Pulse aquí para volver atrás
¡Nuevo!

Enviar un comentario sobre esta revisión
Visualizar esta revisión en formato PDF
Versión para imprimir
 

Supervisión de ciclos estimulados en la reproducción asistida (FIV y ICSI)

Kwan I, Bhattacharya S, McNeil A, van Rumste MME
Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de enero de 2008

Esta revisión debería citarse como: Kwan I, Bhattacharya S, McNeil A, van Rumste MME. Supervisión de ciclos estimulados en la reproducción asistida (FIV y ICSI) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La supervisión tradicional de la hiperestimulación ovárica durante el tratamiento de fecundación in vitro (FIV) ha incluido la ecografía más la concentración de estradiol sérico para asegurar la práctica segura al reducir la incidencia y la gravedad del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). La necesidad de supervisión intensiva durante la estimulación ovárica en la FIV es controvertida. Se sugirió que la supervisión estrecha demanda mucho tiempo, es costosa y le causa inconvenientes a la mujer y que debe considerarse la simplificación del tratamiento de la FIV sólo mediante ecografía. Esta revisión sistemática evaluó los efectos de la supervisión ovárica mediante ecografía sola versus ecografía más medición del estradiol sérico sobre los resultados de la FIV y la aparición de SHEO en las mujeres sometidas a estimulación del ciclo ovárico durante el tratamiento de FIV y de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Objetivos

Cuantificar el efecto de la supervisión de la estimulación ovárica controlada en los ciclos de FIV y de ICSI con ecografía más la concentración de estradiol sérico versus ecografía sola sobre las tasas de nacidos vivos, las tasas de embarazo y la incidencia de SHEO.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register of controlled trials), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]) (última publicación de The Cochrane Library), MEDLINE (desde 1966 hasta mayo de 2007), EMBASE (desde 1980 hasta mayo de 2007), CINAHL (desde 1982 hasta mayo de 2007), el National Research Register y en bases de datos de ensayos en la Web, tales como Current Controlled Trials. No hubo restricciones de idioma. Además, se verificaron todas las referencias de los ensayos identificados y los documentos introductorios y se estableció contacto con los autores para solicitarles datos pertinentes, publicados y no publicados.

Criterios de selección

Sólo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon la supervisión mediante ecografía más la concentración de estradiol sérico versus ecografía sola en las mujeres sometidas a la hiperestimulación ovárica para el tratamiento de FIV y de ICSI.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores controlaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Ellos resolvieron los desacuerdos mediante discusión con otros dos autores. Los datos de resultados se agruparon en los casos apropiados y cuando los datos limitados no permitieron el metanálisis, se presentaron las estadísticas de resumen.

Resultados principales

La estrategia de búsqueda identificó 1119 informes potencialmente elegibles, de los cuales, dos cumplieron con los criterios de inclusión. En dichos estudios participaron 411 mujeres que se sometieron a la supervisión de la estimulación ovárica controlada. El resultado primario de tasa de nacidos vivos no se informó en ningún estudio. Un ensayo informó la tasa de embarazo clínico por mujer (33% versus 31%; RR 1,07; IC del 95%: 0,77 a 1,49), el segundo ensayo informó la tasa de embarazo clínico por recuperación de ovocitos (22% versus 25%). No hubo diferencias significativas entre el grupo tratado con ecografía más estradiol y el grupo de ecografía sola en cuanto a la media del número de ovocitos recuperados (DMP -0,55; IC del 95%: -1,79 a 0,69) y la incidencia de hiperestimulación ovárica (RR 0,73; IC del 95%: 0,30 a 1,78) en los dos estudios.

Conclusiones de los autores

No existen pruebas de ensayos aleatorios que apoyen la supervisión del ciclo mediante ecografía más estradiol sérico como más eficaz que la supervisión del ciclo mediante ecografía sola en los resultados de las tasas de nacidos vivos y de embarazo. Es necesario realizar un ensayo controlado aleatorio bien diseñado y amplio que informe sobre las tasas de nacidos vivos y de embarazo, con una evaluación económica de los costos y de las opiniones de las mujeres que se someten a la supervisión del ciclo. Un ensayo aleatorio con un tamaño de la muestra suficientemente grande para probar los efectos de los diferentes protocolos de supervisión sobre el SHEO, que es un resultado poco frecuente, planteará un gran desafío. Hasta que tal ensayo se considere factible, puede ser necesario conservar la supervisión del ciclo mediante ecografía transvaginal más estradiol sérico como práctica de prevención adecuada.

Esta revisión debería citarse como:
Kwan I, Bhattacharya S, McNeil A, van Rumste MME Supervisión de ciclos estimulados en la reproducción asistida (FIV y ICSI) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La supervisión de los ciclos estimulados en la reproducción asistida que incluye la fecundación in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

Para optimizar la estimulación de folículos y prevenir la aparición de la hiperestimulación ovárica en los ciclos controlados de estimulación ovárica, tradicionalmente se ha aceptado la combinación de ecografía y la medición de la concentración del estradiol sérico como el protocolo de supervisión de referencia en los procedimientos de FIV y de ICSI. Se sugirió que este protocolo de seguimiento puede simplificarse mediante el uso de la ecografía sola. Esta revisión no halló pruebas de que la supervisión combinada sea más eficaz que la supervisión con ecografía sola en los resultados de las tasas de nacidos vivos y embarazo. La interpretación de la ecografía incluye algún grado de variabilidad entre observadores. Hasta que ensayos futuros prueben lo contrario, debe mantenerse la práctica de la supervisión combinada para los ciclos estimulados.


ANTECEDENTES

Un resultado exitoso de la fecundación in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en la reproducción asistida depende de una fase preliminar de hiperestimulación ovárica controlada mediante gonadotropinas exógenas. El objetivo es producir múltiples folículos sin incurrir en el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), que es la complicación iatrogénica más grave de la estimulación ovárica. El SHEO está asociado al desarrollo de un gran número de folículos y es un trastorno potencialmente mortal, ya que puede producir ascitis, derrame pleural y pericárdico, hemoconcentración y coagulopatía (Schenker 1978 ). Se calcula que la incidencia del SHEO varía del 0,2% al 2,7% de todos los ciclos de reproducción asistida, con inclusión de la inseminación intrauterina (Asch 1991; MacDougall 1992; Nygren 2002; Roest 1996; Smitz 1990).

Tradicionalmente, la estimulación ovárica controlada se supervisa por medio de ecografía para obtener información sobre el número y el tamaño de los folículos que se desarrollan y para ayudar a determinar el momento óptimo para la administración de la gonadotropina coriónica humana (hCG) antes de la recuperación de ovocitos. El objetivo general es asegurar la práctica segura mediante la reducción de la incidencia y la gravedad del SHEO. Algunos centros de fertilidad también miden la concentración de estradiol sérico durante el ciclo de estimulación, a fin de proporcionar información adicional acerca de la respuesta ovárica y el riesgo potencial de hiperestimulación. Se sugirió que esta combinación de ecografía y concentración de estradiol sérico es el valor de referencia (gold standard) para la supervisión de los ciclos estimulados en los procedimientos de FIV y de ICSI (Rizk 1992).

Se informó que la supervisión mediante ecografía sola proporciona información más precisa sobre el número y el tamaño de los folículos que la que puede proporcionar la concentración del estradiol sérico sola, en las mujeres con infertilidad anovulatoria sometidas al tratamiento de inducción con gonadotropinas (Haning 1982; Hardiman 1990; Shoham 1991).

Un estudio de cohortes que comparó la ecografía sola versus la ecografía más las determinaciones hormonales, como las concentraciones de estradiol sérico, para la supervisión ovárica en las mujeres que se someten a FIV no informó diferencias en la tasa de nacidos vivos y la incidencia de SHEO. Se observó un beneficio económico significativo en el protocolo de supervisión mediante ecografía sola (Murad 1998). Otro estudio de cohortes informó que la ecografía sola, realizada durante la estimulación ovárica en la FIV e inseminación intrauterina, predijo el 88% de las decisiones relacionadas con el ciclo en comparación con el 100% de las decisiones relacionadas con el ciclo previstas con la supervisión combinada (Confino 1996).

Un tercer estudio no aleatorio no informó diferencias en los resultados de la FIV y la incidencia del SHEO entre las mujeres cuya respuesta ovárica fue supervisada mediante ecografía y la concentración del estradiol sérico el día de la administración de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y las mujeres que fueron supervisadas mediante ecografía y sólo se midió la concentración del estradiol sérico cuando se consideró alto el riesgo de SHEO (Thomas 2002).

La necesidad de supervisión intensiva durante la estimulación ovárica en el FIV es controvertida. Se sugirió que la supervisión estrecha demanda mucho tiempo, es costosa y produce inconvenientes para la mujer (Howard 1988; Rainhorn 1987; Tan 1992). Se informó que la simplificación del tratamiento de FIV mediante la supervisión mínima no posee efectos adversos sobre el resultado del tratamiento y la incidencia del SHEO (Abdalla 1989; Roest 1995; Tan 1994). Algunos programas de FIV abandonaron por completo el uso de la valoración de hormonas (Kemeter 1989; Tan 1994; Vlaisavljevic 1992).

Esta revisión sistemática procuró evaluar el efecto de la supervisión ovárica mediante ecografía sola versus ecografía más la medición del estradiol sérico sobre los resultados de la FIV y la aparición del SHEO en las mujeres sometidas a ciclos estimulados en la FIV e ICSI.


OBJETIVOS

Cuantificar el efecto de la supervisión de la estimulación ovárica controlada en ciclos de FIV y de ICSI con ecografía sola versus ecografía más la concentración del estradiol sérico en cuanto a las tasas de nacidos vivos, las tasas de embarazo y la incidencia del SHEO.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Sólo ensayos controlados aleatorios
Se excluyeron los ensayos controlados cuasialeatorios y los ensayos controlados aleatorios de diseño cruzado (cross over) dado que no se pudieron separar los datos anteriores al cruzamiento (crossover).

Tipos de participantes

Todas las mujeres sometidas a la estimulación ovárica con gonadotropinas en procedimientos de FIV y de ICSI

Tipos de intervención

Supervisión con ecografía versus supervisión con ecografía más concentraciones de estradiol sérico.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias

  • Tasa de nacidos vivos por mujer
Medidas de resultado secundarias

  • Tasa de embarazo clínico por mujer (el embarazo debió determinarse mediante una prueba de embarazo o, en condiciones ideales, confirmado por ecografía)
  • Número de ovocitos recuperados
  • Número de ciclos interrumpidos
  • Incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) por mujer
  • Costos de la supervisión con ecografía versus la supervisión con ecografía más las concentraciones del estradiol sérico


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]) (última publicación de The Cochrane Library), MEDLINE (desde 1966 hasta mayo de 2007), EMBASE (desde 1980 hasta mayo de 2007), CINAHL (desde 1982 hasta mayo de 2007), el National Research Register y en bases de datos de ensayos en la Web, tales como Current Controlled Trials. No hubo restricciones de idioma. Además, se verificaron todas las referencias de los ensayos identificados y los documentos introductorios y se estableció contacto con los autores para solicitarles datos pertinentes, publicados y no publicados. La estrategia de búsqueda se adaptó a las bases de datos individuales que usan diferentes títulos de búsqueda.

La estrategia de búsqueda para MEDLINE fue como sigue

1. randomized controlled trial.pt.
2. double-blind method/
3. random allocation/
4. random$.ti,ab,sh.
5. Randomized Controlled Trials/
6. ((single or double or triple or treble) adj5 (blind$ or mask$)).ti.
7. single-blind method/
8. clinical trial.pt.
9. exp clinical trials/
10. (clin$ adj5 trial$).ti,ab,sh.
11. meta analysis/
12. meta analysis.pt.
13. (metaanaly$ or meta-analy$ or (meta adj analy$)).tw.
14. (systematic$ adj5 (review$ or overview$)).ti.
15. (methodologic$ adj5 review$).tw.
16. (methodologic$ adj5 overview$).tw.
17. ("review" or "review academic" or "review tutorial").pt.
18. (medline or medlars or embase).tw,sh.
19. (scisearch or psychinfo or psycinfo).tw,sh.
20. (psychlit or psyclit).tw,sh.
21. cinahl.tw,sh.
22. ((hand adj2 search$) or (manual$ adj2 search$)).tw,sh.
23. (electronic database$ or bibliographic database$ or computeri?ed database$ or online database$).tw,sh.
24. (pooling or pooled or mantel haenszel).tw,sh.
25. (peto or dersimonian or der simonian or fixed effect).tw,sh.
26. or/1-25
27. Ovulation Induction/
28. Ovarian Hyperstimulation Syndrome/
29. Ovarian Follicle/
30. Follicle Stimulating Hormone/
31. Luteinizing Hormone/
32. Gonadotropins/
33. (ovulat$ adj5 (induct$ or stimulat$)).tw.
34. (ovar$ adj5 (induct$ or stimulat$ or follicle$)).tw.
35. ((ovar$ or ovulat$) adj5 (hyperstimulat$ or hyper stimulat$ or hyper-stimulat$)).tw.
36. gonadotrop?in$.tw.
37. (luteiniz$ adj5 hormone$).tw.
38. (stimulat$ adj5 (cycle$ or hormone$)).tw.
39. or/27-38
40. exp Fertilization in Vitro/
41. (IVF or in vitro fertili?ation or in-vitro fertili?ation or in-vitro-fertili?ation).tw.
42. exp Sperm Injections, Intracytoplasmic/
43. ((intracytoplasmic or intra-cytoplasmic) adj5 sperm inject$).tw.
44. or/40-43
45. 39 and 44
46. ultrasonography/
47. (ultrasound or ultrasonograph$ or ultra-sound or ultra-sonograph$).tw.
48. ((ovar$ or ovulat$) adj5 (monitor$ or scan$ or measur$)).tw.
49. ESTRADIOL/an [Analysis]
50. ((oestrad$ or estrad$) adj5 (monitor$ or scan$ or measur$)).tw.
51. (hormon$ adj5 (measure$ or monitor$ or assay$)).tw.
52. or/46-51
53. 26 and 45 and 52
54. animal/ not (human/ or (human/ and animal/))
55. 53 not 54


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Identificación de ensayos

Dos autores de la revisión (IK, AMN), de forma independiente, examinaron los resultados de la búsqueda electrónica para obtener informes de ensayos posiblemente pertinentes Estos informes se recuperaron completos. Ambos revisores aplicaron de forma independiente los criterios de selección a los informes de los ensayos y resolvieron los desacuerdos mediante discusión con otros dos revisores (SB, MM).

Evaluación de la calidad

Dado que existen pruebas de que la calidad de la ocultación de la asignación afecta particularmente a los resultados de los estudios (Schulz 1995 ), dos revisores calificaron esta calidad de forma independiente como se muestra a continuación.
A: Los ensayos aleatorios donde se consideró que se tomaron las medidas necesarias para ocultar la asignación (es decir, asignación al azar central; sobres oscuros, cerrados y numerados consecutivamente; u otra descripción que incluyera los ítems a favor de la ocultación).
B: Los ensayos aleatorios en los que los autores no informaron en absoluto un enfoque de ocultación de la asignación o no aclararon el proceso implicado en "los sobres cerrados", "las tablas de números aleatorios" o "los números generados por computadora"; o informaron un enfoque distinto a las otras categorías.
C: Los ensayos aleatorios en los que la ocultación de la asignación no fue adecuada (tales como ensayos cuasialeatorios con asignación por alternancia o referencia a los números de historia clínica o las fechas de nacimiento). Estos ensayos fueron excluidos de esta revisión.
En los casos en los que el método usado para ocultar la asignación no se informó de forma clara, se estableció contacto con los autores para obtener aclaración. Se compararon las puntuaciones asignadas y se resolvieron las diferencias mediante discusión. A partir de los datos publicados, los dos revisores evaluaron de forma independiente los siguientes aspectos:

  • criterios para la inclusión de los participantes y evaluación de los resultados;
  • uso de análisis por intención de tratar (intention to treat analysis;
  • uso de cálculos prospectivos de poder estadístico válido;
  • número de pérdidas durante el seguimiento;
  • cegamiento de la evaluación de resultados.
Extracción de los datos

Dos revisores (IK, AMN), de forma independiente, extrajeron los datos y la información acerca de: el método de ocultación de la asignación, el número de pacientes asignadas al azar, el tipo de participantes, las intervenciones y los resultados. Los revisores no se cegaron a los autores o a la revista de publicación durante este proceso. Los resultados se compararon y las diferencias se resolvieron mediante discusión (SB, MM).
Se estableció contacto con los autores para solicitar aclaración en los casos en los que no se dispuso de información suficiente en el informe publicado.

Análisis

Los datos extraídos de los ensayos se analizaron en base a la intención de tratar (intention to treat) (cuando este procedimiento no se realizó en el informe original, se realizó un nuevo análisis con la presuposición implícita del resultado al incluir pacientes con datos faltantes en el denominador, pero no en el numerador). El análisis principal incluyó sólo los datos informados. Cuando no se dispuso de las tasas de nacidos vivos, se informaron las tasas de embarazo. Se realizó un metanálisis de los efectos de las intervenciones sobre las medidas de resultado en base al criterio clínico con respecto a si los estudios abordaron preguntas similares. Los resultados que fueron dicotómicos (como las tasas de embarazo y las tasas de SHEO) se analizaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y los resultados que fueron continuos (como el número de ovocitos recuperados) se analizaron mediante la diferencia de medias ponderada (DMP). Se utilizó el software de RevMan con el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos fijos. Debido al número limitado de estudios identificados, se realizó el agrupamiento de los datos para los resultados similares cuando se dispuso de tales datos; cuando no se dispuso de estos datos, se presentaron estadísticas de resumen para los estudios individuales.

Los detalles de los estudios, como los métodos, las participantes, la intervención, los resultados, la ocultación de la asignación y otros detalles, tales como la incidencia de la violación del protocolo, se ingresaron en la tabla "Características de los estudios incluidos". Los estudios excluidos de la revisión se presentaron en la tabla “Características de los estudios excluidos” con una explicación breve del motivo de la exclusión, pero no mayor información.
Los revisores planean actualizar esta revisión de forma regular.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La estrategia de búsqueda halló 1119 informes potencialmente elegibles, tres de los cuales cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyó un estudio (Murad 1998) porque fue una comparación no aleatoria. No se identificaron ensayos cuasialeatorios o cruzados (cross over). Los dos documentos que cumplieron con los criterios de inclusión (Golan 1994; Lass 2003) incluyeron 411 mujeres que se sometieron a la supervisión de la estimulación ovárica controlada. Éstos fueron publicados entre 1994 y 2003.

Golan 1994

En este ensayo, participaron 114 mujeres (media de edad 30,6 +/ - 4,2 años versus 31 +/ - 4,4 años; media de la duración de la infertilidad 5,2 +/ - 3 años versus 4,6 +/ - 3 años, en los dos grupos respectivamente). Las mujeres se asignaron al azar a ecografía y determinaciones séricas de las concentraciones de estradiol, progesterona y hormona luteinizante versus ecografía sola. Sólo se incluyeron las mujeres sometidas a su primer intento de FIV. Los resultados medidos fueron el número de ovocitos recuperados, la tasa de embarazo por recuperación de ovocitos, la tasa de embarazo por transferencia de embriones y el número de casos de SHEO. No se definieron los criterios para la hiperestimulación ovárica. No se informó el número de embarazos y ciclos interrumpidos. No se proporcionaron las tasas de nacidos vivos.

Lass 2003

En este ensayo, participaron 297 mujeres (media de edad 33,2 +/ - 3,4 años versus 33,0 +/ - 34 años, en los dos grupos respectivamente; no se informó la media de la duración de la infertilidad) asignadas al azar a ecografía diaria y evaluaciones de los niveles séricos de E2 versus evaluación ecográfica diaria sola. Sólo se administró un ciclo del tratamiento a estas mujeres, que no tuvieron más de tres intentos sin éxito de FIV anteriores. Se excluyó a las mujeres sometidas a ICSI. Los resultados medidos fueron los embarazos por recuperación de ovocitos, el número de ovocitos recuperados, el resultado de embarazo y las tasas de SHEO. No se definieron los criterios para la hiperestimulación ovárica. No existieron informes sobre el número de ciclos interrumpidos. No se documentó la tasa de nacidos vivos.


CALIDAD METODOLÓGICA

Métodos de asignación al azar

El método de asignación al azar no se describió en un ensayo (Golan 1994); el autor no pudo aportar estos detalles metodológicos. En el otro ensayo, la asignación al azar se realizó mediante una lista de asignación al azar generada por computadora y sobres cerrados (Lass 2003).

Métodos de ocultación de la asignación

El método de ocultación de la asignación no se informó en ningún ensayo. Los dos autores no pudieron facilitar estos detalles metodológicos. Las mujeres se describieron como cegadas en un ensayo (Lass 2003), pero no hubo más información disponible.

Uso de un cálculo del poder estadístico prospectivo

El cálculo del poder estadístico no se informó en un ensayo. (Golan 1994). En el otro estudio, se describió un cálculo del poder estadístico y, en base al embarazo como un resultado; se necesitaron cerca de 230 mujeres por grupo para producir un poder estadístico del 70% para mostrar una diferencia del 5%. El número final de mujeres reclutadas fue de 148 y 149 en cada brazo, respectivamente (Lass 2003).

Criterios para la inclusión de las participantes

En un ensayo, sólo se incluyeron mujeres que se sometieron al primer intento de FIV (Golan 1994). En el otro estudio, se incluyeron mujeres con no más de tres intentos anteriores de FIV sin éxito y recibieron un solo ciclo de tratamiento (Lass 2003). En ambos ensayos, se excluyeron las mujeres sometidas a ICSI.

Criterios utilizados para evaluar los resultados

En un estudio, la tasa de embarazo se presentó como embarazo por recuperación de ovocitos; no se proporcionó la definición de embarazo (Golan 1994). En el otro ensayo, el embarazo clínico, presentado como embarazo por ciclo, fue definido como un embarazo en el cual se visualizaba una bolsa fetal (con o sin actividad del corazón fetal) mediante ecografía desde el día 28 al 42 después de la administración de hCG (Lass 2003). La definición del SHEO no se informó en ningún ensayo.

Número de pérdidas durante el seguimiento

En un ensayo, no se informaron abandonos y el número de mujeres en el momento de la asignación al azar y en los análisis fue el mismo (Golan 1994). En el otro ensayo, nueve pacientes (3%) abandonaron (Lass 2003).

Uso del análisis de intención de tratar (intention to treat analysis)

En un ensayo, los datos analizados se basaron en el mismo número de mujeres que en el momento de la asignación al azar, lo que cumple con los criterios de la intención de tratar (intention to treat) (Golan 1994). En el otro ensayo, nueve pacientes (3%) abandonaron y el análisis no se basó en el principio de intención de tratar (intention to treat) (Lass 2003).

Cegamiento de la evaluación de resultados

No se informó el cegamiento de la evaluación en ningún ensayo.


RESULTADOS

Tasa de nacidos vivos
Los datos no estaban disponibles.

Tasa de embarazo
Un ensayo (Golan 1994) informó la tasa de embarazo clínico por recuperación de ovocitos (22% en el grupo con ecografía más estradiol versus 25% en el grupo con ecografía sola), no se informó el número de embarazos en cada grupo. No estaba claro si cada mujer inició solo un ciclo de tratamiento. Aunque se conoció el número de mujeres asignadas al azar, no se informó el número de mujeres que se sometieron a la recuperación de ovocitos; en consecuencia, no se pudo calcular el número real de embarazos.

En el segundo ensayo (Lass 2003), la tasa de embarazo clínico fue del 33% en el grupo con ecografía más estradiol versus 31% en el grupo con ecografía sola (RR 1,07; IC del 95%: 0,77 a 1,49).

Tasas de embarazos múltiples
Los datos no estaban disponibles.

Número de ovocitos recuperados
El número medio de ovocitos recuperados entre los dos brazos fue (11,7+/ - 8,4 versus 13,4 +/ - 7,5) en un ensayo (Golan 1994) y (11,4+/ - 6,1 versus 11,7 +/ - 5,9) en el otro ensayo (Lass 2003). Al combinar los datos de los dos ensayos, la diferencia de medias ponderada (DMP) para el número de ovocitos recuperados fue de -0,55 (-1,79 a 0,69; I2 = 0%). Para este resultado, no se produjeron diferencias significativas entre los dos tratamientos.

Número de ciclos interrumpidos
Los datos no estaban disponibles

Incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), con inclusión del SHEO grave
En un ensayo (Golan 1994), la incidencia del SHEO no grave fue de 2/57 en el brazo con ecografía más estradiol en comparación con 3/57 en el brazo con ecografía sola (3,5% versus 5,3%; RR 0,67; IC del 95%: 0,12 a 3,84). Las cifras en el segundo ensayo (Lass 2003) para el SHEO no grave fueron de 5/148 versus 5/149 (3,4% versus 3,4%; RR 1,01; IC del 95%: 0,32 a 2,38). Al agrupar los resultados de estos dos ensayos, el riesgo relativo para el SHEO no grave fue de 0,88 (IC del 95%: 0,32 a 2,38; I2 = 0%).
Aunque el SHEO no grave no se mencionó como un resultado en el protocolo, se consideró clínicamente importante su inclusión como parte de los análisis. La incidencia del SHEO grave fue de 1,8% versus 1,8% en un ensayo (Golan 1994) y de 0% versus 1,3% en el otro ensayo (Lass 2003). Al agrupar los resultados de estos dos ensayos, el riesgo relativo para SHEO grave fue de 0,43 (IC del 95%: 0,06 a 2,89; I2 = 0%).
Los datos disponibles de los dos ensayos favorecieron la supervisión combinada con ecografía más estradiol, pero los intervalos de confianza fueron amplios.

Costos de la supervisión con ecografía versus supervisión con ecografía más concentración del estradiol sérico
Sin datos disponibles


DISCUSIÓN

Hallazgos principales

Los datos agrupados de los dos ensayos no mostraron diferencias significativas entre los procedimientos de supervisión y los intervalos de confianza fueron amplios para todos los resultados identificados con datos informados. Por lo tanto, las pruebas no son suficientes para determinar la efectividad comparativa de la supervisión de ciclos mediante ecografía transvaginal más la estimación del estradiol sérico y ecografía transvaginal sola en las mujeres que se someten a la FIV.

Fortalezas y limitaciones de la revisión

Este estudio es la primera revisión sistemática integral que evalúa los efectos de la supervisión de ciclos con ecografía más la estimación de estradiol versus ecografía sola. Como es una revisión Cochrane se actualizará de forma regular.

La calidad metodológica de los ensayos fue variable (ver tabla adicional "Calidad metodológica de los estudios incluidos"). El número pequeño de ensayos identificados y la ausencia de detalles aportados en cada ensayo, a pesar de las solicitudes a los autores, limitó la capacidad de agrupar los datos en forma significativa, especialmente, en cuanto a las tasas de embarazo por ciclo. Existió la posibilidad de que algunas de las mujeres asignadas al azar no hubieran llegado a la recuperación de ovocitos debido a que los ciclos fueron interrumpidos por una estimulación ovárica inapropiada (o respuesta deficiente o exagerada). Este hecho es importante en un ensayo donde la respuesta ovárica puede verse afectada por el régimen de supervisión. Los estudios examinados fueron limitados por el tamaño pequeño de sus muestras. Dado que la definición del SHEO no se presentó en los dos ensayos, no se sabe con certeza si los casos de SHEO grave informados fueron de naturaleza similar. También variaron los criterios para la inclusión en los dos ensayos. En un estudio, sólo se incluyeron los primeros intentos de FIV y el número de ciclos de tratamiento administrados no se informó (Golan 1994). En el otro estudio, sólo se incluyeron las mujeres con no más de tres tratamientos anteriores de FIV sin éxito y sólo se les administró un único ciclo de tratamiento (Lass 2003). Las características de esta población podrían influir en el éxito del tratamiento de FIV.

Implicaciones de las pruebas de supervisión adicionales

Es probable que la supervisión de ciclos con ecografía y medición de estradiol tenga costos más elevados (para cubrir los costos de los técnicos y de laboratorio, la asistencia de pacientes ambulatorias) en comparación con la ecografía sola. La supervisión innecesaria puede causar ansiedad en las mujeres, aunque no está claro si las mujeres estarán más satisfechas debido al efecto placebo de estar bajo supervisión.
Los ensayos examinados no se diseñaron para probar la relación entre costo y efectividad de las dos intervenciones. Sin embargo, en un ensayo (Golan 1994), se sugirió que no hacer la determinación de hormonas séricas podría ahorrar más de 150 dólares (según los precios a principios de 1990) en cada ciclo y compensar el costo del análogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa).
Sobre la base de los resultados de esta revisión, no hay pruebas de ensayos aleatorios que apoyen la supervisión de ciclos mediante ecografía más estradiol sérico como más eficaz que la supervisión de ciclos mediante ecografía sola, en relación con los resultados de la tasa de nacidos vivos y embarazo. Para hallar una diferencia en un resultado poco frecuente como el SHEO, se necesita un estudio aleatorio amplio que requiera el reclutamiento de cerca de 5000 mujeres, lo que plantearía un gran desafío. La interpretación de la ecografía incluye algún grado de variabilidad entre observadores y, actualmente, puede resultar necesario conservar un protocolo de supervisión de ciclos que incluya tanto la ecografía como el estradiol sérico como la práctica clínica de prevención adecuada.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No existen pruebas de ensayos aleatorios disponibles para determinar si la supervisión de ciclos mediante ecografía transvaginal más las concentraciones de estradiol sérico es más eficaz que la ecografía transvaginal sola en las mujeres que se someten a la FIV, en relación con las tasas de nacidos vivos y embarazo. No hay muchas probabilidades de que se realice un ensayo suficientemente amplio para probar o refutar de manera concluyente si alguna de las intervenciones puede reducir las tasas de SHEO, un resultado importante pero poco frecuente de la estimulación ovárica. Hasta que tal ensayo se considere factible, puede resultar necesario conservar la supervisión de ciclos mediante ecografía transvaginal más estradiol sérico como la práctica adecuada.

Implicaciones para la investigación

Para mostrar si ambos protocolos de supervisión son equivalentes, se necesita un ensayo controlado aleatorio bien diseñado y amplio que informe sobre las tasas de nacidos vivos y embarazo como resultados y que proporcione una evaluación económica de los costos y las opiniones de las mujeres que se someten a la supervisión de ciclos. Un ensayo aleatorio con tamaño de la muestra suficientemente grande para probar el efecto de los diferentes protocolos de supervisión de ciclos sobre el SHEO planteará un gran desafío.


AGRADECIMIENTOS

Se dan las gracias al autor por responder a las preguntas. También se dan las gracias a Debbie Pledge, por su ayuda en la actualización de la estrategia de búsqueda.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyGolan 1994 
MethodsRandomised controlled trial (method not reported)

No report of sample size
calculation 
Participants114 women undergoing IVF/embryo transfer programme (first IVF attempt only) 
InterventionsUS + serum estradiol concentration (n=57)
versus
US alone (n=57) 
OutcomesPregnancy rate/ oocyte retrieval

No of oocytes retrieved

No of cases of OHSS 
NotesIntention-to-treat

No of cycles not reported

Author contacted: no data details were made available 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyLass 2003 
MethodsRandomised controlled trial (computer-generated randomisation, assignment code in individual sealed envelopes)

Sample size calculation carried out before trial)

Patient-blinded 
Participants297 women undergoing IVF treatment (had < 3 previous attempts; ICSI excluded) 
InterventionsUS + serum estradiol concentration (n=148)
versus
US alone (n=149)
(one cycle only) 
OutcomesPregnancy rate/ woman

No of oocytes retrieved

No of cases of OHSS 
NotesNine women (3%) dropped out
Not Intention to treat

One cycle only

Author contacted: no data details were made available 
Allocation concealmentB - Unclear 

US - ultrasonography
OHSS - ovarian hyperstimulation syndrome



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Murad 1998 not a randomised trial 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality of trials
Study IDRandomisationAllocationDrop out and ITTBlinded assessment
Golan 1994 Unknown Unknown None reported, ITT-yes Unknown 
Lass 2003 Computer-generated Sealed envelopes, patient blinded 3% drop-out, ITT - No Unknown 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Golan 1994{Solo datos publicados}
Golan A, Herman A, Soffer Y, Bukovsky I, Ron-El R. Ultrasonic control without hormone determination for ovulation induction in in-vitro fertilization/embryo transfer with gonadotrophin-releasing hormone analogue and human menopausal gonadotrophin. Human Reproduction 1994;9(9):1631-3.

Lass 2003{Solo datos publicados}
Lass A. Monitoring of in vitro fertilization-embryo transfer cycles by ultrasound versus by ultrasound and hormonal levels: a prospective, multicenter, randomized study. Fertility and Sterility 2003;80(1):80-5.


Murad 1998
Murad NM. Ultrasound or ultrasound and hormonal determinations for in vitro fertilization monitoring. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1998;63(3):271-6.


Abdalla 1989
Abdalla HI, Baber RJ, Leonard T, Kirkland A, Mitchell A, Power M, et al. Timed oocyte collection in an assisted conception programme using GnRH analogue. Human Reproduction 1989;4(8):927-30.

Asch 1991
Asch RH, Li HP, Balmaceda JP, Weckstein LN, Stone SC. Severe ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproductive technology: definition of high risk groups. Human Reproduction 1991;6(10):1395-9.

Confino 1996
Confino E, Binor Z, Molo MW, Rawlins R, Balos R, Mullaney K, et al. Sonographically monitored ovarian stimulation for assisted reproduction: a prospective, blind study. Journal of Reproductive Medicine 1996;41(1):7-10.

Haning 1982
Haning RV Jr, Austin CW, Kuzma DL, Shapiro SS, Zweibel WJ. Ultrasound evaluation of estrogen monitoring for induction of ovulation with menotropins. Fertility and Sterility 1982;37(5):627-32.

Hardiman 1990
Hardiman P, Thomas M, Osgood V, Vlassopoulou V, Ginsburg J. Are estrogen assays essential for monitoring gonadotropin stimulant therapy?. Gynecological Endocrinology 1990;4(4):261-9.

Howard 1988
Howard WF, Chihal HJ, Strain CA, Smith M. Programmed follicular stimulation reduces cycle cost and stress with no compromise in cycle quality: use of a modified programmed protocol. Journal of In Vitro Fertilisation and Embryo Transfer 1988;5(6):343-6.

Kemeter 1989
Kemeter P, Feichtinger W. Experience with a new fixed-stimulation protocol without hormone determinations for programmed oocyte retrieval for in-vitro fertilization. Human Reproduction 1989;4 Suppl(8):53-8.

MacDougall 1992
MacDougall MJ, Tan SL, Jacobs HS. In-vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome. Human Reproduction 1992;7(5):597-600.

Murad 1998
Murad NM. Ultrasound or ultrasound and hormonal determinations for in vitro fertilization monitoring. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1998;63(3):271-6.

Nygren 2002
Nygren KG, Andersen AN. Assisted reproductive technology in Europe, 1999. Results generated from European registers by ESHRE. Human Reproduction 2002;17(12):3260-74.

Rainhorn 1987
Rainhorn JD, Forman RG, Belaisch-Allart J, Hazout A, Fries N, Testart J, et al. One year's experience with programmed oocyte retrieval for IVF. Human Reproduction 1987;2(6):491-4.

Rizk 1992
Rizk B, Smitz J. Ovarian hyperstimulation syndrome after superovulation using GnRH agonists for IVF and related procedures. Human Reproduction 1992;7(3):320-7.

Roest 1995
Roest J, Verhoeff A, van Heusden AM, Zeilmaker GH. Minimal monitoring of ovarian hyperstimulation: a useful simplification of the clinical phase of in vitro fertilization treatment. Fertility and Sterility 1995;64(3):552-6.

Roest 1996
Roest J, Mous HV, Zeilmaker GH, Verhoeff A. The incidence of major clinical complications in a Dutch transport IVF programme. Human Reproduction Update 1996;2(4):345-53.

Schenker 1978
Schenker JG, Weinstein D. Ovarian hyperstimulation syndrome: a current survey. Fertility Sterility 1978;30(3):255-68.

Schulz 1995
Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273(5):408-412.

Shoham 1991
Shoham Z, Di Carlo C, Patel A, Conway GS, Jacobs HS. Is it possible to run a successful ovulation induction program based solely on ultrasound monitoring? The importance of endometrial measurements. Fertility and Sterility 1991;56(5):836-41.

Smitz 1990
Smitz J, Camus M, Devroey P, Erard P, Wisanto A, Van Steirteghem AC. Incidence of severe ovarian hyperstimulation syndrome after GnRH agonist/HMG superovulation for in-vitro fertilization. Human Reproduction 1990;5(8):933-7.

Tan 1992
Tan SL, Balen A, el Hussein E, Mills C, Campbell S, Yovich J, et al. A prospective randomized study of the optimum timing of human chorionic gonadotropin administration after pituitary desensitization in in vitro fertilization. Fertility and Sterility 1992;57(6):1259-64.

Tan 1994
Tan SL. Simplifying in-vitro fertilization therapy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994;6(2):111-4.

Thomas 2002
Thomas K, Searle T, Quinn A, Wood S, Lewis-Jones I, Kingsland C. The value of routine estradiol monitoring in assisted conception cycle. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002;81(6):551-4.

Vlaisavljevic 1992
Vlaisavljevic V, Kovacic B, Gavric V. In vitro fertilization program based on programmed cycles monitored by ultrasound only. Journal of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 1992;39(3):227-31.



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 US + estradiol versus US only
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Clinical pregnancy per woman1297Relative Risk (Fixed) 95% CI1.07 [0.77, 1.49]
02 Mean number of oocytes retrieved2411Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-0.55 [-1.79, 0.69]
03 OHSS rate61233Relative Risk (Fixed) 95% CI0.74 [0.40, 1.37]


CARÁTULA
Titulo

Supervisión de ciclos estimulados en la reproducción asistida (FIV y ICSI)

Autor(es)

Kwan I, Bhattacharya S, McNeil A, van Rumste MME

Contribución de los autores

IK dirigió la redacción del protocolo, desarrolló los métodos de revisión proyectados, participó en la selección de ensayos para su inclusión, trabajó independientemente para extraer los datos y evaluar la calidad de los ensayos incluidos, y es responsable de los análisis estadísticos y de la redacción de la revisión final.

SB ayudó a desarrollar el protocolo y los métodos proyectados de la revisión, fue asesor en los temas clínicos, realizó contribuciones significativas a la interpretación de los resultados y ayudó a redactar la revisión final.

AMN ayudó a desarrollar el protocolo, desarrolló la estrategia de búsqueda, participó en la selección de los ensayos para su inclusión, realizó la extracción de datos y la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos de forma independiente.

MMR colaboró en el desarrollo del protocolo, fue asesor en los temas clínicos y contribuyó en la interpretación de los resultados.

Número de protocolo publicado inicialmente2005/2
Número de revisión publicada inicialmente2008/2
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente24 enero 2008
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ms Irene Kwan
Research Fellow
National Collaborating Centre For Women's and Children's Health
King's Court, 4th floor
2-16 Goodge Street
London
W1T 2QA
UK
tel: +44 020 7438 3024
ikwan@ncc-wch.org.uk.
fax: +44 020 7580 2196
Número de la Cochrane LibraryCD005289
Grupo editorialCochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group
Código del grupo editorialHM-MENSTR


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No sources of support supplied
Recursos internos
  • No sources of support supplied



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.