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Cotrimoxazol para la profilaxis o el tratamiento de las infecciones oportunistas por VIH/SIDA en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al cotrimoxazol Lin D, Li WK, Rieder MJ Fecha de la modificación más reciente: 20 de febrero de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de febrero de 2007

Esta revisión examina las estrategias para permitir el uso continuo del antibiótico cotrimoxazol en los pacientes con VIH/SIDA con el objeto de tratar o prevenir las infecciones oportunistas en los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a este fármaco.

Las infecciones oportunistas son una amenaza para la vida y salud de las personas que con VIH. El cotrimoxazol, un antibiótico también conocido como trimetoprima sulfametoxazol, se utiliza en el tratamiento y la prevención de varias infecciones oportunistas. En los pacientes con VIH/SIDA, el cotrimoxazol puede producir más efectos secundarios del fármaco que en la población general. Sin embargo, no existen muchas opciones efectivas para este fármaco, que es también la opción más barata disponible. Cuando un paciente con VIH experimenta un efecto secundario relacionado con el cotrimoxazol, con frecuencia se continúa con la utilización el fármaco (continuación del fármaco) o se reintroduce después de un tiempo, ya sea mediante el uso de una dosis cada vez mayor (desensibilización), o de inmediato con una dosis completa (nueva provocación). Esta revisión sistemática es la primera en examinar las diferencias en la tolerabilidad de los pacientes a estas estrategias.

Esta revisión incluyó tres ensayos que examinaron el uso del cotrimoxazol para prevenir las infecciones oportunistas. En comparación con la nueva provocación, la desensibilización pareció producir menos interrupciones del tratamiento y efectos secundarios en los pacientes adultos con infección por VIH que experimentaron una reacción previa al cotrimoxazol leve o moderada. Sin embargo, se necesitan más datos para que estos resultados sean concluyentes. Es importante señalar que la reintroducción del cotrimoxazol fue generalmente exitosa mediante el uso de la desensibilización o nueva provocación; 44,4% a 79,4% de los pacientes continuaron con el cotrimoxazol después de seis meses en los tres estudios. Además, en los estudios examinados, ninguna estrategia produjo reacciones de hipersensibilidad graves. Las grandes limitaciones de esta revisión incluyeron la ausencia de datos en las poblaciones pediátricas y los datos mínimos de las poblaciones con recursos limitados.

Las infecciones oportunistas son la causa de una morbilidad y mortalidad significativa en los pacientes con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en todo el mundo (Benson 2004). En los países desarrollados, las enfermedades poco frecuentes en la población general, como la neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP, por sus siglas en inglés, anteriormente conocida como neumonía por Pneumocystis carinii), son las enfermedades oportunistas más comunes en los pacientes con VIH (Phair 1990, Klatt 1994). En los países con recursos limitados, donde se presentan la mayoría de los casos de VIH (UNAIDS 2004), las enfermedades sumamente prevalentes como la tuberculosis, la enteritis parasitaria e infecciones bacterianas son las principales causas de muerte y enfermedad en estos pacientes (Gilks 1990; Abouya 1992; Grant 1997; Wannamethee 1998; Joshi 2002)).

En ambos ámbitos, se utiliza la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol (cotrimoxazol) para el tratamiento y la profilaxis de varias infecciones oportunistas. Aunque el tratamiento antirretroviral de gran actividad redujo de forma significativa la incidencia de las infecciones oportunistas en los países desarrollados, la PCP aún es una enfermedad común y potencialmente fatal, que puede tratarse y prevenirse mejor mediante el uso del cotrimoxazol (McNaghten 1999, Kaplan 2000, Benson 2004). El cotrimoxazol también es efectivo para el tratamiento de la isosporosis, la gastroenteritis por Salmonella y Shigella y la paracoccidiodomicosis, así como para la prevención de la encefalitis por Toxoplasma gondii (Kaplan 2002, Benson 2004). En un metanálisis de tres estudios africanos, la profilaxis regular con cotrimoxazol parece producir un efecto beneficioso sobre la prevención de la muerte, enfermedad y hospitalización en adultos con infección por VIH (Grimwade 2003). En África, se demostró que el cotrimoxazol adyuvante reduce la mortalidad en los pacientes VIH positivo con tuberculosis en hasta un 53% (Wiktor 1999; Chintu 2004; Mwaungulu 2004; Grimwade 2005). La Organización Mundial de la Salud publicó guías que recomiendan que en ámbitos con recursos limitados, todos los adultos y adolescentes con VIH sintomático y todos los niños nacidos de madres que con VIH deben recibir cotrimoxazol (WHO 2006)).

Para los pacientes sin VIH, la tasa de reacciones adversas al cotrimoxazol es del 8% (Jick 1982). En los pacientes con SIDA, el tratamiento con cotrimoxazol para la PCP causa con más frecuencia reacciones adversas al fármaco (20% a 100%), y puede producir el cambio del tratamiento en hasta un 57% de los individuos (Kovacs 1984; Wharton 1986; Medina 1990; Hughes 1993). Estos efectos adversos son con frecuencia reacciones de hipersensibilidad idiosincráticas, que habitualmente se presentan entre el séptimo y décimo día desde el comienzo del tratamiento. Con frecuencia incluyen erupción cutánea, fiebre, anomalías de los eritrocitos periféricos, y daño renal y hepático, aunque las reacciones mucocutáneas potencialmente mortales son poco frecuentes (Jaffe 1983; Gordin 1984; Small 1985). En la profilaxis con cotrimoxazol, la tasa de reacciones adversas que requieren la interrupción del tratamiento también es de aproximadamente un 15 al 25% (Fischl 1988; Hardy 1992; Schneider 1992). Sin embargo, en el metanálisis de tres estudios africanos, los efectos adversos de la profilaxis con cotrimoxazol no produjeron un aumento significativo de la interrupción del tratamiento en comparación con el placebo (Grimwade 2003)).

El fracaso del tratamiento debido a una reacción adversa al cotrimoxazol constituye un tema grave, dado que el cotrimoxazol es el fármaco con la relación entre costo y efectividad más conveniente para muchas infecciones oportunistas, y en algunos ámbitos, no existe ninguna alternativa accesible o efectiva (Freedberg 1998; Goldie 2002). En general, incluso después de que se presenta una reacción adversa al cotrimoxazol, se realiza un intento de continuar con el fármaco o reintroducirlo después de un tiempo (Kaplan 2002). Se demostró que la continuación del tratamiento a pesar de las reacciones adversas (también conocido como continuación del fármaco) es efectivo en varias series de casos, en especial con el agregado de antihistamínicos, antipiréticos, prednisona, o monitorización terapéutica del fármaco (Fischl 1988; Sattler 1988; Shafer 1989). La reintroducción del cotrimoxazol después de interrumpir el tratamiento incluye la desensibilización mediante el uso de diversos protocolos de dosificación escalonada durante un período de días, o una nueva provocación a dosis completa. En muchos estudios no controlados, tanto la desensibilización como la nueva provocación fueron en general exitosas en una gran cantidad de pacientes y rara vez produjeron reacciones graves (Carr 1993; Absar 1994; Gluckstein 1995; Belchi 1996; Caumes 1997; Gompels 1999). Las guías de la Organización Mundial de la Salud sobre el uso del cotrimoxazol en ámbitos con recursos limitados no citan pruebas de primer nivel cuando recomiendan la desensibilización después de la interrupción del tratamiento debido a una reacción adversa al cotrimoxazol (WHO 2006)). Ésta es la primera revisión sistemática que examina estas tres estrategias.

Comparar la tasa de interrupción del tratamiento y reacciones adversas entre las tres estrategias de continuación del fármaco, desensibilización y nueva provocación, cuando se utiliza el cotrimoxazol para la profilaxis o el tratamiento de las infecciones oportunistas en los pacientes adultos o pediátricos con VIH y con antecedentes de reacciones adversas al cotrimoxazol.

Ver: métodos del Grupo Cochrane de SIDA/VIH (Cochrane HIV/AIDS Group) utilizados en las revisiones.

Búsquedas electrónicas.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos mediante la utilización de un filtro para identificar los ensayos controlados aleatorios (fecha de búsqueda mayo de 2006):
·MEDLINE
·EMBASE
·LILACS
·The Cochrane Library (CENTRAL)
·Meeting Abstracts (http://gateway.nlm.nih.gov/meetingabstracts.html), búsqueda de resúmenes sobre VIH/SIDA con inclusión de la Conferencia Internacional sobre SIDA, Conferencia sobre retrovirus e infecciones oportunistas, Conferencia sobre los agentes antimicrobianos y quimioterapia, Australasian Society for HIV Medicine.

Se usaron las siguientes palabras clave:
"Acquired Immunodeficiency Syndrome, HIV Seropositivity, HIV, human immunodeficiency virus, drug hypersensitivity, adverse effects, drug eruptions, HIV infections, rechallenge, desensitization, Cotrimoxazole, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Trimethoprim-Sulfamethoxazole Combination/administration & dosage, recurrence, continued therapy, treating through, treat through, dose escalation, drug hypersensitivity/therapy".

Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios en curso en las siguientes bases de datos:
·AIDSTRIALS (http://aidsinfo.nih.gov/clinical_trials/);
·ACTIS (AIDS Clinical Trials Information Service at http://www.actis.org/);
·Current Controlled Trials (http://www.controlled-trials.com/);
·The National Institutes of Health Clinical Trials Registry (http://clinicaltrials.gov/);
·CenterWatch (http://www.centerwatch.com/).

Otras Fuentes
También se examinaron las citas de los ensayos incluidos y de las revisiones principales para obtener estudios adicionales. Se estableció contacto con los autores de los estudios publicados para obtener información sobre estudios adicionales publicados o no publicados.

Selección de estudios
Dos revisores (DL, WL) revisaron de forma independiente los títulos y los resúmenes potencialmente relevantes recuperados mediante la estrategia de búsqueda. Los autores obtuvieron los artículos completos de los ensayos pertinentes que cumplieron con los criterios de inclusión. Los artículos relevantes fueron examinados de forma independiente por estos dos revisores y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con un tercer revisor (MJR).

Extracción y administración de los datos
Dos revisores (DL, WL) extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario de extracción de datos. Para cada uno de los estudios, los autores extrajeron el estado de publicación, el año, el patrocinador del ensayo, la duración del seguimiento, el ámbito, el número de pacientes asignados al azar en cada grupo, la edad de los pacientes, el tipo de reacciones anteriores al cotrimoxazol, la finalidad del uso del cotrimoxazol, el número de pacientes mujeres, factores de riesgo del VIH y la gravedad del VIH según se midió por recuento de linfocitos CD4 positivo. Los datos se verificaron de forma cruzada y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con todo el grupo de revisión. Cuando existieron datos inciertos o faltantes, se estableció contacto con los autores del estudio para obtener aclaración.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos
Dos revisores (DL, WL) evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de cada ensayo en cuanto a la ocultación de la asignación, el cegamiento, y la inclusión de todos los participantes asignados al azar. La ocultación de la asignación se clasificó como de grado A (bajo riesgo de sesgo; ocultación de la asignación adecuada), grado B (posible riesgo de sesgo; ocultación de la asignación incierta), grado C (riesgo moderado de sesgo; ocultación de la asignación inadecuada), o grado D (alto riesgo de sesgo; no se realizó la ocultación de la asignación). El cegamiento se describió como abierto (todos las partes conocieron el tratamiento), simple (el participante o el prestador de salud conocieron el tratamiento administrado), o doble (ni el participante ni el prestador conocieron el tratamiento). La inclusión de todos los participantes asignados al azar se calificó como de grado A (se pudo realizar un análisis por intención de tratar [intention to treat analysis] y las pérdidas durante el seguimiento fueron pocas), grado B (las exclusiones después de la asignación al azar fueron menores que 10%) o grado C (las exclusiones fueron superiores al 10% o fueron sumamente diferentes entre los grupos).

Medición del efecto del tratamiento
Los datos se analizaron utilizando Review Manager 4.2.8. Para los resultados dicotómicos, se utilizaron los cocientes de riesgos según los métodos de Mantel Haenszel con intervalos de confianza del 95% mediante los modelos de efectos fijos.

Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad entre los ensayos mediante el uso de la prueba de ji cuadrado con un nivel de significación estadística del 10%. Cuando se detectó heterogeneidad, se planificó a priori la investigación de la heterogeneidad, cuando fue necesario, mediante el uso del modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird o mediante la exclusión de los ensayos periféricos.

Análisis de sensibilidad
Después de la inclusión de todos los estudios elegibles en el análisis primario, se planificaron a priori análisis de sensibilidad para cada uno de los factores de la calidad metodológica. Se planificaron a priori gráficos en embudo, cuando fue necesario, para estimar el efecto del tratamiento contra la precisión de los ensayos, a fin de estimar la asimetría debida al sesgo de selección o a fallos metodológicos.

Análisis de subgrupos
Se planificaron a priori análisis de subgrupos cuando se dispuso de un número suficiente de estudios y datos, para los subgrupos de estudios (recursos limitados versus recursos altos), y los subgrupos de pacientes (sexo, grupo étnico, estado del SIDA).

Se identificaron tres estudios publicados (Bonfanti 2000; Leoung 2001; Straatmann 2002) que compararon la desensibilización versus nueva provocación para la profilaxis con cotrimoxazol en adultos con infección por VIH con antecedentes de una reacción adversa leve o moderada a la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol, y que actualmente necesitan una profilaxis diaria de cotrimoxazol. Se identificó un ensayo clínico registrado en curso (COTOX 2005) que compara la continuación del fármaco versus la desensibilización versus nueva provocación. Se identificó un ensayo publicado que comparó dos esquemas de dosificación para la desensibilización (Picketty 1995), pero se excluyó posteriormente dado que no utilizó una asignación al azar real. No se halló ningún estudio pediátrico que cumpliera con los criterios de inclusión.

Estudios incluidos
Bonfanti (Bonfanti 2000) reclutó a 73 adultos con VIH seropositivo con antecedentes de hipersensibilidad al cotrimoxazol leve o moderada en un estudio abierto aleatorio, multicéntrico, entre el 1 de enero y 31 de diciembre de 1997 en un ámbito con recursos altos. Estos pacientes no presentaban ninguna infección grave y no recibían antihistamínicos o corticosteroides. Antes de la asignación al azar, todos los pacientes recibieron 200 mg de trimetoprima por día durante 15 días y no se asignó al azar a los 14 pacientes que presentaron una reacción de hipersensibilidad a la trimetoprima. Cincuenta y nueve pacientes se asignaron al azar a la nueva provocación que utilizó 40 dosis graduadas durante 36 horas o a la nueva provocación a dosis completa. Después de la reintroducción del tratamiento, los pacientes comenzaron un tratamiento domiciliario con sulfametoxazol 800 mg/trimetoprima 160mg por día. La edad media fue similar entre los grupos, a 35,18 (desensibilización) y 34,84 (nueva provocación). El porcentaje de pacientes mujeres también fue similar, a 65% (desensibilización) y 72% (nueva provocación). No se presentaron datos sobre los grupos étnicos. Ambos grupos incluyeron un 56% de pacientes con SIDA. El grupo de desensibilización presentó un intervalo de tiempo más prolongado desde la reacción de hipersensibilidad anterior (media de 17,8 meses en comparación con una media de 12,6 meses). La medida de resultado primaria fue la presencia de una reacción de hipersensibilidad durante el seguimiento de seis meses mediante la realización de un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis).

Leoung (Leoung 2001) reclutó a 191 adultos con infección por VIH con reacciones de hipersensibilidad previas al cotrimoxazol no fatales entre octubre de 1995 y junio de 1997 en un ámbito con recursos altos. Se excluyó a los pacientes que recibieron cotrimoxazol desde su reacción de hipersensibilidad o que tomaron cotrimoxazol dentro de las ocho semanas previas a la asignación. Los pacientes se asignaron al azar a una fase de reintroducción de seis días con una suspensión pediátrica en cinco dosis escalonadas más un comprimido placebo, o a suspensiones placebo más un único comprimido de cotrimoxazol de dosis única (sulfametoxazol 400 mg/trimetoprima 160mg). Después que la fase de introducción, ambos grupos tomaron un comprimido de cotrimoxazol de dosis única por día. Todos los pacientes comenzaron un tratamiento con antihistamínicos un día antes del comienzo del tratamiento y tomaron la medicación durante toda la fase de reintroducción. Se alentó la utilización de agentes no esteroides y corticosteroides durante las fases de introducción y mantenimiento. Se declaró que los pacientes que perdieron más de dos dosis durante la fase de reintroducción presentaron un fracaso del tratamiento. La edad mediana fue similar en ambos grupos: 38,8 (desensibilización) y 38,5 (nueva provocación). El grupo de desensibilización incluyó significativamente más mujeres (22,3%) que el grupo de nueva provocación (10,3%). El recuento de linfocitos CD4 fue similar entre los grupos: desensibilización (125,5) y nueva provocación (130,7). El grupo étnico de los pacientes no fue significativamente diferente entre los grupos: desensibilización (nativos 1%, negros 16,5%, blancos 65,0%, latinos 16,5%, otro 1%) y nueva provocación (nativos 1%, negros 16,5%, latinos 19,2%, blancos 61,7%, otro 2%). La variable de evaluación primaria fue la capacidad de los pacientes de tomar un comprimido de cotrimoxazol de dosis única por día durante seis meses mediante el uso de un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis). El reclutamiento para el ensayo se interrumpió de forma prematura debido a las diferencias significativas en las reacciones de hipersensibilidad entre los dos grupos.

Straatmann (Straatmann 2002) reclutó a 18 adultos con infección por VIH que presentaron una resolución completa de una reacción de hipersensibilidad anterior al cotrimoxazol o a la sulfadiazina entre agosto de 1998 y octubre de 1999 en un ámbito con recursos limitados. Se excluyeron los pacientes que presentaron una infección oportunista activa. Los pacientes se asignaron al azar a dosis escalonadas de cotrimoxazol durante ocho días o a una dosis completa de cotrimoxazol (sulfametoxazol 800 mg/trimetoprima 160mg) tres veces por semana. Los pacientes del grupo de desensibilización fueron más jóvenes (38,3 versus 41,3), incluyeron menos mujeres (11% versus 22%) y presentaron un recuento de linfocitos CD4 más bajo (media 136 versus 107). No se publicaron datos sobre el grupo étnico. Después de la fase de reintroducción, todos los pacientes recibieron una dosis completa de cotrimoxazol tres veces por semana. La variable de evaluación primaria fue la ausencia de toda reacción alérgica durante seis meses.

Bonfanti (Bonfanti 2000) utilizó la asignación central con listas separadas para cada centro y la asignación se ocultó de forma apropiada (Grado A). El ensayo fue un estudio abierto (Grado C). Se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) (Grado A).

Leoung (Leoung 2001) no explicó cómo se ocultó la asignación (Grado B). El ensayo fue doble ciego (Grado A). Se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) (Grado A).

Straatmann (Straatmann 2002) utilizó una lista generada por computadora para la asignación (Grado A). El ensayo fue un estudio abierto (Grado C). Se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) (Grado A).

Se incluyeron tres ensayos que examinaron la profilaxis con cotrimoxazol e incluyeron a 268 personas. El metanálisis de estos estudios a seis meses de seguimiento halló un efecto beneficioso de la utilización de un protocolo de desensibilización sobre un protocolo de nueva provocación sobre la interrupción del tratamiento con cotrimoxazol, la tasa general de reacciones adversas y la tasa de fiebre.

En comparación con la nueva provocación, la desensibilización presentó un cociente de riesgos (CR) de 0,64 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,45 a 0,91) para la interrupción del tratamiento antes de los seis meses de seguimiento. El número necesario a tratar (NNT) para prevenir una interrupción del tratamiento fue 7,14 (CI del 95% 4 a 33). En comparación con la nueva provocación, la desensibilización presentó un CR de 0,51 (IC del 95%: 0,36 a 0,73) para toda reacción adversa después de la introducción del cotrimoxazol. El NNT para prevenir una reacción adversa fue 4,55 (IC del 95%: 3,03 a 9,09). La desensibilización presentó un CR de 0,41 (IC del 95% de 0,20 a 0,83) para la presencia de fiebre, pero no se observó ningún beneficio significativo para las reacciones cutáneas u hospitalización (IC del 95% incluye 1). Ninguno de los estudios informó eventos de hipersensibilidad graves.

Dado que sólo se dispuso de tres estudios con menos de 268 sujetos, no se realizaron análisis de sensibilidad, análisis de gráficos en embudo (funnel plot) ni análisis de subgrupos del ámbito de los estudios, porque sería difícil interpretarlos de forma significativa. Los estudios no proporcionaron datos individuales para los subgrupos de pacientes según el sexo, el grupo étnico o el estado del SIDA. Ninguno de los estudios de metanálisis cumplió con los criterios para la heterogeneidad (rango, p = 0,14 a p = 0,90).

Ninguno de los autores respondió a las solicitudes para obtener la información o datos faltantes de sus estudios (publicados y no publicados) y que no se pudieron hallar mediante el uso de los métodos de búsqueda.

Resumen de los beneficios y daños
Se detectaron reducciones significativas en la interrupción del tratamiento, la tasa de hipersensibilidad general, y la tasa de fiebre para los protocolos de desensibilización en adultos. Los metanálisis no mostraron una diferencia entre las dos estrategias en cuanto a las reacciones adversas cutáneas, reacciones adversas graves, o reacciones adversas que requieren hospitalización.

Integridad general y aplicabilidad de las pruebas
Las pruebas no estuvieron completas y se necesita investigación adicional para favorecer de forma concluyente una combinación de las estrategias sobre otra en todos los ámbitos. Todos los estudios incluidos investigaron la función de la desensibilización versus nueva provocación para la profilaxis de las infecciones oportunistas, pero no se dispuso de ningún ensayo controlado aleatorio para demostrar la función de estas intervenciones en el tratamiento de tales infecciones. No existieron datos pediátricos en la bibliografía y se necesitan de forma urgente estudios en esta población de pacientes. Sólo 18 de los pacientes en esta revisión sistemática provinieron de uno de los ámbitos con recursos limitados en los que se centran las guías de la OMS 2006. La realización de más estudios en los países con recursos limitados permitiría el análisis entre los subgrupos de estudios según los recursos del ámbito. Además, dadas las diferencias en las reacciones adversas al cotrimoxazol descritas con anterioridad en los pacientes con VIH en base a las diferencias de sexo, recuento de linfocitos CD4, y grupo étnico (Hennessy 1995; Pakianathan 1999), los datos brutos de los tres estudios habrían permitido la realización de análisis para los subgrupos de pacientes. Sin embargo, ninguno de los autores respondió a las solicitudes para obtener datos adicionales. Esta revisión se limitó a las comparaciones con protocolos de desensibilización versus nueva provocación, dado que no se dispuso de ningún otro ensayo controlado aleatorio para comparar la tercera estrategia de continuación del fármaco. Los tres estudios utilizaron diferentes protocolos de desensibilización y no se dispuso de ningún ensayo controlado aleatorio que comparara diferentes esquemas de dosificación escalonada. Se necesitan más datos sobre la efectividad y seguridad de los diferentes protocolos de desensibilización. Sólo un estudio incluyó antihistamínicos, agentes antiinflamatorios no esteroides, y corticosteroides en su protocolo. La influencia de estos tratamientos adyuvantes en la desensibilización, nueva provocación, o continuación del tratamiento aún es incierta.

Calidad de las pruebas
Había tres estudios y 268 participantes incluidos en este metanálisis. Dos de los estudios presentaron una ocultación de la asignación adecuada. Un estudio (Leoung 2001) no realizó una ocultación adecuada y presentó una diferencia significativa en cuanto al sexo entre los grupos. Sólo un estudio realizó un cegamiento, y los otros dos fueron abiertos. Los tres estudios utilizaron análisis por intención de tratar (intention to treat analysis).

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios
Las conclusiones de los tres estudios no fueron consistentes. Los resultados de dos de los estudios examinados no encontraron ninguna diferencia significativa entre los protocolos, y los autores sugirieron que los dos protocolos eran igualmente factibles, y que la nueva provocación era más rápida y fácil (Bonfanti 2000; Straatmann 2002). La diferencia en los resultados puede deberse a las diferencias reales de las intervenciones entre los estudios. Un estudio (Leoung 2001) utilizó una dosis máxima de cotrimoxazol de única dosis por día, mientras que los otros estudios utilizaron una dosis máxima de cotrimoxazol de dosis doble, con una dosificación diaria (Bonfanti 2000) o tres veces por semana (Straatmann 2002). Se demostró que la eficacia es similar y la tolerancia puede ser mejor con un comprimido de dosis única por día o un comprimido de dosis doble tres veces por semana que con un comprimido de dosis doble (Kaplan 2002), aunque las diferencias de los esquemas de dosificación entre estos estudios no corresponden de forma clara a las diferencias entre sus resultados (p.ej., la interrupción del tratamiento para los pacientes con nueva provocación fue del 43% en Leoung 2001 pero sólo del 28% en Bonfanti 2000). Un estudio (Leoung 2001) también utilizó antihistamínicos, agentes antiinflamatorios no esteroides y corticosteroides en el protocolo del estudio, mientras que los otros estudios no lo hicieron. Los estudios disponibles en la actualidad no son suficientes para realizar un análisis de subgrupos que podría determinar la función de estos diferentes esquemas de dosificación o agentes adyuvantes en cuanto a mejorar la tolerancia cuando se reintroduce el cotrimoxazol. La diferencia en las conclusiones de los estudios también puede deberse al poco poder estadístico de los dos estudios más pequeños; no se realizó ningún análisis del poder estadístico en estos dos estudios a priori. Los resultados de uno de estos estudios (Bonfanti 2000) mostraron una tendencia a favorecer a la desensibilización. El estudio (Leoung 2001) calculó el tamaño de la muestra necesario a priori para detectar una diferencia en la tasa de éxito de 20% en 200 pacientes, aunque el estudio se interrumpió de forma prematura debido al beneficio significativo observado en el grupo de desensibilización.

En comparación con la nueva provocación, la desensibilización al cotrimoxazol parece producir menos interrupciones del tratamiento y reacciones adversas en los pacientes adultos con infección por VIH con antecedentes de hipersensibilidad al cotrimoxazol leve o moderada, aunque se necesitan más datos para que estos resultados sean concluyentes. El número necesario a tratar para prevenir la interrupción del tratamiento después de seis meses fue de aproximadamente siete pacientes, y para prevenir toda reacción adversa fue de aproximadamente cinco pacientes. Es importante señalar que la reintroducción del cotrimoxazol fue generalmente exitosa mediante el uso de cualquier protocolo; 44,4% a 79,4% de los pacientes en los tres estudios continuaron con el cotrimoxazol después de seis meses. Además, ningún protocolo produjo reacciones de hipersensibilidad graves en los estudios examinados.

La investigación en esta área está incompleta. Se necesitan ensayos realizados en ámbitos con recursos limitados, como también ensayos que incluyan a pacientes pediátricos. Se necesitan pruebas adicionales para determinar la función de estas intervenciones en el tratamiento de las infecciones oportunistas, el protocolo de desensibilización más efectivo, y si los antihistamínicos, los agentes antiinflamatorios no esteroides y los corticosteroides mejoran la continuación del tratamiento. La efectividad de la continuación del fármaco, en comparación con la desensibilización o nueva provocación, todavía no se examinó en un ensayo controlado. Tampoco se dispone de datos para completar el análisis de subgrupos según las características de los pacientes.

Se dan las gracias a Charrise Kwon por su ayuda en la búsqueda de títulos.

Ninguno.