Pulse aquí para volver atrás
Enviar un comentario sobre esta revisión
Visualizar esta revisión en formato PDF
Versión para imprimir
 

Intervenciones para reducir los daños causados por el consumo continuo de tabaco

Stead LF, Lancaster T
Fecha de la modificación más reciente: 10 de mayo de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de mayo de 2007

Esta revisión debería citarse como: Stead LF, Lancaster T. Intervenciones para reducir los daños causados por el consumo continuo de tabaco (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Puede ser razonable intentar reducir el daño producido por el consumo continuo de tabaco en los fumadores que no pueden o no quieren dejar de fumar. Los posibles enfoques para reducir la exposición a las toxinas del tabaquismo incluyen disminuir la cantidad de tabaco consumido, y usar productos menos tóxicos. Las intervenciones evaluadas en los ensayos controlados han intentado predominantemente disminuir el número de cigarrillos fumados.

Objetivos

Evaluar el efecto de las intervenciones concebidas para reducir el daño del tabaquismo en los siguientes aspectos: biomarcadores de daños causados por el tabaco, biomarcadores de la exposición al tabaco, número de cigarrillos fumados, abandono del hábito de fumar y estado de salud a largo plazo.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group) con el uso de términos de texto libre y términos MeSH para la reducción del daño, la reducción del tabaquismo y la disminución del número de cigarrillos fumados. La búsqueda inicial fue en marzo de 2006, actualizada en marzo 2007.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de intervenciones en consumidores de tabaco para reducir la cantidad fumada, o para reducir el daño de fumar por medios diferentes del abandono del hábito de fumar. Las medidas de resultado fueron el cambio en el consumo de cigarrillos, marcadores de exposición a los cigarrillos y cualquier marcador de daño o beneficio para la salud, medido por lo menos seis meses después del comienzo de la intervención.

Recopilación y análisis de datos

Se agruparon los ensayos con intervenciones y medidas de resultado similares con un modelo de efectos fijos. Otros estudios se resumieron de forma narrativa.

Resultados principales

Los 13 ensayos incluidos evaluaron intervenciones para ayudar a los fumadores a reducir la cantidad de tabaco consumido. La disminución autonotificada del número de cigarrillos fumados por día (CPD) fue validada por la reducción de los niveles de monóxido de carbono (CO). La mayoría de los ensayos probaron el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN) para ayudar a la reducción. Ningún estudio elegible evaluó el uso de productos que potencialmente reducen la exposición. En un análisis agrupado de ocho ensayos, el TRN aumentó significativamente la probabilidad de reducir los CPD en un 50% o más en las personas que usaban el inhalador o el chicle de nicotina, o un producto elegido en comparación con placebo (n = 3 273, odds ratio [OR] 2,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,55 a 2,62). Cuando el promedio de los cambios con relación al inicio se comparó con diferentes medidas, el CO y la cotinina revelaron sistemáticamente reducciones más pequeñas que la de los CPD. Aunque el efecto del TRN fue significativo, un escaso número de participantes en el grupo con tratamiento o en el grupo control mantuvieron con éxito una reducción del 50% o mayor. El uso del TRN también aumentó significativamente la probabilidad de abandono del hábito de fumar (OR 1,90; IC del 95%: 1,46 a 2,47). Un ensayo con bupropión no detectó un efecto sobre la reducción o el abandono. Cuatro ensayos de diferentes tipos de asesoramiento e instrucciones sobre la reducción de los CPD no proporcionaron pruebas claras.

Conclusiones de los autores

No existen pruebas suficientes sobre el beneficio a largo plazo que apoyen firmemente el uso de las intervenciones concebidas para ayudar a los fumadores a reducir el consumo de tabaco pero no abandonar el hábito. Algunas personas que no quieren dejar de fumar pueden recibir ayuda para disminuir el número de cigarrillos fumados y reducir sus niveles de monóxido de carbono con el uso del inhalador o del chicle de nicotina. Como no está claro el beneficio para la salud a largo plazo de una reducción de la frecuencia de fumar, esta aplicación del TRN se usa más apropiadamente como un método precursor del abandono del hábito de fumar.

Esta revisión debería citarse como:
Stead LF, Lancaster T Intervenciones para reducir los daños causados por el consumo continuo de tabaco (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Las personas que fuman pueden tratar de reducir el daño provocado por el hábito mediante una reducción en el consumo de cigarrillos o mediante el consumo de productos menos perjudiciales

Es posible que los fumadores no quieran o no puedan dejar de fumar completamente. La reducción del número de cigarrillos fumados por día o el consumo de productos menos perjudiciales puede disminuir el daño causado por el hábito de fumar. Puede ser también el paso previo para dejar completamente el hábito de fumar. Sin embargo, puede argumentarse que este enfoque debilita la importancia del abandono del hábito de fumar, que aporta beneficios a la salud bien definidos. Se encontraron 13 ensayos controlados que probaron diferentes maneras de ayudar a las personas a reducir el número de cigarrillos fumados. No se encontraron ensayos controlados aleatorios que probaran los efectos del uso de productos diseñados para reducir el daño, como los productos de exposición potencialmente reducida (PREP). Diez de los ensayos probaron el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN) como una ayuda para reducir el hábito. El análisis combinado de ocho de estos ensayos (3 273 fumadores) halló que el reemplazo de nicotina duplicó aproximadamente la probabilidad de reducir el número de cigarrillos por día en un 50% o más. Sin embargo, los niveles de monóxido de carbono y cotinina (marcadores internos de exposición al humo de tabaco) no se redujeron en la misma proporción. Este resultado sugiere que es posible que no haya una relación directa entre la reducción del número de cigarrillos y la reducción de los efectos perjudiciales. Aunque el TRN ayudó significativamente a que más personas efectuaran reducciones, muy pocos participantes pudieron mantener la reducción con el transcurso del tiempo. Además, el TRN casi duplicó la probabilidad de abandono completo del hábito de fumar. Un ensayo no logró encontrar un beneficio del bupropión para reducir o para abandonar el hábito de fumar. Cuatro ensayos probaron el asesoramiento o las instrucciones para reducir el número de cigarrillos fumados por día, y no hallaron pruebas claras de un efecto significativo. No se encontraron ensayos que informaran los efectos a largo plazo sobre la salud de las reducciones del consumo, y permanece incierto en que medida estas reducciones benefician la salud.


ANTECEDENTES

La morbilidad y mortalidad asociadas al tabaquismo están bien establecidas. Las personas que dejan de fumar pueden reducir el riesgo de contraer enfermedades relacionadas con el tabaquismo (Anthonisen 2005; Doll 2004), de manera que la estrategia primaria para reducir el daño debe ser promover el abandono. Pero a pesar de que la mayoría de las personas que fuman dicen que quieren dejar de fumar, las tasas anuales de abandono son de menos del 4% (West 2006; Messer 2007) y la prevalencia de tabaquismo desciende muy lentamente, incluso en los países con buen desarrollo de las políticas de control del tabaquismo. Actualmente, la disminución anual en la prevalencia se estima que es menor del 1% en los EE.UU. (MMWR 2004) y el Reino Unido (ONS 2003). Como una estrategia secundaria puede resultar razonable buscar procedimientos para reducir los daños causados por el consumo continuo de tabaco para las personas que no pueden o no están listas para dejar de fumar. Esta revisión se centra en las posibles estrategias para reducir el daño en las personas que siguen fumando. El interés en este tema ha aumentado enormemente en los últimos cinco años. Como resumen de los aspectos científicos y éticos presentados en el informe del Institute of Medicine (Stratton 2001), los suplementos de las revistas Nicotine & Tobacco Research (NTR 2002 Suplemento 2) y Addiction (Addiction 2000 Suplemento 1) y el informe del Royal College of Physicians sobre la protección de los fumadores con una mejor regulación de los productos que contienen nicotina (RCP 2002)).

Existen múltiples enfoques posibles que potencialmente pueden reducir los daños en las personas que no abandonan completamente el consumo de tabaco o nicotina. Shiffman y colegas proporcionaron un catálogo de estos métodos con una estructura conceptual de sus características (Shiffman 2002). Cubren muchos mecanismos y efectos intermedios con distintas intenciones. También difieren en la probabilidad de adoptar el cambio de comportamiento por su facilidad, en su atractivo para los fumadores, y en el riesgo poblacional esperado. Entre los posibles enfoques para los fumadores están que continúen usando los cigarrillos corrientes pero que reduzcan la exposición a las sustancias tóxicas por la disminución del consumo, o que los sustituyan total o parcialmente por productos alternativos (Warner 2002). El informe del Institute of Medicine (Stratton 2001) denominó Potential Reduced-Exposure Products (PREP) al grupo de productos alternativos. Los PREP incluyen diversos tipos de tabaco sin humo, productos de tabaco para fumar modificados y productos de "nicotina medicinal" (Shiffman 2002). La investigación de salud pública se ha centrado casi enteramente en las maneras de reducir la exposición a la toxina en las personas que mantienen el consumo de cigarrillos convencionales. Hasta el momento, la mayoría de los ensayos han incluido el uso de tratamiento de reemplazo de nicotina, pero también se han considerado otros tratamientos farmacológicos, incluidos el bupropión y los enfoques conductuales. La investigación sobre los productos alternativos derivados del tabaco se ha realizado en una gran proporción dentro de la industria tabacalera. Esta investigación ha intentado modificar las características de los actuales derivados del tabaco o diseñar nuevos tipos de productos comerciales a partir del tabaco, para que su consumo sea menos peligroso. Por ejemplo, el uso de métodos alternativos para curar el tabaco puede reducir la exposición a las nitrosaminas carcinogénicas específicas del mismo (UMN TTURC 2005). Quemar el tabaco de diferentes maneras puede reducir las toxinas que se inhalan (UMN TTURC 2005). Se requieren ensayos muy amplios a largo plazo para evaluar completamente los efectos del cambio a estos tipos de productos.

Es difícil evaluar el posible beneficio para la salud a largo plazo que proporciona cualquier enfoque de reducción de daños, porque no hay biomarcadores exactos del riesgo para la salud (Stratton 2001). Para las intervenciones que procuran reducir la exposición a las toxinas del tabaco mediante una reducción de la cantidad de tabaco consumido, el simple uso de un cambio del número de cigarrillos fumados no es una medida de resultado alternativa ideal de los beneficios para la salud. Aunque se pudiera mantener una reducción durante un período lo suficientemente extenso, no se recomienda centrarse sólo en los cigarrillos por día (CPD) como un índice de daño porque los cigarrillos pueden fumarse de diferentes maneras, de modo que una reducción porcentual en los CPD puede no producir una reducción equivalente de la exposición a las toxinas. Aunque se fumen menos cigarrillos, es necesario demostrar la disminución de la exposición a los componentes perjudiciales del humo del tabaco, a fin de realizar incluso evaluaciones tentativas del probable beneficio para la salud a largo plazo en caso de que se mantenga la reducción. Tampoco está claro si las medidas de reducción de la CPD deben evaluarse en términos relativos o absolutos. Por ejemplo, el uso de una reducción del 50% como medida de corte pasa por alto las diferencias entre los posibles beneficios de reducir, por ejemplo, de 40 a 20 CPD, en comparación con una reducción de 10 a 5 CPD. Sin embargo, el uso de una medida absoluta no distingue entre un cambio de 40 a 30 CPD y un cambio de 15 a 5 CPD. Incluso el tabaquismo en tasas bajas significa un importante riesgo para la salud; se ha demostrado que las personas que fuman sólo uno a cuatro cigarrillos por día tienen un mayor riesgo de muerte por cardiopatía que los no fumadores (Bjartveit 2005). No está claro qué biomarcadores de exposición serían más apropiados para demostrar una verdadera reducción del daño, y es posible que se requiera usar un panel de indicadores (Shields 2002). Las reducciones de la exposición quizá no afecten por igual a todos los riesgos. Por ejemplo, una reducción de los niveles de una sustancia carcinogénica que disminuyó el riesgo de cáncer de pulmón quizá no sea un indicador de una reducción proporcional de los riesgos de enfermedad cardiovascular. Esta cuestión resulta especialmente problemática, ya que fumar los cigarrillos denominados de bajo contenido en alquitrán es un ejemplo de un enfoque de supuesta "reducción de daños", que no parece producir beneficios a la salud porque las personas cambian su manera de fumar los cigarrillos (Burns 2001)).

Existe polémica en cuanto a la investigación y la promoción de los enfoques de reducción de daños a partir de la incertidumbre sobre la repercusión neta de tales intervenciones. Un enfoque puede cambiar efectivamente el comportamiento de los fumadores de manera que se reduzcan al mínimo sus riesgos personales de salud, pero quizá tenga efectos adversos para la población si se reduce la motivación de los demás para abandonar el hábito (Shiffman 2004). Los desarrollos en el diseño de los cigarrillos, como las marcas con bajo contenido en alquitrán y de bajo contenido en nicotina aparentemente reducen el daño. Sin embargo, estos productos pueden haber promovido que los fumadores continúen el hábito sin una reducción significativa del daño, y por lo tanto no disminuyen la morbilidad y la mortalidad (Warner 2002). Es posible que algunas personas no hayan logrado reducir su daño debido a que compensaron la disminución de la nicotina con el consumo de un mayor número de cigarrillos, o con una inhalación más profunda (Benowitz 2001; Burns 2001; Stratton 2001 capítulo 3). La disponibilidad de productos derivados del tabaco aparentemente menos nocivos puede incluso provocar que las personas que nunca fumaron inicien el hábito o que los ex fumadores reincidan en la creencia de que los riesgos son aceptables. Por esta razón, toda forma de reducción de daños que se considere que aporta un beneficio real para la salud de los individuos debe ser probada para determinar si tiene efectos adversos sobre el inicio o la cesación del tabaquismo. Además, la promoción de tales productos debe combinarse con información clara al público sobre la importancia de dejar de fumar o de mantenerse sin fumar. Pero aunque la repercusión sobre la salud pública es incierta, los argumentos éticos apoyan los derechos humanos de los fumadores de estar informados sobre los productos que pueden reducir su daño (Kozlowski 2002)).

En los contextos clínicos, los enfoques de no cesación para la reducción de daños se han centrado, en general, en la reducción del número de cigarrillos por día. A menudo este objetivo ha sido denominado "tabaquismo controlado". Los beneficios propuestos del tabaquismo controlado incluyen ayudar a las personas que no quieren o no pueden dejar el hábito, y posiblemente mejorar la abstinencia futura con el logro de que la reducción a corto plazo sea un éxito en lugar de un fracaso (Glasgow 1989). Las objeciones para el tabaquismo controlado se basan en la incertidumbre sobre si aporta beneficios a la salud; las preocupación de que la disminución a corto plazo no será permanente; y los temores de que esta alternativa disminuirá el abandono (Glasgow 1989). Ha habido resultados mixtos en los ensayos de abandono que analizaron si era posible mantener a largo plazo el nivel bajo de consumo de tabaco (Glasgow 1978; Glasgow 1985; Hill 1988). Los análisis de conjuntos de datos longitudinales del estudio COMMIT (Hughes 1999) y del Lung Health Study (Hughes 2004) sugieren que algunos fumadores sí reducen su consumo durante períodos largos. Una revisión sobre la factibilidad de la disminución del consumo de tabaco (Hughes 2000; Hughes 2005) que incluye estudios transversales y estudios prospectivos llegó a la conclusión de que sólo una minoría de los fumadores informan reducciones importantes (es decir, del 50% o más). La misma revisión halló que entre las personas que habían intentado sin éxito dejar de fumar en los ensayos, hay un retorno inicial a una disminución de los CPD, pero el efecto se disipa (Hughes 2005). Los autores también agregaron una advertencia de que este resultado puede deberse a las diferentes formas de informar las medidas de resultado de la reducción. Además, los mismos autores han realizado una revisión del efecto de la reducción sobre la abstinencia futura y sobre el riesgo de enfermedades (Hughes 2006). Llegaron a la conclusión de que la reducción del tabaquismo aumenta la probabilidad de abstinencia en el futuro. Ningún estudio sugirió que la reducción redujo la abstinencia en el futuro. Las intervenciones para reducir el tabaquismo en las personas que actualmente no quieren dejar el hábito pueden aumentar la abstinencia posterior porque la reducción aumenta la autoeficacia, interrumpe el condicionamiento farmacológico o reduce la dependencia. La revisión (Hughes 2006) también llegó a la conclusión de que no hubo pruebas de buena calidad de la repercusión de la reducción del tabaquismo sobre el riesgo futuro de enfermedad relacionada con el tabaquismo. Los estudios que sugieren que no hay efecto de la reducción sobre las enfermedades pueden ser falsos negativos, o es posible que el consumo de tabaco deba reducirse por mucho más del umbral del 50% usado en la mayoría de los estudios para obtener beneficio. En un estudio prospectivo de grandes fumadores que redujeron su nivel de consumo de tabaco a más de la mitad, no hubo pruebas de disminución del riesgo de muerte prematura en comparación con los grandes fumadores que no hicieron reducciones (Tverdal 2006)).


OBJETIVOS

Evaluar los efectos de las intervenciones concebidas para reducir el daño sobre la salud del consumo continuo de tabaco.
Se consideraron las siguientes cuestiones específicas:

  • ¿Las intervenciones concebidas para reducir el daño tienen un efecto sobre los biomarcadores de daño provocado por el tabaco?
  • ¿Las intervenciones concebidas para reducir el daño tienen un efecto sobre los biomarcadores de la exposición al tabaco?
  • ¿Las intervenciones concebidas para reducir el daño producen una reducción del número de cigarrillos fumados?
  • ¿Las intervenciones concebidas para reducir el daño tienen un efecto sobre el abandono del hábito?
  • ¿Las intervenciones concebidas para reducir el daño tienen un efecto sobre el estado de salud a largo plazo?
En el mundo real, las respuestas a estas preguntas pueden depender en gran medida del contexto. Por ejemplo, un estudio experimental puede hallar que el cambio a un producto de tabaco de bajo contenido en nitrosamina redujo los biomarcadores de exposición a las toxinas, aunque no disminuyó las intenciones de dejar el hábito en la muestra de estudio. En el mundo real una empresa tabacalera puede promocionar un producto derivado del tabaco de bajo contenido de nitrosamina como menos nocivo y de esta manera debilita la motivación para dejar el hábito. Estos asuntos no son fácilmente susceptibles a un estudio experimental y deben ser abordados de otra forma.

Esta revisión no abordará otros asuntos relacionados con la percepción del riesgo, como:

  • ¿La publicidad y las promociones de intervenciones concebidas para reducir el daño indican a los no fumadores que el tabaco es menos perjudicial de lo que alguna vez se consideró, que hay un nivel seguro de tabaquismo o que el fumar es una actividad legítima?
  • ¿Esta publicidad y estas promociones aumentan el inicio del tabaquismo?


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Consumidores de tabaco. Se esperaba que la mayoría de los ensayos incluyeran fumadores que en ese momento no deseaban intentar dejar de fumar. Los ensayos que no evaluaron la motivación se incluyeron si tenían el objetivo de reducir el consumo de cigarrillos.

Tipos de intervención

Las intervenciones para reducir la cantidad fumada, o para reducir el daño del tabaquismo por medios diferentes de la abstinencia, incluido el cambio a un producto de exposición potencialmente reducida (PREP, del inglés, Potential Reduced-Exposure Product) o hacer otros cambios de las características del cigarrillo. Se excluyeron las intervenciones que intentaban disminuir el número de cigarrillos fumados durante un período corto o el cambio del tipo de cigarrillo fumado (p.ej. con disminución gradual de la nicotina) como un precursor del abandono completo del hábito de fumar.

Tipos de medidas de resultado

La medida de resultado preferida fue el cambio a largo plazo del estado de salud, pero se esperaba que fuera poco probable que se evaluara en los ensayos aleatorios. No se conoce la medida alternativa más apropiada para demostrar una reducción de la incorporación de toxinas por el consumo de tabaco suficiente para aportar un beneficio de salud clínicamente útil a largo plazo. En ausencia de un indicador mejor se usó el promedio del cambio del porcentaje de la tasa de tabaquismo inicial cuando se informó. Si la reducción del porcentaje se dicotomizó, por ejemplo, con un valor de corte de una reducción del 50% o más, se usó esta medida de resultado. Se incluyeron todos los indicadores bioquímicos de reducción. El cese del consumo de tabaco o de cigarrillos a los seis meses o más también fue una medida de resultado.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Tobacco Addiction Group

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group Specialised Register) que incluye ensayos controlados y otras evaluaciones de las intervenciones para cambiar el comportamiento del consumo de tabaco, derivado de búsquedas sistemáticas de MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL). Los términos MeSH "Harm reduction" y "Risk reduction behavior" se introdujeron en 2003, de manera que las búsquedas de texto libre fueron el método principal para identificar los ensayos pertinentes. Los términos fueron 'harm reduction', 'smoking reduction' 'reduce* smoking', 'tobacco harm', 'cigarette consumption near (reduction or reduce*)', 'controlled smoking', Risk Assessment [MeSH], Harm reduction [MeSH], Risk reduction behavior [MeSH]. La búsqueda en el registro se hizo en marzo 2006. Una búsqueda actualizada en marzo de 2007 no identificó estudios nuevos para su inclusión, pero sí identificó publicaciones nuevas de estudios identificados previamente, estudios excluidos adicionales y documentos adicionales para las secciones de antecedentes y de discusión.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

  • Un autor revisó la posible pertinencia de los documentos identificados con esta estrategia de búsqueda. En caso de incertidumbre, dos autores decidieron su inclusión o exclusión. Un autor (LS) extrajo los datos de los estudios incluidos y el segundo (TL) verificó la exactitud de la extracción de datos.
Se obtuvo la siguiente información de cada ensayo:
  • País y contexto de la intervención
  • Método de reclutamiento de los participantes y criterios de inclusión principales en relación con la motivación para cambiar el consumo de tabaco
  • Otras características de los participantes como la edad, sexo, hábito de fumar anterior, historia de intentos de abandono del hábito.
  • Descripción de las condiciones de intervención y de control
  • Medidas de resultado evaluadas, incluidas todas las medidas de reducción y cese del consumo de tabaco, y todas las de exposición al tabaco y las de daño potencial, y cualquier medida de cambio en la motivación para abandonar el hábito.
  • La definición de "reducción del daño", y de abandono.
En las medidas de resultado evaluadas con variables continuas, por ejemplo, niveles de monóxido de carbono, la medida de resultado preferida fue la diferencia entre el promedio del cambio desde el inicio en los grupos con la intervención y el control. Se registró como se manejaron los datos faltantes y se evaluó la posibilidad de sesgo debido a las pérdidas durante el seguimiento.

En las medidas de resultado dicotómicas se resumieron los resultados de cada estudio como un odds ratio (OR). Cuando faltaban resultados individuales se planificó incluir estos individuos y suponer que no habían dejado de fumar o que no modificaron su comportamiento en una dirección favorable. Se planificó observar las excepciones, y considerar la sensibilidad de los resultados a diferentes presuposiciones sobre los datos que faltaban.

Se agruparon los datos para realizar un metanálisis, si los ensayos usaban intervenciones comparables y evaluaban medidas de resultado similares. No se agruparon las intervenciones según las diferentes clases de tratamiento farmacológico (p.ej., tratamiento de reemplazo de nicotina y bupropión). Se consideró el agrupamiento de las intervenciones conductuales si eran de intensidad equivalente en cuanto a la presencia o la ausencia de contacto personal y el número de contactos. No se informaron los análisis agrupados en los que hubo heterogeneidad significativa (más del 50%), evaluada con la prueba de I² (Higgins 2003)). En caso de heterogeneidad se consideró realizar análisis de subgrupos basados en las características de los participantes, en particular, como se reclutaron y su nivel de motivación para reducir el daño.

Se consideraron los ensayos que validaron la reducción del tabaquismo autonotificada con determinaciones bioquímicas como una mejor fuente de pruebas que los estudios que usaron sólo la autonotificación. Se planificó evaluar la sensibilidad del metanálisis de las medidas de resultado de reducción del tabaquismo con la exclusión de los estudios que no midieron la exposición o que no mostraron una reducción significativa de la exposición.

En esta revisión se incluyó el glosario de términos específicos al tabaco del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group) (Tabla 01).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Los 13 estudios incluidos eran ensayos de intervenciones concebidas para ayudar a fumadores que en ese momento no trataban de dejar de fumar. El objetivo de estas intervenciones era disminuir el consumo de cigarrillos tanto como fuera posible. Las medidas de resultado principales en todos estos estudios fueron la disminución o la cesación, y todos tuvieron un seguimiento durante al menos seis meses. Todas las medidas de resultado usadas en esta revisión se evaluaron al menos un mes después del final del período de tratamiento, que era además al menos seis meses después del comienzo de la intervención. Debido a la forma de definir e informar las medidas de resultado de la reducción y la abstención en los diferentes estudios, no se contó con medidas de resultado idénticas en todos los estudios. La medida de resultado de la reducción más sistemáticamente usada fue la disminución con relación al inicio del consumo de cigarrillos por día (CPD) de más del 50%, autonotificada. La mayoría de los estudios usaron una reducción mantenida en múltiples seguimientos, validada por cualquier reducción del nivel de monóxido de carbono con relación al inicio. Otras medidas de reducción informadas en algunos estudios fueron el promedio de la reducción de los CPD y el promedio de la reducción de los niveles de monóxido de carbono, de cotinina y de tiocianato. Estas reducciones pueden expresarse como valores absolutos o porcentuales, y normalmente se calcularon con los datos disponibles sin imputar los valores de los abandonos, e incluyeron a las personas que ya no fumaban en la evaluación. Algunos estudios informaron el promedio de la reducción estratificado por el cambio de los CPD. Los análisis de los cambios de los niveles del biomarcador entre los participantes que hicieron reducciones no siempre distinguieron entre los grupos de tratamiento.

Ningún estudio informó el estado de salud a largo plazo. Un escaso número de estudios midió e informó el cambio de los niveles de marcadores de riesgo cardiovascular, incluidos el recuento de glóbulos blancos (RGB), las lipoproteínas de alta y baja densidad y la proteína C reactiva. No se realizaron metanálisis con estas medidas de resultado.
Algunos informes incluyeron una evaluación del cambio de la motivación para reducir o dejar el hábito de fumar.

Tipo de tratamiento
Tratamiento de reemplazo de nicotina
Diez ensayos incluidos proporcionaron u ofrecieron tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN). En ocho estudios se promovió la reducción en todos los participantes e incluyeron un grupo control con placebo (Australia NNCG-017; Batra 2005; Bolliger 2000; Etter 2004; Haustein 2003; Kralikova 2002; Rennard 2006; Wennike 2003) incluido uno (Etter 2004) que también tenía un grupo control que recibía sólo apoyo conductual mínimo.

Otros dos estudios no tenían un control con placebo y se promovió la reducción como un preludio para dejar el hábito. En estos estudios hubo dudas sobre su inclusión porque estaban más claramente dirigidos a la reducción como preludio del abandono del hábito y a evaluar si la reducción desalentó el abandono. Carpenter 2003 era un estudio piloto que evaluó si la ayuda a la reducción aumentó la repercusión del asesoramiento breve posterior para dejar de fumar completamente. Los participantes de la intervención pudieron elegir entre diversos productos de TRN con la meta de reducir su consumo diario de cigarrillos en al menos un 50% en cuatro semanas, después de las cuales se les recomendaba que abandonaran el hábito y se les proporcionaba material de autoayuda, si lo deseaban. El grupo control recibió asesoramiento breve para abandonar el hábito en la visita inicial y los participantes que fijaron una fecha de abandono recibieron TRN pero ningún apoyo adicional. Carpenter 2004 tenía tres brazos; un control sin intervención, entrevistas motivacionales concebidas para aumentar el interés en el abandono del hábito de fumar; y asesoramiento para reducirlo con la oferta de TRN. Ambos brazos de la intervención incluían la posibilidad de elegir el TRN gratuito si fijaban una fecha de abandono.

Cuatro de los estudios que usaron reemplazo de nicotina ofrecieron la elección del producto (Carpenter 2003; Carpenter 2004; Etter 2004; Kralikova 2002) y en uno los participantes podían usar una combinación de distintos tipos (Etter 2004). Dos estudios utilizaron el inhalador solamente (Bolliger 2000; Rennard 2006); dos proporcionaron chicle de 2 mg o de 4 mg de acuerdo con la dependencia inicial (Australia NNCG-017; Wennike 2003), y dos utilizaron chicle de 4 mg solamente (Batra 2005; Haustein 2003). Uno de los estudios con chicle incluía estratificación adicional a los brazos que apoyaban la reducción durante un máximo de cuatro semanas o de seis meses antes de promover el abandono (Haustein 2003)).

La duración máxima del uso del TRN en un intento de reducción varió desde cuatro semanas (Haustein 2003) a 18 meses (Bolliger 2000)).

Bupropión
Un estudio (Hatsukami 2004) ofreció bupropión o placebo durante 26 semanas a las personas que intentaban reducir su hábito de fumar, con la meta de reducir un 50% los cigarrillos fumados por día. El seguimiento final fue de seis meses después del final del tratamiento. Los participantes que indicaron la intención de dejar el hábito de fumar en cualquier momento permanecieron en el tratamiento asignado, pero fueron reclutados en un programa de abandono del tabaquismo de siete semanas con visitas de orientación semanal y luego 19 semanas de seguimiento.

Otros tipos de Intervención
En un gran estudio basado en la población, Inter99, a los participantes que no tenían intención de dejar de fumar se les recomendó reducir el consumo de tabaco tanto como fuera posible, y se les ofreció participar en un grupo de reducción del tabaquismo (Pisinger 2005)). Se reclutaron muy pocos participantes en este grupo.
Un estudio que incluía voluntarios de la comunidad interesados solamente en la reducción comparó dos métodos guiados para reducir el número de cigarrillos fumados. Una intervención usó un calendario del consumo de tabaco programado por computadora para alcanzar una reducción gradual a un 50% con respecto al inicio en dos semanas. La condición de comparación proporcionó una guía de tratamiento que instruía en la reducción gradual con la eliminación selectiva de los cigarrillos (Riley 2002).

)Características de los participantes
Los métodos de reclutamiento, y el interés en reducir el consumo versus abandonarlo fueron diversos. La mayoría de los estudios dependían de la publicidad para atraer a voluntarios de la comunidad. Un estudio reclutó activamente los participantes con llamadas telefónicas a sus viviendas para identificar personas que fumaban (Carpenter 2004). Un estudio usó múltiples enfoques incluido el correo directo a las viviendas (Etter 2004)).

Todos los estudios excepto Kralikova 2002 excluyeron a las personas que en ese momento estaban interesadas en dejar de fumar, pero las evaluaciones y los puntos de corte utilizados para establecer la elegibilidad eran diferentes. Los participantes no debían tener interés de abandonar el hábito en ese momento, pero algunos estudios (p.ej. Batra 2005; Bolliger 2000) requirieron que tuvieran un fracaso en el pasado de un intento serio de abandono. Este criterio estaba destinado a excluir a las personas con probabilidad de dejar el hábito fácilmente sin ayuda. A pesar de usar criterios para excluir las personas dispuestas a intentar un cese inmediato, la motivación a largo plazo para dejar de fumar a menudo pareció alta. Por ejemplo, Wennike 2003 notificó que el promedio de la motivación para dejar de fumar de los participantes era de 6,6 en una escala analógica visual de 0 a 10. En dos de los estudios hubo poca información sobre los participantes (Australia NNCG-017; Haustein 2003)).

Estudios excluidos
Se identificaron numerosos estudios como potencialmente pertinentes que no cumplieron con los criterios de inclusión, porque el cambio a largo plazo del comportamiento de los fumadores y el cambio asociado de los biomarcadores de daño no fueron una meta del estudio. Muchos de estos estudios eran de diseño cruzado (crossover) a corto plazo en el que el mismo sujeto cambiaba al consumo de productos PREP desarrollados por la industria tabacalera. Otro estudio a corto plazo excluido usó el pago por la disminución de los niveles de monóxido de carbono a fin de promover la reducción del tabaquismo (Lamb 2005). Un estudio estimó la cantidad de tabaquismo compensatorio en las personas que cambiaban a las marcas de cigarrillos con bajo contenido de alquitrán (Frost 1995)). Tres estudios están en espera de evaluación porque pueden ser pertinentes para ser incluidos cuando se publiquen los resultados completos.


CALIDAD METODOLÓGICA

Habitualmente, los estudios tenían alrededor de 200 participantes en cada grupo control y de intervención. El estudio menor tuvo un total de 93 participantes (Riley 2002), y el mayor tuvo 3 684 (Pisinger 2005) pero este número incluía personas no interesadas en reducir su consumo de tabaco.

Los estudios habitualmente informaron una reducción sostenida medida por el consumo de cigarrillos autonotificado de menos del 50% con relación al inicio, validado por la disminución de los niveles de monóxido de carbono durante las visitas de seguimiento. Un estudio en el grupo con TRN no informó abstinencia sostenida durante el seguimiento a los dos años y no usó la validación bioquímica porque no hubo contacto personal con los participantes (Etter 2004). Como estos factores pueden sobrestimar la verdadera reducción, se probó la sensibilidad del metanálisis pertinente con la exclusión de este ensayo. El ensayo basado en la población (Pisinger 2005) también dependió de la reducción autonotificada.

Todos los estudios informaron la abstinencia. Como la expectativa no era que los participantes abandonaran el hábito al comienzo de la intervención, no se utilizó la abstinencia continua o sostenida como la medida de resultado primaria, sino que se prefirió una medida de abstinencia basada en el comportamiento hacia el final del período de seguimiento (Hughes 2003))

Las pérdidas durante el seguimiento fueron altas en algunos ensayos. Aunque las pérdidas también son un problema en los ensayos de abstinencia, los informes de los estudios indican que fue un problema mayor en esta población. Las medidas de resultado derivadas de variables continuas en general se informaron sólo en los participantes que continuaban. Si los abandonos tienen menor probabilidad de haber cambiado su comportamiento, estos resultados sobrestimarán el cambio en la población del ensayo. Al usar un resultado dicotómico para la reducción de los cigarrillos, tanto los revisores como los investigadores asumieron que los abandonos no se habían reducido en más del 50%, y es probable que este hecho subestime el cambio en la población. No elimina la posibilidad de introducir sesgo si el verdadero cambio del comportamiento entre los que abandonaron está confundido por el grupo con tratamiento.

Tres de los estudios incluidos no están publicados; dos se presentaron en congresos (Haustein 2003; Kralikova 2002) y uno se identificó en los informes internos proporcionados por Pfizer (Australia NNCG-017). Se identificaron otros dos estudios no publicados que usaron TRN y control con placebo pero no pudieron ser incluidos; un estudio financiado por la industria no tuvo datos de resultado a largo plazo (Spain NNCG-008), y otro presentado en congresos no tuvo suficientes datos disponibles (Rennard 1994)).


RESULTADOS

Tratamiento de reemplazo de nicotina
Medidas de resultado de reducción del tabaquismo
Al agrupar los ocho ensayos de tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN) controlados con placebo se observó un efecto estadísticamente significativo del TRN sobre la probabilidad de reducir el consumo de cigarrillos en un 50% o más con respecto al inicio. (n = 3 273, odds ratio (OR) 2,02; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,55 a 2,62). Se observó heterogeneidad moderada (I² = 52%). Dos estudios contribuyeron con el mayor peso al análisis, Etter 2004 y Kralikova 2002. Etter 2004 utilizó la reducción autonotificada, y en comparación con otros estudios un número mucho mayor de participantes declaró haber reducido, aunque el efecto relativo del tratamiento fue más pequeño. Se utilizaron datos del seguimiento de dos años en los análisis, pero también se probó la sensibilidad al uso de los datos de cinco años de seguimiento publicados mientras se completaba esta revisión. Kralikova 2002 no fue característico porque los participantes parecen haber estado más motivados para dejar de fumar que para reducir el consumo de tabaco, y muchos lo lograron. Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la repercusión de excluir estos estudios. Debido a que mostraron relativamente menos efecto sobre la reducción, el efecto fue aumentar la estimación puntual al mismo tiempo que se ampliaban los intervalos de confianza y se reducía la heterogeneidad. El efecto continuó significativo (n = 2 425; OR 3,76; IC del 95%: 2,35 a 6,02). Etter 2004 también tuvo un grupo control no placebo, no incluido en los análisis anteriores. La inclusión de este grupo como control tendería a aumentar el efecto. El uso de los datos de cinco años de este estudio no alteró de manera importante el resultado. En dos estudios los grupos control no recibieron placebo y no se les recomendó que redujeran el consumo. En el primero (Carpenter 2003), las tasas de abstinencia no fueron significativamente diferentes (5/32 versus 3/35; OR 1,98; IC del 95%: 0,43 a 9,03) y los participantes que no dejaron de fumar redujeron sus cigarrillos por día (CPD) en comparación con los controles. En el segundo (Carpenter 2004), las tasas de reducción y de abandono fueron significativamente mayores en el grupo con TRN y apoyo conductual que en el control sin tratamiento, pero la recomendación de reducir el consumo antes de abandonar el hábito tuvo efectos similares sobre la reducción y el abandono que la intervención de entrevistas motivacionales diseñada para aumentar el interés en el abandono del hábito.

Medidas de resultado de abandono
Cuando se agruparon los ocho ensayos de TRN controlado con placebo, se observó un efecto significativo del TRN al aumentar las tasas de abandono al final del seguimiento (n = 3 272; OR 1,90; IC del 95%: 1,46 a 2,47) con pocas pruebas de heterogeneidad (I² = 25%). La inclusión del grupo control sin placebo en Etter 2004 redujo levemente la estimación (n = 3 662; OR 1,81; IC del 95%: 1,41 a 2,32; I² = 35%). El uso de los datos de cinco años de este estudio introduce heterogeneidad, porque las tasas de prevalencia puntual de abandono aumentaron más en el grupo control. Las tasas de abandono en los grupos con placebo variaron de menos del 1% a casi el 11% en el estudio menos restrictivo en la exclusión de los participantes con posibilidades de dejar de fumar (Kralikova 2002)). Este ensayo también tuvo la tasa de abandono del tratamiento activo más alta (21,5%); la tasa de abandono del hábito de fumar más alta en otro ensayo fue del 12%. Estas tasas de abandono se basan en la prevalencia puntual durante el seguimiento más largo.

Eventos adversos
No hubo informes de eventos adversos graves atribuibles a la sobredosis de nicotina causada por el uso de TRN mientras se continuaba fumando. En un estudio (Haustein 2003) las náuseas, o las náuseas y los vómitos fueron más frecuentes en el grupo con tratamiento activo (59/193) que en el grupo con placebo (17/192). Los eventos adversos se resumen en la tabla de comparación 01.04.

Otras medidas de resultado
Los cambios informados de los CPD, el monóxido de carbono (CO), el tiocianato y la cotinina, expresados como diferencia porcentual o absoluta con relación al inicio, en los estudios que presentaron estos datos, se resumen en la tabla de comparación 01.03. Los estudios habitualmente mostraron reducciones significativas con relación al inicio, tanto en el grupo con tratamiento como en el grupo control, pero este resultado generalmente se basó sólo en los participantes que continuaban e incluyó a los participantes que abandonaron el hábito. Las diferencias entre los grupos, cuando se informaron, no siempre fueron significativas. Debido a las múltiples diferencias en la forma de calcular e informar los cambios, no se intentó realizar algún metanálisis formal

Tres estudios (Batra 2005; Bolliger 2000; Rennard 2006) evaluaron algunos biomarcadores de riesgo de enfermedades. Los cambios con relación al inicio se evaluaron con los datos disponibles y habitualmente mostraron mejoría con el transcurso del tiempo, pero no entre los grupos. Un estudio (Rennard 2006) no encontró diferencias entre los grupos de tratamiento en los marcadores de riesgo cardiovascular, pero también informó cambios en los factores de riesgo cardiovascular desde el inicio del estudio hasta los cuatro meses de seguimiento en los individuos que habían reducido su consumo en más del 50%, incluidos los participantes que abandonaron el hábito de fumar. Los resultados no se informaron por grupo de tratamiento y no puede separarse el beneficio de abandonar el hábito del beneficio de reducirlo; se observó un cambio significativo del colesterol de las LAD.

Comparación entre los cambios de los CPD y otras medidas de exposición
Es posible que las personas que reducen el número de cigarrillos compensen involuntariamente la reducción de la nicotina al fumar más "eficientemente" los cigarrillos restantes y, por consiguiente, no reduzcan su consumo de toxinas tanto como sugiere el número de CPD. El uso del TRN para ayudar en la reducción también puede ayudar a evitar la compensación, de manera que los niveles de toxina se reduzcan más para un nivel similar de reducción de los CPD. Se encuentran relativamente pocos datos sobre ambas compensaciones en general entre los participantes que hacen reducciones, o niveles diferenciales de compensación para los usuarios de TRN y placebo. Bolliger 2000 informó que a los 24 meses, los participantes que tuvieron reducciones sostenidas tenían un promedio de CPD de un 25% con relación al valor inicial, aunque los niveles de CO y cotinina sólo fueron aproximadamente del 50% del valor inicial. El mismo estudio presentó datos sobre la reducción del consumo de cigarrillos y de los niveles de CO en el subgrupo de intervención y los participantes con placebo que todavía usaban inhaladores diariamente en diversos puntos durante la fase de tratamiento. Después de 18 meses, los 22 usuarios de inhalador activo presentaban una reducción promedio de los CPD a un 36% con relación al inicio con un rango de 0% a 100%. Los niveles de CO sólo se redujeron a un promedio del 71% con relación al inicio con un rango de 8% a 222% (es decir, el rango incluyó un aumento con relación al inicio). Los ocho usuarios de placebo tuvieron una reducción del porcentaje significativamente menor (p = 0,02) de los CPD que los usuarios de inhalador activo (67%, rango de 20% a 100%) y una reducción de porcentaje no significativamente menor del CO (82%, rango de 50% a 177%). Batra 2005 informó la proporción de participantes con una reducción sostenida de los niveles de CO de más del 20% con relación al inicio a los 13 meses de seguimiento. La proporción de los que lograron este valor (13,6% activo versus 5,6% placebo) fue mayor en ambos grupos que la proporción que informó una reducción sostenida mayor del 50% de los CPD, lo que sugiere que todos los participantes que redujeron el consumo habían logrado al menos una reducción del 20% del nivel de CO.

Actitudes hacia el abandono futuro
Se evaluó la actitud ante el abandono futuro con diversas preguntas. Los resultados principales se resumen por estudio en la tabla de comparación 01.04. Aunque en general el intento de reducir el consumo no parecía debilitar el interés en abandonar el hábito de fumar, un estudio notificó una caída del interés por el abandono entre los que no tuvieron éxito en reducirlo (Wennike 2003) y uno notificó una caída del interés entre los participantes que redujeron con éxito el hábito de fumar (Kralikova 2002)).

Bupropión
Medidas de resultado de reducción y abandono
El único estudio que usó bupropión no detectó efectos a largo plazo sobre la reducción o el abandono (Hatsukami 2004)). Los participantes que querían intentar dejar de fumar fueron incluídos en un programa de abandono; sus tasas de abandono a largo plazo no fueron significativamente diferentes entre los grupos con bupropión y con placebo, aunque los participantes del grupo con bupropión realizaron sus intentos de abandono antes y presentaron mejores tasas de abandono a corto plazo. La reducción del tabaquismo en los participantes que nunca intentaron abandonar el hábito de fumar, definida como una reducción de más del 50% de la cotinina en orina, fue mayor durante la fase de tratamiento, pero no difirió significativamente a los 12 meses de seguimiento (OR 0,42; IC del 95%: 0,11 a 1,59). Reducción de la cotinina > 50%: 2% (3/153) bupropión versus 5% (8/174) placebo, no significativo (P = 0,17), excluye a los participantes que ingresaron en el brazo de abandono del hábito.

Otras intervenciones
En un estudio basado en la población (Pisinger 2005) los participantes que recibieron una consulta sobre el estilo de vida y entrevistas motivacionales, y a los que se les había recomendado reducir el consumo de tabaco si no querían o no estaban preparados para dejar de fumar, tuvieron mayor probabilidad de reducir su consumo en un 50% o más que los controles no tratados. De las personas a la que se ofreció ingresar en un grupo de reducción del tabaquismo, muy pocas asistieron. No hubo validación alguna en este estudio y no estaba restringido a las personas que no querían dejar el hábito, de manera que los resultados son difíciles de interpretar. La reducción con éxito se asoció con una mayor motivación para abandonar el hábito

En un estudio que comparó la reducción programada por computadora con la eliminación selectiva de cigarrillos (Riley 2002), ambos grupos lograron reducciones significativas de los cigarrillos consumidos y del nivel de CO con relación al inicio, pero no se observaron diferencias entre los grupos. Las tasas de la prevalencia puntual de abandono fueron mayores a los 12 meses de seguimiento que al final del tratamiento en ambos grupos, lo que no sugiere un efecto disuasivo sobre el abandono. A los 12 meses las tasas de abandono no fueron significativamente mayores en el grupo de reducción programada por un sistema informático que en el grupo de reducción selectiva.


DISCUSIÓN

Los estudios incluidos en la revisión evalúan las maneras de ayudar a las personas que fuman a reducir el daño causado por su tabaquismo, por medio de la reducción del número de cigarrillos, ya sea con métodos conductuales para promover el cambio o con el uso de productos farmacéuticos con nicotina u otro tratamiento farmacológico. La revisión podía haber incluido otros tipos de intervención, pero no se encontraron estudios de, por ejemplo, cambio a diferentes tipos de productos derivados del tabaco, que cumplieran con los criterios de inclusión.

Los resultados indican que las personas que usan tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN) tienen mayor probabilidad de reducir su consumo de cigarrillos que las personas que intentan reducir con el uso de placebo o sin TRN. Todos los ensayos incluyeron un período de seguimiento después que se dejó de proporcionar el TRN. Un ensayo tuvo 20 meses de seguimiento después del final del suministro del TRN. No hubo pruebas de que el uso del TRN para ayudar a reducir el consumo desviara a las personas de la intención de dejar de fumar, ya que las tasas de abandono también fueron mayores, no menores, en los grupos que recibieron TRN. Mientras las pruebas aportadas por el ensayo apoyan el concepto del uso del TRN para reducir la cantidad de tabaco consumido, y muestran un efecto significativo y un tamaño del efecto clínicamente importante en muchos tratamientos, el beneficio absoluto de este uso del TRN parece ser pequeño. El TRN aumentó el número de participantes con reducciones sostenidas a largo plazo, pero frente a una reducción muy escasa en el grupo control. El tratamiento habitualmente aumentó la proporción de participantes con reducciones exitosas de 1%-3% a 6%-9%. Ante la incertidumbre acerca de la magnitud del beneficio para la salud que se logra con la reducción del hábito de fumar (Hughes 2006; Tverdal 2006), el beneficio general para la salud pública es también incierto. Muchos de los ensayos usados en esta revisión, que fueron diseñados como investigaciones de reducción de daños, se usan como base de pruebas para apoyar la expansión del uso autorizado del chicle de nicotina y del inhalador de nicotina para apoyar el abandono gradual (indicaciones de "reducir para abandonar" o "reducir y luego dejar"). Aunque esta revisión no está destinada a abordar el uso de intervenciones para la reducción a corto plazo, las pruebas resumidas aquí apoyan el uso del TRN para reducir el consumo de cigarrillos durante un período limitado antes de un abandono completo.

Algunos de estos estudios permiten una comparación entre el cambio de los cigarrillos por día (CPD) y los cambios en otra medida de exposición al humo de tabaco. Estos estudios confirman que la magnitud de la reducción evaluada por el número de cigarrillos fumados es mayor que la de la reducción obtenida en otras medidas de exposición al humo de tabaco. Las diferentes formas de informar los datos dificultan la cuantificación de las diferencias, pero el promedio del porcentaje de las reducciones son sistemáticamente más pequeñas en los biomarcadores de exposición, incluidos el monóxido de carbono (CO) y la cotinina, que en los CPD (Batra 2005; Rennard 2006; Wennike 2003). Otra revisión ha estimado que la reducción del nivel de CO es habitualmente alrededor de un tercio menor que la reducción de los CPD (Hughes 2005). Los resultados principales del estudio no consideran directamente si el uso de un tratamiento específico altera la forma compensatoria de fumar cuando se reduce el número de cigarrillos. Hatsukami 2004 observó que entre los participantes que no intentaron abandonar el hábito, los cigarrillos fumados por día disminuyeron en una cantidad similar en los grupos con bupropión y control, pero la media de la disminución de la cotinina en orina fue mayor en el grupo con tratamiento activo, lo que sugiere que el tratamiento activo afectó la cantidad de nicotina que las personas intentaron obtener con el número menor de cigarrillos. Este resultado no se mantuvo durante el período de seguimiento cuando los niveles de cotinina aumentaron en el grupo con bupropión. Las mediciones de cotinina no pudieron ser comparadas en los ensayos que usaron reemplazo de nicotina, porque este tratamiento aumenta la cotinina.

Hughes y Carpenter (Hughes 2006) han examinado recientemente las pruebas sobre si la reducción del hábito de fumar disminuye los riesgos para la salud del tabaquismo. Llegaron a la conclusión de que no eran pruebas adecuadas de la disminución del hábito de fumar. Ninguna estaba diseñada específicamente para examinar la reducción y no midieron adecuadamente el momento y la duración de la reducción, ni comprobaron bioquímicamente la reducción. La mayoría de los estudios eran pequeños y los efectos fueron inciertos. En un análisis de los participantes en el Lung Health Study que redujeron el consumo pero nunca abandonaron el hábito, los participantes que redujeron a cantidades muy bajas tenían disminuciones más pequeñas del volumen espiratorio forzado, pero hubo un efecto muy pequeño de reducción sobre los síntomas respiratorios (Simmons 2005). Estudios de una cohorte danesa grande no encontraron efectos sobre la salud de una reducción mayor del 50% (Tverdal 2006)).

Una preocupación potencial sobre el uso del TRN cuando todavía no se abandonó el hábito es la posibilidad de consumir más nicotina. Hay estudios que indican que el uso de productos que suministran nicotina en forma aguda mientras se fuma no aumenta los niveles promedio de nicotina, aunque las personas que fuman mientras usan el parche de nicotina no ajustan su ingesta total de esta forma y tienen niveles elevados de nicotina (Fagerstrom 2002a). Incluso en los estudios en los que las concentraciones de nicotina aumentaron, no hubo eventos adversos graves. Además, la nicotina adquirida por fármacos no parece contribuir de manera significativa con alguno de los riesgos para la salud del tabaquismo (Balfour 2002)).

Numerosos estudios identificados como potencialmente pertinentes no cumplieron los criterios de inclusión, porque el cambio a largo plazo en el comportamiento de los fumadores y el cambio asociado de los biomarcadores de daño no fueron objetivos del estudio. Un grupo de estudios estaba diseñado para medir los cambios de uno o más biomarcadores de daño potencial en las personas que cambiaban de su marca habitual de cigarrillo a un producto de tabaco de exposición potencialmente reducida (PREP). Estos productos incluyen dispositivos similares a cigarrillos que calientan el tabaco en lugar de quemarlo, productos derivados del tabaco modificado que pueden tener concentraciones inferiores de algunas toxinas y productos derivados del tabaco para consumo oral sin humo. Muchos de estos estudios tenían un diseño que usaba al mismo sujeto para la comparación antes y después del cambio, y se realizaron a corto plazo. Una revisión detallada de estos estudios llegó a la conclusión de que "no existen pruebas para sugerir que hay suficiente reducción en la exposición a toxinas del tabaco con cualquiera de los productos PREP existentes como para esperar una reducción significativa del riesgo de enfermedades, ni se conoce el grado de reducción de la exposición a las toxinas que proporciona una reducción de la enfermedad" (UMN TTURC 2005). Debe destacarse que algunos estudios encontraron que algunos participantes que usaban ciertos tipos de PREP tenían niveles más altos de CO de los que tenían cuando fumaban en la forma habitual (p.ej. Fagerstrom 2000; Fagerstrom 2002b; Rennard 2002)). Toda reducción posible de la exposición a un constituyente del tabaco vinculado a daño a largo plazo debe sopesarse contra el riesgo de un mayor uso de una sustancia conocida por provocar daño a corto plazo.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

  • Algunas personas que fuman y no desean dejar el hábito pueden recibir ayuda para reducir el número de cigarrillos fumados y su consumo de monóxido de carbono mediante el chicle de nicotina o el inhalador de nicotina.
  • No existen pruebas sobre si los productos de exposición potencialmente reducida (PREP) reducen el daño.
  • No existen pruebas suficientes de un beneficio a largo plazo de la reducción del consumo de cigarrillos o del uso de los productos PREP para apoyar firmemente el uso de intervenciones que tratan de ayudar a las personas a reducir o alterar el consumo de tabaco, pero no a abandonarlo. Sin embargo, los intentos de reducción también pueden aumentar el abandono.

Implicaciones para la investigación

Los estudios necesitan identificar los biomarcadores que son sensibles a los cambios a corto plazo del comportamiento de los fumadores y que también son predictores del daño a largo plazo.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Tobias Danielsson por proporcionar datos de los estudios de Pfizer no publicados, y a Eva Kralikova y JF Etter por aportar detalles adicionales de sus estudios, y a John Hughes y Marita Broadstock por sus útiles sugerencias durante la revisión por pares.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAustralia NNCG-017 
MethodsCountry: Australia
Recruitment: community volunteers
Randomization: method not stated 
Participants436 smokers (>=15 CPD) not intending to quit
Av.age 44, av.CPD 28, CO 26 
Interventions1. Nicotine gum, 2mg or 4mg according to dependence score, for 4m
2. Placebo 
OutcomesReduction in CPD: sustained >50% at 12m
Abstinence: PP at 12m
Validation: Reduction by reduced CO from baseline 
NotesUnpublished study. Data from Pfizer summary 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyBatra 2005 
MethodsCountry: Germany & Switzerland
Recruitment: community volunteers
Randomization: method not stated 
Participants364 smokers (>=20 CPD) not intending to quit, at least 1 failed quit attempt within 2 yrs but not within 6m
41% F, av age 43, av.CPD 28 
Interventions1. Nicotine gum, 4mg for up to 12m, 6-24 pieces daily
2. Placebo gum
Aim to reduce as much as possible, 50% not given as objective. Counselling on reduction provided at 9 clinic visits 
OutcomesReduction in CPD: sustained >50%at 13m
Reduction in CO: Sustained >20% at 13m
% CO reduction from baseline at 13m (For 55 intervention, 39 control participants including quitters who completed all visits)
Also % reduction in CPD, cotinine, thiocyanate.
Abstinence: PP at 13m
Validation: CO at all visits 
NotesSustained quitters (2 intervention, 0 control) included with reducers
Attrition: 138 (75%) gum vs 111 (62%) placebo reached at 13m. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyBolliger 2000 
MethodsCountry: Switzerland (2 hospital pulmonary clinics)
Recruitment: community volunteers
Randomization: computer-generated central list 
Participants400 smokers, (>15 CPD for 3+ yrs), failed at least 1 serious quit attempt in past 12m, wanting to reduce smoking as much as possible.
52.5% F, av age 46, av.CPD 29, CO 27ppm 
Interventions1. Nicotine inhalator, 6-12 cartridges over 24hrs. Encouraged to decrease after 4m but use permitted up to 18m
2. Placebo inhalator (contained menthol only)
Counselling on smoking reduction provided at each clinic visit (1, 2, 3, 6wks , and 3, 4, 6, 12, 18, 24m). Smoking cessation was recommended as ultimate goal throughout study. 
OutcomesReduction in CPD: >50%, sustained from week 5 at 24m
Abstinence: sustained from wk 6 at 24m, PP cessation at 24m
(Paper reports outcomes after 4m and 12m, also PP rates)
Validation: Reduction validated by reduced CO from baseline (at 6wks, 3m, 4m), but amount of reduction not specified, abstinence verified by CO <10ppm from wk 6
Bolliger 2002 reports on health risk markers for 25 successful sustained reducers compared to unsuccessful participants 
NotesPP rates of cessation increased through the study.
Attrition: 166 (83%) inhaler vs 144 (72%) completed 24m 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyCarpenter 2003 
MethodsCountry: USA
Recruitment: community volunteers
Randomization: method not stated 
Participants67 smokers, (>10 CPD) with an interest in quitting eventually but not in next 30 days. At least 1 previous attempt 
Interventions1. Behavioural support to reduce by > 50% in 4 wks. NRT (gum or patch or inhaler) described and offered. At 4wks given brief advice to quit based on US guideline; weekly visits.
2. Brief advice to quit at initial visit, NRT provided only if quit date set; weekly visits. 
OutcomesChange in CPD
(50% reduction outcome only given for intervention group)
Abstinence for 7 days at 6m
(Average reduction in CO only reported at 4 wks) 
NotesMain objective of study was to assess whether assistance to reduce enhanced quit rates compared to advice to quit 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyCarpenter 2004 
MethodsCountry: USA
Recruitment: proactive calls to identify households with smokers
Randomization: method not stated 
Participants616 smokers (>=10 CPD) not interested in cessation. 71% F, av.age 40, av.CPD 22, 65% precontemplators 
Interventions1. Behavioural support to reduce by either scheduled or hierarchical reduction. NRT (gum or patch) described and offered. At 6wks given brief advice to quit based on US guideline. NRT offered at wk 6 if quit date set, NRT no longer available otherwise. 12-17 mins at each call.
2. Motivational interviewing. '5 Rs' approach (Relevance/ Risks/ Rewards/ Roadblocks/ Repeated). Eligible for free NRT if quit date set. Mailed self-help materials, counsellor call within 5 days of TQD
3. Control. No intervention, assessment calls only.
Common components: Phone contacts at 0, 3, 6, 24w 
OutcomesReduction in CPD excl quitters at 24wks
PP abstinence at 24wks
Quit attempts, over 24hrs & in 6m 
NotesSimilar objective to Carpenter 2003 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyEtter 2004 
MethodsCountry: Switzerland
Recruitment: community volunteers
Randomization: computer-generated list, allocation concealment not described 
Participants923 smokers (>=20 CPD) not intending to quit in next 6m, willing to commit to reduce consumption by half 
Interventions1. Choice of nicotine patch, 4mg gum, inhaler or combination. 5 day supply of each provided initially, more could be ordered every 2 wks for 6m
2. Same choice, placebo products
3. Control, no products
Minimal behavioural support: 20 page booklets after enrolment and after 3m survey, 2 page information leaflet at each mailing 
OutcomesReduction in CPD: >= 50% at 2y (6m & 5yr outcomes also reported in separate papers). Average reduction in CPD also reported.
Abstinence: 4 wks at 18m.
Validation: none 
NotesPlacebo group only as control in meta-analysis; this is conservative for effect of NRT on reduction, but increases effect on abstinence. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyHatsukami 2004 
MethodsCountry: USA 12 sites
Recruitment: community volunteers
Randomization: computer-generated schedule. concealment method not described 
Participants594 smoker ( >=20 CPD) wanting to reduce amount smoked. Not quit for >3m in prev year, at least 2 failed quit attempts including 1 with NRT 
Interventions1. Bupropion 300 mg/day, 26 wks
2. Placebo
Common components: written materials suggesting reduction techniques, monthly brief individual counselling, telephone contact day 2, day 12, wk 5 after target reduction date. Participants indicating a willingness to quit at any time were enrolled in a 7 wk cessation programme with weekly counselling visits followed by 19 wks of follow up 
OutcomesReduction >50% in urine cotinine at 1yr (denominator 327 excludes 214 who entered cessation arm, and 53 with missing baseline cotinine).
Reduction >50% in CPD at 1yr
Abstinence 6m after quit date (denominator 594; 214 entered cessation phase. 
Notes38% of bupropion and 34% of placebo group entered cessation phase. Median time to attempting cessation shorter in bupropion group 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyHaustein 2003 
MethodsCountry: Germany
Recruitment: community volunteers
Randomization: method not stated 
Participants385 smokers unwilling or unable to quit 
Interventions1. Nicotine gum, instructed to quit within 4 wks
2. Nicotine gum, instructed to reduce gradually, recommended to quit after 6m.
3. Placebo, short reduction
4. Placebo, long reduction 
OutcomesReduction >50% in CPD with CO reduction at 12m
Abstinence at 12m (28 day PP)
Validation: ?CO 
NotesLimited data available
Included a comparison of 2 schedules of NRT-assisted reduction. All participants instructed to quit at some stage 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyKralikova 2002 
MethodsCountry: Czech Republic
Recruitment: community volunteers 'wanting to reduce'
Randomization: method: not stated 
Participants314 smokers (>= 15 CPD)
58% F, av.age 46, av.CPD 25 
Interventions1. Choice of 4mg nicotine gum (up to 24/day) or 10mg inhaler (6-12 daily) for up to 6m with further 3m tapering
2. Placebo gum or inhaler
Common components: brief behavioural cessation/reduction support at clinic visits (9 scheduled) 
OutcomesSustained >50% reduction in CPD at 12m (excluding sustained abstainers)
PP & sustained abstinence at 12m
CVD risk factors assessed but not reported yet
Validation: cessation - CO<10ppm, reduction - any reduction in CO 
NotesCessation was recommended but not mandatory for participation. Reduction was an alternative for participants unable to quit
PP abstinence used in meta-analysis since it allows for delayed quitting
Data from conference abstract and draft paper. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyPisinger 2005 
MethodsCountry: Denmark
Recruitment: Smokers responding to a baseline questionnaire for a population-based intervention
Randomization: method not stated 
Participants3684 smokers, includes some interested in quit attempt 
Interventions1. Lifestyle consultation with motivational interviewing. If unwilling or not ready to quit given free samples of their choice of NRT.
2. Also offered smoking reduction group
3. Control 
OutcomesReduction by >50% at 1 yr
Validation: none 
Notes1. and 2. combined since only 39 attended reduction group option in 2. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyRennard 2006 
MethodsCountry: USA 3 sites
Recruitment: community volunteers
Randomization: method: not stated, 'double-blind' 
Participants429 smokers (>=20 CPD)
55% F, av.age 45, av.CPD 30 
Interventions1. Nicotine inhalator 10mg ad lib, recommended 6-12/day, for up to 12m. Cessation recommended from 6m
2. Placebo
Common components: 9 clinic visits over 15m 
OutcomesSustained reduction by >50% from 4wks to 15m
PP abstinence at 15m
CVD risk factors WBC, HDL, LDL, fibrinogen, C4RP at 4m reported for reducers + abstainers, not by condition
Validation: CO for reduction 
NotesSome data from Pfizer internal report since only graph for reduction in published paper.
15m outcomes used. 12m gives lower effect. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyRiley 2002 
MethodsCountry: USA
Recruitment: community volunteers
Randomization: method not stated 
Participants93 smokers (>= 15 CPD) interested in reduction, 2 failures in planned quit attempts, not quit >30 days in past yr
44%F, av.age 45, av.CPD 27, av. 5.6 previous attempts, av.32m since last 
Interventions1. Computerised scheduled gradual reduction over 2 wks to 50% goal with programme covering computer operation, harm reduction, self-management and relapse prevention techniques.
2. Self-help treatment guide instructing in gradual reduction using selective elimination of cigarettes. 
OutcomesReduction >=50% at 12m, (mean % reduction)
PP abstinence at 12m
Validation: CO <10ppm 
NotesNot shown in graphs.
18.2% reduced (mean 38%) vs 18.4% (mean 35%)
5/44 (11.4%) vs 3/49 (6.1%) quit at 12m (NS) 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyWennike 2003 
MethodsCountry: Denmark
Recruitment: community volunteers for smoking reduction
Randomization: method not stated 
Participants411 smokers (>= 15 CPD) interested in reducing but unwilling/unable to give up
62% F, av.age 45, av.CPD 24 
Interventions1. Nicotine gum, 2mg if FTND =5, 4mg if 6-10, for up to 12m
2. Placebo gum
Common components: Brief individual information on smoking reduction, effects on health, suggestions on ways to reduce number of cigs, cessation recommended as ultimate goal 
OutcomesSustained (4, 12, 24m) & PP reduction of >50% at 24m
CPD,CO, cotinine & thiocyanate average % of baseline by treatment group in continuing participants at 24m. Also mean values by reducer categories
PP abstinence at 24m
Validation: CO <10ppm 
NotesPP reduction gives a more conservative treatment effect 
Allocation concealmentB - Unclear 

av: average
C4RP: C4-reactive protein
CPD: cigarettes per day
CO; carbon monoxide
F: female
PP: point prevalence (abstinent during a limited defined period)
ppm: parts per million
CVD: Cardiovascular Disease
FTND: Fagerstrom Test for Nicotine Dependence
HDL: high-density lipoprotein
LDL: low-density lipoprotein
m: month(s)
NRT: nicotine replacement therapy
NS: not statistically significant
TQD: target quit date
WBC: white blood cells



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Borland 1999 Intervention was intended to assist smokers in coping with workplace smoking bans by learning to cope with smoking behaviour. Smoking reduction was reported as change in CPD or any reduction. Use of intervention was low. 
Cunningham 2006 Short-term (3m) follow up. Trial compared a questionnaire containing tips on safer smoking with a control asking about harm reduction activities. 
Etter 2003 Outcome was effect of information about NRT and cigarette use on motivation to quit. 
Fagerstrom 1997 Short-term (5wk) follow up. Test of NRT for smoking reduction. Participants tried out different types of NRT, then chose or were assigned a product in a crossover design. No non-NRT control. No serious adverse effects reported. 
Fagerstrom 2000 Short-term (6wk) study. Compared a potentially reduced exposure product (Eclipse), nicotine inhaler or usual cigarettes 
Fagerstrom 2002b Short-term (14wk) follow up. Participants enrolled in a previous study (Fagerstrom 2000) self-selected a potentially reduced exposure product (Eclipse), nicotine inhaler or usual cigarettes. 
Frost 1995 Study to assess compensation when smoking low tar brand. 
Glasgow 1983 No long-term follow up of wait list control group. Smoking reduction was maintained at 6m follow up in both treatment groups. 
Hatsukami 2004b Short-term (6 wk) study comparing the effect on carcinogen exposure of switching from cigarette smoking to either the OMNI cigarette or a nicotine patch, and switching from smokeless tobacco to Swedish snus or a nicotine patch. 
Hatsukami 2005b Short-term (12wk) study using NRT to reduce smoking with a target of 75% reduction. A wait list control delayed reduction for 6 wks. Outcomes were change in multiple biomarkers amongst successful reducers. 
Hughes 2004b Short-term (12wk) crossover study comparing the effect on smoking behaviour and toxin exposure of conventional cigarette smoking versus the Omni cigarette 
Hurt 2000 Uncontrolled study. Nicotine inhaler used to assist smoking reduction with follow up at 24wks. 
Jimenez-Ruiz 2002 Uncontrolled study. Nicotine gum used to assist smoking reduction with follow up at 18m. 
Lamb 2005 Short-tem study using financial incentives to reward reduced smoking. 
Malchodi 2003 Reduced smoking was a secondary outcome in a trial of a cessation intervention. 
Rennard 1990 Uncontrolled study. Nicotine gum used to assist smoking reduction. Outcomes were measures of lower respiratory tract inflammation. 
Rennard 1994 Insufficient data available from conference abstract. 
Rennard 2002 Short-term (8wk) study of respiratory tract inflammation in smokers switching to potentially reduced exposure product (Eclipse). 
Riggs 2001 Short-term (7wk) crossover pilot study of 2 reduction strategies combined with nicotine gum. 
Robinson 1984 Short-term (8wk) trial comparing 'light' cigarettes to usual brand. 
Spain NNCG-008 Only short-term (4m) outcomes available from Pfizer summary. There was a stratification error such that highly dependent smokers received either nicotine 2mg gum or placebo and the low dependent smokers received either nicotine 4mg gum or placebo. Results were consistent with other trials. 
Stein 2002 Short-term (3m) study comparing homocysteine levels in continuing smokers, reducers and quitters. 
Tonnesen 2005 Primary analysis was based on smoking status at end of study, not by allocation to cessation, reduction or continued smoking category. NRT was used to assist quitting or reduction and quit rates at 4m were similar in cessation and reduction groups. 
Windsor 1999 Secondary analysis of 4 trials of cessation interventions for pregnant smokers. Rates of significant reduction based on biochemical measures. 

CPD: cigarettes per day
NRT: nicotine replacement therapy



TABLAS ADICIONALES

Table 01 Glossary of terms
TermDefinition
Abstinence A period of being quit, i.e. stopping the use of cigarettes or other tobacco products, May be defined in various ways; see also:
point prevalence abstinence; prolonged abstinence; continuous/sustained abstinence 
Biochemical verification Also called 'biochemical validation' or 'biochemical confirmation':
A procedure for checking a tobacco user's report that he or she has not smoked or used tobacco. It can be measured by testing levels of nicotine or cotinine or other chemicals in blood, urine, or saliva, or by measuring levels of carbon monoxide in exhaled breath or in blood. 
Bupropion A pharmaceutical drug originally developed as an antidepressant, but now also licensed for smoking cessation; trade names Zyban, Wellbutrin (when prescribed as an antidepressant) 
Carbon monoxide (CO) A colourless, odourless highly poisonous gas found in tobacco smoke and in the lungs of people who have recently smoked, or (in smaller amounts) in people who have been exposed to tobacco smoke. May be used for biochemical verification of abstinence. 
Cessation Also called 'quitting'
The goal of treatment to help people achieve abstinence from smoking or other tobacco use, also used to describe the process of changing the behaviour 
Continuous abstinence Also called 'sustained abstinence'
A measure of cessation often used in clinical trials involving avoidance of all tobacco use since the quit day until the time the assessment is made. The definition occasionally allows for lapses. This is the most rigorous measure of abstinence 
'Cold Turkey' Quitting abruptly, and/or quitting without behavioural or pharmaceutical support. 
Craving A very intense urge or desire [to smoke].
See: Shiffman et al 'Recommendations for the assessment of tobacco craving and withdrawal in smoking cessation trials'
Nicotine & Tobacco Research 2004: 6(4): 599-614 
Dopamine A neurotransmitter in the brain which regulates mood, attention, pleasure, reward, motivation and movement 
Efficacy Also called 'treatment effect' or 'effect size':
The difference in outcome between the experimental and control groups 
Harm reduction Strategies to reduce harm caused by continued tobacco/nicotine use, such as reducing the number of cigarettes smoked, or switching to different brands or products, e.g. potentially reduced exposure products (PREPs), smokeless tobacco. 
Lapse/slip Terms sometimes used for a return to tobacco use after a period of abstinence. A lapse or slip might be defined as a puff or two on a cigarette. This may proceed to relapse, or abstinence may be regained. Some definitions of continuous, sustained or prolonged abstinence require complete abstinence, but some allow for a limited number or duration of slips. People who lapse are very likely to relapse, but some treatments may have their effect by helping people recover from a lapse. 
nAChR [neural nicotinic acetylcholine receptors]: Areas in the brain which are thought to respond to nicotine, forming the basis of nicotine addiction by stimulating the overflow of dopamine 
Nicotine An alkaloid derived from tobacco, responsible for the psychoactive and addictive effects of smoking. 
Nicotine Replacement Therapy (NRT) A smoking cessation treatment in which nicotine from tobacco is replaced for a limited period by pharmaceutical nicotine. This reduces the craving and withdrawal experienced during the initial period of abstinence while users are learning to be tobacco-free The nicotine dose can be taken through the skin, using patches, by inhaling a spray, or by mouth using gum or lozenges. 
Outcome Often used to describe the result being measured in trials that is of relevance to the review. For example smoking cessation is the outcome used in reviews of ways to help smokers quit. The exact outcome in terms of the definition of abstinence and the length of time that has elapsed since the quit attempt was made may vary from trial to trial. 
Pharmacotherapy A treatment using pharmaceutical drugs, e.g. NRT, bupropion 
Point prevalence abstinence (PPA) A measure of cessation based on behaviour at a particular point in time, or during a relatively brief specified period, e.g. 24 hours, 7 days. It may include a mixture of recent and long-term quitters. cf. prolonged abstinence, continuous abstinence 
Prolonged abstinence A measure of cessation which typically allows a 'grace period' following the quit date (usually of about two weeks), to allow for slips/lapses during the first few days when the effect of treatment may still be emerging.
See: Hughes et al 'Measures of abstinence in clinical trials: issues and recommendations'; Nicotine & Tobacco Research, 2003: 5 (1); 13-25 
Relapse A return to regular smoking after a period of abstinence 
Secondhand smoke Also called passive smoking or environmental tobacco smoke [ETS]
A mixture of smoke exhaled by smokers and smoke released from smouldering cigarettes, cigars, pipes, bidis, etc. The smoke mixture contains gases and particulates, including nicotine, carcinogens and toxins. 
Self-efficacy The belief that one will be able to change one's behaviour, e.g. to quit smoking 
SPC [Summary of Product Characteristics] Advice from the manufacturers of a drug, agreed with the relevant licensing authority, to enable health professionals to prescribe and use the treatment safely and effectively. 
Tapering A gradual decrease in dose at the end of treatment, as an alternative to abruptly stopping treatment 
Titration A technique of dosing at low levels at the beginning of treatment, and gradually increasing to full dose over a few days, to allow the body to get used to the drug. It is designed to limit side effects. 
Withdrawal A variety of behavioural, affective, cognitive and physiological symptoms, usually transient, which occur after use of an addictive drug is reduced or stopped.
See: Shiffman et al 'Recommendations for the assessment of tobacco craving and withdrawal in smoking cessation trials'
Nicotine & Tobacco Research 2004: 6(4): 599-614 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Australia NNCG-017
Pfizer Inc. Summary of Clinical Efficacy. Application for licensing of Nicorette Inhalator/Gum for smoking reduction leading to cessation. Company data NICORE-1013-273-SU. .

Batra 2005{Datos publicados y no publicados}
*Batra A, Klingler K, Landfeldt B, Friederich HM, Westin A, Danielsson T. Smoking reduction treatment with 4-mg nicotine gum: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clinical Pharmacology & Therapeutics 2005;78:689-96.

Landfeldt B, Batra A, Friederich HM, Klingler K, Westin A. Smoking reduction with a 4 mg nicotine gum - final results from a placebo-controlled trial over 13 months. Society for Research on Nicotine and Tobacco 5th European Meeting November 20-22 2003 Padua: Abstract book. 2003.

Bolliger 2000{Solo datos publicados}
Bolliger CT. Practical experiences in smoking reduction and cessation. Addiction 2000;95(1 (Suppl 1)):S19-S24.

Bolliger CT, Zellweger JP, Danielsson T, van Biljon X, Robidou A, Westin A, et al. Influence of long-term smoking reduction on health risk markers and quality of life. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(4):433-9.

*Bolliger CT, Zellweger JP, Danielsson T, van Biljon X, Robidou A, Westin A, et al. Smoking reduction with oral nicotine inhalers: double blind, randomised clinical trial of efficacy and safety. BMJ 2000;321(7257):329-33.

Carpenter 2003{Solo datos publicados}
Carpenter MJ, Hughes JR, Keely JP. Effect of smoking reduction on later cessation: a pilot experimental study. Nicotine & Tobacco Research 2003;5(2):155-62.

Carpenter 2004{Solo datos publicados}
Carpenter MJ, Hughes JR, Solomon LJ, Callas PW. Both smoking reduction with nicotine replacement therapy and motivational advice increase future cessation among smokers unmotivated to quit. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2004;72(3):371-81.

Etter 2004{Solo datos publicados}
Etter JF, .Laszlo E. Postintervention effect of nicotine replacement therapy for smoking reduction: a randomized trial with a 5-year follow-up. Journal of Clinical Psychopharmacology 2007;27:151-5.

*Etter JF, Laszlo E, Perneger TV. Postintervention effect of nicotine replacement therapy on smoking reduction in smokers who are unwilling to quit: Randomized trial. Journal of Clinical Psychopharmacology 2004;24(2):174-9.

Etter JF, Laszlo E, Zellweger JP, Perrot C, Perneger TV. Nicotine replacement to reduce cigarette consumption in smokers who are unwilling to quit: a randomized trial. Journal of Clinical Psychopharmacology 2002;22:487-95.

Hatsukami 2004{Datos publicados y no publicados}
*Hatsukami DK, Rennard S, Patel MK, Kotlyar M, Malcolm R, Nides MA, et al. Effects of sustained-release bupropion among persons interested in reducing but not quitting smoking. American Journal of Medicine 2004;116(3):151-7.

Rennard S, Hatsukami D, Malcolm R E, Patel MK, Jamerson BD, Dozier G. Zyban (bupropion HCL SR) vs placebo as an aid to smoking reduction among smokers unwilling and unable to quit smoking (PO4 77). Society for Research on Nicotine and Tobacco 7th Annual Meeting March 23-23 Seattle, Washington. 2001:117.

Haustein 2003{Solo datos publicados}
*Haustein KO, Batra A, Landfeldt B, Westin A. The effect of short-term or long-term reduction on smoking cessation; results from a placebo controlled smoking reduction study with the nicotine gum. Nicotine & Tobacco Research 2003;5:278.

Haustein KO, Krause J, Haustein H, Rasmussen T, Cort N. Changes in hemorheological and biochemical parameters following short-term and long-term smoking cessation induced by nicotine replacement therapy (NRT). International Journal Of Clinical Pharmacology And Therapeutics 2004;42(2):83-92.

Pfizer Inc. Summary of Clinical Efficacy. Application for licensing of Nicorette Inhalator/Gum for smoking reduction leading to cessation. Company data NICORE-1013-273-SU. .

Kralikova 2002{Datos publicados y no publicados}
Kralikova E, Kozak J, Rasmussen T, Cort N. The clinical benefits of NRT-supported smoking reduction. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(2):243.

Pisinger 2005{Solo datos publicados}
*Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K, Jorgensen T. Smoking reduction intervention in a large population-based study. The Inter99 study. Preventive Medicine 2005;40:112-8.

Rennard 2006{Datos publicados y no publicados}
Rennard SI, Glover E, Leischow S, Daughton DM, Glover P, Muramoto M. Efficacy of nicotine inhaler in smoking reduction. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(3):380.

*Rennard SI, Glover ED, Leischow S, Daughton DM, Glover PN, Muramoto M, et al. Efficacy of the nicotine inhaler in smoking reduction: A double-blind, randomized trial. Nicotine & Tobacco Research 2006;8:555-64.

Riley 2002{Solo datos publicados}
Riley W, Jerome A, Behar A, Weil J. Computer and manual self-help behavioral strategies for smoking reduction: Initial feasibility and one-year follow-up. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(Suppl 2):S183-S188.

Wennike 2003{Solo datos publicados}
Wennike P, Danielsson T, Landfeldt B, Westin A, Tonnesen P. Smoking reduction promotes smoking cessation: results from a double blind, randomized, placebo-controlled trial of nicotine gum with 2-year follow-up. Addiction 2003;98(10):1395-402.


Borland 1999
Borland R, Owen N, Tooley G, Treijs I, Roberts L, Hill D. Promoting reduced smoking rates in the context of workplace smoking bans. American Journal of Health Promotion 1999;14:1-3.

Cunningham 2006
Cunningham JA, Faulkner G, Selby P, Cordingley J. Motivating smoking reductions by framing health information as safer smoking tips. Addictive Behaviors 2006;31:1465-8.

Etter 2003
Etter JF, Le Houezec J, Landfeldt B. Impact of messages on concomitant use of nicotine replacement therapy and cigarettes: a randomized trial on the Internet. Addiction 2003;98(7):941-950.

Fagerstrom 1997
Fagerstrom KO, Tejding R, Westin A, Lunell E. Aiding reduction of smoking with nicotine replacement medications: hope for the recalcitrant smoker?. Tobacco Control 1997;6(4):311-6.

Fagerstrom 2000
Fagerstrom KO, Hughes JR, Rasmussen T, Callas PW. Randomised trial investigating effect of a novel nicotine delivery device (Eclipse) and a nicotine oral inhaler on smoking behaviour, nicotine and carbon monoxide exposure, and motivation to quit. Tobacco Control 2000;9:327-33.

Fagerstrom 2002b
Fagerstrom KO, Hughes JR, Callas PW. Long-term effects of the Eclipse cigarette substitute and the nicotine inhaler in smokers not interested in quitting. Nicotine & Tobacco Research 2002;4 Suppl 2:S141-S145.

Frost 1995
Frost C, Fullerton FM, Stephen AM, Stone R, Nicolaides-Bouman A, Densem J, et al. The tar reduction study: randomised trial of the effect of cigarette tar yield reduction on compensatory smoking. Thorax 1995;50(10):1038-43.

Glasgow 1983
*Glasgow RE, Klesges R, Godding P, et al. Controlled smoking with or without carbon monoxide feedback, as an alternative for chronic smokers. Behavior Therapy 1983;14:386-97.

Glasgow RE, Klesges RC, Vasey MW. Controlled smoking for chronic smokers: an extension and replication. Addictive Behaviors 1983;8:143-50.

Hatsukami 2004b
Hatsukami DK, Lemmonds C, Zhang Y, Murphy SE, Le C, Carmella SG, et al. Evaluation of carcinogen exposure in people who used "reduced exposure" tobacco products. Journal of the National Cancer Institute 2004;96:844-52.

Hatsukami 2005b
*Hatsukami DK, Kotlyar M, Allen S, Jensen J, Li S, Le C, et al. Effects of cigarette reduction on cardiovascular risk factors and subjective measures. Chest 2005;128:2528-37.

Hecht SS, Carmella SG, Le KA, Murphy SE, Li YS, Le C, et al. Effects of reduced cigarette smoking on levels of 1-hydroxypyrene in urine. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention 2004;13(5):834-42.

Hecht SS, Murphy SE, Carmella SG, Zimmerman CL, Losey L, Kramarczuk I, et al. Effects of reduced cigarette smoking on the uptake of a tobacco-specific lung carcinogen. Journal of the National Cancer Institute 2004;96(2):107-15.

Kotlyar M, Jensen J, Li S, Hatsukami DK. Effect of smoking reduction on cardiovascular biomarkers and subjective measures. Nicotine & Tobacco Research 2004;6(4):719.

Murphy SE, Link CA, Jensen J, Le C, Puumala SS, Hecht SS, et al. A comparison of urinary biomarkers of tobacco and carcinogen exposure in smokers. Cancer Epidemiology Bimarkets & Prevention 2004;13:1617-23.

Hughes 2004b
*Hughes JR, Hecht SS, Carmella SG, Murphy SE, Callas P. Smoking behaviour and toxin exposure during six weeks use of a potential reduced exposure product: Omni. Tobacco Control 2004;13:175-9.

Hurt 2000
Hurt RD, Croghan GA, Wolter TD, Croghan IT, Offord KP, Williams GM, et al. Does smoking reduction result in reduction of biomarkers associated with harm ? A pilot study using a nicotine inhaler. Nicotine & Tobacco Research 2000;2(4):327-36.

Jimenez-Ruiz 2002
Jimenez-Ruiz C, Solano S, Viteri SA, Ferrero MB, Torrecilla M, Mezquita MH. Harm reduction - A treatment approach for resistant smokers with tobacco-related symptoms. Respiration 2002;69(5):452-5.

Lamb 2005
Lamb RJ, Morral AR, Galbicka G, Kirby KC, Iguchi MY. Shaping reduced smoking in smokers without cessation plans. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2005;13(2):83-92.

Malchodi 2003
Malchodi CS, Oncken C, Dornelas EA, Caramanica L, Gregonis E, Curry SL. The effects of peer counseling on smoking cessation and reduction. Obstetrics and Gynecology 2003;101(3):504-10.

Rennard 1990
Rennard SI, Daughton D, Fujita J, Oehlerking MB, Dobson JR, Stahl MG, et al. Short-term smoking reduction is associated with reduction in measures of lower respiratory tract inflammation in heavy smokers. European Respiratory Journal 1990;3:752-9.

Rennard 1994
Rennard SI, Daughton D, Buchalter S, Floreani AA, Larson L, Millatmal T, et al. The influence of cigarette reduction or switching to lower nicotine yield cigarettes on measures of airway inflammation. American Review of Respiratory Disease 1994;149:A395.

Rennard 2002
Rennard SI, Umino T, Millatmal T, Daughton DM, Manouilova LS, Ullrich FA, et al. Evaluation of subclinical respiratory tract inflammation in heavy smokers who switch to a cigarette-like nicotine delivery device that primarily heats tobacco. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(4):467-76.

Riggs 2001
Riggs RL, Hughes JR, Pillitteri JL. Two behavioral treatments for smoking reduction: a pilot study. Nicotine & Tobacco Research 2001;3(1):71-6.

Robinson 1984
Robinson JC, Young JC, Rickert WS. Maintain levels of nicotine but reduce other smoke constituents: A formula for 'less-hazardous' cigarettes?. Preventive Medicine 1984;13(5):437-45.

Spain NNCG-008
Pfizer Inc. Summary of Clinical Efficacy. Application for licensing of Nicorette Inhalator/Gum for smoking reduction leading to cessation. Company data NICORE-1013-273-SU. .

Stein 2002
Stein JH, Bushara M, Bushara K, McBride PE, Jorenby DE, Fiore MC. Smoking cessation, but not smoking reduction, reduces plasma homocysteine levels. Clinical Cardiology 2002;25(1):23-6.

Tonnesen 2005
Tønnesen P, Pisinger C, Hvidberg S, Wennike P, Bremann L, Westin A, et al. Effects of smoking cessation and reduction in asthmatics. Nicotine & Tobacco Research 2005;7(1):139-48.

Windsor 1999
Windsor RA, Li CQ, Boyd NR, Hartmann KE. The use of significant reduction rates to evaluate health education methods for pregnant smokers: A new harm reduction behavioral indicator?. Health Education & Behaviour 1999;26(5):648-62.


Applegate 2004
Applegate BW, Riley WT, Sowell A. A comparison of computer-assisted scheduled gradual reduction vs. self help in unmotivated smokers (POS1-028). Society for Research on Nicotine and Tobacco 10th Annual Meeting February 18-21, Phoenix, Arizona. 2004.

Hanson 2006
Hanson K, Zylla E, Allen S, Avery G. Harm reduction: an intervention for adolescent smokers (SYM3B). Society for Research on Nicotine and Tobacco 12th Annual Meeting February 15-18, Orlando, Florida. 2006.

Joseph 2005
Joseph A, Hecht S, Murphy S, Gross M, Lando H, Bliss R, et al. A randomized controlled trial of smoking reduction in heart disease patients. Nicotine & Tobacco Research 2005;7(4):697.

Joseph AM, Bliss RL, Zhao F, Lando H. Predictors of smoking reduction without formal intervention. Nicotine & Tobacco Research 2005;7:277-82.


Anthonisen 2005
Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Annals of Internal Medicine 2005;142:233-9.

Balfour 2002
Balfour D, Benowitz N, Fagerstrom K, Kunze M, Keil U. Diagnosis and treatment of nicotine dependence with emphasis on nicotine replacement therapy - A status report. European Heart Journal 2000;21:438-45.

Benowitz 2001
Benowitz NL. Compensatory smoking of low yield cigarettes. Risks associated with smoking cigarettes with low machine-measured yields of tar and nicotine. NCI Monograph 13. National Cancer Institute, 2001:39-63.

Bjartveit 2005
Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes a day. Tobacco Control 2005;14:315-20.

Burns 2001
Burns DM, Major JM, Shanks TG, Thun MJ, Samet JM. Smoking lower yield cigarettes and disease risks. Risks associated with smoking cigarettes with low machine-measured yields of tar and nicotine. NCI Monograph 13. National Cancer Institute, 2001:65-158.

Doll 2004
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.

Fagerstrom 2002a
Fagerstrom KO, Hughes JR. Nicotine concentrations with concurrent use of cigarettes and nicotine replacement: a review. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(Suppl 2):S73-S79.

Glasgow 1978
Glasgow RE. Effects of a self-control manual, rapid smoking, and amount of therapist contact on smoking reduction. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1978;46(6):1439-47.

Glasgow 1985
Glasgow RE, Klesges RC, Klesges LM. Long-term effects of a controlled smoking program: A 2 1/2 year follow-up. Behavior Therapy 1985;16:303.

Glasgow 1989
Glasgow RE, Morray K, Lichtenstein E. Controlled smoking versus abstinence as a treatment goal: The hopes and fears may be unfounded. Behavior Therapy 1989;20:77-91.

Higgins 2003
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327(7414):557-60.

Hill 1988
Hill D, Weiss DJ, Walker DL, Jolley D. Long-term evaluation of controlled smoking as a treatment outcome. British Journal of Addiction 1988;83:203-7.

Hughes 1999
Hughes JR, Cummings KM, Hyland A. Ability of smokers to reduce their smoking and its association with future smoking cessation. Addiction 1999;94(1):109-14.

Hughes 2000
Hughes JR. Reduced smoking: an introduction and review of the evidence. Addiction 2000;95(1 (Suppl 1)):S3-S7.

Hughes 2003
Hughes JR, Keely JP, Niaura RS, Ossip-Klein DJ, Richmond RL, Swan GE. Measures of abstinence in clinical trials: issues and recommendations. Nicotine & Tobacco Research 2003;5(1):13-25.

Hughes 2004
Hughes JR, Lindgren PG, Connett JE, Nides MA. Smoking reduction in the Lung Health Study. Nicotine & Tobacco Research 2004;6(2):275-80.

Hughes 2005
Hughes JR, .Carpenter MJ. The feasibility of smoking reduction: An update. Addiction 2005;100:1074-89.

Hughes 2006
Hughes JR, .Carpenter MJ. Does smoking reduction increase future cessation and decrease disease risk? A qualitative review. Nicotine & Tobacco Research 2006;8(6):739-49.

Kozlowski 2002
Kozlowski LT. Harm reduction, public health, and human rights: smokers have a right to be informed of significant harm reduction options. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(Suppl 2):S55-S60.

Messer 2007
Messer K, Pierce JP. Zhu SH, Hartman AM, Al_Delaimy WK, Trinidad DR, et al. The California Tobacco Control Program's effect on adult smokers: (1) Smoking cessation. Tobacco Control 2007;16(2):85-90.

MMWR 2004
Anon. Cigarette smoking among adults--United States, 2002. Morbidity & Mortality Weekly Report [MMWR] 2004;53(20):427-31.

ONS 2003
Office for National Statistics. Statistics on Smoking: England 2003. Statistical Bulletin 2003/21. London: ONS, 2003.

RCP 2002
RCP Tobacco Advisory Group. Protecting smokers, saving lives: The case for a tobacco and nicotine regulatory authority. Royal College of Physicians, 2002.

Shields 2002
Shields PG. Tobacco smoking, harm reduction, and biomarkers. Journal of the National Cancer Institute 2002;94(19):1435-44.

Shiffman 2002
Shiffman S, Gitchell JG, Warner KE, Slade J, Henningfield JE, Pinney JM. Tobacco harm reduction: Conceptual structure and nomenclature for analysis and research. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(Suppl 2):S113-S129.

Shiffman 2004
Shiffman S, Pillitteri JL, Burton SL, Di Marino ME. Smoker and ex-smoker reactions to cigarettes claiming reduced risk. Tobacco Control 2004;13(1):78-84.

Simmons 2005
Simmons MS, Connett JE, Nides MA, Lindgren PG, Kleerup EC, Murray RP, et al. Smoking reduction and the rate of decline in FEV(1): results from the Lung Health Study. European Respiratory Journal 2005;25:1011-7.

Stratton 2001
Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S [Editors]. Clearing the Smoke: Assessing the science base for harm reduction. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academies Press, 2001.

Tverdal 2006
Tverdal A, .Bjartveit K. Health consequences of reduced daily cigarette consumption. Tobacco Control 2006;15:472-80.

UMN TTURC 2005
University of Minnesota Cancer Centre Transdisciplinary Tobacco Use Research Group. Hope or Hazard? What research tells us about "potentially reduced-exposure" tobacco products. www.tturc.umn.edu/documents/hope_or_hazard-3.pdf accessed 12th January 2007. 2005.

Warner 2002
Warner KE. Tobacco harm reduction: promise and perils. Nicotine & Tobacco Research 2002;4(Suppl 2):S61-S71.

West 2006
West R. Background smoking cessation rates in England. www.smokinginengland.info/Ref/paper2.pdf (accessed 16th May 2007). 2006.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Tratamiento de reemplazo de nicotina para ayudar a reducir el hábito de fumar versus placebo/reducción sin ayuda
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Reducción de cigarrillos por día > 50% con relación al inicio o abandono83273Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%2.01 [1.55, 2.62]
02 Abandono durante el seguimiento a largo plazo (subgrupos por tipo de TRN)83273Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.90 [1.46, 2.47]
03 Otras medidas de resultado - marcadores de reducción de riesgos    Otros datosDatos no numéricos
04 Otras medidas de resultado - cambios en la motivación, eventos adversos    Otros datosDatos no numéricos
02 Bupropión para ayudar a reducir el hábito de fumar versus placebo
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Resultados del seguimiento a largo plazo    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados


CARÁTULA
Titulo

Intervenciones para reducir los daños causados por el consumo continuo de tabaco

Autor(es)

Stead LF, Lancaster T

Contribución de los autores

Los autores concibieron conjuntamente la revisión. El primer autor diseñó y realizó la estrategia de búsqueda, revisó y extrajo los resultados. El segundo autor revisó la extracción de los datos. Los autores redactaron la revisión conjuntamente.

Número de protocolo publicado inicialmente2005/2
Número de revisión publicada inicialmente2007/3
Fecha de la modificación más reciente10 mayo 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente10 mayo 2007
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos01 abri 2007
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Mrs Lindsay Stead
Review Group Co-ordinator
Department of Primary Health Care
Oxford University
Old Road Campus
Headington
Oxford
OX3 7LF
UK
tel: +44 1865 289285
lindsay.stead@dphpc.ox.ac.uk
fax: +44 1865 289287
Número de la Cochrane LibraryCD005231
Grupo editorialCochrane Tobacco Addiction Group
Código del grupo editorialHM-TOBACCO


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • NHS Research & Development Programme UK
Recursos internos
  • Oxford University Department of Primary Health Care UK

Palabras clave
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Biological Markers [blood]; Bupropion [therapeutic use]; Carbon Monoxide [blood]; Cotinine [blood]; Nicotine [therapeutic use]; Nicotinic Agonists [therapeutic use]; Smoking [adverse effects] [blood] [prevention & control]; Smoking Cessation [methods]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.