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Tratamiento con toxina botulínica tipo A para el blefaroespasmo

Costa J, Espírito-Santo C, Borges A, Ferreira JJ, Coelho M, Moore P, Sampaio C
Fecha de la modificación más reciente: 08 de octubre de 2004
Fecha de la modificación significativa más reciente: 25 de diciembre de 2003

Esta revisión debería citarse como: Costa J, Espírito-Santo C, Borges A, Ferreira JJ, Coelho M, Moore P, Sampaio C. Tratamiento con toxina botulínica tipo A para el blefaroespasmo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

El blefaroespasmo es una distonía focal caracterizada por el cierre involuntario crónico intermitente o persistente de los párpados debido a contracciones espasmódicas del músculo orbicular de los párpados. Frecuentemente se hallan comprometidos otros músculos faciales y del cuello. El blefaroespasmo es, en la mayoría de los casos, un trastorno idiopático, que dura generalmente toda la vida. Su gravedad puede variar entre un parpadeo frecuente repetido y un cierre vigoroso persistente de los párpados con ceguera funcional. La toxina botulínica tipo A es el tratamiento actual de primera línea.

Objetivos

Determinar si la toxina botulínica es un tratamiento efectivo y seguro para el blefaroespasmo.

Estrategia de búsqueda

Se identificaron estudios para la inclusión en esta revisión mediante el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos del Movimiento (Cochrane Movement Disorders Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, búsquedas manuales en la Movement Disorders Journal (Revista de Trastornos del Movimiento) y resúmenes de congresos internacionales sobre los trastornos del movimiento y la toxina botulínica, la comunicación con otros investigadores en el área, las listas de referencias de documentos encontrados mediante las estrategias de búsqueda anteriores y los contactos con autores y fabricantes de fármacos.

Criterios de selección

Los estudios fueron elegibles para la inclusión en la revisión si evaluaban la eficacia de la toxina botulínica para el tratamiento del blefaroespasmo. Debían ser aleatorios y controlados con placebo.

Recopilación y análisis de datos

Se utilizó un documento pro forma para obtener los datos de los estudios incluidos mediante la extracción doble de dos revisores independientes. Los dos revisores evaluaron por separado en cada ensayo la validez interna y resolvieron las diferencias entre ellos mediante discusiones.
Las medidas de resultado utilizadas incluyeron: eventos adversos, mejoría en las escalas de calificación sintomáticas, evaluación subjetiva por parte de pacientes y médicos, y cambios en las evaluaciones de la calidad de vida.

Resultados principales

Se encontraron pocos ensayos controlados. Tenían una duración corta y reclutaron un escaso número de pacientes. Debido a la validez interna deficiente, las características de las poblaciones estudiadas y los tipos de intervenciones y resultados, ninguno de los ensayos cumplió con los criterios para la inclusión. Sin embargo, todos estos ensayos encontraron que la toxina botulínica era superior al placebo al igual que los estudios grandes de cohortes y de casos y controles, que informaron un beneficio en alrededor del 90% de los pacientes.

Conclusiones de los autores

No hay datos de eficacia, controlados, aleatorios y de alta calidad que apoyen el uso de la toxina botulínica para el blefaroespasmo. A pesar de esto, otros estudios indican que la toxina botulínica tipo A es sumamente efectiva y segura para tratar el blefaroespasmo y apoyan su uso.
El tamaño del efecto (90% de pacientes beneficiados) observado en los estudios abiertos dificulta y probablemente torna poco ético realizar nuevos ensayos controlados con placebo de la eficacia de la toxina botulínica tipo A para el blefaroespasmo.
Los ensayos futuros deben investigar factores técnicos como los intervalos de tratamiento óptimos, las diferentes técnicas de inyección, las dosis, los tipos de toxina botulínica y las formulaciones. Otras cuestiones son la prestación de servicios, la calidad de vida, la eficacia a largo plazo, la seguridad y la inmunogenicidad.

Esta revisión debería citarse como:
Costa J, Espírito-Santo C, Borges A, Ferreira JJ, Coelho M, Moore P, Sampaio C Tratamiento con toxina botulínica tipo A para el blefaroespasmo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Tratamiento con inyección local de la toxina botulínica tipo A para el blefaroespasmo o el cierre de párpados involuntario

El blefaroespasmo es una disfunción de los párpados,con cierre involuntario de párpados debido a contracciones espasmódicas de los músculos del ojo. Frecuentemente se hallan comprometidos otros músculos faciales y del cuello. Generalmente comienza en la edad avanzada, y su gravedad varía entre un parpadeo frecuente repetido bilateral hasta un cierre vigoroso y persistente, y ceguera funcional. El tratamiento ha consistido en cirugía, enfoques psicológicos, biorretroalimentación y fármacos. La toxina botulínica tipo A es el tratamiento actual. Ningún ensayo controlado aleatorio con un número suficiente de pacientes cumplió con los criterios de revisión. Los ensayos identificados encontraron que la toxina botulínica era superior al placebo, al igual que los estudios de cohortes y de casos y controles grandes, con alrededor del 90% de los pacientes beneficiados. Los efectos adversos más frecuentes afectaron a los ojos y duraron poco tiempo.


ANTECEDENTES

El blefaroespasmo es una distonía focal caracterizada por el cierre involuntario, crónico, intermitente o persistente de los párpados (Meige 1910) debido a contracciones espasmódicas del músculo orbicular de los párpados (Berardelli 1985; Elston 1988; Grandas 1988; Jankovic 1982a; Marsden 1976; Tolosa 1988). A veces hay una inhibición involuntaria adicional del músculo elevador del párpado superior (Aramideh 1994). El término "blefaroespasmo esencial" se utiliza para describir las contracciones involuntarias que incluyen solamente los músculos orbitarios y periorbitarios. Sin embargo, muchos pacientes también presentan espasmos de otros músculos faciales, oromandibulares, faríngeos, laríngeos o cervicales (Tolosa 1979). Cuando se incluyen las zonas corporales adyacentes, esta forma de distonía segmentaria se denomina distonía craneocervical.
Los estudios neurofisiológicos apoyan la hipótesis de que el blefaroespasmo se debe a la hiperexcitabilidad de las interneuronas del tronco cerebral, como resultado de una disfunción orgánica en los ganglios basales (Grandas 1988; Grandas 1998).
La gran mayoría de los casos son idiopáticos. La exposición a los neurolépticos es un factor de riesgo conocido para la distonía y el blefaroespasmo. Rara vez se han asociado las lesiones en los ganglios basales y en el cerebro medio superior (p.ej., con un accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, hidrocefalia) al blefaroespasmo. La distonía craneocervical también se puede presentar junto con otras enfermedades del sistema nervioso central como la enfermedad de Wilson, la enfermedad de Parkinson y la parálisis supranuclear progresiva (Cardoso 1995).
La prevalencia del blefaroespasmo se estima en 5 por 100 000 (Grandas 1988; Nutt 1988). Generalmente comienza en la etapa final de la vida, durante la quinta o sexta década y afecta más a menudo a las mujeres que a los hombres (Frueh 1976; Grandas 1988; Henderson 1956; Jankovic 1983; Marsden 1976; Tolosa 1981).
Es típico que comience con una frecuencia en aumento de parpadeo hasta una variedad de estímulos como la contaminación del aire, la luz brillante y el estrés. Progresa a un espasmo bilateral involuntario y crónico que involucra a los dos ojos (Jankovic 1982b) sincrónicamente. Su gravedad puede variar de un parpadeo frecuente y repetido hasta el cierre espasmódico persistente de los párpados, que lleva a la ceguera funcional con una discapacidad grave tanto a nivel privado como profesional (Jankovic 1982a; Tucha 2001).
Durante décadas, las opciones de tratamiento para este trastorno del movimiento incluyeron técnicas quirúrgicas (Gillum 1981; Kao 1981; Reynolds 1967), enfoques psicológicos (Haider 1973; Reckless 1972; Sharpe 1974; Wickramasekera 1974), biorretroalimentación electromiográfica (Ballard 1972; Brantley 1985; Murphy 1984; Peck 1977; Rowan 1981; Stephenson 1976) y fármacos como la tetrabenazina (Jankovic 1982a), el clonazepam (Merikangas 1979) y el trihexifenidilo (Brantley 1985; Jankovic 1983). Estos enfoques han sido generalmente infructuosos y se han estudiado pocas intervenciones en los ensayos controlados aleatorios.
La toxina botulínica es un producto natural sintetizado por una bacteria anaerobia, el Clostridium botulinum. Es causante de la intoxicación alimentaria conocida como botulismo. Diferentes cepas de Clostridium botulinum producen siete formas inmunológicamente diferenciadas de neurotoxina botulínica, denominadas toxina botulínica tipo A a tipo G. Estas neurotoxinas potentes son metaloproteasas que bloquean la descarga de acetilcolina en la unión neuromuscular mediante la escisión de los diferentes enlaces peptídicos que son componentes cruciales en la fusión de membranas de la vesícula sináptica. La deficiencia resultante de la transmisión neuromuscular causa una parálisis flácida (Brin 2002).
El uso clínico de la toxina botulínica comenzó a comienzos de los años ochenta y el blefaroespasmo fue la primera distonía focal que se trató con la misma (Scott 1985). Desde principios de los años noventa ha sido el tratamiento de elección para el blefaroespasmo.
Esta revisión sistemática intentó aclarar la forma en que se benefician los pacientes con blefaroespasmo idiopático a partir de la toxina botulínica tipo A y su perfil de seguridad.


OBJETIVOS

Comparar la eficacia y la seguridad clínica de la toxina botulínica tipo A versus placebo en el tratamiento del blefaroespasmo.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos doble ciego aleatorios y controlados de toxina botulínica versus el placebo.

Tipos de participantes

Pacientes de cualquier edad con diagnóstico clínico de blefaroespasmo idiopático. Se permitió el tratamiento anterior con toxina botulínica tipo A si los pacientes todavía respondían a la toxina botulínica tipo A (pacientes que respondieron al tipo A) o no (resistentes al tipo A) y se permitieron tratamientos médicos concomitantes.

Tipos de intervención

Inyecciones intramusculares de toxina botulínica tipo A versus placebo. Se permitieron todas las técnicas (p.ej., EMG guiado o no) y los esquemas de administración de la toxina botulínica tipo A.

Tipos de medidas de resultado

Para cada ensayo, se identificó el número de pacientes originalmente asignados al azar a cada grupo de tratamiento. Para ambos grupos, se buscó la información de resultado para todos los pacientes en que se midió ese resultado.
Los resultados primarios fueron:
mejorías en las escalas de calificación sintomáticas (cualquiera).
Resultados secundarios:
1. cambios en la evaluación subjetiva del estado clínico por parte de los pacientes y los médicos;
3. cambios en las evaluaciones de la calidad de vida;
3. reacciones adversas (frecuencia y gravedad).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Movement Disorders Group

La revisión se basó en la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Trastornos del Movimiento en su totalidad. Se realizaron búsquedas desde 1977, que fue el primer año que la toxina botulínica se usó de forma terapéutica. Se identificaron ensayos relevantes a partir de las siguientes fuentes:
1. Cochrane Movement Disorders Group Specialised Register (para más información, ver detalles del grupo de revisión);
2. Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en The Cochrane Library, número 2, 2003;
3. MEDLINE (1977 hasta junio 2003);
4. EMBASE (1977 hasta junio 2003).

Se sometieron a cribaje (screening) los títulos, las palabras clave y los resúmenes de las citas descargadas de las búsquedas electrónicas y se obtuvieron copias completas de los informes de los ensayos potencialmente apropiados para la evaluación adicional.

La estrategia de búsqueda también incluyó:
5. listas de referencias de los ensayos localizados y artículos de revisión BoNT;
6. búsqueda manual en la Movement Disorders Journal y en los resúmenes de congresos internacionales sobre trastornos del movimiento y toxinas botulínicas (desde 1985 hasta junio de 2002);
7. comunicación personal con otros investigadores en el tema;
8. contacto con fabricantes del fármaco (Allergan e Ipsen);
9. cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los ensayos publicados para obtener mayor información y datos no publicados.
La estrategia de búsqueda para MEDLINE y CENTRAL se proporciona a continuación. La estrategia de búsqueda fue modificada para EMBASE.
1.Botulinum toxins/
2.Botulinum Toxin Type A/
3.botulin$ and tox$.tw
4.dyspor$ or oculinu$ or boto$.tw
5.or/1-4
6.blepharospasm/
7.blepharosp$.tw
8.or/6-7
9.5 and 8
10.limit 9 to human


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Tres revisores evaluaron de forma independiente los estudios identificados por la estrategia de búsqueda para identificar los ensayos potencialmente apropiados para la revisión según los criterios esbozados anteriormente. Los desacuerdos acerca de la inclusión se resolvieron mediante discusión.
Los revisores evaluaron de forma independiente los documentos completos para la calidad metodológica mediante la extracción de detalles de los métodos de asignación al azar, el cegamiento de los tratamientos y evaluaciones, si fue posible realizar análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) de los datos publicados, si los grupos de tratamiento fueron comparables respecto de los datos demográficos y las características clínicas, el número de pacientes excluidos o perdidos durante el seguimiento, la definición de los resultados, y los criterios de ingreso y exclusión.
Se buscaron las fuentes de sesgo por incluir: 1) sesgo de selección, que incluyó la asignación al azar y diferencias casuales en los grupos debido a los tamaños pequeños de la muestra; 2) sesgo de realización; 3) sesgo de deserción; 4) sesgo de detección; 5) información selectiva de los resultados.

Los revisores observaron el cumplimiento, los abandonos y otras exclusiones del análisis. Clasificaron el análisis de los ensayos como del tipo intención de tratar (intention-to-treat) o no.
Dos revisores resumieron de forma independiente los datos elegibles en formularios estandarizados, verificaron la exactitud en forma cruzada y los agruparon. Los desacuerdos se resolvieron por discusión.
Todos los resultados se expresaron como datos ordinales. Las diversas escalas de calificación usadas se dicotomizaron al utilizar los criterios propios de cada estudio para la mejoría o sin mejoría. Si estos criterios no se describían, se definió la "mejoría" como cualquier cambio beneficioso desde el inicio y "sin mejoría" como ninguna mejoría desde el inicio. Se incluyó cualquier deterioro desde el inicio. Para dicotomizar los resultados se solicitaron los datos de los pacientes individuales si los resultados se presentaban como valores promedio para los grupos.

Se realizaron análisis estadísticos mediante el software estadístico que proporcionó la Colaboración Cochrane. Se verificó la heterogeneidad entre los resultados del ensayo mediante una prueba de ji cuadrado estándar. Los resultados se presentaron como odds-ratios (e intervalos de confianza del 95%) para los resultados dicotómicos y como diferencia de medias ponderada (e intervalos de confianza del 95%) para los resultados continuos, mediante el método de efectos fijos de Peto. Se calculó la significación de cualquier diferencia entre los odds-ratios con un método estándar (Altman). Se presenta un resumen descriptivo de los resultados cuando no se pudieron combinar los datos de resultados de los diferentes estudios.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

No se ha identificado ningún estudio adecuado para incluir en esta revisión sistemática. Se encontraron pocos ensayos controlados excluidos principalmente debido a problemas metodológicos o al tipo de pacientes incluidos. No obstante, se describen estos estudios controlados y el motivo de la exclusión del siguiente modo.
El primer estudio controlado se realizó en 1985 (Fahn 1985). Éste fue un estudio doble ciego que incorporó ocho pacientes con blefaroespasmo. Se usaron los controles intraindividuales del "otro ojo" lo que significó que un paciente recibía toxina botulínica (Botox[r] diez unidades por ojo) en un ojo y placebo (solución salina) en el otro ojo. El resultado primario fue una medición electrofisiológica de la deficiencia y no un beneficio clínico.
Jankovic realizó un estudio, que se publicó de forma completa dos veces (Jankovic 1987) y que comparaba la toxina botulínica tipo A con el placebo en pacientes con distonía craneocervical. El ensayo doble ciego aleatorio incluyó 12 pacientes con blefaroespasmo (nueve con movimientos involuntarios adicionales de la cara o el cuello, como el síndrome de Meige, anterocolis, disfonía espasmódica) que recibieron una asignación al azar mediante el lanzamiento de moneda al aire para la toxina botulínica tipo A o para el placebo. Si la inyección inicial (ya sea 25 unidades de toxina botulínica tipo A (Botox[r]) o placebo por ojo) no era efectiva, se inyectó el mismo material un mes después con una dosis doble. Si la segunda inyección no produjo mejoría alguna, se cruzó el paciente al tratamiento alternativo (tercera inyección). El código se rompió después de esta última inyección y los pacientes podían seguir recibiendo el tratamiento en un ensayo abierto. Los resultados incluyeron una mejoría subjetiva (tarjeta diaria del paciente y escala del médico), una mejoría objetiva (grabaciones de video), la duración del efecto (tarjetas diarias) y los eventos adversos. Fue incierto cuál fue el resultado primario considerado. De los 12 pacientes, 4 recibieron placebo sin mejoría y 11 recibieron toxina botulínica tipo A con una mejoría del 72% sobre el valor inicial en la puntuación de clasificación de la gravedad, del 61% en la puntuación de autoevaluación y un 29% en la puntuación del video. En comparación con la puntuación inicial de la discapacidad individual, estos pacientes presentaron un efecto máximo promedio a los 3,7 días y una duración promedio de la mejoría de 12,5 semanas. 6 de 11 pacientes presentaron visión borrosa; 5, desgarros; 3, contusión; 2, ptosis palpebral y 1 presentó diplopía después de la inyección de toxina botulínica tipo A. 1 de 4 pacientes presentó desgarros después de las inyecciones de placebo.

Frueh et al (Frueh 1988) incorporó 26 pacientes con blefaroespasmo esencial en un ensayo doble ciego aleatorio que comparaba la toxina botulínica tipo A (Botox[r]) o el placebo. Solamente 5 pacientes eran inexpertos en la toxina botulínica. Todos los pacientes recibieron la toxina botulínica tipo A en los párpados superiores y solamente los párpados inferiores tuvieron una asignaron aleatoria a la toxina botulínica tipo A o placebo. El resultado primario fue incierto. Probablemente se debió a la opinión subjetiva del paciente acerca del alivio de los espasmos. No fue posible comparar el tratamiento activo versus placebo.

Park informó otro estudio "controlado" (Park 1993). En realidad fue una serie de casos prospectivos de 101 pacientes con espasmo hemifacial. Fue incierto si cualquiera de los pacientes había recibido anteriormente la toxina botulínica tipo A. El protocolo incluyó una fase doble ciego aleatorio, pero solamente se reclutaron cuatro pacientes con blefaroespasmo en esta fase controlada. El informe no proporcionó datos claros con una comparación de los grupos de toxina botulínica tipo A y de placebo en estos cuatro pacientes, y no administró las dosis promedio recibidas durante el ensayo cegado.
Un ensayo adicional (Iwashige 1995) había evaluado prospectivamente el efecto de las diferentes dosis de toxina botulínica tipo A. Sin embargo, fue un estudio abierto y no incluyó un grupo de placebo.
Girlanda (Girlanda 1996) reclutó 6 pacientes con blefaroespasmo en un ensayo que comparaba la toxina botulínica tipo A (Botox[r]) y el placebo. No informaron si los pacientes eran aleatorios. Todos los pacientes recibieron la toxina botulínica tipo A en un ojo y el placebo (solución salina) en el otro ojo. Ni los pacientes, ni los asesores sabían qué ojo se inyectó con toxina botulínica tipo A. El resultado primario fueron cambios neurofisiológicos, y el estudio no estudió la eficacia.
Dos ensayos controlados aleatorios (Sampaio 1997, Nussgens 1997) compararon las diferentes formulaciones de toxina botulínica tipo A (Botox y Dysport) en los pacientes con blefaroespasmo y espasmo hemifacial. No se incluyó otro grupo de placebo.

Un ensayo aleatorio exploró la efectividad y los efectos secundarios de cuatro patrones diferentes de toxina botulínica tipo A de inyecciones en 50 pacientes con blefaroespasmo (Price 1997). El tratamiento de la "ceja" fue tan efectivo como el tratamiento "estándar", con menos efectos secundarios. Otros estudios no aleatorios prospectivos han observado los resultados de diferentes patrones de inyecciones de toxina botulínica tipo A para el blefaroespasmo, principalmente el efecto de la inyección pretarsal de toxina botulínica tipo A (Aramideh 1995, Jankovic 1995). Dos ensayos compararon los efectos de la toxina botulínica tipo A y de la toxina botulínica tipo F sobre el blefaroespasmo. Uno de estos ensayos fue un estudio doble ciego no aleatorio con 9 pacientes a los que se les inyectó toxina botulínica tipo A en un lado y tipo F en el otro (Mezaki 1995). El otro ensayo fue un ensayo doble ciego aleatorio con 54 pacientes que recibían una mezcla de toxina botulínica tipo A y tipo F en un lado, y toxina botulínica tipo A o tipo F en el otro (Mezaki 1999). Sin embargo, estas comparaciones estuvieron fuera del alcance de esta revisión.


CALIDAD METODOLÓGICA

Se excluyeron todos los estudios obtenidos de la búsqueda de revisiones formales porque sus métodos no cumplían con los criterios de esta revisión.


RESULTADOS

No se pueden proporcionar resultados más allá del análisis descriptivo de los ensayos excluidos, que se brindó anteriormente.


DISCUSIÓN

Se aprobó la toxina botulínica tipo A para el tratamiento del blefaroespasmo en los EE.UU. y en Europa desde principios de los años noventa. Se consideró que los datos disponibles eran lo suficientemente sólidos para apoyarlo como tratamiento de elección para el blefaroespasmo. Sin embargo, no se encontraron datos controlados, aleatorios y de alta calidad. Estudios de casos y controles abiertos han reclutado miles de pacientes (Jost 2001). En todos estos estudios la toxina botulínica tipo A se consideró altamente efectiva, con una tasa de éxito de aproximadamente el 90%. La duración promedio de la mejoría varió entre 2 y 3,5 meses. Los efectos adversos más frecuentes informados en estos estudios fueron: ojo seco (7,5%), ptosis palpebral (2,8% al 12%), debilidad facial leve (8,5%) y diplopía (1% al 13%). Estos efectos adversos fueron locales y transitorios y no hubo efectos adversos sistémicos.

El tratamiento con toxina botulínica es probablemente el segundo descubrimiento más importante en el tratamiento del trastorno del movimiento después de la levodopa. Pocos fármacos poseen un beneficio tan obvio como el que tiene la toxina botulínica en algunas distonías. La fuerza de este efecto en el blefaroespasmo probablemente ha sido responsable de la escasez de ECA que comparen la toxina botulínica tipo A con el placebo. Aunque no se cuente con datos controlados, aleatorios y de alta calidad, las indicaciones muestran que la toxina botulínica tipo A es en verdad efectiva y segura en el blefaroespasmo.

¿Son necesarios los datos controlados? No se reclamarían nuevos ECA que comparen la toxina botulínica con el placebo para principalmente probar su eficacia a menos que se pongan a prueba nuevas formulaciones. Es probablemente poco ético asignar al azar los pacientes al placebo o a la toxina botulínica tipo A para los ECA a largo plazo que estudian la eficacia y la inmunogenicidad. Sin embargo, las comparaciones de diferentes técnicas de tratamiento, las dosis, los tipos de toxina botulínica y las formulaciones, la prestación de servicios y los estudios de su impacto sobre la calidad de vida podrían requerir ensayos controlados aleatorios.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No hay datos de eficacia, controlados, aleatorios y de alta calidad que apoyen el uso de la toxina botulínica para el blefaroespasmo. A pesar de esto, otros estudios indican que la toxina botulínica tipo A es sumamente efectiva y segura para tratar el blefaroespasmo y apoyar su uso.

Implicaciones para la investigación

Los ensayos futuros deben investigar factores técnicos como los intervalos de tratamiento óptimos, las diferentes técnicas de inyección, las dosis, los tipos de toxina botulínica y las formulaciones. Otros temas incluyen la prestación de servicios, las medidas de la calidad de vida, la eficacia a largo plazo, la seguridad y la inmunogenicidad.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Costa J, Ferreira JJ, Sampaio C y Miguel C han sido investigadores en ensayos clínicos patrocinados por Elan, Allergan e Ipsen. Ferreira JJ y Sampaio C fueron conferenciantes en los simposios que promocionaron Elan, Allergan e Ipsen.
Moore P recibió honorarios de diversas compañías que comercializan la toxina botulínica para dar conferencias y proporcionar asesoramiento. Su unidad recibió fondos para investigaciones.


TABLAS


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Aramideh 1995 Not randomised. No placebo arm. It studied different patterns of toxina botulínica injections. 
Fahn 1985 This was a double-blind study although it is not clear if it was randomised. It enrolled 8 patients with blepharospasm. Intra-individual 'other eye' controls were used meaning that a patient received toxina botulínica (Botox(r) 10 Units per eye) in one eye and placebo (saline) in the other eye. The primary outcome was an electrophysiological measurement of impairment, and not clinical benefit. 
Frueh 1988 It enrolled 26 patients with blepharospasm in a randomised, double-blind trial comparing toxina botulínica (Botox(r)) to placebo. All patients received toxina botulínica in the upper eyelids and only the lower eyelids were randomized to toxina botulínica or placebo. It was not possible to compare active versus placebo activity. 
Girlanda 1996 It enrolled 6 patients with blepharospasm in a trial comparing toxina botulínica (Botox(r)) to placebo. They did not say whether patients were randomised. All patients received toxina botulínica in one eye and placebo (saline) in the other eye. The primary outcome was neurophysiological changes and this was not an efficacy study. 
Iwashige 1995 No placebo group. It had assessed prospectively the effect of different toxina botulínica doses. 
Jankovic 1987 Patients were randomised by a toss of a coin to toxina botulínica or placebo. Although 12 patients had blepharospasm, only 3 of them did not have additional involuntary movements of the face or neck. 
Jankovic 1995 Not randomised. No placebo group. It studied different patterns of toxina botulínica injections. 
Mezaki 1995 It compared the effects of toxina botulínica and Botulinum toxin type F (BtF). No placebo group. 
Mezaki 1999 It compared the effects of toxina botulínica and Botulinum toxin type F (BtF). No placebo group. 
Nussgens 1997 It compared different toxina botulínica formulations (Botox and Dysport). No placebo group. 
Park 1993 Only 4 patients with blepharospasm were enrolled in the blinded controlled phase. The report gives no clear data comparing the toxina botulínica and placebo groups containing these 4 patients. 
Price 1997 No placebo arm. It studied different patterns of toxina botulínica injections. 
Sampaio 1997 It compared different toxina botulínica formulations (Botox and Dysport). No placebo group. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Aramideh 1995
*Aramideh M, Ongerboer de Visser BW, Brans JW, Koelman JH, Speelman JD. Pretarsal application of botulinum toxin for treatment of blepharospasm. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995;59(3):309-11.

Fahn 1985
*Fahn S, List T, Moslowitz C, Brin M, Bressman S, Burke R, Scott A. Double-blind controlled study of botulinum toxin for blepharospasm. Neurology. ;35(Suppl 1)1985:271-2.

Frueh 1988
*Frueh BR, Nelson CC, Kapustiak JF, Mush DC. The effect of omitting botulinum toxin from the lower eyelid in blepharospasm treatment. Am J Ophtalmol 1988;106:45-7.

Girlanda 1996
*Girlanda P, Quartarone A, Sinicropi S, Nicolosi C, Messina C. Unilateral injection of botulinum toxin in blepharospasm: single fiber electromyography and blink reflex study. Movement Disorders 1996;11(1):27-31.

Iwashige 1995
*Iwashige H, Nemoto Y, Takahashi H, Maruo T. Botulinum toxin type A (Botox) for treatment of blepharospasm: an open label, dose response study. Nihau Ganka Gakkai Zasshi 1995;99(6):663-8.

Jankovic 1987
*Jankovic J, Orman J. Botulinum A toxin for cranial-cervical dystonia: A double-blind, placebo-controlled study. Neurology 1987;37:616-23.

Jankovic J. Blepharospasm and Oromandibular-Laryngeal Cervical Dystonia: A Controlled Trial of Botulinum A Toxin Therapy. Advances in Neurology. Vol. 50: Dystonia 2, Stanley Fahn et al Edition. New York: Raven Press, 1988.

Jankovic 1995
*Jankovic J. Apraxia of lid opening. Movement Disorders 1995;10(5):686-7.

Jankovic J. Pretarsal injection of botulinum toxin for blepharospasm and apraxia of eyelid opening. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996;60(6):704.

Mezaki 1995
*Mezaki T, Kaji R, Kohara N, Fujii H, Katayama M, Shimizu T, Kimura J, Brin MF. Comparison of therapeutic efficacies of type A and F botulinum toxins for blepharospasm: a double-blind, controlled study. Neurology 1995;45(3 Pt 1):506-8.

Mezaki 1999
*Mezaki T, Kaji R, Brin MF, Hirota-Katayama M, Kubori T, Shimizu T, Kimura J. Combined use of type A and F botulinum toxins for blepharospasm: a double-blind controlled trial. Movement Disorders 1999;14(6):1017-20.

Nussgens 1997
*Nussgens Z, Roggenkamper P. Comparison of two botulinum-toxin preparations in the treatment of essential blepharospasm. Graefes Archives of Clinical and Experimental Ophthalmology 1997;235(4):197-9.

Park 1993
*Park YC, Lim JK, Lee DK, Doe Yi S. Botulinum A toxin treatment of hemifacial spasm and blepharospasm. Journal of Korean Medical Science 1993;8(5):334-40.

Price 1997
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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CARÁTULA
Titulo

Tratamiento con toxina botulínica tipo A para el blefaroespasmo

Autor(es)

Costa J, Espírito-Santo C, Borges A, Ferreira JJ, Coelho M, Moore P, Sampaio C

Contribución de los autores

Protocolo - Costa J, Miguel C, Ferreira JJ, Sampaio C
Búsqueda bibliográfica: Costa J, Borges A, Espírito-Santo C
Selección de la bibliografía: Costa J, Borges A, Espírito-Santo C
Evaluación de la calidad de los documentos: Costa J, Ferreira JJ
Obtención de datos de los documentos: Costa J, Ferreira JJ
Interpretación de los datos - Costa J, Ferreira JJ, Moore P, Sampaio C
Redacción de la revisión - Costa J, Ferreira JJ, Moore P, Sampaio C

Número de protocolo publicado inicialmenteLa información no está disponible
Número de revisión publicada inicialmenteLa información no está disponible
Fecha de la modificación más reciente08 octubre 2004
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente25 diciembre 2003
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
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Número de la Cochrane LibraryCD004900
Grupo editorialCochrane Movement Disorders Group
Código del grupo editorialHM-MOVEMENT


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Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Blepharospasm [drug therapy]; Botulinum Toxin Type A [therapeutic use]; Neuromuscular Agents [therapeutic use]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.