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Ensayo de parto instrumental en el quirófano versus cesárea inmediata para el parto asistido anticipado dificultoso

Majoko Franz, Gardener Glenn
Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de julio de 2008

Esta revisión debería citarse como: Majoko Franz, Gardener Glenn. Ensayo de parto instrumental en el quirófano versus cesárea inmediata para el parto asistido anticipado dificultoso (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La mayoría de las mujeres tienen partos vaginales espontáneos, pero algunas necesitan ayuda en el segundo estadio del parto mediante los fórceps o la ventosa obstétrica. Las tasas de parto vaginal instrumental varían del 5% al 20% de todos los partos en los países industrializados. La mayoría de los partos vaginales instrumentales se realizan en la sala de partos, pero en una proporción pequeña (del 2% al 5%) se realiza un ensayo de parto vaginal instrumental en el quirófano, donde se hacen preparativos para realizar una cesárea.

Objetivos

Determinar las diferencias en la morbilidad materna y neonatal entre las mujeres a las que, debido a una dificultad anticipada, se les realiza un ensayo de parto vaginal instrumental en el quirófano y a las que se les realiza una cesárea inmediata debido al fracaso del progreso en el segundo estadio.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (mayo 2008).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparan el ensayo de parto vaginal instrumental (ventosa o fórceps) en el quirófano con la cesárea inmediata para mujeres con falta de progreso en el segundo estadio (un segundo estadio activo de más de 60 minutos en una primigrávida).

Recopilación y análisis de datos

No se identificaron estudios que cumplieran los criterios de inclusión.

Resultados principales

No se incluyen estudios.

Conclusiones de los autores

No existen pruebas actuales provenientes de ensayos aleatorios para recomendar la práctica.

Esta revisión debería citarse como:
Majoko Franz, Gardener Glenn Ensayo de parto instrumental en el quirófano versus cesárea inmediata para el parto asistido anticipado dificultoso (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La mayoría de las mujeres tienen su parto espontáneamente, pero algunas necesitan ayuda durante el segundo estadio mediante fórceps o ventosa obstétrica. Las tasas de partos vaginales instrumentales varían del 5% al 20% de todos los partos en los países de ingresos altos, con poca información acerca de la incidencia en los países de bajos ingresos. Generalmente las indicaciones para los partos vaginales instrumentales son anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, posición inadecuada del feto, agotamiento materno y algunas afecciones médicas maternas como la cardiopatía. La mayoría de los partos vaginales instrumentales se realizan en la sala de partos, pero en una proporción pequeña de los partos anticipados dificultosos (del 2% al 5%) se realiza un ensayo de parto vaginal instrumental en el quirófano, donde se hacen preparativos para realizar una cesárea. Se ha indicado que para estos partos vaginales anticipados dificultosos puede ser preferible ir directamente a la cesárea. La ventaja de realizar una cesárea inmediatamente sería la disminución del riesgo de morbilidad para la madre y el recién nacido debida al fracaso del intento de parto instrumental. Sin embargo, las desventajas de realizar sistemáticamente una cesárea en estas circunstancias son el aumento del riesgo de morbilidad con la cesárea, que a menudo se manifiesta en un parto posterior. La revisión de los ensayos que analizan el intento de parto instrumental en el quirófano versus la cesárea inmediata para los partos anticipados dificultosos no identificó ensayos que ayudaran a la toma de decisiones. Se necesita claramente investigación adicional.


ANTECEDENTES
Descripción de la enfermedad

La mayoría de las mujeres tiene un parto vaginal espontáneo pero algunas necesitan ayuda durante el segundo estadio del parto. El segundo estadio se define como el intervalo entre el momento en el que se alcanza la dilatación cervical completa y el parto. El segundo estadio se puede subdividir en una fase pasiva donde la mujer no tiene deseos de pujar, y una fase activa donde la mujer puja durante las contracciones. Durante la fase pasiva la presentación desciende por debajo de las espinas isquiáticas y la cabeza fetal rota generalmente a una posición occipito-anterior. La duración óptima del segundo estadio aún no se ha definido, pero se ha informado una media de 70 minutos y que el 79% de las mujeres presentan un segundo estadio de menos de dos horas (Janni 2002)). Sin embargo, no hay pruebas de que un segundo estadio que dure más de dos horas sea perjudicial para el feto si se proporciona una monitorización adecuada. La duración del segundo estadio puede estar afectada por el uso de analgesia, especialmente epidural, que puede eliminar el deseo de pujar (Liu 2004; Zhang 2001)). En las mujeres con anestesia epidural se debe desestimular el pujo dirigido hasta que la presentación descienda por debajo de las espinas. El retraso del pujo hasta más de dos horas después de la dilatación cervical completa reduce los partos difíciles en mujeres con anestesia epidural (Fraser 2000)). La fase de pujo activo se acompaña de una disminución del pH fetal y se recomienda que la misma se acorte (Nordstrom 2001; Roberts 2003)). La falta de progreso en el segundo estadio se puede deber a una posición inadecuada de la cabeza fetal, a contracciones uterinas inefectivas o a desproporción fetopélvica. La infusión de oxitocina iniciada en el segundo estadio para corregir las contracciones uterinas inefectivas acorta el segundo estadio y reduce los partos instrumentales (Saunders 1989)). En ocasiones se recomienda que la fase activa no debe exceder una hora en las primigrávidas y que debe ser más corta en las multíparas (Murphy 2001a; Sizer 2000)). Sin embargo, las guías recientes del National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido para la atención intraparto recomiendan que el parto debería ocurrir en el transcurso de tres horas del inicio del segundo estadio en las primigrávidas y de dos horas en las multíparas (NICE 2007)). Se ha informado un aumento en las tasas de cesárea, parto vaginal instrumental y traumatismo perineal (desgarros de tercer y cuarto grado) con un segundo estadio mayor de una hora (Cheng 2004)). Aunque la duración del segundo estadio no se asoció con un resultado neonatal deficiente, un segundo estadio prolongado se asocia con un aumento de la morbilidad materna y las tasas de parto vaginal instrumental. No existen pruebas para apoyar estos límites de tiempo arbitrarios para la duración del segundo estadio. El pujo activo se asocia con acidosis fetal y lesión de denervación a los músculos perineales maternos (Roberts 2002b)). Las posiciones maternas durante el trabajo de parto que promueven el descenso de la presentación son útiles para acortar la duración del segundo estadio.

Descripción de la intervención

En el parto vaginal instrumental se utilizan los fórceps o la ventosa obstétrica para ayudar al parto. Las tasas de parto vaginal instrumental varían del 5% al 20% de todos los partos en los países industrializados (Janni 2002; Roberts 2002a)). Las indicaciones para el parto vaginal instrumental pueden ser por razones fetales, maternas o ambas. Los trastornos fetales en los cuales puede ser necesario un parto vaginal instrumental incluyen anomalías de la frecuencia cardíaca fetal y posición defectuosa de la cabeza fetal, como la variedad occipito-posterior. El agotamiento materno y las afecciones médicas en las cuales se debe reducir el esfuerzo expulsivo, como las enfermedades cardíacas, también pueden requerir un segundo estadio asistido.

La mayoría de los partos vaginales instrumentales se realiza en la sala de partos pero en una proporción pequeña (del 2% al 5%) se realiza un ensayo de parto vaginal instrumental en el quirófano, donde se hacen preparativos para realizar una cesárea. (Mola 2002; Murphy 2001b)). Aunque todos los partos vaginales instrumentales se pueden considerar un ensayo, hay factores clínicos como la posición inadecuada y el nivel de la presentación que pueden influir en que el operador decida realizar el parto en la habitación o en el quirófano. Sin embargo, no hay criterios acordados para un ensayo de parto vaginal instrumental en el quirófano.

La decisión de realizar el parto vaginal instrumental en el quirófano indica que el operador anticipa un parto dificultoso con un riesgo de fracaso superior al promedio. Durante mucho tiempo el ensayo de parto vaginal instrumental se ha considerado una alternativa aceptable a la cesárea para el retraso del segundo estadio debido a una detención probablemente difícil en el estrecho pélvico medio (Lowe 1987). Hay informes que indican un aumento de la morbilidad materna y neonatal después del fracaso del ensayo de parto vaginal instrumental (Murphy 2003; Sadan 2003; Sheiner 2001)). Pero otros informes indican que el fracaso del ensayo de parto vaginal instrumental no aumenta la morbilidad materna ni neonatal (Murphy 2001b; Revah 1997)).

De qué manera podría funcionar la intervención

La decisión de intentar el parto vaginal instrumental en el quirófano es subjetiva y varía ampliamente entre los médicos; la misma está influenciada por las condiciones prácticas locales para realizar un ensayo en el quirófano. Algunos ensayos de parto vaginal instrumental no logran completar el parto por vía vaginal y entonces se realiza una cesárea. El fracaso del ensayo de parto vaginal instrumental en el quirófano se asocia con un intervalo más corto entre el fracaso del ensayo y el parto por cesárea, en comparación con el fracaso del intento realizado en la sala de partos. Sin embargo, el ensayo en el quirófano se puede asociar con un intervalo más largo entre la decisión y el parto (Olagundoye 2007)). Los factores que disminuyen las posibilidades de éxito del ensayo de parto vaginal instrumental incluyen nuliparidad, posición inadecuada de la cabeza fetal, nivel alto de la cabeza, cabeza deflexionada y capacidad pélvica reducida (Al-Kadri 2003)). Las habilidades del operador pueden afectar el resultado del ensayo de parto vaginal instrumental. Es probable que un médico experimentado tenga mayores tasas de éxito porque selecciona cuidadosamente los pacientes. Por otro lado, un operador cauteloso pero menos experimentado también puede tener una tasa alta de éxito si realiza la mayoría de los partos vaginales instrumentales como ensayos en el quirófano. En algunos contextos hay protocolos para un ensayo de parto vaginal instrumental en el quirófano, como la aprobación por un obstetra experimentado. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ha producido algunas guías sobre el parto vaginal instrumental (RCOG 2005)). El efecto potencial de la implementación de las guías puede ser un aumento de los ensayos en el quirófano.

Se han informado tasas de fracaso del parto vaginal instrumental que varían del 16% al 20% (Cheong 2004; Sau 2004)). La cesárea inmediata sin ensayo de parto vaginal instrumental aumentaría la tasa de cesárea si la misma se realiza en mujeres que podían haber tenido un ensayo exitoso de parto vaginal instrumental. Es probable que la cabeza fetal se impacte en una cesárea realizada en el segundo estadio, especialmente después del fracaso de un parto instrumental. El desprendimiento de la cabeza profundamente encajada durante la cesárea puede ser difícil y traumático (Blickstein 2004)). Las técnicas para el desprendimiento incluyen que un ayudante la empuje o sacar al recién nacido por los pies y realizar el parto mediante extracción podálica. La cesárea también tiene implicaciones para los embarazos futuros, con un aumento del riesgo de operación repetida y dehicencia de la cicatriz. Sin embargo, un parto vaginal instrumental difícil se puede asociar con mayor morbilidad neonatal (Johnson 2004; Sheiner 2001)). Los efectos a largo plazo del parto vaginal instrumental incluyen dolor perineal, incontinencia y problemas sexuales (Burrows 2004; Liebling 2004)). La cesárea después del fracaso del ensayo de parto vaginal instrumental se asocia con dificultades técnicas (Allen 2005)). Existe variación en el umbral para realizar el ensayo de parto vaginal instrumental. Algunos médicos opinan que si hay perspectivas de éxito del 50% se justifica el ensayo de parto vaginal instrumental. Cuando el parto vaginal instrumental se establece como un ensayo se han informado tasas altas de fracaso (Lowe 1987)).

Por qué es importante realizar esta revisión

Es importante evaluar la morbilidad comparativa para las mujeres y los recién nacidos al realizar un parto vaginal instrumental anticipado dificultoso en el quirófano, en comparación con realizar una cesárea inmediata. No se evaluaron los méritos de los diferentes instrumentos utilizados para el parto vaginal instrumental ya que éste es el tema de una revisión anterior (Johanson 1999)). Dicha revisión concluyó que, comparada con los fórceps, la ventosa obstétrica pareció reducir la morbilidad materna. Sin embargo, la práctica local y la preferencia del operador generalmente influyen en la elección del instrumento.


OBJETIVOS

Determinar las diferencias de la morbilidad materna y neonatal para las mujeres a las que se les realizó un ensayo de parto vaginal instrumental anticipado dificultoso en el quirófano, en comparación con las mujeres a las que se les realizó una cesárea inmediata debido a la falta de progreso en el segundo estadio.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios que comparan el ensayo de parto vaginal instrumental (ventosa obstétrica o fórceps) en el quirófano versus cesárea inmediata debido a indicaciones fetales o maternas, con dilatación cervical completa. No se incluyeron ensayos cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Mujeres en período expulsivo con feto único a término en presentación cefálica que requieren parto operatorio.

Tipos de intervención

Parto vaginal instrumental (fórceps o ventosa obstétrica) realizado en el quirófano preparado para realizar una cesárea en caso de fracaso.

Cesárea realizada en el segundo estadio del trabajo de parto sin intentar el parto vaginal instrumental.

Tipos de medidas de resultado
Maternas

Proporción de partos vaginales instrumentales con éxito con instrumentos únicos o secuenciales.Cesárea debida a fracaso del ensayo de parto instrumental.Traumatismo perineal (episiotomía, desgarros de tercer y cuarto grado).Laceraciones vaginales.Ingreso en la unidad de cuidados intensivos o unidades de alta dependencia.Pérdida sanguínea (mayor de 500 ml).Transfusión sanguínea.Cambio en la hemoglobina o el hematocrito.Anemia posparto.Desgarros uterinos.Desgarros cervicales.Infección posparto (infección de la herida, endometritis).Duración de la estancia hospitalaria.Tiempo hasta retomar las actividades normales.Satisfacción materna con la experiencia del parto.Muerte materna.Inicio de la lactancia materna.

Recién nacido

Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos.pH del cordón.Ingreso en la unidad de cuidados neonatales.Duración del ingreso a la unidad de cuidados neonatales.Traumatismo (cuero cabelludo, laceraciones de la cara, fracturas).Encefalopatía hipóxica isquémica (convulsiones, etc.)Muerte perinatal.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (mayo de 2008).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:

búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);búsquedas semanales en MEDLINE;búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de las conferencias, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas) de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave. 

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Si se hubieran identificado estudios, se habría utilizado la siguiente metodología.

Selección de los estudios

Dos revisores hubieran evaluado de forma independiente para su inclusión todos los estudios potenciales identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Los desacuerdos se hubieran resuelto mediante discusión o, de ser necesario, mediante la consulta a un tercero.

Extracción y manejo de los datos

Se habría diseñado un formulario para extraer los datos. Al menos dos revisores habrían extraído los datos mediante el formulario acordado. Los desacuerdos se habrían resuelto mediante discusión, o de ser necesario, se habría consultado a una tercera persona. Los datos se habrían ingresado en el programa informático Review Manager (RevMan 2008) y se hubiera verificado su exactitud.

Si la información con respecto a alguno de los aspectos anteriores era poco clara, se intentaría establecer contacto con los autores de los informes originales a fin de obtener detalles adicionales.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Dos revisores habrían evaluado de forma independiente el riesgo de sesgo de cada estudio mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2008)). Cualquier desacuerdo se habría resuelto mediante discusión o mediante la inclusión de un tercer evaluador.

1) Generación de la secuencia (verificación del posible sesgo de selección)

Para cada estudio incluido se habrían descrito los métodos utilizados para generar la secuencia de asignación en suficiente detalle para permitir evaluar si la misma produjo grupos comparables.

Los métodos se habrían evaluado como:

  • adecuado (p.ej. tabla de números aleatorios; generador de números aleatorios por computadora; lanzamiento de una moneda, minimización);
  • inadecuado (fecha de nacimiento par o impar; número de registro del hospital o el consultorio); o
  • incierto.

2) Ocultación de la asignación (verificación del posible sesgo de selección)

Para cada estudio incluido se habría descrito el método utilizado para ocultar la secuencia de la asignación en detalle suficiente y se habría determinado si la asignación a las intervenciones se podía haber previsto con anterioridad o durante el reclutamiento.

Los métodos se habrían evaluado como:

  • adecuado (p.ej. asignación al azar por teléfono o central; sobres oscuros cerrados y numerados secuencialmente);
  • inadecuado (asignación aleatoria abierta; sobres no cerrados o no oscuros, alternancia; fecha de nacimiento);
  • incierto.

3) Cegamiento (verificación del posible sesgo de realización)

Para cada estudio incluido se habrían descrito todos los métodos utilizados, de haberlos, para cegar a las participantes y al personal del estudio con respecto al conocimiento de qué intervención recibió cada participante. También se habría proporcionado cualquier información con respecto a si el cegamiento planificado fue efectivo. Cuando no fue posible el cegamiento se habría evaluado si fue probable que la falta de cegamiento hubiera introducido sesgo.

Los métodos se habrían evaluado como:

  • adecuado, inadecuado o poco claro para las participantes;
  • adecuado, inadecuado o poco claro para el personal;
  • adecuado, inadecuado o poco claro para los evaluadores de resultado.

donde "adecuado" sería cuando hubo cegamiento o cuando se evaluó que no fue probable que la falta de cegamiento hubiera influido en el resultado o la medición del resultado.

4) Datos de resultado incompletos (verificación del posible sesgo de deserción mediante los retiros, los abandonos, las desviaciones del protocolo)

Para cada estudio incluido se habría descrito la compleción de los datos de resultado para cada resultado principal, incluidas las deserciones y las exclusiones del análisis. Se habría señalado si se informaron las deserciones y las exclusiones, los números (en comparación con todas las participantes asignadas al azar), los motivos para las deserciones/exclusiones cuando se informaron y cualquier reinclusión en los análisis que se hubiera realizado.

Los métodos se habrían evaluado como:

  • adecuado (p.ej. cuando no hubo datos faltantes o donde los motivos para los datos faltantes estaban equilibrados entre los grupos);
  • inadecuado (p.ej. cuando era probable que los datos faltantes estuvieran relacionados con los resultados o no estaban equilibrados entre los grupos);
  • poco claro (p.ej. cuando no hubo un informe suficiente de las deserciones o las exclusiones para poder realizar una evaluación).

 5) Sesgo de informe selectivo

Se habría descrito para cada estudio incluido cómo se examinó la posibilidad del sesgo de informe selectivo de resultado y lo que se encontró.

Los métodos se habrían evaluado como:

  • adecuado (cuando estaba claro que se habían informado todos los resultados preespecificados del estudio y todos los resultados de interés para la revisión);
  • inadecuado (cuando no se habían informado todos los resultados preespecificados en el estudio); no se preespecificaron uno o más resultados primarios informados; los resultados de interés se informaron de forma incompleta por lo que no fue posible utilizarlos; el estudio no logró incluir resultados de un resultado clave que se habría esperado que se hubiera informado);
  • incierto.

6) Otras fuentes de sesgo

Se habría descrito para cada estudio incluido cualquier inquietud importante que surgiera acerca de otras fuentes posibles de sesgo. Por ejemplo, ¿hubo una posible fuente de sesgo relacionada con el diseño específico del estudio? ¿El ensayo se interrumpió temprano debido a algún proceso dependiente de los datos? ¿Hubo un desequilibrio inicial extremo? ¿Se ha señalado que el estudio fue fraudulento?

 Se habría evaluado si los estudios estaban libres de otros problemas que podían ponerlos en alto riesgo de sesgo:

  • sí;
  • no;
  • incierto.

7) Riesgo general de sesgo

Se habrían emitido opiniones explícitas acerca del riesgo de sesgo para los resultados importantes dentro y entre los estudios. Con referencia a los ítems 1 a 6 anteriores se habría evaluado la magnitud y la dirección probables del sesgo y si se consideró que el mismo pudiera repercutir sobre los hallazgos. La repercusión del nivel de sesgo se habría explorado mediante análisis de sensibilidad; ver "Análisis de sensibilidad" a continuación.

Medidas del efecto del tratamiento

El análisis estadístico se habría realizado mediante el programa informático Review Manager (RevMan 2008)). De no existir heterogeneidad significativa se hubiera realizado un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos, si los ensayos fueran suficientemente similares. De haberse detectado heterogeneidad significativa, se habría utilizado un metanálisis de efectos aleatorios.

Datos dicotómicos

Para los datos dicotómicos los resultados se habrían presentado como cociente de riesgos resumido con intervalos de confianza del 95%.

Datos continuos

Para los datos continuos se habría utilizado la diferencia de medias ponderada si los resultados se hubieran medido de la misma manera entre los ensayos. Se hubiera utilizado la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que midieron los mismos resultados pero utilizaron diferentes métodos. De haber pruebas de asimetría, las mismas se habrían informado.

Cuestiones relativas a la unidad de análisis
Ensayos aleatorios grupales

Se habrían incluido ensayos aleatorios grupales en los análisis junto con ensayos con asignación aleatoria individual. Sus tamaños de muestra se habrían ajustado según los métodos descritos en Gates 2005, mediante una estimación del coeficiente de correlación intragrupo (CCI) derivado del ensayo (de ser posible) o de otra fuente. Si se hubiesen utilizado CCI de otras fuentes, este hecho se habría informado y se habrían realizado análisis de sensibilidad para investigar el efecto de la variación en el CCI. Si se hubieran identificado ensayos con asignación aleatoria grupal e individual, se hubiera resumido la información pertinente. Se habría considerado razonable combinar los resultados de ambos si había poca heterogeneidad entre los diseños de los estudios y no se consideraba probable la interacción entre el efecto de la intervención y la elección de la unidad de asignación al azar.

También se hubiera reconocido la heterogeneidad en la unidad de asignación al azar y se hubiera realizado un metanálisis por separado. Por lo tanto, el metanálisis se habría realizado en dos partes.

Manejo de los datos que puedan faltar

Para los estudios incluidos, se habrían señalado los niveles de deserción. Mediante el análisis de sensibilidad se habría explorado la repercusión de incluir estudios con niveles altos de datos faltantes en la evaluación general del efecto del tratamiento.

Si los datos de algunos resultados o grupos no se informaban, se habría intentado establecer contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Evaluación de la heterogeneidad

De ser apropiado se habrían aplicado pruebas de heterogeneidad entre los ensayos mediante la estadística I². Si se hubieran identificado niveles altos de heterogeneidad entre los ensayos (superiores al 50%), los mismos se habrían explorado mediante un análisis de subgrupos preespecificado y se habría realizado un análisis de sensibilidad. De ser apropiado se hubiera utilizado un metanálisis de efectos aleatorios como resumen general.

Evaluación de los sesgos de notificación

Cuando se sospechó sesgo de informe (ver"Sesgo de informe selectivo" anteriormente) se habría intentado establecer contacto con los autores de los estudios para solicitarles que proporcionaran los datos de resultado faltantes. Si lo anterior no era posible y se consideraba que los datos faltantes podían introducir un sesgo grave, se habría explorado la repercusión de incluir dichos estudios en la evaluación general de los resultados mediante un análisis de sensibilidad.

Cuando se sospechó sesgo de publicación (p.ej. donde sólo se informaron los resultados estadísticamente significativos), el mismo se habría explorado mediante gráficos en embudo (funnel plots). El estadístico del proyecto habría participado en la interpretación de dicho análisis.

Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis)

Los datos de todas las participantes con datos disponibles se habrían analizado en el grupo al cual se asignaron, independientemente de si recibieron o no la intervención asignada. Si en los informes originales las participantes no se habían analizado en el grupo al que se habían asignado y el informe del ensayo proporcionaba información suficiente, se intentó reincorporarlas al grupo correcto.

Síntesis de los datos

Para explorar la repercusión del sesgo posible en los hallazgos de la revisión los datos se habrían resumido por separado para los estudios con bajo y alto riesgo de sesgo.

De ser apropiado, se habrían resumido los datos de los estudios donde los resultados se hubieran expresado como datos dicotómicos y continuos. El estadístico del proyecto habría participado cuando se hubieran combinado diferentes medidas de efecto del tratamiento.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

Se habrían realizado análisis de subgrupos planificados mediante la clasificación de todos los ensayos según las pruebas de interacción, como se describe en Deeks 2001.

En un análisis de subgrupos, se habría explorado la relación del uso de anestesia epidural, las habilidades de los operadores y el tipo de instrumento, con el resultado ensayo de parto vaginal instrumental.

Análisis de sensibilidad

Se hubiera realizado un análisis de sensibilidad para explorar el efecto de la calidad de los ensayos sobre los resultados importantes de la revisión.  Si el riesgo de sesgo se asociaba con un aspecto particular de la calidad del estudio (p.ej. ocultación inadecuada de la asignación), dicha asociación se habría explorado mediante un análisis de sensibilidad.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

No se identificaron que cumplieran con los criterios de inclusión de esta revisión. No se conocen ensayos en curso que se puedan incluir en una revisión futura.


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos


RESULTADOS

No se identificaron que cumplieran con los criterios de inclusión de esta revisión. No se conocen ensayos en curso que se puedan incluir en una revisión futura.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

No se identificaron estudios para la inclusión.

Efectos de las intervenciones

No se identificaron ensayos mediante los cuales evaluar los efectos de la intervención.


DISCUSIÓN

No fue posible identificar ensayos aleatorios relevantes.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No existen pruebas actuales provenientes de ensayos aleatorios para guiar la práctica.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ensayos controlados que analicen esta importante área de la práctica clínica. Pudiera ser necesario un ensayo multicéntrico coordinado por uno de los centros con experiencia en dichos ensayos. Existe una gran variación en las tasas de fracaso del ensayo de parto instrumental. Un ensayo de parto instrumental en el quirófano indica que el operador anticipa un parto difícil. Las investigaciones deberían responder si una cesárea debida a falta de progreso en el segundo estadio tiene resultados maternos y neonatales similares a la cesárea realizada después de un fracaso del ensayo de parto instrumental. Las investigaciones también examinarían los factores que aumentan el riesgo de un ensayo infructuoso y proporcionarían información útil que ayudaría a diseñar las guías clínicas para el ensayo de parto instrumental. Como en los embarazos y partos posteriores pueden aparecen afecciones graves asociadas con la cesárea, y hay otras afecciones a largo plazo que se asocian con el parto vaginal instrumental, es necesario analizar adecuadamente estos temas en cualquier ensayo futuro.


AGRADECIMIENTOS

P Devenish-Meares fue uno de los autores del protocolo, realizó comentarios y contribuyó durante el estadio de protocolo.

G Gyte que ayudó a convertir la revisión al nuevo formato, como se señala en el Manual Cochrane (Cochrane Handbook) actualizado (Higgins 2008)).

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, dos revisores pares (un editor y un evaluador externo al equipo editorial), un miembro del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS


REFERENCIAS
Referencias adicionales

Al-Kadri 2003
Al-Kadri H, Sabr Y, Al-Saif S, Abulaimoun B, Ba'Aqeel H, Saleh A. Failed individual and sequential instrumental vaginal delivery: contributing risk factors and maternal-neonatal complications. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2003;82:642-8.

Allen 2005
Allen VM, O'Connell CM, Baskett TF. Maternal and perinatal morbidity for caesarean delivery at full cervical dilatation compared with caesarean delivery in the first stage of labour. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2005;112(7):986-90.

Blickstein 2004
Blickstein I. Difficult delivery of the impacted fetal head during cesarean section: intraoperative disengagement dystocia. Journal of Perinatal Medicine 2004;32(6):465-9.

Burrows 2004
Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology 2004;103:907-12.

Cheng 2004
Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes?. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191:933-8.

Cheong 2004
Cheong YC, Abdullahi H, Lashen H, Fairlie FM. Can formal education and training improve the outcome of instrumental delivery?. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2004;113:139-44.

Deeks 2001
Deeks JJ, Altman DG, Bradburn MJ. Statistical methods for examining heterogeneity and combining results from several studies in meta-analysis. In: Egger M, Davey Smith G, Altman DG, editor(s). Systematic reviews in health care: meta-analysis in context. London: BMJ Books, 2001.

Fraser 2000
Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, Goulet C, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182(5):1165-72.

Gates 2005
Gates S. Methodological Guidelines. In: the Editorial Team. Pregnancy and Childbirth Group. About The Cochrane Collaboration (Collaborative Review Groups (CRGs)). 2005, issue 2.

Higgins 2008
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org. .

Janni 2002
Janni W, Schiessl B, Peschers U, Huber S, Strobl B, Hantschmann P, et al. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002;81:214-21.

Johanson 1999
Johanson RB, Menon V. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery [DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 1999.  10.1002/14651858.CD000224.

Johnson 2004
Johnson JH, Figueroa R, Garry D, Elimian A, Maulik D. Immediate maternal and neonatal effects of forceps and vacuum-assisted deliveries. Obstetrics & Gynecology 2004;103:513-8.

Liebling 2004
Liebling RE, Swingler R, Patel RR, Verity L, Soothill PW, Murphy DJ. Pelvic floor morbidity up to one year after difficult instrumental delivery and caesarean section in the second stage of labour: a cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191:4-10.

Liu 2004
Liu EH, Sia AT. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004;328(7453):1410-6.

Lowe 1987
Lowe B. Fear of failure: a place for the trial of instrumental delivery. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1987;94:60-6.

Mola 2002
Mola GD, Amoa AB, Edilyong J. Factors associated with success or failure in trials of vacuum extraction. Australia and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2002;42:35-9.

Murphy 2001a
Murphy DJ. Failure to progress in the second stage of labour. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2001;13:557-61.

Murphy 2001b
Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet 2001;358:1203-7.

Murphy 2003
Murphy DJ, Liebling RE, Patel R, Verity L, Swingler R. Cohort study of operative delivery in the second stage of labour and standard of obstetric care. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2003;110:610-5.

NICE 2007
National Institute of Health and Clinical Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press, .

Nordstrom 2001
Nordstrom L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. Fetal and maternal lactate increase during active second stage of labour. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2001;108(3):263-8.

Olagundoye 2007
Olagundoye V, MacKenzie IZ. The impact of a trial of instrumental delivery in theatre on neonatal outcome. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2007;114:603-8.

RCOG 2005
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Operative vaginal delivery. Green Top Guideline 26. London: RCOG Press, 2005.

Revah 1997
Revah A, Ezra Y, Farine D, Ritchie K. Failed trial of vacuum or forceps: maternal and fetal outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997;176:200-4.

RevMan 2008
The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). 5.0. Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre: The Cochrane Collaboration. 2008.

Roberts 2002a
Roberts CL, Algert CS, Carnegie M, Peat B. Operative delivery during labour: trends and predictive factors. Paediatrics and Perinatal Epidemiology 2002;16:115-23.

Roberts 2002b
Roberts JE. The "push" for evidence: management of the second stage. Journal of Midwifery & Women's Health 2002;47:2-15.

Roberts 2003
Roberts JE. A new understanding of the second stage of labor: implications for nursing care. Journal of Obstetrics & Gynecology and Neonatal Nursing 2003;32:794-801.

Sadan 2003
Sadan O, Ginath S, Gomel A, Abramov D, Rotmensch S, Boaz M, et al. What to do after a failed attempt of vacuum delivery?. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003;107:151-5.

Sau 2004
Sau A, Sau M, Ahmed H, Brown R. Vacuum extraction: is there any need to improve the current training in the UK?. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2004;83:466-70.

Saunders 1989
Saunders NJ, Spiby H, Gilbert L, Fraser RB, Hall JM, Mutton PM, et al. Oxytocin infusion during second stage of labour in primiparous women using epidural analgesia: a randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 1989;299(6713):1423-6.

Sheiner 2001
Sheiner E, Shoham-Vardi I, Silberstein T, Hallak M, Katz M, Mazor M. Failed vacuum extraction. Maternal risk factors and pregnancy outcome. Journal of Reproductive Medicine 2001;46:819-24.

Sizer 2000
Sizer AR, Evans J, Bailey SM, Weiner J. A second-stage partogram. Obstetrics & Gynecology 2000;96:678-83.

Zhang 2001
Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, Schwart D. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? a natural experiment. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;185:128-34.



GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Ensayo de parto instrumental en el quirófano versus cesárea inmediata para el parto asistido anticipado dificultoso

Autor(es)

Majoko Franz, Gardener Glenn

Contribución de los autores

F Majoko desarrolló y redactó el protocolo y la revisión. G Gardener realizó comentarios y ayudó a revisar el borrador del protocolo y la revisión durante su desarrollo.

Número de protocolo publicado inicialmente2005/4
Número de revisión publicada inicialmente2008/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente20 julio 2008
Cambios más recientes Última vez que se evaluó como actualizada: 30 mayo 2008 Fecha Evento Descripción 20 diciembre 2007 Se realizaron correcciones La revisión se adaptó al nuevo formato.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Franz Majoko
Department of Obstetrics and Gynaecology
Singleton Hospital
Sketty Lane
Swansea
SA2 8QA
UK
Número de la Cochrane LibraryCD005545
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
Recursos internos



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.