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Estimación del movimiento fetal para la evaluación del bienestar fetal

Mangesi L, Hofmeyr GJ
Fecha de la modificación significativa más reciente: 06 de octubre de 2006

Esta revisión debería citarse como: Mangesi L, Hofmeyr GJ. Estimación del movimiento fetal para la evaluación del bienestar fetal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La estimación del movimiento fetal es un método mediante el cual la mujer cuantifica los movimientos que percibe para evaluar el bienestar del feto. El objetivo es tratar de reducir la mortalidad perinatal al alertar a los cuidadores cuando el bienestar del feto puede estar comprometido. Este método se puede utilizar de forma sistemática o sólo en las mujeres que se consideran con mayor riesgo de complicaciones del feto. Algunos médicos consideran que la estimación del movimiento fetal es un buen método que les permite realizar intervenciones apropiadas en el momento adecuado. Por otro lado, la estimación del movimiento fetal puede provocar ansiedad a las mujeres.

Objetivos

Evaluar los resultados del embarazo cuando la estimación del movimiento fetal se realizó de forma sistemática, selectiva o no se realizó en absoluto; y comparar diferentes métodos de estimación del movimiento fetal.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 septiembre 2006), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library) y en las listas de referencias de artículos relevantes.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios. Los ensayos se excluyeron si la ocultación de la asignación fue inadecuada o no se tomaron medidas para prevenir el sesgo. Las intervenciones incluyeron estimación sistemática del movimiento fetal, estimación selectiva del movimiento fetal y estudios que compararon diferentes métodos de evaluación fetal.

Recopilación y análisis de datos

Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos y se extrajeron los datos.

Resultados principales

En esta revisión se incluyeron cuatro estudios con 71 370 mujeres; un ensayo aleatorio grupal incluyó a 68 654. Los cuatro ensayos compararon la estimación formal del movimiento fetal. Dos ensayos compararon diferentes tipos de estimaciones entre sí; uno sin instrucción formal y otro con análisis hormonal. Las mujeres del grupo estimación formal del movimiento fetal tuvieron significativamente menos visitas prenatales al hospital que las mujeres asignadas al azar al análisis hormonal (riesgo relativo [RR] 0,26; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,20 a 0,35), aunque hubo menos puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos en las mujeres asignadas al azar al análisis hormonal (RR 1,72; IC del 95%: 1,01 a 2,93).

Hubo un cumplimiento significativamente mayor con el método de Cardiff de "conteo hasta diez" que con el método de estimación formal del movimiento fetal (RR 0,25; IC del 95%: 0,19 a 0,32).

Las otras medidas de resultado informadas fueron no significativas.

Conclusiones de los autores

Esta revisión no aporta pruebas suficientes para influir en la práctica. En particular, ningún ensayo comparó la estimación del movimiento fetal con ninguna estimación del movimiento fetal. Se necesitan investigaciones sólidas en esta área.

Esta revisión debería citarse como:
Mangesi L, Hofmeyr GJ Estimación del movimiento fetal para la evaluación del bienestar fetal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existen pruebas suficientes sobre la utilidad de la estimación de los movimientos del feto en el útero para verificar su bienestar

Generalmente las madres pueden percibir que el feto se mueve en el útero alrededor de las 16 a las 20 semanas. La actividad de los fetos en el útero puede variar considerablemente; algunos son muy activos y otros no. Una disminución en el patrón normal de movimientos de un feto puede ser un signo de que el feto sufre por alguna razón y pudiera ser mejor que nazca antes. Por lo tanto, se ha indicado que si la madre cuenta los movimientos fetales cada día (y hay varias maneras de hacerlo), sería posible identificar una disminución en los patrones normales del movimiento fetal. Se ha indicado además que si la madre le informa al cuidador de esta variación en el patrón normal entonces éste puede realizar otras pruebas y es posible evitar que algunos niños mueran antes de nacer. Sin embargo, algunas veces las pruebas de estimación del movimiento fetal pueden provocar ansiedad considerable en las mujeres y es posible que no sean fáciles de realizar para algunas mujeres, especialmente cuando una madre está ocupada con el trabajo o con la atención de otros niños pequeños, por lo que es importante evaluar si estas pruebas son efectivas para identificar a tiempo a los fetos que presentan problemas, con el objetivo de intervenir. La revisión de los ensayos encontró cuatro estudios que incluyeron 71 370 mujeres y compararon dos métodos de estimación del movimiento fetal, la estimación del movimiento fetal y el análisis hormonal y uno que comparó la estimación sistemática del movimiento fetal con la estimación selectiva del movimiento fetal. Los ensayos no identificaron ventajas, pero los números y la calidad metodológica de los estudios no fueron suficientes para evaluar la mortinatalidad con exactitud. Se recomiendan ensayos adicionales y sería muy importante evaluar la ansiedad y los criterios de las mujeres además de la capacidad de la estimación para prevenir la mortinatalidad no explicada.


ANTECEDENTES

El objetivo de la atención durante el embarazo es lograr un recién nacido sano y una madre satisfecha. Hay muchas maneras de monitorizar el bienestar del feto durante el embarazo. Ejemplos de éstas son la auscultación con el estetoscopio fetal, la cardiotocografía (Pattison 2003; Alfirevic 2006), la estimulación acústica fetal (Tan 2003) u otra estimulación, la ecografía para el perfil biofísico (Alfirevic 2003), el análisis de las formas de onda de la arteria umbilical (Bricker 2003), la ecocardiografía fetal y el mapeo de flujos de color, la electrocardiografía fetal (Neilson 2003), la oximetría de pulso fetal (East 2003) y la estimación del movimiento fetal. La estimación del movimiento fetal es el único método que puede ser utilizado por la madre sin la necesidad de un médico o un equipo.

Generalmente la primigrávida percibe los movimientos fetales por primera vez entre las 18 y las 20 semanas y la multípara los comienza a percibir entre las 16 y las 18 semanas (Cronje 1996)). Los movimientos fetales son máximos entre las 28 y las 34 semanas y generalmente disminuyen en la última etapa del embarazo. Sin embargo, los movimientos fetales pueden ocurrir sin que la madre los reconozca, especialmente al término, cuando la madre reconoce cerca del 40% de los movimientos fetales. Los movimientos fetales en un feto sano pueden variar de cuatro a 100 movimientos por hora.

Cuando el bienestar del feto está comprometido los movimientos se pueden reducir y no percibirse movimientos durante uno o más días. Un período de reducción en los movimientos fetales precede con frecuencia a la muerte fetal, pero la falta de percepción de movimientos fetales no indica necesariamente muerte fetal o compromiso del bienestar fetal. La reducción de los movimientos fetales se puede deber a la disminución del líquido amniótico, la utilización de fármacos, sedantes, el estado de reposo en el feto y el compromiso del bienestar fetal (Sellers 1993). Los estímulos externos pueden aumentar, reducir o incluso detener los movimientos fetales (Cronje 1996). Algunos indican que la estimación del movimiento fetal se debe realizar en todas las mujeres con alto riesgo, ingresadas en el hospital o no (Cronje 1996), pero es necesario evaluar las pruebas para apoyar esta afirmación.

La estimación del movimiento fetal es un método utilizado por la madre para cuantificar los movimientos del feto. Cuando los movimientos fetales se cuentan en reposo, a la mujer se le puede pedir que vacíe su vejiga, permanezca en decúbito lateral, relajada, ponga su mano sobre el abdomen y cuente los movimientos fetales durante el período específico según el método utilizado. Los movimientos fetales también se pueden contar durante la actividad normal. Los patrones de movimientos fetales se consideran un indicador del bienestar fetal (Bennet 1999). Según Smith 1992, todos las participantes en su estudio (que comparó tres métodos diferentes de estimación del movimiento fetal) consideraron la monitorización de los movimientos fetales como una actividad necesaria. Encontraron que el "conteo hasta diez" fue un método más fácil de utilizar que los otros métodos. El estudio realizado por Liston 1994 no encontró efectos secundarios nocivos en las mujeres embarazadas de bajo riesgo que monitorizaron a sus fetos mediante el estimación del movimiento fetal.

En el método "conteo hasta diez" se le solicita a la mujer que cuente diez movimientos fetales durante un tiempo específico cada día. Se le aconseja que informe si el feto tarda más de lo usual en lograr los diez movimientos o si hay menos de diez movimientos en 12 horas (Bennet 1999). Lo anterior se toma como un signo de advertencia de que el bienestar fetal puede estar comprometido. En el método de Sadovsky la mujer cuenta los movimientos fetales tres veces al día después de las comidas (Freda 1993)).

En el método de período fijo, la estimación del movimiento fetal se puede hacer durante un período de una hora, diario o, si se prevé un trastorno rápidamente variable, cada seis horas. Si los movimientos fetales son menores de cuatro en una hora, la estimación del movimiento se repite en la próxima hora. La estimación del movimiento fetal se puede hacer en el hospital o en el domicilio y llevar el registro a cada visita prenatal.

Si los movimientos fetales disminuyen con respecto al patrón normal de movimiento del feto, se debe evaluar el bienestar fetal con pruebas adicionales como la cardiotocografía (CTG: medición electrónica del latido cardíaco fetal) (Nolte 1998; Tucker 2000). La mayoría de los médicos estará de acuerdo en que si el patrón del CTG es reactivo con una actividad fetal normal y no hay otras complicaciones en el embarazo, no hay necesidad de utilizar otras formas de evaluación (Tucker 2000)).

Cuando a una mujer se le comienza a realizar un gráfico del movimiento fetal, se ha indicado que durante el procedimiento un médico debe estar con ella y palpar su abdomen mientras la mujer cuenta los movimientos fetales, para determinar si es capaz de identificarlos (Tucker 2000)).

Una disminución súbita en el número de movimientos fetales es indicativa de compromiso del bienestar fetal (Cronje 1996). El fundamento de la estimación del movimiento fetal es que se espera que se pueda evitar la muerte al actuar de inmediato cuando la mujer informa una reducción de los movimientos fetales. A veces el período entre la reducción de los movimientos y la muerte fetal es demasiado corto para que los médicos intervengan y eviten la muerte fetal (Enkin 2000)).

La estimación del movimiento fetal es sencilla y se puede hacer en el domicilio. Es económica porque no se necesitan recursos humanos o materiales, pero interfiere en el tiempo de la mujer y puede causar una ansiedad innecesaria a la madre. Puede provocar una sobrecarga en el personal, ya que es posible que se necesiten investigaciones adicionales para excluir el compromiso del bienestar fetal. Quizás aumente los ingresos prenatales, las intervenciones obstétricas y la prematurez. Es importante establecer en la práctica si los beneficios superan los riesgos o viceversa, ya sea como un procedimiento sistemático o en embarazos seleccionados de alto riesgo.

Una revisión anterior de dos ensayos aleatorios encontró que la estimación sistemática se asoció con informes frecuentes de reducción de la actividad fetal, un aumento del uso de otras técnicas, ingresos frecuentes antes del parto y un aumento de las cesáreas sobre la base de la reducción de los movimientos fetales (Enkin 2000)). Algunos autores aún destacan la importancia del método, mientras otros expresan inquietudes acerca de las desventajas de la estimación del movimiento fetal. Es importante realizar esta revisión para considerar si este método es útil para identificar a tiempo el compromiso del bienestar fetal y realizar intervenciones efectivas. Aunque es de bajo coste, la prueba no se debe realizar a menos que produzca más beneficios que daños.


OBJETIVOS

Comparar el resultado del embarazo cuando la estimación del movimiento fetal se realiza de forma sistemática, selectiva o no se realiza, y la utilización de diversos métodos de estimación del movimiento fetal.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos clínicos aleatorios en los cuales se evaluó la estimación del movimiento fetal. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas que habían alcanzado la edad gestacional de viabilidad fetal, como se definió en el contexto de los ensayos.

Tipos de intervención

Estimación sistemática del movimiento fetal en todas las mujeres.
Estimación selectiva del movimiento fetal: estimación del movimiento fetal realizada por las mujeres consideradas con alto riesgo de compromiso del bienestar fetal.
Estimación mixta o no definida del movimiento fetal: donde los autores del ensayo no señalaron si incluyeron mujeres normales o de alto riesgo o ambas, o no se especificó la política de estimación.
Diferentes métodos de estimación del movimiento fetal: estimación del movimiento fetal una vez al día o más de una vez al día.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias
(1) Muerte perinatal o morbilidad grave (ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, encefalopatía neonatal)
(2) Cesárea

Medidas de resultado secundarias

Medidas de resultado maternas
(1) Satisfacción materna, como la definieron los autores del ensayo
(2) Ansiedad materna, como la definieron los autores del ensayo
(3) Vinculo materno fetal, como lo definieron los autores del ensayo

Complicaciones en el embarazo
(1) Ingreso prenatal en el hospital
(2) Otras pruebas fetales
(3) Mortinatalidad
(4) Parto prematuro
(5) Peso al nacer menor de 2 500 g
(6) Parto asistido

Medidas de resultado neonatales
(1) Puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos
(2) pH del cordón umbilical menor de 7,2
(3) Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(4) Síndrome de dificultad respiratoria
(5) Encefalopatía neonatal
(6) Muerte neonatal prematura
(7) Muerte perinatal
(8) Discapacidad en la infancia


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (30 de septiembre de 2006).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en las actas de los congresos más importantes;
(4) búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada, se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente, se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca en el registro para cada revisión, utilizando estos códigos en lugar de palabras clave.

Además, se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library) mediante los términos de búsqueda '(fetus or fetal) and movement and count*'.

También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los artículos relevantes.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los datos de los ensayos incluidos se analizaron como se describe en Higgins 2004 . La calidad metodológica de los ensayos bajo consideración se evaluó sin considerar sus resultados. Se estableció contacto con los autores de los ensayos publicados y no publicados en busca de información adicional. Se asignaron puntuaciones de calidad para la ocultación de la asignación a cada ensayo mediante los criterios descritos en la sección VI del Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins 2004)): A = adecuada; B = incierta; C = inadecuada; D = no utilizada. Fueron elegibles los ensayos con ocultación de la asignación A, B y C. Todos los resultados se escrutaron para conocer si el análisis fue del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) y cómo se trataron las pérdidas del seguimiento.

No fue posible realizar un análisis de subgrupos ya que hubo pocos estudios y los mismos evaluaron comparaciones diferentes.

En el futuro, los análisis de subgrupos planificados se basarán en:

  • el número de partos (mujeres primigrávidas comparadas con mujeres que tuvieron hijos);
  • el riesgo obstétrico (mujeres con bajo riesgo comparadas con mujeres con alto riesgo) (no se predefinió durante la formulación del protocolo).
Los datos se extrajeron de las fuentes mediante hojas de datos y se ingresaron en el software Review Manager (RevMan 2003), los datos se verificaron para la exactitud y se analizaron mediante RevMan 2003. Para los datos dicotómicos se utilizaron los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95%. Los resultados se agruparon mediante un modelo de efectos fijos. Para los datos continuos se utilizó la diferencia de medias ponderadas y los intervalos de confianza del 95%. Cuando hubo heterogeneidad significativa (estadística de I2 mayor del 50%) se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Para los ensayos aleatorios grupales, Donner 2001 se consultó y se solicitó la ayuda de estadísticos. El tamaño de la muestra se ajustó mediante los métodos descritos en Gates 2005 mediante una estimación del coeficiente de correlación intragrupos (CCI) derivado del ensayo.

En la sección "Discusión" se evaluaron los datos cualitativos de los criterios de las mujeres sobre el método.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se consideraron doce estudios. Se incluyeron cuatro, con 71 370 mujeres. Se excluyeron seis estudios por las siguientes razones: en tres la asignación al azar no fue adecuada, dos evaluaron comparaciones diferentes y en un estudio los resultados no se proporcionaron en valores numéricos. Con respecto a los dos estudios restantes, se intentó establecer contacto con los autores de los ensayos para aclarar algunos aspectos pero no se obtuvieron resultados. Para los detalles de los estudios incluidos y excluidos, ver las tablas "Características de los estudios incluidos" y "Características de los estudios excluidos".

Dos estudios incluidos (Freda 1993; Gomez 2004) compararon métodos diferentes de estimación del movimiento fetal y midieron la aceptabilidad, el cumplimiento y otras medidas de resultado. Los tamaños de la muestra de cada uno de los estudios fue de 125 mujeres (Freda 1993) y 1 400 mujeres (Gomez 2004) respectivamente. Thomsen 1990 comparó la estimación del movimiento fetal con evaluación bioquímica. El cuarto estudio incluido fue un ensayo aleatorio grupal realizado por Grant 1989 con 33 pares de grupos de cerca de 1 000 mujeres cada uno.


CALIDAD METODOLÓGICA

Todos los estudios incluidos fueron ensayos controlados aleatorios. Ninguno de los estudios incluidos mencionó el cegamiento de los cuidadores o los evaluadores de resultado. Tres no explicaron cómo se logró la ocultación de la asignación y uno utilizó una lista de números generada por un sistema informático.

En Thomsen 1990, hubo un 22% de exclusiones después del reclutamiento en el grupo de tratamiento y un 24% en el grupo control. El análisis no se fue del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). En Grant 1989, la asignación al azar fue por grupos. Los grupos se parearon sobre la base de las estimaciones de los riesgos de muerte fetal tardía a partir de los registros previos, y uno de cada par se asignó al azar a cada grupo. Hubo cerca de 1 000 mujeres en cada grupo. Los datos se presentaron con los grupos como las unidades de análisis (n = 33 pares). Para algunas medidas de resultado sólo estaban disponibles los datos de 26 pares de grupos. El sesgo se redujo al mínimo al incluir en la clasificación de las muertes a un obstetra que estaba "ciego" a la asignación aleatoria de los diferentes grupos y al realizar el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis).


RESULTADOS

En esta revisión se incluyeron cuatro ensayos que reclutaron a 71 370 mujeres (2 716 mujeres asignadas al azar de forma individual; 68 654 mujeres asignadas al azar en grupos).

Estimación formal del movimiento fetal (método de Cardiff modificado) versus análisis hormonal
Un ensayo (Thomsen 1990), que incluyó a 1 191 mujeres evaluó el método de Cardiff modificado versus análisis hormonal. Las mujeres del grupo de estimación formal del movimiento fetal tuvieron significativamente menos visitas prenatales al hospital que las mujeres asignadas al azar a análisis hormonal (riesgo relativo [RR] 0,26; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,20 a 0,35). Se realizaron partos operatorios en el 24,3% del grupo de estimación formal del movimiento fetal y en el 20,2% de las mujeres con análisis hormonal (RR 1,20; IC del 95%: 0,97 a 1,49). No hubo diferencias significativas en el número de ingresos en el hospital entre los dos grupos (RR 0,87; IC del 95%: 0,55 a 1,37). Ocurrió un nacimiento de mortinato en una mujer del grupo estimación formal del movimiento fetal (RR 3,19; IC del 95%: 0,13 a 78,20). Hubo menos puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos en las mujeres asignadas al azar a análisis hormonal (RR 1,72; IC del 95%: 1,01 a 2,93). Más mujeres del grupo de estimación, comparadas con el grupo de análisis hormonal, percibieron que la estimación les provocó inseguridad a las 35 semanas y durante el parto (a las 35 semanas, RR 3,55; IC del 95%: 0,98 a 12,82; al parto, RR 2,13; IC del 95%: 0,87 a 5,24).

Estimación formal del movimiento fetal (método de Cardiff) versus estimación formal del movimiento fetal (método de Sadovsky)
Un ensayo realizado por Freda 1993, que incluyó 125 mujeres, comparó el cumplimiento con la estimación en mujeres con embarazos sin complicaciones. La comparación fue entre el método de Cardiff y el método de Sadovsky, donde las mujeres contaron los cuatro primeros movimientos después de cada comida. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el cumplimiento de los dos grupos (RR 0,92; IC del 95%: 0,56 a 1,51). Más mujeres del grupo de Sadovsky se sintieron nerviosas, en comparación con el grupo de Cardiff (RR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 2,05).

Estimación formal del movimiento fetal (método de Cardiff) versus estimación formal del movimiento fetal (método de "conteo hasta diez")
En un ensayo realizado por Gomez 2004, que incluyó 1 400 mujeres, las participantes fueron mujeres de alto riesgo. Este ensayo comparó un método de "conteo hasta diez", donde las mujeres contaron los diez primeros movimientos una vez al día, con el método de Cardiff. Hubo un cumplimiento significativamente mayor en el método de "conteo hasta diez" que en el método de Cardiff (RR 0,25; IC del 95%: 0,19 a 0,32). No hubo muertes intrauterinas en los grupos.

Estimación formal del movimiento fetal (método de Cardiff) versus ninguna instrucción para monitorizar los movimientos fetales
Un ensayo (Grant 1989), incluyó 68 654 mujeres que se asignaron al azar en 33 grupos de cerca de 1 000 mujeres cada uno. Los resultados se proporcionan como media de la tasa por grupo. Hubo una tendencia a más ingresos prenatales en el grupo de estimación que en el grupo control (diferencia de medias ponderada [DMP] 9,00; IC del 95%: -3,61 a 21,61). Hubo una tendencia a un aumento en el uso de otras pruebas fetales en el grupo de estimación. A más mujeres del grupo de estimación se les realizó cardiotocografía, en comparación con el grupo donde la estimación fue selectiva (DMP 20,00; IC del 95%: -7,72 a 47,72). No hubo diferencias significativas en el número de mortinatos en cada grupo (DMP 0,23; IC del 95%: -0,61 a 1,07).


DISCUSIÓN

Ninguno de los estudios incluidos comparó los efectos de la estimación selectiva o sistemática del movimiento fetal con ninguna estimación del movimiento sobre el resultado perinatal fetal, que era el objetivo principal de esta revisión. Los resultados no confirman ni refutan la efectividad de la estimación del movimiento fetal como un método de vigilancia fetal.

El ensayo más grande hasta la fecha (Grant 1989) comparó la estimación sistemática del movimiento fetal con la "atención normal", que incluyó la estimación del movimiento fetal a discreción del cuidador (el 8,9% de las participantes "control" en un subconjunto recibieron un gráfico de estimación formal del movimiento fetal). Es posible que el efecto potencial sobre el resultado perinatal haya estado enmascarado por la contaminación del grupo "control". Es probable que haya habido una mayor conciencia de la importancia de los movimientos fetales en los sitios control, debido a su participación en el estudio. Lo anterior está apoyado por dos observaciones: (1) la tasa de muertes fetales tardías antes del parto en los grupos control fue considerablemente inferior a la de los datos obtenidos antes del comienzo del estudio; (2) los únicos subgrupos en los que hubo una tendencia a la reducción en las tasas de muertes fetales tardías no explicadas en el grupo estudio fueron aquellos en los que el apareamiento de los grupos fue entre los hospitales en lugar de intrahospitalario y aquellos en los que los consultores control eligieron no informar del estudio a las participantes control (en ambos casos menos probabilidad de contaminación).

La efectividad potencial de la estimación sistemática del movimiento fetal, en lugar de la discrecional, también la indica el hecho de que, cuando los movimientos fetales se estimaron de manera formal, hubo más fetos con muertes fetales tardías posteriores no explicadas que estaban vivos cuando sus madres ingresaron por primera vez en el hospital (11/59 versus 6/58). Las razones del ingreso fueron la disminución o la ausencia de movimientos fetales en 35/59 versus 16/58, respectivamente. Sin embargo, las advertencias no se tradujeron en menos muertes principalmente a causa de pruebas fetales falsamente tranquilizadoras, fundamentalmente la cardiotocografía, así como del error clínico.

Hay heterogeneidad en dos estudios que compararon el cumplimiento en los métodos de estimación una vez al día versus más de una vez al día. En el estudio Freda 1993 , no hubo diferencias significativas en el cumplimiento entre el método de "conteo hasta diez" y el de Sadovsky. En el estudio Gomez 2004 , las mujeres cumplieron significativamente mejor con el método de "conteo hasta diez" que con el método del gráfico de movimiento fetal del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) porque consideraron que era más fácil. El estudio de mayor peso en este sentido es el realizado por Gomez 2004 ya que tuvo un tamaño de la muestra más grande. El metanálisis no se realizó debido al grado de heterogeneidad clínica de estos ensayos.

En Freda 1993, hubo un porcentaje alto de mujeres en ambos grupos al que le gustó contar, aunque el porcentaje fue mayor en el método de Sadovsky que en el método de "conteo hasta diez". La alta tasa de cumplimiento en ambos grupos, la aceptabilidad del método para las mujeres y el alto número de mujeres al que le gustó contar los movimientos fetales pueden indicar que hay pocos factores psicológicos negativos asociados con el método, si existe alguno. Sin embargo, esta es un área de investigación que merece explorarse más.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No hay pruebas suficientes para recomendar o no la estimación formal del movimiento fetal para todas las mujeres o para las mujeres con un riesgo mayor de presentar problemas con sus fetos. Las pruebas indirectas de mayor capacidad de la estimación formal del movimiento fetal en lugar de la discrecional para identificar a los fetos con riesgo de muerte intrauterina no se tradujeron en la reducción de la mortalidad perinatal, debido a pruebas de evaluación fetal falsamente tranquilizadoras y al error clínico. Los datos limitados indican que las mujeres prefieren la estimación diaria a los períodos repetidos de estimación a lo largo del día.

Implicaciones para la investigación

Debido a las pruebas indirectas de estos estudios de que la estimación del movimiento fetal puede ser beneficiosa, se necesitan más investigaciones en esta área. Serían difíciles de realizar estudios que compararan la estimación del movimiento fetal con ninguna estimación del movimiento fetal porque la estimación del movimiento fetal, ya sea formal o informal, se practica ampliamente. Se deben realizar más investigaciones para determinar la sensibilidad y la especificidad de la estimación del movimiento fetal para detectar compromiso del bienestar fetal; su efectividad para la reducción de la mortalidad perinatal en las mujeres de alto riesgo y de bajo riesgo; su aceptabilidad en las mujeres; cuán fácil es para las mujeres; y cuál es el mejor método de estimación del movimiento fetal.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Rebecca Smyth por su ayuda con la revisión y el equipo del Grupo de Embarazo y Parto por el apoyo técnico.

Como parte del proceso editorial previo a la publicación el protocolo ha sido comentado por tres pares (un redactor y dos evaluadores externos que no pertenecen al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del Grupo.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyFreda 1993 
MethodsRandomised controlled trial using computer-generated number list. 
Participants125 women were included (63 Sadovsky; 62 Cardiff). Participants were women attending a health centre in New York. They had uncomplicated singleton pregnancies between 28 and 32 weeks of pregnancy. 
InterventionsWomen were allocated to either the Cardiff 'count-to-ten' method or the Sadovsky fetal movement counting method. 
OutcomesThe psychological effects, acceptance, compliance and how user-friendly fetal movement counting methods were. 
NotesThis study was well conducted but the numbers were small. We took "most of the time" as the positive response for the outcome "counting made me feel nervous". Women were regarded as compliant if they counted every day. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyGomez 2004 
MethodsRandomised controlled trial. A method of allocation concealment was not mentioned. 
Participants1,400 women included (700 'count-to-ten'; 700 FMC). High-risk women with singleton pregnancies attending a single institution in Peru. 
InterventionsWomen were allocated to either the 'count-to-ten' charting method or the Latin American Centre for Perinatology and human development (CLAP) fetal movement chart (FMC) method where women had to count for 30 minutes following meals and before bedtime at night. 
OutcomesCompliance and intrauterine death. 
NotesGestational age for participants is not stated. Women were regarded as being compliant if they brought a completed chart to all visits. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyGrant 1989 
MethodsRandomised controlled trial with cluster allocation. 
Participants68,654 women were included (33 clusters randomised formal fetal movement counting (Cardiff) n = 31,993 women; 33 clusters randomised no instruction n = 36,661 women). Women with pregnancies between 28 and 32 weeks. 
InterventionsTreatment group were women counting their fetal movements formally every day using a 'count-to-ten' chart (Cardiff). Women were to contact the hospital if movements were reduced. Women in the control group were not told to monitor fetal movements but were asked about fetal movements on each antenatal visits and were allowed to raise concerns. Clinicians were asked to respond in any way appropriate to the concerns in both groups. 
OutcomesAntepartum late fetal deaths, hospital admissions, use of cardiotocograph. 
Notes 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyThomsen 1990 
MethodsRandomised controlled trial. Method of allocation concealment not mentioned. 
Participants1,191 women were included (577 modified Cardiff; 614 hormone analysis). Women without obstetric complications and medical diseases were recruited from 16 to 18 weeks of pregnancy in Denmark. 
InterventionsWomen started counting from 29 weeks. The fetal movement counting group were to count daily using the Cardiff 'count-to-ten' method. They were to count in the evening because the majority of them were working women. A participant was to contact the hospital if she had fewer than 10 fetal movements in 5 hours, where physical examination, hormonal assessment and CTG were performed.

In the control group oestriol and human placental lactogen were measured by radio-immunoassay at 33 weeks, 36 weeks, 39 and 41 weeks.

All women were asked to evaluate the monitoring procedures used for them at 35 weeks of pregnancy and 1 or 2 days after delivery. 
OutcomesNumber of hospital visits, hospital admissions, frequency of caesarean sections, intrauterine growth restriction, stillbirths, Apgar scores, umbilical artery pH. 
NotesWomen who suffered pregnancy complications after enrolment were removed from the study. 180 women (24%) were removed from the counting group and 173 (22%) from the hormonal assay group. Intention-to-treat analysis was not used. 
Allocation concealmentB - Unclear 

CTG: cardiotography



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Christensen 2003 Randomised controlled trial, cross-over design. At each weekly antenatal visit the participants were given a different chart. Data not presented in suitable format. 
Gibby 1988 The authors did not give numerical values. Only mentioned that there were no significant differences between fetal movement counting group and the group, which did not record fetal movements. Information is sought from trial authors. 
Leader 1980 Not a randomised controlled trial. 
Liston 1994 Measures psychological effects of fetal movements counting using assessment scales and the results are given in means. 
Lobb 1985 Not a randomised controlled trial. 
Mikhail 1991 Results are given in means not in numerical values. Scoring was used. To contact trial authors for more information. 
Neldam 1983 Participants were not properly randomised. They were allocated according to their entry numbers. This trial showed significantly fewer deaths in the fetal movement count group in fetuses more than 1.500 g without major congenital malformation compared to the control group. In this study 1562 women were in the counting group and 1549 women were in the control group. Women in the counting group were given written information and instructions as to how to count and register their fetal movements and women in the control group were not instructed to count but were asked questions on fetal movement on each antenatal visit and were encouraged to report problems they encountered with fetal movements. 
Shafi 1979 The study was not comparing different types of fetal movement counting methods but different types of fetal movements charts. They evaluated women's understanding of fetal movement counting, comparing a "Cardiff count to 10" chart and their newly designed pictorial fetal movement, which explained the use and the importance of fetal movement counting in pictures. 
Smith 1992 No numerical values were given for patient preference of each method. The study only mentions that women prefered the "Cardiff count to 10" method because it took less time to monitor fetal movements than all the other methods. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Descriptions of formal fetal movement counting
MethodDescription
Cardiff Method A method of fetal movement counting where a woman monitors the first 10 movements and indicates when the movements were felt (Freda 1993). 
Modified Cardiff Method 1. Women were to record the time taken to feel ten fetal movements on a modified Cardiff 'count to ten' chart. Women had to count as early in the day as was convenient for them (Grant 1989). 2. Women were counting fetal movements daily on a modified 'count to ten' chart indicating the time required to experience ten consecutive movements. All women were to count in the evening (Thomsen 1990). 
Sadovsky Method Women were requested to count the first four movements after each meal, indicate each movement with an X and stop counting (Freda 1993). 
Fetal Movement Counting Fetal movements are recorded during 30 minutes after meals and before bedtime at night. Ten or more fetal movements per day are considered normal (Gomez 2004). 
'Count-to-ten' chart A chart that a woman uses to record the number of times and the times her baby moved (Freda 1993). 
Hormone analysis Oestriol and human placental lactogen were measured by radio-immunoassay at 33, 36, 39 and 41 weeks of gestation and from then twice a week (Thomsen 1990). 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Freda 1993{Solo datos publicados}
*Freda MC, Mikhail M, Mazloom E, Polizzoto R, Damus K, Merkatz I. Fetal movement counting: which method?. MCN. The American Journal of Maternal Child Nursing 1993;18:314-21.

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Gomez 2004{Solo datos publicados}
Gomez L, Padilla L, De La Vega G, Bautista F, Villar A. Compliance with a fetal movement chart by high risk patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003;189(6):S179.

Grant 1989{Solo datos publicados}
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Estimación del movimiento fetal versus análisis hormonal
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de visitas al hospital11191Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.26 [0.20, 0.35]
02 Partos operatorios11191Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.20 [0.97, 1.49]
03 Ingresos hospitalarios11191Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.87 [0.55, 1.37]
04 Mortinatalidad11191Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.19 [0.13, 78.20]
05 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos11112Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.72 [1.01, 2.93]
06 Creó inseguridad    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Método de Cardiff versus método de Sadovsky
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso en el cumplimiento    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Hizo que las mujeres se sintieran nerviosas la mayor parte del tiempo1125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.11 [0.01, 2.05]
03 Estimación sistemática del movimiento fetal versus estimación mixta o no definida del movimiento fetal
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tasa de ingreso prenatal en el hospital por grupo (media)152Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%9.00 [-3.61, 21.61]
02 Otra prueba fetal (cardiotocografía) tasa por grupo (media)152Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%20.00 [-7.72, 47.72]
03 Tasa de mortinatalidad por grupo (media)166Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%0.23 [-0.61, 1.07]
04 Método de Cardiff versus método "conteo hasta diez"
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso en el cumplimiento11400Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.25 [0.19, 0.32]
02 Muerte intrauterina11400Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable


CARÁTULA
Titulo

Estimación del movimiento fetal para la evaluación del bienestar fetal

Autor(es)

Mangesi L, Hofmeyr GJ

Contribución de los autores

L Mangesi (LM) desarrolló el primer borrador del protocolo. GJ Hofmeyr revisó el protocolo con

LM preparó el primer borrador de la revisión con las aportaciones de GJ Hofmeyr. LM verificó la revisión en respuesta a comentarios. LM es el responsable de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2004/3
Número de revisión publicada inicialmente2007/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente06 octubre 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos30 setiembre 2006
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Miss Lindeka Mangesi
Research Midwife
Effective Care Research Group
Frere Maternity Hospital
Private Bag X9047
East London
5200
SOUTH AFRICA
tel: +27 43 7092380
ecru@global.co.za; lindeka1@yahoo.com
fax: +27 43 7092483
Número de la Cochrane LibraryCD004909
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • HPR-UNDP/ UNFPA/ WHO/ World Bank/ Special Progrmme of Research, Development and Research Training in human reproduction SWITZERLAND
Recursos internos
  • Effective Care Research Unit, University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of Health SOUTH AFRICA



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.