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Oxigenoterapia para las infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños de entre tres meses y 15 años de edad
Maria Ximena Rojas, Claudia Granados Rugeles, Laura Patricia Charry-Anzola
Esta revisión debería citarse como: Maria Ximena Rojas, Claudia Granados Rugeles, Laura Patricia Charry-Anzola. Oxigenoterapia para las infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños de entre tres meses y 15 años de edad (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD005975. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

La práctica habitual en las infecciones de las vías respiratorias inferiores (IVRI) incluye la administración complementaria de oxígeno. No se conoce la efectividad de la oxigenoterapia y de los diferentes métodos de administrar el oxígeno. Esta revisión contribuye al uso racional del oxígeno en el tratamiento de las IVRI.

Objetivos

Determinar en el tratamiento de las IVRI:
la efectividad de la oxigenoterapia y de los métodos para administrar el oxígeno;
la seguridad de estos métodos; y
las indicaciones de la oxigenoterapia.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) The Cochrane Library 2008, número 2); MEDLINE (enero 1966 hasta marzo 2008); EMBASE (1990 hasta diciembre 2007); y en LILACS (enero 1982 hasta marzo 2008).

Criterios de selección

Los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que compararon la administración de oxígeno versus ninguna oxigenoterapia o los métodos de administración de oxígeno en las IVRI hipoxémicas en niños (tres meses a 15 años de edad). Determinar las indicaciones de la oxigenoterapia, los estudios observacionales estaban incluidos.

Obtención y análisis de los datos

Se evaluaron 551 títulos. No se encontraron estudios que compararon usar oxígeno versus no usarlo. Cumplieron los requisitos de la revisión cuatro ECAs que compararon los métodos de administración y 12 estudios observacionales que evaluaron la exactitud de los signos clínicos que indicaban la hipoxemia. Se realizó un metanálisis de los ECAs que compararon los métodos de administración de oxígeno.

Resultados principales

Tres estudios evaluaron la efectividad de los tenedores nasales (TN) versus los catéteres nasofaríngeos (CNF). El efecto de la estimación agrupada no mostró diferencias (OR 0,96; IC del 95%: 0,48 a 1,93) del fracaso del tratamiento (número de niños que no alcanzaron la adecuada SaO2). Un estudio comparó la efectividad del TN versus el catéter nasal (CN) No se encontraron diferencias del fracaso del tratamiento (el número medio de episodios de desaturación por niño: grupo con CN 2,75; DE ± 2,18 episodios por niño; grupo con TN 3; DE ± 2,5 episodios por niño, p = 0,64). Otro estudio comparó la máscara facial (MF) y la caja para la cabeza (CC) versus el CNF. El uso de la MF mostró un menor riesgo de fracaso del tratamiento (fracaso para alcanzar una PaO2 > 60 mmHg) que el CNF (OR 0,20; IC del 95%: 0,55 a 0,88). Así como el uso de la CC en comparación con el CNF (OR 0,40; IC del 95%: 0,13 a 1,12).

Los estudios que evaluaron la exactitud de los signos y los síntomas que indicaban hipoxemia mostraron que la cianosis, el quejido expiratorio, la dificultad para la alimentación y el estado de alerta mental son los más específicos para predecir la hipoxemia, y sus resultados fueron consistentes entre los estudios.

Conclusiones de los autores

Parece que la efectividad y la seguridad del TN y del CNF son similares cuando se usan en pacientes con IVRI. No hay ningún signo o síntoma clínico que identifique con exactitud la hipoxemia. Se necesitan estudios que identifiquen cuál es el método de administración de oxígeno más efectivo y seguro.

Resumen en términos sencillos

La oxigenoterapia se usa como tratamiento complementario en el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños

Los objetivos principales de esta revisión fueron determinar la efectividad y seguridad de los sistemas no invasivos de administración de oxígeno en la recuperación de los niños con infecciones de las vías respiratorias inferiores (IVRI). Otros objetivos fueron determinar las indicaciones de la oxigenoterapia, describir los criterios clínicos para concluir la oxigenoterapia, determinar las indicaciones para continuar la oxigenoterapia después del alta y estimar los costos asociados con cada método de administración de oxígeno.

Para responder estas preguntas se realizó una búsqueda amplia de ensayos controlados aleatorios (ECAs) de la oxigenoterapia en el tratamiento de las IVRI en los niños. No se encontraron ensayos que compararan usar oxígeno con no uso de oxígeno. Sólo cuatro ECAs y una revisión sistemática cumplieron todos los criterios de elegibilidad.

Las pruebas encontradas indican que los tenedores nasales pueden ser más efectivos que los catéteres nasofaríngeos y nasales para administrar oxígeno a los pacientes pediátricos con IVRI, en particular porque el tenedor nasal tiene pocos efectos secundarios y ningún evento adverso grave. Sin embargo, los intervalos de confianza (IC) del 95% obtenidos en el análisis general del riesgo del fracaso del tratamiento y del riesgo de eventos adversos, mostraron ausencia de precisión en ambos casos. No hay suficientes pruebas para determinar cuál de los métodos no invasivos disponibles de administración se debe usar en el tratamiento de la hipoxemia en los niños con IVRI.

No se encontró ningún signo clínico, modelo o sistema de puntuación que identifique con exactitud a los niños hipoxémicos.

Como los recursos varían entre los contextos, se debe considerar la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de los pacientes, el coste y la disponibilidad, cuando se elige el mejor método no invasivo de administración de oxígeno para el tratamiento de los niños con IVRI hipoxémico. Es necesario realizar estudios dirigidos a identificar el método no invasivo de administración de oxígeno más efectivo y seguro para ayudar a los profesionales de la salud a tomar las mejores decisiones. Las investigaciones adicionales deben considerar la eficacia, la tolerabilidad, la seguridad y los costes de los métodos estudiados.

Antecedentes

Descripción de la condición

Las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IVRI) se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños menores de cinco años de edad en los países de bajos ingresos (Benguigui 1999). Se estima que 4,3 millones de niños menores de cinco años de edad mueren cada año de IVRI agudas. En Colombia, las IVRI agudas son la afección más frecuente en los consultorios de pacientes ambulatorios. Es la causa más frecuente de hospitalización en los niños menores de cinco años de edad y la segunda causa más frecuente de mortalidad en este grupo etario después de la diarrea.

En los países con bajos ingresos está limitado el uso suplementario de oxígeno, y sólo unos pocos centros de asistencia sanitaria son capaces de proporcionarlo, por lo que frecuentemente los niños son referidos a los hospitales con acceso a este recurso. Puede ser muy difícil a las familias obtener acceso a estos hospitales, por carecer de recursos económicos, por la necesidad de romper rutinas y por tener que viajar largas distancias. Como resultado, algunos padres no pueden aceptar las referencias y dejan los niños sin el tratamiento completo.

Descripción de la intervención

Hay múltiples guías y protocolos que recomiendan la oxigenoterapia como un componente importante del tratamiento de las IVRI agudas graves (Arango 1999; Shann 1993; WHO 1993). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha formulado recomendaciones sobre las IVRI agudas en los niños menores de cinco años de edad, que se incluyeron en el WHO/UNICEF Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) programme (Programa Integrado para la atención a las enfermedades prevalentes de la infancia de la OMS/UNICEF) (WHO 2000). En esta estrategia sencilla se recomienda a los profesionales de la atención sanitaria tratar a los niños con tos y frecuencia respiratoria normal (tos o resfrío) sin antibióticos y sin hospitalización. Recomiendan diagnosticar una neumonía en los niños con respiración rápida, sin tiraje torácico, los que deben recibir tratamiento ambulatorio con antibióticos. La OMS diagnostica neumonía grave en los niños con neumonía y tiraje torácico y recomienda la hospitalización y el tratamiento con los antibióticos apropiados. Se recomienda administrar oxígeno a los niños con neumonía grave y cianosis o incapacidad para alimentarse ("enfermedad muy grave" o "neumonía muy grave") (Berman 1991).

Los suplementos de oxígeno son de la mayor importancia en presencia de hipoxemia y su valor varía de acuerdo con la altura (Lozano 2001; Reuland 1991).

No existe una guía específica sobre el método de administración de oxígeno en las IVRI agudas. Varios estudios y guías han descrito diferentes velocidades de flujo según la edad y el peso de los pacientes, y las concentraciones dependen de los métodos usados (Kumar 1997; Muhe 2001; Myers 2002; WHO 1993). Hay varios métodos no invasivos para usar en las IVRI sin complicaciones, como:

  • Máscara facial: Una máscara plástica conectada a una fuente de oxígeno, adaptada por encima de la nariz y la boca del paciente, que tiene perforaciones de lado a lado, que permiten la entrada de aire de la habitación cuando se coloca sobre la cara del niño. Es necesario usar velocidades de flujo generalmente altas para evitar el riesgo de acumulación de dióxido de carbono. Con este método la concentración de oxígeno varía de acuerdo con la velocidad del flujo respiratorio del neonato y del flujo de oxígeno en el sistema (Frey 2003). Interfiere con la alimentación para la que debe quitarse. Muchos neonatos se niegan a mantener la máscara.

  • Caja para la cabeza o campana: Caja plástica o tienda: colocada en torno a la cabeza del neonato (Myers 2002). Necesita velocidades de flujo altas (más de 5 l/min) para evitar respirar de nuevo el dióxido de carbono (Frey 2003). Es el único método que permite medir con precisión el FiO2. Limitan la movilidad y la alimentación del neonato. No aumenta el riesgo de distensión gástrica o de obstrucción de las vías respiratorias.

  • Catéter nasofaríngeo: Tubos blandos con varios orificios distales que se insertan en la nariz hasta una profundidad igual a la distancia entre el lado del orificio nasal hasta el frente del oído (Frey 2003; Myers 2002). Se usa con velocidades de flujo bajas. Es necesario usar humidificadores para evitar que se sequen las secreciones faríngeas. Se puede bloquear con mucus, lo que puede causar obstrucción de las vías respiratorias. Hay riesgo de distensión gástrica si se desplaza el catéter. Según la OMS se recomienda un catéter nasofaríngeo 8F.

  • Catéter nasal: Un tubo delgado, flexible colocado en la nariz con la punta en la cavidad nasal (Frey 2003), hasta una profundidad equivalente a la distancia entre el lado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. Tiene las mismas desventajas que el catéter nasofaríngeo.

  • Tenedor nasal o cánula nasal: Consta de dos cánulas blandas que surgen de la tubería de administración de oxígeno, diseñadas para permanecer justo en los orificios nasales. El FiO2 varía con el flujo inspiratorio de los pacientes, el flujo de gas de la cánula, la relación entre la cánula y el diámetro nasal y el peso corporal del paciente. Debido a esto, el FiO2 que llega a las vías respiratorias del paciente, no es fácil de determinar. Puede bloquearse con secreciones, pero no hay riesgo de que se produzca distensión gástrica (Frey 2003; Myers 2002).

  • Presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) nasal: La PPCVR es aplicar presión positiva continua en las vías respiratorias. La PPCVR nasal es un tratamiento que suministra aire algo presurizado durante todo el ciclo respiratorio. Se administra a través de una máscara que se coloca y se asegura sobre la nariz o la nariz y la boca de la persona. También puede administrarse a través de un tenedor binasal corto. La presión positiva ligera se usa para aumentar la cantidad de aire inhalado sin aumentar el trabajo respiratorio.

De qué manera podría funcionar la intervención

La OMS recomienda en general el uso de los catéteres nasofaríngeos y de la cánula nasal (tenedor nasal) como métodos seguros y eficientes de administración de oxígeno (WHO 1993). Los pacientes más gravemente enfermos pueden requerir métodos invasivos como la presión positiva continua (PPCVR) y la ventilación mecánica.

Por qué es importante realizar esta revisión

Los niños menores de cinco años de edad también pueden ser afectados por la bronquiolitis o la neumonía viral (sin infección bacteriana activa). En ciertos contextos clínicos los médicos quizás puedan establecer estos diagnósticos y puede ser apropiado no usar antibioticoterapia (Lozano 1994). En el caso de la bronquiolitis, el único tratamiento aceptado en todo el mundo es la oxigenoterapia, cuando es necesario. En algunos lugares la administración de oxígeno en niños con infecciones respiratorias es un procedimiento habitual, por lo que se propone determinar su eficacia, riesgo y repercusión.

Además, se conoce poco de los datos experimentales acerca de los efectos de los suplementos de oxígeno y la repercusión de los diferentes métodos no invasivos de administración de oxígeno en los niños con IVRI agudas. Esta revisión sistemática de la bibliografía evaluó el efecto de los sistemas no invasivos de administración de oxígeno en la recuperación de los niños sobre la mejoría de la oximetría de pulsos y de los signos de dificultad respiratoria, la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de mortalidad y las necesidades de la ventilación. Esta revisión apoya el uso racional del oxígeno médico en el tratamiento de las IVRI en los países de bajos ingresos, donde la atención apropiada está limitada por la falta de recursos.

Objetivos

Objetivos primarios

Determinar la efectividad de la oxigenoterapia en el tratamiento de las IVRI graves en los niños.
Determinar la efectividad y la seguridad de los diferentes métodos de administración de oxígeno en el tratamiento de las IVRI agudas graves en los niños dado por:
la frecuencia del fracaso del tratamiento o del deterioro clínico que ocurre con cada método;
el tipo y la frecuencia de efectos secundarios con cada método;
el tipo y la frecuencia de eventos adversos graves informados con cada método;
la velocidad de flujo requerido para lograr la saturación adecuada de oxígeno;
la necesidad de usar ventilación mecánica con cada método.

Objetivos secundarios

Determinar las indicaciones de la oxigenoterapia en los niños con IVRI (es decir, describir los valores de saturación de oxígeno o los signos clínicos que pueden indicar el uso de oxigenoterapia).
Describir los factores (tipo de enfermedad subyacente, gravedad de la hipoxemia en la presentación etc.) que influyen en la duración de la oxigenoterapia con cada método de administración de oxígeno.
Describir los criterios clínicos para finalizar la oxigenoterapia.
Determinar las indicaciones para continuar la oxigenoterapia después del alta.
Estimar los costes asociados con cada método de administración de oxígeno.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECAs) o cuasialeatorios que compararon

  1. usar oxigenoterapia versus no usarla; o

  2. diferentes métodos de administración de oxígeno para el tratamiento en las IVRI graves o hipoxémicas agudas en los niños (entre tres meses a 15 años de edad).

Se excluyeron los estudios realizados en poblaciones específicas con otros problemas respiratorios (como enfermedades pulmonares crónicas, asma, displasia broncopulmonar, hipertensión pulmonar, neumonía complicada) y los estudios realizados en poblaciones específicas de pacientes con otras enfermedades subyacentes (como inmunodeficiencias, trastornos metabólicos, enfermedades neurológicas que afectaban la función pulmonar, o problemas cardíacos).

El protocolo de esta revisión informó que sólo se iban a considerar los ECAs o ensayos cuasialeatorios para la inclusión. Sin embargo, para responder a los objetivos secundarios relacionados con las indicaciones de la oxigenoterapia en los niños con IVRI, se incluyeron estudios observacionales (estudios de cohorte de alta calidad).

Tipos de participantes

Los niños de entre tres meses y 15 años de edad con diagnóstico de IVRI grave como neumonía o bronquiolitis. Se decidió buscar los estudios que incluían los niños con hasta 15 años de edad porque los niños mayores también presentan IVRI y los resultados de esta revisión podían aplicarse a esta población. La IVRI se define como la presencia de tos con o sin fiebre, signos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, respiración rápida, uso de los músculos respiratorios accesorios, cianosis, flúter nasal) o bronquiolitis, definida como el primer episodio de sibilancias en niños menores de tres años de edad, con o sin diagnóstico radiológico de neumonía/bronquiolitis, con o sin saturación baja de oxígeno sanguíneo.

Tipos de intervenciones

1. Usar oxigenoterapia versus no usarla.
2. La administración de oxígeno mediante cualquiera de los siguientes métodos no invasivos de administración:
Mascara facial: Una máscara plástica colocada por encima de la nariz y la boca del paciente conectada a una fuente de oxígeno, con perforaciones laterales que permiten la entrada del aire de la habitación.
Caja para la cabeza o campana: Caja plástica o tienda colocada alrededor de la cabeza del neonato.
Catéter nasofaríngeo: Tubos blandos con varios orificios distales que se insertan en la nariz hasta una profundidad igual a la distancia entre el lado del orificio nasal hasta el frente del oído.
Catéter nasal: Un tubo delgado, flexible, pasado a través de la nariz y con su punta en la cavidad nasal, a una profundidad igual a la distancia entre el lado del orificio nasal y el margen interno de la ceja.
Tenedor nasal o cánula nasal: Consiste en dos cánulas blandas conectadas a una fuente de oxígeno, diseñadas para permanecer justo en los orificios nasales.
Presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) nasal: Un tratamiento de las vías respiratorias que emplea presión positiva ligera durante la inhalación para aumentar el volumen de aire inspirado. Se suministra a través de una máscara que se coloca y se asegura por encima de la nariz del niño. También puede administrarse a través de un tenedor binasal corto.

Tipos de medida de resultado

Se incluyeron estudios que evaluaron cualquiera de las siguientes medidas de resultado:

  1. La efectividad de la oxigenoterapia en el tratamiento de las IVRI graves en los niños, basada en el informe clínico de fracaso (definido como la necesidad de cualquier intervención o cambio adicional del tratamiento, ninguna mejoría de los signos o de los valores de la SaO2 o la progresión de otros signos clínicos asociados con hipoxemia más grave en los niños con IVRI agudas, como cianosis, deterioro neurológico, incapacidad para beber o muerte) por un máximo de dos horas después de la intervención.

  2. Se inició un resultado combinado de mejoría de los signos respiratorios logrados durante las 24 primeras horas después de la oxigenoterapia (respiración subcostal y respiración rápida) o mejoría de la saturación de oxígeno medida por los gases en la sangre arterial (SaO2) o por el oxímetro (SpO2).

  3. La eficacia de los métodos no invasivos de administración de oxígeno se define como la capacidad para aliviar la hipoxemia.

En esta revisión se consideró el fracaso del tratamiento cuando la saturación de oxígeno, medida por SpO2 o SaO2, permaneció por debajo del punto de corte establecido por adelantado por los autores del ensayo (es decir, SO2 claramente definida, que indica la hipoxemia de acuerdo con la altitud y mediante una definición confiable).

La seguridad de los métodos no invasivos de administración de oxígeno se definió como la frecuencia de complicaciones en los niños que usaron cada método. Las complicaciones incluían la acumulación de mucus, la ulceración nasal, la hemorragia nasal, el bloqueo nasal por secreciones secas o la obstrucción de las vías respiratorias superiores, la distensión abdominal o la aspiración de los contenidos gástricos.

Se consideran objetivos secundarios los estudios que incluyeron niños que mostraban signos de una enfermedad más grave como el estridor laríngeo, la somnolencia, el letargo, la incapacidad para alimentarse y beber o convulsiones o necesidad de usar asistencia respiratoria con métodos invasivos.

También se incluyeron estudios que informaron cualquiera de las siguientes medidas secundarias: duración de la oxigenoterapia, criterios clínicos para terminar la oxigenoterapia y costes de los tratamientos.

Se incluyeron los estudios observacionales que informaron: los criterios clínicos que pueden indicar el uso de la oxigenoterapia o la hipoxemia, los factores que influyen en la duración de la hipoxemia en los niños con IVRI y los eventos adversos asociados con los métodos no invasivos de administración de oxígeno estudiados.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, 2008, número 2); MEDLINE (enero 1966 hasta marzo 2008); EMBASE (1990 hasta diciembre 2007); y en LILACS (enero 1982 hasta marzo 2008).

Se buscó en MEDLINE con los siguientes términos en combinación con la estrategia de búsqueda altamente sensible para identificar ensayos controlados aleatorios diseñada por la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration) (Dickersin 1994). Se utilizó la misma estrategia para la búsqueda en CENTRAL y se adaptó para EMBASE y LILACS.

MEDLINE (OVID)

1 exp Oxygen Inhalation Therapy/
2 oxygen therapy.mp.
3 oxygen administration.mp.
4 oxygen delivery.mp.
5 OR/1-4
6 exp Respiratory Tract Infections/
7 (lower respiratory tract infection$ or LRTI$).mp.
8 lower respiratory infection$.mp.
9 exp Respiratory Syncytial Virus Infections/
10 exp Respiratory Syncytial Viruses/
11 (respiratory syncytial virus$ or RSV).mp.
12 exp pneumonia/
13 pneumonia.mp
14 OR/6-13
15 5 AND 14
16 limit 15 to ¨all child (0-18 years)¨
17 child/
18 infant/
19 (child or children or infant$ or pediatric or paediatric).mp [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
20 OR/17-19
21 15 AND 20
22 16 OR 21

Los siguientes términos se agregaron a la estrategia original para buscar los estudios observacionales que informaban sobre signos clínicos que podían indicar el uso de la oxigenoterapia:
1 exp anoxemia/
2 anoxemia/blood
3 anoxemia/diagnosis
4 anoxemia /therapeutic use
5 anoxemia/therapy
6 OR/1-5

Búsqueda de otros recursos

No hubo restricciones de idioma o de publicación. También se revisaron las guías para la práctica clínica y las listas de referencias de los artículos seleccionados para identificar ensayos adicionales. Para evitar el sesgo de publicación se realizó una búsqueda para identificar los estudios no publicados en el sitio web de la British Library: www.bl.uk. y en las páginas de las sociedades científicas en la web.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Los tres revisores (MXR, CG, LCH) exploraron de forma independiente todos los títulos identificados con las búsquedas electrónicas. Después de examinar los resúmenes, se recuperó el texto completo de los estudios potencialmente pertinentes para la inclusión. Dos autores de la revisión examinaron cada artículo (MXR-LCH o CG-LCH). Cuando surgieron desacuerdos el tercer revisor no incluido en la primera evaluación (CG o MXR) examinó el artículo sin conocer la evaluación anterior.

Para responder al objetivo principal de comparar la efectividad de la oxigenoterapia en los niños con IVRI, se seleccionaron ECAs o ensayos cuasialeatorios publicados o no que compararon cualquiera de esos tratamientos.

Para responder al objetivo de evaluar la efectividad de los métodos de administración de oxígeno usados en los niños con IVRI, se seleccionaron los ECAs o ensayos cuasialeatorios, publicados o no, que compararon cualquiera de esos tratamientos. Además de los ECAs incluidos se incluyeron los informes de casos que describían algún efecto secundario relacionado con cada método.

Para responder a los objetivos secundarios relacionados con las indicaciones para la oxigenoterapia en los niños con IVRI se seleccionaron los estudios observacionales que compararon de forma independiente los signos o los síntomas con un valor de referencia (gold standard) (es decir, medición de la saturación de oxígeno por oxímetro o determinación de gases en la sangre arterial).

Para responder a otros objetivos secundarios como los factores que influían en la duración de la oxigenoterapia, los criterios clínicos para concluir la oxigenoterapia y las indicaciones para continuar la oxigenoterapia después del egreso, se incluyeron estudios de cohorte de alta calidad.

Extracción y manejo de los datos

Los tres revisores extrajeron y registraron de forma independiente los siguientes datos, cuando estaban disponibles en el informe del estudio, o por contacto directo con el autor:
- Tipo de diseño
- Objetivo o pregunta de investigación clínica respondida
- Características demográficas de la población estudiada (sexo, edad, altitud)
- Características relevantes al inicio, como los signos de la dificultad respiratoria y otros signos físicos importantes
- Gravedad de la enfermedad subyacente
- Criterios de clasificación para iniciar el uso de oxígeno (criterios de diagnóstico)
- Saturación de oxígeno (si se midió) en el momento del ingreso y después de comenzar la administración de oxígeno
- Tiempo desde el inicio de los signos al inicio de la oxigenoterapia (número de horas)
- Tipo de sistema de administración de oxígeno
- Número de litros por minuto administrados
- Tiempo desde el ingreso hasta la recuperación de los signos de dificultad respiratoria
- Tiempo desde el inicio de la administración de oxígeno hasta la recuperación de la dificultad respiratoria
- Mediciones de control de la oximetría
- Tiempo total de la administración de oxígeno durante y después de la administración
- Duración de la estancia hospitalaria
- Tasa de mortalidad
- Presencia de cualquier signo de progresión de la enfermedad: cianosis, deterioro neurológico e incapacidad para beber, neumotórax, necesidad de ventilación mecánica o hipertensión pulmonar
- Efectos secundarios o complicaciones informadas
- Método de evaluación de los resultados
- Seguimiento (tiempo de seguimiento, abandonos)
- Medida de resultado

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Los tres revisores realizaron de forma independiente una evaluación metodológica de los estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad con el uso de las Users' Guides to the Medical Literature (Guyatt 2002). La evaluación de la calidad de los ECAs incluyó las siguientes medidas de calidad: la asignación al azar y la ocultación de la asignación, la evaluación cegada de los resultados a la asignación de los grupos y el cumplimiento del seguimiento. La evaluación de la calidad de los estudios de diagnóstico (signos clínicos evaluados asociados a hipoxemia) consideró la independencia y cegamiento de la evaluación de la prueba de diagnóstico y sus resultados. La información se registró en un formulario diseñado con antelación.

Medidas del efecto del tratamiento

Los resultados de los estudios incluidos se presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos". Tabla 1 y Tabla 2 describen los estudios incluidos que responden a los objetivos secundarios cuando los ECAs no estaban disponibles. El análisis cuantitativo de los resultados (ECAs) se basó en el principio de intención de tratar (intention-to-treat principle). Cada estudio se analizó individualmente para determinar el riesgo relativo/odds ratio (RR/OR) de los resultados categóricos predeterminados, como el fracaso para lograr la oxigenación adecuada (la medida de resultado principal de esta revisión), ulceración o hemorragia de la nariz, obstrucción nasal, la lucha o el malestar en las 24 primeras horas y la muerte durante el tratamiento (si se informó en los estudios incluidos).Ver Tabla 1 Ver Tabla 2

Se usó la diferencia de medias estandarizada (DME) en los resultados continuos como litros por minuto (l/min) del oxígeno requerido en las 24 primeras horas para lograr saturación de oxígeno adecuada medida con el oxímetro (SpO2). Se obtuvo un efecto general de esos resultados principales con el modelo de efectos aleatorios. Debido a la heterogeneidad clínica encontrada (diferencias de las características de la población al inicio, diferentes altitudes, ningún dato estratificado por la edad y gravedad de la IVRI) en la evaluación de estudios observacionales de los signos y los síntomas clínicos asociados con la hipoxemia, no se realizó ningún análisis estadístico para agrupar sus resultados. Se calculó la sensibilidad, especificidad y los cocientes de probabilidad de cada síntoma y signo evaluado en los estudios incluidos.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda

Se exploraron 559 títulos en total; 25 en CENTRAL, 365 en MEDLINE, 135 en EMBASE y 34 en LILACS. Se examinaron los resúmenes y algunos textos completos (cuando fue necesario) para establecer la elegibilidad. La búsqueda en la base de datos obtuvo 50 estudios potencialmente elegibles; las referencias de los estudios examinados produjeron 33 estudios adicionales potencialmente elegibles; y cuatro estudios se identificaron por la opinión de expertos. De estos estudios, inicialmente se seleccionaron 23 para su inclusión. Los otros artículos se rechazaron por las siguientes razones: eran revisiones narrativas, estudios no aleatorios, incluían neonatos o prematuros, incluían pacientes con otras enfermedades, comparaban estrategias de tratamiento diferentes a la oxigenoterapia o diferentes métodos de administración de oxígeno, eran editoriales o cartas, guía prácticas o población adulta.

No se encontraron ensayos que comparaban administrar oxígeno versus no administrarlo en el tratamiento de la IVRI en la población descrita. No se encontraron estudios que incluyeran niños de más de cinco años de edad. Quedaron cinco estudios que reunieron todos los criterios de elegibilidad: cuatro ECAs que comparaban los métodos no invasivos de administración de oxígeno y una revisión sistemática. No se encontraron estudios que evaluaran los costos de los tratamientos, los factores que influían en la duración de la oxigenoterapia con cada método de administración de oxígeno, los criterios clínicos para concluir la oxigenoterapia, o que determinaran las indicaciones para continuar la oxigenoterapia en la casa.

Se incluyeron tres ECAs (Muhe 1997; Muhe 1998; Weber 1995), y un ensayos cuasialeatorios (Kumar 1997) que comparaban métodos de administración de oxígeno. Se incluyó un total de 14 estudios observacionales para responder los objetivos secundarios: De estos estudios, 12 (cohortes, casos y controles y transversales) se realizaron con la intención de identificar las variables predictivas clínicas de la hipoxemia y dos estudios informaban los efectos secundarios de los métodos no invasivos.

Los otros artículos fueron excluidos más tarde. Dos revisiones sistemáticas (Muhe 2001; Usen 2001) no se incluyeron en el análisis porque no incluían ensayos o estudios adicionales, y ambas se basaron en una búsqueda realizada en MEDLINE en 2000. Un ECA (Thia 2008) fue excluído porque no abordó ninguna variable principal de evaluación clínica como se describe en los criterios de selección en “Tipo de medición de resultado” de esta revisión. Se excluyeron dos informes de casos (Ackley 1978; Borstlap 1992) porque informaron los eventos en dos neonatos de dos meses de vida. Se excluyeron dos estudios de cohortes. Se excluyó un estudio que informó las indicaciones de la hipoxemia, (Margolis 1994) porque los resultados estaban presentados por categorías de signos clínicos combinados como indicadores de la hipoxemia. Se excluyó el otro estudio de cohortes (Rubin 2003) porque no evaluó las indicaciones para la oxigenoterapia.

Estudios incluidos

El estudio Kumar 1997 se realizó en New Delhi a 239 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.) para comparar la eficacia y la aceptabilidad de cuatro sistemas de administración de oxígeno usados frecuentemente: la caja de la cabeza, la máscara facial, el catéter nasofaríngeo y el catéter prenasal de orificios gemelos. Incluyeron 80 niños menores de cinco años de edad que iniciaron la enfermedad con dificultad respiratoria aguda, que requirieron oxígeno para lograr una PaO2 de 60 mmHg. Se asignaron los niños a recibir oxígeno administrado por los cuatro métodos durante 15 minutos en una secuencia predeterminada. Las medidas de la eficacia incluían: análisis de gases en sangre arterial y SaO2. Se evaluó la aceptabilidad en cuanto a la comodidad de los niños por una puntuación de tolerancia percibida por la madre.

El estudio Muhe 1997 se realizó en Addis Ababa (2800 m.s.n.m.) con la intención de comparar la frecuencia y la naturaleza de las complicaciones cuando se usan los catéteres nasofaríngeos o el tenedor nasal para administrar el oxígeno. Un total de 121 niños entre dos semanas y cinco años de edad con hipoxemia (SpO2 < 90%) debido a IVRI aguda se asignaron al azar para recibir oxígeno por catéteres nasofaríngeos (n = 61) o tenedor nasal (n = 60). La asignación al azar se realizó por la edad en tres grupos: dos a siete semanas, ocho semanas a 11 meses y 12 meses a cinco años. Los autores midieron diariamente la SaO2 y las complicaciones (bloqueo del catéter, ulceración nasal, bloqueo nasal debido al secado de secreciones alrededor de los catéteres, distensión abdominal y aspiración de contenidos gástricos). Los pacientes que no lograron oxigenación adecuada con el tratamiento asignado se clasificaron como fracasos del tratamiento primario y después se ensayó el tratamiento alternativo.

El ensayo Muhe 1998 se realizó en Addis Ababa (2800 m.s.n.m.) con la intención de comparar la seguridad y efectividad del tenedor nasal con una versión modificada del catéter nasofaríngeo (se pasó un catéter FG 8 a través de la nariz hasta la misma distancia medida del lado del orificio nasal al lado interno de la ceja). El estudio incluía niños entre dos semanas y cinco años de edad con IVRI aguda asociada con hipoxemia (SpO2 < 90%). Se asignaron al azar los niños a recibir oxígeno por catéter nasal (n = 49) o tenedor nasal (n = 50). Los pacientes se estabilizaron con un método y luego se pasaron al otro método para comparar el oxígeno requerido y el tiempo necesario para lograr una SaO2 por encima del 90%. El médico de la investigación documentó y registró las complicaciones (bloqueo nasal, ulceraciones nasales y hemorragia nasal).

El estudio Weber 1995 se realizó en Banjul, Gambia, 27 m.s.n.m. para determinar la velocidad de flujo necesaria para lograr una saturación de oxígeno de la hemoglobina (SaO2) mayor del 95%. Incluyó 118 niños entre siete días y cinco años de edad con una IVRI y con SaO2 < 90%. Se asignaron al azar los niños a recibir oxígeno por catéter nasofaríngeo (n = 56) o tenedor nasal (n = 62). Cada dos horas se registraron las velocidades de flujo de oxígeno y la SaO2. Las enfermeras registraron los eventos adversos y las complicaciones (desaturaciones episódicas, obstrucción nasal, ulceraciones nasales, distensión gástrica y episodios de apnea) y la aceptabilidad de cada método de administración. Si los niños no se oxigenaban con la velocidad de flujo más alta, de 4 l/min, se cambiaron al otro método.

Descripción de los estudios observacionales incluidos para determinar las indicaciones de la oxigenoterapia

Se incluyeron 12 estudios para determinar las indicaciones de la oxigenoterapia en niños con IVRI (es decir, describir los valores de saturación de oxígeno o los signos clínicos que indican el uso de oxigenoterapia) (Basnet 2006; Duke 2002; Dyke 1995; Gutierrez 2001; Laman 2005; Lodha 2004; Lozano 1994; Onyango 1993; Reuland 1991; Smyth 1998; Usen 1999; Weber 1997). Las características de estos estudios se presentan en la Tabla 3. Un estudio de cohorte (Rubin 2003) que evaluó niños con bronquiolitis viral aguda tratados con oxigenoterapia mediante tenedor nasal fue excluido, porque no evaluó las variables predictivas clínicas de la hipoxemia y otras medidas de resultado como la duración de la oxigenoterapia necesaria para obtener la saturación adecuada de oxihemoglobina al nivel del aire de la habitación, que fue precisamente evaluado en los pacientes con tenedor nasal, por lo que no fue posible realizar una evaluación comparativa. El estudio Margolis 1994 fue inicialmente seleccionado, y excluido posteriormente porque sus resultados se presentan en diferentes categorías de signos clínicos combinados y no fue posible establecer contacto con el autor para obtener los datos desagregados.

El estudio de Reuland 1991 se realizó en Junin, los Andes peruanos (3750 m.s.n.m.) para determinar el efecto de las infecciones respiratorias en la saturación de oxígeno. El estudio prospectivo incluyó 423 niños de entre dos y 60 meses con infecciones respiratorias agudas. Se excluyeron los niños con enfermedades crónicas como el asma, malformaciones cardíacas congénitas o soplos cardíacos. Un médico experto cegado a la lectura del oxímetro registró los signos y los síntomas clínicos presentes en el momento del ingreso. La SpO2 también se midió en este momento. Con el uso de dos categorías clínicas: la infección de las vías respiratorias superiores (IVRS) y la infección de las vías respiratorias inferiores (IVRI) equilibradas por el grupo etario, se determinó la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de verosimilitud (CV) de varios indicadores potenciales de hipoxemia. El punto de corte de la SpO2 se determinó con el estudio de 153 niños sanos de la misma población. Se consideró que había hipoxemia si la SpO2 era > 2 desviaciones estándar por debajo del valor medio de los niños sanos (dos a 11 meses: La SpO2 < 84 y 12 a 60 meses: SpO2 < 86). Ver Tabla 3

Onyango 1993 realizó un estudio en el Kenyatta National Hospital, Nairobi, Kenya (1676 m.s.n.m.) para predecir la hipoxemia basada en los signos y síntomas clínicos presentes en el momento del ingreso al hospital. Incluyeron 256 niños desde siete días a 36 meses de edad con IVRI. Se excluyeron los niños que presentaban deshidratación moderada o grave, con anemia, enfermedades del sistema nervioso central, cardíacas, renales o metabólicas. Los datos registrados fueron frecuencia respiratoria, pulso, cianosis central, retracciones del tórax, quejido espiratorio, flúter nasal, sibilancias, estertores crepitantes o roncos en la auscultación. La SpO2 respirando el aire de la habitación y una radiografía del tórax leída por un médico cegado se tomaron como el valor de referencia (gold standard) para el diagnóstico de la hipoxemia asociada con IVRI. Para definir el punto de corte de la SpO2 se midió la saturación de oxígeno con oxímetro en 87 niños sanos que asistían a los consultorios de puericultura (SpO2 = media 95,7; DE 1,6%). Se evaluó la sensibilidad y especificidad de cada resultado clínico en el diagnóstico de la hipoxemia. Los resultados se presentan en tres estratos de edad.

El estudio Lozano 1994 se realizó en Bogotá, Colombia (2640 m.s.n.m.). Se evaluó la utilidad de los signos y síntomas clínicos para el diagnóstico de la neumonía radiológica o de la hipoxemia (SpO2 < 88%), o ambos. Incluyeron 201 niños desde siete días a 36 meses de edad, que presentaban tos de más de siete días y cuya evaluación incluyó una radiografía del tórax. Se excluyeron los niños que tenían defectos cardiovasculares, pulmonares, neurológicos o congénitos; una enfermedad crónica como asma, cáncer, inmunosupresión y trastornos metabólicos; o episodios anteriores de sibilancias. Se obtuvieron datos sobre los síntomas y los signos clínicos de la infección respiratoria aguda con un cuestionario estandarizado y una exploración física realizada por un pediatra. El criterio de referencia (gold standard) usado para calcular la sensibilidad y la especificidad de cada síntoma fue una radiografía del tórax leída por un médico cegado más la saturación de oxígeno medida por el oxímetro.

El ensayo de Dyke 1995 se realizó en Tari, Nueva Guinea (1600 m.s.n.m.), con la intención de identificar las indicaciones para administrar oxígeno basadas en signos fácilmente reconocibles. Este estudio incluyó 91 niños entre tres meses y cinco años de edad con un diagnóstico clínico de neumonía. Se registraron los signos clínicos presentes en la evaluación inicial (cianosis, inapetencia, estertores crepitantes, respiración bronquial, quejido espiratorio, respiración torácica, flúter nasal, somnolencia y hepatomegalia). Para establecer los valores "adecuados" de saturación de oxígeno se evaluaron con oxímetro 100 niños sanos de Tari, y la hipoxemia se definió como SpO2 igual o menor del 85%. Se calculó la sensibilidad y la especificidad de cada signo para indicar si hubo hipoxemia, se tomaron las lecturas del oxímetro como el valor de referencia (gold standard). Los autores también desarrollaron ecuaciones de regresión para predecir la hipoxemia.

El ensayo Weber 1997 fue un estudio de casos y controles realizado en el Royal Victoria Hospital en Banjul, Gambia, al nivel del mar, con la intención de estudiar los signos y los síntomas que indicaban la hipoxemia en los niños con neumonía. Incluyó 69 niños con IVRI e hipoxemia (SpO2 < 90%) clasificados como casos y 111 niños con los mismos criterios de selección pero sin hipoxemia, clasificados como controles (reclutados en dos diferentes hospitales: 67 controles del Royal Victoria y 44 del Medical Research Council, Fajara). Los casos y los controles se parearon por la edad. Se registraron en el momento del ingreso los resultados clínicos obtenidos por la exploración física y las mediciones antropométricas. Los resultados de la radiografía del tórax fueron evaluados por un médico cegado. Con el uso del análisis de regresión múltiple se derivaron modelos para determinar las variables predictivas clínicas de la hipoxemia. Se calculó la sensibilidad y la especificidad de cada modelo simple.

El estudio de Smyth 1998 se realizó en Katete, Zambia (1150 m.s.n.m.). El estudio incluyó 158 niños de áreas rurales entre cuatro semanas y cinco años de edad con neumonía grave o muy grave según la clasificación de la OMS. Su finalidad era investigar los signos clínicos (frecuencia respiratoria, respiración torácica, quejido espiratorio, estertores crepitantes/respiración bronquial, cianosis, no ingestión de líquidos) que predicen la hipoxemia. En un estudio piloto con 85 neonatos sanos establecieron un punto de corte de la saturación de oxígeno normal a la altitud de Zambia (SpO2 > 92%). Los datos se usaron para desarrollar una ecuación de regresión múltiple para predecir la hipoxemia estratificada por el grupo etario. Los datos individuales de la sensibilidad y la especificidad de la frecuencia respiratoria para confirmar la presencia de la hipoxemia se informaron para nueve puntos de corte diferentes (incrementos de 4 respiraciones/min). El punto de corte de la SpO2 se tomó como valor de referencia (gold standard). Se realizó un análisis de regresión logística múltiple para predecir la hipoxemia.

El ensayo Usen 1999 se realizó en dos hospitales en Banjul, Gambia al nivel del mar. Los autores analizaron los datos obtenidos como parte del ensayo de "la vacuna del Haemophilus influenza para la prevención de la neumonía infantil”, para estudiar los signos clínicos que podrían predecir la hipoxemia. El estudio incluyó en la cohorte del ensayo 1 072 niños de entre 2 y 33 meses de edad que ingresaron con neumonía u otra forma de IVRI aguda. Se excluyó cualquier niño con signos de cardiopatía estructural, síndrome de Down o los que habían estado incluidos en un estudio de casos y controles de hipoxemia anterior. Se usó la sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos clínicos informados por las madres de los pacientes, así como los modelos de regresión múltiple para confirmar la presencia de hipoxemia (SpO2 < 90%). Las lecturas del oxímetro se tomaron como el valor de referencia (gold standard).

El estudio Gutierrez 2001 se realizó en Montevideo, Uruguay (43 m.s.n.m.) En un total de 216 niños hospitalizados entre un mes y cinco años con IVRI o con asma se evaluó la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de la taquipnea, la taquicardia y las retracciones del tórax para determinar la presencia de hipoxemia asociada con IVRI. Se excluyeron del estudio los niños con dificultad respiratoria crónica y enfermedades neuromusculares. La hipoxemia se definió como SpO2 < 95%. La saturación de oxígeno medida por el oxímetro se tomó como valor de referencia (gold standard). Los resultados se presentan por grupos de signos o síntomas.

El estudio de Duke 2002 se realizó en los Eastern Highlands de Papua Nueva Guinea (1600 m.s.n.m.). Se reclutaron 257 recién nacidos y niños (59%) en el estudio con la intención de determinar la incidencia y la gravedad de la hipoxemia en recién nacidos y los niños con enfermedades agudas respiratorias y no respiratorias. Estudiaron 67 recién nacidos y 151 niños de uno a 60 meses de edad para establecer los valores normales de saturación de oxígeno en los recién nacidos y los niños sanos. Los síntomas o los signos clínicos como incapacidad para alimentarse, disminución de la actividad, cianosis, frecuencia respiratoria rápida, no resistirse al examen, gruñir y cabeceo se evaluaron como indicadores de la hipoxemia (SpO2 < 86%). Se determinó la presencia de hipoxemia con las lecturas del oxímetro como valor de referencia (gold standard). Se usó el análisis de regresión logística para determinar la mejor combinación independiente de signos clínicos que predecían la hipoxemia. Los resultados se presentan como odds ratio, sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de cada modelo predictivo.

El estudio Lodha 2004 se realizó en el Indian Institutes of Medical Sciences, Nueva Delhi (239 m.s.n.m.). Se evaluaron 109 niños menores de cinco años de edad en un estudio transversal, con la intención de determinar la prevalencia de hipoxemia (SpO2 < 90%) en los niños con IVRI aguda e identificar los signos clínicos asociados con la presencia de hipoxemia en los niños con IVRI. Se incluyeron los niños con antecedentes de tos y respiración rápida o dificultad para respirar. Se excluyeron los niños con asma, cardiopatía congénita, anemia grave, insuficiencia circulatoria periférica, necesidad de asistencia ventilatoria y deshidratación grave. A partir del informe de la madre acerca de la presencia y la duración de diversos síntomas respiratorios, y mediante la exploración física del niño, se obtuvieron los datos para establecer la presencia de signos como: apariencia, peso, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, cianosis, retracción del tórax, quejido espiratorio, flúter nasal, cabeceo, palidez, estertores crepitantes o roncos y el estado de la conciencia. Se calculó la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de verosimilitud para cada síntoma o signo y también para diversas combinaciones de signos clínicos. Las lecturas del oxímetro se tomaron como el valor de referencia (gold standard).

El ensayo Laman 2005 se hizo en Port Moresby, Papua Nueva Guinea (a nivel del mar). El estudio incluyó 77 niños de entre uno y 60 meses de edad, con diagnóstico de neumonía moderada o grave definida según la clasificación de la OMS. Se excluyeron los niños con enfermedades de base como la cardiopatía congénita, el asma, la infección por VIH y la malnutrición grave (< 60% del peso estándar para la edad). En el momento del ingreso se recogieron los antecedentes y los signos clínicos. Los resultados clínicos se correlacionaron con diferentes niveles de hipoxemia (< 93%, < 90% y < 85%). Para cada nivel de hipoxemia establecido con anterioridad se calculó la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de los signos clínicos, con las lecturas del oxímetro como valor de referencia (gold standard).

El estudio de Basnet 2006 se realizó desde diciembre de 1999 a julio de 2000 en el Kathmandu valley (1336 m.s.n.m.). Los autores del ensayo evaluaron la prevalencia de la hipoxemia (SpO2 < 90%) en 264 niños, desde dos meses a cinco años de edad, con un diagnóstico de neumonía. Se excluyeron los niños con cardiopatía o cualquier otra enfermedad. Se recopilaron los datos acerca de los antecedentes pertinentes a la enfermedad y del examen después de aplicar un cuestionario estructurado, preparado con anterioridad, y antes de que el niño recibiera cualquier tratamiento. Basado en los resultados clínicos los pacientes se categorizaron en cuatro grupos de acuerdo con la gravedad de la enfermedad descrita por las guías de la OMS. Se determinó la frecuencia y el aumento de la hipoxemia de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. Se calculó la sensibilidad y la especificidad de los signos clínicos, con las lecturas del oxímetro como el valor de referencia (gold standard).

Descripción de los informes de casos incluidos los eventos adversos

Se encontraron dos estudios de informe de casos que describían eventos adversos graves relacionados con estos métodos no invasivos de administración de oxígeno en los neonatos entre tres meses y cinco años de edad con IVRI (Campos 1994; Frenckner 1990).

Frenckner 1990) informó un neumocéfalo detectado en una niña de ocho meses de vida con neumonía estafilocócica grave. El oxígeno se suministró a través de un catéter nasofaríngeo introducido 5 a 7 cm desde el orificio nasal. Se observó exoftalmos 24 horas después de la inserción del catéter. Las tomografías computadorizadas mostraron un neumocéfalo pronunciado con 2 cm de aire subdural en la región frontal. Se determinó que el catéter había perforado el hueso del cráneo y se había ubicado dentro del cráneo.

Campos 1994 informó un neumocéfalo y exoftalmos grave en el lado derecho, desarrollados en un niño de 11 meses de vida mientras recibía oxígeno por un catéter nasofaríngeo como parte del tratamiento de una neumonía bacteriana y sinusitis. El catéter se insertó en el orificio nasal derecho y suministraba oxígeno a 2 l/min. El evento adverso ocurrió ocho días después de la inserción del catéter. La tomografía computadorizada reveló aire en la cavidad orbitaria y un neumocéfalo moderado en la región frontal y temporal derecha.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Ensayos clínicos aleatorios incluidos de la efectividad de los métodos de administración

Kumar 1997 usó un método cuasialeatorio para asignar los pacientes a los grupos de tratamiento en un diseño cruzado (secuencia predeterminada). No hubo ninguna descripción del orden en el que los niños se asignaron a los diferentes métodos de administración. La evaluación de la medida de resultado principal fue completamente objetiva, aunque se pensó que no fue cegada, usaron el análisis de gases en sangre arterial y un oxímetro de pulsos. No se perdieron pacientes durante el seguimiento. Según la evaluación de la calidad este estudio tiene riesgo de sesgo, porque no se estandarizó la evaluación de la medida de resultado principal y la secuencia de asignación no se describió claramente.

Muhe 1997 realizó la asignación al azar con sobres cerrados como método de ocultación. El reclutamiento de los niños estuvo limitado por la disponibilidad de camas y del oxímetro. Los evaluadores de las medidas de resultado principales no estaban cegados, pero la SaO2 se documentó por un oxímetro. Las complicaciones y otras medidas de resultado secundarias se evaluaron de forma no cegada. No se perdieron pacientes. De acuerdo con las guías de calidad de esta revisión este estudio tiene un riesgo de sesgo mediano.

Muhe 1998 era un estudio cruzado (crossover) con asignación al azar. Se midieron los principales resultados con un oxímetro. La evaluación de las complicaciones no fue cegada. Ningún paciente se perdió durante el seguimiento a las 24 horas. De acuerdo con las guías de calidad de esta revisión este estudio tiene un riesgo de sesgo mediano.

Weber 1995 usó un método aleatorio con sobres cerrados numerados secuencialmente para asignar los pacientes al tratamiento. No se enmascararon los tratamientos y la evaluación de los resultados no fue cegada. Sin embargo, la medida de resultado principal fue determinada con un oxímetro de pulsos. El seguimiento fue completo en ambos brazos. De acuerdo con las guías de evaluación de la calidad este ensayo tiene un riesgo de sesgo mediano.

Estudios observacionales incluidos para determinar las indicaciones para la oxigenoterapia en los niños con IVRI

Se incluyeron 12 estudios observacionales de diagnóstico (Basnet 2006; Duke 2002; Dyke 1995; Gutierrez 2001; Laman 2005; Lodha 2004; Lozano 1994; Onyango 1993; Reuland 1991; Smyth 1998; Usen 1999; Weber 1997). En todos estos estudios los investigadores realizaron una evaluación física para determinar la presencia de cada signo clínico en el momento del ingreso, e hicieron las determinaciones de la saturación de oxígeno mientras los niños respiraban el aire de la habitación. En todos los casos los médicos que cuidaban los pacientes estaban cegados a los resultados de la SpO2. Todos estos estudios tomaron las lecturas del oxímetro como el valor de referencia (gold standard) y la SpO2 se midió en cada niño incluido en el estudio. La definición de hipoxemia fue diferente según la altitud de la ciudad donde se realizó el estudio. De acuerdo con la evaluación de calidad de esta revisión estos estudios tienen un bajo riesgo de sesgo.

Efectos de las intervenciones

Como ya se declaró, no se encontraron estudios que compararan la administración de oxígeno versus ninguna administración de oxígeno en el tratamiento de la IVRI en niños desde tres meses a 15 años de edad. De los métodos de administración de oxígeno descritos anteriormente (caja de la cabeza o campana, máscara facial, catéter nasofaríngeo, catéter nasal y tenedor nasal, o cánula nasal) frecuentemente usados en los países de bajos ingresos como parte del tratamiento de la IVRI en los niños, sólo se encontraron cuatro ECAs que evaluaron su efectividad. Se realizó un estudio no controlado sin asignación al azar para comparar la caja de la cabeza, la máscara facial, el catéter nasofaríngeo y la cánula nasal (Kumar 1997). Los otros tres estudios se realizaron para evaluar la efectividad del tenedor nasal o la cánula nasal en comparación con el catéter nasofaríngeo. Se describen los estudios incluidos en la tabla "Características de los estudios incluidos". Todas las medidas de resultado informadas consideraron los catéteres nasofaríngeos o los catéteres nasales como el grupo de control, porque son el método más ampliamente usado en los países de bajos ingresos.

Efectividad del tenedor nasal versus el catéter nasofaríngeo en el tratamiento de las IVRI agudas graves en los niños

1. Fracaso del tratamiento

La mayoría de los estudios encontrados (Kumar 1997; Muhe 1997; Weber 1995) evaluaron la efectividad del tenedor nasal en comparación con el catéter nasofaríngeo Tabla 4. Estos estudios informaron el fracaso del tratamiento como el número de niños que no lograron una adecuada SaO2 en las horas después que cada método fue administrado. Según la estimación del efecto agrupado no hay diferencias del fracaso del tratamiento entre los grupos (OR 0,96; IC del 95%: 0,48 a 1,93). Un estudio (Muhe 1998) comparó la efectividad del tenedor nasal versus el catéter nasal. Este estudio informó el fracaso del tratamiento como la media del número de episodios de desaturación de oxígeno por niño. En el grupo con el catéter nasal 36 niños presentaron desaturación de oxígeno (media 2,75; DE ± 2,18 episodios por niño) y en el grupo con tenedor nasal, 38 niños presentaron desaturación de oxígeno (media 3; DE ± 2,5 episodios por niño). Este estudio también reveló que no hubo diferencia de la frecuencia de episodios de desaturación entre ambos grupos (prueba t p = 0,64).Ver Tabla 4

2. Eventos adversos

Muhe 1997, Muhe 1998 y Weber 1995 informaron la presencia de obstrucción nasal/intensa producción de mucus, ulceración de la nariz o hemorragia, manifestaciones de lucha o malestar en las 24 primeras horas y muertes. El único efecto adverso que mostró una diferencia significativa entre los grupos fue la obstrucción nasal debida a la producción intensa de mucus. Fue menos frecuente en el grupo con tenedor nasal (OR 0,17; IC del 95%: 0,07 a 0,39). La ulceración o hemorragia de la nariz, las manifestaciones de lucha o el malestar en las 24 primeras horas y las muertes fueron también menos frecuentes en el grupo con el tenedor nasal. Sin embargo, los efectos generales estimados (OR 0,4, IC del 95%: 0,15 a 1,05; OR 0,68, IC del 95%: 0,30 a 1,57 y OR 0,60, IC del 95%: 0,30 a 1,17 respectivamente) mostraron una falta de precisión en estas estimaciones. Por lo tanto, no se pudo considerar una diferencia significativa entre los grupos.

3. Efectos adversos graves

El único evento adverso grave informado en los niños desde tres meses a cinco años de edad ha sido el desarrollo de neumocéfalo. Se ha informado dos veces en los neonatos con oxígeno suplementario suministrado a través de un catéter nasofaríngeo como parte del tratamiento de la IVRI. .Campos 1994; Frenckner 1990).

4. Velocidades de flujo medias requeridas con cada método para lograr SaO2 adecuada

Tres de los estudios incluidos evaluaron esta medida de resultado (Muhe 1997; Muhe 1998; Weber 1995). Los resultados fueron similares en ambos grupos (catéter nasofaríngeo/catéter nasal y tenedor nasal). La diferencia media estandarizada fue 0,08 l (IC del 95%: -0,14 a 0,29).

Efectividad de la máscara facial y la caja de la cabeza versus el catéter nasofaríngeo en el tratamiento de las IVRI agudas graves en los niños

Sólo un estudio informó la efectividad comparada de la máscara facial y de la caja de la cabeza con el catéter nasofaríngeo (Kumar 1997). De acuerdo con sus resultados el grupo con la máscara facial presentó fracasos de tratamiento inferiores (fracaso en lograr una PaO2 > 60 mmHg) que el grupo con el catéter nasofaríngeo (OR 0,20; IC del 95%: 0,05 a 0,88), que fue altamente significativo. La frecuencia de fracaso del tratamiento en el grupo con la caja de la cabeza fue también menor que en el grupo con el catéter nasofaríngeo (OR 0,40; IC del 95%: 0,13 a 1,12). Sin embargo, esta estimación puntual carece de precisión, y las diferencias no son significativas.

Este estudio no informó los eventos adversos asociados con los métodos evaluados. No se encontraron estudios que informaran eventos adversos graves en los niños desde tres meses a cinco años de edad asociados con el uso de una caja de la cabeza o la máscara facial. Kumar 1997 informó la “puntuación de tolerancia” con cada método, como parte de la evaluación de efectividad. Según los resultados, la caja de la cabeza y la cánula nasal (catéter de dos orificios prenasal) fueron los métodos mejor aceptados para la administración de oxígeno.

Indicaciones para la oxigenoterapia en los niños con IVRI

Para describir los valores de saturación de oxígeno o los signos clínicos que indiquen el uso de la oxigenoterapia se incluyeron 11 estudios realizados con la intención de evaluar la exactitud de cada signo y síntoma presente en el momento del ingreso para indicar la presencia de hipoxemia. Los estudios incluidos mostraron fuentes importantes de heterogeneidad clínica, como las características al inicio de la población (tipo y gravedad de las enfermedades subyacentes, grupos etarios etc.). Debido a esta heterogeneidad no se realizó un metanálisis.

Dado que la mayoría de los estudios incluidos evaluaron los signos y síntomas similares como variables predictivas de la hipoxemia, se han presentado los resultados en tablas agrupados por cada signo informado dentro de una definición consistente entre los estudios (Tabla 3, Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7, Tabla 8, Tabla 9,Tabla 10, Tabla 11, a Tabla 12). Como ya se planteó, la definición de hipoxemia usada fue diferente en los estudios incluidos, y se estableció en la mayoría de los casos a partir de la evaluación de niños sanos de una población similar. Las diferencias de la altitud y las definiciones de hipoxemia usadas también se presentan en las tablas.Ver Tabla 5 Ver Tabla 6 Ver Tabla 7 Ver Tabla 8 Ver Tabla 9 Ver Tabla 10 Ver Tabla 11 Ver Tabla 12

Los signos clínicos más frecuentemente informados fueron cianosis, taquipnea, flúter nasal, quejido espiratorio, tiraje torácico, estertores crepitantes, dificultad para alimentarse y alteración del estado mental. La sensibilidad y la especificidad de estos signos varían entre los estudios y los grupos etarios. La cianosis, el quejido espiratorio, la dificultad para la alimentación y la alteración del estado mental, mostraron tener mejor especificidad para predecir la hipoxemia, y sus resultados fueron consistentes entre los estudios. Sin embargo, la sensibilidad de estos signos fue variable, especialmente la presencia de la cianosis y no estaban relacionados con el grupo etario o la altitud.

La presencia de estertores crepitantes (Tabla 12) en el momento del ingreso mostró tener buena sensibilidad (min 50, máximo 93) para determinar la presencia de hipoxemia en todos los grupos etarios, pero este signo no fue específico en la mayoría de los estudios.

La taquipnea (Tabla 10) mostró tener mejor sensibilidad para predecir la hipoxemia en niños de dos a 11 meses de vida, especialmente cuando el punto de corte usado para definir la taquipnea fue de 50 respiraciones/min. La especificidad de este signo es muy diferente entre los grupos etarios (dos a 11 meses; mayor de 12 meses) y depende del punto de corte elegido. Debido a esto, la taquipnea sola no es un indicador útil para la oxigenoterapia.

Los resultados de los estudios también mostraron que la sensibilidad y la especificidad de los tirajes (Tabla 7) son ampliamente variables en todos los grupos etarios informados (sensibilidad: min 32, máximo 98; especificidad: min 7, máximo 94). Por este motivo, el uso de este signo como el único indicador de la oxigenoterapia, como la OMS recomienda, puede llevar a los médicos a un uso inapropiado de este limitado recurso.

La presencia del flúter nasal (Tabla 6) fue el único signo informado que mostró características consistentes como un indicador de la presencia de hipoxemia en todos los estudios incluidos. Se estudió en poblaciones de niños de entre siete días y cinco años de edad, y manifestó tener buena sensibilidad general (min 48, máximo 98) y especificidad (min 54, máximo 98), excepto en un estudio realizado en neonatos de dos a 36 meses de edad en el que la especificidad fue de 17.

Discusión

Efectividad de los métodos no invasivos de administración en el tratamiento de las IVRI agudas graves en los niños

Algunos de los estudios incluidos (Kumar 1997; Muhe 1997; Weber 1995) evaluaron la efectividad del tenedor nasal en comparación con el catéter nasofaríngeo por el fracaso en lograr adecuada SpO2 en las horas que seguían al administración de oxígeno. No hubo diferencias del riesgo de fracaso del tratamiento entre los grupos (tenedor nasal versus catéter nasofaríngeo). Tampoco hubo diferencias de la frecuencia de episodios de desaturación de oxígeno entre ambos grupos cuando se comparó el tenedor nasal versus el catéter nasal (una versión más corta del catéter nasofaríngeo) (p = 0,64) (Muhe 1998). En relación con los efectos secundarios asociados con cada método, el único efecto adverso que mostró una diferencia significativa entre los grupos fue la obstrucción nasal debida a la producción intensa de mucus y fue más frecuente en el grupo con el catéter nasofaríngeo. El neumocéfalo es el único evento adverso grave asociado con el catéter nasofaríngeo que se ha informado. En lo que se refiere a la velocidad de flujo medio necesaria para lograr adecuada SaO2, los resultados fueron similares en ambos grupos (catéter nasofaríngeo/catéter nasal y tenedor nasal) y no se encontraron diferencias significativas.

Los resultados del estudio de Kumar 1997 mostraron que las altas velocidades de flujo usadas en las cajas de la cabeza y en las máscaras faciales son mucho más efectivas para lograr la saturación adecuada de oxígeno que las bajas velocidades de flujo usadas en las cánulas nasales y en los catéteres nasofaríngeos. Sin embargo, las diferencias de la cantidad de oxígeno requerido por esos métodos son significativamente altas (4 l/min versus 1 l/min respectivamente), y esto puede aumentar el coste del tratamiento por día de IVRI en los niños. La administración de oxígeno en muchos hospitales de países de bajos ingresos es limitada y el uso de los sistemas con flujo alto puede contribuir a este problema.

En resumen, las pruebas indican que el tenedor nasal puede ser más efectivo que los catéteres nasofaríngeos y nasales para la administración de oxígeno en los pacientes pediátricos con IVRI, porque el tenedor nasal causa menos efectos secundarios y no se ha asociado con eventos adversos graves. Sin embargo, los resultados obtenidos del riesgo del fracaso del tratamiento y el riesgo de eventos adversos son imprecisos y no permiten confirmar que el tenedor nasal es el método más efectivo y más seguro de administración de oxígeno como otros autores han planteado anteriormente (Muhe 1997; Weber 1995). Por lo tanto, no hay suficientes pruebas para definir cuál de los métodos no invasivos de administración es el mejor para el tratamiento de la hipoxemia en los niños con IVRI.

Ya que los recursos varían entre los contextos, se debe considerar la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de los pacientes, el coste y la disponibilidad, cuando se elige el mejor método no invasivo de administración de oxígeno para el tratamiento de los niños con IVRI hipoxémicas. Para ayudar a los trabajadores de la salud a que tomen la decisión correcta, se necesitan estudios que se dirijan a identificar el método de administración de oxígeno no invasivo más seguro y más efectivo. Las investigaciones futuras deben considerar la eficacia, la tolerabilidad, la seguridad y los costes de los métodos en estudio.

Indicaciones para la oxigenoterapia en los niños con IVRI

Se han realizado varios estudios para tratar de identificar las variables predictivas clínicas de la hipoxemia en los niños con IVRI. Este interés responde a la necesidad de los médicos y los trabajadores de la salud de los países con ingresos bajos y medianos, en los que los recursos de salud y los suministros son limitados, de determinar la presencia de hipoxemia en los neonatos y los niños sin usar un oxímetro o la determinación de gases en sangre arterial. Sin embargo, todos estos esfuerzos han indicado que no hay ningún signo o síntoma particular que indique claramente la presencia de hipoxemia. Esta revisión confirma los resultados anteriores al mostrar la amplia variabilidad de la sensibilidad y la especificidad de cada signo o síntoma encontrado por 12 autores que siguieron métodos similares de medición de los signos clínicos, así como métodos similares de medición de la hipoxemia (todos usaron un oxímetro). Esta amplia variabilidad puede ser debida a las diferencias de las definiciones de hipoxemia usadas entre los estudios realizados en altitudes similares; por ejemplo, Onyango 1993, realizado a 1670 m.s.n.m. definió la hipoxemia como SpO2 < 91%, Dyke 1995 realizado a una altitud similar (1600 m.s.n.m.) definió la hipoxemia como SaO2 < 86%; y Duke 2002 realizado a la misma altitud de Dyke, definió la hipoxemia como SaO2 < 88%. Otro aspecto importante que puede explicar esta variabilidad es la implicación de fijar un punto de corte para las frecuencias respiratorias que indican la taquipnea a cualquier nivel particular, de acuerdo con la edad de los niños. Como Smyth 1998 y Lozano 1994 mostraron, la sensibilidad y la especificidad de este signo cambia según el punto de corte establecido para la frecuencia respiratoria. Debido a este resultado, el uso de “taquipnea” como un indicador para la oxigenoterapia daría lugar a una proporción de los niños tratados con oxígeno innecesariamente y otra proporción que no recibirá oxígeno cuando en realidad lo necesitan.

Aun con estas fuentes de variabilidad, algunos autores han realizado diferentes esfuerzos para mejorar la predicción de la hipoxemia en los niños con IVRI, derivados de las reglas de las variables predictivas clínicas o los modelos predictivos basados en la combinación de los signos y los síntomas clínicos presentes en el momento del ingreso. Estos modelos tampoco son comparables entre los estudios y su confiabilidad para predecir la hipoxemia todavía es incierta.

Las guías WHO 1993 para la oxigenoterapia en los niños con infecciones respiratorias agudas recomiendan la oxigenoterapia para los neonatos y los niños que presentan cianosis o incapacidad para beber, como casos prioritarios. Según las pruebas presentadas en esta revisión, la cianosis es en verdad uno de los signos más específicos para determinar la presencia de hipoxemia, pero la incapacidad de alimentarse o beber ha mostrado ser muy inespecífico y no sensible en los estudios que lo evaluaron. WHO 1993 también recomienda administrar oxígeno a los niños que presentan tirajes torácicos graves, o con una frecuencia respiratoria mayor o igual a 70 respiraciones/minuto, o a los neonatos menores que resoplan cuando respiran. En esta revisión estos tres signos, cuando se consideraron individualmente, han mostrado ser muy inespecíficos para determinar la presencia de hipoxemia. La sensibilidad y la especificidad de los tirajes torácicos son ampliamente variables en todos los grupos etarios informados (sensibilidad: min 32, máximo 98; especificidad: min 7, máximo 94); la frecuencia respiratoria, como se señaló anteriormente, no es una variable predictiva útil de la hipoxemia, ya que no hay puntos de corte exactos establecidos por los grupos etarios; y el gruñido es específico pero no sensible para determinar la presencia de hipoxemia.

Algunos de los estudios incluidos (Duke 2002; Gutierrez 2001; Smyth 1998; Usen 1999; Weber 1997) evaluaron la precisión de los modelos de regresión que incluyeron todos los criterios recomendados por WHO 1993 (incapacidad para alimentarse, cianosis, frecuencias respiratorias > 70 r/m, o tiraje torácico grave) para predecir la hipoxemia. En general, este modelo mostró alta sensibilidad entre los estudios (62%, 76%, 80,9% y 27% respectivamente) para determinar la presencia de hipoxemia, pero baja especificidad (este resultado se esperaba ya que el agregar signos mejora la sensibilidad y disminuye la especificidad). Según estos resultados, después del algoritmo recomendado por WHO 1993 resultará que se administrará oxígeno a pacientes sin hipoxemia. Duke 2002 por ejemplo, encontró que al usar este modelo sumamente sensible, a casi el 50% de los niños estudiados se les administraría oxígeno sin necesitarlo. De acuerdo con estos resultados, si se usan los criterios de la OMS para administrar el oxígeno puede realizarse un uso inapropiado del oxígeno médico, que es un recurso muy limitado en la mayoría de los establecimientos de salud en los países de bajos ingresos. Al seguir estos criterios también se aumentan los costos del tratamiento médico de las infecciones respiratorias agudas en los neonatos y los niños.

Esta revisión ha indicado que todavía no hay ningún signo clínico, modelo o sistema de puntuación, que identifique con exactitud a los niños hipoxémicos. La medición de la SaO2es todavía una prueba particularmente importante para los médicos para tomar la decisión correcta con respecto a si dar o no suplementos de oxígeno a los neonatos y los niños con IVRI. Como muchos autores han declarado, para mejorar el uso racional del oxígeno médico es necesario invertir los recursos para administrar monitores de saturación de oxígeno a los contextos clínicos y a todos los establecimientos de salud en los países de bajos ingresos. Tener un monitor de saturación de oxígeno en las salas de urgencias puede contribuir no sólo al uso racional del oxígeno médico, sino también a evitar el riesgo de efectos secundarios asociados con el uso del oxígeno en los neonatos y los niños pequeños. A largo plazo, esta inversión puede dar lugar a opciones más efectivas en función de los costes, al disminuir el “derroche” de oxígeno.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

La efectividad y la seguridad del tenedor nasal y de los catéteres nasofaríngeos parecen ser similares cuando se usan en los pacientes con IVRI. Sin embargo, para disminuir el riesgo de eventos adversos graves como el neumocéfalo, el uso de los catéteres nasofaríngeos en los neonatos y los niños pequeños debe estar restringido a los lugares donde hay alguien con experiencia en colocar este tipo de catéter. Los catéteres nasales descritos por Muhe 1998, pueden ser mejores opciones para los neonatos cuando el tenedor nasal no está disponible.

No hay un signo clínico particular, modelo o sistema de puntuación, que identifique con exactitud a los niños hipoxémicos. Cuando no es posible medir la saturación de oxígeno, el seguimiento de los criterios de la OMS para la suplementación de oxígeno ayudará a los trabajadores de la salud a cubrir la mayoría de la población hipoxémica. Sin embargo, hasta que se realicen más estudios todavía no se sabe qué clase de pacientes se beneficiarán de la oxigenoterapia.


Implicaciones para la investigación

Ya que los recursos pueden variar entre los contextos clínicos, se necesita realizar estudios con el objetivo de identificar el método de administración de oxígeno no invasivo más seguro y más efectivo. De acuerdo con los resultados de Thia 2008, los niños con bronquiolitis que no requieren asistencia ventilatoria invasiva inmediata deben considerarse para administrarles PPCVR nasal. Sin embargo, se requieren estudios más amplios para investigar si la PPCVR nasal es de valor para reducir la necesidad de ventilación invasiva o la estancia hospitalaria. La investigación adicional debe considerar más que la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de los métodos. Es necesario establecer qué suministros y habilidades del personal son necesarias para la ejecución de tales métodos (es decir equipo para la administración de oxígeno, atención de enfermería) para poder determinar el costo del tratamiento y su ejecución. Es también necesario realizar estudios para identificar los determinantes de la duración de la oxigenoterapia y para determinar los indicadores para la administración de suplementos de oxígeno después del alta hospitalaria. Existe todavía la práctica generalizada de continuar la oxigenoterapia en la casa sin pruebas de su riesgo o beneficios.

Para obtener datos válidos de los valores de saturación de oxígeno esperados en los niños desde tres meses a cinco años de edad, que viven en diferentes altitudes, se requieren nuevos estudios multicéntricos, amplios, que incluyan niños de países y ciudades en diferentes altitudes. Estos tipos de estudios pueden contribuir a estandarizar la definición de hipoxemia que requiere el uso de la oxigenoterapia. Debido a las diferencias de los métodos usados para medir la saturación de oxígeno, los esfuerzos aislados no ayudarán a lograr esta importante tarea, necesaria para el tratamiento adecuado de los niños hipoxémicos.


Agradecimientos

A Isabel Rodriguez y Francisco Olmos, estudiantes de medicina en la Javeriana University, por su contribución en los antecedentes de la revisión. A Judy Fox por su ayuda con la estrategia de búsqueda bibliográfica. A los Departments of Clinical Epidemiology and Pediatrics de la Faculty of Medicine de la Javeriana University, por dar tiempo y apoyo para realizar esta revisión. A todos los autores de los ensayos que compartieron gentilmente con los revisores sus datos para mejorar la calidad de esta revisión. Finalmente, se agradece a las siguientes personas por realizar comentarios sobre el borrador de la revisión: Anne Lyddiatt, Hasan Ashraf, Tereas Neeman, y Peter Morris.

Datos y análisis

Comparación 1. Fracaso del tratamiento

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño de efecto

1 Fracaso para adquirir la oxigenación adecuada

3

399

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.96 [0.48 a 1.93]



Comparación 2. Velocidades de flujo medias requeridas con cada método

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño de efecto

1 Litros por minuto (l/min) de oxígeno necesario en las primeras 24 horas para alcanzar SpO adecuada2

3

338

Diferencia Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.08 [-0.14 a 0.29]



Comparación 3. Eventos adversos

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño de efecto

1 Ulceración o hemorragia nasal

3

338

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.40 [0.15 a 1.05]

2 Obstrucción nasal/producción de mucus intensa

3

338

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.17 [0.07 a 0.39]

3 Pelea/Malestar en las primeras 24 horas

2

239

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.68 [0.30 a 1.57]



Comparación 4. Muertes

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño de efecto

1 Muerte durante el tratamiento

3

338

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.60 [0.30 a 1.17]



Novedades

Última actualización evaluada: 26 marzo 2008.

Fecha

Evento

Descripción

28 marzo 2008

Se ha realizado una nueva búsqueda

Búsquedas realizadas.

16 enero 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.



Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 2, 2006
Primera publicación de la revisión: Número 1, 2009

Contribuciones de los autores

María Ximena Rojas (MXR) y Claudia Granados (CG) diseñaron la revisión, establecieron los objetivos y criterios para considerar los estudios para el protocolo. MXR se encargó principalmente de escribir el protocolo (60%), y CG la ayudó a escribirlo (40%).
Laura Patricia Charry-Anzola (LCH) estuvo implicada en el desarrollo de la revisión. Realizó la búsqueda manual y en la base de datos y recuperó el texto completo de los artículos.
MXR, CG y LCH participaron activamente en la selección, evaluación y extracción de datos de los artículos para esta revisión. MXR fue responsable principal de la redacción del manuscrito; CG y LCH examinaron y corrigieron el manuscrito.

Declaraciones de interés

Ninguno conocido.

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • Department of Pediatrics, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics. Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.

    Protected time for review authors. Monetary support to pay for full text articles

Recursos externos

  • No sources of support supplied

Diferencias entre el protocolo y la revisión

As highlighted in the 'Types of studies' section, during the development of this review we decided to consider observational studies for inclusion to respond the following secondary objective (already considered in the protocol of this review): to determine the indications for oxygen therapy in children with LRTIs (i.e. to describe the oxygen saturation values or clinical signs that would indicate the use of oxygen therapy).

The main reason for this deviation from the protocol was that, as we did not find any trials comparing oxygen versus no oxygen therapy in these patients, we could not determine the indications of that intervention for this specific population. We consider it very important that clinicians can make decisions about oxygen therapy in this population when no oxymeters are available.

This decision involved an amendment to the search strategy, as described in the 'Search methods for identification of studies' section.

Información de contacto

Authors: Maria Ximena Rojas1, Claudia Granados Rugeles2, Laura Patricia Charry-Anzola1


1Pontificia Universidad Javeriana, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, Faculty of Medicine, Cr. 7 #40-62, 2nd floor, Bogota, Colombia

2Pontificia Universidad Javeriana, Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Cr. 7 #40-62, 2nd Floor, Bogota, Colombia

Contact: Maria Ximena Rojas1 mxrojas@gmail.commxrojas@javeriana.edu.co. Editorial group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group (HM-ARI)

Referencias

( * indicates the major publication for the study)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Muhe L, Degefu H, Worku B, Oljira B, Mulholland EK. Oxygen administration to hypoxic children in Ethiopia: a randomized controlled study comparing complications in use of nasal prongs with nasopharingeal catheters. Annals of Tropical Paediatrics 1997; 17(3): 273-81. [MEDLINE: ]

Muhe 1998 {published data only}

Muhe L, Degefu H, Worku B, Oljira B, Mulholland EK. Comparison of nasal prongs with nasal catheters in the delivery of oxygen to children with hypoxia. Journal of Tropical Pediatrics 1998; 44(6): 365-8. [MEDLINE: ]

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Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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Margolis PA, Ferkol TW, Marsocci S, Super DM, Keyes LL, McNutt R, et al. Accuracy of the clinical examination in detecting hypoxemia in infants with respiratory illness. The Journal of Pediatrics 1994; 124(4): 552-60. [MEDLINE: ]

Muhe {published data only}

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Thia 2008 {published data only}

Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska WJ, Carr SB. Randomized controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Archives of Disease in Childhood 2008; 93(1): 45-7. [MEDLINE: ]

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Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Kumar 1997

Methods

Non-randomised. Sequential assignment

Participants

80 children with acute respiratory disease including asthma less than 5 years old

Interventions

Head box at 4 L/min
Face mask at 4 L/min Nasopharyngeal catheter at 1 L/min and Twin-holed prenasal catheter 1 L/min
All children were placed in the four methods and changed each 15 minutes

Outcomes

Achieve PaO2 greater than 60 mmHg
Adverse events
Patients' tolerance

Notes

Used a quasi-random method to assign patients to the treatment groups in a cross-over design (predetermined sequence). There is no description of the order in which children were placed to the different delivery methods. The evaluation of their main outcome was completely objective even it was not blinded. They used arterial blood gas analysis and pulsoximeter. No patients were lost. According to our quality assessment guidelines this trial has medium risk of bias.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Muhe 1997

Methods

Multicentre, randomised, open-label

Participants

121 children aged 2 weeks to 5 years with LRTI with SaO2 < 89%

Interventions

Nasal prongs (n = 60) 0.25 to 4 L/min
Nasopharyngeal catheters (n = 61) 0.25 to 4 L/min

Outcomes

Adequate oxygenation SaO2 > 90%
Adverse events
Complications
Mean flow rates
Episodes of hypoxaemia
Amount of nursing time required

Notes

The enrolment of children was limited by the availability of beds and pulsoximeter. The evaluators of main outcomes were not blinded but SaO2 was documented by an oximeter. Complication and other secondary outcomes were assessed in a non-blinded way. No patients were lost. According with our quality guidelines it has a medium risk of bias

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Muhe 1998

Methods

Randomised open-label cross-over design

Participants

99 children aged 2 weeks to 5 years with LRTI with hypoxaemia

Interventions

Nasal prongs (n = 50) 0.25 L/min
Nasal catheter (n = 49) 0.25 L/min

Outcomes

Time required to achieve adequate oxygenation > 90% for more than 8 hours
Adverse effects
Complications
Amount of nursing time required

Notes

The nasal catheter used was a modification of the traditional nasopharyngeal catheter, it was shorter and was left at half distance from the nostril

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Weber 1995

Methods

Multicentre, randomised, open-label cross-over design. Follow up was complete in both arms

Participants

118 children aged 7 days to 5 years with LRTI with Sa02 < 90%

Interventions

Nasal prongs 0.2 to 4 L/min (n = 62)
Nasopharyngeal catheter < 1 L/min (n = 56)

Outcomes

Adequate oxygenation SaO2 > 95%
Adverse events
Complications
Duration of therapy
Episodes of hypoxaemia

Notes

Therapies were not masked and the assessment of the evaluation was not blinded but the measurement of the main outcome was objective (pulsoximeter readings)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

LRTI: Lower respiratory tract infection
L/min:litres per minute of oxygen delivered by each method



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Ackley 1978

Event reported was presented in a two month old infant

Borstlap 1992

Event reported was presented in a two month old infant

Margolis 1994

Presented the results in different categories of combined clinical signs and it was not possible to contact the author to obtain disaggregated data

Muhe

Systematic review that did not include any additional trials or studies and was based on a search performed in MEDLINE 2000

Rubin 2003

All the cohort studied using nasal prongs, then comparative evaluation of outcomes was not possible. Did not assess the indicators for oxygen therapy

Thia 2008

Authors compare the change in PCO2 between the groups after 12 and 24 h. Secondary outcomes were change in capillary pH, respiratory rate, pulse rate. The study did not addressed any clinical outcome described in the criteria for selecting studies of this review

Usen 2001

Systematic review that did not include any additional trials or studies and was based on a search performed in MEDLINE 2000



Table 1. Characteristics of included studies for indicators of oxygen therapy

Study

Methods

Participants

Outcomes

Notes

Reuland 1991

Cross sectional study in high altitude population attending the Chulec Hospital and La Oroya Clinic during 4 months period in Junin, Peru (1750 masl)

423 children between 2 and 60 months with acute respiratory infection.188 (44%) with upper respiratory infection (URI). 175 (41%) with acute LRI non pneumonia, 60 (14%) with bronchopneumonia

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 82% for infants aged 2 to 11 months, and SpO2 < 85% for children 12 months of age or older) was based on clinical signs at time of admission.
A total of 132 children presented hypoxaemia: 10% of children with URI, 36% of children witn ALR and 83% of children with bronchopneumonia.
Sensibility and specificity are presented for each sign: Loss of appetite (54% sens; 52% spec); cyanosis (13% sens, 99% spec), chest restraction (35% sens, 94% spec), crepitations (50% sens, 92% spec), rhonchi (85% sens, 62% spec)

Results of sensitivity and specificity of clinical signs are presented for the global population, not by age groups nor by disease severity.
Tachypnea was defined by WHO age-specific criteria

Onyango 1993

Cross sectional study conducted in Kenyatta National Hospital (Public hospital) in Nairobi (1670 masl)

256 Infants and children from the age of 7 days to 36 months with history of cough and other symptoms of ALRI for less than 7 days. The distribution by age was: 0 to 2 months 45 (17.6%); 3 to 11 months 144 (56.25%) and 12 to 36 67 (26.2%)

Prevalence of hypoxaemia (SpO2 < 90%), sensitivity and specificity of signs and symptoms to determine the presence of hypoxaemia. A total of 151 (59%) children had hypoxaemia. 56% of 0 to 12 months age group; 54% from 3 to 11 and 58% from 12 to 36 months. Sensibility and specificity of tachypnoea was reported by age group at two cut points RR > 60/min and RR > 70/min.
Refusal to breast (< 2 months: 66% sens; 47% spec; 3 to 11 months: 50% sens; 75% spec; > 12 months: 40% sens; 71% spec); unresponsive (< 2 months: 68% sens; 50% spec; 3 to 11 months: 63% sens; 67% spec; > 12 months: 56% sens; 78% spec), cyanosis (< 2 months: 20% sens; 100% spec; 3 to 11 months: 9% sens; 96% spec; > 12 months: -- sens; -- spec), grunting (< 2 months: 48% sens; 65% spec; 3 to 11 months: 64% sens; 73% spec; > 12 months: 56% sens; 76% spec), retractions (< 2 months: 96% sens; 20% spec; 3 to 11 months: 97% sens; 29% spec; > 12 months: 88% sens; 30% spec), crepitations (< 2 months: 91% sens; 50% spec; 3 to 11 months: 77% sens; 40% spec; > 12 months: 91% sens; 36% spec) (93.1% sens, 22.8% spec)

Results of sensitivity and specificity of clinical signs are presented by age group, but not disaggregated by disease severity

Lozano 1994

Cross sectional study conducted in a tertiary care centre in Bogotá, Colombia (2640 mts above sea level) at the emergency room or the outpatient department of the Clinica Infantil Colsubsidio

200 children aged 7 days to 36 months presenting with cough lasting up to 7 days. The age distribution of studied children was: < 12 months 62 (31%), 13 to 24 months 83 (42%) and > 24 months 55 (28%).

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 88%) was based on clinical signs and symptoms presented at time of admission before any treatment.
125 (63%) children presented hypoxaemia. Loss of appetite (90% sens; 16% spec); difficult to wake up (12% sens; 89% spec); nasal flaring (63% sens; 65% spec), grunting (45% sens; 72% spec); any chest retractions (83% sens; 40% spec), subcostal retractions (76% sens; 43% spec), intercostal retractions (79% sens; 55% spec), supraclavicular retractions (18% sens; 95% spec); crepitations (79% sens; 53% spec), wheezing (21% sens; 86% spec), rhonchi (86% sens; 15% spec)

Results of sensitivity and specificity of clinical signs other than tachyponea are not presented by age group, nor by disease severity. Sensitivity and specificity of tachypnoea was reported at different cut-off values (from 10 breaths/min to 70 breaths/min)

Dyke 1995

Cohort Stydy in Papua New Guinea Institute of Medical Research
Cross sectional study conducted in Tari Hospital, Papua New Guinea (1800 masl)

91 children, aged 3 months to three years old admitted to intensive nursing ward with clinical dignosis of pneumonia

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 85%) was based on clinical signs presented at time of admission before any treatment.
A total of 47 (53%) children had hypoxaemia.The best regresion model obtained by them included four terms predicting hypoxaemia: rales, grunting, decreased level of consciousness plus a respiratory rate grater than 90/min. Mental status(36% sens; 91% spec); cyanosis (42% sens; 84% spec); nasal flaring (56% sens; 84% spec), grunting (42% sens; 89% spec); indrawing (98% sens; 7% spec), rales (90% sens; 16% spec)

Results of sensitivity and specificity of clinical signs are for global population. Sensitivity and specificity of each sign were calculated for this reviewers: They are not presented by age group, nor by disease severity

Weber 1997

Case-control study. Paediatric ward of the Royal Victoria Hospital in Banjul

69 Children beteen 2 months and 5 years admitted to hospital with ALRI and oxygen saturation (SpO2 < 90) were compared with 67 children matched for age and diagnosis from the same referral hospital (control group 1) and 80 from other hospital (control group 2). All controls had SpO2 of 90 or above.
Clinical diagnosis of bronchiolitis was made in 9 cases and in 8 controls from group 1 and in 4 controls form group 2

Predictors of hypoxaemia were determined using multiple logistic regression models

Results are presented in distribution of frecuencies of present sings by categories of severity .

Smith 1998

Prospective study at St Francis Hospital.
Cross sectional study in Saint Francis Hospital, Katete Zambia (1150 masl)

167 children with severe or very severe pneumonia according to WHO guidelines or pneumonia with another indication of hospital admission. 4 children were excluded because of widespread wheezing and 5 left the hospital before completed treatment.
Median age: 8 months (range 1 month to 4 years). From a total of 158 patientes the age distribution by age was: 104 (65.8%) children 1 to 12 months, 54 (34.2%) children 1 to 5 years of age. Only 124 children had chest radiograph and in 107 (86%) consolidation was present

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 92%) was based on clinical signs and symptoms presented at time of admission before any treatment. Hypoxaemia was presented in 55 (35%) children and 43 (78%) of these were infants.The results of multiple logistic regression with hypoxaemia as a dependent variable showed as predictors respiratory rate and the presence of crepitation/bronchial breathing sens 79%, spec 53%

Stratification in two age groups (1 to 12 months and 1 to 5 years) was used in the analysis for different signs. Sensitivity and specificity at different respiratoy rate cut off points (four breaths/minute increments) for infants were reported

Usen 1999

Prospective Cohort study at the Royal Victoria Hospital and the Medical Research Council´s hospital in Banjul. Gambia

Cross sectional study of children attending three Hospitals in Banjul, Gambia

1114 children older than 2 months, presenting with pneumonia or any other LRTI. 23 patients with Downs Syndrome or heart disease and 19 had been enrolled in a previous study were excluded.
1072 children were included in the analysis, 5.9 % presented hypoxaemia. Median oxygen saturation for hypoxaemic children was 86% (IR 80 to 88%). Median age was 8 months for non-hypoxaemic and 9 months for hypoxaemic children

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 90%) based on clinical signs presented at time of admission before any treatment.
Sensitivity and specificity of complains, general status and respiratory signs are presented: Severely reduce feeding (17% sens; 97% spec); Inability to feed (33% sens; 91% spec); Abnormal sleepiness (35% sens, 88% spec), No spontaneous movement (46% sens; 84% spec); central cyanosis (25% sens, 95% spec), nasal flaring (98% sens, 17% spec), grunting (46% sens, 86% spec), head nodding (57% sens, 85% spec); crepitations (86% sens, 30% spec); wheeze (43% sens, 72% spec)

Results are presented for global population. No age or disease severity subgroups were considered in the analysis

Gutierrez 2001

Prospective Cohort Study at Clinica Pediatrica "A" from Centro Hospitalario Pereira Rossell

Cross sectional study in a pediatric clinic Centro Hospitalario Pereira Rosell in Montevideo, Uruguay (43 masl)

216 patients aged 1 month to 5 years old, presenting with any acute LRTI or asthma attack. Viral LRTI 65%, bacterial pneumonia 24%, asthma attacks 11%. Children with any neuromuscular or chronic respiratory diseases were excluded. Median age 14 months

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 95%, SpO2 < 93%) based on tachypnoea, tachycardia and chest indrawing presented at time of admission before any treatment. Hypoxaemic children have a SpO2 91 +/- 2.4%.
Sensitivity and specificity of signs in children with SpO2 < 95% were tachycardia (67% sens, 42% spec), chest indrawings (59% sens, 63% spec) and tachypnoea (64% sens, 56% spec)

Results are presented for global population. No type of disease or disease severity subgroups were considered in the analysis. For tachypnoea and tachycardia age subgroups were used: < 2 months, 2 to 11 months and > 12 months. This study was not included in the analysis

Duke 2002

Garoka Hospital in the Eastern Highlands of Papua New Guinea

491 patients who attended the children's ward were included: 132 neonates and 359 children between 1 month and 5 years. 245 presented with LRTI (59%) children > 1 month of age

For children over 1 month of age outcomes measurement included: clinical sings that predict the presence of hypoxaemia (SpO2 < 86%). The predited value of each clinical sing is presented as well as predictive models

Lodha 2004

Cross sectional study at Emergency Department of India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India (239 masl)

109 children less than 5 years of age presenting with acute history of cough and difficulty in breathing or rapid respiration according to the WHO criteria for ALRTI.
The age distribution of hypoxaemia was: 1 (3.6%) < 3 months, 9 (32%) 3 to 12 months and 18 (64%) >12 months in the two groups were and 3 (3.7%), 25 (30.8%), 53 (65.4%) non hypoxaemic children respectively

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 90%) was based on clinical signs and symptoms presented at time of admission before any treatment.
28 (25.7%) children had hypoxaemia with a median of SpO2 87% (range 86 to 88%. Mean of age of hypoxaemic children: 25.9 months (SD 17.9) and non hypoxaemic children: 23.3 months (SD 16.9).
Cyanosis (14.2% sens; 96.2% spec), grunting (14.2% sens; 92.5% spec); lower chest indrawing (35.7% sens; 86.4% spec), intercostal indrawing (32.1% sens; 87.7% spec), supraesternal indrawing (28.6% sens; 92.6% spec); crepitations (67.8% sens; 67.9% spec), rhonchi (60.7% sens; 82.7% spec)

Sensitivity and specificity of tachypnoea was reported by age group at three cut off points in the three age groups

Laman 2005

Prospective observational Study at Port Moresby General Hospital

Cross sectional study conducted at Port Moresby General Hospital, Papua New Guinea

77 children 1 to 60 months of age with clinical diagnosis of moderate or severe pneumonia according to WHO classification. Median age: 8 months (IR 4 to 12). Nine patients were excluded for not met the classification criteria. 48 moderate pneumonia. 15 severe pneumonia. Children with moderate pneumonia had a median SpO2 95% (IR 91 to 99%) and with severe pneumonia SpO2 83% (IR 76 to 90%)

Risk ratios, sensitivity, specificity and positive predictive values of clinical signs at three levels of hypoxaemia.

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 93%; SpO2 < 90%; SpO2 < 85%) based on reasonably objective signs presented at time of admission before any treatment. Sensibility and specificity of signs presented in children with SpO2 < 93% were: drowsy (67.7% sens, 90.7% spec), cyanosis (73.5% sens, 93% spec), nasal flaring (70.6% sens, 58.1% spec), grunting (82.4% sens, 72.1% spec), head nodding (23.5% sens, 100% spec)

Results are presented for the global population, no age subgroups were reported

Basnet 2006

A cross sectional study at the Kanti Children's Hospital at Kathmandu Valley (1336 masl)

264 children from 2 month to 5 years of age, presenting with cough or difficult breathing. 14 were excluded because they could not be classified into any category of respiratory illness.
From 250 patients the age distribution was: 2 to 12 months 53.6%; 13 to 60 months 46.4%. Classification of diagnosis for acute RTI was based on WHO guidelines: cough and cold 40%, pneumonia 42%, severe pneumonia 10%, very severe pneumonia 8%. Median age was 12 months (IR 6 to 26)

Prediction of hypoxaemia (SpO2 < 90%) was based on clinical signs and symptoms presented at time of admission before any treatment.
From the total of 150 children diagnosed with LRTI, 58 presented hypoxaemia: 31% had pneumonia, 34. 5% severe pneumonia and 34.5% very severe pneumonia. Sensitivity and specificity are presented for symptoms and signs: Inability to feed (27.6% sens; 98.9% spec); lethargy (39.7% sens, 100% spec), central cyanosis (5.2% sens, 100% spec), nasal flaring (48.3% sens, 97.8% spec), grunting (36.2% sens, 98.9% spec), chest indrawing (68.9% sens, 82.6% spec), crepitations (93.1% sens, 22.8% spec)

Results are presented for the global population. Only tachypnoea was presented with age subgroups. No disease severity was associated with signs and symptoms



Table 2. Included studies to describe severe adverse events

Study

Adverse event

Ox. Delivery method

Frenckner 1990

Peumocephalus in a eight months old girl with severe staphylococcal pneumonia

Nasopharyngeal catheter

Scarpellini 1994

Pneumocephalus and right side severe exophthalmos in a 11 month old boy with bacterial pneumonia and sinusitis

Nasopharyngeal catheter



Table 3. Cyanosis: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxaemia

Study

Altitude

Hypoxaemia

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Reuland 1991

3750 masl

SpO2 < 82%

2 to 11 months

13

99

13

0.9

SpO2 < 85%

> 11 months

13

99

13

0.9

Onyango 1993

1670 masl

SpO2 < 91%

3 to 11 months

9

96

2.3

0.9

Dyke 1995

1600 masl

SpO2 < 86%

1 month to 5 years

42

84

2.6

0.7

Weber 1997

sea-level

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

39

100

0.6

Usen 1999

sea-level

SpO2 < 90%

2 to 36 months

25

95

5.0

0.8

Duke 2002

1600 masl

SpO2 < 88%

1 month to 5 years

38

98

19.9

0.6

Lodha 2004

239 masl

SpO2 < 90%

< 5 years

14

96

3.7

0.9

Laman 2005

35 masl

SpO2 < 93%

1 month to 5 years

74

93

10.5

0.3

SpO2 < 90%

1 month to 5 years

70

75

2.8

0.4

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

2 month to 5 years

5

100

0.9



Table 4. Effectiveness of the nasal prongs versus nasopharyngeal catheter

Outcome

Intervention

Weber 1995

Muhe 1997

Kumar 1997*

Muhe 1998

Treatment failure (failure to achieve adequate oxygenation)

Nasal prongs

6/62

2/60

10/80

--

Nasopharyngeal catheter

6/56

2/61

10/80

--

Duration of therapy

Nasal prongs

87.5 +/- 70.1 hours

--

--

--

Nasopharyngeal catheter

94.9 +/- 77.7

--

--

--

Mean flow rates (L/min) in the first 24 hours

Nasal prongs

0.62 +/- 0.54

0.98 +/- 0.82

--

0.90 +/- 0.88

Nasopharyngeal catheter

0.61 +/- 0.40

0.88 +/- 0.62

--

0.86 +/- 0.87

Episodes of hypoxaemia/per child in the first 24 hours

Nasal prongs

34/62**

2.39 +/- 2.05

3 +/- 2.5

Nasopharyngeal catheter

29/56

2.97 +/- 2.21

2.75 +/- 2.18

Fighting/discomfort in the first 24 hours

Nasal prongs

18/62

2/60

Nasopharyngeal catheter

18/56

6/61

Nose ulceration or bleeding

Nasal prongs

1/62

4/60

1/50

Nasopharyngeal catheter

0/56

12/61

3/49

Nasal obstruction/severe mucous production

Nasal prongs

3/62

3/60

0/50

Nasopharyngeal catheter

17/56

13/61

2/49

Abdominal distension

Nasal prongs

0/62

0/60

Nasopharyngeal catheter

1/56

0/60

Apnoea

Nasal prongs

0/62

--

--

Nasopharyngeal catheter

1/56

--

--

Nasal prongs

7/62

5/60

--

4/50

Nasopharyngeal catheter

11/56

7/61

--

6/49

*Twin-holed prenasal catheter
**Children with at least one episode of desaturation



Table 5. Grunting: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxaemia

Study

Altitude

Hypoxaemia

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Onyango 1993

1670 masl

SpO2 < 91%

3 to 11 months

64

73

2.4

0.5

SpO2 < 91%

12 to 36 months

56

76

2.3

0.6

Lozano 1994

2640 masl

SpO2 < 88%

7 days to 36 months

45

72

1.6

0.8

Dyke 1995

1600 masl

SpO2 < 86%

3 months to 5 years

42

89

3.8

0.7

Weber 1997

sea-level

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

48

61

1.2

0.9

Usen 1999

sea-level

SpO2 < 90%

2 to 36 months

46

86

3.3

0.6

Duke 2002

1600 masl

SpO2 < 88%

1 month to 5 years

22

87

1.6

0.9

Lodha 2004

239 masl

SpO2 < 90%

< 5 years

14

93

1.9

0.9

Laman 2005

35 masl

SpO2 < 93%

1 month to 5 years

82

72

3.0

0.2

SpO2 < 90%

1 month to 5 years

90

61

2.3

0.2

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

36

99

32.9

0.6



Table 6. Nasal flaring: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxemia

Study

Altitude

Hypoxaemia

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Lozano 1994

2640 masl

SpO2 < 88%

7 days to 36 months

63

65

1.8

0.6

Dyke 1995

1600 masl

SpO2 < 86%

3 months to 5 years

56

84

3.5

0.5

Weber 1997

sea level

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

71

54

1.5

0.5

Usen 1999

sea level

SpO2 < 90%

2 to 36 months

98

17

1.2

0.1

Laman 2005

35 masl

SpO2 < 93%

1 month to 5 years

71

58

1.7

0.5

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

48

98

22.0

0.5



Table 7. Indrawings: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxaemia

Study

Altitude

Hypoxaemia

Type of indrawings

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Reuland 1991

3750 masl

SpO2 <82%

any chest retractions

2 to 11 months

35

94

5.8

0.7

SpO2 <85%

> 11 months

35

94

Onyango 1993

1670 masl

SpO2 <91%

any retractions

3 to 11 months

97

29

1.4

0.1

> 11 months

88

30

1.3

0.4

Lozano 1994

2640 masl

SpO2 <88%

intercostal

7 days to 36 months

79

55

1.8

0.4

subcostal

76

43

1.3

0.6

any chest retractions

83

40

1.4

0.4

Dyke 1995

1600 masl

SpO2 < 86%

indrawing

1 week to 5 years

98

7

1.1

0.3

Weber 1997

sea-level

SpO2 < 90%

intercostal indrawing

2 months to 5 years

65

69

2.1

0.5

lower chest indrawing

74

37

1.2

0.7

Gutierrez 2001

43 masl

SpO2 < 95%

any chest retractions

1 month to 5 years

59

63

1.6

0.6

Lodha 2004

239 masl

SpO2 < 90%

intercostal indrawing

< 5 years

32

88

2.6

0.8

lower chest indrawing

36

86

2.6

0.7

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

chest indrawing

2 months to 5 years

69

83

4.0

0.4



Table 8. Mental status: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxaemia

Study

Altitude

Hypoxaemia

Definition

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Onyango 1993

1670 masl

SpO2 < 91%

Unresponsive

3 to 11 months

63

67

1.9

0.6

> 11 months

56

78

2.5

0.6

Lozano 1994

2640 masl

SpO2 < 88%

Difficult to wake up*

7 days to 36 months

12

89

1.1

1.0

Dyke 1995

1600 masl

SpO2 < 86%

Decrease of consciousness/ restlessness

3 months to 5 years

36

91

4.0

0.7

Weber 1997

sea level

SpO2 < 91%

Arousal

2 months to 5 years

70

78

3.2

0.4

Irritablility

41

43

0.7

1.4

Abnormal sleepiness

42

78

1.9

0.7

Usen 1999

sea level

SpO2 < 90%

No spontaneus movement

2 to 36 months

46

84

2.9

0.6

Duke 2002

1600 masl

SpO2 < 88%

Reduced activity

1 month to 5 years

44

69

1.4

0.8

Laman 2005

35 masl

SpO2 < 93%

1 month to 5 years

85

83

7.3

0.4

SpO2 < 90%

Drowsy

68

91

5.0

0.2

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

Lethargy

2 months to 5 years

40

100

0.6



Table 9. Difficulty in feeding: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxaemia

Study

Altitude

Hypoxaemia

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Onyango 1993

1670 masl

SpO2 < 91%

3 to 11 months

50

75

2.0

0.7

> 12 months

40

71

1.4

0.8

Lozano 1994

2640 masl

SpO2 < 88%

7 days to 36 months*

35

60

0.9

1.1

Weber 1997

sea level

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

71

67

2.2

0.4

Usen 1999

sea level

SpO2 < 90%

2 to 36 months

33

91

3.7

0.7

Duke 2002

1600 masl

SpO2 < 88%

1 month to 5 years

42

76

1.8

0.8

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

28

99

28

0.7



Table 10. Tachypnea: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxemia

Study

Altitude

Hypoxaemia

Tachypnea

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Onyango 1993

1670 masl

SpO2 < 91%

> 60 r/min

3 to 11 months

86

56

2.0

0.3

> 70 r/min

51

83

3.0

0.6

Lozano 1994

2640 masl

SpO2 < 88%

> 50 r/min

0 to 11 months

76

71

2.6

0.3

> 60 r/min

40

86

2.9

0.7

> 70 r/min

16

100

0.8

Gutierrez 2001

43 masl

SpO2 < 95%

> 50 r/min

2 to 11 months

64

56

1.5

0.6

Lodha 2004

239 masl

SpO2 < 90%

> 50 r/min

4 to 12 months

89

24

1.2

0.5

> 60 r/min

82

52

1.7

0.3

> 70 r/min

54

78

2.5

0.6

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

> 50 r/min

2 to 12 months

90

44

1.6

0.2



Table 11. Tachypnea: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxaemia

Study

Altitude

Hypoxaemia

Tachypnea

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Onyango 1993

1670 masl

SpO2 < 91%

> 60 r/min

12 to 36 months

65

76

2.7

0.5

> 70 r/min

32

90

3.2

0.8

Lozano 1994

2640 masl

SpO2 < 88%

> 50 r/min

12 to 36 months

39

71

1.3

0.9

> 60 r/min

12

100

0.9

> 70 r/min

4

100

1.0

Gutierrez 2001

43 masl

SpO2 < 95%

> 40 r/min

12 months to 5 years

64

56

1.4

0.6

Lodha 2004

239 masl

SpO2 < 90%

> 40 r/min

12 months to 5 years

89

24

1.2

0.5

> 50 r/min

82

52

1.7

0.3

> 60 r/min

54

78

2.5

0.6

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

> 40 r/min

13 months to 5 years

100

43

1.8

0.0



Table 12. Crepitations: Sensitivity and specificity for the presence of hypoxaemia

Study

Altitude

Hypoxemia

Age

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Reuland 1991

3750 masl

SpO2 < 82%

2 to 11 months

50

92

6.3

0.5

SpO2 < 85%

> 11 months

Onyango 1993

1670 masl

SpO2 < 91%

3 to 11 months

77

40

1.3

0.6

12 to 36 months

91

36

1.4

0.3

Lozano 1994

2640 masl

SpO2 < 88%

7 days to 36 moths

79

53

1.7

0.4

Dyke 1995

1600 masl

SpO2 < 86%

3 months to 5 years

90

16

1.1

0.6

Weber 1997

sea-level

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

93

12

1.1

0.6

Usen 1999

sea-level

SpO2 < 90%

2 to 36 months

86

30

1.2

0.5

Lodha 2004

239 masl

SpO2 < 90%

< 5 years

68

68

2.1

0.5

Basnet 2006

1336 masl

SpO2 < 90%

2 months to 5 years

93

22

1.2

0.3



Figuras

Analysis 1.1

Comparison 1 Treatment failure, Outcome 1 Failure to achive adequate oxygenation.


Analysis 1.1


Analysis 2.1

Comparison 2 Mean flow rates required with each method, Outcome 1 Litres per minute (L/min) of oxygen required in the in first 24 hours to achive adequte SpO2.


Analysis 2.1


Analysis 3.1

Comparison 3 Adverse events, Outcome 1 Nose ulceration or bleeding.


Analysis 3.1


Analysis 3.2

Comparison 3 Adverse events, Outcome 2 Nasal obstruction/severe mucous production.


Analysis 3.2


Analysis 3.3

Comparison 3 Adverse events, Outcome 3 Fighting/Discomfort in the first 24 hours.


Analysis 3.3


Analysis 4.1

Comparison 4 Deaths, Outcome 1 Death during treatment.


Analysis 4.1