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Amniotomía para acortar el trabajo de parto espontáneo
Rebecca MD Smyth, S Kate Alldred, Carolyn Markham
Esta revisión debería citarse como: Rebecca MD Smyth, S Kate Alldred, Carolyn Markham. Amniotomía para acortar el trabajo de parto espontáneo (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4 Art no. CD006167. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

La rotura artificial e intencional de membranas durante el trabajo de parto, a veces llamada amniotomía o "rotura de bolsa", es uno de los procedimientos más utilizados en la práctica moderna de la obstetricia y la partería. El objetivo primario de la amniotomía es acelerar las contracciones y, de este modo, acortar la duración del trabajo de parto. Sin embargo, existen dudas respecto a los efectos adversos no intencionales sobre la mujer y el recién nacido.

Objetivos

Determinar la efectividad y la seguridad de la amniotomía sola para (1) el acortamiento sistemático de todos los trabajos de parto de comienzo espontáneo, y (2) el acortamiento de los trabajos de parto de comienzo espontáneo, pero que se prolongaron.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 marzo 2007).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparaban amniotomía sola versus intención de preservar las membranas. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron los estudios identificados para su inclusión. Ambos autores extrajeron los datos. El análisis primario se realizó por intención de tratar (intention-to-treat analysis).

Resultados principales

Esta revisión incluyó 14 estudios con 4 893 mujeres. No hubo una clara diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de amniotomía y control en la duración del período dilatante (diferencia de medias ponderada -20,43 minutos, intervalo de confianza [IC] del 95%: -95,93 a 55,06), ni en la cesárea (RR 1,26; IC del 95%: 0,98 a 1,62) ni en la satisfacción materna con la experiencia del parto (diferencia de medias estandarizada 0,27; IC del 95%: 0,49 a 1,04) ni en la puntuación de Apgar baja < 7 a los cinco minutos (RR 0,55; IC del 95%: 0,29 a 1,05). No hubo concordancia entre los artículos en cuanto al momento de la amniotomía durante el trabajo de parto en términos de dilatación cervical.

Conclusiones de los autores

De acuerdo con los resultados de esta revisión, no es posible recomendar la introducción de la amniotomía sistemática como parte del tratamiento y el cuidado durante el trabajo de parto. Se recomienda que las pruebas presentadas en esta revisión estén disponibles para las mujeres a quienes se les ofrece la amniotomía, y podrían resultar útiles como base para la discusión, y para las decisiones tomadas entre las pacientes y los cuidadores.

Resumen en términos sencillos

Amniotomía para acortar el trabajo de parto espontáneo

Las pruebas no apoyan la rotura de aguas como práctica habitual para las mujeres en trabajo de parto espontáneo

El objetivo de romper las aguas (también conocido como rotura artificial de membranas o amniotomía), es acelerar y fortalecer las contracciones y, de este modo, acortar la duración del trabajo de parto. Se realiza una punción de las membranas con un gancho de asa larga, similar a una aguja de crochet, durante el tacto vaginal y el líquido amniótico fluye hacia afuera. Se cree que la rotura de las membranas libera productos químicos y hormonas que estimulan las contracciones. Durante los últimos años, la amniotomía ha sido la práctica estándar en muchos países de todo el mundo. En algunos centros se recomienda y se realiza sistemáticamente en todas las mujeres, y en muchos centros se la practica en mujeres con trabajos de parto prolongados. Sin embargo, son escasas las pruebas de que un trabajo más corto resulte beneficioso para la madre o el recién nacido. Existen algunos riesgos potenciales importantes, aunque excepcionales, asociados con la amniotomía, incluidos los problemas con el cordón umbilical o la frecuencia cardíaca del recién nacido.

La revisión de los estudios evaluó el empleo sistemático de la amniotomía en todos los trabajos de parto de comienzo espontáneo. También evaluó el empleo de la amniotomía en los trabajos de parto de comienzo espontáneo que luego se prolongaron. Se identificaron 14 estudios con 4 893 mujeres, ninguno de éstos evaluó si la amniotomía aumentaba el dolor de las mujeres durante el trabajo de parto. Las pruebas no revelaron ningún acortamiento en la duración del período dilatante pero sí un posible aumento de las cesáreas. No se recomienda la amniotomía sistemática para los trabajos de parto de evolución normal ni en los trabajos de parto prolongados.

Antecedentes

La rotura artificial e intencional de membranas durante el trabajo de parto, a veces llamada amniotomía o "rotura de bolsa", es uno de los procedimientos más utilizados en la práctica moderna de la obstetricia y la partería. Se introdujo a mediados del siglo XVIII, y fue descrito por primera vez en 1756 por un obstetra inglés, Thomas Denman (Calder 1999). Si bien destacó la confianza en el proceso natural del trabajo de parto, reconoció que la rotura de las membranas sería necesaria para inducir o acelerar el mismo (Dunn 1992). A partir de entonces, la popularidad de la amniotomía como procedimiento ha variado con el transcurso del tiempo (Busowski 1995), más recientemente ha pasado a convertirse en una práctica frecuente en muchas unidades de maternidad del Reino Unido e Irlanda (Downe 2001; Enkin 2000a; O'Driscoll 1993) y en algunos países en desarrollo (Camey 1996; Chanrachakul 2001; Rana 2003). El objetivo primario de la amniotomía es acelerar las contracciones y, de este modo, acortar la duración del trabajo de parto.

Para realizar una amniotomía, el profesional realiza un tacto vaginal para identificar el cuello uterino y las membranas con los dedos. El profesional excluye la presencia de vasos sanguíneos a través de las membranas (vasa previa) y se asegura de que la cabeza del feto esté bien posicionada en la pelvis y no esté a más de dos estaciones por encima de las espinas ciáticas. Luego se realiza una punción en las membranas con un gancho de asa larga (parecido a una aguja de crochet) y se rompen las membranas con los dedos. No queda claro de qué manera la amniotomía acelera el trabajo de parto. Se cree que cuando se rompen las membranas, aumenta la producción y liberación de prostaglandinas y oxitocina, originando contracciones más fuertes y una dilatación cervical más rápida (Busowski 1995).

En los años treinta, Eastman sugirió que la "bolsa de agua" que rodea al feto desempeñaba un papel fundamental en la dilatación cervical y que por lo tanto era imprescindible para el trabajo de parto normal (Busowski 1995). A partir de entonces el concepto de una "bolsa protectora" alrededor del feto que amortigua y protege al niño de las grandes fuerzas de las contracciones uterinas, y que además ayudan con la dilatación cervical, ha sido ampliamente apoyado por muchos investigadores (Caldeyro-Barcia 1972; Robertson 1997). Vincent 2005) que sostuvieron que la protrusión de las membranas hacia el introito vaginal sirve para comenzar a elongar el periné antes de que se corone la cabeza. La presión de las membranas intactas contribuye con la maduración, el borramiento (adelgazamiento y acortamiento) y la dilatación del cuello uterino. La presión ejercida por las membranas estimula el aumento de oxitocina de manera similar a la presión de la presentación fetal (Vincent 2005).

Las membranas que rodean al feto están compuestas de dos capas: un amnios interno (más próximo al feto) y un corion externo (más próximo al revestimiento del útero grávido, también conocido como decidua). Se cree que el adelgazamiento y el acortamiento del cuello uterino ocurren en respuesta a la prostaglandina PGE2, producida tanto por el amnios durante el embarazo como por el propio cuello uterino a término.

Durante el embarazo el corion representa una barrera de protección entre el amnios y el cuello uterino. El corion produce una enzima llamada prostaglandina deshidrogenasa (PDHG), que degrada la PGE2; lo que previene la maduración del cuello uterino y evita un trabajo de parto inadecuado y prematuro.

Se ha postulado que en los embarazos a término, la porción de corion en contacto directo con la abertura del cuello uterino libera menos PDHG. Esto permite que las prostaglandinas del amnios entren en contacto con el cuello uterino, originando la maduración y el borramiento del cuello (Van Meir 1997). Por lo tanto, si se efectúa una amniotomía se pierde la influencia de estas prostaglandinas sobre el cuello uterino. Esto explicaría, en parte, por qué una amniotomía realizada demasiado temprano (o sea, cuando la mujer posee menos de 3 cm de dilatación), puede resultar contraproducente y enlentecer el proceso de trabajo de parto.

También se ha postulado el mecanismo inverso: empleo de amniotomía como un método para estimular los trabajos de parto complicados y prolongados (Enkin 2000b). Muchos médicos promueven la amniotomía basados en la presuposición clínica de que aumenta las contracciones uterinas y, de ese modo, mejora la evolución del parto (Frigoletto 1995), especialmente en las mujeres con trabajo de parto prolongado (Bohra 2003). El trabajo de parto prolongado posiblemente sea un causa importante de morbilidad materna y contribuye significativamente con el medio millón de mujeres que mueren anualmente a causa del parto (WHO 2004). La hemorragia y la infección, estrechamente asociadas con los trabajos de parto prolongados, son otras de las causas principales de mortalidad materna (Neilson 2003). Por tal motivo, la amniotomía puede ser de particular importancia para las mujeres de países en desarrollo, quienes reciben el mayor impacto de la morbilidad y la mortalidad asociadas con los trabajos de parto prolongados.

Además de emplear la amniotomía como método de acortamiento del trabajo de parto, muchos profesionales lo consideran útil para introducir dispositivos internos de monitorización fetal, como el electrodo en el cuero cabelludo fetal o el catéter de presión intrauterina. También permite la visualización del líquido amniótico para detectar líquido amniótico teñido de meconio y así identificar posibles factores de compromiso fetal (Clements 2001). Se ha sugerido que la información que brinda la calidad del líquido amniótico es limitada, ya que el líquido amniótico teñido de meconio está presente en hasta 20% de los embarazos normales al término (Gibb 1992).

Para poder evaluar el empleo de la amniotomía para acelerar el trabajo de parto espontáneo, es importante reconocer qué se entiende por duración normal del trabajo de parto. La confirmación de la evolución del trabajo de parto está determinada por la identificación del aumento de la dilatación cervical y el borramiento del cuello (Enkin 2000a; Neilson 2003). La definición proporcionada por la Organización Mundial de la Salud para las mujeres primíparas es que más de 18 horas de trabajo de parto se considera prolongado (Kwast 1994).

Con el protocolo de tratamiento activo del trabajo de parto, introducido por O'Driscoll y Meagher hace más de 30 años en Dublin, la amniotomía ha sido rápida y ampliamente aceptada por algunos médicos como parte de un paquete de medidas para garantizar que las mujeres no estén en trabajo de parto durante más de 12 horas (O'Driscoll 1993).

Un estudio que abordó las percepciones sobre la duración del trabajo de parto de las comadronas tradicionales de México halló que un 29% pensaba que el trabajo de parto de una primípara normalmente duraba unas 13 horas, y un 74% manifestó que el trabajo de parto de una mujer multípara podría durar entre cuatro y ocho horas, pero no más de diez (Camey 1996). Otro país en desarrollo (Tailandia) determinó que el trabajo de parto normal no debería exceder las 12 horas (Chanrachakul 2001).

Como la definición de normalidad parece ser imprecisa, con las correspondientes variaciones en la práctica, todavía no se ha llegado a un consenso entre parteras y obstetras como para proporcionar una definición de normalidad. Por ejemplo, existe un escaso acuerdo en cuanto a la "normalidad" de una primigrávida en trabajo de parto con una evolución lenta pero constante durante 20 horas sin compromiso materno ni fetal (Neilson 2003). Tampoco se sabe mucho acerca de la importancia de la duración del trabajo de parto para la mayoría de las mujeres (Impey 1999). Reducir la duración del trabajo de parto quizá no sea un efecto deseado por la totalidad de las mujeres. Algunas posturas sostienen que la duración y la evolución del trabajo de parto no deberían basarse en la premisa de que todos los trabajos de parto son iguales, sino en el bienestar de la madre y el recién nacido (Jowitt 1993; Robertson 1997). El trabajo de parto prolongado, en última instancia, podría asociarse con el parto por cesárea y de pH bajo en el cordón umbilical del feto. La amniotomía se utiliza sobre la base de que acortar la duración del trabajo de parto resulta beneficioso, con una notable escasa consideración por los posibles efectos adversos asociados. Las pruebas a favor o en contra de esta presuposición son limitadas.

Si bien existen varios riesgos teóricos como consecuencia de la amniotomía, son pocos los estudios que revelan riesgos considerables. Las posibles complicaciones incluyen: procidencia de cordón, compresión del cordón umbilical y deceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, aumento de la tasa de infección ascendente, hemorragia de los vasos fetales o placentarios y molestias por el propio procedimiento (Busowski 1995). Los datos de los estudios indican que la amniotomía temprana aumenta la frecuencia por hora de las desaceleraciones variables y graves de la frecuencia cardíaca fetal sin indicios de efectos adversos sobre el resultado neonatal (Fok 2005; Goffinet 1997). En las zonas con una elevada prevalencia de infección por VIH, se considera prudente dejar las membranas intactas la mayor cantidad de tiempo posible para reducir la transmisión perinatal del VIH (WHO 2006). En condiciones normales, en el 70% de los casos las membranas permanecen intactas hasta el momento de dilatación completa (Stewart 1995).

Además de los riesgos físicos asociados con la amniotomía, también hay que considerar los efectos psicológicos (Clements 2001). La investigación dirigida al consumidor más importante de Reino Unido que investigaba las actitudes de las mujeres frente al procedimiento de amniotomía reveló que a ciertas mujeres las intranquiliza más extraer la bolsa de líquido amniótico que protege y amortigua la cabeza del feto que el dolor o la duración del trabajo de parto (NCT 1989). Algunas mujeres se quejan de que la amniotomía les hace perder el control durante el trabajo de parto (Robinson 2000). Sin embargo, otros estudios (Impey 1999) han concluido que las mujeres prefieren los trabajos de parto más breves y ponen escasa resistencia a la intervención (amniotomía) que colabora para lograr dicho fin.

Se invita a los lectores a consultar las siguientes revisiones sistemáticas Cochrane para obtener mayor información acerca de la rotura artificial de membranas: "Amniotomía sola para la inducción del trabajo de parto" (Bricker 2000), '"Amniotomía más oxitocina intravenosa para la inducción del trabajo de parto" (Howarth 2001), "Estrógenos solos o con amniotomía para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto" (Thomas 2001).

Objetivos

Determinar la efectividad y la seguridad de la amniotomía sola para (1) el acortamiento sistemático de todos los trabajos de parto de comienzo espontáneo, y (2) el acortamiento de los trabajos de parto de comienzo espontáneo, pero que se prolongaron.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios que comparaban amniotomía sola versus intención de preservar las membranas. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Embarazadas de feto único independientemente del número de partos y de la gestación al ingresar al ensayo, en trabajo de parto espontáneo.

Tipos de intervenciones

Amniotomía versus intención de preservar las membranas (sin amniotomía).

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado primarias

(1) Duración del período dilatante (minutos);
(2) cesárea;
(3) satisfacción materna con la experiencia del parto;
(4) puntuación de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos o menor que cuatro al minuto.

Medidas de resultado secundarias

Maternos

(5) Duración del período expulsivo (minutos);
(6) trabajo de parto disfuncional (sin mejoría en la dilatación cervical a las dos horas o contracciones uterinas ineficaces [según la definición de los autores del ensayo]);
(7) uso de analgesia;
(8) estimulación oxitócica y dosis utilizadas;
(9) parto vaginal instrumentado;
(10) cesárea por sufrimiento fetal;
(11) cesárea por trabajo de parto prolongado;
(12) hemorragia prenatal (según la definición de los autores del ensayo);
(13) hemorragia puerperal (según la definición de los autores del ensayo);
(14) sensación percibida de control deficiente durante el trabajo de parto;
(15) lactancia materna no establecida (según la definición de los autores del ensayo);
(16) efectos adversos de la amniotomía: procidencia de cordón, infección;
(17) traumatismo perineal que requiere sutura;
(18) mortalidad o morbilidad materna grave;
(19) hiperestimulación uterina;
(20) depresión puerperal (según la definición de los autores del ensayo);
(21) trastorno por estrés posraumático (según la definición de los revisores);
(22) intervalo entre la rotura artificial de membranas y el nacimiento.

Fetales/neonatales

(23) Ingreso en la unidad neonatal de cuidados intensivos o de cuidados especiales;
(24) trazado de la frecuencia cardíaca fetal subóptimo o anormal;
(25) síndrome de aspiración de meconio;
(26) acidosis definida como un pH de la sangre umbilical < 7,2;
(27) morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal (p.ej. infección, ictericia, crisis convulsivas, síndrome de dificultad respiratoria, transmisión de VIH, traumatismo obstétrico [cefalohematoma] discapacidad infantil).

Económicos

(28) Duración de la estancia hospitalaria después del parto;
(29) coste de la estancia hospitalaria.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto mediante contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (30 marzo de 2007).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:

  1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);

  2. búsquedas mensuales en MEDLINE;

  3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;

  4. búsqueda semanal de actualización permanente en otras 36 revistas más avisos mensuales por correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada, se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un código (o códigos) que dependen del tema. Los códigos están ligados a los temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro de cada revisión mediante el uso de estos códigos en lugar de las palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Dos revisores (Rebecca Smyth [RS], Sarah K Alldred [SKA]) evaluaron para su inclusión todos los estudios elegibles identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Los desacuerdos se resolvieron mediante la discusión y la revisión conjunta de los datos del artículo y la discusión originales.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos

Se evaluó la calidad del estudio utilizando los criterios descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins 2005). Se describen los métodos usados para la generación de la secuencia de asignación al azar de cada ensayo.

(1) Sesgo de selección (ocultación de la asignación)

Cada ensayo recibió una puntuación de calidad, mediante los siguientes criterios:
(A) ocultación adecuada de la asignación: por ejemplo, mediante el uso de asignación al azar por vía telefónica, uso de sobres opacos y cerrados enumerados de manera consecutiva;
(B) no está claro si la ocultación de la asignación fue adecuada: como el uso de una lista o tabla, sobres cerrados, o cuando el estudio no informa el enfoque de la ocultación;
(C) ocultación inadecuada de la asignación: como el uso de una lista abierta de tablas numéricas aleatorias, números de historias clínicas, fechas de nacimiento o días de la semana.

(2) Sesgo de realización (cegamiento de participantes, investigadores y evaluadores de resultado)

El cegamiento se evaluó según los siguientes criterios:
(A) (cegamiento de los participantes (sí/no/ incierto);
(B) (cegamiento del cuidador (sí/no/ incierto);
(C) cegamiento de la evaluación de resultados (sí/ no/incierto).

(3) Sesgo de deserción (pérdida de participantes, por ejemplo, retiros, abandonos, desviaciones del protocolo)

El cumplimiento del seguimiento se evaluó mediante los siguiente criterios:
(A) pérdida de participantes inferior al 5%;
(B) pérdida de participantes entre el 5% y el 9,9%;
(C) pérdida de participantes entre el 10% y el 19,9%;
(D) pérdida de participantes superior al 20%.

Extracción y manejo de los datos

Se diseñó un formulario para extraer los datos. Dos revisores (SR, SKA) extrajeron los datos con el formulario acordado. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Se utilizó el programa informático Review Manager (RevMan 2003) para introducir por duplicado todos los datos.

Si la información con respecto a alguno de los aspectos anteriores era poco clara, se intentó establecer contacto con los autores de los informes originales a fin de obtener detalles adicionales.

Medidas del efecto del tratamiento

El análisis estadístico se realizó mediante RevMan 2003. Cuando los ensayos fueron lo suficientemente similares, se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos debido a la ausencia de heterogeneidad significativa.

Datos dicotómicos

Para los datos dicotómicos se presentaron los resultados como riesgo relativo resumido con intervalos de confianza del 95%.

Datos continuos

Para los datos continuos. se planeó usar la diferencia de medias ponderada si los resultados se medían de la misma manera entre los ensayos. Se utilizó la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que evaluaron la misma medida de resultado, pero con diferentes métodos. En caso de existir asimetría, se habría informado al respecto.

Manejo de los datos que faltaban

Los datos se analizaron por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Por lo tanto, todas las participantes con datos disponibles se habrían incluido en el análisis como parte del grupo al que fueron asignadas, independientemente de que hayan recibido o no la intervención asignada. Si en los informes originales las participantes no hubieran sido analizadas en el grupo al que fueron asignadas al azar, y si hubiera suficiente información en el informe del estudio, se habría tratado de reincorporarlos al grupo correspondiente.

Unidad de análisis

Ensayos aleatorios grupales

Las futuras actualizaciones incluirán en los análisis a los ensayos de asignación al azar por grupos junto con los ensayos de asignación al azar individual que se hayan encontrado. Los tamaños de las muestras se ajustarán con los métodos descritos en Gates 2005 , mediante una estimación del coeficiente de correlación en el interior de los grupos (CCI) derivado del ensayo (de ser posible) o de otra fuente. Si se utilizan CCI de otras fuentes, se informará al respecto y se realizarán análisis de sensibilidad para investigar el efecto de la variación en el ICC. En caso de hallar ensayos con asignación al azar tanto por grupos como de forma individual, se programó sintetizar la información relevante. Se considerará razonable combinar los resultados de ambos sí existe escasa heterogeneidad entre los diseños de estudio, y la interacción entre el efecto de la intervención y la elección de la unidad de asignación al azar se considera poco probable.

También se reconocerá la heterogeneidad en la unidad de asignación al azar y se realizará un metanálisis aparte. Por lo tanto, también se realizará el metanálisis en dos partes.

Evaluación de la heterogeneidad

Se aplicaron las pruebas de heterogeneidad entre los ensayos con la estadística I cuadrado. Se identificaron elevados niveles de heterogeneidad entre los ensayos (más del 50%), y se examinó a través de análisis de subgrupos preespecificados además de realizar el análisis de sensibilidad. Se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios a modo de resumen global, cuando se consideró apropiado.

Análisis de subgrupos

Se planificó realizar los siguientes análisis de subgrupos:

  • número de partos: mujeres primigrávidas comparadas con mujeres con hijos;

  • modalidad de parto anterior: cesárea comparada con parto vaginal y sin parto anterior;

  • período del trabajo de parto: menos de 3 cm de dilatación en el momento de la amniotomía comparado con 3 cm o más;

  • vigilancia fetal: monitorización cardíaca fetal continua versus intermitente;

  • alivio del dolor: farmacológico versus no farmacológico;

  • indicación para la intervención: trabajo de parto disfuncional versus práctica de rutina o compromiso fetal;

  • posición durante el trabajo de parto: móvil versus movimiento restringido en mujeres sin epidural.

Análisis de sensibilidad

Se planificó realizar los siguientes análisis de sensibilidad:

  • para las medidas de resultado primarias, con la exclusión de los ensayos donde más de 30% de las mujeres no recibió el tratamiento asignado;

  • según la calidad del ensayo, con exclusión de los ensayos con asignación de la ocultación claramente inadecuada (calificación C).

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Esta revisión incluyó 14 ensayos (24 publicaciones), con un total de 4 893 mujeres. Los tres ensayos más amplios que se incluyeron (Fraser 1993; Johnson 1997; UK Amniotomy 1994); constaban de 925, 940 y 1 463 mujeres respectivamente), se realizaron en el Reino Unido. Ocho ensayos incluyeron mujeres tanto nulíparas como multíparas, y seis sólo a nulíparas. Trece ensayos sólo consideraron elegibles a mujeres con una edad gestacional de al menos 36 semanas. El otro ensayo (Garite 1993) utilizó un peso fetal estimado de 2 500 a 4 000 gramos. Doce ensayos compararon la amniotomía con la intención de preservar las membranas (sin amniotomía) sola. Dos ensayos (Barrett 1992; Stewart 1982) compararon la amniotomía con la intención de preservar las membranas pero si las membranas todavía estaban intactas en el momento de la dilatación completa se realizó una amniotomía. Algunos criterios de elegibilidad difirieron notablemente entre los estudios, por ejemplo la dilatación cervical en el momento de la asignación al azar. Este criterio osciló entre la amniotomía inmediata, independientemente de la dilatación cervical, y la amniotomía con dilatación cervical completa. Un ensayo excluyó a las mujeres que no lograron un parto vaginal espontáneo normal sin el empleo de oxitocina (Laros 1972).

Ninguna de las medidas de resultado fue informada sistemáticamente por todos los ensayos. Las medidas de resultado maternas informadas con mayor frecuencia fueron las relacionadas con la modalidad del parto (cesárea y parto vaginal instrumentado), el empleo de oxitocinas, el empleo de analgesia y la duración del período expulsivo. Solamente dos ensayos informaron la satisfacción materna con la experiencia del parto (Blanch 1998; Fraser 1991). La medida de resultado neonatal informada con mayor frecuencia fue la puntuación de Apgar menor que siete a los cinco minutos (cinco ensayos). Ningún ensayo informó medidas de resultado económicas. Los estudios eran predominantemente de centro único (n = 11), y la mayoría se realizaron en el Reino Unido, EE.UU. y Canadá.

Ver los detalles de los estudios individuales en la tabla "Características de los estudios incluidos" y "Características de los estudios excluidos".

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se excluyeron cuatro ensayos: dos por ser cuasialeatorios, un ensayo investigó la amniotomía para la inducción y un ensayo investigó el efecto de la amniotomía en el trazado electrocardiográfico fetal en lugar de durante el trabajo de parto espontáneo.

Todos los estudios incluidos en la revisión eran aleatorios. Los métodos de asignación al azar eran claros en ocho estudios y poco claros en seis. Los métodos de asignación al azar claros incluían las tablas de números aleatorios, los generadores de números aleatorios y la asignación al azar con un sistema informático (que incluía números aleatorios) (Ajadi 2006; Blanch 1998; Franks 1990; Garite 1993; Johnson 1997; Laros 1972; UK Amniotomy 1994). Uno de los ocho estudios empleó una asignación al azar en bloques no estratificada (método Zelen) (Fraser 1991).

Según la descripción de seis ensayos, la ocultación de la asignación fue adecuada (Ajadi 2006; Barrett 1992; Blanch 1998; Fraser 1991; Fraser 1993; UK Amniotomy 1994). Tres ensayos (Franks 1990; Garite 1993; Laros 1972) utilizaron sobres cerrados y no se informó si eran opacos. Un ensayo (Wetrich 1970) hizo un sorteo cegado para asignar al azar a las pacientes. En los restantes cuatro ensayos, no se proporcionó información sobre la ocultación de la asignación y por lo tanto se clasificaron como poco claros. Debido a la naturaleza de la intervención no fue posible cegar a las mujeres ni a los cuidadores. En un ensayo, (Johnson 1997), el evaluador de resultados (estadístico) fue cegado a la asignación. En dos ensayos, (Fraser 1991; Fraser 1993), los evaluadores de resultados se cegaron a la asignación sólo cuando se investigaron los resultados de la frecuencia cardíaca fetal. Todos los ensayos informaron un 100% de seguimiento con la excepción de Barrett 1992, el cual obtuvo un 90% de seguimiento de la población de estudio.

En general, la calidad de los estudios incluidos fue variable. Varios trabajos informaron problemas específicos con el reclutamiento y la asignación al azar. Además, hubo superposición de datos entre algunos de los trabajos incluidos.

En un trabajo, se tomó la decisión de interrumpir el ensayo con un reclutamiento de tan sólo la mitad de las mujeres, debido al bajo ritmo de reclutamiento (Blanch 1998).

En el trabajo de Barrett (Barrett 1992), se perdieron varias tarjetas de asignación al azar debido a que se asignaron a las pacientes antes del diagnóstico de trabajo de parto establecido. Estas pacientes fueron dadas de alta sin registrar los nombres y sin ninguna constancia de que se haya efectuado la intervención asignada, por lo tanto al reingresar no recibieron el tratamiento asignado al azar. Fue imposible determinar si esto fue accidental o intencional. Se introdujo un sistema más riguroso que garantizaba el mantenimiento de un registro de cada tarjeta extraída. Por lo tanto, las mujeres asignadas al azar antes de entrar en trabajo de parto establecido recibieron la intervención asignada durante el reingreso. Los resultados se analizaron después de la introducción de este sistema (120 mujeres), y se compararon con los resultados de la población de estudio completa (362 mujeres). Los hallazgos observados en la comparación fueron que en la población completa había una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de control y de amniotomía para la prevalencia de deceleraciones en la frecuencia cardíaca fetal y la tasa de analgesia epidural. En el grupo reclutado tras la introducción del sistema nuevo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para estas medidas de resultado, aunque se observó la misma tendencia.

El ensayo colaborativo del grupo de amniotomía del Reino Unido (UK Amniotomy 1994) y las primíparas incluidas en el trabajo de Johnson (Johnson 1997) son el mismo ensayo. El grupo de Johnson, con cede en St James, en Leeds, también incluyó mujeres multíparas. Para permitir el cumplimiento del informe de los datos de todas las medidas de resultado presentadas, se extrajeron los datos de las primíparas a partir del trabajo de Johnson, ya que no fue fácil extraer la información de ciertas medidas de resultado informadas sobre las multíparas solamente. Para prevenir la duplicidad de los datos, se realizó una verificación exhaustiva de dicha información contra los datos presentados en el trabajo de amniotomía del Reino Unido para poder obtener datos certeros del trabajo de amniotomía del Reino Unido con exclusión de los datos de Johnson.

Se observó a partir de los informes del ensayo UK Amniotomy 1994 y Johnson 1997, que en St James el programa informático asignó al azar a las mujeres en una relación 4:3 (amniotomía:control). Esta diferencia se debió a un error del programa informático. En el trabajo de Johnson se informó que este error no afectaría las conclusiones del estudio y que el efecto sobre el poder estadístico era pequeño.

No hubo información detallada en ninguno de los informes de los demás estudios incluidos con respecto a las cuestiones de calidad.

Efectos de las intervenciones

La revisión incluyó 14 estudios (24 publicaciones) con 4 893 mujeres. Se encontraron datos disponibles para todas las medidas de resultado primarias. Cabe señalar que muchas de las mujeres asignadas al grupo de control (intención de preservar las membranas) efectivamente recibieron una amniotomía en alguno de los períodos del trabajo de parto.

Medidas de resultado primarias

Duración del período dilatante (minutos)

Cinco ensayos con 1 127 mujeres informaron esta medida de resultado. Niveles de heterogeneidad elevados (I2> 50%) y no hubo ensayos con ocultación inadecuada de la asignación. Por lo tanto, se implementó un modelo de efectos aleatorios. No hubo reducción estadísticamente significativa de la duración del período dilatante (diferencia de medias ponderada [DMP] -20,43 minutos, intervalo de confianza [IC] del 95%: -95,93 a 55,06). Al examinar los subgrupos de primíparas solas y multíparas solas, tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas (DMP de las primíparas -57,93 minutos, IC del 95%: -152,66 a 36,80; DMP de las multíparas 23,10 minutos, IC del 95%: -50,89 a 97,09).

Cesárea

Nueve ensayos con 4 370 mujeres informaron esta medida de resultado. Las mujeres del grupo de amniotomía poseían un mayor riesgo de parto por cesárea en comparación con las mujeres del grupo de control. Cabe destacar que esta diferencia no fue estadísticamente significativa (RR 1,26; IC del 95%: 0,98 a 1,62). Al examinar los subgrupos de primíparas solas y multíparas solas, este efecto se observó en ambos grupos, aunque tampoco fue estadísticamente significativo.

Satisfacción materna con la experiencia del parto

Dos ensayos con 123 mujeres informaron los datos sobre la satisfacción materna con la experiencia del parto. Se observaron niveles de heterogeneidad elevados (I2 > 50%). Se implementó un modelo de efectos aleatorios. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (diferencia de medias estandarizada 0,27; IC del 95%: -0,49 a 1,04).

Puntuación de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos o menor que cuatro al minuto

Seis ensayos con 2 947 mujeres informaron los datos de una puntuación de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos. Ningún ensayo informó datos específicos de la puntuación de Apgar menor que cuatro al minuto. Los recién nacidos de las madres del grupo de control tenían mayor probabilidad de obtener una puntuación de Apgar menor que siete a los cinco minutos, que los del grupo de amniotomía. Cabe destacar que esta diferencia no fue estadísticamente significativa (RR 0,55; IC del 95%: 0,29 a 1,05). Luego se analizaron los resultados de los estudios que investigaron a primíparas solamente. En el subgrupo de primíparas, los niños de las madres asignadas al azar al grupo de control exhibieron un aumento estadísticamente significativo de la probabilidad de obtener una puntuación de Apgar menor que siete a los cinco minutos (RR 0,42; IC del 95%: 0,20 a 0,88). No hubo datos disponibles para las multíparas solamente.

Medidas de resultado secundarias

Maternas

Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos)

Siete ensayos con 1 237 mujeres informaron esta medida de resultado. Se observaron altos niveles de heterogeneidad elevados (I2 > 50%) y se exploraron a través de la exclusión de ensayos con ocultación inadecuada de la asignación (Wetrich 1970). Esto no afectó la heterogeneidad global. Por lo tanto se implementó un modelo de efectos aleatorios. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración del período expulsivo entre ambos grupos (DMP -2,38; IC del 95%: -5,27 a 0,50). El análisis de subgrupos de las primíparas solas reveló una reducción estadísticamente significativa en la duración del período expulsivo en el grupo de amniotomía (DMP -6,59; IC del 95%: -12,34 a -0,84).

Trabajo de parto disfuncional (sin mejoría en la dilatación cervical a las dos horas o contracciones uterinas ineficaces [según la definición de los autores del ensayo])

Dos ensayos con 1 005 mujeres informaron esta medida de resultado. Las mujeres del grupo de amniotomía poseían un riesgo significativamente reducido de trabajo de parto disfuncional (RR 0,75; IC del 95%: 0,64 a 0,88). No hubo información disponible como para realizar análisis de subgrupos.

Uso de analgesia

Ocho ensayos con 2 824 mujeres informaron esta medida de resultado. Se observaron altos niveles de heterogeneidad (I2 > 50%) y se exploraron a través de la exclusión de ensayos con ocultación inadecuada de la asignación (Franks 1990; Wetrich 1970). Esto no afectó la heterogeneidad global. Por lo tanto se implementó un modelo de efectos aleatorios. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al alivio del dolor (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,09).

Estimulación oxitócica y dosis utilizadas

Ocho ensayos con 3 613 mujeres revelaron información sobre el uso de oxitocina. No hubo datos sobre las dosis requeridas por ambos grupos. Se observaron altos niveles de heterogeneidad (I2> 50%) y no hubo ensayos con ocultación inadecuada de la asignación. Por lo tanto, se implementó un modelo de efectos aleatorios. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al uso de estimulación oxitócica (RR 0,83; IC del 95%: 0,64 a 1,09).

Parto vaginal instrumentado

Diez ensayos con 4 470 mujeres informaron esta medida de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de parto vaginal instrumentado (RR 1,01; IC del 95%: 0,88 a 1,15).

Cesárea por sufrimiento fetal

Un ensayo con 39 mujeres informó esta medida de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de cesárea por sufrimiento fetal (RR 2,86; IC del 95%: 0,12 a 66,11).

Cesárea por trabajo de parto prolongado

Un ensayo con 39 mujeres informó esta medida de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de cesárea por trabajo de parto prolongado (RR 0,48; IC del 95%: 0,05 a 4,82).

Hemorragia posparto (según la definición de los autores de los ensayos)

Un ensayo con 1 132 mujeres informó esta medida de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de hemorragia puerperal (RR 0,19; IC del 95%: 0,02 a 1,68).

Efectos adversos de la amniotomía: procidencia de cordón, infección

Un ensayo con 925 mujeres informó la procidencia de cordón. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de procidencia de cordón (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,18).

Morbilidad materna grave o muerte

Tres ensayos con 1 089 mujeres revelaron información sobre la mortalidad materna. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (RR 3,01; IC del 95%: 0,12 a 73,61). Dos ensayos con 1 460 mujeres revelaron información sobre la incidencia de infección materna. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (RR 0,81; IC del 95%: 0,38 a 1,72).

Fetales/neonatales

Ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales o unidad de recién nacidos

Cinco ensayos con 2 035 mujeres informaron esta medida de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el riesgo de ingreso a una unidad neonatal de cuidados intensivos o de cuidados especiales (RR 1,12; IC del 95%: 0,79 a 1,57).

Trazado de la frecuencia cardíaca fetal subóptimo o anormal en el período dilatante

Cuatro ensayos con 1 284 mujeres informaron esta medida de resultado. Las mujeres del grupo de amniotomía poseían un mayor riesgo de trazado de la frecuencia cardíaca fetal subóptimo o anormal; sin embargo la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR 1,09; IC del 95%: 0,97 a 1,23).

Trazado de la frecuencia cardíaca fetal subóptimo o anormal en el período expulsivo

Un ensayo con 567 mujeres informó esta medida de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el riesgo de trazado de la frecuencia cardíaca fetal subóptimo o anormal durante el período expulsivo (RR 1,15; IC del 95%: 0,89 a 1,48).

Síndrome de aspiración de meconio

Un ensayo con 925 mujeres informó esta medida de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el riesgo de síndrome de aspiración de meconio (RR 3,01; IC del 95%: 0,61 a 14,82).

Acidosis, definida por el pH de la arteria umbilical < 7,2

Dos ensayos con 1 014 mujeres informaron esta medida de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (RR 1,18; IC del 95%: 0,80 a 1,73).

Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal (p.ej., infección, ictericia, crisis convulsivas, síndrome de dificultad respiratoria, transmisión de VIH, traumatismo obstétrico [cefalohematoma] discapacidad infantil)

Siete ensayos con 2 707 mujeres revelaron información sobre la muerte perinatal. No hubo mortalidad perinatal en ninguno de los dos grupos. Cuatro ensayos con 2 512 mujeres revelaron información sobre la ictericia neonatal. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (RR 1,17; IC del 95%: 0,75 a 1,82). Cuatro ensayos con 3 379 mujeres revelaron información sobre las convulsiones neonatales. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (RR 0,88; IC del 95%: 0,15 a 5,35). Un ensayo con 459 mujeres proporcionó información sobre la hemorragia intracraneal. No hubo hemorragias intracraneales en ninguno de los dos grupos. Un ensayo con 459 mujeres proporcionó información sobre la hemorragia intracraneal. No hubo casos de dificultad respiratoria en ninguno de los grupos. Dos ensayos con 1 022 mujeres revelaron información sobre el cefalohematoma. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (RR 1,63; IC del 95%: 0,86 a 3,10). Un ensayo con 925 mujeres informó los datos sobre las fracturas neonatales. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (RR 3,01; IC del 95%: 0,31 a 28,80).

Económicos

No se informaron medidas de resultado económicas.

Ninguno de los ensayos incluidos informó las siguientes medidas de resultado; la hemorragia antes del parto (tal como definieron autores del ensayo); el sentimiento percibido del control deficiente en el trabajo; lactancia materna no establecida (según la definición de los revisores); trauma perineal que no requirió sutura; trastorno por estrés postraumático (según la definición de los revisores); hiperestimulación uterina; depresión puerperal (según la definieron los autores); intervalo entre la rotura artificial de membranas y el nacimiento; duración de la estancia hospitalaria después del parto; coste de la estancia hospitalaria.

Análisis de subgrupos

Fue posible realizar el análisis de subgrupos mediante la inspección del número de partos (ver las figuras). No hubo suficiente información disponible en los ensayos como para permitir el análisis de otros subgrupos preespecificados.

Análisis de sensibilidad

No se realizaron los análisis de sensibilidad programados excluyendo los ensayos donde más de 30% de las mujeres no recibió el tratamiento asignado, ya que todos los ensayos salvo Stewart 1982 habrían sido excluidos.

Se pudo realizar los análisis de sensibilidad con exclusión de los ensayos con asignación de la ocultación claramente inadecuada (calificación C). No se observaron diferencias en cuanto a la significación estadística de ninguna de las medidas de resultado.

Discusión

Se incluyeron 4 893 mujeres en 14 ensayos que comparaban la amniotomía con la intención de preservar las membranas.

Las pruebas de esta revisión indican que el empleo de la amniotomía como intervención podría reducir la incidencia de trabajo de parto disfuncional. Cabe destacar que este resultado estadísticamente significativo se basa en sólo dos estudios, uno de los cuales (Fraser 1993) no presentó datos sobre la duración de los períodos dilatante y expulsivo en los informes del ensayo. El segundo de estos estudios (Shobeiri 2007) sugirió que la amniotomía reduce la duración de los períodos dilatante y expulsivo del trabajo de parto.

No se observaron diferencias entre ambos grupos en la duración del período dilatante. Sin embargo, probablemente este resultado haya sido influenciado por las diferencias entre los criterios de inclusión relacionadas con la dilatación cervical a la cual se asignó al azar a las mujeres. Por ejemplo, probablemente haya habido un intervalo grande entre las mujeres asignadas al azar con 3 cm y las mujeres asignadas al azar con 6 cm, y el análisis no informa al respecto. Por este motivo resulta difícil formular recomendaciones. Resulta interesante que sólo cuatro ensayos presentaran esta medida de resultado, siendo que una justificación clínica frecuente sobre el empleo de la amniotomía es para reducir la duración del período dilatante. No hubo diferencias en la duración del período expulsivo entre ambos grupos. Sin embargo hubo una disminución estadísticamente significativa en la duración del período expulsivo en el grupo de amniotomía exclusivamente en primíparas (DMP -6,59; IC del 95%: -12,34 a -0,84). Esta pequeña diferencia es poco probable que revista importancia clínica y posiblemente no justifique el empleo sistemático de amniotomía en primíparas.

Hubo varios resultados que no fueron estadísticamente significativos. Los resultados revelan una tendencia hacia un aumento casi significativo del riesgo de cesárea en las mujeres sometidas a amniotomía. No puede decirse que no haya diferencias entre ambos grupos debido a que este resultado casi alcanza significación estadística, además existen consecuencias clínicamente significativas asociadas a la cesárea. Cabe señalar que la indicación de cesárea por lo general no se aclara adecuadamente en los informes de los ensayos. Existe la posibilidad de que el método de monitorización cardíaca fetal durante el trabajo de parto sea una variable de confusión que afecte la indicación de cesárea, además de si recibió amniotomía o no. En una revisión Cochrane reciente (Alfirevic 2006) que investigó la cardiotocografía continua (CTG) durante el trabajo de parto hubo un aumento significativo de cesáreas asociadas con la cardiotocografía continua (riesgo relativo 1,66, intervalo de confianza del 95%: 1,30 a 2,13; n = 18 761; 10 ensayos). En muchos de los ensayos incluidos en la revisión no quedó claro si las mujeres recibieron neuromonitorización continua o no, y por lo tanto no fue posible realizar los ajustes correspondientes. En base a lo expuesto, se recomienda realizar una mayor investigación centrada en este factor específico y que permita ajustarse a las posibles influencias de los factores de confusión. De los cuatro ensayos que efectivamente informaron las anomalías de la CTG como resultado, hubo pruebas próximas a la significación estadística de que las anomalías de la CTG en el período dilatante podrían aumentar en las mujeres asignadas al azar al grupo de amniotomía. No se observaron diferencias entre ambos grupos para las anomalías de la CTG durante el período expulsivo, aunque solamente un ensayo informó esta medida de resultado.

Desafortunadamente, en la mayoría de los ensayos hubo escasa información sobre la satisfacción materna con la experiencia del parto, especialmente dado que diez de los 14 ensayos se publicaron a partir de 1990. Este resultado se informó en dos ensayos con un total de 123 mujeres. No hubo diferencias significativas en la satisfacción informada entre ambos grupos. Los dos estudios utilizaron diferentes sistemas de calificación y, considerados por separado, cada estudio reveló resultados casi opuestos. Las pruebas presentadas en Blanch 1998 revelaron una mejoría estadísticamente significativa en la satisfacción materna en las mujeres asignadas al azar a amniotomía. Sin embargo, este estudio investigó la amniotomía para el trabajo de parto disfuncional. Como lo sugirieron los autores de (Blanch 1998), podría alegarse que la satisfacción informada por las mujeres con respecto al tratamiento asignado pudo haber sido influida por la actitud del profesional hacia la intervención asignada, y por las propias percepciones de las mujeres de que el trabajo de parto disfuncional requiere algún tipo de intervención como la amniotomía en lugar de un método conservador. Fraser 1991 no informa diferencias significativas en cuanto a la satisfacción materna entre ambos grupos.

Hubo pruebas como para sugerir que podría haber un menor riesgo en la puntuación de Apgar menor que siete a los cinco minutos en el grupo de amniotomía, próximo a la significación estadística. Ningún estudio proporcionó los datos de la puntuación de Apgar al minuto. Ningún estudio informó las puntuaciones de Apgar brutas que podrían resultar útiles para las futuras investigaciones. Curiosamente, algunos de los estudios que informaron los datos sobre las puntuaciones de Apgar facilitaron información sobre el pH del cordón umbilical. En los ensayos que informaron el riesgo de pH del cordón umbilical < 7,2 no hubo diferencias entre ambos grupos.

No hubo pruebas como para sugerir que la necesidad de oxitocina haya aumentado en alguno de los grupos. No se proporcionó información acerca de la dosificación de oxitocina requerida en ambos grupos, y este dato resultaría útil para establecer conclusiones clínicas acerca del empleo de oxitocina. Cabe destacar que ciertos ensayos excluyeron a las mujeres que requerían oxitocina después de la asignación al azar, y esto pudo haber influido el resultado global.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al alivio del dolor. No fue posible separar a las mujeres que habían recibido epidural de las que habían recibido otras modalidades de analgesia, o las que habían recibido varias modalidades diferentes de analgesia. Por lo tanto, resulta difícil formular observaciones, por ejemplo, acerca de si la amniotomía posee algún efecto sobre la necesidad de analgesia epidural. Ninguno de los estudios proporcionó información acerca de cómo se evaluó el dolor. Este dato debería tenerse en cuenta en los futuros ensayos.

No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mortalidad materna o la mortalidad perinatal.

No se hallaron diferencias en ninguna de las medidas de resultado evaluadas por la revisión. Sin embargo, muchos de los resultados que pertenecen a esta categoría sólo se evaluaron en estudios simples, por lo que resultaría difícil extraer conclusiones significativas.

Los resultados antes presentados deben ser interpretados con cautela. Se advirtió que en ocho de 14 informes, más del 30% de las mujeres asignadas al azar al grupo de control (sin amniotomía) recibió amniotomía en alguno de los períodos del trabajo de parto. La incidencia de dicha observación osciló entre el 31% y el 60%. Un trabajo informó que la incidencia era del 20% y los cinco trabajos restantes no proporcionaron información. Los motivos por los cuales se realizaba la amniotomía no siempre estaban claros. Existen numerosas explicaciones al respecto. Fueron pocos los trabajos que describieron los criterios específicos para los desvíos de la intervención asignada; la mayoría de los ensayos permitían que los médicos decidieran cuándo realizar una amniotomía. Probablemente en la mayoría de los casos la amniotomía se realizó en mujeres asignadas al grupo de control por motivos clínicos, como el compromiso fetal o para evaluar el líquido amniótico. No se puede formular observaciones acerca de si algunas mujeres del grupo de control recibieron amniotomía en base a una preferencia personal del médico o porque la amniotomía era una "práctica reconocida" del momento. Todos los datos de la revisión se presentaron según el grupo asignado (análisis por intención de tratar [intention-to-treat analysis]) y no según la intervención que efectivamente se recibió. Posiblemente esto haya influido en los resultados y, por consiguiente, en las conclusiones extraídas.

Debido a la presentación poco clara de los datos de ciertos informes publicados, no fue posible extraer información sobre determinadas medidas de resultado.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

De acuerdo con los resultados de esta revisión, no se recomienda la introducción de la amniotomía como parte del tratamiento y el cuidado estándar durante el trabajo de parto. Se recomienda que las pruebas presentadas en esta revisión estén disponibles para las mujeres a quienes se les ofrece la amniotomía, y podrían resultar útiles como base para la discusión, y para las decisiones tomadas entre las pacientes y los cuidadores. Podría resultar útil informar a las mujeres como parte de la educación prenatal.


Implicaciones para la investigación

No es posible realizar recomendaciones explícitas con respecto al empleo de la amniotomía para acortar el trabajo de parto espontáneo. Se observó que es necesario realizar ensayos controlados aleatorios amplios y multicéntricos y con una ocultación de la asignación clara, con lo cual se podrá extraer conclusiones consistentes. Cabe destacar que el ensayo más amplio incluido en la revisión, era un ensayo multicéntrico que sólo contaba con 1 463 mujeres.

En vista de los resultados de esta revisión Cochrane, se realizan las siguientes sugerencias para el diseño y la realización de las futuras investigaciones acerca del empleo de la amniotomía para acortar el trabajo de parto.

  • Se necesitan ensayos multicéntricos amplios que investiguen resultados de relevancia clínica.

  • Los ensayos deben poseer criterios de inclusión claros y específicos, para permitir la extrapolación directa a poblaciones clínicas. Por ejemplo, los resultados de un estudio que investiga a mujeres que recibieron amniotomía con 6 cm de dilatación, no pueden aplicarse a una mujer con sólo 3 cm de dilatación, ya que los riesgos y los beneficios de la amniotomía pueden diferir. Además esto permitiría una comparabilidad más precisa, tanto desde el punto de vista clínico como entre los ensayos a los fines de la revisión sistemática mediante el metanálisis, posibilitando una extracción de conclusiones y de recomendaciones más contundentes.

  • Existen numerosas medidas de resultado analizadas que garantizan las futuras investigaciones, o que requieren la obtención de información más detallada. Estos incluyen la duración del período dilatante, con especial consideración de la dilatación cervical en el momento de la intervención y si repercute de algún modo en las medidas de resultado, permitiendo realizar ajustes en caso de ser necesario; y la duración del período expulsivo para evaluar mejor si existen diferencias clínicamente significativas entre ambos grupos. La satisfacción materna reviste una importancia crucial y debe investigarse mediante puntuaciones de satisfacción reconocidas y validadas para permitir que las mujeres tomen una decisión fundada acerca de la atención; el pH del cordón umbilical es una medida menos subjetiva que la puntuación de Apgar y, en caso de ser factible, podría ser un resultado de mayor utilidad. La información sobre la cesárea debe presentarse junto con información clara acerca de las indicaciones para la cesárea y la sincronización durante el trabajo de parto, ajustada para los factores de confusión como la monitorización fetal continua; debe brindarse información categórica sobre el tipo y las dosis de la analgesia utilizada, así como sobre las puntuaciones y los métodos de calificación del dolor para permitir la extracción de conclusiones importantes acerca del alivio del dolor, como se detalla en la discusión, para que las mujeres puedan tomar decisiones fundadas sobre la atención; y se debe facilitar información más detallada acerca de la necesidad de oxitocina y las dosis requeridas en cada uno de los dos grupos, esto sería de mayor utilidad clínica que los datos dicotómicos solos.

  • Debería obtenerse información sobre las medidas de resultado económicas, para facilitar la asignación de recursos y la planificación del servicio.

  • Como se indicó en la discusión, hubo una considerable desviación de la intervención asignada, muchas de las mujeres del grupo de control recibieron amniotomía. No se pudo extraer conclusiones acerca de por qué sucedió esto y de qué manera pudo haber afectado la comparabilidad de los estudios incluidos y la validez de los resultados. Sería útil que los futuros estudios registren información detallada sobre los motivos por lo cuales no se cumplió con la intervención asignada, para así facilitar la comparabilidad de los resultados.

  • Resulta difícil cegar a las mujeres y a los profesionales a la asignación aleatoria debido a la naturaleza invasiva de la intervención. Es posible cegar al evaluador de resultados a la asignación de tratamientos, lo que resulta muy aconsejable. Todo tipo de cegamiento debe detallarse con claridad en el informe del ensayo.

  • Los protocolos del ensayo deben estar disponibles para el público general para facilitar la comparación de las medidas de resultado informadas con las medidas de resultado preespecificadas. De este modo se podrá minimizar el sesgo de notificación de los resultados.

  • Es fundamental que los futuros ensayos incluyan a los consumidores en todas sus etapas, sobre todo durante la planificación, para así identificar las medidas de resultado más relevantes e importantes.

  • Ninguno de los ensayos facilitó información acerca de las medidas de resultado a largo plazo, ya sean maternos o neonatales. Se propone que los futuros investigadores consideren la posibilidad de introducir alguna modalidad de seguimiento a largo plazo que sea factible y apropiada para la población en cuestión.


Agradecimientos

Se desea dar las gracias a Jon Barrett, William Fraser y Russell Laros por proporcionar información adicional y por responder a las peticiones.

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, se han realizado observaciones sobre esta revisión por tres pares (un editor y dos consultores externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto y el Asesor Estadístico del Grupo.

Datos y análisis

Comparación 1.Amniotomía versus no amniotomía

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño de efecto

1 Duración del período dilatante

5

1127

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-20.43 [-95.93, 55.06]

1.1 Mujeres primíparas

4

379

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-57.93 [-152.66, 36.80]

1.2 Mujeres multíparas

3

386

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

23.10 [-50.89, 97.09]

1.3 Mujeres primíparas y multíparas

1

362

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-18.0 [-67.54, 31.54]

2 Cesárea;

9

4370

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.26 [0.98, 1.62]

2.1 Mujeres primíparas

5

2517

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.13 [0.86, 1.49]

2.2 Mujeres multíparas

1

940

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

3.11 [0.66, 14.56]

2.3 Mujeres primíparas y multíparas

4

913

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

2.04 [0.94, 4.45]

(3) Satisfacción materna con la experiencia del parto;

2

123

Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.27 [-0.49, 1.04]

4 Puntuación de Apgar menor de 7 a los 5 minutos

6

2947

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.55 [0.29, 1.05]

4.1 Mujeres primíparas

3

2385

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.42 [0.20, 0.88]

4.2 Mujeres primíparas y multíparas

3

562

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.55 [0.38, 6.35]

5 Duración del período expulsivo

7

1237

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-2.38 [-5.27, 0.50]

5.1 Mujeres primíparas

6

496

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-6.59 [-12.34, -0.84]

5.2 Mujeres multíparas

3

386

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-1.84 [-5.41, 1.73]

5.3 Mujeres primíparas y multíparas

1

355

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.60 [-2.46, 3.66]

6 Trabajo de parto disfuncional

2

1005

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.75 [0.64, 0.88]

7 Uso de analgesia - epidural/narcótica

8

2824

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.01 [0.94, 1.09]

7.1 Mujeres primíparas

4

2306

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.98 [0.93, 1.04]

7.3 Mujeres primíparas y multíparas

4

518

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.21 [0.89, 1.65]

8 Estimulación con oxitocina

8

3613

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.83 [0.64, 1.09]

8.1 Mujeres primíparas

2

1022

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.90 [0.77, 1.05]

8.3 Mujeres primíparas y multíparas

6

2591

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.79 [0.52, 1.20]

(9) Parto vaginal instrumentado

10

4470

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.01 [0.88, 1.15]

9.1 Mujeres primíparas

5

2507

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.01 [0.88, 1.17]

9.2 Mujeres multíparas

1

911

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.20 [0.66, 2.18]

9.3 Mujeres primíparas y multíparas

5

1052

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.87 [0.58, 1.31]

10 Cesárea por sufrimiento fetal

1

39

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

2.86 [0.12, 66.11]

11 Cesárea por trabajo de parto prolongado

1

39

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.48 [0.05, 4.82]

13 Hemorragia postparto

1

1132

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.19 [0.02, 1.68]

13.1 Mujeres primíparas y multíparas

1

1132

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.19 [0.02, 1.68]

16 Procidencia de cordón

1

925

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.33 [0.01, 8.18]

17 Infección materna

2

1460

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.81 [0.38, 1.72]

17.1 Mujeres primíparas

2

1460

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.81 [0.38, 1.72]

18 Mortalidad materna

3

1089

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

3.01 [0.12, 73.61]

22 Trazado de la frecuencia cardíaca fetal subóptimo o anormal (período expulsivo)

1

567

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.15 [0.89, 1.48]

23 Ingreso a una unidad de cuidados especiales neonatales/unidad de cuidados intensivos neonatales

5

2035

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.12 [0.79, 1.57]

23.1 Mujeres primíparas

4

1996

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.12 [0.79, 1.57]

23.2 Mujeres primíparas y multíparas

1

39

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

24 Trazado de la frecuencia cardíaca fetal subóptimo o anormal (período dilatante)

4

1284

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.09 [0.97, 1.23]

25 Síndrome de aspiración de meconio

1

925

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

3.01 [0.61, 14.82]

26 Acidosis definida como pH de la sangre arterial umbilical < 7,2

2

1014

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.18 [0.80, 1.73]

27 Muerte perinatal

7

2707

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

27.1 Mujeres primíparas

6

2576

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

27.2 Mujeres primíparas y multíparas

1

64

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

27.3 Mujeres multíparas

1

67

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

28 Ictericia neonatal

4

2512

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.17 [0.75, 1.82]

28.1 Mujeres primíparas

2

1457

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.64 [0.74, 3.64]

28.2 Mujeres multíparas

1

532

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

5.45 [0.68, 44.03]

28.3 Mujeres primíparas y multíparas

2

523

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.76 [0.42, 1.36]

29 Crisis convulsivas (recién nacido)

4

3379

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.88 [0.15, 5.35]

29.1 Mujeres primíparas

3

2388

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.88 [0.15, 5.35]

29.2 Mujeres multíparas

1

532

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

29.3 Mujeres primíparas y multíparas

1

459

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

30 Síndrome de dificultad respiratoria

1

459

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

31 Fractura

1

925

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

3.01 [0.31, 28.80]

32 Hemorragia intracraneal

1

459

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

33 Cefalohematoma

2

1022

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.63 [0.86, 3.10]



Comparación 2.Análisis de sensibilidad con exclusión de estudios con ocultación de la asignación inadecuada (c).

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño de efecto

1 Duración del período dilatante

5

1127

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-21.73 [-53.36, 9.91]

1.1 Mujeres primíparas

4

379

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-54.62 [-161.77, 52.52]

1.2 Mujeres multíparas

3

386

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

23.47 [-46.14, 93.08]

1.3 Mujeres primíparas y multíparas

1

362

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-0.30 [-1.13, 0.53]

2 Cesárea;

9

4370

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.26 [0.98, 1.62]

2.1 Mujeres primíparas

5

2517

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.13 [0.86, 1.49]

2.2 Mujeres multíparas

1

940

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

3.11 [0.66, 14.56]

2.3 Mujeres primíparas y multíparas

4

913

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

2.04 [0.94, 4.45]

4 Puntuación de Apgar menor de 7 a los 5 minutos

6

2947

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.55 [0.29, 1.05]

4.1 Mujeres primíparas

3

2385

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.42 [0.20, 0.88]

4.2 Mujeres primíparas y multíparas

3

562

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.55 [0.38, 6.35]



Comentario

Thornton, octubre 2007

Resumen

Ésta es una revisión interesante. Sin embargo, fue una lástima que los autores decidieran no incluir la asignación al azar en el intervalo de los partos como variable de resultado. Es la única medida de duración del trabajo de parto que puede obtenerse sin riesgo significativo del sesgo y también la única que reviste una gran importancia para las mujeres.

La duración del período dilatante y expulsivo del trabajo de parto, medidas por separado, son susceptibles al sesgo. El tiempo del inicio del período dilatante es difícil de determinar de manera objetiva y aunque la dilatación completa es una medida relativamente objetiva, requiere un examen vaginal para realizar un diagnóstico. En comparación con las mujeres que no son sometidas a una amniotomía, puede diferir el tiempo en que se realizan los exámenes vaginales después de la amniotomía temprana.

Al diseñar el ensayo de amniotomía del Reino Unido, fui muy consciente de este problema y puse mucho esfuerzo en asegurar que se registraran el tiempo de la asignación al azar y el momento del parto. Esto nos permitió informar sobre la asignación al azar acumulativa en los intervalos entre los partos, y estaba claro que había una reducción moderada del grupo asignado a la amniotomía temprana.

Sigo sin apoyar la amniotomía temprana, aunque en realidad considero que existen algunas pruebas de que tiene un efecto moderado sobre el acortamiento de la asignación al azar general en los intervalos entre los partos.

(Resumen del comentario de Jim Thornton, octubre 2007)

Respuesta

El resultado "asignación al azar en el intervalo entre nacimientos" estaba incluido en el borrador inicial del protocolo para esta revisión. Sin embargo, después de la revisión por colegas se eliminó, ya que el panel de consumidores formuló observaciones de que las mujeres quizá no consideren útil esta información, dado que el resultado no tiene ningún significado fuera del contexto de un ensayo aleatorio. Además, aunque se acordó que la medición de la duración del período dilatante y el período expulsivo está sujeta al sesgo y a la variación entre los observadores, estas mediciones son relevantes porque se usan en la práctica obstétrica y de comadronas diaria, y además constituyen la base de las decisiones clínicas.

Reconsideraremos la inclusión de "asignación al azar en el intervalo entre nacimientos" como resultado cuando se actualice la revisión.

(Resumen de la respuesta de Rebecca Smyth, noviembre 2007)

Colaboradores

Comentario: Jim Thornton
Respuesta: Rebecca Smyth

Wein, 8 noviembre 2007

Resumen

El resumen sugiere sesgo por los revisores. Se refieren al aumento del 26% del riesgo relativo de la cesárea asociada con la amniotomía en lugar del control como diferencia "no estadísticamente significativa", pero una reducción del 55% del riesgo relativo de una puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos la consideran "ninguna evidencia de diferencia estadística". Además, para las mujeres primíparas la diferencia en los índices de Apgar fue estadísticamente significativa.

(Resumen del comentario recibido de Peter Wein)

Respuesta

Estamos de acuerdo con que la redacción del resumen parece sesgada. Fue un descuido de nuestra parte, no intencional. El resumen se ha revisado para que la redacción sea coherente.

El análisis de la puntuación de Apgar por el número de partos no se incluyó en el resumen porque era un subgrupo, y la presentación de los resultados en el resumen está restringida a los análisis principales. Sin embargo, estos datos se presentan en los resultados.

Colaboradores

Comentario: Peter Wein

Respuesta: Rebecca Smyth y S Kate Alldred

Novedades

Última actualización evaluada: 12 julio 2007

Fecha

Evento

Descripción

6 diciembre 2008

Se han incorporado comentarios

Los autores contestaron a los comentarios de Peter Wein y editaron la sección de Resultados del Resumen en respuesta a los mismos.



Antecedentes

El protocolo se publicó por primera vez en: Número 4, 2006
Primera publicación de la revisión: Número 4, 2007

Fecha

Evento

Descripción

25 junio 2008

Se han incorporado comentarios

Se añadió el comentario de Peter Wein.

21 abril 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.

30 noviembre 2007

Se han incorporado comentarios

Se añadió el comentario de Jim Thornton y la réplica de los autores.



Contribuciones de los autores

Rebecca Smyth redactó y terminó el texto del protocolo. Sarah K Alldred colaboró significativamente con el contenido. Carolyn Markham (autor representante de los consumidores) realizó observaciones sobre el texto final.
Rebecca Smyth y Sarah K Alldred evaluaron nuevos estudios para su inclusión independientemente y extrajeron todos los datos. Los datos se introdujeron por duplicado en el programa Review Manager. Rebecca Smyth y Sarah K Alldred interpretaron los resultados individualmente y juntos redactaron las secciones "Resultados", "Discusión" y "Conclusiones". Carolyn Markham leyó la revisión y estuvo satsifecha con su contenido.

Declaraciones de interés

Ninguno conocido.

Información de contacto

Authors: Rebecca MD Smyth1, S Kate Alldred2, Carolyn Markham3


1The University of Liverpool, Division of Public Health, School of Population, Community and Behavioural Sciences, Whelan Building, Quadrangle, Liverpool, UK

2The University of Liverpool, School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, First Floor, Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool, UK

3, 10 Watermeadow Drive , Northampton , UK

Contact: Rebecca MD Smyth1 rsmyth@liverpool.ac.uk. Editorial group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (HM-PREG)

Index terms

Medical Subject Headings (MeSH)

Amnion [ *surgery ]; Labor, Induced [ *methods ]; Labor Stage, First [ *physiology ]; Randomized Controlled Trials as Topic; Time Factors

MeSH check words

Female; Humans; Pregnancy

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

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Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Ajadi 2006

Methods

Randomisation: blocked randomisation technique using table of random numbers.
Allocation concealment: sequentially-numbered, sealed opaque envelopes, eligible women.
Blinding: woman and caregiver not blinded.
Follow up: 100%.

Participants

128 women were enrolled, 64 in experimental group and 64 in control group.
Eligibility: spontaneous labour, 37-42 weeks' gestation, singleton pregnancies, cephalic presentation, cervical dilatation of at least 4 cm but less than 6 cm, multiparous and primiparous women.
Exclusion: previous caesarean section, haemoglobinopathies, hypertension, malpresentation, multiple pregnancies APH, suspected IUGR, fetal distress.
Mean cervical dilatation at entry to study: 4.6 ±0.32 in the amniotomy group and 4.7 ± 0.30.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: mode of delivery, oxytocin, length of second stage of labour.
Fetal/infant: Apgar score (no data given).

Notes

Multicentre/single centre: multicentre (2 sites).
Setting: Nigeria.
Additional outcomes: randomisation to delivery, randomisation to full cervical dilatation, Apgar score of less than 7 at 1 minute.
In the amniotomy group 5 women had SROM after randomisation and in the intact group, 83 had amniotomy.
Author contacted March 2007 for additional data, still awaiting response (30/03/07).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Barrett 1992

Methods

Randomisation: randomised controlled trial stratified by parity.
Allocation concealment: numbered sealed opaque envelopes.
Blinding: woman and caregiver not blinded.
Follow up: 90%.

Participants

362 women (does not include 36 women lost to follow up), 183 in experimental group and 179 in control group.
Eligibility: spontaneous labour, 37-42 weeks' gestation, singleton pregnancies, multiparous and primiparous women.
Exclusion: none given in paper.
Mean cervical dilatation at entry to study: 4 cm in ARM group and 4.1 in the control group.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy, once full dilatation reached any membranes which had remained intact were ruptured.

Outcomes

Women: length of first and second stage of labour, mode of delivery, pain relief - epidural, use of oxytocin.
Fetal/infant: CTG abnormality.

Notes

Multicentre/single centre: single.
Setting: Leeds UK.
Additional outcomes: meconium-stained amniotic fluid, postpartum pyrexia > 38°C, umbilical vein lactate levels.
In the amniotomy group 5 women had SROM after randomisation and in the control group, 83 women (46%) had amniotomy.
Discrepancies in the number of cards drawn and the number of women entered into trial log. See text of review for further information.
Author contacted, able to confirm singletons only, but does not hold data on other outcomes (Nov 2006).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Blanch 1998

Methods

Randomisation: to 1 of 3 different interventions using a table of random numbers.
Allocation concealment: consecutively-numbered, sealed opaque envelopes.
Blinding: participant and caregiver not blinded. Paper does not state blinding of outcome assessor.
Follow up: 1 woman with a breech presentation was randomised in error and therefore excluded from analysis.

Participants

61 women recruited, data available for 60.
Eligibility: dysfunctional labour (spontaneous) where women have not progressed satisfactorily (diagnosed using a partogram), intact membranes, singleton fetus, cephalic presentation, gestation of at least 37 weeks, cervical dilatation of at least 3 cm, full cervical effacement, contractions at least every 5 minutes lasting 20 seconds, no evidence of fetal distress, primiparous and multiparous women.
Exclusion: contraindications to oxytocin.

Interventions

Experimental: group 1 - oxytocin with amniotomy (not analysed in review), group 2 - amniotomy alone.
Control: expectant management (no amniotomy).

Outcomes

Women: caesarean section, maternal satisfaction, Apgar score, epidural, oxytocin use, instrumental vaginal delivery.
Fetal/infant: SCBU admission, cord pH.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: Liverpool, UK.
Due to slow rate of recruitment, a decision was made to stop the trial with only half the women recruited.
Additional outcomes collected: dilatation rates, cord base excess, randomisation to delivery interval.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Franks 1990

Methods

Randomisation: allocated randomly using a random-number generator.
Allocation concealment: sealed envelopes.
Blinding: paper does not state.
Follow up: 100%.

Participants

53 women, 26 in experimental group and 27 in control group.
Eligibility: spontaneous labour, intact membranes, at least 36 weeks' gestation, nulliparous and multiparous women.
Exclusion: multiple pregnancy, bleeding, conductive anaesthesia, premature labour, more than 6 cm dilated, contraindication to amniotomy, breech presentation.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: caesarean section, analgesia use, length of first stage, length of second stage.
Fetal/infant: Apgar score.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: New York, USA.
In the control group, 16 (59%) women received an amniotomy before full dilatation, at clinician's discretion.
Additional outcomes: weight of baby, time from randomisation to delivery.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

No

C - Inadequate



Fraser 1991

Methods

Randomisation: non-stratified block randomisation (Zelen randomisation).
Allocation concealment: numbered sealed opaque envelopes.
Blinding: woman and caregiver not blinded, outcome assessor blinded regarding fetal heart tracing assessment.
Follow up: 100%.

Participants

97 women recruited, 50 in control group, 47 in experimental group.
Eligibility: nulliparous, spontaneous labour, single fetus, cephalic presentation, at least 38 weeks' pregnant, normal FHR tracing on admission, cervical dilatation of at least 5 cm.
Exclusion: history of genital herpes, proteinuria or hypertension.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: oxytocin use, caesarean section, instrumental vaginal delivery, length of second stage of labour.
Fetal/infant: suboptimal FHR tracing, Apgar score, cord pH, cephalhaematoma.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: Quebec, Canada.
19 out of 50 (38%) women in the control group had an amniotomy - 11 for augmentation and 8 for fetal distress.
Additional outcomes: interval from randomisation to delivery, birthweight, blood transfusion, labour onset to rupture of membranes, ventilation of infant
Women with cervical dilatation of less than 3 cm were randomised when the head was fixed in the pelvis and the cervix had undergone a change in dilatation after admission. Women with cervical dilatation of at least 3 cm were randomised when the fetal head was fixed in the pelvis.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Fraser 1993

Methods

Randomisation: centralised and group assignment stratified according to medical centre and degree of cervical dilatation less than 3 cm vs at least 3 cm.
Allocation concealment: telephone answering service.
Blinding: woman and caregiver not blinded, outcome assessor blinded regarding fetal heart tracing assessment.
Follow up: 100%.

Participants

925 women, 462 in experimental group and 463 in control group.
Eligibility: spontaneous labour, nulliparous, at least 38 weeks' gestation, single fetus, cephalic presentation, normal FHR.
Exclusion: IUGR, severe pre-eclampsia, IDDM, cervical dilatation of more than 6 cm.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: analgesia, oxytocin use, caesarean section, instrumental vaginal delivery, death, length of second stage of labour, dysfunctional labour, cord prolapse.
Fetal/infant: Apgar score, suboptimal FHR trace, cephalhaematoma, convulsions, fracture, meconium aspiration, perinatal death, SCBU.

Notes

Multicentre/single centre: multicentre.
Setting: 10 in Canada, 1 in USA.
Additional outcome: birthweight, oxygen therapy and ventilation of neonate, antibiotic therapy of neonate, need for resuscitation, maternal intrapartum/postpartum fever, maternal antibiotic therapy, endometritis, wound infection, time of admission to randomisation, time of randomisation to rupture of membranes.
96% in the amniotomy group had an amniotomy in the first stage of labour compared with 51% in the control group (77% for failure to progress and 17% for fetal distress).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Garite 1993

Methods

Randomisation: randomisation by random-number computer program.
Allocation concealment: consecutively-numbered, sealed envelopes.
Blinding: no information provided.
Follow up: 100%.

Participants

459 women, 235 in amniotomy group, 224 in control group.
Eligibility: singleton pregnancy, nulliparous and multiparous women, spontaneous labour, at least 36 weeks' pregnant, intact membranes, cervical dilatation of between 4 and 6 cm, vertex presentation at or below -2 station.
Exclusion: fetal distress, chorioamnionitis on admission, previous caesarean section, pre-eclampsia, conditions making caesarean section likely, oligohydramnios, polyhydramnios.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: length of first and second stages of labour, instrumental vaginal delivery, caesarean section, oxytocin.
Fetal/infant: suboptimal FHR, Apgar score, hyperbilirubinaemia, sepsis, intracranial haemorrhage, seizures, RDS.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: California, USA.
Additional outcomes: presence of meconium.
In the amniotomy group 12 women had SROM after randomisation and in the intact group, 55 had amniotomy had full dilatation or at delivery, 20 had amniotomy for internal fetal heart monitoring and 36 for dysfunctional labour and 13 for indeterminate reasons (31% of control group).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Guerresi 1981

Methods

Randomisation: multips and primips separated into 2 groups, each was then randomly divided into 2 equal subgroups.
Allocation concealment: not stated.
Blinding: no information provided.
Follow up: 100%.

Participants

100 women, 50 experimental and 50 control.
Eligibility: multiparous and primiparous women, 'term' gestation.
Exclusion: women with anatomical or functional abnormalities likely to affect the course of delivery.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: length of first and second stage of labour.
Fetal/infant: Apgar score.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: Bologna, Italy.

Study overall recruited 300 women, 200 of which received rociverone of butylscopolamine bromide and were therefore not analysed.
Author (Prof Gori) contacted November 2007 for additional data, still awaiting response (30/03/07).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Johnson 1997

Methods

Randomisation: computer randomisation.
Allocation concealment: unclear.
Blinding: outcome assessor (statistician) unaware of allocation.
Follow up: 100%.

Participants

940 multiparous women (1550 overall, 600 nulliparous), 529 in experimental group, 411 in control group.
Eligibility: intact membranes, uncomplicated spontaneous labour, at least 36 weeks, painful uterine contractions enough to cause descent of the presenting part and cervical dilatation.
Exclusion: multiple pregnancy, non-vertex presentation, IUGR, pre-eclampsia.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: caesarean section, instrumental vaginal delivery, oxytocin.
Fetal/infant: unable to extract without further info - Apgar score, morbidity.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: Leeds UK.

Additional outcomes: third degree tear.
Nulliparous women analysed in this trial were recruited as part of the UK amniotomy trial therefore only data from the multips has been extracted from this paper for the review.
Ratio of randomisation is 4:3 amniotomy:no amniotomy due to computer programming error.
54% of women in the control group received and amniotomy.

Unable to locate and contact author (29/11/06) therefore unable to extract data for most outcomes, as no distinction between multips and primips made. Primips included in UK amniotomy study.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Laros 1972

Methods

Randomisation: table of random numbers.
Allocation concealment: sealed envelopes.
Blinding: no information given.
Follow up: 100%.

Participants

125 women were enrolled, 70 in experimental group and 55 in control group.
Eligibility: spontaneous labour, intact membranes, vertex presentation, gestation 36-44 weeks, cervical dilatation of between 5 and 8 cm, multiparous and primiparous women.
Exclusion: abnormal labours requiring oxytocin, caesarean section or operative vaginal delivery (possibly post-randomisation exclusions).

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: length of first stage of labour, length of second stage of labour , serious maternal morbidity and mortality.
Fetal/infant: Apgar score, perinatal morbidity and mortality.

Notes

Multicentre/single centre: single centre, air force hospital.
Setting: USA.
Additional outcomes: none reported.

Additional information (unpublished) provided by the author suggests that there was postrandomisation exclusion of women who did not achieve a normal delivery (see Participants).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

No

C - Inadequate



Shobeiri 2007

Methods

Randomisation: randomised.
Allocation concealment: no information given.
Blinding: no information given.
Follow up: 100%.

Participants

80 women were enrolled, 40 in experimental group and 40 in control group.
Eligibility: nulliparous, at least 38 weeks' gestation, singleton pregnancies, cephalic presentation, normal FHR, intact membranes, cervical dilatation of 3 cm or greater, painful uterine contractions every 5 minutes for at least an hour.
Exclusion: none specified.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: duration of first stage of labour, duration of second stage of labour, caesarean section, dystocia.
Fetal/infant: FHR, Apgar scores at 1 min and 5 minutes.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: Iran.
Additional outcomes: duration of third stage of labour, interval between randomisation and membrane rupture, and randomisation and full dilatation.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Stewart 1982

Methods

Randomisation: randomly allocated.
Allocation concealment: no information provided.
Blinding: not stated.
Follow up: 100% (4 primiparous women of 68 women recruited, excluded on basis of delivery by caesarean section for cephalopelvic disproportion).

Participants

68 women recruited, 64 analysed. 34 women in intervention group and 30 women in control group.
Eligibility: nulliparous (32) and multiparous women (32), 38 to 42 weeks' gestation, spontaneous labour, singleton fetus, intact membranes, cervical dilatation of no more than 4 cm and a cervical score (Calder 1974) of more than 6.
Exclusion: caesarean section postrandomisation.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy until full dilatation.

Outcomes

Women: oxytocin use, instrumental vaginal delivery, analgesia, amniotomy to delivery interval.
Fetal/infant: Apgar score, meconium-stained liquor, perinatal death, suboptimal FHR, jaundice.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: UK - Glasgow, Scotland.
Additional outcomes: umbilical artery pH of less than 7.15, SCBU admission for > 12 hours, mean birthweight.

CTG tracing - 33 women in amniotomy group had continuous monitoring, of which 30 traces were suitable for analysis. In the control group 26 women had continuous monitoring of which 21 traces were suitable for analysis.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



UK Amniotomy 1994

Methods

Randomisation: random-number tables at 5 centres, computer randomisation (random-number generation) at 1 centre.
Allocation concealment: numbered sealed opaque envelopes.
Blinding: not stated.
Follow up: 100%.

Participants

1463 women entered 782 in experimental group and 681 in control group.
Eligibility: women in first pregnancy (defined as no previous pregnancy of greater than 28 weeks' gestation), 37 to 42 weeks' gestation, spontaneous labour, singleton fetus, cephalic presentation, intact membranes.
Exclusion: multiparous.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: maternal satisfaction (unable to extract data), caesarean section, instrumental vaginal delivery, analgesia, infection requiring antibiotics.
Fetal/infant: Apgar score, SCBU admission, jaundice, perinatal death, convulsions.

Notes

Multicentre/single centre: multicentre.
Setting: UK - Leeds, Shotley Bridge, Stoke-on-Trent, Tameside, Staffs, Glasgow.
Additional outcomes: time from randomisation to delivery, intubation and ventilation of neonate, maternal blood transfusion.
At St James, Leeds, ratio of randomisation is 4:3 amniotomy:no amniotomy due to computer programming error.
Author contacted November 2006 and March 2007 for additional data, still awaiting response (30/03/07).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Wetrich 1970

Methods

Randomisation: controlled randomised study.
Allocation concealment: blind draw to randomly assign women.
Blinding: woman and caregiver not blinded.
Follow up: 100%.

Participants

32 women, 16 in experimental group and 16 in control group.
Eligibility: normally progressive spontaneous labour prior to 6 cm dilatation, intact membranes at 6 cm dilatation, vertex fixed in pelvis and applied to cervix, singleton fetus, vertex presentation, EFW 2500-4000 g, cervical dilatation at time of ARM no greater and no less than 6 cm, participant followed personally throughout duration of labour.
Exclusion: multiparous women, dysfunctional labour, severe pre-eclampsia, diabetes, placental abruption, rhesus isoimmunisation.

Interventions

Experimental: amniotomy.
Control: no amniotomy.

Outcomes

Women: length of second stage of labour, mode of delivery, pain relief.
Fetal/infant: perinatal death.

Notes

Multicentre/single centre: single centre.
Setting: Iowa, USA.
Additional outcomes: infant weight, time from 6 cm to full dilatation.

In control group, 5 women had amniotomy at full dilatation.
It was noted approximately two-thirds of the way through the study that more women in the spontaneous rupture group had received caudal anaesthesia than the amniotomy group. In the terminal parts of the study the difference was evened up by arbitrary assignment of anaesthesia.

Unable to locate author through extensive internet search.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

No

C - Inadequate

APH: antipartum haemorrhage
ARM: artificial rupture of membranes
CTG: cardiotography
EFW: estimated fetal weight
FHR: fetal heart rate
IDDM: insulin dependent diabetes mellitus
IUGR: intrauterine growth restriction
RDS: respiratory distress syndrome
SCBU: special care baby unit
SROM: spontaneous rupture of membranes
vs: versus



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Levy 2002

IOL with foley catheter prior to amniotomy. Women not in spontaneous labour.

Martell 1976

Quasi-randomised.

Schwarcz 1975

Quasi-randomised.

Schwarcz 1973

Women in control group excluded if SROM before full dilatation. Paper looks at effect of amniotomy or no amniotomy on FHR only, and not on spontaneous labour outcomes. Author contacted for information about other outcomes not included.

FHR: fetal heart rate
IOL: induction of labour
SROM: spontaneous rupture of membranes



Figuras

Analysis 1.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 1 Length of first stage of labour.


Analysis 1.1


Analysis 1.1.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 1 Length of first stage of labour, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.1.1


Analysis 1.1.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 1 Length of first stage of labour, Subgroup 2 Multiparous women.


Analysis 1.1.2


Analysis 1.1.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 1 Length of first stage of labour, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.1.3


Analysis 1.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 2 Caesarean section.


Analysis 1.2


Analysis 1.2.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 2 Caesarean section, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.2.1


Analysis 1.2.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 2 Caesarean section, Subgroup 2 Multiparous women.


Analysis 1.2.2


Analysis 1.2.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 2 Caesarean section, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.2.3


Analysis 1.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 3 Maternal satisfaction with childbirth experience.


Analysis 1.3


Analysis 1.4

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 4 Apgar score less than 7 at 5 minutes.


Analysis 1.4


Analysis 1.4.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 4 Apgar score less than 7 at 5 minutes, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.4.1


Analysis 1.4.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 4 Apgar score less than 7 at 5 minutes, Subgroup 2 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.4.2


Analysis 1.5

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 5 Length of second stage.


Analysis 1.5


Analysis 1.5.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 5 Length of second stage, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.5.1


Analysis 1.5.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 5 Length of second stage, Subgroup 2 Multiparous women.


Analysis 1.5.2


Analysis 1.5.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 5 Length of second stage, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.5.3


Analysis 1.6

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 6 Dysfunctional labour.


Analysis 1.6


Analysis 1.7

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 7 Use of pain relief - epidural/narcotic.


Analysis 1.7


Analysis 1.7.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 7 Use of pain relief - epidural/narcotic, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.7.1


Analysis 1.7.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 7 Use of pain relief - epidural/narcotic, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.7.3


Analysis 1.8

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 8 Oxytocin augmentation.


Analysis 1.8


Analysis 1.8.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 8 Oxytocin augmentation, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.8.1


Analysis 1.8.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 8 Oxytocin augmentation, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.8.3


Analysis 1.9

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 9 Instrumental vaginal birth.


Analysis 1.9


Analysis 1.9.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 9 Instrumental vaginal birth, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.9.1


Analysis 1.9.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 9 Instrumental vaginal birth, Subgroup 2 Multiparous women.


Analysis 1.9.2


Analysis 1.9.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 9 Instrumental vaginal birth, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.9.3


Analysis 1.10

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 10 Caesarean section for fetal distress.


Analysis 1.10


Analysis 1.11

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 11 Caesarean section for prolonged labour.


Analysis 1.11


Analysis 1.13

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 13 Postpartum haemorrhage.


Analysis 1.13


Analysis 1.13.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 13 Postpartum haemorrhage, Subgroup 1 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.13.1


Analysis 1.16

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 16 Cord prolapse.


Analysis 1.16


Analysis 1.17

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 17 Maternal infection.


Analysis 1.17


Analysis 1.17.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 17 Maternal infection, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.17.1


Analysis 1.18

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 18 Maternal mortality.


Analysis 1.18


Analysis 1.22

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 22 Suboptimal or abnormal fetal heart trace (second stage of labour).


Analysis 1.22


Analysis 1.23

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 23 Admission to special care baby unit/neonatal intensive care unit.


Analysis 1.23


Analysis 1.23.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 23 Admission to special care baby unit/neonatal intensive care unit, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.23.1


Analysis 1.23.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 23 Admission to special care baby unit/neonatal intensive care unit, Subgroup 2 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.23.2


Analysis 1.24

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 24 Suboptimal or abnormal fetal heart trace (first stage of labour).


Analysis 1.24


Analysis 1.25

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 25 Meconium aspiration syndrome.


Analysis 1.25


Analysis 1.26

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 26 Acidosis as defined as a cord blood arterial pH of < 7.2.


Analysis 1.26


Analysis 1.27

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 27 Perinatal death.


Analysis 1.27


Analysis 1.27.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 27 Perinatal death, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.27.1


Analysis 1.27.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 27 Perinatal death, Subgroup 2 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.27.2


Analysis 1.27.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 27 Perinatal death, Subgroup 3 Multiparous women.


Analysis 1.27.3


Analysis 1.28

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 28 Neonatal jaundice.


Analysis 1.28


Analysis 1.28.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 28 Neonatal jaundice, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.28.1


Analysis 1.28.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 28 Neonatal jaundice, Subgroup 2 Multiparous women.


Analysis 1.28.2


Analysis 1.28.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 28 Neonatal jaundice, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.28.3


Analysis 1.29

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 29 Seizures (neonate).


Analysis 1.29


Analysis 1.29.1

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 29 Seizures (neonate), Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 1.29.1


Analysis 1.29.2

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 29 Seizures (neonate), Subgroup 2 Multiparous women.


Analysis 1.29.2


Analysis 1.29.3

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 29 Seizures (neonate), Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 1.29.3


Analysis 1.30

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 30 Respiratory distress syndrome.


Analysis 1.30


Analysis 1.31

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 31 Fracture.


Analysis 1.31


Analysis 1.32

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 32 Intracranial haemorrhage.


Analysis 1.32


Analysis 1.33

Comparison 1 Amniotomy versus no amniotomy, Outcome 33 Cephalhaematoma.


Analysis 1.33


Analysis 2.1

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 1 Length of first stage of labour.


Analysis 2.1


Analysis 2.1.1

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 1 Length of first stage of labour, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 2.1.1


Analysis 2.1.2

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 1 Length of first stage of labour, Subgroup 2 Multiparous women.


Analysis 2.1.2


Analysis 2.1.3

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 1 Length of first stage of labour, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 2.1.3


Analysis 2.2

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 2 Caesarean section.


Analysis 2.2


Analysis 2.2.1

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 2 Caesarean section, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 2.2.1


Analysis 2.2.2

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 2 Caesarean section, Subgroup 2 Multiparous women.


Analysis 2.2.2


Analysis 2.2.3

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 2 Caesarean section, Subgroup 3 Primiparous and multiparous women.


Analysis 2.2.3


Analysis 2.4

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 4 Apgar score less than 7 at 5 minutes.


Analysis 2.4


Analysis 2.4.1

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 4 Apgar score less than 7 at 5 minutes, Subgroup 1 Primiparous women.


Analysis 2.4.1


Analysis 2.4.2

Comparison 2 Sensitivity analysis excluding trials with inadeqaute allocation concealment (c), Outcome 4 Apgar score less than 7 at 5 minutes, Subgroup 2 Primiparous and multiparous women.


Analysis 2.4.2