NICE 2001; O'Brien 2002). Se considera que el desbridamiento proporciona las bases para la posterior cicatrización de las heridas (O'Brien 2003b).
El desbridamiento se puede lograr mediante varios métodos que incluyen: cirugía; desbridamiento bioquirúrgico (larvas); desbridamiento autolítico; desbridamiento mecánico; desbridamiento químico y desbridamiento enzimático.
Desbridamiento quirúrgico o cortante
El desbridamiento quirúrgico se puede lograr mediante la escisión agresiva de todo el tejido desvitalizado mediante técnicas quirúrgicas (Thomas 1999; Vowden 1999b; Sibbald 2000; Schultz 2003). Las desventajas asociadas con este método son la necesidad de ingreso hospitalario, la administración de un anestésico con las complicaciones asociadas y el tiempo en el quirófano. También se asocia con dolor, hemorragia y escisión del tejido sano, lo cual no es apropiado o aconsejable para todos los pacientes (Baharestani 1999; Thomas 1999; Vowden 1999b; Sibbald 2000; Schultz 2003). Por otro lado, el desbridamiento cortante incluye la escisión de pequeñas cantidades de tejido muerto por parte de un médico mediante tijeras o bisturí (O'Brien 2003a; O'Brien 2003c). Este procedimiento se puede realizar en un ámbito hospitalario o extrahospitalario (Poston 1996). Sin embargo, para los procedimientos quirúrgicos cortantes se deben considerar ciertos temas como el consentimiento del paciente, así como el entrenamiento y habilidad del médico (Ashworth 2002).
Desbridamiento biológico
En el desbridamiento biológico, larvas estériles (gusanos) de la especie Lucilia sericata de mosca verde se aplican a una herida con escaras. Allí, las larvas producen enzimas proteolíticas potentes que destruyen el tejido muerto al licuarlo e ingerirlo. El tejido sano en la base de la herida no se daña y, a pesar de las consideraciones estéticas, las larvas se utilizan cada vez más para el desbridamiento de la herida (Baharestani 1999; Lewis 2000; O'Brien 2003a).
Desbridamiento autolítico
Con el transcurso del tiempo, las enzimas naturales descompondrán y disolverán el tejido muerto o las escaras de las heridas. Este proceso natural se promueve mediante el mantenimiento de un ambiente húmedo con el uso sensato de apósitos y agentes tópicos (p.ej., hidrogeles y apósitos de herida oclusivos y semioclusivos). Muchos de estos apósitos hidratan y extraen el tejido negro necrótico y las escaras (Baharestani 1999; Vowden 1999a; Lewis 2000). El dextranómero es un ejemplo de apósito hidroscópico con gran capacidad de absorción que puede extraer las bacterias y los desechos y absorber el exudado de la herida, por lo que facilita el desbridamiento autolítico. Sin embargo, la producción mundial de los gránulos y la pomada de dextranómero se interrumpió en 2007, con excepción de la pomada que todavía está disponible en Sudáfrica.
Desbridamiento mecánico
Los métodos mecánicos de desbridamiento son no selectivos y pueden dañar el tejido sano (Baharestani 1999). Estos métodos incluyen: desbridamiento húmedo a seco; desbridamiento de limpieza de heridas y desbridamiento con hidromasaje (Vowden 1999a; Ramundo 2000; O'Brien 2003a; Stotts 2004; Falabella 2006).
Desbridamiento húmedo a seco
El método de desbridamiento húmedo a seco incluye la aplicación en la herida de un apósito de gasa remojado en solución salina. El apósito húmedo induce la separación del tejido desvitalizado y, una vez seco, el apósito es extraído, junto con el esfacelo y el tejido necrótico. Este proceso continúa hasta que se haya extraído todo el tejido desvitalizado. Se ha informado que éste es un procedimiento doloroso que puede lesionar el tejido sano; pueden quedar fibras en la herida y el apósito no proporciona una barrera contra la contaminación bacteriana (Baharestani 1999; Ramundo 2000; O'Brien 2003a; Stotts 2004).
Desbridamiento de limpieza de la herida
El desbridamiento de limpieza de la herida incluye la irrigación de la herida con un flujo continuo o intermitente de líquido a alta presión. La fuerza del líquido es entre ocho y 12 libras por pulgada cuadrada (lpc) y es suficiente para extraer el tejido desvitalizado y las bacterias de la herida (Baharestani 1999; Ramundo 2000). Los sistemas de limpieza de heridas más modernos utilizan solución salina a presión entre 12 800 y 15 000 lpc, administrada por medio de una boquilla (Granick 2006).
Desbridamiento con hidromasaje
El desbridamiento con hidromasaje se utiliza para heridas grandes en el tronco o las extremidades. La persona afectada se sumerge en un baño de hidromasaje, donde la acción enérgica del agua y su efecto de hidratación arrastran las bacterias superficiales y el tejido desvitalizado y permite que se desprendan con el lavado (Baharestani 1999; Ramundo 2000).
Desbridamiento químico
Varios agentes químicos, incluidos los hipocloritos como EUSOL (Edinburgh University Solution of Lime [Solución salina a base de cal de la Universidad de Edimburgo]) y Solución de Dakin (hipoclorito de sodio), peróxido de hidrógeno y yodo, se han utilizado para promover el desbridamiento de heridas. El uso de agentes químicos aún es un área polémica, en la cual cualquier beneficio debe ser equilibrado contra cualquier efecto perjudicial en el proceso de cicatrización (Brennan 1985; Baharestani 1999; Hofman 2002; Ayello 2004).
Desbridamiento enzimático
Las preparaciones enzimáticas tópicas se aplican al tejido desvitalizado húmedo (o humedecido). Tales preparaciones incluyen: estreptoquinasa/estreptodornasa (Lewis 2000; O'Brien 2003a), colagenasa (Ramundo 2000; Stotts 2004), papaína/urea y una combinación de fibrinolisina y desoxirribonucleasa (Ramundo 2000; Stotts 2004). Este método tiene varias desventajas, ya que se requieren cambios frecuentes de apósito y tiene una tasa lenta de desbridamiento. Actualmente se ha interrumpido la producción global de la preparación enzimática de estreptoquinasa/estreptodornasa.
Resumen
Hay considerable debate acerca de la conveniencia y eficacia de los métodos de desbridamiento (Ashworth 2002). Una revisión sistemática publicada en 1999 indicó que no había estudios que compararan ningún desbridamiento con desbridamiento, por lo que los beneficios del desbridamiento en la cicatrización de la herida eran poco claros (Bradley 1999). Un documento guía sobre el uso de agentes de desbridación en heridas quirúrgicas difíciles de cicatrizar destacó la falta de pruebas suficientes (y la correspondiente falta de ensayos controlados aleatorios [ECA]) para respaldar cualquiera método particular de desbridamiento (NICE 2001). Sin embargo, una revisión Cochrane sobre el desbridamiento de las úlceras del pie diabético encontró pruebas que indicaron que la tasa de cicatrización aumentó al utilizar apósitos de hidrogel en comparación con un apósito de gasa (Edwards 2002). La elección del agente y el método de desbridación generalmente se basa en la pericia y conocimiento del médico, los recursos disponibles y el costo (Flanagan 1999). Sin embargo, debido a que las posibilidades para el tratamiento de las heridas continúan en aumento, así como el costo de los productos, la elección del método o el agente de desbridamiento debe estar guiado por pruebas convincentes (Lewis 2000). Por lo tanto, se necesita una revisión actualizada del desbridamiento de las heridas quirúrgicas para permitir la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia.
| OBJETIVOS |
Determinar los efectos de diferentes métodos de desbridamiento sobre la tasa de desbridamiento y cicatrización de las heridas quirúrgicas.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Se incluyeron todos los ECA que evaluaron el desbridamiento en el tratamiento de las heridas quirúrgicas.
Se incluyeron estudios en personas de cualquier edad y en cualquier contexto con una herida quirúrgica que requería desbridamiento, pero se excluyeron los estudios de heridas que no fueran causadas por una intervención quirúrgica (es decir, heridas de traumatismos, quemaduras, abscesos o de los senos, úlceras de presión, úlceras de la pierna, úlceras del pie diabético, tumores fungosos y heridas causadas por extracción de cuerpos extraños).
Se consideró cualquier método de desbridamiento comparado con un régimen control (placebo, un método alternativo de desbridamiento, otro tratamiento o ningún tratamiento).
incluido;
- quirúrgico, como la escisión del tejido desvitalizado, o cortante, como la escisión de pequeñas cantidades de tejido no viables mediante bisturí o tijeras;
- desbridamiento biológico, como el uso de larvas estériles;
- autolítico, como el uso de hidrogeles/hidrocoloides para promover un ambiente húmedo;
- mecánico, como el desbridamiento húmedo a seco, la irrigación a alta presión o el desbridamiento con hidromasaje;
- químico, como el uso de Eusol o Solución de Dakin;
- desbridamiento enzimático, como las preparaciones enzimáticas tópicas (p.ej., colagenasa).
El informe del ensayo debía proporcionar al menos uno de los resultados primarios para incluirlo en la revisión.
Resultados primarios
- tiempo hasta el desbridamiento completo;
- proporción de heridas desbridadas completamente durante el período del ensayo;
- tasa de reducción del tamaño de la herida expresada en términos absolutos o relativos;
- proporción de heridas completamente cicatrizadas en el período del ensayo;
- tiempo hasta la cicatrización completa
Resultados secundarios
Cuando se informaron, se registraron los siguientes resultados secundarios:
- satisfacción del paciente (p.ej., dolor asociado con el tratamiento registrado mediante una escala de dolor reconocida);
- tasa de infección;
- calidad de vida;
- duración de la estancia hospitalaria;
- relación entre el costo y la efectividad (p.ej., presentado como un análisis de costo efectividad, que puede incluir: tiempo de atención de enfermería; tiempo que toma cambiar los apósitos; número de cambios de apósitos requeridos; costo de los materiales para apósitos);
- eventos adversos graves (potencialmente mortales o que provocan la hospitalización);
- otros efectos adversos (que dan lugar a la interrupción del tratamiento).
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Búsquedas electrónicas
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) el 3 de marzo de 2008 y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library2008, número 1). Se utilizó la siguiente estrategia para CENTRAL.
1.DEBRIDEMENT explode all trees (MeSH)
2.debrid*
3.LARVA explode all trees (MeSH)
4.larva* or maggot* or biosurgery or bio-surgery
5.wound* NEXT irrigat*
6.wound* NEXT cleans*
7.whirlpool
8.collagenase* or fibrinolytic* or proteolytic* or trypsin or streptokinase or streptodornase or varidase
9.hypochlorite or hydrogen NEXT peroxide
10.malic NEXT acid or benzoid NEXT acid or salicylic NEXT acid or propylene NEXT gylcol
11.dakin solution
12.dextranomer* or cadexomer or xerogel or eusol or debrisan
13.polysaccharide NEXT bead* or polysaccharide NEXT paste*
14.iodoflex or iodosorb
15.intrasite NEXT gel or intrasitgel or sterigel or granugel or nugel or purilon NEXT gel or purilon or vigilon
16.gauze NEXT dressing* or adherent NEXT dressing* or absorbent NEXT dressing* or tulle NEXT dressing* or polysaccharide NEXT dressing* or hydrofibre NEXT dressing* or "wet to dry dressing" or "wet to dry dressings"
17.hydrocolloid* or granuflex or tegasorb or aquacel or hydrocoll or combiderm or duoderm
18.alginate NEXT dressing* or foam NEXT dressing* or hydrogel* or saline NEXT gauze
19.HONEY explode all trees (MeSH)
20.honey*
21.(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20)
22.SURGICAL WOUND INFECTION explode all trees (MeSH)
23.SURGICAL WOUND DEHISCENCE explode all trees (MeSH)
24.Surg* NEAR/5 infection*
25.Surg* NEAR/5 wound*
26.(postoperative or post-operative) NEAR/5 infection*
27.exudat* NEAR/5 wound*
28.exudat* NEAR/5 cavit*
29.necrot* NEAR/5 wound
30.necrot* NEAR/5 cavit*
31.(#22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30)
32.(#21 AND #31)
Se utilizaron las siguientes bases de datos adicionales para obtener estudios relevantes para esta revisión:
- Ovid MEDLINE (1950 hasta la semana 3 febrero 2008) (Apéndice 1);
La búsqueda en MEDLINE se combinó con la estrategia de búsqueda Cochrane altamente sensible para identificar informes de ensayos controlados aleatorios (Higgins 2006).
- Ovid CINAHL (1982 hasta la semana 4 febrero 2008) (Apéndice 2);
- Ovid EMBASE (1980 hasta la semana 09, 2008) (Apéndice 3).
Las búsquedas en EMBASE y CINAHL se combinaron con los filtros de ensayos creados por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (SIGN 2007).
Búsqueda de otros recursos
La búsqueda no se limitó debido al idioma ni al estado de la publicación. Se estableció contacto por correo electrónico con los fabricantes de productos para heridas para conocer detalles de los ensayos publicados, no publicados y en curso (Smith & Nephew Healthcare Ltd; Convatec Ltd; Johnston & Johnston; Medihoney). Hasta la fecha no se han identificado citas nuevas para esta revisión a través de estos contactos. Se verificaron las citas de los estudios publicados para identificar estudios adicionales. También se buscó en las actas de congresos algún ensayo pertinente: La European Wound Management Association (2000 a 2004, 2006, 2007) y la Wound U-K (2003, 2004, 2005).
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Selección de los estudios
Dos revisores (ND y FS) evaluaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de los estudios identificados con respecto a la relevancia y el diseño. Se obtuvieron versiones completas de los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión de esta evaluación inicial. Se consultó a un tercer revisor (MM) para la adjudicación de algunos resúmenes. MM revisó todos los títulos y resúmenes rechazados.
Extracción y manejo de los datos
Se utilizó una hoja de extracción estandarizada para registrar y resumir los detalles de los estudios. Dos autores (ND y JD) realizaron de forma independiente la extracción de datos. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión y se refirieron a un tercer revisor (FS).
Se extrajeron los siguientes datos:
- información general: autor(es), título, fuente, dirección de contacto, año del estudio, país del estudio, idioma de publicación, año de publicación;
- características del ensayo: diseño (ECA), método de asignación al azar, modo de reclutamiento, método de muestreo, duración del período de intervención, duración del seguimiento, motivos y número de abandonos y retiros, eventos adversos;
- participantes: características iniciales como sexo, edad, tipo de herida, tamaño de la herida, duración de la herida, método de desbridamiento, prevalencia de comorbilidades (p.ej., diabetes), criterios de inclusión y exclusión del estudio, todo lo anterior por grupo de tratamiento;
- intervención: descripción detallada del método/apósito de comparación, cointervenciones, duración;
- medidas de resultado;
- resultados primarios: tiempo hasta el desbridamiento completo, proporción de heridas completamente desbridadas, reducción del tamaño de la herida, proporción de la herida completamente cicatrizada, tiempo hasta la cicatrización completa;
- Medidas de resultado secundarias: satisfacción del paciente (evaluación del dolor), tasa de infección, calidad de vida, duración de la estancia hospitalaria, relación entre el costo y la efectividad, eventos adversos graves y otros eventos adversos;
- cualquier cointervención;
- donde los ensayos fueran patrocinados por el fabricante del apósito.
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Dos revisores (ND y MM) que trabajaron de forma independiente evaluaron la calidad del estudio sin estar cegados a la revista o la autoría, según los criterios planteados a continuación. Los ítems de calidad evaluados fueron: adecuación del proceso de asignación al azar; adecuación del proceso de ocultación de la asignación; comparabilidad inicial de los grupos de tratamiento; cegamiento de los investigadores; participantes y evaluación de los resultados; uso de análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y compleción del seguimiento. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y se refirieron a un tercer revisor (JD) para su adjudicación.
Criterios de calidad
Adecuación del proceso de asignación al azar:
El éxito de la asignación al azar reside en la función del azar para determinar la asignación de los participantes a los grupos de intervención. La calidad metodológica de cada estudio incluido se evaluó utilizando los siguientes criterios;
A: la generación de secuencia se consideró adecuada cuando se utilizaron tablas de números aleatorios, generación de números aleatorios por computadora, lanzar una moneda al aire o barajas;
B - no se especificó alguno de los métodos adecuados informados en (A), pero se mencionó el método de asignación al azar;
C: se utilizaron otros métodos de asignación que pueden no ser aleatorios.
Adecuación de la ocultación de la asignación:
A: la ocultación de la asignación se describió como adecuada cuando no permitió a los investigadores o a los participantes conocer o influir sobre el grupo de intervención antes de que el participante elegible ingresara en el estudio, como la asignación al azar central o con sobres cerrados, oscuros y numerados de forma seriada;
B: la ocultación en los ensayos se consideró incierta cuando los autores no informaron el enfoque de la ocultación de la asignación o informaron un enfoque que no era claramente adecuado;
C: los ensayos se consideraron con ocultación inadecuada cuando el método de asignación no se ocultó, por ejemplo: métodos de alternancia o sobres sin cerrar y cualquier información en el estudio que indicara que los investigadores o los participantes podían influir sobre el grupo de intervención.
Comparabilidad inicial:
¿Fue cada brazo del estudio comparable al inicio o hubo ajustes por desequilibrio en el análisis?
Cegamiento:
A - Cegamiento de los prestadores de tratamiento: sí/no/no especificado;
B - cegamiento de los participantes: sí/no/no especificado;
C: cegamiento del evaluador de resultado: sí/no/no especificado;
D - cegamiento del análisis de los datos: sí/no/no especificado.
Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis):
Un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) tiene en cuenta todos los pacientes asignados al azar al comienzo del ensayo e incluye todos los participantes en el análisis final, incluso los participantes que abandonaron o se excluyeron durante el ensayo. La exclusión de los participantes que se retiran de un ensayo puede provocar una estimación engañosa de la efectividad, ya que los pacientes se retiran por razones no aleatorias, incluido el fracaso del tratamiento.
A - sí: los autores informaron específicamente que se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis), lo cual se confirmó en la evaluación del ensayo o no se declaró la realización del análisis pero el mismo fue evidente a partir de la evaluación del ensayo;
B: incierto: descrito como análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) pero imposible de confirmar al evaluar el ensayo, o no informado e imposible de confirmar en la evaluación del ensayo;
C - no: falta de confirmación del análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) en la evaluación del estudio (los pacientes que se asignaron al azar no se incluyeron en el análisis porque no recibieron la intervención del ensayo, se retiraron del estudio o no se incluyeron debido a violaciones del protocolo), independientemente de si se informó o no el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis).
Extensión del seguimiento:
¿Fue la proporción del seguimiento completado superior al 80%?
Evaluación de la heterogeneidad
Se explorará la heterogeneidad tanto clínica como estadística. A falta de heterogeneidad clínica y estadística, siempre que sea apropiado a los datos agrupados se les aplicará un modelo de efectos fijos. En presencia de heterogeneidad estadística (según la estimación de I2 donde valores de I² superiores al 75% indican altos niveles de heterogeneidad) (Higgins 2003) se aplicará un modelo de efectos aleatorios para el metanálisis. Cuando la síntesis no sea apropiada, se realizará un resumen narrativo. Si hay datos de costo efectividad, los mismos se resumirán de forma narrativa.
Síntesis de los datos
Cuando fue apropiado, un autor (ND) ingresó los datos en RevMan 5 y otros dos autores (JD) y (FS) los verificaron. Los datos continuos (p.ej., área total cicatrizada o cambios en el volumen de las úlceras) se convirtieron en diferencia de medias estandarizada (o en una diferencia de medias ponderada, de ser posible) y se calculó el tamaño del efecto general (con el IC del 95%). El tiempo hasta la cicatrización de la herida y el tiempo para regresar al trabajo se analizaron como datos de supervivencia (tiempo hasta el evento) mediante un método analítico apropiado (según el Manual Cochrane del Revisor [Cochrane Reviewers' Handbook] versión 5.0).
Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad
Si los datos disponibles lo permiten, se podía utilizar el análisis de subgrupos para investigar el efecto de afecciones preexistentes (p.ej., diabetes), o la edad de los sujetos (p.ej., menores o mayores de 14 años de edad), o la ubicación de la herida (p.ej., heridas abdominales, torácicas) en el momento del desbridamiento de la herida quirúrgica.
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.
La búsqueda identificó 2087 títulos y resumenes. Se encontraron 30 resúmenes potencialmente pertinentes y se obtuvieron los textos completos de los mismos. Cinco de estas publicaciones estaban en idiomas diferentes del inglés y después de la traducción fue evidente que sólo una de ellas era un ECA. Dos autores (ND y MM) leyeron de forma independiente las publicaciones y aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. Tres ensayos se refirieron a un tercer revisor (JD). Inicialmente se identificaron seis ECA que cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla "Características de los estudios incluidos"); el estado de la asignación al azar de uno fue incierto y el autor no respondió a las solicitudes de información adicional Zeitani 2004, por lo que este ensayo se excluyó (ver tabla "Características de los estudios excluidos") y finalmente se incluyeron cinco ensayos(Goode 1979; Michiels 1990; Poulson 1983; Sondergaard 1982; Young 1982). Todos los ensayos identificados se publicaron entre 1979 y 1990, los tamaños de los ensayos variaron entre 18 y 50 participantes y, donde se informó, las edades variaron de tres a 91 años. La deficiencia principal en los cinco ensayos fue el pequeño tamaño de la muestra y ninguno informó un cálculo a priori del tamaño de la muestra.
Todos los ensayos compararon tratamientos para heridas posquirúrgicas infectadas y, aunque el término desbridamiento se mencionó en sólo uno de los cinco ensayos Michiels 1990, todos los ensayos informaron el tiempo necesario para obtener una base de la herida limpia. Como el desbridamiento de las heridas incluye cualquier método que extraiga el tejido infectado o contaminado, los desechos celulares o el material desvitalizado para crear una base limpia, los cinco ensayos se consideraron elegibles para la inclusión en la revisión. Los cinco ensayos reclutaron personas con heridas posquirúrgicas infectadas o en riesgo de infección e informaron que las heridas se habían dejado abiertas o requerían de una apertura y un drenaje debido a la infección. El informe sobre el tipo y el sitio de la cirugía y la magnitud de la herida fue variable. Poulson 1983 proporcionó el desglose más detallado del tipo de cirugía realizada y de los criterios de inclusión e indicó la duración mínima y la profundidad de las heridas. Sondergaard 1982 informó la inclusión de heridas que involucraban al tejido subcutáneo y Young 1982 incluyó heridas que se habían dejado abiertas desde la capa muscular hasta el exterior. Los criterios de exclusión no se informaron en los ensayos de (Goode 1979; Young 1982).
Cuatro de los ensayos evaluaron la efectividad de los gránulos o la pomada de dextranómero para proporcionar una base de la herida limpia. Uno comparó la efectividad del dextranómero con apósitos remojados en Eusol (Goode 1979). Michiels 1990 comparó la pomada de dextranómero con polivinilpirrolidona acuosa al 10%. Los gránulos de dextranómero se compararon con compresas remojadas en cloramina al 0,1% en el ensayo Sondergaard 1982 y con apósitos de espuma de polímero en otro ensayo (Young 1982). Un ensayo comparó la preparación de enzimas de estreptoquinasa/estreptodornasa con apósitos remojados en solución salina (Poulson 1983). En todos los ensayos, se informó el tiempo hasta limpiar la base de la herida y fue el resultado primario antes del cierre de la herida o el alta hospitalaria (Goode 1979; Michiels 1990; Poulson 1983). El tiempo hasta la cicatrización completa se informó en dos ensayos (Sondergaard 1982; Young 1982).
El pequeño tamaño de la muestra fue la principal deficiencia en los cinco ensayos. Los tamaños de la muestra variaron de 18 a 50.
| CALIDAD METODOLÓGICA |
Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
| RESULTADOS |
Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.
La búsqueda identificó 2087 títulos y resumenes. Se encontraron 30 resúmenes potencialmente pertinentes y se obtuvieron los textos completos de los mismos. Cinco de estas publicaciones estaban en idiomas diferentes del inglés y después de la traducción fue evidente que sólo una de ellas era un ECA. Dos autores (ND y MM) leyeron de forma independiente las publicaciones y aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. Tres ensayos se refirieron a un tercer revisor (JD). Inicialmente se identificaron seis ECA que cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla "Características de los estudios incluidos"); el estado de la asignación al azar de uno fue incierto y el autor no respondió a las solicitudes de información adicional Zeitani 2004, por lo que este ensayo se excluyó (ver tabla "Características de los estudios excluidos") y finalmente se incluyeron cinco ensayos(Goode 1979; Michiels 1990; Poulson 1983; Sondergaard 1982; Young 1982). Todos los ensayos identificados se publicaron entre 1979 y 1990, los tamaños de los ensayos variaron entre 18 y 50 participantes y, donde se informó, las edades variaron de tres a 91 años. La deficiencia principal en los cinco ensayos fue el pequeño tamaño de la muestra y ninguno informó un cálculo a priori del tamaño de la muestra.
Todos los ensayos compararon tratamientos para heridas posquirúrgicas infectadas y, aunque el término desbridamiento se mencionó en sólo uno de los cinco ensayos Michiels 1990, todos los ensayos informaron el tiempo necesario para obtener una base de la herida limpia. Como el desbridamiento de las heridas incluye cualquier método que extraiga el tejido infectado o contaminado, los desechos celulares o el material desvitalizado para crear una base limpia, los cinco ensayos se consideraron elegibles para la inclusión en la revisión. Los cinco ensayos reclutaron personas con heridas posquirúrgicas infectadas o en riesgo de infección e informaron que las heridas se habían dejado abiertas o requerían de una apertura y un drenaje debido a la infección. El informe sobre el tipo y el sitio de la cirugía y la magnitud de la herida fue variable. Poulson 1983 proporcionó el desglose más detallado del tipo de cirugía realizada y de los criterios de inclusión e indicó la duración mínima y la profundidad de las heridas. Sondergaard 1982 informó la inclusión de heridas que involucraban al tejido subcutáneo y Young 1982 incluyó heridas que se habían dejado abiertas desde la capa muscular hasta el exterior. Los criterios de exclusión no se informaron en los ensayos de (Goode 1979; Young 1982).
Cuatro de los ensayos evaluaron la efectividad de los gránulos o la pomada de dextranómero para proporcionar una base de la herida limpia. Uno comparó la efectividad del dextranómero con apósitos remojados en Eusol (Goode 1979). Michiels 1990 comparó la pomada de dextranómero con polivinilpirrolidona acuosa al 10%. Los gránulos de dextranómero se compararon con compresas remojadas en cloramina al 0,1% en el ensayo Sondergaard 1982 y con apósitos de espuma de polímero en otro ensayo (Young 1982). Un ensayo comparó la preparación de enzimas de estreptoquinasa/estreptodornasa con apósitos remojados en solución salina (Poulson 1983). En todos los ensayos se informó el tiempo hasta limpiar la base de la herida y fue el resultado primario antes del cierre de la herida o el alta hospitalaria (Goode 1979; Michiels 1990; Poulson 1983). El tiempo hasta la cicatrización completa se informó en dos ensayos (Sondergaard 1982; Young 1982).
El pequeño tamaño de la muestra fue la principal deficiencia en los cinco ensayos. Los tamaños de la muestra variaron de 18 a 50.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidosEn la tabla "Características de los estudios incluidos" se proporciona una interpretación narrativa de la calidad metodológica junto con los detalles de cada ensayo.
Adecuación del proceso de asignación al azar (ver tabla "Características de los estudios incluidos")
Todos los ensayos informaron que la asignación fue aleatoria, pero el método de generación de la secuencia de asignación aleatoria no siempre fue claro. Sondergaard 1982 utilizó sobres numerados cerrados y asignó al azar en bloques de cuatro pacientes. La asignación al azar según una lista fue utilizada por Michiels 1990; Young 1982 utilizó un sistema de tarjetas aleatorias. Poulson 1983 coordinó que la farmacia del hospital controlara la asignación al azar y que proporcionara las ampollas de tratamiento y las soluciones control.
Adecuación de la ocultación de la asignación (ver tabla "Características de los estudios incluidos")
La ocultación de la asignación adecuada se informó en tres ensayos (Goode 1979; Poulson 1983; Sondergaard 1982). Goode 1979 asignó a cada participante al grupo de tratamiento o control por medio de cartas extraídas de sobres cerrados. Poulson 1983 informó una ocultación adecuada de la asignación, ya que la farmacia del hospital realizó el proceso de asignación al azar y proporcionó las ampollas del tratamiento y las soluciones control. Sondergaard 1982 utilizó sobres cerrados numerados. El grado de ocultación de la asignación en los ensayos restantes fue incierto.
Comparabilidad inicial (ver tabla "Características de los estudios incluidos")
El informe de la comparabilidad inicial fue variable. Goode 1979 y Michiels 1990 sólo informaron que la edad y el sexo fueron comparables al inicio. Poulson 1983 informó que la edad, el peso y la longitud mínima y la profundidad de las heridas (7 cm) eran comparables al inicio, mientras que Young 1982 informó que la edad y el tamaño de la herida fueron comparables.
Cegamiento (ver tabla "Características de los estudios incluidos")
El grado de cegamiento no se informó en tres ensayos. (Michiels 1990; Sondergaard 1982; Young 1982). Young 1982 tomó fotografías de las heridas al principio del ensayo y luego una vez por semana, aunque no quedó claro si estas fotografías se utilizaron en la evaluación y el análisis ni cómo se utilizaron. Hubiera sido difícil cegar a los participantes y a los trabajadores de asistencia sanitaria a las intervenciones en Michiels 1990; Sondergaard 1982; Young 1982, sin embargo, hubiera sido posible el cegamiento de los evaluadores independientes. Es posible asegurar que se utilizó una evaluación del resultado cegada en dos ensayos (Goode 1979;Poulson 1983).
Uso del análisis de intención de tratar (intention to treat analysis)
Ninguno de los ensayos incluidos señaló que hubiera realizado un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis). Goode 1979; Young 1982 no registra retiros ni abandonos y el número de participantes incluidos al comienzo de cada ensayo se refleja en los resultados. Michiels 1990 informó que el tratamiento control se interrumpió en un paciente, como resultado de una reacción alérgica que dio lugar a edema y eritema dos días antes de finalizar el ensayo. No está claro si los resultados de este participante se incluyeron en el análisis final, pero el informe de los resultados fue deficiente. Michiels 1990 utilizó tablas comparativas para evaluar cinco variables diferentes y para cada variable se incluyó un número diferente de participantes en los resultados (ver tabla "Características de los estudios incluidos"). En Poulson 1983, se informaron tres retiros que se excluyeron del análisis final. Sondergaard 1982 informó seis retiros y en las tablas de resultados indicó que estos participantes se excluyeron. No está claro si estos participantes también se excluyeron del análisis final.
Grado de pérdidas durante el seguimiento
Dos ensayos no informaron retiros ni abandonos (Goode 1979; Young 1982). La compleción del seguimiento fue adecuada en Poulson 1983 y Michiels 1990 (más del 80%). La compleción del seguimiento no fue adecuada en Sondergaard 1982 (78,5%).
Comparación 1: Gránulos de dextranómero comparado con gasa Eusol (un ECA, 20 participantes)
Goode 1979 comparó los gránulos de dextranómero (un agente de desbridamiento autolítico) con las gasas en cinta remojadas con Eusol en 20 pacientes con heridas quirúrgicas infectadas, luego de una apendicectomía o una cirugía intestinal.
Las medidas de resultado primarias fueron:- Resultado 1: tiempo hasta la limpieza de la base de la herida y el cierre secundario de la herida:
La resolución del eritema y el edema, la ausencia de pus o esfacelo y la formación de tejido de granulación se utilizaron como criterios para determinar una base de herida limpia. El tiempo medio hasta la limpieza de la base de la herida fue significativamente más corto con dextranómero; 8,1 días en comparación con 11,6 días con Eusol (p < 0,05; prueba U de Mann-Whitney).
Resultado 2: tiempo hasta la cicatrización completa:
El tiempo para completar la cicatrización no se informó, aunque los investigadores informaron que una herida en cada grupo cicatrizó sin cierre secundario.
Las medidas de resultado secundarias fueron:- Resultado 1: satisfacción del paciente: no informado;
- Resultado 2: tasa de infección: no informado;
- Resultado 3: calidad de vida: no informado;
- Resultado 4: duración de la estancia hospitalaria:
se describió que los pacientes del grupo de dextranómero tuvieron una estancia más corta, con una mediana de 2,2 días que los del grupo de Eusol, pero no se informaron los datos del grupo control.
- Resultado 5: relación entre el costo y la efectividad: no informado:
Goode 1979 comentó el costo mayor del dextranómero (dos apósitos diarios a £3,40 cada uno) pero señaló que el costo se compensó por la estancia hospitalaria más corta del grupo de tratamiento. Ningún dato respaldó esta afirmación.
Aunque Goode 1979 demostró que la ocultación de la asignación y el cegamiento de la evaluación de resultado fueron metodológicamente adecuados, un proceso de asignación al azar incierto, un tamaño pequeño de la muestra y datos insuficientes significan que no se puede dar mucho crédito a estos resultados. Además, el comparador (Eusol) se utiliza poco debido a temores con respecto a efectos perjudiciales sobre el tejido sano (Morgan 1991; Morgan 2004).
Comparación 2: La pomada de dextranómero se comparó con la polivinilpirrolidona acuosa al 10% (un ECA, 40 participantes)Michiels 1990 comparó la pomada de dextranómero con apósitos de gasa remojados en polivinilpirrolidona acuosa al 10% (un agente de desbridamiento químico con yodo) en personas con heridas quirúrgicas infectadas luego de osteosíntesis, microcirugía y procedimientos reconstructivos.
Las medidas de resultado primarias fueron:- Resultado 1: tiempo hasta la limpieza de la base de la herida:
La desaparición o resolución del eritema; pus y desechos; edema; el tejido necrótico y la presencia de tejido de granulación se utilizaron como criterios para determinar una base de la herida limpia. Los resultados para cada variable se evaluaron de forma subjetiva y se presentaron de forma individual. No se informó el desarrollo, la validez y la confiabilidad de los sistemas de evaluación utilizados, pero los investigadores reconocieron que la evaluación fue una aproximación. El ensayo no informó diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y control para la resolución del eritema, el edema y el tejido necrótico, así como el desarrollo del tejido de granulación. El tratamiento y el informe de los datos de los criterios de pus y desechos fueron inciertos y subjetivos y los grupos no fueron comparables al inicio en lo que se refiere a la cantidad de pus y desechos. Michiels 1990 informa que el dextranómero reduce significativamente el tiempo que toma limpiar la base de la herida, en comparación con la polivinilpirrolidona. Se informó un valor de p inferior a 0,05 (prueba t de Student), pero no se proporcionaron datos y la evaluación subjetiva del resultado aumenta el riesgo de sesgo.
- Resultado 2: tiempo hasta la cicatrización completa:
La duración del ensayo fue de 12 días y el tratamiento se interrumpió cuando la herida estaba limpia y presentaba tejido de granulación nuevo. No se informó el tiempo hasta la cicatrización completa.
Medidas de resultado secundarias:En este ensayo no se informaron medidas de resultado secundarias.
La calidad metodológica de este ensayo fue deficiente y sólo fue adecuada la compleción del seguimiento. La validez de los resultados es cuestionable.
Comparación 3: Estreptoquinasa/estreptodornasa comparada con apósitos remojados en solución salina (un ECA, 21 participantes)Un ensayo aleatorio pequeño Poulson 1983 comparó el desbridamiento enzimático con estreptoquinasa/estreptodornasa con apósitos remojados en solución salina en personas con heridas quirúrgicas abdominales infectadas luego de varios tipos de operaciones.
Las medidas de resultado primarias fueron:- Resultado 1: tiempo hasta la limpieza de la base de la herida:
El ensayo informó el número de días requeridos hasta la limpieza de la base de la herida y la sutura secundaria. El análisis estadístico de los datos demostró que el tiempo hasta la limpieza de la base de la herida o la sutura secundaria fue significativamente más corto para el grupo de estreptoquinasa/estreptodornasa (media cinco días [DE 2,16]) en comparación con el grupo de apósitos remojados en solución salina (media 13,45 días [DE 6,77]; p < 0,05 con la prueba t de Student y la prueba U de Mann-Whitney). El tiempo hasta la limpieza de la base de la herida se analizó mediante la prueba t de Student y la prueba U de Mann-Whitney. El tiempo hasta el desbridamiento o hasta el alta del paciente son resultados del tiempo hasta el evento, por lo que el efecto del tratamiento se debe expresar como un cociente de riesgos instantáneos.
- Resultado 2: no se informó el tiempo hasta la cicatrización completa:
- Resultado 1: satisfacción del paciente: no informado;
- Resultado 2: tasa de infección: no informado;
- Resultado 3: calidad de vida:
el ensayo informó que ningún paciente en ninguno de los grupos se quejó de malestar significativo por la herida.
- Resultado 4: duración de la estancia hospitalaria:
se describió que los pacientes del grupo de estreptoquinasa/estreptodornasa tuvieron una estancia más corta de 8,5 días que el grupo de apósitos remojados en solución salina, pero no se incluyeron datos o estadísticas en el informe del ensayo.
- Resultado 5: relación entre el costo y la efectividad: no informado.
Se informó que fueron metodológicamente adecuados el proceso de asignación al azar; la ocultación de la asignación; la evaluación cegada del resultado y la compleción del seguimiento. Sin embargo, el manejo y el análisis deficiente de los datos y un tamaño pequeño de la muestra son deficiencias de este ensayo. Por lo tanto, la validez de los resultados es cuestionable.
Comparación 4: Gránulos de dextranómero comparados con apósitos remojados en cloramina al 0,1% (un ECA, 28 participantes)Sondergaard 1982 asignó al azar a 28 pacientes con heridas quirúrgicas abiertas infectadas a los grupos de dextranómero o de cloramina al 0,1%.
Las medidas de resultado primarias fueron:- Resultado 1: tiempo hasta la limpieza de la base de la herida:
el número de días hasta que las heridas estuvieron clínicamente limpias se informó como una mediana de seis días con dextranómero y cinco días con los apósitos remojados en cloramina (descrito como una diferencia no significativa, pero no se proporcionaron datos). No se informaron los criterios utilizados para determinar cuándo la herida estaba clínicamente limpia.
- Resultado 2: tiempo desde el comienzo del tratamiento hasta que se evaluó que el paciente estaba listo para el tratamiento ambulatorio:
se informó como una mediana de nueve días para el dextranómero y siete días para la cloramina y la diferencia entre los dos grupos se informó como no significativa, pero no se informaron datos de la varianza.
- Resultado 3: tiempo hasta la cicatrización completa:
el tiempo hasta la cicatrización completa se informó como una mediana de 27 días para el grupo de dextranómero y 20 días para el grupo de cloramina (no se proporcionaron datos de la varianza). Los autores del ensayo señalaron que no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Las medidas de resultado secundarias fueron:- Resultado 1: satisfacción del paciente:
los autores del ensayo informaron que el apósito de dextranómero fue menos doloroso porque fue más fácil de extraer. Sin embargo, no se incluyeron datos.
- Resultado 2: tasa de infección: no informado;
- Resultado 3: calidad de vida: no informado;
- Resultado 4: duración de la estancia hospitalaria: no informado;
- Resultado 5: relación entre el costo y la efectividad:
el costo promedio por cambio de apósito para el grupo de dextranómero fue 123 coronas danesas comparado con aproximadamente 1,50 coronas danesas para el grupo de cloramina, pero no se informó otro análisis de costos.
La calidad metodológica de este ensayo es deficiente y no cumplió los criterios de adecuación.
Comparación 5: Gránulos de dextranómero comparados con espuma elastómero (un ECA, 50 participantes)Young 1982 asignó al azar a 50 personas con heridas quirúrgicas abiertas e infectadas a tratamiento con gránulos de dextranómero y un apósito de espuma de elastómero.
Las medidas de resultado primarias fueron:- Resultado 1: tiempo hasta la limpieza de la base de la herida: no informado;
- Resultado 2: tiempo hasta la cicatrización completa:
no hubo diferencias estadísticamente significativas en el tiempo medio hasta la cicatrización (40,92 días [DE 3,98] con dextranómero en comparación con 36,90 días [DE 3,18] para la espuma de elastómero). El tiempo hasta la limpieza de la base de la herida se analizó como dato continuo mediante la prueba t de Student (p > 0,05). El tiempo hasta la limpieza de la base de la herida es un resultado de tiempo hasta el evento, por lo que el efecto del tratamiento se debe expresar como un cociente de riesgos instantáneos.
Las medidas de resultado secundarias fueron:- Resultado 1: satisfacción del paciente:
los investigadores informaron que la comodidad del apósito se evaluó mediante preguntas a los pacientes. Se calificó el dolor de la herida y la media de tiempo hasta que la herida estuviera sin dolor se redujo con el dextranómero a 5,32 días (DE 0,55), comparado con 5,64 días (DE 0,45) con la espuma. Una vez más el análisis de los datos del tiempo hasta que la herida estuviera sin dolor se debía expresar como un cociente de riesgos instantáneos.
- Resultado 2: tasa de infección: no informado;
- Resultado 3: calidad de vida: no informado;
- Resultado 4: duración de la estancia hospitalaria: no informado;
- Resultado 5: relación entre el costo y la efectividad:
Young 1982 analizó el costo de los apósitos e informó que el dextranómero fue mucho menos costo efectivo que la espuma de elastómero. Sin embargo, no se incluyeron datos de análisis de costos y sólo de citaron costos aproximados de otro ensayo de dextranómero Goode 1979.
El ensayo se realizó de manera deficiente y no cumplió los criterios de calidad metodológica. El tratamiento y el análisis deficiente de los datos y el pequeño tamaño de la muestra son deficiencias en este ensayo. Por lo tanto, la validez de los resultados presentados es cuestionable.
No fue posible realizar análisis de subgrupos.
| DISCUSIÓN |
A pesar de disponer de varios métodos de desbridamiento (ver "Antecedentes") y un número cada vez mayor de apósitos modernos, sólo se identificaron cinco ECA de calidad deficiente, todos realizados antes de 1990. En los estudios incluidos se emplearon dos métodos de desbridamiento, el desbridamiento autolítico mediante el dextranómero y el desbridamiento enzimático mediante la estreptoquinasa/estreptodornasa. Es importante señalar que con la estrategia de búsqueda no se identificaron ensayos que compararan desbridamiento con ningún desbridamiento de las heridas quirúrgicas. Lo anterior refleja hallazgos previos de Bradley 1999 y, aparte de los resultados de Edwards 2002, que mostró que la tasa de la cicatrización de las úlceras del pie diabético aumentó con un apósito de hidrogeles comparado con la gasa, esta revisión de las pruebas indicaría que todavía hay pruebas escasas que respaldan la creencia de que el desbridamiento promueve la cicatrización de la herida. También se puede cuestionar el mérito de utilizar gasa como un comparador, ya que Pollard 2008 argumentaría que la mayoría, si no todos los apósitos modernos, demostrarían una mejoría en la cicatrización comparados con la gasa. Por otra parte, Ubbink 2006 encontró que el tiempo hasta la cicatrización completa de la herida fue similar cuando se compararon los apósitos oclusivos con los apósitos con gasa para heridas quirúrgicas. Está más allá del alcance de esta revisión postular los motivos de la falta de ensayos que comparen desbridamiento con ningún desbridamiento: las consideraciones éticas percibidas pueden ser una barrera para realizar tales ECA.
Aunque sólo cinco ECA realizados antes de 1990 cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión, se identificaron varios artículos de investigación más recientes, pero luego de un examen minucioso todos se excluyeron (ver tabla "Estudios excluidos"). De estos estudios excluidos es evidente que actualmente se utilizan varios métodos de desbridamiento en la práctica clínica, incluido el desbridamiento quirúrgico Zeitani 2004; el desbridamiento mecánico Allie 2004; Granick 2006,sin embargo, estos estudios son ensayos controlados no aleatorios, por lo que son muy susceptibles al sesgo de selección. Es decepcionante el hecho de que estudios recién publicados no empleen métodos de investigación más rigurosos con el objetivo de disminuir el sesgo y por lo tanto aumentar la confianza con la que se pueden aceptar los resultados. El costo de realizar los ECA puede ser una consideración. Al parecer, los fabricantes de productos existentes y nuevos para el desbridamiento de heridas utilizan ensayos controlados, análisis retrospectivos de las notas de casos de pacientes y estudios de casos como pruebas de efectividad.
El resultado común para los cinco ensayos incluidos fue el tiempo hasta la limpieza de la base de las heridas infectadas después de la cirugía. Tres de los cuatro ensayos que compararon el dextranómero con otros productos informaron un tiempo menor hasta la limpieza de la base de la herida con el dextranómero. El ensayo que comparó estreptoquinasa/estreptodornasa con apósitos de solución salina informó un tiempo menor hasta la limpieza de la base de la herida con estreptoquinasa/estreptodornasa.
Sin embargo, varias deficiencias del ensayo reducen la confianza para establecer conclusiones para una práctica informada. Estas deficiencias son:
calidad deficiente de los ensayos;pequeño tamaño de las muestras;rango de tratamientos limitado;grupos control diferentes para cada ensayo;falta de estudios de replicación;análisis estadístico inapropiado (el tiempo hasta el evento no se analiza como tal).
La calidad metodológica de los ensayos fue variable, con tamaños de la muestra pequeños, métodos de asignación al azar no siempre claros y ocultación de la asignación inadecuada. La información de los datos y las estadísticas fue incompleta en tres de los cinco ensayos. Hubiera sido posible el cegamiento de los evaluadores independientes, pero sólo se demostró claramente en dos estudios (Goode 1979; Poulson 1983).
Se identificó un rango limitado de tratamientos con gránulos o pomada de dextranómero y se utilizaron diferentes comparaciones en cada ensayo, por lo que no fue posible agrupar los resultados. La justificación de la elección del dextranómero para los grupos de tratamiento no fue clara, además de que el ensayo Young 1982, que lo identificó como un apósito nuevo, fue financiado por el fabricante. El dextranómero fue significativamente mejor que los apósitos remojados en Eusol Goode 1979, pero este resultado se debe observar con precaución porque no hubo datos estadísticos suficientes incluidos en este ensayo pequeño y hubo deficiencias metodológicas en el ensayo. Debido a que la producción mundial de productos de dextranómero se ha interrumpido, excepto la pomada de dextranómero que actualmente sólo está disponible en Sudáfrica, la repercusión de los resultados sobre la práctica clínica es muy limitada.
El agente enzimático (estreptoquinasa/estreptodornasa) demostró una reducción estadísticamente significativa en el tiempo hasta la limpieza de la base de la herida, comparado con los apósitos remojados en solución salina. El tratamiento y el análisis deficiente de los datos fue una limitación de este ensayo y se debe señalar que esta enzima ya no está disponible en el mundo.
Faltan ECA con poder estadístico adecuado y metodológicamente sólidos que evalúen las intervenciones contemporáneas de desbridamiento de las heridas quirúrgicas. Los ensayos incluidos en esta revisión investigan tratamientos que ya no están disponibles y su calidad es deficiente. No se identificaron ensayos que reflejaran una mayor variedad de métodos y agentes de desbridamiento quirúrgico; bioquirúrgico; mecánico; químico y autolítico para las heridas quirúrgicas.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Los ECA existentes de métodos de desbridamiento para las heridas quirúrgicas son pequeños, evalúan productos obsoletos y son de calidad metodológica deficiente. Actualmente no existen pruebas a partir de ECA para apoyar algún método o agente de desbridamiento particular para las heridas quirúrgicas.
Las innovaciones actuales en las estrategias de desbridamiento de las heridas aumentan las opciones disponibles para el médico. Se necesitan ECA con poder estadístico adecuado y metodológicamente sólidos que evalúen las intervenciones contemporáneas de desbridamiento de las heridas quirúrgicas para guiar la toma de decisiones clínicas. Los ensayos futuros deben comparar los métodos de desbridamiento actuales, p.ej., el desbridamiento quirúrgico comparado con el de chorro salino de alta potencia (a alta presión, hasta 15 000 libras por pulgada cuadrada) o la miel comparada con opciones establecidas de bajo costo como los apósitos de hidrogel. Estos estudios deben: informar el tiempo hasta la cicatrización así como el tiempo hasta la limpieza de la base de la herida; utilizar medidas válidas de cicatrización de la herida; evaluar la calidad de vida; la relación entre el costo y la efectividad; y ser informados según la declaración CONSORT.
| AGRADECIMIENTOS |
Se agradece al Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) por su apoyo y orientación continuos durante todo el proceso, específicamente a Sally Bell-Syer por sus observaciones sobre el protocolo y la revisión y a Ali Baba-Akbari Sari y Ruth Foxlee por su ayuda con la estrategia de búsqueda. Se agradece a los revisores pares por sus observaciones sobre el protocolo y la revisión y también a los editores (Nicky Cullum, David Margolis y Dirk Ubbink), los evaluadores externos (Roy Buffery, Lois Orton, Jude Edwards y Alan Holloway), el editor estadístico (Gill Worthy) y los editores de copia (Elizabeth Royle y Margaret Carver). Se agradece a Oleg Borisenko y Jannie Hedegaard por su ayuda con la traducción de los estudios en ruso y danés.
Se reconoce también la ayuda proporcionada por las siguientes personas:
Heather Maxwell, del Grupo Cochrane de Enfermedades Periféricas (Cochrane Peripheral Diseases Group), por su asesoramiento con la preparación de la revisión; Robert Rush, estadístico, Centre for Integrated Healthcare Research, Edinburgh, por su asesoramiento estadístico; a Sheena Moffat, asesor de servicios de información, Napier University por su colaboración en la estrategia de búsqueda; y a Kay Penny, conferencista, Napier University, por su ayuda con la estadística.
Esta revisión fue financiada en parte mediante una subvención para investigación del Centre for Integrated Health Care Research, Edinburgh.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno conocido.
| TABLAS |
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A = intervention group
B = control group
RCT = randomised controlled trial
SD = standard deviation
SEM = standard error of the mean
|
RCT = randomised controlled trial
| REFERENCIAS |
| CARÁTULA |
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| FUENTES DE FINANCIACIÓN |
- Cochrane Wounds Group, UK.
- Grant worth £15 000, from the Centre for Integrated Healthcare Research, UK.
- School of Nursing, Midwifery and Social Care, UK.
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.