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Introducción temprana de lípidos en la alimentación parenteral de recién nacidos prematuros

Simmer K, Rao SC
Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de febrero de 2005

Esta revisión debería citarse como: Simmer K, Rao SC. Introducción temprana de lípidos en la alimentación parenteral de recién nacidos prematuros (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Los lípidos son componentes fundamentales de la nutrición parenteral para los recién nacidos prematuros. Los lípidos parenterales se pueden administrar a través de una vena periférica y su introducción temprana ofrece ventajas potenciales al aumentar el aporte energético y proporcionar ácidos grasos y vitaminas liposolubles esenciales. Existen preocupaciones con respecto a los efectos adversos potenciales, incluida la enfermedad pulmonar crónica (EPC), el aumento de la resistencia vascular pulmonar, el deterioro de la difusión pulmonar de los gases, la toxicidad de la bilirrubina, la sepsis y el estrés debido a los radicales libres.

Objetivos

Determinar la seguridad y eficacia de la introducción "temprana" (cinco días después del nacimiento) de lípidos a los recién nacidos prematuros alimentados por vía parenteral.

Estrategia de búsqueda

Los estudios elegibles se identificaron mediante la búsqueda en MEDLINE (diciembre de 2004), EMBASE (desde 1980 hasta 2004), la Oxford Database of Perinatal Trials, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL], La Cochrane Library, número 4, 2004) y CINAHL (diciembre de 1982 a diciembre de 2004). Se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes de la Society for Pediatric Research desde 1980 hasta 2004. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararan introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana" de lípidos en recién nacidos prematuros.

Recopilación y análisis de datos

Se buscaron datos con respecto a los efectos sobre el crecimiento y el riesgo de EPC o muerte, así como otras morbilidades respiratorias, incluida la duración de asistencia respiratoria, duración del oxígeno suplementario, necesidad de oxígeno domiciliario, neumotórax (NTX), hemorragia pulmonar y enfisema intersticial pulmonar (EIP), enterocolitis necrotizante (ECN) estadio dos, retinopatía del prematuro (RP), conducto arterioso permeable (CAP), sepsis, hemorragia intraventricular (Hiv), trombocitopenia clínicamente significativa e ictericia significativa. La calidad metodológica de los estudios elegibles se evaluó de acuerdo con el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de la intervención y de la evaluación de los resultados, así como la compleción del seguimiento. De ser apropiado, se realizó un metanálisis para proporcionar una estimación agrupada del efecto. Para los datos categóricos se calculó el riesgo relativo (RR) típico, la diferencia de riesgo (DR) típica y el número necesario a tratar (NNT), con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos continuos se analizaron mediante la diferencia de medias ponderada (DMP).

Resultados principales

Se incluyeron cinco estudios (n = 397) en la revisión. Todos los estudios compararon la efectividad y seguridad de la introducción "temprana" de lípidos versus la introducción "no temprana" de lípidos en recién nacidos prematuros. El momento de la introducción "temprana" de lípidos varió desde < 12 horas después del nacimiento hasta el quinto día de vida. El momento de la introducción de lípidos en el grupo introducción "no temprana" varió desde el sexto día después del nacimiento hasta el día 14 después del nacimiento. La dosis inicial varió desde 0,5 hasta 1 g/kg/día, con incrementos diarios graduales hasta un máximo de 2,5 a 3,5 g/kg/día.
Para los resultados primarios (crecimiento, muerte y EPC) no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos introducción "temprana" e introducción "no temprana" de lípidos.
Días hasta recuperar el peso al nacer (DMP 0,59 [IC del 95%: -2,41; 3,58]; dos ensayos; N = 71).
Tasa de aumento de peso (g/día) durante el periodo de estancia hospitalaria: (DM -2,40 [IC del 95%: -5,30; 0,50]; un ensayo; N = 129)
Muerte (independientemente del momento): (RR típico 1,04 [IC del 95%: 0,69; 1,56]; DR típica 0,01 [IC del 95%: -0,07; 0,08]; cinco ensayos; N = 397)
Muertes neonatales: (RR típico 1,35 [IC del 95%: 0,78; 2,34]; DR típica 0,05 [IC del 95%: -0,04; 0,13]; cuatro ensayos; N = 268).
EPC: (RR típico 1,10 [IC del 95%: 0,81; 1,49]; DR típica 0,04 [IC del 95%: -0,09; 0,17]; dos ensayos; N = 193).

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos introducción "temprana" e introducción "no temprana" de lípidos para los resultados secundarios de otras morbilidades respiratorias, incluida la duración de la asistencia respiratoria, duración del oxígeno suplementario, NTX, hemorragia pulmonar, EIP, ECN, RP, CAP, sepsis, Hiv e ictericia significativa.

Conclusiones de los autores

En los estudios revisados no se demostraron efectos estadísticamente significativos de la introducción "temprana" de lípidos sobre los resultados nutricionales u otros resultados clínicos a corto plazo, ya sean beneficiosos o adversos. Sobre la base de las pruebas actualmente disponibles, no es posible recomendar la iniciación "temprana" de lípidos (cinco días después del nacimiento) para mejorar el crecimiento a corto plazo o para prevenir la morbilidad y la mortalidad en los recién nacidos prematuros.

Esta revisión debería citarse como:
Simmer K, Rao SC Introducción temprana de lípidos en la alimentación parenteral de recién nacidos prematuros (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

A los recién nacidos prematuros que todavía no están preparados para digerir y absorber los alimentos lácteos totales, se les administran lípidos a través de una vena para mejorar su nutrición. El aspecto de cuán temprano se deben introducir los lípidos para que sean ventajosos y no causen ningún daño es tema de debate. La revisión encontró que, aunque no se informaron efectos secundarios, no hubo beneficios estadísticamente significativos al introducir los lípidos antes de los cinco días de edad. No se informaron efectos a largo plazo de la introducción temprana de los lípidos en los recién nacidos prematuros.


ANTECEDENTES

Los lípidos son componentes fundamentales de la nutrición parenteral que proporcionan a los recién nacidos prematuros ácidos grasos esenciales (AGE) y cubren sus necesidades energéticas. Los recién nacidos prematuros tienen reservas de lípido endógeno muy limitadas (Koletzko 2002). Los lípidos parenterales son una fuente atractiva de nutrición al inicio de la vida postnatal debido a su alta densidad energética (Ziegler 2002), eficiencia energética (Flatt 1985), isotonicidad con el plasma y su idoneidad para administrarlos a través de una vena periférica (Skeie 1988). La infusión parenteral de lípidos permite el aporte de vitaminas liposolubles.

Incluso un corto retraso de tres a siete días en el suministro de lípidos a los recién nacidos prematuros alimentados por vía parenteral provoca una deficiencia bioquímica de AGE (Gutcher 1991; Friedman 1976; Foote 1991; Lee 1993). La deficiencia de AGE aumenta la susceptibilidad antioxidante en los recién nacidos prematuros (Tomsits 2000). La deficiencia de AGE prenatal y postnatal reduce el peso corporal y del cerebro (Van Aerde 2004).

La deficiencia de AGE se puede prevenir con la introducción de una infusión de lípidos tan pequeña como 0,5 a 1 g/kg/día (Cooke 1985; Gutcher 1991). La prevención de la deficiencia de AGE en los recién nacidos prematuros teóricamente podría reducir la prevalencia de complicaciones asociadas con la formación de radicales libres, como la EPC y la RP (Tomsits 2000). Estudios en animales de laboratorio indican que el aumento de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) pueden conferir un efecto protector contra los efectos tóxicos de la hiperoxia sobre el pulmón del animal recién nacido (Sosenko 1988; Sosenko 1991).

El suministro de lípidos parenterales a los recién nacidos prematuros enfermos al inicio de la vida postnatal puede tener riesgos. Se han expresado preocupaciones acerca de la posibilidad de efectos adversos de la infusión "temprana" de lípidos en los recién nacidos prematuros, que incluyen mayores tasas de sepsis debida a estafilococo coagulasa negativo (Avila-Figueroa 1998), EPC y mortalidad (Cooke 1991). Las complicaciones pulmonares informadas incluyen depósito de glóbulos grasos en los capilares, los macrófagos alveolares y en las células pulmonares de recubrimiento arteriolar (Barson 1978; Levene 1980), interferencia con la difusión pulmonar de los gases (Greene 1976) y aumento de la resistencia vascular pulmonar (Prasertsom 1996). La infusión de lípidos en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) provoca un deterioro en la función pulmonar y hemodinámica a través de la activación de mediadores inflamatorios (Lekka 2004). Algunos estudios han revelado que las infusiones de lípidos aumentan el estrés debido a radicales libres (Pitkanen 1991; Pitkanen 1998; Helbock 1993; Neuzil 1995). Los ácidos grasos libres liberados después de la lipólisis de los lípidos parenterales pueden desplazar a la bilirrubina de los sitios de unión con la albúmina, lo que provoca mayores niveles de bilirrubina no unida y un mayor riesgo de kernicterus (Spear 1985). Se informó trombocitopenia como uno de los efectos secundarios de la infusión de lípidos (Lipson 1974). La mayoría de la bibliografía actual indica que no existen efectos de la infusión de lípidos parenterales sobre el número o la función de las plaquetas (Spear 1990; Herson 1989).

La American Academy of Pediatrics (AAP 2003) brinda recomendaciones acerca de la tasa de infusión de lípidos, pero no ofrece guías acerca de cuán temprano se puede comenzar con los lípidos. Las revisiones sobre el tema recomiendan la iniciación temprana de los lípidos en el primer o segundo día de vida a una dosis baja de 0,5 a 1 g/kg/día, con un aumento gradual de 3 a 3,5 g/kg/día y con una infusión diaria en un período de 20 a 24 horas (Putet 2000; Ziegler 2002; Koletzko 2002; Innis 2002; Van Aerde 2004).

Un metanálisis sobre el tema publicado en forma de resumen (Fox 1998 y Wilson 1998) informó que la infusión "temprana" de lípidos, comparada con la infusión "tardía", no se asocia con un mayor riesgo de EPC o muerte. La misma no se centró en el tema de las ventajas potenciales de la infusión temprana de lípidos, como el crecimiento físico y la reducción de la incidencia de enfermedades de los prematuros asociadas con lesión debida a radicales libres como la RP, la ECN y la Hiv. Por lo tanto, se justifica una revisión sistemática y un metanálisis.


OBJETIVOS

Objetivos primarios:

Evaluar el efecto de la introducción "temprana" (cinco días) de lípidos sobre el crecimiento y el riesgo de EPC o muerte en recién nacidos prematuros alimentados por vía parenteral.

Objetivos secundarios:

Evaluar el efecto de la introducción "temprana" de lípidos sobre otras morbilidades respiratorias, incluida la duración de la asistencia respiratoria, duración del oxígeno suplementario, necesidad de oxígeno domiciliario, NTX, hemorragia pulmonar y EIP, ECN estadio dos, RP, CAP, sepsis, Hiv, trombocitopenia clínicamente significativa e ictericia significativa.

Se planificaron análisis de subgrupos según la edad gestacional (30 semanas, más de 30 semanas).


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que informaran al menos uno de los resultados clínicos.

Tipos de participantes

Recién nacidos prematuros (menos de 37 semanas) que necesitaron nutrición parenteral. La edad postnatal a la entrada al estudio podía ser de cinco días.

Tipos de intervención

Se incluyeron los ensayos que compararan introducción "temprana" (cinco días) versus introducción "no temprana" de lípidos.
Los ensayos que compararon introducción temprana de lípidos versus introducción tardía se incluyeron sólo si la introducción temprana fue a los cinco días de edad postnatal y la introducción tardía fue posterior a los cinco días de vida.
No se aplicó restricción alguna a la dosis de infusión de lípidos.

Tipos de medidas de resultado

Resultados primarios

1. Crecimiento físico: días para recuperar el peso al nacer, tasa de aumento de peso (g/kg/día) durante el período de estancia hospitalaria.
2. Muerte: antes del alta y muerte neonatal (28 días).
3. EPC: Oxigenoterapia o cualquier forma de asistencia respiratoria a los 28 días de vida.

Resultados secundarios

1. Duración de la asistencia respiratoria (días).
2. Duración del oxígeno suplementario (días).
3. Necesidad de oxigenoterapia domiciliaria.
4. Neumotórax (NTX) diagnosticado mediante transiluminación o radiografía de tórax.
5. Hemorragia pulmonar que necesitó modificaciones en la atención respiratoria o que provocó inestabilidad hemodinámica.
6. Enfisema intersticial pulmonar (EIP) diagnosticado radiológicamente.
7. Enterocolitis necrotizante (ENC): Estadio dos o más en el sistema de estadiaje de Bell (Bell 1978).
8. Retinopatía del prematuro (RP): cualquier estadio de la RP durante las semanas posteriores al parto observado por oftalmoscopía directa o indirecta, según la clasificación ICROP (ICROP 1984).
9. conducto arterioso permeable significativo (CAP) diagnosticado clínicamente o por ecocardiografía, que necesitó tratamiento conservador con restricción de líquidos, diuréticos o indometacina/ibuprofeno o con cirugía.
10. Sepsis: hemocultivo positivo.
11. Hemorragia intraventricular (Hiv): todos los grados y grave (grado tres o cuatro) de la clasificación de Papile (Papile 1978).
12. Trombocitopenia clínicamente significativa que requirió transfusión de plaquetas.
13. Ictericia significativa que requirió fototerapia o exanguinotransfusión.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Neonatal Group

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Se identificaron ensayos a través de MEDLINE (1966 a diciembre de 2004), EMBASE 1980 a 2004; Oxford Database of Perinatal Trials, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL], La Cochrane Library, número 4, 2004) y CINAHL (diciembre de 1982 a diciembre de 2004). Se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes de la Society for Pediatric Research desde 1980 hasta 2004.

Se buscó en MEDLINE mediante los siguientes términos MeSH o palabras de texto: "infant", "newborn/OR infant", "low birth weight/OR infant", "very low birth weight/OR infant", "premature" AND "intravenous fat emulsion", "intralipid", "intravenous lipid", "intravenous fat", "lipid infusión", "parenteral lipid" y "lipid emulsion", en diferentes combinaciones. Los artículos obtenidos se analizaron manualmente para identificar los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que se centraran en el tema de la introducción "temprana" de lípidos por vía parenteral a recién nacidos prematuros.

También se revisaron las listas de referencias de las revisiones narrativas y sistemáticas publicadas. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se estableció contacto con los autores de todos los estudios publicados para que aclararan datos informados o proporcionaran información adicional, incluidas las medias y las desviaciones estándar. Sosenko 1993 aclaró los datos existentes, pero no hubo información adicional disponible. Brownlee 1993, Alwaidh 1996 (Ryan autor de contacto) y Gilbertson 1991 (Kovar autor de contacto) respondieron, pero estos tres autores no brindaron información adicional. No hubo respuesta de Hammerman 1988.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Revisión de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group).

Proceso de selección: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que cumplieron con los criterios de selección. Dos investigadores (KS y SR) hicieron la selección por separado.

Criterios para evaluar la calidad metodológica de los estudios: Dos autores (KS y SR) evaluaron cada estudio por separado. La calidad de los ensayos incluidos fue evaluada de forma independiente por los autores, utilizando los siguientes criterios: Ocultamiento de la asignación, cegamiento de la intervención, cegamiento de la evaluación del resultado y compleción del seguimiento. Hay tres posibles respuestas a estas preguntas: sí, no, no se puede afirmar.

Extracción e introducción de los datos: Ambos autores extrajeron, evaluaron y codificaron de forma separada todos los datos de cada estudio, mediante un formulario diseñado específicamente para la revisión. Se reemplazó cualquier error estándar de la media por la desviación estándar correspondiente. Para cada estudio, un autor (SR) introdujo los datos finales en RevMan y un segundo autor (KS) los verificó luego. En cada etapa, cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Análisis estadístico: Se utilizó el método estándar del Grupo de Revisión Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) y se utilizó un modelo de efectos fijos para el metanálisis. En la evaluación de los efectos del tratamiento, se utilizó el riesgo relativo típico y la diferencia de riesgo típica, con intervalos de confianza del 95% para los resultados categóricos. Si la diferencia de riesgo (DR) fue estadísticamente significativa, también se calculó el número necesario a tratar (1/DR). Para los resultados medidos en una escala continua se utilizó la diferencia de medias ponderada (DMP), con los intervalos de confianza del 95%. Se realizaron pruebas de heterogeneidad para evaluar si fue adecuado agrupar los datos. Se informan los resultados de la estadística I2 .


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron siete ensayos controlados aleatorios que evaluaron el efecto de la introducción "temprana" de lípidos sobre diferentes resultados.

Estudios excluidos

Se excluyeron de la revisión dos estudios (Wilson 1997 e Ibrahim 2004) porque, en cada uno de ellos, los grupos de introducción "temprana" y "no temprana" recibieron lípidos a los cinco días de vida.

Estudios incluidos

Se incluyeron cinco estudios en esta revisión.

Alwaidh 1996 fue un estudio de centro único realizado en el Liverpool Children's Hospital de Inglaterra.

  • Población: Recién nacidos prematuros < 1500 gramos de peso al nacer que necesitaban nutrición parenteral.
  • Objetivo: Determinar si la introducción "temprana" de lípidos provoca un aumento de la incidencia de EPC.
  • Intervención: El grupo introducción "temprana" de lípidos recibió lípidos el día cinco. El grupo introducción "no temprana" de lípidos recibió lípidos el día 14.
  • Resultados evaluados: EPC.

Brownlee 1993 fue un estudio de centro único realizado en el St James University Hospital, Leeds, RU.

  • Población: Recién nacidos prematuros de 1750 gramos de peso al nacer, que necesitaron VPPI a las 12 horas de edad, con características radiográficas de SDR.
  • Objetivo: Evaluar los beneficios potenciales y los efectos perjudiciales de la administración "temprana" de lípidos a los recién nacidos prematuros.
  • Intervenciones: El grupo introducción "temprana" de lípidos recibió nutrición parenteral que incluyó lípidos en las primeras 36 horas. El grupo introducción "no temprana" de lípidos recibió nutrición parenteral que incluyó lípidos al completar el sexto día.
  • Resultados evaluados: Respiratorios y nutricionales.

Gilbertson 1991 fue un estudio de centro único realizado en Charing Cross y la escuela médica de Westminster, Londres.

  • Población: Recién nacidos prematuros < 1500 gramos de peso al nacer, con menos de seis horas de edad, que dependían del respirador, que necesitaban atención médica y de enfermería intensiva y en los que se estimó que necesitaban nutrición parenteral durante al menos una semana.
  • Objetivo: Investigar la tolerancia a los lípidos desde el primer día de vida de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, enfermos y dependientes del respirador y los efectos de la introducción "temprana" de lípidos administrados por vía intravenosa sobre la homeostasis de la glucosa y el intercambio de gases.
  • Intervenciones: El grupo introducción "temprana" de lípidos recibió lípidos por vía parenteral el día uno, mientras que el grupo introducción "no temprana" recibió lípidos por vía parenteral el día ocho.
  • Medidas de resultado evaluadas: Niveles de glucosa, metabolitos de la glucosa, valores de gases sanguíneos, PO2 y PCO2, así como resultados clínicos.

Hammerman 1988 fue un estudio de centro único realizado en el University of Chicago Medical Centre.

  • Población: Recién nacidos prematuros con peso al nacer < 1750 gramos con síndrome de dificultad respiratoria, que no habían recibido nutrición alguna el día tres de vida y que se esperaba que recibieran nutrición parenteral durante al menos los cinco días posteriores.
  • Objetivo: 1. Evaluar la hipótesis de que las alteraciones dietéticas que cambian la concentración de los precursores de AGE pueden afectar la cantidad de prostanoides sintetizados y 2. evaluar los efectos clínicos y hemodinámicos de este perfil de prostaglandina alterada sobre el desarrollo de diferentes afecciones neonatales que pueden estar relacionadas con el metabolismo de las prostaglandinas.
  • Intervenciones: El grupo introducción "temprana" recibió lípidos desde el día tres y el grupo introducción "no temprana" no recibió lípidos hasta el día ocho.
  • Medidas de resultado evaluadas: Metabolitos de la prostaglandina y resultados clínicos.

Sosenko 1993 fue un estudio de centro único realizado en la University of Miami School of Medicine, EE.UU.

  • Población: Recién nacidos prematuros entre 600 y 1000 gramos de peso, recién nacidos con peso entre 600 y 800 gramos que necesitaban asistencia respiratoria mecánica a las seis horas postnatales y recién nacidos con peso entre 80 y 1000 gramos que necesitaron asistencia respiratoria mecánica más oxígeno suplementario a las seis horas postnatales.
  • Objetivo: Investigar si la administración intravenosa de lípidos en el transcurso de las 12 horas después del nacimiento, a los recién nacidos prematuros dependientes del respirador, disminuiría la incidencia o la gravedad de la EPC.
  • Intervenciones: El grupo introducción "temprana" recibió lípidos desde < 12 horas postnatales y el grupo introducción "no temprana" no recibió infusión de lípidos hasta después del séptimo día.
  • Medidas de resultado evaluadas: Las variables principales de evaluación clínica incluyeron mortalidad, EPC, RP, otras morbilidades respiratorias, ECN, CAP, Hiv y sepsis, así como parámetros bioquímicos (plasma y niveles de ácido graso del líquido traqueal).

En la tabla "Características de los estudios incluidos" se resumen los detalles de los pacientes y los métodos de cinco ensayos incluidos en esta revisión.


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad de los ensayos se evaluó mediante los criterios del Grupo Cochrane de Neonatología. La evaluación se basó principalmente en el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de la intervención, el cegamiento de la evaluación de resultado y la compleción del seguimiento.

Ocultamiento de la asignación:
El ocultamiento de la asignación se realizó mediante sobres cerrados en Alwaidh 1996, Hammerman 1988 y Sosenko 1993. No estuvo claro si la asignación se ocultó en Brownlee 1993. Gilbertson 1991 fue un ensayo cuasialeatorio (asignación alternada, no aleatoria) y no se ocultó la asignación.

Cegamiento de la intervención:
Sosenko 1993 y Hammerman 1988 informaron que no fue posible el cegamiento de la intervención debido a la evidente identificación de la emulsión del lípido. No está claro si se cegó la intervención en Alwaidh 1996, Brownlee 1993. La intervención no estaba cegada en Gilbertson 1991.

Cegamiento de la evaluación de los resultados:
Sólo Sosenko 1993 reconoció el cegamiento de la evaluación de resultado. No está claro si la evaluación de resultado estaba cegada en Hammerman 1988; Alwaidh 1996 y Brownlee 1993. La misma no estaba cegada en Gilbertson 1991.

Compleción del seguimiento:
Dos ensayos (Alwaidh 1996 y Sosenko 1993) informaron un seguimiento completo. Brownlee 1993 excluyó del análisis adicional a los recién nacidos que murieron. Gilbertson 1991 excluyó del análisis los datos de tres recién nacidos porque necesitaron TPN durante menos de una semana. Hammerman 1988 no tuvo un seguimiento completo para la RP, a 11/20 en el grupo introducción "temprana" de lípidos versus 17/22 en el grupo introducción "no temprana" se les realizó un examen ocular.


RESULTADOS

Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en esta revisión (Alwaidh 1996; Brownlee 1993; Gilbertson 1991; Hammerman 1988 y Sosenko 1993). Ellos incluyeron 397 recién nacidos prematuros. No existió desacuerdo con respecto a la inclusión/exclusión de los estudios, la evaluación de la calidad o la extracción de los datos. Los datos disponibles se agruparon y analizaron como se presenta a continuación. Debido a la falta de datos publicados, no fue posible realizar el análisis de subgrupos planificado de los recién nacidos prematuros con 30 semanas de gestación. Se estableció contacto con los autores de todos los estudios, pero los datos adicionales no estaban disponibles.

Medidas de resultados primarias

Crecimiento físico

a. Días hasta recuperar el peso al nacer (01.01)

Cuatro estudios (Alwaidh 1996; Gilbertson 1991; Hammerman 1988; Sosenko 1993) que incluyeron 268 recién nacidos prematuros informaron este resultado. Ningún estudio individual encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos introducción "temprana" y "no temprana" de lípidos. Sosenko 1993 no informó los datos reales. Alwaidh 1996 informó los datos como mediana (rango) 15 días (de cero a 21) en el grupo introducción "temprana" de lípidos versus 16 días (de ocho a 30) en el grupo introducción "no temprana". Sólo dos estudios (Gilbertson 1991; Hammerman 1988) informaron los datos en una forma que permitió agruparlos para el metanálisis. El metanálisis de estos dos estudios no apoyó que existiera un efecto significativo (DMP 0,59 días [IC del 95%: -2,41; 3,58]; dos ensayos; N = 71).

b. Tasa de aumento de peso (g/día) durante el periodo de estancia hospitalaria (01.02)

Sólo Brownlee 1993 informó este resultado. No hubo diferencias significativas en el aumento de peso diario (media ± DE) al alta (18,6 ± 7,7 g/día versus 21 ± 9,1 g/día, introducción "temprana" de lípidos versus "no temprana", respectivamente); (DM -2,40 [IC del 95%: -5,30; 0,50]; un ensayo; N = 129).

Muerte

a. Muerte antes del alta hospitalaria (01.03)

Ningún estudio informó este resultado específico.

b. Muerte (independientemente del momento) (01.04)

Los cinco estudios (Alwaidh 1996; Brownlee 1993; Gilbertson 1991; Hammerman 1988; Sosenko 1993) que incluyeron 397 recién nacidos prematuros informaron este resultado. Ningún estudio individual encontró un efecto estadísticamente significativo de la introducción "temprana" de lípidos versus la introducción "no temprana" sobre este resultado. El metanálisis de todos los estudios no mostró un efecto significativo de la introducción "temprana" de lípidos en la mortalidad general (RR típico 1,04 [IC del 95%: 0,69; 1,56]; DR típica 0,01 [IC del 95%: -0,07; 0,08]; cinco ensayos; N = 397). Éstos se presentan como hallazgos post hoc, debido a que este resultado no se incluyó en el protocolo.

c. Muerte neonatal (01.05)

Cuatro estudios que incluyeron 268 recién nacidos prematuros informaron este resultado (Alwaidh 1996; Gilbertson 1991; Hammerman 1988; Sosenko 1993). Ningún estudio individual encontró un efecto estadísticamente significativo de la introducción "temprana" de lípidos versus la introducción "no temprana" sobre este resultado. El metanálisis de estos cuatro estudios no mostró diferencias significativas en la incidencia de muertes neonatales entre el grupo introducción "temprana" de lípidos y el grupo introducción "no temprana" (RR típico 1,35 [IC del 95%: 0,78; 2,34]; DR típica 0,05 [IC del 95%: -0,04; 0,13]; cuatro ensayos; N = 268).

Enfermedad pulmonar crónica (01.06)

La definición de EPC varió ampliamente en diferentes estudios. Hammerman 1988 no definió la displasia broncopulmonar (DBP). Ellos encontraron una mayor incidencia de DBP en el grupo introducción "temprana" de lípidos versus el grupo introducción "no temprana" (14/20 versus 10/22; P < 0,10). Sosenko 1993 definió la EPC como la necesidad de oxígeno suplementario durante al menos 28 de los 60 primeros días de edad, asociada con hallazgos anormales en la radiografía del tórax. Ellos no encontraron diferencias significativas en la incidencia de EPC entre el grupo introducción "temprana" de lípidos versus el grupo introducción "no temprana" (20/70 versus 24/63, respectivamente). En el ensayo Gilbertson 1991 el diagnóstico de DBP se basó en los antecedentes más la imagen radiológica en los recién nacidos que necesitaron oxígeno suplementario después de los 28 días de vida. Sólo dos estudios (Alwaidh 1996; Brownlee 1993) que incluyeron 193 recién nacidos prematuros, informaron este resultado de la misma forma que se definió para esta revisión (necesidad de apoyo de oxígeno/respiratorio a los 28 días de vida postnatal). El metanálisis de estos dos estudios no mostró diferencias significativas en la incidencia de EPC entre el grupo introducción "temprana" de lípidos versus el grupo introducción "no temprana" (RR típico 1,10 [IC del 95%: 0,81; 1,49]; DR típica 0,04 [IC del 95%: -0,09; 0,17]; dos ensayos; N = 193).

Medidas secundarias de resultado

Duración de la asistencia respiratoria (días) (01.07)

Los cinco estudios (Alwaidh 1996; Brownlee 1993; Gilbertson 1991; Hammerman 1988; Sosenko 1993) que incluyeron 397 recién nacidos prematuros informaron este resultado. Hammerman 1988 informó un aumento estadísticamente significativo del número de días de asistencia respiratoria mecánica en el grupo introducción "temprana" de lípidos comparado con el grupo introducción "no temprana" (37 ± 35 días versus 21± 18 días, respectivamente). Ningún otro estudio mostró un efecto estadísticamente significativo de la introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana" sobre este resultado. Brownlee 1993 informó los datos como mediana (rango): 8,5 días (de uno a 45) en el grupo introducción "temprana" de lípidos versus ocho días (de uno a 95) en el grupo introducción "no temprana". Alwaidh 1996 también informó los datos como mediana (rango): 15 días (de 2 a 91) en el grupo introducción "temprana" de lípidos versus 13 días (de 2 a 60) en el grupo introducción "no temprana". Sosenko 1993 informó los datos por separado para dos categorías de peso. En la categoría de 600 a 800 gramos, la mediana de la duración de la asistencia respiratoria mecánica fue de 40 días en el grupo introducción "temprana" de lípidos versus 46 días en el grupo introducción "no temprana". En la categoría de 801 a 1000 gramos, ésta fue de 37 días en el grupo introducción "temprana" de lípidos versus 25 días en el grupo introducción "no temprana". Sólo dos estudios (Gilbertson 1991; Hammerman 1988) informaron los datos en una forma que permitió agruparlos para el metanálisis. El metanálisis de estos dos estudios no mostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo introducción "temprana" de lípidos versus el grupo introducción "no temprana" (DMP 0,89 días [IC del 95%: -8,61; 10,40]; dos ensayos; N = 71). Sin embargo, este resultado se debe interpretar con cautela porque el análisis mostró heterogeneidad significativa entre los dos estudios.

Duración del oxígeno suplementario (días) (01.08)

Cuatro estudios (Brownlee 1993; Gilbertson 1991; Hammerman 1988; Sosenko 1993) que incluyeron 333 recién nacidos prematuros informaron este resultado. Sólo Hammerman 1988 informó un aumento estadísticamente significativo del número de días con oxígeno suplementario en el grupo introducción "temprana" de lípidos comparado con el grupo introducción "no temprana" (51 ± 39 días versus 28 ± 23 días). Otros tres estudios (Brownlee 1993; Gilbertson 1991; Sosenko 1993) no encontraron diferencias estadísticamente significativas. Brownlee 1993 informó los datos como mediana (rango): 19,5 días (de dos a 75) versus 20,5 días (de dos a 127); introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana", respectivamente. Sosenko 1993 informó los datos como mediana. No se observaron diferencias significativas de este resultado en ambas categorías de peso al nacer. En la categoría de 600 a 800 gramos fue de 31,5 días versus 40 días (introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana"); En la categoría de 801 a 1000 gramos, fue de 18 días versus 17 días (introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana"). Sólo dos estudios (Gilbertson 1991; Hammerman 1988) informaron los datos en una forma que permitió agruparlos para el metanálisis. El metanálisis de estos dos estudios no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos introducción "temprana" de lípidos e introducción "no temprana" (DMP 5,50 días [IC del 95%: -8,22; 19,22]; dos ensayos; N = 71). Sin embargo, este resultado se debe interpretar con cautela porque el análisis mostró heterogeneidad significativa entre los dos estudios.

Oxígeno domiciliario (01.09)

Sólo un estudio (Hammerman 1988) informó este resultado. La necesidad de oxigenoterapia domiciliaria fue mayor en el grupo introducción "temprana" de lípidos, comparado con el grupo introducción "no temprana" (7/20 versus 0/22). (RR 16,43 [IC del 95%: 1,00; 270,41]; DR 0,35 [IC del 95%: 0,14; 0,56]; un ensayo; N = 42).

Neumotórax (01.10)
Sólo un estudio (Sosenko 1993) informó este resultado. No hubo diferencias significativas en la incidencia de NTX entre los grupos introducción "temprana" e introducción "no temprana" de lípidos (RR 0,54 [IC del 95%: 0,21; 1,40]; DR -0,07 [IC del 95%: -0,18; 0,04]; un ensayo; N = 133).

Hemorragia pulmonar
Sólo un estudio (Sosenko 1993) informó este resultado. En la categoría de 600 a 800 gramos, hubo un aumento estadísticamente significativo de la incidencia de hemorragia pulmonar en el grupo introducción "temprana" de lípidos versus el grupo introducción "no temprana" (11/42 versus 3/37). En la categoría de 801 a 1000 gramos, no hubo diferencias significativas entre los grupos introducción "temprana" de lípidos e introducción "no temprana" (6/28 versus 4/26). Cuando los datos se combinaron, hubo una tendencia hacia el aumento en la hemorragia pulmonar en el grupo introducción "temprana" de lípidos, comparado con el grupo introducción "no temprana"; esta tendencia fue de significación estadística marginal (RR 2,19 [IC del 95%: 0,97; 4,92]; DR 0,13 [IC del 95%: 0,00; 0,26]; un ensayo; N = 133).

Enfisema pulmonar intersticial (01.12)
Sólo un estudio (Sosenko 1993) informó este resultado. No hubo diferencias significativas en la incidencia de EIP entre el grupo introducción "temprana" de lípidos versus el grupo introducción "no temprana" (RR 0,99 [IC del 95%: 0,45; 2,17]; DR 0,00 [IC del 95%: -0,13; 0,12]; un ensayo; N = 133).

Enterocolitis necrotizante (= estadio 2) (01.13)

Ningún estudio informó este resultado específicamente.

Enterocolitis necrotizante (cualquier estadio) (01.14)

Tres estudios informaron este resultado (Gilbertson 1991; Hammerman 1988; Sosenko 1993) y ninguno de ellos mostró diferencias estadísticamente significativas. El metanálisis no reveló diferencias significativas en la incidencia de ECN entre los grupos introducción "temprana" de lípidos versus "no temprana" (RR típico 0,82 [IC del 95%: 0,34; 1,98]; DR típica -0,02 [IC del 95%: -0,10; 0,06]; tres ensayos; N = 204). Éstos se presentan como hallazgos post hoc, debido a que este resultado no se incluyó en el protocolo.

Retinopatía del prematuro (cualquier estadio) (01.15)

Hammerman 1988 informó un aumento de la incidencia de RP (cualquier estadio) en el grupo introducción "temprana" de lípidos comparado con el grupo introducción "no temprana" (8/11 versus 4/17). Gilbertson 1991 y Sosenko 1993 no mostraron ninguna diferencia significativa. El metanálisis de estos tres estudios (Gilbertson 1991; Hammerman 1988 y Sosenko 1993) no mostró diferencias significativas en la incidencia de RP entre los grupos introducción "temprana" y "no temprana" de lípidos (RR típico 1,02 [IC del 95%: 0,74; 1,41]; DR típica 0,01 [IC del 95%: -0,12; 0,14]; tres ensayos; N = 204).

Conducto arterioso persistente (clínicamente significativo) (01.16)

Ningún estudio informó este resultado según la definición de esta revisión. No obstante, cuatro estudios (Brownlee 1993; Gilbertson 1991; Hammerman 1988 y Sosenko 1993) informaron la incidencia de CAP y ninguno de ellos mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Brownlee 1993 informó que no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la incidencia de CAP, pero no suministraron los datos. El metanálisis de los otros tres estudios (Gilbertson 1991; Hammerman 1988 y Sosenko 1993) mostró una tendencia hacia la disminución en la incidencia de CAP en los grupos introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana"; esta tendencia no alcanzó significación estadística (RR típico 0,84 [IC del 95%: 0,66; 1,06]; DR típica -0,10 [IC del 95%: -0,23; 0,03]; tres ensayos; N = 204). Éstos se presentan como hallazgos post hoc, debido a que este resultado no se incluyó en el protocolo.

Sepsis (01.17)

Ninguno de los estudios informó la incidencia de sepsis según la definición del protocolo de esta revisión (hemocultivo positivo). Gilbertson 1991 la definió como hemocultivo positivo o cuadro clínico sugestivo, con pruebas hematológicas que indicaban infección. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de sepsis entre los grupos introducción "temprana" e introducción "no temprana" de lípidos (2/16 y 5/13, respectivamente). Sosenko 1993 no definió la sepsis. Ellos informaron los sobrevivientes a la sepsis (%). No había diferencias entre los dos grupos. Hammerman 1988 informó en la discusión que no hubo evidencias clínicas de mayor susceptibilidad a la infección bacteriana entre los grupos, pero no suministraron los datos. No pudo realizarse un metanálisis.

Hemorragia intraventricular (cualquier grado) (01.18)

Cuatro estudios (Brownlee 1993; Gilbertson 1991; Hammerman 1988 y Sosenko 1993), que incluyeron 333 recién nacidos prematuros, informaron este resultado. Ninguno de ellos mostró una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de Hiv (cualquier grado) entre los grupos introducción "temprana" e introducción "no temprana" de lípidos. Brownlee 1993 informó que no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la incidencia de Hiv, pero no suministraron los datos. El metanálisis de tres estudios (Gilbertson 1991; Hammerman 1988 y Sosenko 1993) mostró una tendencia hacia la disminución en la incidencia de Hiv en el grupo introducción "temprana" de lípidos; esta tendencia no alcanzó significación estadística (RR típico 0,74 [IC del 95%: 0,53; 1,04]; DR típica -0,12 [IC del 95%: -0,26; 0,01]; tres ensayos; N = 204).

Hemorragia intraventricular (Grados 3 y 4) (01.19)

Sólo Hammerman 1988, que incluyó 42 recién nacidos prematuros, informó este resultado y facilitó los datos reales. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos introducción "temprana" e introducción "no temprana" de lípidos (2/20 versus 6/22, respectivamente) (RR 0,37 [IC del 95%: 0,08; 1,61]; DR -0,17 [IC del 95%: -0,40; 0,06]; un ensayo; N = 42). Sosenko 1993 informó que no hubo diferencias significativas en la incidencia de Hiv grado tres y cuatro entre dos grupos, pero no suministró los datos.

Trombocitopenia clínicamente significativa que requirió transfusión de plaquetas (01.20)

Ningún estudio informó este resultado específico. Hammerman 1988 no informó diferencias significativas en la incidencia de trombocitopenia entre el grupo introducción "temprana" de lípidos (5/20) versus el grupo introducción "no temprana" (6/22). La definición de trombocitopenia no estuvo clara. Gilbertson 1991 definió la trombocitopenia como el recuento plaquetario < 150 × 103. No hubo diferencias significativas entre los grupos introducción "temprana" (5/13) e introducción "no temprana" (7/16) de lípidos.

Ictericia significativa (01.21)

Sólo Gilbertson 1991, que incluyó 29 recién nacidos prematuros, informó este resultado y suministró los datos. La ictericia significativa se definió como bilirrubina sérica > 200 mmol/litros (11,7 mg/dl) que necesitó fototerapia. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana" (RR 1,14 [IC del 95%: 0,47; 2,75]; DR 0,05 [IC del 95%: -0,31; 0,41]; un ensayo; N = 29). Brownlee 1993 informó que no hubo diferencias significativas en la incidencia de ictericia significativa entre los dos grupos, pero no suministró la definición y los datos. Hammerman 1988 no informó diferencias significativas en los niveles de bilirrubina entre los grupos introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana" los días uno, tres y cinco.


DISCUSIÓN

En esta revisión se informó el resultado de la administración "temprana" de lípidos sobre los beneficios y los efectos adversos en 397 recién nacidos prematuros procedentes de cinco ECA. Para los resultados principales de crecimiento, muerte y EPC no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la administración "temprana" de lípidos versus "no temprana". No hubo diferencias significativas en los resultados secundarios de morbilidad respiratoria, ictericia significativa, ECN, RP, CAP, sepsis, Hiv y trombocitopenia. Sosenko 1993 informó una mayor incidencia de mortalidad y hemorragia pulmonar en el subgrupo de recién nacidos con peso al nacer entre 600 y 800 gramos. Sin embargo, es significativo que en este subgrupo menos recién nacidos habían recibido corticosteroides prenatales, lo que puede haber contribuido a la morbilidad y la mortalidad. Hammerman 1988 informó que la administración "temprana" de lípidos a los recién nacidos prematuros se asocia con una mayor incidencia de EPC y RP, por lo que se postuló de estar mediado por mayores niveles de tromboxano B2 vasoconstrictor. No se repitieron resultados similares en los ECA posteriores. El metanálisis reveló que hubo una tendencia hacia un efecto beneficioso de la administración "temprana" de lípidos en la incidencia de CAP y hemorragia de SNC, pero en ninguno se alcanzaron niveles estadísticamente significativos.

Un metanálisis (publicado como resumen: Fox 1998; Wilson 1998)) de seis ensayos controlados prospectivos en recién nacidos prematuros, también informó que la infusión "temprana" de lípidos no se asocia con un mayor riesgo de la muerte o EPC, comparada con la infusión "tardía" de lípidos. Además de Alwaidh 1996; Brownlee 1993; Gilbertson 1991; Hammerman 1988 y Sosenko 1993, que se incluyen en esta revisión, también se incluyó a Wilson 1997 en el análisis. Como se menciona anteriormente, Wilson 1997 se excluyó porque los lípidos se comenzaron a los cinco días de vida en ambos grupos de introducción de lípidos, "temprana" y "no temprana". Además de los efectos sobre la muerte y la EPC que se informaron en ese metanálisis, la revisión comparó el efecto de la introducción "temprana" de lípidos versus introducción "no temprana" sobre el crecimiento físico y otras morbilidades de los prematuros.

La deficiencia de ácidos grasos esenciales aumenta la susceptibilidad antioxidante en los recién nacidos prematuros (Tomsits 2000). La prevención de la deficiencia de AGE mediante la introducción "temprana" de emulsiones de lípidos, podría reducir teóricamente la prevalencia de las complicaciones asociadas con la formación de radicales libres, como la DPB y la RP. Estudios en animales de laboratorio indican que el aumento de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) puede conferir un efecto protector contra los efectos tóxicos que tiene la hiperoxia sobre el pulmón del animal recién nacido (Sosenko 1988; Sosenko 1991). Generalmente, en los ensayos clínicos no se encontraron estas ventajas teóricas de la administración "temprana" de lípidos. La explicación posible puede ser que las morbilidades del recién nacido prematuro son multifactoriales en su naturaleza, en lugar de relacionarse sólo con lesiones debidas a los radicales libres. En segundo lugar la emulsión del lípido por sí misma produce un mayor estrés debido a radicales libres (Pitkanen 1998; Helbock 1993). Durante su uso clínico se pueden formar niveles elevados de lípidos oxidados, especialmente cuando se combinan con fototerapia. Debido a que los hidroperóxidos lipídicos son citotóxicos, la infusión inadvertida de lípido rancio se puede agregar a los numerosos problemas encontrados en los recién nacidos prematuros (Neuzil 1995). La evidente falta de beneficio en el crecimiento físico a corto plazo se puede deber a la breve diferencia de tiempo (cinco días) entre la introducción "temprana" y la introducción "no temprana" de lípidos, como se definió en esta revisión.

Los ácidos grasos esenciales son necesarios para el desarrollo del cerebro (Jensen 2002). No está claro si una duración corta de la deficiencia de ácidos grasos esenciales afectará los resultados a largo plazo del neurodesarrollo en los recién nacidos prematuros. Los estudios en esta revisión no abordaron el tema de los resultados del neurodesarrollo a largo plazo.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

En los estudios revisados no se demostraron efectos estadísticamente significativos de la introducción "temprana" de lípidos sobre los resultados nutricionales u otros resultados clínicos a corto plazo, ya sean beneficiosos o efectos adversos.Sobre la base de los datos actualmente disponibles, no se puede recomendar la introducción "temprana" de lípidos (cinco días después del nacimiento) para mejorar el crecimiento a corto plazo o para prevenir la morbilidad y la mortalidad en los recién nacidos prematuros.

Implicaciones para la investigación

Se requiere un ECA con un tamaño de muestra adecuado para realizar una estimación de los efectos sobre los resultados respiratorios, del crecimiento y del neurodesarrollo a largo plazo para determinar la eficacia y seguridad de la introducción "temprana" de lípidos en los recién nacidos prematuros. Las investigaciones futuras necesitan concentrarse en los recién nacidos de menos de 28 semanas de gestación, ya que tienen alto riesgo de morbilidad y mortalidad a corto plazo, así como de secuelas a largo plazo en el neurodesarrollo.


AGRADECIMIENTOS

Damos las gracias a Sosenko IRS, Brownlee KG, Ryan SW (Alwaidh 1996) y Kovar IZ (Gilbertson 1991) por responder a nuestras consultas. También se agradece a Tricia Scolaro, bibliotecaria a cargo del Princess Margaret Hospital for Children, Perth, Western Australia por su ayuda en la búsqueda bibliográfica. Se agradece a Jane Bell, Oficial de Investigación, de la Australasian Coordinating Network para el Grupo Cochrane de Neonatología por sus valiosas sugerencias al editar la revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAlwaidh 1996 
MethodsConcealment of allocation- Yes (using sealed envelopes).
Blinding of intervention- Can't tell
Blinding of outcome assessment- Can't tell
Completeness of follow up- Yes. 
ParticipantsN = 64. Infants with BW less than 1500 g who were admitted to the Intensive Care Unit and required parenteral nutrition. Exclusion criteria were not mentioned. The median (range) GA was 28 (23-31) weeks in 'early' lipid v 28 (23-31) weeks in 'no early' lipid group. Median (range) BW 997 g (536-1353) in 'early' v 1006 g (542-1486) in 'no early' lipid group. 
Interventions'Early' lipid: N =32
'No early' lipids: N =32.
'Early lipid' group were introduced lipids on day 5. 'No early' lipid group were introduced lipids on day 14.
Parenteral lipids as intralipid (Kabivitrium) 20% was administered in an initial dose of 0.5 g/kg/day, increasing over 5 days to 3 g/kg/day . Lipid was discontinued when >/= 50% of fluid requirements were met by milk feeds. 
OutcomesTotal days of ventilation, age at regaining BW, age at starting milk feeds, inspired ambient oxygen concentrations on day 28 and at 36 weeks post conception. 
Notes 
Allocation concealment
StudyBrownlee 1993 
MethodsConcealment of allocation- Can't tell
Blinding of intervention- Can't tell
Blinding of outcome assessment- Can't tell
Completeness of follow up- No 
ParticipantsN = 129. Preterm infants with BW less than or equal to 1750 g still requiring IPPV at 12 hours of age with radiologic features of RDS. Infants with severe congenital anomalies or pulmonary hypoplasia were excluded.
'Early' lipid group - median GA 29 (23 - 33), median BW 1144 g (539 -1748) .
'No early' lipid group - median GA -29 (24 - 36), median BW 1147 g (415 -1647). 
Interventions'Early' lipid group: N = 63.
'No early' lipid group: N = 66.
Infants randomized to the 'early' lipid group received parenteral nutrition within the first 36 hours; those in the 'no early lipid' group received parenteral nutrition on the sixth completed day. Intralipid 20% was started at a dose of 0.5 g/kg/day and increased daily by this amount to a maximum of 3.5 g/kg/day. Lipid infusions were continuous over 24 hours. Lipid intake was reduced to 1.5 g/kg/day if the serum bilirubin concentration increased to more than 200 micromols/litre, if the infant was thought to have sepsis, or if the C reactive protein was greater than 20 mg/l. 
OutcomesIPPV days, IPPV + CPAP days, oxygen therapy days, age at discharge days, weight gain at 2 weeks of age, 4 weeks of age, daily weight gain to discharge, plasma triglyceride concentrations. 
Notes25 infants who died after entry into the trial were excluded from further analysis. 
Allocation concealment
StudyGilbertson 1991 
MethodsConcealment of allocation- No. Quasi randomised by alternatively assigning.
Blinding of intervention- No
Blinding of outcome assessment- No
Completeness of follow up- No 
ParticipantsN = 29
Infants BW < 1500 g, less than 6 hours of age on admission to the NICU, ventilator dependence, requirement for intensive medical and nursing care as defined by the criteria of the British Paediatric Association, and estimated need for total parenteral nutrition for at least one week. Infants with major congenital abnormalities and infants of diabetic mothers were excluded.
The mean gestational age of infants in the 'early' lipid group was 28.60 ± 2.12 weeks and in the 'no early' lipid group was 28.80 ± 2.09 weeks. The mean birth weight of infants in the 'early' lipid group was 1150 ± 240 g
and in the 'no early' lipid group was 1090 ± 324 g. 
Interventions'Early' lipid: N = 16
No early lipid: N = 13.
'Early' lipid group received TPN with lipids increasing from 1g/kg/day on the first day of life to 3 g/kg/day by day 4; 'no early' lipid group received an isocaloric, isovolumetric regimen that differed only in that it contained no lipid until eighth day and had a higher glucose concentration. Lipid was administered as intralipid 20% and infused at a constant rate over 20 hours. 
OutcomesDays of ventilation, days in oxygen, maximum Fio2, maximum PIP, PaO2, PaCO2, BPD, jaundice, sepsis, thrombocytopenia, periventricular haemorrhage, NEC, PDA and ROP. 
NotesData were given as mean and SEM. SD was calculated by reviewers. The authors excluded data from 3 infants in the 'no early' lipid group. 
Allocation concealment
StudyHammerman 1988 
MethodsAllocation concealment- Yes (using sealed envelopes).
Blinding of Intervention- No.
Blinding of outcome assessment- Can't tell
Completeness of follow up- Can't tell. 
ParticipantsN =42. Preterm infants with BW < 1750 g with RDS, who had not received any nutrition by day 3 of life and who were expected to receive parenteral nutrition for at least five subsequent
days. Infants who were expected to receive enteral nutrition within the first week of life, severe jaundice or who were receiving Indomethacin were excluded.
'Early lipid' group: BW 1166 ± 431g, GA 30 ± 3 weeks.
'No early' lipid group: BW 1086 ± 384 g, GA 29 ± 2 weeks. 
Interventions'Early lipid' group: N =20.
'No early' lipid group: N =22.
'Early' lipid group infants were begun on a regimen of TPN and 0.5 g/kg/day of Vitrium (lipid) concurrently. lipid infusion was increased at a rate of 0.5 g/kg/day to a maximum of 2.5 g/kg/day.
'No early' lipid group did not receive lipids until day 8. 
OutcomesDays to regain BW, PDA, IVH, NEC, bilirubin, thrombocytopenia, ROP, death, thromboxane B2 levels, AaDo2 on day 1, 3 and 5, BPD, ventilatory support (days), supplemental oxygen (days), home on oxygen (number of infants), plasma 6-keto-PGF1 alpha (day 1, 3 and 5). 
NotesIt appears as though more patients had eye examinations in 'early lipid' group (11) compared to 'no early' lipid group (17). Thromboxane B2 levels were significantly elevated on day 3 and day 5 of study in the 'early' lipid group. This was hypothesised to be the mediator of increased respiratory morbidity and ROP in the 'early' lipid group. 
Allocation concealment
StudySosenko 1993 
MethodsAllocation concealment- Yes (using sealed envelopes).
Blinding of intervention- No
Blinding of outcome assessment - Yes
Completeness of follow up- Yes 
ParticipantsN = 133. Entry criteria - inborn infants, 600-1000 g BW, requirement of mechanical ventilation at 6 postnatal hours for the 600-800 g and requirement of mechanical ventilation plus supplemental oxygen at 6 post natal hours for the 801-1000 g infants Exclusion criteria - major congenital anomaly, clinical evidence of congenital infection, previability or terminal condition. Gestational age of participants was not given. 
Interventions'Early' lipid group: N = 70.
'No early' lipid group: N = 63.
Infants assigned to 'early' lipid group received 20% intralipid starting at less than 12 hours, at a dosage of 0.5 g/kg/day for the first 24 hours and then increasing 0.5 g/kg/day every 24 hours, until a dose of 1.5 g/kg was reached and was maintained through the seventh postnatal day. Lipid infusions were maintained for a 24 hour period. Infants in the 'no early' lipid group received no intralipid for until after the seventh day. The initiation of intravenous aminoacid was begun at 2 or 3 days of age in both groups. 
OutcomesPulmonary end points - incidence of CLD, duration and quantity of oxygen exposure and mechanical ventilation for the first 2 postnatal months, mortality rate, time of death and duration of hospital stay. Other outcome measures - PIE, PTX, pulmonary haemorrhage, PDA, NEC, ROP, sepsis.
Biochemical endpoints - fatty acids from tracheal fluid and plasma. 
NotesMost of the data were given separately for 600-800 g and 801-1000 g groups and whenever possible, data were combined. Most of the data were given as percentages. Data were extrapolated from figures and percentages when possible. Authors clarified the existing data. 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Ibrahim 2004 Both 'early' and 'no early lipid' groups received lipids within first five days after birth. 
Wilson 1997 Both 'early' and 'no early' lipid groups received lipids within first five days after birth. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Alwaidh MH, Bowden L, Shaw B, Ryan SW. Randomised trial of effect of delayed intravenous lipid administration on chronic lung disease in preterm neonates. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1996;22:303-6.

Brownlee 1993{Solo datos publicados}
Brownlee KG, Kelly EJ, Ng PC, Kendall-Smith SC, Dear PR. Early or late parenteral nutrition for the sick preterm infant?. Archives of Disease in Childhood 1993;69:281-3.

Gilbertson 1991{Solo datos publicados}
Gilbertson N, Kovar IZ, Cox DJ, Crowe L, Palmer NT. Introduction of intravenous lipid administration on the first day of life in the very low birth weight neonate. Journal of Pediatrics 1991;119:615-23.

Hammerman 1988{Solo datos publicados}
Hammerman C, Aramburo MJ. Decreased lipid intake reduces morbidity in sick premature neonates. Journal of Pediatrics 1988;113:1083-8.

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Sosenko IR, Rodriguez-Pierce M, Bancalari E. Effect of early initiation of intravenous lipid administration on the incidence and severity of chronic lung disease in premature infants. Journal of Pediatrics 1993;123:975-82.


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GRÁFICOS
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01 Administración temprana versus administración no temprana de lípidos
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Días hasta recuperar el peso al nacer271Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%0.59 [-2.41, 3.58]
02 Tasa de aumento de peso (g/día) durante el periodo de estancia hospitalaria (g/día)1129Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-2.40 [-5.30, 0.50]
03 Muerte antes del alta hospitalaria00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
04 Muerte (independientemente del momento)5397Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.04 [0.69, 1.56]
05 Muerte neonatal4268Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.35 [0.78, 2.34]
06 Enfermedad pulmonar crónica2193Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.10 [0.81, 1.49]
07 Duración de la asistencia respiratoria (días)271Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%0.89 [-8.61, 10.40]
08 Duración del oxígeno suplementario (días)271Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%5.50 [-8.22, 19.22]
09 Oxígeno domiciliario142Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%16.43 [1.00, 270.43]
10 Neumotórax1133Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.54 [0.21, 1.40]
11 Hemorragia pulmonar1133Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.19 [0.97, 4.92]
12 Enfisema intersticial pulmonar1133Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.99 [0.45, 2.17]
13 Enterocolitis necrotizante (>/= estadio 2)00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
14 Enterocolitis necrotizante (cualquier estadio)3204Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.82 [0.34, 1.98]
15 Retinopatía del prematuro (cualquier estadio)3204Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.02 [0.74, 1.41]
16 Conducto arterioso persistente (clínicamente significativo)3204Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.84 [0.66, 1.06]
17 Sepsis00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
18 Hemorragia intraventricular (cualquier grado)3204Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.74 [0.53, 1.04]
19 Hemorragia intraventricular (grados 3 y 4)142Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.37 [0.08, 1.61]
20 Trombocitopenia clínicamente significativa que requirió transfusión de plaquetas00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
21 Ictericia significativa129Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.14 [0.47, 2.75]


CARÁTULA
Titulo

Introducción temprana de lípidos en la alimentación parenteral de recién nacidos prematuros

Autor(es)

Simmer K, Rao SC

Contribución de los autores

Karen Simmer enmarcó las preguntas para el protocolo, realizó la búsqueda bibliográfica, seleccionó los estudios pertinentes, evaluó la calidad metodológica de los mismos, verificó los datos que Shripada Rao ingresó en RevMan, revisó los borradores del protocolo y la revisión, brindó asesoría para la selección de los resultados de interés y revisó la discusión y las conclusiones.

Shripada Rao redactó el protocolo, realizó la búsqueda bibliográfica y seleccionó los estudios pertinentes, evaluó la calidad metodológica de los estudios, extrajo los datos del estudio, ingresó los datos en RevMan, mantuvo correspondencia con los autores de los estudios para obtener información adicional, redactó la revisión y compiló otras referencias.

Número de protocolo publicado inicialmente2005/1
Número de revisión publicada inicialmente2005/2
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente21 febrero 2005
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Prof Karen Simmer
Professor of Neonatal Medicine
Neonatal Clinical Care Unit
King Edward Memorial Hospital for Women and Princess Margaret Hospital for Children
Bagot Road
Subiaco
6008
WA
AUSTRALIA
tel: +61 08 9340 1262
Karen.Simmer@health.wa.gov.au
fax: +61 8 9340 1266
Número de la Cochrane LibraryCD005256
Grupo editorialCochrane Neonatal Group
Código del grupo editorialHM-NEONATAL


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • King Edward Memorial Hospital for Women, Perth, Western Australia AUSTRALIA

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Fatty Acids, Essential [deficiency]; Infant, Newborn; Infant, Premature; Infant, Premature, Diseases [etiology]; Lipids [administration & dosage] [adverse effects]; Lung Diseases [etiology]; Parenteral Nutrition; Time Factors

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.