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Métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea

Anorlu Rose I, Maholwana Babalwa, Hofmeyr G Justus
Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de abri de 2008

Esta revisión debería citarse como: Anorlu Rose I, Maholwana Babalwa, Hofmeyr G Justus. Métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

En todo el mundo, la cesárea es la operación mayor más frecuente que se les realiza a las mujeres. Algunas de las morbilidades a corto plazo informadas incluyen hemorragia, fiebre posoperatoria y endometritis. El método de alumbramiento de la placenta es un procedimiento que puede contribuir al aumento o la disminución en la morbilidad de la cesárea. Dos métodos utilizados con frecuencia para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea son la tracción del cordón y la extracción manual.

Objetivos

Comparar los efectos de la extracción manual de la placenta con la tracción del cordón durante la cesárea.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 septiembre 2007).

Criterios de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararan la extracción manual y la tracción del cordón o el alumbramiento espontáneo de la placenta.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores, de forma independiente, evaluaron los estudios y extrajeron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron 15 estudios (4694 mujeres). Hubo heterogeneidad significativa para la duración de la cirugía, las pérdidas de sangre y los resultados hematológicos. En dos ensayos en los cuales la tracción del cordón se combinó con masaje uterino el único factor contribuyente posible encontrado fue una mayor protección para la pérdida de sangre. Para estos resultados se utilizó un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios.

La extracción manual de la placenta se asoció con más endometritis (riesgo relativo [RR] 1,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,42 a 1,90; 4134 mujeres, 13 ensayos); más pérdida de sangre (ml) (diferencia de medias ponderada [DMP] 94,42 ml, IC del 95%: 17,19 a 171,64; 2001 mujeres, ocho ensayos); más pérdida de sangre > 1000 ml (RR 1,81; IC del 95%: 1,44 a 2,28; 872 mujeres, dos ensayos); un menor hematocrito después del parto (%) (DMP -1,55; IC del 95%: -3,09 a -0,01; 384 mujeres, dos ensayos); una mayor reducción del hematocrito después del parto (%) (DMP 0,39; IC del 95%: 0,00 a 0,78; 1777 mujeres, cinco ensayos); una mayor duración de la estancia hospitalaria (días) (DMP 0,39 días, IC del 95%: 0,17 a 0,61; 546 mujeres, tres ensayos).
La duración de la cirugía fue más corta en un ensayo, pero no en general.

No hubo diferencias significativas en la hemorragia materno-fetal, la transfusión sanguínea, la fiebre puerperal (los números estudiados para estos resultados fueron pequeños).

Conclusiones de los autores

El alumbramiento de la placenta mediante la tracción del cordón durante la cesárea tiene más ventajas comparado con la extracción manual. Entre las ventajas están menos endometritis; menos pérdida de sangre; menor disminución del hematocrito posoperatorio; y menor duración de la estancia hospitalaria. Los ensayos futuros deben proporcionar información sobre el intervalo entre el parto del recién nacido y el alumbramiento de la placenta, el cambio en los loquios, la pérdida de sangre durante la extracción de la placenta y el dolor uterino después de la operación, así como sobre los efectos del pinzamiento retrasado del cordón.

Esta revisión debería citarse como:
Anorlu Rose I, Maholwana Babalwa, Hofmeyr G Justus Métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Hay diversos métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea. Los mismos incluyen el drenaje de la placenta con el alumbramiento espontáneo, la tracción del cordón y la extracción manual. Los dos últimos métodos: la tracción del cordón (habitualmente combinada con masaje o expresión del útero) y la extracción manual se utilizan con frecuencia. La revisión identificó 15 estudios con 4694 mujeres. El alumbramiento de la placenta mediante la tracción del cordón durante la cesárea tiene más ventajas, comparado con la extracción manual. Entre las ventajas están menos endometritis; menos pérdida de sangre; menor disminución del hematocrito posoperatorio; y menor duración de la estancia hospitalaria.


ANTECEDENTES

En todo el mundo, la cesárea es la operación mayor más frecuente que se les realiza a las mujeres. Algunas de las morbilidades a corto plazo informadas incluyen hemorragia (Chamberlain 1999; Combs 1991), necesidad de transfusión de sangre (Klapholz 1990), fiebre posoperatoria y endometritis (infección del recubrimiento del útero) (Newton 1990). Las morbilidades a largo plazo incluyen placenta previa (en la cual la placenta cubre una parte o todo el cuello uterino), placenta accreta (en la cual la placenta se adhiere de forma anormal a la pared uterina) y embarazo ectópico (Almeida 2002; Gilliam 2002; Hemminki 1996). Existen diferentes maneras de realizar una cesárea y las variaciones en las técnicas quirúrgicas utilizadas pueden aumentar algunas de las complicaciones mencionadas. Actualmente se compila una serie de Revisiones Cochrane sobre este tema (Alderdice 2003; Anderson 2004; Bamigboye 2003; Dodd 2004; Hofmeyr 2004; Jacobs-Jokhan 2004; Mathai 2007). El método de extracción de la placenta es uno de los procedimientos que puede contribuir al aumento o la disminución de la morbilidad de la cesárea.

El proceso de separación de la placenta comienza inmediatamente que el feto nace, cuando la contracción y retracción del músculo uterino provoca una reducción del tamaño del útero. Debido a lo anterior la superficie del útero a la cual la placenta se adhiere (el lecho placentario) se hace más pequeña que la placenta, que es relativamente menos propensa a retraerse. Como resultado, la placenta se separa y los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario ahora denudado se comprimen debido a la contracción y la retracción continua de los músculos uterinos para reducir la hemorragia. Para disminuir la pérdida de sangre se administra oxitocina como una dosis intravenosa en bolo, en una infusión o de forma intramuscular después del parto del recién nacido. El valor de los oxitócicos habituales en la etapa expulsiva del parto vaginal ha sido bien establecido (Cotter 2001). Aunque existen pocas pruebas directas, parece razonable suponer que estos beneficios se pudieran aplicar también al parto por cesárea.

Se han descrito diferentes métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea: (1) drenaje de la placenta con alumbramiento espontáneo (2) tracción del cordón y (3) extracción manual. En el drenaje de la placenta se deja sin pinzar el final del cordón umbilical y la sangre de la placenta drena y la placenta alumbra espontáneamente a través de la incisión uterina (Sharma 1995). Este método no es muy utilizado. Los dos métodos utilizados con mayor frecuencia son la tracción del cordón, generalmente combinada con masaje externo o la expresión del útero y la extracción manual. La tracción del cordón umbilical incluye la tracción suave del cordón umbilical con masaje uterino externo después que se ha administrado un oxitócico. La extracción manual se realiza mediante un desprendimiento suave con una mano enguantada para separar la placenta de su sitio de implantación. Algunos obstetras practican con frecuencia la extracción manual ya que la consideran una manera más rápida de lograr el alumbramiento de la placenta, comparada con esperar la separación espontánea. El proceso de extracción manual de la placenta puede provocar más hemorragia (Chamberlain 1999) y la introducción de una mano potencialmente contaminada en el útero puede aumentar el riesgo de infección (McCurdy 1992). Algunos estudios (Atkinson 1996; Magann 1993) han encontrado que el procedimiento de extracción manual de la placenta aumenta la morbilidad posoperatoria, lo que no ha sucedido con otros estudios (Cernadas 1988).

La cesárea es una operación frecuente y es necesario hacerla con la mayor seguridad posible. Las técnicas para reducir algunas de las morbilidades asociadas con esta operación son muy importantes. El aspecto principal es si debe continuar o no la práctica de la extracción manual de la placenta durante la cesárea.


OBJETIVOS

Comparar, mediante las mejores pruebas disponibles, los efectos de la extracción manual de la placenta con los de la tracción del cordón u otros métodos de extracción de la placenta durante la cesárea.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que compararan la extracción manual de la placenta con la tracción del cordón u otros métodos durante la cesárea. Los ensayos cuasialeatorios se excluyeron del análisis (p.ej., los asignados al azar por fecha de nacimiento o número de historia clínica).

Tipos de participantes

Mujeres a las que se les realiza cesárea de urgencia o electiva.

Tipos de intervención

Extracción manual de la placenta
Tracción/expresión del cordón para extraer la placenta

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias

Para la mujer

Pérdida de sangre mayor de 1000 ml durante la cesárea y hasta 24 horas después de la cirugía.

Medidas de resultado secundarias

Para la mujer

Duración de la operación (minutos);duración de la extracción de la placenta (minutos);pérdida de sangre durante la extracción de la placenta;hemorragia materno-fetal;dolor después de la cirugía;transfusión sanguínea;hemorragia posparto secundaria (hemorragia vaginal que ocurre después de las 24 horas y hasta las seis semanas posteriores al parto);hematocrito materno o nivel de hemoglobina después del parto;hematocrito materno o cambio en el nivel de hemoglobina después del parto;anemia posoperatoria, como la definieron los autores de los ensayos;anemia posoperatoria o transfusión de sangre;cambio en los loquios, como lo describieron los autores del ensayo;endometritis, definida como fiebre de 38ºC o más y dolor uterino, o como la definieron los autores del ensayo;fiebre puerperal, definida como temperatura de 38ºC o más 24 horas después del parto, o como la definieron por los autores del ensayo.

Uso de servicios sanitarios

Duración de la estancia hospitalaria para la madre (días).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Búsquedas electrónicas

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (30 de septiembre de 2007).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:

búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL);búsquedas semanales en MEDLINE;búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de las conferencias, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

Los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se asignan a un tema de revisión (o temas). El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave. 

Búsqueda de otros recursos

Además, se revisaron las listas de referencias de los artículos relevantes.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se evaluó si los ensayos considerados eran apropiados para la inclusión, así como su calidad metodológica, sin tener en cuenta los resultados. Ésta fue realizada por dos autores de la revisión de acuerdo con los criterios de elegibilidad preestablecidos.

La calidad de los ensayos que cumplieron con los criterios de elegibilidad se evaluó mediante los siguientes criterios:

generación de la secuencia de asignación al azar: adecuada, inadecuada, incierta;ocultación de la asignación: A = adecuada, B = incierta, C = inadecuada;cegamiento de los participantes: sí, no, inadecuado, no informado;cegamiento de los cuidadores: sí, no, inadecuado, no informado;cegamiento de la evaluación de resultados: sí, no, inadecuado o no informado;datos sobre la compleción del seguimiento (incluida cualquier pérdida diferencial de las participantes de cada grupo): A = menos del 3% de las participantes excluidas, B = entre el 3% y el 9,9% de las participantes excluidas, C = entre el 10% y el 19,9% de las participantes excluidas, D = 20% o más de las participantes excluidas, E = incierto;análisis de las participantes en los grupos a los que se asignaron al azar.

Si una publicación no informaba el análisis de las participantes en los grupos a los que fueron asignadas al azar, se intentaría reasignarlas al grupo correcto.

Dos revisores extrajeron los datos de las publicaciones originales en un formulario de extracción de datos. Si los revisores lo consideraron razonable, se combinaron los datos de diferentes ensayos, si los mismos eran suficientemente similares. Se realizaron metanálisis y se utilizaron los riesgos relativos como la medida del tamaño del efecto para los resultados binarios y la diferencia de medias ponderada para las medidas de resultado continuas, ambos con intervalos de confianza del 95%. Si los ensayos utilizaban diferentes maneras para evaluar la misma medida de resultado continuo (por ejemplo, el dolor), se empleaban diferencias medias estandarizadas.

Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos de los estudios si los ensayos se consideraron suficientemente similares. La heterogeneidad se investigó mediante el cálculo de la estadística I2 (Higgins 2002), y si ésta indicaba un alto nivel de heterogeneidad entre los ensayos incluidos en un análisis (I2 > 50%), se utilizó el metanálisis de efectos aleatorios para un resumen general. Cuando se encontraron niveles altos de heterogeneidad, se exploraron por medio de análisis de subgrupos preespecificados y por análisis de sensibilidad, con exclusión de los ensayos más susceptibles al sesgo, en base a la evaluación de calidad: los que tenían una ocultación de la asignación inadecuada (B o C). También se intentó el análisis de subgrupos para: la cesárea electiva; la cesárea de urgencia; la cesárea mixta o no definida.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos .

Se recuperaron 19 estudios. Se incluyeron 15 ensayos (n = 4694), ocho de ellos (Atkinson 1996; Cernadas 1998; Chandra 2002; Lasley 1997; Magann 1993; Magann 1995; McCurdy 1992; Sepilian 2003) de los EE.UU., dos (Baksu 2005; Gol 2004) de Turquía y (Dehbashi 2004; Hidar 2004; Morales 2004; Notelovitz 1972; Ramadani 2004) de Irán, Túnez, Suiza/Bélgica, Sudáfrica y Arabia Saudita, respectivamente. Uno de los estudios incluidos fue un resumen de congreso (Sepilian 2003).

Tres de los ensayos compararon el efecto del cambio de guantes sobre el desarrollo de endometritis en los dos grupos (Atkinson 1996; Cernadas 1998; Chandra 2002). Tres ensayos compararon el efecto de la reparación in situ de la incisión uterina y la exteriorización del útero para la reparación de la incisión sobre la pérdida de sangre operatoria y la endometritis (Baksu 2005; Magann 1993; Magann 1995). Para detalles adicionales, ver tabla "Características de los estudios incluidos".

Tres estudios (Hidar 2004; Lasley 1997; McCurdy 1992) especificaron que durante la tracción del cordón se utilizó masaje uterino.

Se excluyeron dos estudios (Franchi 2002; Sharma 1995) de la revisión. Los motivos de la exclusión se presentan en la tabla "Características de los estudios excluidos".

Dos informes del estudio Magann 1993 parecen ser de la misma población de estudio, ya que los datos en los dos informes son muy similares excepto por el tamaño de la muestra. Las participantes estudiadas fueron 100 en el artículo Surgery, Gynecology and Obstetrics y 120 en el artículo Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology. Se utilizaron los datos del último artículo para todos los resultados, excepto los relacionados con la pérdida de sangre. Para los resultados de pérdida de sangre se utilizaron los datos del primer artículo, ya que la pérdida de sangre fue el tema principal del mismo.

Dos estudios (Magann 1993; Magann 1995) utilizaron un diseño factorial con cuatro grupos: extracción manual de la placenta con reparación uterina in situ y exteriorizada y tracción del cordón con reparación uterina in situ y exteriorizada. Para los datos categóricos se sumaron los datos de los grupos in situ y exteriorizada. Para los datos continuos se calcularon las medias agrupadas y las desviaciones estándar agrupadas.

En un ensayo (Morales 2004) se realizó la extracción manual de la placenta si no ocurría el alumbramiento espontáneo en diez minutos o había hemorragia excesiva.


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos


RESULTADOS

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Se recuperaron 19 estudios. Se incluyeron 15 ensayos (n = 4694), ocho de ellos (Atkinson 1996; Cernadas 1998; Chandra 2002; Lasley 1997; Magann 1993; Magann 1995; McCurdy 1992; Sepilian 2003) de los EE.UU., dos (Baksu 2005; Gol 2004) de Turquía y (Dehbashi 2004; Hidar 2004; Morales 2004; Notelovitz 1972; Ramadani 2004) de Irán, Túnez, Suiza/Bélgica, Sudáfrica y Arabia Saudita, respectivamente. Uno de los estudios incluidos fue un resumen de congreso (Sepilian 2003).

Tres de los ensayos compararon el efecto del cambio de guantes sobre el desarrollo de endometritis en los dos grupos (Atkinson 1996; Cernadas 1998; Chandra 2002). Tres ensayos compararon el efecto de la reparación in situ de la incisión uterina y la exteriorización del útero para la reparación de la incisión sobre la pérdida de sangre operatoria y la endometritis (Baksu 2005; Magann 1993; Magann 1995). Para detalles adicionales, ver tabla "Características de los estudios incluidos".

Tres estudios (Hidar 2004; Lasley 1997; McCurdy 1992) especificaron que durante la tracción del cordón se utilizó masaje uterino.

Se excluyeron dos estudios (Franchi 2002; Sharma 1995) de la revisión. Los motivos de la exclusión se presentan en la tabla "Características de los estudios excluidos".

Dos informes del estudio Magann 1993 parecen ser de la misma población de estudio, ya que los datos en los dos informes son muy similares excepto por el tamaño de la muestra. Las participantes estudiadas fueron 100 en el artículo Surgery, Gynecology and Obstetrics y 120 en el artículo Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology. Se utilizaron los datos del último artículo para todos los resultados, excepto los relacionados con la pérdida de sangre. Para los resultados de pérdida de sangre se utilizaron los datos del primer artículo, ya que la pérdida de sangre fue el tema principal del mismo.

Dos estudios (Magann 1993; Magann 1995) utilizaron un diseño factorial con cuatro grupos: extracción manual de la placenta con reparación uterina in situ y exteriorizada y tracción del cordón con reparación uterina in situ y exteriorizada. Para los datos categóricos se sumaron los datos de los grupos in situ y exteriorizada. Para los datos continuos se calcularon las medias agrupadas y las desviaciones estándar agrupadas.

En un ensayo (Morales 2004) se realizó la extracción manual de la placenta si no ocurría el alumbramiento espontáneo en diez minutos o había hemorragia excesiva.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

El tamaño de la muestra de los estudios fue variable. El estudio más grande (Baksu 2005) reclutó 840 mujeres, mientras que dos estudios (McCurdy 1992; Notelovitz 1972) reclutaron 62 mujeres cada uno.

Doce ensayos (4223 mujeres) tuvieron una ocultación adecuada y en tres ensayos (543 mujeres) (Dehbashi 2004; Notelovitz 1972; Sepilian 2003), la ocultación de la asignación fue incierta.

En los diferentes ensayos la estimación de la pérdida de sangre durante la operación se realizó por métodos diferentes. La pérdida de sangre se consideró como líquido amniótico y como sangre en un ensayo (Gol 2004). En otros dos ensayos (Magann 1993; Morales 2004) la estimación del volumen de líquido se restó de la sangre medida en el aparato de succión y los paños/compresas para determinar la cantidad de la pérdida de sangre. En el ensayo Ramadani 2004 el líquido amniótico se drenó para disminuir la absorción por las compresas y la diferencia entre las compresas secas y mojadas se consideró pérdida de sangre. En un ensayo (Cernadas 1998), el cirujano hizo la estimación de la pérdida de sangre. Debido a que era de esperar que el volumen de líquido amniótico se equilibrara entre los grupos y por lo tanto no afectara la diferencia entre las pérdidas de sangre medidas, se combinaron los resultados con la inclusión y la exclusión del líquido amniótico.

En cuatro ensayos sólo se utilizaron incisiones transversas en el segmento inferior (Baksu 2005; Dehbashi 2004; Gol 2004; Ramadani 2004). En otros (Atkinson 1996; Hidar 2004; Magann 1993; Magann 1995; McCurdy 1992) se utilizaron incisiones clásicas, transversas y verticales en el segmento inferior. Todos los ensayos incluidos, excepto uno, incluyeron mujeres a las que se les realizó cesárea de urgencia o electiva. Dehbashi 2004 sólo incluyó mujeres a las que se les realizó cesárea electiva. Tres ensayos (Dehbashi 2004; Hidar 2004; Morales 2004) sólo incluyeron mujeres con una edad gestacional de 34 semanas y más.

La mayoría de los estudios no mencionaron el cegamiento en el momento de la medición de la pérdida de sangre en el quirófano ni al leer los gráficos en las salas. Sólo un ensayo (Cernadas 1998) registró que el investigador que revisó los gráficos estaba cegado al grupo de estudio.

Efectos de las intervenciones

Hubo heterogeneidad significativa para algunos resultados. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para el metanálisis de los resultados con heterogeneidad significativa.

Endometritis
Trece estudios (Atkinson 1996; Baksu 2005; Cernadas 1998; Chandra 2002; Dehbashi 2004; Gol 2004; Hidar 2004; Lasley 1997; Magann 1993; Magann 1995; McCurdy 1992; Ramadani 2004; Sepilian 2003) informaron la endometritis. La tasa de endometritis fue significativamente mayor en las mujeres a las que se les realizó extracción manual de la placenta, comparadas con las que se les realizó tracción del cordón (riesgo relativo [RR] 1,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,42 a 1,90; 4134 mujeres).

Pérdida de sangre operatoria Se incluyeron ocho estudios (Cernadas 1998; Chandra 2002; Gol 2004; Magann 1993; Magann 1995; McCurdy 1992; Morales 2004; Ramadani 2004). Las mujeres a las que se les realizó extracción manual de la placenta perdieron significativamente más sangre que las mujeres a las que se les realizó tracción del cordón (diferencia de medias ponderada [DMP] 94,42 ml, IC del 95%: 17,19 a 171,64; modelo de efectos aleatorios; 2001 mujeres). Hubo heterogeneidad significativa (I2 = 91%). En dicha heterogeneidad no influyó la calidad del ensayo (todos los ensayos con datos tuvieron una ocultación de la asignación adecuada). Influyó, en parte, el tamaño del ensayo: el análisis de sensibilidad que excluyó los dos ensayos más pequeños redujo, pero no eliminó, la heterogeneidad (I2 = 69%).

Otros dos ensayos (Dehbashi 2004; Morales 2004) hicieron estimaciones de la pérdida de sangre mayor de 1000 ml, la cual también fue significativamente más frecuente en el grupo de extracción manual (RR 1,81; IC del 95%: 1,44 a 2,28; 872 mujeres).

Niveles de hematocrito después del parto
Dos ensayos (Magann 1993; Magann 1995) informaron los niveles de hematocrito absoluto después del parto. Los niveles de hematocrito después del parto fueron significativamente menores en el grupo de extracción manual comparado con el grupo de tracción del cordón (DMP -1,55; IC del 95%: -3,09 a -0,01; modelo de efectos aleatorios; 384 mujeres). Hubo heterogeneidad significativa, la que no influyó en la calidad del ensayo (ambos ensayos tuvieron una ocultación de la asignación adecuada).

Reducción del hematocrito materno después del parto
Se incluyeron cuatro ensayos (Atkinson 1996; Baksu 2005; Hidar 2004; Magann 1993).Hubo una reducción significativamente mayor en el hematocrito posoperatorio cuando el alumbramiento de la placenta se realizó mediante la extracción manual, comparado con el alumbramiento de la placenta mediante la tracción del cordón (DMP 3,04; IC del 95%: 0,81 a 5,27; modelo de efectos aleatorios; 1883 mujeres). Hubo heterogeneidad significativa (I2 = 98%).

Nivel de hemoglobina después del parto
Dos estudios (Gol 2004; Ramadani 2004) informaron los niveles de hemoglobina materna después del parto. La diferencia no fue estadísticamente significativa (DMP -0.36; IC del 95%: -1,24 a 0,52; modelo de efectos aleatorios; 600 mujeres). Hubo heterogeneidad significativa (I2 = 94%).

Reducción de la hemoglobina después del parto
Cinco estudios (Baksu 2005; Chandra 2002; Gol 2004; Hidar 2004; McCurdy 1992) informaron la reducción de los niveles de hemoglobina después del parto. Hubo una mayor reducción de los niveles de hemoglobina en las mujeres a las que se les realizó extracción manual de la placenta, la cual tuvo una significación estadística marginal (DMP 0,39; IC del 95%: 0,00 a 0,78; modelo de efectos aleatorios; 1777 mujeres). Hubo heterogeneidad significativa (I2 = 92%). La diferencia fue significativa para los dos ensayos que especificaron que la tracción del cordón se combinó con masaje uterino (Hidar 2004; McCurdy 1992) (DMP 0,83 g%; IC del 95%: 0,23 a 1,42; modelo de efectos aleatorios, I2 = 85%), pero no para los otros ensayos (DMP 0,13; IC del 95%: -0,16 a 0,42; modelo de efectos aleatorios, I2 = 76%). Lo anterior indica que el masaje uterino puede haber agregado un efecto protector a la tracción del cordón.

Hemorragia materno-fetal
Se incluyeron dos estudios (Morales 2004; Notelovitz 1972). No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de la hemorragia materno-fetal cuando el alumbramiento de la placenta se realizó mediante la tracción del cordón o mediante la extracción manual (RR 1,58; IC del 95%: 0,78 a 3,18; 534 mujeres).

Transfusión sanguínea posoperatoria
Cuatro estudios (Atkinson 1996; Gol 2004; Morales 2004; Ramadani 2004) informaron la transfusión sanguínea posoperatoria. No hubo diferencias significativas en la tasa de transfusión cuando el alumbramiento de la placenta se realizó mediante la extracción manual o mediante la tracción del cordón (RR 0,70; IC del 95%: 0,40 a 1,20; p = 0,20; 1715 mujeres).

Duración de la operación (en minutos)
Ocho ensayos (Cernadas 1998; Chandra 2002; Gol 2004; Magann 1993; Magann 1995; McCurdy 1992; Morales 2004; Ramadani 2004) informaron la duración de la operación. No se encontraron diferencias significativas en la duración de la operación (DMP -0,97; IC del 95%: -3,47 a 1,54; modelo de efectos aleatorios; 2021 mujeres). Hubo heterogeneidad significativa (I2 = 91%). En un estudio (Gol 2004) se midió el tiempo desde el inicio de la cirugía hasta el alumbramiento de la placenta, el cual se incluyó como una medición sustituta de la duración de la operación. El análisis de sensibilidad con la exclusión de este ensayo no tuvo efectos sobre el resultado general.

Fiebre puerperal
Solamente dos estudios (Cernadas 1998; Morales 2004) informaron la fiebre puerperal. El análisis de estos dos estudios no mostró una diferencia significativa en la tasa de fiebre puerperal entre las mujeres a las que se les realizó extracción manual de la placenta y en las que se les realizó tracción del cordón (RR 1,14; IC del 95%: 0,63 a 2,08; 580 mujeres).

Duración de la estancia hospitalaria en días
Tres ensayos (Gol 2004; Magann 1995; McCurdy 1992) informaron la duración de la estancia hospitalaria. La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente mayor cuando el alumbramiento de la placenta se realizó mediante la extracción manual, comparado con la tracción del cordón (DMP 0,39; IC del 95%: 0,17 a 0,61; 546 mujeres).

Ningún ensayo informó sobre la pérdida de sangre durante la extracción de la placenta, la duración del alumbramiento de la placenta, la hemorragia posparto secundaria (hemorragia vaginal excesiva que ocurrió después de las 24 horas hasta seis semanas después del parto), la anemia posoperatoria, el cambio en los loquios y el dolor uterino después de la operación.


DISCUSIÓN

Esta revisión indica que la extracción manual de la placenta durante la cesárea se asocia con un mayor riesgo de endometritis posterior a la cesárea, comparada con el alumbramiento de la placenta mediante la tracción del cordón. El traumatismo tisular, la entrada de sangre contaminada con bacterias en los senos uterinos antes de la involución del sitio de implantación de la placenta, la contaminación quirúrgica y una mayor pérdida de sangre son explicaciones posibles para el aumento de la endometritis (McCurdy 1992). Durante la extracción manual la placenta se separa directamente de la pared uterina, lo que deja los senos dilatados que pueden ser inoculados directamente con bacterias del guante del cirujano. Se ha mostrado que en las mujeres en trabajo de parto a las que se les realiza cesárea, el guante de la mano dominante del cirujano principal (la que se introduce en el útero para la extracción manual) está contaminado con patógenos bacterianos en el 71% de los casos (Yancey 1996). El cambio de los guantes durante la extracción manual no reduce la infección ya que el guante nuevo pasa a través de la herida contaminada antes del contacto con los senos (Atkinson 1996).

La tasa general de endometritis del grupo de extracción manual fue cerca del 18,4% comparada con el 11,3% del grupo de tracción del cordón. Chandra 2002 este hallazgo de una tasa relativamente baja (2,5%) se pudiera atribuir al uso de tres dosis de antibióticos en vez de una dosis única, como se utilizó en el otro ensayo. La endometritis no fue el objetivo primario del estudio Ramadani 2004.

La pérdida de sangre fue significativamente mayor después de la extracción manual de la placenta. Hubo heterogeneidad significativa entre los resultados (I2 = 91%). No hubo un patrón claro de que los estudios donde se realizó la estimación de la pérdida de sangre presentaran mayores efectos del tratamiento que los estudios que sí la midieron. En la etapa expulsiva del parto, la reducción del tamaño uterino provoca la reducción de la superficie del lecho placentario. Lo anterior da lugar a la separación de la placenta, que es relativamente menos propensa a retraerse. La liberación de oxitocina endógena causa la retracción continua del miometrio y provoca que los músculos oblicuos de la capa media del miometrio compriman los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario. Este proceso da lugar a la hemostasia. Cuando la placenta se separa manualmente de la pared uterina no da tiempo para que ocurra el proceso fisiológico de la hemostasia descrito. Este procedimiento provoca que los senos dilatados queden abiertos y sangren hasta que la musculatura uterina finalmente los comprima.

La inquietud de que la medición o la estimación de la pérdida de sangre puedan haber estado sujetas al sesgo del observador surge por el hecho de que hubo reducciones absolutas significativamente mayores en los niveles de hematocrito del grupo de extracción manual. El cambio en el nivel de hematocrito es un método más objetivo de medición de la pérdida de sangre que la estimación del volumen de pérdida de sangre durante la operación. La reducción de los niveles de hemoglobina siguió la misma dirección, aunque la significación estadística fue marginal. Por lo tanto, la extracción manual se asocia con pérdidas de sangre significativamente mayores, comparada con el alumbramiento de la placenta mediante la tracción del cordón.

La tasa de transfusión sanguínea fue similar en ambos grupos. En los ensayos incluidos se transfundieron pocas mujeres.

En general la duración de la operación no fue significativamente diferente entre los grupos. Hubo heterogeneidad significativa en los resultados (I2 = 91%). Siete ensayos no mostraron diferencias significativas, aunque un ensayo (Ramadani 2004) encontró que el tiempo operatorio fue significativamente menor en el grupo de extracción manual. Sólo un ensayo (Morales 2004) informó que el intervalo entre el parto del recién nacido hasta el alumbramiento de la placenta fue significativamente menor en el grupo extracción manual de la placenta (p = 0,0001). Es posible que los ensayos futuros deban considerar el intervalo entre el parto del recién nacido y el alumbramiento de la placenta, ya que la duración de la operación depende de varios factores y el tiempo hasta el alumbramiento de la placenta es sólo uno de ellos. Sin embargo, es posible que el tiempo ahorrado mediante la extracción manual de la placenta sea contrarrestado por los retrasos en el cierre del útero debido a una mayor hemorragia.

Las mujeres a las que se les realizó extracción manual tuvieron una estancia hospitalaria posoperatoria significativamente mayor. La causa pudiera ser la morbilidad significativa asociada con la extracción manual. Lo anterior pudo haber tenido implicaciones en cuanto a los costos, aunque no se hicieron análisis de costos.

La investigación ha mostrado que el pinzamiento retardado del cordón después del parto vaginal reduce la anemia en la infancia y en los partos prematuros reduce el riesgo de hemorragia intraventricular. El momento del pinzamiento del cordón no se abordó en estos ensayos. El retraso en el pinzamiento del cordón pudiera dar tiempo a que la placenta se separe antes de aplicar la tracción del cordón.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

El alumbramiento de la placenta mediante la tracción del cordón durante la cesárea tiene más ventajas que la extracción manual. Hay menos endometritis; menos pérdida de sangre; menos disminución en los niveles de hematocrito posoperatorio y una menor duración de la estancia hospitalaria. La única desventaja es un posible intervalo más largo entre el nacimiento del feto y el alumbramiento de la placenta, pero el mismo no aumentó significativamente la duración general de la cirugía.

Implicaciones para la investigación

Hay información limitada sobre el intervalo entre el parto del feto y el alumbramiento de la placenta, el cambio en los loquios, la pérdida de sangre durante la extracción de la placenta y el dolor uterino después de la operación. Sin embargo, debido a las desventajas claras de la extracción manual de la placenta, es posible que no se justifiquen investigaciones adicionales que utilicen este método. Las investigaciones futuras pudieran evaluar los riesgos y beneficios del masaje o la expresión uterinos durante el alumbramiento de la placenta, así como las estrategias para el alumbramiento de la placenta asociadas con el retraso en el pinzamiento del cordón umbilical.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece el trabajo de Chris Wilkinson y Murray Enkin, que produjeron la versión anterior de esta revisión Cochrane, la cual es reemplazada por esta revisión; la ayuda de Sandra Hunter; la ayuda de Simon Gates con el cálculo de las medias y las desviaciones estándar agrupadas; y a Sonja Henderson y al equipo del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto por el apoyo técnico.

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, dos pares (un editor y un evaluador externo al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, y el asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies [ordered by study ID]

ID Atkinson 1996 
MethodsWomen were randomised into 4 groups using computer-generated group assignment. 
Participants643 women undergoing elective or emergency caesarean section. Women with chorioamnionitis and those who required emergency caesarean hysterectomy were excluded from the study. 
InterventionsManual removal of placenta and expression of placenta by cord traction with or without intraoperative glove change. 
OutcomesEndometritis, change in haematocrit and postdelivery transfusion. 
NotesExteriorisation of uterus for repair-single layer closure of uterus. Single dose of cephalosporin was given for prophylaxis. USA. 
 
ID Baksu 2005 
MethodsWomen were randomised to 1 of the 4 study groups. Randomisation was achieved through use of a computer-generated random-number table with group assignments sealed in opaque envelopes which were not opened until immediately before the woman entered the operation room. 
Participants840 women undergoing either elective or emergency caesarean section. Women who received intrapartum antibiotics for any reason, had chorioamnionitis, had rupture of membranes for more than 12 hrs, with a bleeding diathesis, had abnormal placentation or prior postpartum haemorrhage and who required an emergency cesarean hysterectomy were excluded from the study. 
InterventionsManual removal of placenta and expression of placenta by cord traction; uterus left in situ or exteriorised for repair. 
OutcomesDecrease in haematocrit and haemoglobin 24 hrs after delivery, incidence of endometritis. 
Notes6 women who required caesarean hysterectomy and 34 who had to use antibiotics for various reasons were excluded from the analysis. Single-dose cephalosporin and 20 units of syntocinon were given after clamping cord. No glove change. Single layer closure of uterine incision. Turkey, June 1998 to November 2002. 
 
ID Cernadas 1998 
MethodsWomen were randomised into 4 groups using computer-generated random-group assignment. 
Participants108 women undergoing either elective or emergency caesarean. Women section (primary or repeat). Women with multiple pregnancy, pre-existing maternal conditions such as urinary tract infections, upper respiratory tract infections, pneumonia or clinically documented infections other than chorioamnionitis were excluded. 
InterventionsManual removal of placenta and expression of placenta by cord traction; with or without intraoperative glove change. 
OutcomesEstimated blood loss, duration of operation, febrile morbidity, endometritis and length of hospital stay. 
NotesData collection from records was performed blind to the group allocation. The method of uterine repair was not stated. Women with clinical chorioamnionitis were included in the study. Intraoperative antibiotics were used based on attending physician's preference and clinical circumstances. USA October 1995 to March 1996. 
 
ID Chandra 2002 
MethodsRandomisation was achieved by the use of table of random numbers and sealed opaque envelopes. 
Participants386 women undergoing nonemergency caesarean section. Women with chorioamnionitis, placenta accreta and those undergoing emergency caesarean section were excluded. 
InterventionsManual removal of placenta and expression of placenta by cord traction. Glove change prior to removal of placenta. 
OutcomesEstimated blood loss, change in haemoglobin and endometritis. 
NotesDiscrepancy in groups not accounted for (198 vs 177). Exteriorisation of uterus for a 2-layer uterine repair. 20 units of oxytocin prior to removal of placenta. Intraoperative cephalosporin followed by 2 doses over next 24 for hrs. Inadequate data in 11 (5 manual removal, 6 cord traction, excluded) and failure to adhere to assigned method of placenta delivery in 10 (3,7). Data analysed in 375 women on 'intention-to-treat' basis. USA, November 1998 to March 2000. 
 
ID Dehbashi 2004 
MethodsRandomisation into 2 groups. 
Participants400 consecutive women undergoing elective caesarean deliveries only were considered. 
InterventionsManual removal of placenta and expression of placenta by cord traction. 
OutcomesSignificant haemoglobin drop, ie more than 1 gm/dl. Endometritis. 
NotesMethod of randomisation not stated. No prophylactic antibiotics given. The uterus was exteriorised for a 3-layer closure of the low transverse
incision. Iran. 
 
ID Gol 2004 
MethodsConsenting women were randomised, using numerically-ordered cards in sealed envelopes, to either the study group, manual placenta removal or the control group, spontaneous separation. 
Participants200 women undergoing primary or repeat caesarean delivery (elective or emergency). 
InterventionsManual placenta removal and spontaneous separation. 
OutcomesDuration of surgery, intraoperative blood loss, decrease in haemoglobin and postoperative hospital stay. 
NotesSyntocinon 20 units and single dose of cephalosporin given. No glove change. Uterine incision closed in 1 layer. Turkey. 
 
ID Hidar 2004 
MethodsAssignment was made through the use of a computer-generated random-numbers table. The assigned treatment was written on a card and sealed in opaque envelopes consecutively numbered that were opened just immediately before the procedure. 
Participants302 women undergoing primary or repeat caesarean delivery (elective or emergency). Women diagnosed with gestational diabetes, severe pre-eclampsia, placenta previa, chorioamnionitis, multiple gestations, maternal coagulopathy, or < 20 years were excluded. 
InterventionsSpontaneous separation of placenta and manual removal of placenta. 
OutcomesEndometritis, drop in haematocrit and haemoglobin, mean oxytocin dose used. 
NotesPeri-operative single dose cephalosporin and oxytocin infusion after delivery of infant. In-situ repair of uterus. 151 of the 153 in the manual group completed trial while 2 of 149 were in the spontaneous placenta delivery group but in 2 cases had manual delivery because of failure of spontaneous delivery. Turkey. 
 
ID Lasley 1997 
MethodsWomen randomised into 2 groups. Randomisation was achieved through use of a computer-generated random-numbers table and group assignments sealed in opaque envelopes that were not opened until immediately the woman entered the operating suite. 
Participants334 women undergoing either elective or caesarean section. Women who received intrapartum antibiotics for chorioamnionitis or group B streptococcus were excluded from the study. 
InterventionsManual removal of placenta and expression of placenta by cord traction. Glove change for delivery of placenta. 
OutcomesEndometritis, wound infection. 
NotesOxytocin infusion and single-dose cephalosporin given after delivery of fetus. Uterus exteriorised for repair. USA. 
 
ID Magann 1993 
MethodsWomen randomised into 4 groups (manual removal of placenta in situ or exteriorisation of uterus for repair and spontaneous delivery in situ or exteriorisation of uterus for repair) using a table of random numbers. 
Participants120 women undergoing elective or emergency caesarean section (primary or repeat). Women with chorioamnionitis, on steroids or insulin and those with thrombocytopenia or coagulopathy were excluded. In the report in Surgery, Gynecology and Obstetrics, data on 100 women were reported. 
InterventionsManual removal or spontaneous delivery of placenta; uterus left in situ or exteriorised for repair. 
OutcomesEndometritis, intraoperative blood loss and drop in haematocrit. 
NotesNo glove change for placenta delivery. No prophylactic antibiotics given at delivery. USA. 
 
ID Magann 1995 
MethodsRandom assignment by computer-generated cards in sealed envelopes. 
Participants284 women undergoing caesarean section with prophylactic antibiotics. Exclusion criteria: prior caesarean section without labour, chorioamnionitis. 
Interventions1. Spontaneous placental removal (gentle uterine massage and cord traction), in-situ uterine repair. 2. spontaneous placental removal, exteriorised uterine repair. 3. manual placental removal, in-situ uterine repair. 4. manual placental removal, exteriorised uterine repair. 
OutcomesOperative blood loss was calculated by measuring blood in the suction apparatus and on sterile drapes, lap pads and sponges. Endometritis was based on pyrexia of 38 degrees C on 2 occasions 6 hrs apart excluding the first 24 hrs, uterine tenderness or foul smelling lochia. 
NotesMississippi Medical Center, USA, October 1993 to April 1994. 
 
ID McCurdy 1992 
MethodsWomen were randomised into study and control groups by cards in numerically ordered and sealed envelopes. 
Participants62 women undergoing either elective or emergency caesarean section. Women < 18 years old were excluded. 
InterventionsManual removal of placenta vs delivery of the placenta by cord traction. 
OutcomesOperative blood loss measured from packs and fluids; decrease in haemoglobin at 12 and 48 hrs post op; duration of hospital stay; endometritis; other complications. 
NotesSurgeons were board-certified obstetricians. Uterine incisions were transverse or vertical. Single dose of cephalosporin given intraoperatively. USA. 
 
ID Morales 2004 
MethodsAllocation was by computer-generated numbers, with randomly permuted blocks of 4, 6 and 8 participants. Women with gestational age less than 34 weeks, multiple pregnancy, placenta praevia, intrapartum fever, suspected chorioamnionitis, and clotting disorders were excluded. 
Participants472 women undergoing elective or an emergency caesarean section (primary or repeat). The exclusion criteria were gestational age less than 34 weeks, multiple pregnancy, placenta praevia, intrapartum fever and suspected chorioamnionitis, and clotting disorders. 
InterventionsSpontaneous delivery and manual removal of the placenta. 
OutcomesInterval between delivery of infant and of the placenta, use of additional ocytocin, blood loss, operating time, feto-maternal transfusion and antibiotic administration. 
NotesIn the control group manual removal was done if spontaneous delivery had not occurred after 10 minutes, or there was excessive bleeding. In both groups, oxytocin and a cephalosporin were given intravenously after the delivery of the infant. No exteriorisation of uterus during repair. 31 (13%) in the spontaneous group deviated from the protocol. Tunisia, Belgium, Switzerland. 
 
ID Notelovitz 1972 
MethodsWomen were allocated 'on a random sample basis'. 
Participants62 women undergoing elective or emergency caesarean section. Women who were Rh negative were excluded. 
InterventionsManual removal of placenta versus expression of placenta by cord traction. 
OutcomesFeto-maternal transfusion. 
NotesSyntocinon given with the crowning of the head through incision. No glove change. Method of uterine repair not stated. South Africa. 
 
ID Ramadani 2004 
MethodsWomen were randomised into study and control groups using randomised cards, which were placed in numerically ordered and sealed envelopes. 
Participants400 women undergoing primary, repeat, elective or emergency caesarean section. Women with multiple gestations were excluded from the study. 
InterventionsManual removal of placenta and expression of placenta by cord traction. 
OutcomesEndometritis, estimated blood loss, postoperative haemoglobin, duration of surgery. 
NotesOperations were performed by a 3rd- or 4th-year resident supervised by a Board-certified consultant. Exteriorisation of uterus for repair. 2 grams of a 2nd-generation cephalosporin was given for antibiotic prophylaxis. Saudi Arabia. 
 
ID Sepilian 2003 
MethodsWomen were randomised into 2 groups. 
Participants81 women undergoing elective caesarean section. 
InterventionsSpontaneous delivery and manual removal of the placenta. 
OutcomesEndometritis, postoperative drop in haemoglobin and length of hospital stay. No standard deviations given. 
NotesUSA. 
 

hrs: hours
vs: versus



Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]

StudyReason for exclusion
Franchi 2002 This study compared Joel-Cohen incision and Pfannenstiel incision. The delivery of the placenta was not randomised. Cord traction was the method used in delivering the placenta. 
Sharma 1995 Excluded because method of allocation not described, and there was a large discrepancy between the groups (64 versus 84). The study evaluated the efficacy of unclamping the cord for spontaneous delivery of the placenta and cord traction. The placenta was removed by cord traction if spontaneous delivery by unclamping the cord failed and manual removal was done if cord traction failed. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Atkinson 1996{Solo datos publicados}
*Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-caesarean endometritis. Obstetrics & Gynecology 1996;87:99-102.

Atkinson MW, Wren A, Owen J, Hauth JC. Intraoperative glove change and spontaneous placental delivery reduces post-caesarean endometritis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;172:300.

Baksu 2005{Solo datos publicados}
Baksu A, Kalan A, Ozkan A, Baksu B, Tekeliogu M, Goker N. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2005;84:266-9.

Cernadas 1998{Solo datos publicados}
*Cernadas M, Smulian JC, Giannina G, Ananth CV. The effects of placenta delivery and intraoperative glove changing on postcesarean febrile morbidity. Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998;7:100-4.

Cernandas M, Smulian JC, Giannina G, Ananth CV. The effects of method of placental delivery and intraoperative glove changing on post-cesarean febrile morbidity. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997;176(1 Pt 2):S140.

Chandra 2002{Solo datos publicados}
Chandra P, Schiavello HJ, Kluge JE, Holloway SL. Manual removal of placenta and post caesarean endometritis. Journal of Reproductive Medicine 2002;47:101-6.

Dehbashi 2004{Solo datos publicados}
Dehbashia S, Honarvarb M, Fardi FH. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2004;86:12-5.

Gol 2004{Solo datos publicados}
Gol M, Baloglub A, Aydin Ç, Ovab L, Yenselb U, Karci L. Does manual removal of the placenta affect operative blood loss during cesarean section?. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2004;112:57-60.

Hidar 2004{Solo datos publicados}
Hidar S, Jennane TM, Bouguizane S, Lassoued L, Bibi M, Khairi H. The effect of placental removal method at cesarean delivery on perioperative hemorrhage: a randomized clinical trial ISRCTN 49779257. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2004;117:179-82.

Lasley 1997{Solo datos publicados}
Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997;176:1250-4.

Magann 1993{Solo datos publicados}
*Magann EF, Dodson MK, Allbert JR, McCurdy CM, Martins RW, Morrison JC. Blood loss at time of cesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine incision. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1993;177(4):389-92.

Magann EF, Dodson MK, Harris RL, Floyd RC, Martin J Jr, Morrison JC. Does placental removal or site of uterine incision repair alter endometritis after cesarean delivery?. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology 1993;1:65-70.

Magann EF, Dodson MK, Harris RL, Floyd RC, Martin JN, Morrison JC. Does method of placental removal or site of uterine incision repair alter endomyometritis after cesarean delivery?. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993;168:424.

Magann 1995{Solo datos publicados}
*Magann EF, Washburne JF, Harris RL, Bass JD, Duff WP, Morrison JC. Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the operative procedure after caesarean delivery by method of placenta removal and site of uterine repair. Journal American College of Surgeons 1995;181(6):517-20.

Magann EF, Washburne JF, Harris RL, Bass JD, Duff WP, Morrison JC. Infectious morbidity following cesarean delivery by method of placental removal and site of uterine repair. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;172(1):301.

McCurdy 1992{Solo datos publicados}
McCurdy CM, Magann E, McCurdy CJ, Saltzman J. The effect of placental management at cesarean delivery on blood loss. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;166(2):402.

*McCurdy CM, Magann EF, McCurdy CJ, Saltzman AK. The effect of placental management at caesarean delivery on operative blood loss. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;167:1363-7.

Morales 2004{Solo datos publicados}
Morales M, Boulvain M, Ceysens G, Jastrow N, Viardot C, Faron G, et al. Spontaneous versus manual placental delivery during cesarean section: a randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002;187(6 Pt 2):S58.

*Morales M, Ceysens G, Jastrow N, Viardot C, Faron G, Vial Y, et al. Spontaneous delivery or manual removal of the placenta during caesarean section: a randomised controlled trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2004;111:908-12.

Notelovitz 1972{Solo datos publicados}
Notelovitz M, Dalrymple D, Grobbelaar B, Gibson M. Transplacental haemorrhage following caesarean section. South African Journal of Obstetrics & Gynaecology 1972;10:28-9.

Ramadani 2004{Solo datos publicados}
Ramadani H. Cesarean section intraoperative blood loss and mode of placental separation. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2004;87:114-8.

Sepilian 2003{Solo datos publicados}
Sepilian V, Perni S, Ameri V, Forouzan I. The effect of placenta delivery method during elective cesarean delivery on blood loss. Obstetrics & Gynecology 2003;101(4 Suppl l):8S-9S.


Franchi 2002{Solo datos publicados}
Franchi M, Ghezzi F, Raio L, Di Naro E, Miglierina M, Agosti M, et al. Joel-Cohen or Pfannenstiel incision at cesarean delivery: does it make a difference?. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002;81:1040-6.

Sharma 1995{Solo datos publicados}
Sharma JB, Sharma WA, Newman MRB, Smith RJ. Evaluation of placental drainage at caesarean section as a method of placental delivery. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1995;15:237-9.


Alderdice 2003
Alderdice F, McKenna D, Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section [Art. No.: CD003577. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 2003.  10.1002/14651858.CD003577.

Almeida 2002
Almeida EC, Nogueira AA, Candido dos Reis FJ, Rosa e Silva JC. Caesarean section as a cause of chronic pelvic pain. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2002;79(2):101-4.

Anderson 2004
Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section [Art. No.: CD004663. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2004.  10.1002/14651858.CD004663.pub2.

Bamigboye 2003
Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section [Art. No.: CD000163. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2003.  10.1002/14651858.CD000163.

Cernadas 1988
Cernadas M, Smulian JC, Giannina G, Ananth CV. The effects of placental delivery method and intraoperative glove changing on postcaesarean febrile morbidity. Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998;7:100-4.

Chamberlain 1999
Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care: operative delivery. BMJ 1999;318:1260-4.

Combs 1991
Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with haemorrhage at caesarean deliveries. Obstetrics & Gynecology 1991;77(1):77-82.

Cotter 2001
Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour [Art. No.: CD001808. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2001.  10.1002/14651858.CD001808.

Dodd 2004
Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques involving the uterus at the time of caesarean section [Art. No.: CD004732. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 2004.  10.1002/14651858.CD004732.

Gilliam 2002
Gilliam M, Rosenberg D, Davis F. The likelihood of placenta previa with greater number of cesarean deliveries and higher parity. Obstetrics & Gynecology 2002;99:976-80.

Hemminki 1996
Hemminki E, Meriläinen J. Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;174:1569-74.

Higgins 2002
Higgins J, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Statistics in Medicine 2002;21:1539-58.

Hofmeyr 2004
Hofmeyr GJ, Mathai M. Techniques for caesarean section [Art. No.: CD004662. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 2004.  10.1002/14651858.CD004662.

Jacobs-Jokhan 2004
Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section [Art. No.: CD000085. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2004.  10.1002/14651858.CD000085.pub2.

Klapholz 1990
Klapholz H. Blood transfusion in contemporary obstetric practice. Obstetrics & Gynecology 1990;75:940-3.

Mathai 2007
Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section [Art. No.: CD004453. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 2007.  10.1002/14651858.CD004453.pub2.

Newton 1990
Newton ER, Prioda TJ, Gibbs RS. A clinical and microbiological analysis and risk factors or puerperal endometritis. Obstetrics & Gynecology 1990;75:402-6.

Yancey 1996
Yancey MK, Clark P, Duff P. The frequency of glove contamination during caesarean section. Obstetrics & Gynecology 1996;87:99-102.


Wilkinson 2006
Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section [Art. No.: CD000130. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2006.  10.1002/14651858.CD000130.pub2.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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1 Manual placental removal versus cord traction
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Endometritis134134Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.64 [1.42, 1.90]
2 Puerperal fever2580Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.14 [0.63, 2.08]
3 Feto-maternal haemorrhage2534Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.58 [0.78, 3.18]
4 Operative blood loss (ml)82001Mean Difference (IV, Random, 95% CI)94.42 [17.19, 171.64]
5 Blood loss > 1000 ml2872Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.81 [1.44, 2.28]
6 Duration of operation (minutes)82021Mean Difference (IV, Random, 95% CI)-0.97 [-3.47, 1.54]
7 Haematocrit levels after delivery2384Mean Difference (IV, Random, 95% CI)-1.55 [-3.09, -0.01]
8 Maternal haematocrit fall after delivery41883Mean Difference (IV, Random, 95% CI)3.04 [0.81, 5.27]
9 Haemoglobin levels after delivery2600Mean Difference (IV, Random, 95% CI)-0.36 [-1.24, 0.52]
10 Maternal haemoglobin fall after delivery51777Mean Difference (IV, Random, 95% CI)Not estimable
11 Blood transfusion41715Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.70 [0.40, 1.20]
12 Length of postoperative hospital stay for the mother3546Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)0.39 [0.17, 0.61]


CARÁTULA
Titulo

Métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea

Autor(es)

Anorlu Rose I, Maholwana Babalwa, Hofmeyr G Justus

Contribución de los autores

RI Anorlu (RIA) y B Maholwana (BW) prepararon el protocolo RIA y BH obtuvieron los datos. RIA y GJ Hofmeyr (GJH) realizaron la extracción y el análisis de los datos. RIA redactó el primer borrador de la revisión y examinó la misma en respuesta a las observaciones editoriales. GJH realizó observaciones sobre todos los borradores.

Número de protocolo publicado inicialmente2004/2
Número de revisión publicada inicialmente2008/3
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente21 abri 2008
Cambios más recientes Última vez que se evaluó como actualizada: 13 marzo 2008 Fecha Evento Descripción 18 marzo 2008 Se realizaron correcciones Convertida al nuevo formato de revisión.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Rose I Anorlu
Department of Obstetrics and Gynaecology
University of Lagos
College of Medicine
Surulere
Lagos
PMB 12003
Nigeria
Número de la Cochrane LibraryCD004737
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Effective Health Care Alliance Programme, International Health Research Group, Liverpool School of Tropical Medicine, UK.
  • South African Cochrane Centre, South Africa.
  • Effective Care Research Unit, University of the Witwatersrand/University of Fort Hare, South Africa.
Recursos internos
  • Effective Care Research Unit, University of the Witwatersrand/University of Fort Hare, South Africa.
  • South African Medical Research Council, South Africa.



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.