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Cirugía para la neuropatía óptica traumática

Yu Wai Man P, Griffiths PG
Fecha de la modificación más reciente: 24 de agosto de 2005
Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de agosto de 2005

Esta revisión debería citarse como: Yu Wai Man P, Griffiths PG. Cirugía para la neuropatía óptica traumática (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La neuropatía óptica traumática es una causa importante de pérdida visual grave después de un traumatismo de cráneo cerrado o penetrante. Se considera que después de la lesión inicial, el edema del nervio óptico dentro del canal óptico o su compresión por fragmentos óseos resultan en la pérdida secundaria de células ganglionares de la retina. Por lo tanto, se ha afirmado que la descompresión del nervio óptico con esteroides, intervenciones quirúrgicas o ambos mejoran el pronóstico de la visión en la neuropatía óptica traumática.

Objetivos

El objetivo de esta revisión fue analizar los efectos y la seguridad de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la neuropatía óptica traumática.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) que contiene el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión (Cochrane Eyes and Vision Group) en The Cochrane Library (Número 3, 2005), en MEDLINE (desde 1966 hasta agosto de 2005), EMBASE (desde 1980 hasta la semana 31 de 2005), NRR 2005 Número 3, LILACS (septiembre de 2004) y en las listas de referencias de otras revisiones y capítulos de libros sobre neuropatía óptica traumática. También se estableció contacto con investigadores en el área. No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsquedas electrónicas de ensayos.

Criterios de selección

Se planificó incluir sólo los ensayos controlados aleatorios sobre la neuropatía óptica traumática en los cuales cualquier forma de intervención quirúrgica ya sea sola o en combinación con esteroides, se comparara con esteroides solos o ningún tratamiento.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados a partir de la estrategia de búsqueda. No se encontró ningún estudio que cumpliera con los criterios de esta revisión y, por lo tanto, ninguno se incluyó para el análisis.

Resultados principales

No se encontraron estudios que cumplieran los criterios de inclusión.

Conclusiones de los autores

La base de la evidencia actual consiste principalmente en series de casos retrospectivas y pequeñas. Dada la gran variedad de intervenciones quirúrgicas utilizadas en la neuropatía óptica traumática resulta muy difícil comparar estos estudios, incluso cualitativamente. Sin embargo, hay una tasa relativamente alta de recuperación visual espontánea y no existe evidencia de que la descompresión quirúrgica del nervio óptico proporcione algún beneficio adicional. Por otro lado, la cirugía conlleva un riesgo definido de complicaciones, tales como la fístula de líquido cefalorraquídeo y meningitis postquirúrgicas. En consecuencia, la decisión de realizar cirugía para la neuropatía óptica traumática es aún polémica y cada caso debe evaluarse individualmente. Aunque existe la necesidad urgente de un ensayo controlado aleatorio, con un poder estadístico adecuado, sobre la intervención quirúrgica para la neuropatía óptica traumática, el mismo implicará grandes esfuerzos.

Esta revisión debería citarse como:
Yu Wai Man P, Griffiths PG Cirugía para la neuropatía óptica traumática (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existe evidencia de que la cirugía mejore el resultado visual en la neuropatía óptica traumática

El nervio óptico transmite información visual desde el ojo hasta el cerebro. La neuropatía óptica traumática se refiere a la lesión del nervio óptico secundaria a traumatismo, que a menudo resulta en la pérdida severa de la visión. Tras la lesión, el nervio óptico presenta edema y a veces puede ser comprimido por un fragmento de hueso fracturado. Se ha utilizado la cirugía en la neuropatía óptica traumática para intentar reducir este edema anormal o extraer los fragmentos óseos. Actualmente, no hay estudios de buena calidad que muestren una mejoría visual más importante después de la cirugía en comparación con ningún tratamiento. La cirugía conlleva un riesgo definido de complicaciones que debe considerarse.


ANTECEDENTES

Introducción
La neuropatía óptica traumática se refiere a cualquier lesión del nervio óptico secundaria a un traumatismo. La misma puede clasificarse según el sitio de la lesión (cabeza del nervio óptico, porción intraorbitaria, intracanalicular o intracraneana) o según el tipo de lesión (directa o indirecta).

La neuropatía óptica traumática directa se produce por daño anatómico del nervio óptico, por ejemplo, por un proyectil que penetra en la órbita e impacta al nervio óptico. La neuropatía óptica traumática indirecta es causada por la transmisión de fuerzas al nervio óptico desde un sitio distante, sin laceración de las estructuras tisulares normales. El estrés deformativo transmitido al cráneo durante un traumatismo cerrado se concentra en la región del canal óptico. Debido a que la vaina dural del nervio óptico se adhiere firmemente al periostio, el segmento intracanalicular es particularmente susceptible a la lesión (Anderson 1982; Gross 1981). La porción intracraneana del nervio óptico en estrecha proximidad con el pliegue dural falciforme es el segundo sitio más frecuente de lesión (Crompton 1970). En un informe, mediante tomografía computarizada (TC), se encontró que cerca de la mitad de todos los casos de neuropatía óptica traumática se asociaba con una fractura del hueso esfenoidal, una medida indirecta de las fuerzas de compresión significativas involucradas (Seiff 1990). Sin embargo, tanto los mecanismos directos como los indirectos pueden contribuir al daño del nervio óptico y no siempre es posible una distinción clara.

Fisiopatología
Es probable que la fisiopatología de la neuropatía óptica traumática indirecta sea multifactorial, y se ha propuesto el concepto de lesión primaria y secundaria (Steinsapir 1994). Las células ganglionares de la retina son células especializadas del nervio óptico y forman parte de una cadena intrincada responsable de la transmisión de información desde el ojo hasta los centros de la visión en el cerebro. A consecuencia del traumatismo se produce el desgarro mecánico inmediato de una proporción de axones de las células ganglionares de la retina, un proceso irreversible con degeneración subsiguiente de dichas células. Se postula que luego se produce edema del nervio óptico dentro de los límites estrechos del canal óptico, secundario al trauma mecánico directo, a isquemia vascular o ambos. El edema deteriora aun más la irrigación sanguínea ya comprometida de las células ganglionares de la retina supervivientes y desencadena un espiral descendente hacia la muerte celular apoptótica. Por lo tanto, el pronóstico de la visión podría mejorar al limitar estos mecanismos secundarios y preservar las células ganglionares de la retina que sobrevivieron a la lesión inicial. Este modelo constituye la base racional actual para la descompresión del nervio óptico en la neuropatía óptica traumática por medios quirúrgicos o médicos.

Epidemiología
La neuropatía óptica traumática es una causa poco frecuente de pérdida visual después de un traumatismo de cráneo cerrado o penetrante, con una incidencia informada del 0,7% al 2,5% en las series de casos publicadas (al-Qurainy 1991; Edmund 1963; Nau 1987). La mayoría de los pacientes afectados son hombres jóvenes, un estudio informó que el 85% eran hombres con una edad promedio de 34 años (Levin 1999). Las causas más frecuentes de neuropatía óptica traumática son los accidentes automovilísticos y en bicicleta (49% de todos los casos), las caídas (27%) y las agresiones (13%) (Steinsapir 1998).

Características clínicas
La neuropatía óptica traumática es un diagnóstico clínico, apoyado por el antecedente de un traumatismo directo o indirecto en la cabeza o el rostro. A veces, la lesión puede ser trivial y se debe obtener una historia clínica detallada a partir del paciente. Aunque generalmente es sencilla, la evaluación de la neuropatía óptica traumática a veces puede dificultarse en el contexto de un traumatismo severo, cuando el nivel de conciencia del paciente se ve deteriorado. También es importante excluir las posibles causas reversibles de pérdida visual que requieren atención inmediata, como por ejemplo, una hemorragia retrobulbar.

Las características de la neuropatía óptica traumática son:
(1) compromiso ocular unilateral o bilateral;
(2) defecto pupilar aferente relativo, excepto en los casos de neuropatía óptica traumática simétrica, bilateral;
(3) pérdida variable de agudeza visual, que varía desde percepción normal a ausencia de percepción de la luz. Se ha informado que en la primera consulta, del 40% al 60% de los pacientes presentaban pérdida visual grave de la percepción de la luz o peor (Lessell 1989; Mauriello 1992; Spoor 1990). La neuropatía óptica traumática directa causa una pérdida severa e inmediata de la visión, con pocas posibilidades de recuperación. El pronóstico es mejor para la neuropatía óptica traumática indirecta, pero puede asociarse con pérdida visual retardada y debe mantenerse un grado alto de vigilancia clínica;
(4) alteración de la visión de los colores;
(5) defectos del campo visual variables;
(6) la apariencia del disco óptico dependerá del sitio anatómico de la lesión. En las lesiones del nervio óptico anteriores al punto de ingreso de los vasos centrales de la retina, se produce edema del disco óptico con hemorragias retinianas asociadas. En las lesiones más posteriores, que son más frecuentes, el fondo de ojos parece normal;
(7) desarrollo de atrofia del disco óptico en las semanas posteriores a la lesión.

La tomografía computarizada (TC) es la mejor modalidad de imágenes para delinear las fracturas del canal óptico. Sin embargo, existe una amplia variación en la práctica en todo el mundo con respecto al uso de las neuroimágenes en la neuropatía óptica traumática. Algunos médicos solicitan TC, imágenes de resonancia magnética (RM) o ambas para todos los casos, mientras que otros las limitan a aquellos pacientes con deterioro visual progresivo o cuando se consideran las intervenciones terapéuticas (Raji 1982; Seiff 1984; Takehara 1994).

Opciones de tratamiento
Las principales opciones de tratamiento para la neuropatía óptica traumática en la práctica actual son:
(1) esteroides sistémicos, en diversas dosis, duración y modos de administración;
(2) descompresión quirúrgica del canal óptico;
(3) una combinación de esteroides y cirugía (Steinsapir 1994).

Razones para una revisión sistemática
Existe controversia entre los médicos con respecto a las indicaciones de la cirugía para dicha afección. Dada la gran variedad de enfoques quirúrgicos recomendados y los riesgos potenciales que la cirugía implica para el paciente, se necesita una revisión sistemática de la literatura para realizar recomendaciones para la mejor práctica clínica. La función de los esteroides en la neuropatía óptica traumática es el tema de otra revisión Cochrane actualmente en preparación por los mismos autores.


OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión fue analizar los efectos y la seguridad de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la neuropatía óptica traumática.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Esta revisión incluyó sólo ensayos controlados aleatorios (ECA).

Tipos de participantes

Se incluyeron los ensayos en los cuales los participantes fueran personas con diagnóstico clínico de neuropatía óptica traumática directa o indirecta. Los casos bilaterales se excluyeron.

Tipos de intervención

Se incluyeron los estudios en los cuales se comparara cualquier forma de tratamiento quirúrgico, ya fuera solo o en combinación con esteroides, con esteroides solos o ningún tratamiento.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias
La medida de resultado primaria fue el número de líneas de Snellen de la agudeza visual obtenidas o perdidas a los tres y a los seis meses de seguimiento.

Medidas de resultado secundarias
Las medidas de resultado secundarias que se consideraron incluyeron:
(1) cualquier otra medición validada de la función visual, por ejemplo, la sensibilidad al contraste y los campos visuales;
(2) cualquier resultado adverso informado en los ensayos;
(3) cualquier escala validada de la calidad de vida que evaluara los puntos de vista de los participantes acerca de su tratamiento y la discapacidad visual producida por la neuropatía óptica traumática.

Seguimiento
Se incluyeron los ensayos en los cuales los participantes recibieron seguimiento durante al menos un mes.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Eyes and Vision Group

Búsquedas electrónicas
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), que contiene el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión (Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register) en The Cochrane Library, en MEDLINE, EMBASE, NRR y LILACS. No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsquedas electrónicas de ensayos.

Se utilizó la siguiente estrategia para la búsqueda en CENTRAL, en The Cochrane Library, Número 3, 2005.

#1 OPTIC NERVE
#2 OPTIC NERVE DISEASES
#3 optic* near nerve*)
#4 (#1 or #2 or #3)
#5 (injur* or avulsion* or compress* or trauma* or neuropath* or contusion* or transection*)
#6 (#4 and #5)
#7 OPTIC NERVE INJURIES
#8 (#6 or #7)
#9 SURGERY
#10 SURGICAL PROCEDURES OPERATIVE
#11 (surgery or surgical or operat*)
#12 (#9 or #10 or #11)
#13 (#8 and #12)

Se utilizó la siguiente estrategia combinada con la Estrategia de Búsqueda Cochrane de Alta Sensibilidad (Higgins 2005a) para la búsqueda en MEDLINE hasta agosto de 2005.

#1 explode "Optic-Nerve" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#2 explode "Optic-Nerve-Diseases" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#3 ( (optic* near nerve*) in TI )or( (optic* near nerve*) in AB
#4 #1 or #2 or #3
#5 (injur* or avulsion* or compress* or trauma* or neuropath* or contusion* or transection*)
#6 #4 and #5
#7 explode "Optic-Nerve-Injuries" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#8 #6 or #7
#9 explode "Surgery-" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#10 explode "Surgical-Procedures-Operative" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#11 ( (surgery or surgical or operat*) in TI )or( (surgery or surgical or operat*) in AB )
#12 #7 or #8 or #9
#13 #6 and #10

Se utilizó la siguiente estrategia para búscar en EMBASE 2005, semana 31.

#1 exp Optic Nerve/
#2 exp Optic Nerve Disease/
#3 (optic$ adj3 nerve$).ab,ti.
#4 #1 or #2 or #3
#5 (injur$ or avulsion$ or compress$ or trauma$ or neuropath$ or contusion$ or transection$).ab,ti.
#6 #4 and #5
#7exp Optic Nerve Injury/
#8 #6 or #7
#9 exp SURGERY/
#10 exp Surgical Technique/
#11 (surgery or surgical or operat$).ab,ti.
#12 #9 or #10 or #11
#13 #8 and #12

Para identificar los ensayos controlados aleatorios se combinó la estrategia para EMBASE con la siguiente.

#1 Randomized Controlled Trial/
#2 exp Randomization/
#3 Double Blind Procedure/
#4 Single Blind Procedure/
#5 random$.ab,ti.
#6 #1 or #2 or #3 or #4 or #5
#7 (animal or animal experiment).sh.
#8 human.sh.
#9 #7 and #8
#10 #7 not #9
#11 #6 not #10
#12 Clinical Trial/
#13 (clin$ adj3 trial$).ab,ti.
#14 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj3 (blind$ or mask$)).ab,ti.
#15 exp PLACEBO/
#16 placebo$.ab,ti.
#17 random$.ab,ti.
#18 experimental design/
#19 Crossover Procedure/
#20 exp Control Group/
#21 exp LATIN SQUARE DESIGN/
#22 #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21
#23 #22 not #10
#24 #23 not #11
#25 exp Comparative Study/
#26 exp Evaluation/
#27 exp Prospective Study/
#28 (control$ or prospectiv$ or volunteer$).ab,ti.
#29 #25 or #26 or #27 or #28
#30 #29 not #10
#31 #30 not (#11 or #23)
#32 #11 or #24 or #31

Se utilizó la siguiente estrategia para buscar NRR Online 2005, número 3.

#1 OPTIC NERVE
#2 OPTIC NERVE DISEASES
#3 (optic* near nerve*)
#4 (#1 or #2 or #3)
#5 (injur* or avulsion* or compress* or trauma* or neuropath* or contusion* or transection*)
#6 (#4 and #5)
#7 OPTIC NERVE INJURIES
#8 (#6 or #7)
#9 SURGERY
#10 SURGICAL PROCEDURES OPERATIVE
#11 (surgery or surgical or operat*)
#12 (#9 or #10 or #11)
#13 (#8 and #12)

Se realizaron búsquedas en LILACS mediante los términos OPTIC$ and NERVE$ en septiembre de 2004.

Búsquedas manuales
También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de otras revisiones y capítulos de libros sobre la neuropatía óptica traumática para encontrar referencias de ensayos adicionales. No se realizaron búsquedas manuales en revistas o resúmenes de congresos. Se estableció contacto con investigadores y expertos en el área para identificar estudios adicionales publicados o no publicados.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Evaluación de los resultados de la búsqueda
Dos autores evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados en las búsquedas electrónicas. No se identificaron ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión.

Métodos a aplicar en actualizaciones de esta revisión
Si se dispone de ensayos en el futuro, los mismos serán incluidos en esta revisión mediante los siguientes métodos.

Evaluación de la calidad metodológica
Dos autores evaluarán de forma independiente los títulos y resúmenes de los informes nuevos identificados. Se obtendrá la copia completa de los estudios que parezcan cumplir con los criterios de inclusión. Luego, ambos autores evaluarán el informe para asegurar que los mismos cumplen con los criterios de inclusión detallados anteriormente. Cualquier desacuerdo se discutirá y se llegará a una opinión consensuada. Si surge la necesidad, se establecerá contacto con los principales autores del estudio para aclarar los datos necesarios para realizar una evaluación exhaustiva de la relevancia del estudio. Los informes que no cumplan completamente los criterios de inclusión serán excluidos.

Dos autores evaluarán de forma independiente la calidad metodológica de los estudios que cumplan con los criterios de inclusión. Los revisores no estarán cegados a los detalles de publicación ni a los resultados de los ensayos durante este proceso. Se utilizarán los siguientes parámetros, según se detallan adicionalmente en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005b):
(1) método utilizado para generar la secuencia de asignación al azar;
(2) ocultamiento de la asignación;
(3) cegamiento de los médicos que evalúan las medidas de resultado;
(4) extensión del seguimiento en los diversos grupos de intervención.

Debido a que las comparaciones serán entre cirugía, con o sin esteroides, versus esteroides versus ningún tratamiento, resultará difícil el cegamiento de los participantes y los médicos a la intervención asignada. Por lo tanto, este criterio no se considerará al evaluar la calidad metodológica para la revisión.

Se evaluará cada parámetro y posteriormente se calificará como: A (adecuado), B (incierto) o C (inadecuado). Si algún parámetro se califica como B, se establecerá contacto con los autores del estudio para obtener detalles adicionales antes de la reclasificación como A o C. Si la aclaración no estuviera disponible o surgiera algún desacuerdo entre los dos autores de la revisión, se tomaría una decisión consensuada.

Se excluirán los ensayos con métodos inadecuados para generar la secuencia de asignación al azar y ocultar la misma. Se incluirán los ensayos con la calificación C para los otros dos parámetros y se someterán a un análisis de sensibilidad (ver más abajo).

Recolección de los datos
Dos autores realizarán de forma independiente la recolección de los datos, para lo cual se desarrollará un formulario para registrar la información extraída de los estudios. El mismo incluirá los siguientes.
(1) Diseño del estudio: método de asignación al azar; exclusión posterior a la asignación al azar; cegamiento de las medidas de resultado; pérdidas durante el seguimiento.
(2) Participantes: ámbito; número de participantes incluidos; número de participantes asignados al azar; características demográficas; criterios de inclusión y exclusión.
(3) Intervenciones: momento; duración; detalles de las intervenciones quirúrgicas; información sobre los cirujanos a cargo, si estuviera disponible, por ejemplo, el nivel de experiencia.
(4) Resultados: resultados primarios y secundarios, según lo detallado más arriba.
(5) Notas: detalles adicionales considerados relevantes, por ejemplo, las fuentes de financiamiento.

Síntesis de los datos
Para las medidas de resultado primarias, se recopilarán datos del número de líneas de Snellen para la agudeza visual recuperadas o perdidas a los tres y a los seis meses de seguimiento. Si la agudeza visual es peor que 6/60, el recuento de dedos, el movimiento de la mano, la percepción de la luz y la ausencia de percepción de la luz se considerarán todos arbitrariamente como una línea de Snellen de agudeza visual. Luego, los participantes serán asignados a dos grupos según el resultado visual: (A) agudeza visual con una línea o más de mejoría y (B) agudeza visual igual o peor en comparación con el inicio.

El objetivo de la revisión será extraer los datos de resultados similares de cada estudio para lograr consistencia en los resultados. Si faltan datos o fueran difíciles de interpretar a partir de un artículo, se establecerá contacto con los autores para obtener más información.

Antes de realizar un metanálisis se evaluará la heterogeneidad al examinar las características de los estudios, el diagrama de bosque (forest plot) de los resultados de los mismos y las pruebas de ji cuadrado e I2 para la heterogeneidad estadística. Si no se detecta heterogeneidad, se utilizará un modelo de efectos aleatorios, a menos que hubiera menos de tres ensayos, en cuyo caso se podría utilizar un modelo de efectos fijos. Los datos dicotomizados del resultado visual se analizarán mediante los odds-ratios. Se investigará la influencia potencial del sesgo de publicación mediante gráficos en embudo (funnel plots).

El autor principal introducirá los datos en RevMan 4.2 y el coautor volverá a introducirlos a través de la aplicación para la doble introducción de datos para verificar la presencia de errores e inconsistencias.

Análisis de sensibilidad
Se realizarán análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados con respecto a cambios en los métodos de revisión tales como:
(1) los diferentes criterios de inclusión, por ejemplo, el momento y el tipo de intervenciones quirúrgicas;
(2) la exclusión de los estudios de menor calidad metodológica, es decir, aquellos con calificación C en cualquier parámetro de calidad;
(3) la exclusión de los estudios no publicados.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Las búsquedas electrónicas identificaron 516 informes de estudios. Resultó claro a partir de los resúmenes que no había ningún ECA sobre las intervenciones quirúrgicas para la neuropatía óptica traumática. Se estableció contacto con los siguientes expertos y no se identificaron ensayos relevantes: Profesor Stuart R Seiff; Dr. Kenneth D Steinsapir; Profesor Roy W Beck; Dr. Leonard A Levin; Profesor Alfredo A Sadun; y Profesor Andrew G Lee.


CALIDAD METODOLÓGICA

Debido a que no se encontraron ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión, no se evaluó la calidad de ninguno de los mismos.


RESULTADOS

No se identificó ningún ECA y, por lo tanto, no se recopilaron datos para el análisis.


DISCUSIÓN

No se encontró ningún ECA que evaluara el rol de la cirugía para la neuropatía óptica traumática. Existen varias series de casos publicadas en la literatura que consideran las intervenciones quirúrgicas para la neuropatía óptica traumática; (ver referencias en Chou 1996; Cook 1996; Joseph 1990; Levin 1999; Steinsapir 1998) las mismas se discuten a continuación.

Defectos metodológicos
Estos estudios retrospectivos, en su mayoría pequeños, presentan numerosos defectos metodológicos que dificultan la interpretación. Debido a la carencia de una asignación al azar adecuada, presentaron una tendencia inevitable hacia la recomendación de la cirugía para los pacientes con peor agudeza visual inicial o aquellos que no mejoraron con los esteroides. La evidencia en la literatura sugiere firmemente que el resultado final de la visión en la neuropatía óptica traumática depende en gran parte de la agudeza visual en la primera evaluación (Levin 1999; Mine 1999; Wang 2001; Yang 2004). Por lo tanto, el sesgo de reclutamiento hacia un subgrupo con peor agudeza visual inicial pudo haber resultado en el fracaso para detectar cualquier beneficio potencial o su subestimación. Se desconoce si los pacientes que no responden a los esteroides inicialmente representan un grupo con menos probabilidades de beneficiarse de la descompresión quirúrgica subsiguiente del canal óptico. Éste es otro factor potencial de confusión.

La evaluación y la definición reales de mejoría visual también están sujetas a crítica. En el contexto agudo, el estado visual inicial se evaluó con frecuencia junto a la cama del paciente con métodos básicos, pero el resultado visual final siempre se basó en revisiones subsiguientes en consultorio. Probablemente, la mayoría de estos pacientes habrán entonces realizado una prueba formal de refracción para determinar la mejor agudeza visual corregida. El intervalo de tiempo entre la lesión y el reclutamiento tampoco se detalló en la mayoría de las series de casos publicadas. Esta información es relevante debido a que la visión puede mejorar espontáneamente en la neuropatía óptica traumática (ver más abajo). Si hay reclutamiento activo más temprano de los casos de neuropatía óptica traumática para el brazo quirúrgico en comparación con el de control del estudio, el primero tiene más probabilidades de demostrar un mejor resultado visual y sesgar los resultados falsamente a favor de la intervención. Por lo tanto, estos sesgos inherentes en la selección de pacientes y en los métodos de evaluación de resultados podrían ser responsables del mayor beneficio visual informado por los estudios que apoyan la descompresión quirúrgica sobre la observación. Tampoco existe evidencia de algún beneficio visual funcional adicional para los pacientes después de la cirugía.

Momento de la cirugía
Existe evidencia contradictoria acerca de si el período de tiempo entre la lesión inicial y la intervención quirúrgica tiene repercusión sobre la recuperación visual en la neuropatía óptica traumática. Este hecho resulta sorprendente dado que intuitivamente se esperaría que mientras mayor sea el retraso, menos probable sea que la descompresión del canal óptico prevenga la muerte celular irreversible de las células ganglionares de la retina afectadas. Éste es un punto importante, especialmente en el contexto del traumatismo en el cual otras lesiones potencialmente mortales a menudo resultan en el retraso inevitable de la evaluación oftalmológica.

Intervención quirúrgica
Resulta muy difícil comparar los estudios, incluso cualitativamente, debido a la amplia variedad de técnicas quirúrgicas intra y extracraneales utilizadas para la neuropatía óptica traumática. La intervención apoyada estuvo influenciada en gran parte por la experiencia disponible localmente y la preferencia del cirujano. Sin embargo, la tendencia actual es hacia un abordaje quirúrgico extracraneal, por ejemplo, transetmoidal, endonasal y sublabial.

Recuperación visual espontánea
Se ha informado una tasa de recuperación visual del 40% al 60% en casos de neuropatía óptica traumática indirecta que recibieron tratamiento conservador (ver referencias en Chou 1996; Levin 1999; Seiff 1990). La mayoría de los estudios también muestran consistentemente una correlación significativa entre la agudeza visual inicial y la final, ya que los pacientes sin percepción de la luz en la consulta inicial presentan invariablemente un pronóstico insatisfactorio. En el International Optic Nerve Trauma Study, el estudio no aleatorio, prospectivo, de mayor tamaño publicado hasta la fecha, tres de 33 pacientes (10%) que recibieron descompresión externa presentaron fístula de líquido cefalorraquídeo después de la cirugía y uno desarrolló meningitis (Levin 1999). Otra serie de casos reportó la exposición dural accidental en el 5% de los pacientes que recibieron descompresión del nervio óptico por vía endoscópica (Jiang 2001). En vista de la tasa relativamente alta de mejoría visual espontánea en la neuropatía óptica traumática indirecta, la decisión de someter al paciente a una intervención quirúrgica con complicaciones potencialmente serias debe ser aun más prudente. La neuropatía óptica traumática directa es una categoría distinta que resulta en una pérdida visual irreversible grave y para la cual la intervención quirúrgica no ha mostrado beneficios.

Fractura del canal óptico
Algunas autoridades en la materia apoyan las imágenes del canal óptico para todos los casos de neuropatía óptica traumática. Su fundamento es que si se encuentra una fractura canalicular, con un fragmento óseo que afecta al nervio óptico, la misma es una indicación de intervención quirúrgica inmediata (Lee 2000; Levin 2003). Sin embargo, no existe evidencia para apoyar la afirmación que estos casos en realidad se beneficien más con la cirugía. Por el contrario, algunos estudios, aunque no todos, identifican en realidad la presencia de una fractura del canal óptico como un factor de pobre pronóstico visual cualquiera que sea la intervención, esteroides o cirugía (Rajiniganth 2003; Tandon 1994; Wang 2001). Este hecho tiene sentido desde el punto de vista biológico, ya que los fragmentos óseos tienen mayor probabilidad de seccionar los axones de las células ganglionares de la retina y producir lesión irreversible, y la descompresión del canal óptico en esta situación no restauraría la función. Por lo tanto, la utilidad clínica de la obtención de neuroimágenes universalmente en la neuropatía óptica traumática es aún debatible, ya que no existe ninguna correlación consistente entre el hallazgo de una fractura, la severidad de la pérdida visual y el pronóstico para la recuperación visual, con o sin alguna intervención quirúrgica.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No existe ninguna evidencia concluyente de que alguna forma particular de descompresión quirúrgica mejore el resultado visual en la neuropatía óptica traumática. La decisión de realizar cirugía para la neuropatía óptica traumática todavía es polémica y cada caso debe evaluarse individualmente. La decisión final reflejará inevitablemente una combinación del juicio clínico, la disponibilidad de experiencia quirúrgica local y la percepción del paciente acerca de los posibles riesgos y beneficios.

Implicaciones para la investigación

Realizar un ensayo controlado aleatorio, con poder estadístico adecuado, sobre la cirugía para la neuropatía óptica traumática plantea numerosas dificultades, entre las cuales son cruciales la capacidad para reclutar suficientes pacientes y la estandarización de la intervención quirúrgica entre diversos centros. Es discutible si alguna vez habrá recursos disponibles para un proyecto tan importante. Dada la carencia actual de evidencia con respecto al beneficio del tratamiento, existe también la necesidad de enfatizar qué medidas de prevención primaria serían efectivas para reducir la incidencia de la neuropatía óptica traumática. Algunos grupos, como se detalla en la sección de epidemiología de esta revisión, presentan claramente un riesgo mayor y deberían constituir el objetivo. La función de las estrategias neuroprotectoras en la neuropatía óptica traumática es actualmente experimental y se requieren estudios adicionales en animales y seres humanos acerca de la utilidad de estos agentes.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece el apoyo activo del equipo editorial del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión. Se agradecen a James Acheson, Catey Bunce, Swaroop Vedula y Suzanne Brodney-Folse sus comentarios por pares sobre la revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS


REFERENCIAS
Referencias adicionales

al-Qurainy 1991
al-Qurainy IA, Stassen LF, Dutton GN, Moos KF, el-Attar A. The characteristics of midfacial fractures and the association with ocular injury: a prospective study. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1991;29(5):291-301.

Anderson 1982
Anderson RL, Panje WR, Gross CE. Optic-nerve blindness following blunt forehead trauma. Ophthalmology 1982;89(5):445-55.

Chou 1996
Chou PI, Sadun AA, Chen YC, Su WY, Lin SZ, Lee CC. Clinical experiences in the management of traumatic optic neuropathy. Neuro-Ophthalmology 1996;16(6):325-36.

Cook 1996
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GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Cirugía para la neuropatía óptica traumática

Autor(es)

Yu Wai Man P, Griffiths PG

Contribución de los autores

Concepción de la revisión: PYWM
Diseño de la revisión: PYWM
Coordinación de la revisión: PYWM
Cribaje (screening) de los resultados de la búsqueda: PYWM, PGG
Obtención y cribaje (screening) de los datos sobre estudios no publicados: PYWM, PGG
Redacción de la revisión: PYWM

Garante de la revisión: PYWM

Número de protocolo publicado inicialmente2004/4
Número de revisión publicada inicialmente2005/4
Fecha de la modificación más reciente24 agosto 2005
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente04 agosto 2005
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados02 agosto 2005
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Mr Patrick Yu Wai Man
Department of Ophthalmology
Royal Victoria Infirmary
Newcastle upon Tyne
NE1 4LP
UK
tel: +44 191 282 5447
P.Y.S.Y.Yu-Wai-Man@ncl.ac.uk
fax: +44 191 227 5246
Número de la Cochrane LibraryCD005024
Grupo editorialCochrane Eyes and Vision Group
Código del grupo editorialHM-EYES


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
Recursos internos

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Optic Nerve Injuries [surgery]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.