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Tratamiento de la encefalitis toxoplásmica en individuos con infección por VIH (especialmente en ámbitos de bajos recursos) Dedicoat M, Livesley N Fecha de la modificación más reciente: 08 de noviembre de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de mayo de 2006

La toxoplasmosis cerebral o meningoencefalitis toxoplásmica (ET) fue una de las primeras infecciones oportunistas que se describió en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento de la ET fue relativamente exitoso en comparación con otras infecciones oportunistas. Antes de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART), se indicó una mediana de supervivencia de más de un año para los pacientes que pudieron tolerar la toxicidad del tratamiento de la ET. Aumenta en gran medida la disponibilidad del HAART en el África del Subsahara, donde viven la mayoría de los pacientes con infección por VIH. El diagnóstico de VIH se realiza en muchos pacientes de África sólo después de contraer infecciones oportunistas como ET. En consecuencia, el tratamiento óptimo de las infecciones oportunistas como ET es importante si se consideran los beneficios de la iniciación posterior del HAART.

La finalidad de esta revisión es determinar el tratamiento más eficaz para la ET en adultos con infección por VIH. Se compararon la respuesta clínica y radiológica, mortalidad, morbilidad y eventos adversos graves de diferentes regímenes de tratamiento. Se encontraron tres ensayos que cumplían los criterios de inclusión para esta revisión. Dos ensayos compararon pirimetamina más sulfadiazina (P+S) con pirimetamina más clindamicina (P+C). Un ensayo comparó P+S con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX)

Las pruebas disponibles no identifican regímenes superiores para el tratamiento de la ET. La elección del tratamiento se determina con frecuencia de acuerdo a los tratamientos disponibles. Si se consideran las pruebas actuales, TMP-SMX demuestra ser un tratamiento alternativo eficaz para la ET en lugares de escasos recursos donde no se encuentran disponibles P+S.

La toxoplasmosis cerebral o meningoencefalitis toxoplásmica (de aquí en más denominada ET) fue una de las primeras infecciones oportunistas descritas en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento de la ET fue relativamente exitoso en comparación con otras infecciones oportunistas. Antes de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART), se indicó una mediana de supervivencia de más de un año para los pacientes que pudieron tolerar el tratamiento de la ET (Sadler 1998). Aunque los fármacos que se administran con frecuencia para tratar la ET son tóxicos, son necesarios para la supervivencia anterior a HAART. HAART aumentó la supervivencia de los pacientes con infección por VIH y redujo la incidencia de la ET (Morcroft 2003, Abgrall 2001). Está aumentando la disponibilidad del HAART en gran medida en el África del Subsahara, donde viven la mayoría de los pacientes con infección por VIH (UNAIDS 2004)). El diagnóstico de VIH se realiza en muchos pacientes de África sólo después de contraer infecciones oportunistas como la ET. En consecuencia, el tratamiento óptimo de las infecciones oportunistas como la ET es importante si se consideran los beneficios de la iniciación posterior del HAART.

El Toxoplasmagondii es un parásito protozoario intracelular obligatorio cuyo huésped definitivo es el gato. Los seres humanos contraen la infección por accidente mediante la ingestión de alimentos o de agua contaminada con heces de gatos. Los seres humanos también pueden contraer la infección a través de la sangre y del trasplante de órganos.

El T. gondii, que se replica en el intestino del gato, se presenta en tres formas: ooquistes, taquizoítos y bradizoítos. Millones de ooquistes que se liberan en las heces del gato son infecciosos para otros mamíferos, e incluso para el ser humano, cuando son ingeridos. Una vez ingeridos, los taquizoítos surgen del ooquiste y luego se reproducen rápidamente en las células nucleadas. Los taquizoítos pueden interrumpir la célula huésped, ingresar a la circulación y causar una diseminación generalizada del parásito en muchos órganos diferentes. Los taquizoítos, que se duplican con rapidez, se transforman en bradizoítos y forman quistes debido a la respuesta inmunológica que provocan. Dichos quistes, que contienen muchos bradizoítos, permanecen dentro de las células huéspedes en el cerebro y en otros órganos. Si se afecta el sistema inmunológico del huésped, los bradizoítos se pueden transformar en taquizoítos y causar la destrucción tisular que produce manifestaciones clínicas.

T. la infección por gondii en seres humanos puede causar diversos cuadros clínicos, desde infección latente asintomática hasta toxoplasmosis cerebral. Esta revisión no considerará otra infección primaria por T. gondii o reactivación de la infección que no sea la ET en pacientes con infección por VIH.

La mayoría de las infecciones por T. gondii se contraen durante la niñez (Jones 2001). Los pacientes con infección por VIH no parecen estar en mayor riesgo de contraer T. gondii en comparación con la población general, y la mayoría de los casos de ET se deben a la reactivación de la infección latente, no a una infección recién adquirida (Porter 1992). Existen variaciones amplias en la prevalencia de T. gondii entre los países. 7,6% a 19,5% de los británicos (Ades 1993) y 22,5% de los estadounidenses tienen anticuerpos contra T. gondii (Jones 2001). En África, existe una amplia variabilidad en la prevalencia de anticuerpos: 34% de la población en Sudáfrica, 27% en Uganda, 27% en Botswana, 54% de donantes de sangre en Kenya y 75% de la población de Nigeria tienen anticuerpos contra T. gondii (Jacobs 1978, Griffin 1983, Zumla 1991, Onadeko 1996)).

Se consideró que la ET era relativamente poco frecuente en África y se indicó que ocurrió en aproximadamente 5% a 15% de los pacientes en Kinshasa, República Democrática de Congo y 7% de pacientes con SIDA en un hospital de enfermedades infecciosas de Costa de Marfil (Grant 1997). Probablemente existe un número grande de subdiagnósticos debido a las dificultades para realizar un diagnóstico. Este hecho se reflejó en un estudio de autopsias de Costa de Marfil que consideró la ET como una causa importante de patología en adultos con infección por VIH y enfermedad avanzada (Lucas 1993)).

Los pacientes con ET pueden presentar (Luft 1993) una combinación de signos y de síntomas. Los signos neurológicos focales son frecuentes y ocurren en aproximadamente tres cuartos de los pacientes en el momento del diagnóstico. Los signos reflejan el sitio de la lesión e incluyen hemiparesia, parálisis de los pares craneales y ataxia. Las convulsiones generalizadas, el cambio en el estado mental, las cefaleas y la fiebre son también frecuentes. Se deben investigar estos signos y síntomas en un paciente con infección por VIH, ya que es posible una ET. El diagnóstico diferencial que depende del contexto incluye tuberculoma y linfoma del sistema nervioso central primario.

Dado que el diagnóstico de la ET no es directo, una tomografía computada de cerebro o, si fuera posible, una resonancia magnética, son útiles porque la enfermedad presenta características típicas que pueden contribuir a distinguirla de otras patologías. No se indica con frecuencia el diagnóstico definitivo mediante una biopsia del cerebro. Durante varias semanas, varios médicos utilizarán un tratamiento antitoxoplasma para tratar a un paciente con infección por VIH, y signos y síntomas de ET más estudio cerebral empíricamente indicativo. A fines de este período, se puede reevaluar el estado del paciente y se puede repetir el estudio. Si el paciente y el estudio por imágenes demuestran mejorías, es probable que el diagnóstico sea ET. De lo contrario, se deben buscar otros diagnósticos. Los algoritmos clínicos existen para colaborar con el tratamiento (Sadler 1998)).

La base del tratamiento para la ET fueron los fármacos que afectan la capacidad que tiene T. gondii de sintetizar el folato. También se utilizaron fármacos que afectan las proteínas y la síntesis del ácido nucleico. Los regímenes indicados con frecuencia incluyen sulfadiazina con pirimetamina, clindamicina con pirimetamina y atovacuona entre otros. Con frecuencia, la pirimetamina produce la supresión de la hematopoyesis y se administra con suplementos ácidos folínicos. El uso de esteroides en el tratamiento de la ET es polémico y no se va a considerar en esta revisión.

El objetivo de esta revisión es determinar qué tratamiento es más eficaz para pacientes con infección por VIH que experimentan un primer episodio de ET. No se considera la profilaxis primaria y secundaria de la ET.

Determinar el tratamiento más eficaz para la ET en adultos con infección por VIH. Se compararon diferentes regímenes de tratamiento con respecto a la respuesta clínica y radiológica, mortalidad, morbilidad y eventos adversos graves.

Se realizó la búsqueda de estudios pertinentes en las siguientes bases de datos el 11/03/2005:

1. PubMed 1980-2005
2. EMBASE 1980-2005
3. AIDSearch (AIDS DRUGS, AIDS LINE, AIDS TRIALS) 1980-2005
3. The Cochrane Library

La estrategia de búsqueda para PubMed fue como sigue

Search #5 AND #10 Field: Todos los campos, Límites: Fecha de publicación desde 1980 a 2005
Search #1 AND #2 AND #3 AND #4
Search randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR ("clinical trial" [tw]) OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl* [tw]) AND (mask* [tw] OR blind* [tw])) OR ( placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] OR comparative study [mh] OR evaluation studies [mh] OR follow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT (animals [mh] NOT human [mh])
Search COTRIMOXAZOLE OR PYRIMETHAMINE OR SULPHADIAZINE OR ATOVAQUONE OR FANSIDAR OR CLINDAMYCIN OR DAPSONE
Search CEREBRAL TOXOPLASMOSIS OR TOXOPLASMIC ENCEPHALITIS
Search HIV Infections[MeSH] OR HIV[MeSH] OR hiv[tw] OR hiv-1*[tw] OR hiv-2*[tw] OR hiv1[tw] OR hiv2[tw] OR hiv infect*[tw] OR human immunodeficiency virus[tw] OR human immunedeficiency virus[tw] OR human immuno-deficiency virus[tw] OR human immune-deficiency virus[tw] OR ((human immun*) AND (deficiency virus[tw])) OR acquired immunodeficiency syndrome[tw] OR acquired immunedeficiency syndrome[tw] OR acquired immuno-deficiency syndrome[tw] OR acquired immune-deficiency syndrome[tw] OR ((acquired immun*) AND (deficiency syndrome[tw]))

(Ver también la Estrategia de Búsqueda de Grupos Cochrane de la Revisión de infección por VIH/SIDA [Cochrane HIV/AIDS Review Group ] para obtener detalles adicionales sobre la estrategia de búsqueda)

También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de las revisiones Se hicieron búsquedas en revistas escritas en idiomas distintos al inglés. También se estableció contacto con expertos en el tema.

Los ensayos identificados mediante la búsqueda se evaluaron para su inclusión en la revisión. Ambos revisores sometieron a cribaje (screening) a los resúmenes de todos los estudios identificados. Dos revisores examinaron los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Cuando hubo discrepancias acerca de la adecuación de un estudio para su inclusión, se resolvió el problema por medio de discusión o la participación de terceros. Ambos revisores clasificaron la calidad metodológica de los estudios identificados como sigue: A: adecuado, B: poco claro, C: inadecuado y D: no realizado. La evaluación de la calidad metodológica se basó en la calidad de la asignación al azar, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento, las características iniciales de los pacientes, el uso del análisis del tipo intención de tratar (intention to treat) y el cumplimiento del seguimiento.

Ambos revisores extrajeron los datos de los estudios seleccionados mediante formularios estándar para la extracción de datos.

Se estimaron las medidas de cocientes generales entre los ensayos (odds-ratios, riesgos relativos con intervalos de confianza del 95%), cuando era apropiado, con el software de Cochrane RevMan. Se comprobó la heterogeneidad entre los ensayos mediante el uso de la prueba de ji cuadrado.

Se encontraron tres ensayos que cumplían los criterios de inclusion. Dannemann et al 1992 y Katlama et al 1996compararon pirimetamina más sulfadiazina (P+S) con pirimetamina más clindamicina (P+C). Torre et al 1998compararon P+S con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX).

Dannemann et al 1992 asignaron al azar a 84 pacientes, norteamericanos y europeos, para recibir P+C o P+S. Los pacientes reunieron los requisitos cuando mostraron signos, síntomas y estudios por imágenes compatibles con ET. También fueron elegibles si no padecían alergia comprobada a los fármacos del estudio, no estaban embarazadas, no padecían neumonía producida por Pneumocystis jirovecii (carinii) o infección del sistema nervioso central concomitante (SNC) y tenían anticuerpos contra T. gondii. El estudio fue abierto. Se realizaron evaluaciones clínicas y radiológicas sin cegamiento después de tres y seis semanas de tratamiento. Las medidas de resultado fueron mortalidad, resolución clínica (calificada como completa, parcial, deficiente, sin cambios, o en progresión), resolución radiológica (calificada como completa, parcial, deficiente, sin cambios, o en progresión) y los eventos adversos. Se asignó al azar a 37 pacientes a P+C y 47 a P+S. Se excluyeron cinco y ocho pacientes respectivamente después de un diagnóstico negativo de ET. Se excluyeron otros seis y seis pacientes respectivamente debido a la ausencia de anticuerpos contra T. gondii (siete pacientes), previo al tratamiento de la ET (cuatro pacientes) o meningitis criptocócica concomitante (un paciente). Los 59 pacientes incluidos en el análisis tenían una media de edad de 36 años, 81% eran hombres del grupo de P+C y 88% eran hombres del grupo de P+S. La media del recuento de CD4 fue 47 x 106 células/L en el grupo de P+C y 70 x 106 células/L en el grupo de P+S.

Katlama et al 1996 asignaron al azar a 340 pacientes europeos a P+C o P+S. Los pacientes reunieron los requisitos si estaban infectados por VIH-1 y experimentaron su primer episodio de ET (definido como fiebre y síntomas neurológicos o signos y la presencia de al menos un contraste que realzaba una lesión cerebral en la tomografía computarizada). Se excluyeron los pacientes que tuvieron un episodio anterior de ET, intolerancia grave anterior a los fármacos del estudio o un perfil hematológico deficiente. El estudio fue abierto. Se realizaron las evaluaciones radiológicas cegadas y clínicas no cegadas a la semana, a las dos, cuatro y seis semanas. Las medidas de resultado fueron mortalidad, respuesta clínica y respuesta radiológica. Se clasificó la respuesta clínica como éxito (respuesta completa o parcial a las seis semanas con ausencia de masas recurrentes durante el mantenimiento) o evolución de la enfermedad (persistencia o aumento de los signos y síntomas a las seis semanas, muerte durante las primeras seis semanas o recurrencia de lesiones durante el tratamiento de mantenimiento). Se clasificó al éxito radiológico como respuesta completa, respuesta parcial o ninguna respuesta (una disminución <50% del número o el tamaño de las lesiones o un aumento del número o el tamaño de cualquier lesión inicial). Se asignó al azar a 174 pacientes a P+C y 168 a P+S, con 22 y 19 pacientes no aptos para el tratamiento respectivamente. Los autores declaran que las razones para la inelegibilidad se distribuyeron de manera uniforme entre ambos grupos. Se trató a 14 pacientes con regímenes de fármacos diferentes de los especificados en el protocolo (seis pacientes del grupo con P+C recibieron sulfonamida, ocho pacientes del grupo de P+S recibieron dosis inadecuadas de sulfadiazina), y se incluyeron estos pacientes en el análisis. Un paciente del grupo con P+C recibió sulfadiazina y se incluyó en el análisis del brazo de su tratamiento. La media de edad fue 34 años en el grupo con P+C y 33 años en el grupo con P+S. Se indicó que 88% de los participantes eran hombres pero no se describió el estado inmunológico.

Torre et al 1998 asignaron al azar a 77 pacientes europeos para recibir P+S o TMP-SMX. Los pacientes reunieron los requisitos para la asignación al azar si estaban infectados por el VIH-1 con signos, síntomas y tomografía computarizada o ecografías de imágenes por resonancia magnética compatibles con ET, eran mayores de 18 años, no tenían alergia, comprobada o sospechada, a los fármacos del estudio, no estaban embarazadas y no padecían de neumonía producida por Pneumocystis jirovecii (carinii) o una infección concomitante del sistema nervioso central. Se excluyeron los pacientes si presentaron un episodio anterior de ET, un tratamiento previo o profilaxis con TMP-SMX o un perfil hematológico deficiente. El estudio fue abierto. Se realizaron las evaluaciones clínicas no cegadas a la semana, a las dos, tres y cuatro semanas y las evaluaciones radiológicas cegadas a los 30 días. Las medidas de resultado fueron la respuesta clínica (completa, parcial o sin cambios o la evolución) y la respuesta radiológica (completa, parcial o sin cambios o la evolución). Se asignó al azar a 37 pacientes a P+S y 40 a TMP-SMX. Todos los pacientes reunieron los requisitos para el tratamiento. Se perdieron dos y tres pacientes durante la evaluación clínica respectivamente. De igual manera, se perdieron cuatro y tres pacientes durante la evaluación radiológica. La media de edad fue 32 años en el grupo de tratamiento con P+S y 34 años en el grupo de tratamiento con TMP-SMX. 78% de los pacientes en el grupo con P+S eran hombres y 70% del grupo con TMP-SMX. No se indicó el estado inmunológico.

Dos revisores, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos. La evaluación se basó en la calidad del ocultamiento de la asignación, cegamiento, características iniciales de los pacientes, uso del análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) y cumplimiento del seguimiento. Se calificaron de la siguiente manera: A: adecuado, B: poco claro, C: inadecuado y D: no realizado.

Calidad del ocultamiento de la asignación:
Dannemann et al 1992 y Katlama et al 1996 asignaron al azar a pacientes mediante la apertura secuencial de sobres cerrados. Torre et al 1998 utilizaron una secuencia generada por medios informáticos. Todos los estudios se clasificaron como A.

Cegamiento:
Los pacientes y los médicos en todos los estudios no fueron cegados al brazo del tratamiento. La evaluación clínica de los resultados del estudio tampoco fue cegada en todos los estudios. Se cegó la evaluación radiológica de los resultados del estudio en Katlama et al 1996 y en Torre et al 1998 y no se cegó en Dannemann et al 1992. Todos los estudios se clasificaron como C.

Características iniciales de los pacientes:
Todos los estudios describieron las características iniciales de los pacientes, excepto el recuento de CD4 al inicio del estudio, que fue informado solamente por Dannemann et al 1992. Todos los estudios se clasificaron como A.

Uso del análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis):
Todos los estudios permitieron el cruzamiento (crossover) de los pacientes de un grupo al otro si no habían respondido en siete días (Dannemann y cols. 1992 y Katlama et al 1996 o 15 días (Torre et al 1998 o presentaron eventos adversos graves. Cada artículo declara que se realizó el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) pero ninguno de los estudios clasificó a los cruzamientos (crossovers) como fracasos. En cambio, se clasificó a los pacientes en base a su resultado final. Por ejemplo, si un paciente que no mostró ninguna respuesta ante un régimen se cambiaba al segundo régimen y presentaba una respuesta completa, luego se analizaría a ese paciente como respuesta completa para el primer régimen. Este análisis introduce potencialmente un sesgo a favor del régimen menos eficaz o menos tolerado. Dannemann et al 1992 y Torre et al 1998 presentaron los resultados de los participantes que se cruzaron (crossover) por separado. Esto permite la realización de un verdadero análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Katlama et al 1996 no presentaron los resultados de los pacientes que se cruzaron (crossover). No fue posible obtener esta información a partir de los autores. Todos los estudios se clasificaron como C.

Cumplimiento del seguimiento:
En cada estudio se registraron las pérdidas durante el seguimiento. Todos los estudios se clasificaron como A.

Se encontraron tres ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. Dannemann et al 1992 y Katlama et al 1996 compararon pirimetamina más sulfadiazina (P+S) con pirimetamina más clindamicina (P+C). Torre 1998 comparó P+S con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX). Los tres protocolos permitieron el cruzamiento (crossover) al otro brazo del tratamiento, según el criterio de los investigadores, si los pacientes no respondían o presentaban eventos adversos graves. Dannemann indicó los resultados de los pacientes que se cruzaron (crossover) y se estableció contacto con los autores de los otros dos estudios para identificar los resultados de los pacientes que se cruzaron. Para esta revisión, se analizaron las medidas de resultado clínicas como una resolución completa o parcial versus fracaso. Se analizaron los pacientes que se cruzaron (crossover) o se perdieron durante el seguimiento como fracasos.

Dannemann et al 1992evaluó a 59 pacientes. Cinco de 26 pacientes (19%) asignados al azar a P+C murieron en las primeras seis semanas en comparación con dos de 33 pacientes (6%) asignados al azar a P+S (riesgo relativo [RR] 3,17; IC del 95%: 0,67 a 15,06). Se obtuvo una resolución completa o parcial (definida como resolución igual o superior a 50% de mejoría en el examen neurológico graduado) en 12 (46,2%) pacientes que recibieron P+C versus 16 (48,5%) de los que recibieron P+S (RR 0,95; IC del 95%: 0,55 a 1,64). Se analizaron los resultados radiológicos del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), sin considerar si los pacientes se cruzaron. Se indicó que 19 pacientes (73%) asignados al azar a P+C y 20 pacientes (61%) asignados al azar a P+S mostraron respuestas radiológicas completas o parciales a las seis semanas (RR 1,21; IC del 95%: 0,84 a 1,73). Se observó que 16 pacientes (62%) asignados al azar a P+C y 19 pacientes (58%) asignados al azar a P+S presentaron eventos adversos (RR 1,07; IC del 95%: 0,7 a 1,63). Los tipos de eventos adversos fueron similares en ambos grupos y una erupción fue el evento adverso más frecuente.

Katlama et al 1996 evaluaron a 299 pacientes. Se señaló que 29 (19%) de los 152 pacientes asignados al azar a P+C murieron en comparación con 22 (15%) de los 147 pacientes asignados al azar a P+S (RR 1,27; IC del 95%: 0,77 a 2,11). Resultó imposible obtener datos sobre los resultados de los pacientes que se cruzaron (crossover) y, por consiguiente, se excluyeron estos datos del análisis. Se indicó que 110 pacientes (72%) asignados al azar a P+C y 117 pacientes (80%) asignados al azar a P+S presentaron respuestas radiológicas completas o parciales a las seis semanas (RR 0,91; IC del 95%: 0,8 a 1,03). Se observó que 92 pacientes (60%) asignados al azar a P+C y 96 pacientes (65%) asignados al azar a P+S presentaron al menos un evento adverso (RR 0,93; IC del 95%: 0,78 a 1,1). Los eventos adversos fueron similares en ambos grupos aunque la erupción cutánea, la toxicidad hepática y la cristaluria fueron más frecuentes con P+S, y la diarrea fue más frecuente con P+C.

Dannemann et al 1992 y Katlama et al 1996 no presentaron heterogeneidad con respecto a los resultados de mortalidad, eventos adversos y resultados radiológicos. Por consiguiente, se analizaron estos resultados de forma conjunta. No se observaron diferencias en los dos brazos de tratamiento en cuanto a muerte (RR 1,41; IC del 95%: 0,88 a 2,28), respuesta radiológica completa o parcial (RR 0,95; IC del 95%: 0,84 a 1,07) o eventos adversos (RR 0,95; IC del 95%: 0,81 a 1,11).

Torre et al 1998 evaluaron a 77 pacientes. No se señalaron muertes durante el período del estudio. Se observó que 28 (70%) de 40 pacientes asignados a TMP-SMX mostraron una buena respuesta clínica en comparación con 26 (70%) de 37 pacientes asignados al azar a P+S (RR 1,0; IC del 95%: 0,74 a 1,33). Se señaló que 27 pacientes (68%) asignados al azar a TMP-SMX y 23 (62%) asignados al azar a P+S tuvieron un buen resultado radiológico (RR 1,09; IC del 95%: 0,78 a 1,51). Cinco pacientes (12%) asignados al azar a TMP-SMX y ocho pacientes (22%) asignados al azar a P+S presentaron un evento adverso (RR 0,58; IC del 95%: 0,21 a 1,61). La erupción cutánea fue significativamente más frecuente con P+S.

También se compararon los pacientes que recibieron TMP-SMX o P+C con los pacientes que recibieron P+S. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a muerte (RR 1,51; IC del 95%: 0,86 a 2,67).

Las búsquedas revelaron casi 1 000 estudios relacionados con el tratamiento de toxoplasmosis. La mayoría abordó los temas relacionados con profilaxis. De estos registros, se consideró que sólo tres estudios tenían una calidad suficiente para satisfacer los criterios de inclusión. Las razones de la exclusión de los otros estudios que abordaron el tratamiento de la ET grave se expresan en la tabla a continuación. Debido al reducido número de estudios en el análisis final, no fue posible realizar el subanálisis de los estudios. Dos estudios (Dannemann y cols. 1992 y Katlama y cols. 1996) compararon P+C con P+S. Dichos estudios se analizaron juntos en cuanto a muerte, respuesta radiológica y eventos adversos. El análisis agrupado de la mortalidad, los resultados radiológicos y los eventos adversos no reveló diferencias entre los dos tratamientos. Sólo en Danneman se analizó la respuesta clínica pero no se hallaron diferencias entre los dos tratamientos. Por consiguiente, se puede considerar que P+S y P+C son equivalentes para el tratamiento de la ET grave en los pacientes con infección por VIH.

Uno de los objetivos de la revisión fue identificar los tratamientos apropiados para lugares de escasos recursos, donde con frecuencia no hay sulfadiazina a pesar de pertenecer a la lista de fármacos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (lista complementaria) (WHO EDL). Torre comparó TMP-SMX con P+S y no halló que fuese inferior. De este único estudio, las pruebas sugieren que TMP-SMX, que es económico y fácilmente disponible en los países en desarrollo, puede ser un tratamiento de primera línea apropiado para la ET grave en el caso de pacientes con infección por VIH. En Sudáfrica, ya se recomienda TMP-SMX como tratamiento de primera línea para la ET (EDP 2003)).

Las pruebas disponibles no identifica regímenes superiores para el tratamiento de la ET. No se hallaron diferencias significativas entre los diferentes regímenes de tratamiento. La elección del tratamiento se determina con frecuencia de acuerdo a los tratamientos disponibles. Si se consideran las pruebas actuales, aparentemente TMP-SMX constituye un tratamiento alternativo eficaz en lugar de P+S para ET en lugares de escasos recursos.

Con el advenimiento del tratamiento antirretroviral combinado en los países de ingresos altos, disminuyeron las infecciones oportunistas como la ET. Dichas infecciones siguen siendo un problema significativo en lugares de escasos recursos, donde los pacientes con frecuencia asisten a los servicios sanitarios con infecciones oportunistas y se les diagnostica infección por VIH al mismo tiempo. En la actualidad, se dedica gran parte del financiamiento de donaciones para mejorar la atención de los pacientes con infección por VIH en lugares de escasos recursos aunque la base de las pruebas es escasa. Será importante contar con evaluaciones adicionales del tratamiento disponible en lugares de escasos recursos para asegurar que se utilicen los fondos de manera eficiente.

Se agradece a Karishma Busgeeth del Centro Cochrane de Sudáfrica, Ciudad del Cabo, Sudáfrica por realizar la mayoría de las búsquedas para esta revisión.

Los autores declaran que no tienen conflictos comprobados de intereses.