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Técnicas quirúrgicas para la incisión y el cierre uterino en el momento de la cesárea

Dodd Jodie M, Anderson Elizabeth R, Gates Simon
Fecha de la modificación significativa más reciente: 08 de mayo de 2008

Esta revisión debería citarse como: Dodd Jodie M, Anderson Elizabeth R, Gates Simon. Técnicas quirúrgicas para la incisión y el cierre uterino en el momento de la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La cesárea es una operación frecuente. Las variaciones en la técnica dependen de la situación clínica y las preferencias del cirujano.

Objetivos

Comparar los efectos de 1) los diferentes tipos de incisión uterina, 2) los métodos para realizar la incisión uterina, 3) los materiales de sutura y la técnica del cierre uterino (incluido cierre en capa única versus en dos capas de la incisión uterina) sobre la salud materna, la salud infantil y el uso de recursos de la asistencia sanitaria.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (noviembre de 2007).

Criterios de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que compararan diversos tipos de incisión y cierre uterino durante la cesárea.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores evaluaron los ensayos con respecto a su inclusión y su calidad metodológica sin tomar en cuenta sus resultados y según los criterios de elegibilidad enunciados, y extrajeron los datos de forma independiente.

Resultados principales

Se identificaron 30 estudios, de los cuales 15 (3972 mujeres) fueron incluidos. Diez ensayos compararon el cierre uterino en capa única con el cierre uterino en dos capas (2531 mujeres), dos ensayos compararon la disección roma con la disección aguda en el momento de la incisión uterina (1241 mujeres) y dos ensayos compararon dispositivos de autosutura con la histerotomía tradicional (300 mujeres).

La disección roma se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea media en el momento del procedimiento comparada con la disección aguda de la incisión uterina (un estudio, 945 mujeres, diferencia de medias [DM] -43,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: -66,12 a -19,88). No hubo diferencias estadísticamente significativas relacionadas con la necesidad de transfusión de sangre (un estudio, 945 mujeres, cociente de riesgos [CR] 0,22; IC del 95%: 0,05 a 1,01).

El uso de un instrumento de autosutura comparado con los métodos tradicionales de histerotomía no mostró diferencias en la cantidad de las pérdidas sanguíneas durante el procedimiento (un estudio, 200 mujeres, DM -87,00; IC del 95%: -175,09 a 1,09), pero sí con un aumento estadísticamente significativo de la duración del procedimiento (un estudio, 197 mujeres, DM 3,30; IC del 95%: 0,02 a 6,62).

El cierre en capa única comparado con el cierre en dos capas se asoció con una reducción estadísticamente significativa de la pérdida sanguínea media (tres estudios, 527 mujeres, DM -70,11; IC del 95%: -101,61 a -38,60); la duración del procedimiento operatorio (cuatro estudios, 645 mujeres, DM -7,43; IC del 95%: -8,41 a -6,46); y la presencia de dolor posoperatorio (un estudio, 158 mujeres, CR 0,69; IC del 95%: 0,52 a 0,91).

Conclusiones de los autores

Aunque la cesárea es un procedimiento que se realiza con frecuencia a las mujeres en todo el mundo, hay poca información disponible con respecto a qué técnica quirúrgica es más apropiado adoptar.

Esta revisión debería citarse como:
Dodd Jodie M, Anderson Elizabeth R, Gates Simon Técnicas quirúrgicas para la incisión y el cierre uterino en el momento de la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La cesárea es una operación abdominal frecuente para el parto quirúrgico de un feto y la placenta. Las técnicas varían según la situación clínica y las preferencias del cirujano. El parto seguro es importante para la madre y el neonato. Cualquier reducción potencial del traumatismo durante el parto en el neonato se debe equilibrar con un resultado deficiente para la salud de la madre. Los factores incluyen no sólo la duración del procedimiento quirúrgico y la pérdida sanguínea materna sino también el dolor posoperatorio, la pérdida sanguínea continua y el desarrollo de anemia, fiebre e infección de la herida, problemas con la emisión de orina o la lactancia materna y problemas posibles de la fertilidad a más largo plazo, complicaciones en los embarazos futuros (rotura uterina) o mayores riesgos asociados con la cirugía futura.

Los revisores buscaron en la bibliografía médica ensayos controlados aleatorios que informaran las técnicas quirúrgicas más apropiadas a utilizar. Quince ensayos que incluyeron 3972 mujeres de varios países diferentes contribuyeron a la revisión. Ninguno de estos ensayos evaluó el tipo de incisión uterina (incisión transversa del segmento uterino inferior versus otros tipos de incisión uterina), los materiales para suturar el útero o las técnicas para el cierre con suturas (sutura continua versus sutura interrumpida, suturas anudadas versus suturas sin anudar). Los resultados de diez ensayos aleatorios (2531 mujeres) contribuyeron a informar que el cierre de la incisión uterina en una capa única se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea (en unos 70 ml, rango de 39 a 102 ml; tres estudios), la duración del procedimiento (unos siete minutos, rango de 6,5 a ocho minutos; cuatro estudios), la presencia del dolor posoperatorio (un estudio solamente) y la duración de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias claras para la pérdida sanguínea grave, la fiebre o la infección de la herida. En estos estudios el procedimiento quirúrgico para entrar en la cavidad abdominal también difirió y pudo haber contribuido a la pérdida sanguínea y la duración de la cirugía.

Dos ensayos compararon la disección roma con la aguda en el momento de la incisión uterina (1241 mujeres) y otros dos ensayos compararon dispositivos de autosutura con la histerotomía estándar (300 mujeres). La cirugía roma se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea media en el momento del procedimiento (un ensayo). El uso de un instrumento de autosutura no redujo claramente la pérdida sanguínea durante el procedimiento (un estudio), pero aumentó la duración del procedimiento (en unos tres minutos, rango de 0 a 6,6 minutos). En términos generales, los ensayos se centraron en la pérdida sanguínea y la duración del procedimiento operatorio, en lugar de en resultados clínicos para las mujeres.


ANTECEDENTES

La cesárea es una operación mayor realizada con frecuencia en las mujeres en todo el mundo. Esencialmente, la operación incluye la exposición del útero mediante la entrada a la cavidad abdominal a través de la pared abdominal. Se abre el recubrimiento peritoneal del abdomen y habitualmente también se penetra en el peritoneo que cubre el útero. La vejiga se separa del útero para disminuir las probabilidades de dañarla durante la operación. Luego se hace una incisión en el útero y se realiza la extracción del recién nacido y la placenta. La hemostasia (control de la hemorragia) adecuada se logra mediante el cierre del músculo uterino, seguido del cierre de la pared abdominal.

Existen varias formas posibles de realizar una cesárea y las técnicas quirúrgicas varían ampliamente. Las técnicas utilizadas dependen de varios factores, entre los que se incluyen la situación clínica y las preferencias del cirujano. Se ha publicado otra revisión Cochrane que proporciona un resumen de las técnicas, las indicaciones para la cesárea y las complicaciones posoperatorias (Hofmeyr 2008).

La presente revisión evaluó específicamente las técnicas quirúrgicas realizadas en el útero en el momento de la cesárea, e incluyó:

tipo de incisión uterina (incisión uterina transversa baja versus otros tipos de incisión uterina);métodos para realizar la incisión uterina (entrada uterina "aguda" versus entrada uterina "roma");materiales y técnicas de sutura del útero durante la cesárea; ysutura en capa única versus en dos capas para el cierre de la incisión uterina en la cesárea).

Primera parte: tipo de incisión uterina durante la cesárea

La primera parte de esta revisión compara los resultados de las cesáreas realizadas mediante una incisión uterina transversa en el segmento inferior con otros tipos de incisión uterina (vertical baja, "clásica", incisión en forma de T o en forma de J).

La incisión uterina transversa (de lado a lado) en el segmento inferior es ampliamente utilizada en la práctica obstétrica actual. Esta incisión ha sido favorecida porque el segmento uterino inferior está menos vascularizado que el cuerpo del útero y la incisión es más fácil de reparar. Lo anterior da lugar a una reducción de las complicaciones operatorias, especialmente la hemorragia, y también a una reducción de la morbilidad. Las incisiones en el segmento inferior también se asocian con una menor incidencia de dehiscencia o rotura uterina en los embarazos posteriores (Tahilramaney 1984).

El uso de una incisión uterina vertical baja se ha recomendado en ciertas situaciones clínicas, en particular, en el parto del feto prematuro, donde el segmento uterino inferior puede estar formado de manera deficiente y la incisión longitudinal puede facilitar el parto y reducir el traumatismo durante el mismo con un mejor acceso quirúrgico.

Una incisión uterina "clásica" incluye una incisión vertical (corte de arriba a abajo) en la parte superior del cuerpo del útero y se utiliza con menos frecuencia. Se puede utilizar cuando el feto está en situación transversa (o sea, de través en el útero materno), cuando el feto es prematuro o si hay una placenta previa anterior (la placenta ocupa el segmento inferior y la pared frontal del útero, donde generalmente se realiza la incisión uterina transversa baja), pero en la práctica esta incisión se utiliza con muy poca frecuencia. La hemorragia es más grave cuando se utiliza una incisión por encima del segmento uterino y la reparación requiere del cierre en tres capas.

Cuando se realiza una incisión transversa del segmento inferior, durante la operación es necesario en ocasiones extender la incisión para obtener un mejor acceso quirúrgico o para facilitar el parto del feto. En estas situaciones, es posible extender la incisión verticalmente en la línea media hacia el segmento superior del útero y formar una incisión en forma de T invertida (de cabeza). Alternativamente, la incisión se puede extender verticalmente desde el final de la incisión transversa para formar una incisión en forma de J.

Las lesiones potenciales que pueden ocurrir en el feto durante un nacimiento por una cesárea traumática incluyen fracturas, daño nervioso periférico, lesión de la médula espinal y hematoma subdural. Cualquier reducción potencial en el traumatismo del feto durante el parto se debe equilibrar con el aumento potencial de la morbilidad para la madre, como la pérdida sanguínea operatoria y las complicaciones posoperatorias. En particular, es necesario considerar el modo del parto en los embarazos posteriores. La rotura uterina es un riesgo importante durante un embarazo o un trabajo de parto posterior; las estimaciones señalan que aparece en el 4% al 9% para la incisión clásica durante la cesárea (cuerpo uterino, línea media); del 4% al 9% para las incisiones en forma de T invertida; del 1% al 7% para las incisiones verticales en el segmento uterino inferior; y del 0,2% al 1,5% para las incisiones transversas en el segmento uterino inferior (ACOG 1999). Las guías ACOG actuales limitan la prueba de parto vaginal después de la cesárea a las mujeres con una incisión transversa en el segmento uterino inferior y recomiendan el parto por cesárea repetida para las mujeres con una cicatriz uterina previa clásica o en forma de T invertida (ACOG 1999). Cualquier consideración de los beneficios asociados con una incisión uterina particular también debe considerar los riesgos a más largo plazo asociados con la cesárea repetida.

Segunda parte: métodos para realizar la incisión uterina

La segunda parte de esta revisión compara los resultados de las cesáreas realizadas mediante diferentes métodos de incisión del útero (incluida la autosutura y la entrada aguda y roma al útero).

Cuando se realiza la incisión del útero en el momento de la cesárea, la misma se puede realizar en el centro del segmento uterino inferior con un bisturí y luego extenderse lateralmente con tijeras (entrada uterina "aguda") o mediante la extensión digital (con los dedos) (entrada uterina "roma"). Actualmente ha existido debate acerca de cuál de estas formas de entrada da lugar a mejores resultados maternos e infantiles (Rodriguez 1994). Los beneficios teóricos de la entrada uterina aguda incluyen un parto más rápido del feto y una entrada más controlada, con menos probabilidades de que la incisión se extienda hacia el ligamento ancho o los vasos uterinos. La incisión baja también puede ser preferible desde el punto de vista estético. Los partidarios de la entrada uterina roma argumentan que al seguir los planos tisulares se reduce la pérdida sanguínea y mejora la cicatrización y que prescindir de un instrumento mejora el control de la entrada.

Las técnicas de autosutura incluyen la inserción de grapas simultáneamente con la realización de la incisión quirúrgica para mantener el campo operatorio con el menor sangrado posible (Wilkinson 2006). La Auto Suture Poly CS 57 Stapler se desarrolló a comienzos de los años noventa. Su objetivo era lograr la hemostasia mediante la colocación de dos capas de suturas absorbibles antes de realizar la incisión uterina. La técnica puede ser útil en circunstancias particulares, por ejemplo, cuando la mujer está infectada por el VIH, para reducir la contaminación con sangre materna y potencialmente reducir la transmisión viral al feto.

Tercera parte: materiales y técnicas de sutura para el útero

La tercera parte de esta revisión compara los resultados de las cesáreas realizadas mediante diferentes materiales y técnicas para el cierre de la incisión uterina.

En los procedimientos quirúrgicos, se utilizan varios materiales y técnicas de sutura y a menudo la elección se hace según la preferencia del operador. Por ejemplo, algunos recomiendan una sutura única continua para cerrar el útero, mientras que otros recomiendan suturas múltiples o interrumpidas.

Cuarta parte: sutura en capa única versus en dos capas para el cierre de la incisión uterina

La cuarta parte de esta revisión compara los resultados de las cesáreas donde se utiliza el cierre de la incisión uterina en una capa única con las cesáreas donde se utiliza el cierre en dos capas.

Una pregunta específica acerca de la técnica utilizada para el cierre uterino es si se debe realizar en una o en dos capas de sutura. Tradicionalmente, la incisión uterina transversa del segmento inferior se cierra en dos capas (Enkin 2006). Los que recomiendan el cierre doble del útero citan una mejoría en la hemostasia y la cicatrización de la herida, y posiblemente un menor riesgo de rotura uterina en un embarazo posterior. El cierre en una capa única se puede asociar con una reducción del tiempo operatorio, menos desgarro tisular y menos introducción de material extraño de sutura en la herida. Estas ventajas potenciales se pueden traducir en una reducción de la morbilidad operatoria y posoperatoria para las mujeres. Sin embargo, un estudio observacional reciente de Canadá ha indicado que el cierre en una capa única del segmento uterino inferior durante la cesárea se asocia con un aumento en cuatro veces del riesgo de rotura uterina en un embarazo posterior, comparado con el cierre uterino en dos capas (odds ratio 3,95; intervalo de confianza del 95%: 1,35 a 11,49) (Bujold 2002).


OBJETIVOS

Comparar, mediante las mejores pruebas disponibles, los efectos de:

diferentes tipos de incisión uterina;diferentes métodos para realizar la incisión uterina;diferentes materiales y técnicas para el cierre de la incisión uterina; ycierre en capa única versus en dos capas de la incisión uterina sobre la salud materna o infantil, o ambas, y uso de los recursos de la asistencia sanitaria.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que compararan diversos tipos de incisión uterina y cierre de la incisión uterina durante la cesárea.

Se excluyeron del análisis los ensayos cuasialeatorios (p.ej., donde la asignación al azar se realizó mediante la fecha de nacimiento o el número de historia clínica).

Tipos de participantes

Mujeres a las que se les realiza una cesárea.

Tipos de intervención

Incisión transversa del segmento uterino inferior versus otros tipos de incisión uterina;métodos para realizar la incisión uterina (incluido entrada "aguda" versus "roma" y suturas absorbibles versus extensión con tijeras o digital);diferentes materiales o técnicas, o ambos, para el cierre de la incisión uterina (incluida sutura continua versus sutura interrumpida); ycierre en capa única o en dos capas para la incisión uterina.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado para la mujer

Morbilidad febril posoperatoria (como la definieron los autores del ensayo)Necesidad de analgesia posoperatoria (como la definieron los autores del ensayo)Pérdidas sanguíneas (como lo definieron los autores del ensayo)Muerte materna o morbilidad materna grave (p.ej., ingreso a la unidad de cuidados intensivos)Necesidad de transfusión sanguíneaInfección puerperal (como la definieron los autores del ensayo)Complicaciones de la herida (p.ej., procedimientos operatorios realizados en la herida; hematoma de la herida)Dolor posoperatorio (medido con una escala analógica visual o por la necesidad de analgesia adicional)Lactancia materna (al alta hospitalaria, o como la definieron los autores del ensayo)Problemas para el vaciamiento vesical (como lo definieron los autores del ensayo)Duración de la cirugíaAnemia posoperatoria (como la definieron los autores del ensayo)Enfermedad tromboembólicaComplicaciones durante el período posoperatorio que necesitaron cirugía adicional (relaparotomía)

Medidas de resultado a más largo plazo para la mujer

Problemas futuros con la fertilidadComplicaciones en un embarazo futuro (p.ej., placenta previa, placenta accreta, rotura uterina)Complicaciones en una cirugía futura (p.ej., formación de adherencias)

Medidas de resultado para el neonato (aplicable a la primera y segunda parte de la revisión)

Muerte neonatalTraumatismo durante el parto (como lo definieron los autores del ensayo)Desgarros en el neonatoIngreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y duración de la estancia hospitalaria

Uso de servicios sanitarios

Duración de la estancia hospitalaria posoperatoria para la madre y el neonatoReingreso en el hospital de la madre o el neonato, o ambos

Solamente los resultados con datos disponibles aparecen en las tablas de análisis. Sólo se han utilizado los datos de los resultados preestablecidos por los revisores.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos (noviembre 2007).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:

búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL);búsquedas semanales en MEDLINE;búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de las conferencias, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

Cada uno de los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se asigna a un tema (o temas) de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave. 

Se realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de todos los artículos identificados.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores evaluaron los ensayos bajo consideración para lo apropiado de su inclusión y su calidad metodológica y sin tomar en cuenta sus resultados, según los criterios de elegibilidad preestablecidos.

La calidad de los ensayos que cumplieron con los criterios de elegibilidad se evaluó mediante los siguientes criterios:

generación de la secuencia de asignación al azar: adecuada, inadecuada, incierta;ocultación de la asignación: A = adecuada, B = incierta, C = inadecuada;cegamiento de los participantes: sí, no, inadecuado, no informado;cegamiento de los cuidadores: sí, no, inadecuado, no informado;cegamiento de la evaluación de resultados: sí, no, inadecuado, no informado;datos sobre la compleción del seguimiento (incluida cualquier pérdida diferencial de participantes en cada grupo): (a) menos del 3% de participantes excluidas; (b) del 3% al 9,9% de las participantes excluidas; (c) del 10% al 19,9% de las participantes excluidas; (d) 20% o más excluidas; y (e) incierta;análisis de las participantes en los grupos asignados al azar.

Dos autores extrajeron los datos de forma independiente. Las diferencias de opinión se resolvieron por medio de un debate o una derivación al editor primario. Se incluyeron en la categoría "Estudios en espera de clasificación" los que sólo se informaron en forma de un resumen que no contenía detalles suficientes para permitir la evaluación de su elegibilidad o sus métodos. Los mismos se incluirán en los análisis cuando se publiquen como informes completos.

Los datos de diferentes ensayos se combinaron cuando los mismos fueron suficientemente similares y era razonable hacerlo, según el juicio de los revisores. Para realizar los metanálisis se utilizaron los cocientes de riesgos como medida del tamaño del efecto para los resultados binarios, y las diferencias de medias para las medidas de resultado continuas.

Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos de los estudios, si se consideró que los ensayos eran suficientemente similares. La heterogeneidad se investigó mediante el cálculo de las estadísticas (Higgins 2002) y si el mismo indicaba un alto nivel de heterogeneidad entre los ensayos incluidos en un análisis, se utilizó el metanálisis de efectos aleatorios para un resumen general. Cuando se encontraron niveles altos de heterogeneidad, los mismos se exploraron mediante análisis de subgrupos preespecificados y mediante análisis de sensibilidad, con la exclusión de los ensayos más susceptibles al sesgo, según la evaluación de la calidad: los que tuvieron una ocultación de la asignación inadecuada; altos niveles de pérdidas o exclusiones posteriores a la asignación al azar; o donde la evaluación del resultado no estaba cegada, o el cegamiento de la evaluación del resultado fue incierto. Sin embargo, este análisis no se realizó debido al número de ensayos incluidos en el metanálisis.

Los análisis de subgrupos planificados fueron:

primera cesárea versus cesárea repetida versus mixta/no definida;cesárea previa al trabajo de parto versus cesárea intraparto versus mixta/no definida;cesárea con un feto prematuro versus cesárea con un feto a término versus mixta/no definida;anestesia general versus regional versus mixta/no definida;

La heterogeneidad al evaluar las diferencias entre los subgrupos se investigó mediante los métodos descritos por Deeks 2001.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en curso.

La estrategia de búsqueda identificó 39 estudios para su consideración en esta revisión.

Estudios incluidos

En esta revisión se incluyeron 15 ensayos controlados aleatorios (Batioglu 1998; Bjorklund 2000; Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Hamar 2007; Hauth 1992; Lal 1988; Magann 2002; Moreira 2002; Rodriguez 1994; Villeneuve 1990; Von Rechenberg 1990; Wallin 1999; Xavier 2005). La información relacionada con el seguimiento de las mujeres a más largo plazo estuvo disponible en el artículo de Hauth (Chapman 1997) para el ensayo Hauth 1992.

Incisión transversa del segmento uterino inferior versus otros tipos de incisión uterina

No se identificaron estudios que realizaran esta comparación con relación al tipo de incisión uterina.

Métodos para realizar la incisión uterina (incluido entrada "aguda" versus "roma" y suturas absorbibles versus extensión con tijeras o digital)

En la revisión, se incluyeron dos estudios que compararon métodos para realizar la incisión uterina. Magann 2002 y Rodriguez 1994 ambos compararon disección roma versus aguda en el momento de la incisión uterina e incluyeron mujeres de los Estados Unidos. Se identificaron dos estudios que incluyeron el uso de la engrapadora quirúrgica automática Autosuture Poly CS 57, comparada con la histerotomía estándar, los cuales reclutaron mujeres de Canadá (Villeneuve 1990) y Suiza (Von Rechenberg 1990). Todos los estudios se realizaron en centros únicos.

Diferentes materiales o técnicas, o ambos, para el cierre de la incisión uterina (incluida sutura continua versus sutura interrumpida)

No se identificaron estudios que realizaran esta comparación con relación al tipo de material de sutura o las técnicas para el cierre de la incisión uterina. No se identificaron estudios que compararan el cierre con sutura continua versus el cierre con sutura interrumpida de la incisión uterina.

Cierre en capa única versus en dos capas de la incisión uterina

Se identificaron 11 estudios que compararon el cierre en capa única con el cierre en dos capas del útero (Batioglu 1998; Bjorklund 2000; Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Hamar 2007; Hauth 1992; Lal 1988; Moreira 2002; Wallin 1999; Xavier 2005). Estos estudios se realizaron en Tanzania (Bjorklund 2000), los Estados Unidos de América (Hamar 2007; Hauth 1992), India (Lal 1988), Turquía (Batioglu 1998), Italia (Dani 1998; Ferrari 2001), Senegal (Moreira 2002), Portugal (Xavier 2005) y Suecia (Darj 1999; Wallin 1999). Todos los estudios se realizaron en centros únicos. El estudio realizado por Dani y colegas (Dani 1998) informó resultados neonatales a corto plazo después de la cesárea, pero ninguno de ellos se preespecificó en la revisión.

Para los detalles de los dos estudios incluidos ver tabla "Características de los estudios incluidos".

Estudios excluidos

Se excluyeron 13 estudios de la revisión, diez estudios utilizaron métodos cuasialeatorios de asignación al tratamiento (Ansaloni 2001; Behrens 1997; Dargent 1990; Falls 1958; Gaucherand 2001; Heidenreich 1995; Hoskins 1991; Ohel 1996; Redlich 2001; Van Dongen 1989). Dos estudios se excluyeron porque las comparaciones no incluyeron técnicas quirúrgicas sobre el útero (Giacalone 2002; Hohlagschwandtner). Un estudio no utilizó los principios de intención de tratar (intention to treat) para el análisis de los datos y a partir de la información proporcionada no fue posible reintegrar a las participantes a los grupos a los que fueron asignadas al azar (Heimann 2000).

Para los detalles de los estudios excluidos ver tabla "Características de los estudios excluidos".

Estudios en espera de evaluación

Varios informes se identificaron solamente en forma de resumen y no tenían información suficiente disponible para permitir su evaluación para la inclusión en esta revisión (Brocklehurst 2007; Buhimschi 2006; Decavalas 1997; Ghezzi 2001; Hagen 1999; Hidar 2007; Lodh 2002; Mazhar 2004; Mukhopadhyay 2000; Pandey 2006; Sood 2005).


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos


RESULTADOS

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en curso.

La estrategia de búsqueda identificó 39 estudios para su consideración en esta revisión.

Estudios incluidos

En esta revisión se incluyeron 15 ensayos controlados aleatorios (Batioglu 1998; Bjorklund 2000; Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Hamar 2007; Hauth 1992; Lal 1988; Magann 2002; Moreira 2002; Rodriguez 1994; Villeneuve 1990; Von Rechenberg 1990; Wallin 1999; Xavier 2005). La información relacionada con el seguimiento de las mujeres a más largo plazo estuvo disponible en el artículo de Hauth (Chapman 1997) para el ensayo Hauth 1992.

Incisión transversa del segmento uterino inferior versus otros tipos de incisión uterina

No se identificaron estudios que realizaran esta comparación con relación al tipo de incisión uterina.

Métodos para realizar la incisión uterina (incluido entrada "aguda" versus "roma" y suturas absorbibles versus extensión con tijeras o digital)

En la revisión se incluyeron dos estudios que compararon métodos para realizar la incisión uterina. Magann 2002 y Rodriguez 1994 ambos compararon disección roma versus aguda en el momento de la incisión uterina e incluyeron mujeres de los Estados Unidos. Se identificaron dos estudios que incluyeron el uso de la engrapadora quirúrgica automática Autosuture Poly CS 57, comparada con la histerotomía estándar, los cuales reclutaron mujeres de Canadá (Villeneuve 1990) y Suiza (Von Rechenberg 1990). Todos los estudios se realizaron en centros únicos.

Diferentes materiales o técnicas, o ambos, para el cierre de la incisión uterina (incluida sutura continua versus sutura interrumpida)

No se identificaron estudios que realizaran esta comparación con relación al tipo de material de sutura o las técnicas para el cierre de la incisión uterina. No se identificaron estudios que compararan el cierre con sutura continua versus el cierre con sutura interrumpida de la incisión uterina.

Cierre en capa única versus en dos capas de la incisión uterina

Se identificaron 11 estudios que compararon el cierre en capa única con el cierre en dos capas del útero (Batioglu 1998; Bjorklund 2000; Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Hamar 2007; Hauth 1992; Lal 1988; Moreira 2002; Wallin 1999; Xavier 2005). Estos estudios se realizaron en Tanzania (Bjorklund 2000), los Estados Unidos de América (Hamar 2007; Hauth 1992), India (Lal 1988), Turquía (Batioglu 1998), Italia (Dani 1998; Ferrari 2001), Senegal (Moreira 2002), Portugal (Xavier 2005) y Suecia (Darj 1999; Wallin 1999). Todos los estudios se realizaron en centros únicos. El estudio realizado por Dani y colegas (Dani 1998) informó resultados neonatales a corto plazo después de la cesárea, pero ninguno de ellos se preespecificó en la revisión.

Para los detalles de los dos estudios incluidos ver tabla "Características de los estudios incluidos".

Estudios excluidos

Se excluyeron 13 estudios de la revisión, diez estudios utilizaron métodos cuasialeatorios de asignación al tratamiento (Ansaloni 2001; Behrens 1997; Dargent 1990; Falls 1958; Gaucherand 2001; Heidenreich 1995; Hoskins 1991; Ohel 1996; Redlich 2001; Van Dongen 1989). Dos estudios se excluyeron porque las comparaciones no incluyeron técnicas quirúrgicas sobre el útero (Giacalone 2002; Hohlagschwandtner). Un estudio no utilizó los principios de intención de tratar (intention to treat) para el análisis de los datos y a partir de la información proporcionada no fue posible reintegrar a las participantes a los grupos a los que fueron asignadas al azar (Heimann 2000).

Para los detalles de los estudios excluidos ver tabla "Características de los estudios excluidos".

Estudios en espera de evaluación

Varios informes se identificaron solamente en forma de resumen y no tenían información suficiente para permitir una evaluación previa a la inclusión en esta revisión (Brocklehurst 2007; Buhimschi 2006; Decavalas 1997; Ghezzi 2001; Hagen 1999; Hidar 2007; Lodh 2002; Mazhar 2004; Mukhopadhyay 2000; Pandey 2006; Sood 2005).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

En general, la calidad metodológica de los ensayos era variable. El método de la asignación al azar se declaró en seis ensayos e incluyó secuencia de asignación al azar o tablas de números aleatorios generadas por computadora (Bjorklund 2000; Hauth 1992; Wallin 1999; Magann 2002; Villeneuve 1990; Xavier 2005). El método de ocultación de la asignación se evaluó como adecuado en ocho ensayos; todos utilizaron sobres oscuros, cerrados y numerados secuencialmente (Bjorklund 2000; Darj 1999; Ferrari 2001; Hamar 2007; Hauth 1992; Magann 2002; Villeneuve 1990; Wallin 1999). El cegamiento del evaluador de resultado solamente se indicó en tres ensayos (Dani 1998; Wallin 1999; Xavier 2005). Los resultados preespecificados en la revisión se informaron de forma variable; en 11 ensayos se presentó información que fue posible incorporar en el metanálisis (Batioglu 1998; Bjorklund 2000; Ferrari 2001; Hamar 2007; Hauth 1992; Magann 2002; Moreira 2002; Villeneuve 1990; Von Rechenberg 1990; Wallin 1999; Xavier 2005).

Efectos de las intervenciones

En la revisión sistemática se incluyeron 15 ensayos controlados aleatorios con 3972 mujeres a las que se les realizó cesárea. Diez ensayos aleatorios compararon el cierre uterino en una capa única con el cierre uterino en dos capas (2531 mujeres), dos ensayos compararon la disección roma con la disección aguda en el momento de la incisión uterina (1241 mujeres) y dos ensayos compararon dispositivos de autosutura con la histerotomía tradicional (300 mujeres).

Métodos para realizar la incisión uterina (incluido entrada "aguda" versus "roma" y suturas absorbibles versus extensión con tijeras o digital)
Engrapadora automática versus incisión uterina convencional

Fue posible combinar los datos de los dos ensayos incluidos para un resultado solamente, la morbilidad febril. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos engrapadora e incisión convencional (cociente de riesgos [CR] 0,92; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 2,20). Otros resultados incluyeron datos de un sólo estudio. Hay cierta indicación de una pérdida sanguínea menor en el grupo de engrapadora en Villeneuve de 1990 (diferencia de medias -87,00 ml; IC del 95%: -175,09 a 1,09); sin embargo, la falta de cegamiento significa que no es posible excluir el sesgo en la evaluación de este resultado.

Extensión roma versus aguda de la incisión uterina

El único resultado que incluyó datos de ambos ensayos fue endometritis. El resultado indica que no hay diferencias estadísticamente significativas en este resultado (CR 0,88; IC del 95%: 0,72 a 1,09). Otros resultados se derivan de sólo uno ensayo (Magann 2002) e indican una pérdida sanguínea menor con la extensión roma (diferencia de medias -43,00 ml; IC del 95%: -66,12 a -19,88) y una menor necesidad de transfusión de sangre (CR 0,22; IC del 95%: 0,05 a 1,01). Ambos ensayos informaron otros resultados relacionados con la pérdida sanguínea durante la cirugía. Magann 2002 informa el cambio medio en el hematocrito (roma 5,5% desviación estándar [DE] 3,0; aguda 6,1%; DE 3,2) y el número de mujeres con una disminución mayor del 10% en el hematocrito entre el ingreso y el período posparto (una definición de hemorragia posparto). Este último nuevamente indicó una ventaja con la extensión roma (42/475 versus 62/470; CR 0,67; IC del 95%: 0,46 a 0,97), compatible con los otros resultados de este ensayo. Rodriguez 1994 informó la hemoglobina posparto y la disminución en la hemoglobina. No hubo pruebas de una diferencia entre la extensión roma y aguda (hemoglobina posparto: roma 10,27 g/dl [DE 1,56]; aguda 9,92 g/dl [DE 2,09]; disminución en la hemoglobina: roma 1,8 g/dl [DE 1,2]; aguda 2,2 g/dl [DE 2,5]). Ambos ensayos informaron las extensiones de la incisión uterina (defectos que ocurren fuera de la línea de incisión original) y en ambos casos fueron más frecuentes en el grupo extensión aguda (Magann: roma 51/475, aguda 142/470; Rodriguez: roma 16/145, aguda 20/151). La combinación de estos datos en un metanálisis produjo un CR 0,41 (IC del 95%: 0,31 a 0,54) (ningún resultado preespecificado y no se muestra en las figuras)

Cierre en capa única versus en dos capas de la incisión uterina

Las desviaciones estándar de las variables continuas informadas en Ferrari de 2001 se consideraron demasiado pequeñas para ser verosímiles y se consideró que los autores informaron erróneamente los errores estándar, en lugar de las desviaciones estándar. Por lo tanto, los errores estándar se convirtieron en desviaciones estándar al dividir la raíz cuadrada del tamaño de la muestra, para incluir estos datos en los análisis.

El cierre en capa única de la incisión uterina, comparado con el cierre en dos capas, se asoció con una reducción estadísticamente significativa de:

  • la pérdida sanguínea media (tres estudios, 527 mujeres, diferencia de medias [DM] -70,11; IC del 95%: -101,61 a -38,60);
  • la duración del procedimiento operatorio (cuatro estudios, 645 mujeres, DM -7,43; IC del 95%: -8,41 a -6,46); y
  • la presencia de dolor posoperatorio (un estudio, 158 mujeres, CR 0,69; IC del 95%: 0,52 a 0,91).

No hubo diferencias estadísticamente significativas identificadas para los resultados morbilidad febril (incluida la endometritis), pérdida sanguínea mayor de 500 ml, necesidad de transfusión de sangre, anemia posoperatoria o infección de la herida.

No fue posible realizar los análisis de subgrupos planificados.


DISCUSIÓN

Aunque la cesárea es un procedimiento que se realiza con frecuencia a las mujeres en todo el mundo, hay poca información disponible con respecto a qué técnica quirúrgica es más apropiado adoptar. La presente revisión no identificó ensayos controlados aleatorios que evaluaran el tipo de incisión uterina a utilizar (incisión transversa en el segmento uterino inferior versus otros tipos de incisión uterina), los materiales utilizados para suturar el útero o las técnicas de cierre con las suturas (sutura continua versus sutura interrumpida; sutura anudada versus sin anudar).

Aunque la disección roma de la incisión uterina se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea media durante el procedimiento, no se identificaron diferencias en la necesidad de transfusión de sangre. Estos resultados provienen de un único ensayo aleatorio. El uso de un dispositivo de autosutura se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea media durante el procedimiento, pero con un aumento de la duración del procedimiento en comparación la histerotomía tradicional. De manera similar, no se identificaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos informados.

El cierre de la incisión uterina en capa única se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea media, la duración del procedimiento, la presencia de dolor posoperatorio y la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos en esta comparación evaluaron el método Ladach Misgav para la cesárea (cierre en capa única) con el procedimiento tradicional de Pfannensteil (cierre en dos capas). Diferentes componentes de estos procedimientos incluyen la variación en los métodos utilizados para entrar en la cavidad abdominal, que a su vez influiría en el grado de la pérdida sanguínea y la duración del procedimiento.

En términos generales, el informe de los resultados preespecificados en la revisión fue deficiente; la mayoría de los ensayos se centró en las estimaciones de la pérdida sanguínea media y la duración del procedimiento operatorio. Para muchos resultados el informe provino de un único ensayo, con un tamaño de la muestra combinado relativamente pequeño.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

A pesar de que la cesárea es una operación frecuente hay poca información de alta calidad disponible para informar cuál es el procedimiento quirúrgico más apropiado a adoptar. No hay información disponible para determinar la incisión uterina más apropiada o el material de sutura o la técnica de sutura óptimos para la incisión uterina. Hay poca información para apoyar el método más apropiado de realización de la incisión uterina (disección roma versus aguda) o para apoyar el uso de un dispositivo de autosutura. Aunque el cierre de la incisión uterina en una capa única se asocia con una reducción de la pérdida sanguínea y la duración del procedimiento, hay otros aspectos de la intervención que pudieron repercutir significativamente en estos resultados.

Implicaciones para la investigación

Los ensayos controlados aleatorios futuros deben abordar:

  • la incisión uterina más apropiada;
  • el material de sutura óptimo a utilizar;
  • la técnica de sutura óptima para cerrar el útero;
  • el valor de la disección uterina roma en comparación con la aguda; y
  • el valor del cierre uterino en una capa única en comparación con dos capas.

Cualquier ensayo aleatorio futuro debe tener un poder estadístico adecuado para detectar diferencias importantes en resultados clínicamente relevantes.


AGRADECIMIENTOS

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, cuatro pares (un editor y tres árbitros externos al equipo editorial), un miembro del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

S Gates y E Anderson participaron en el ensayo CAESAR que comparó el cierre uterino en capa única con el cierre en dos capas.


TABLAS

Characteristics of included studies [ordered by study ID]

ID Batioglu 1998 
MethodsMethod of randomisation: not stated.
Allocation concealment: not stated.
Blinded outcome assessment: not stated.
Completeness of follow up: outcome data available for 118 women. 
Participants118 women undergoing caesarean section. Women with preterm, prelabour ruptured membranes, chorioamnionitis, or gestational age less than 36 weeks were excluded. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesOperating time, duration of hospital stay, postoperative complications, change in haematocrit values. 
NotesTrial conducted in Turkey. 
 
ID Bjorklund 2000 
MethodsMethod of randomisation: computer-generated randomisation sequence.
Allocation concealment: sequential sealed envelopes.
Blinded outcome assessment: no.
Completeness of follow up: outcome data available for 339 women (1 women excluded after randomisation). 
Participants340 women undergoing emergency or elective caesarean section. Women with prior caesarean section, prior abdominal surgery, known anaemia, diabetes mellitus, bleeding disorder, intrapartum febrile illness, uterine rupture excluded. 
InterventionsSingle layer uterine closure (Misgav Ladach procedure) versus double layer uterine closure. 
OutcomesOperating time, blood loss, blood loss greater than 500 mL, Apgar scores, antibiotic use, postpartum complications, duration hospitalisation. 
NotesTrial conducted Dar es Salaam, Tanzania. 
 
ID Dani 1998 
MethodsMethod of randomisation: stated that participants were 'randomised'.
Allocation concealment: not stated.
Blinded outcome assessment: yes.
Completeness of follow up: outcomes reported for 154 infants of women undergoing caesarean section. 
Participants154 infants of women undergoing elective caesarean section after 36 weeks' gestation. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesNeonatal respiratory depression, birth asphyxia, cord gases. 
NotesTrial conducted in Italy; no prespecified outcomes reported. 
 
ID Darj 1999 
MethodsMethod of randomisation: not stated (participants stated to be 'randomly allocated').
Allocation concealment: sequential sealed envelopes.
Blinded outcome assessment: no.
Completeness of follow up: outcome data available for 50 women undergoing caesarean section. 
Participants50 women undergoing elective caesarean section at term. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesDuration surgery, blood loss, doses of analgesics required, duration hospitalisation. 
NotesTrial conducted in Sweden. 
 
ID Ferrari 2001 
MethodsMethod of randomisation: not stated.
Allocation concealment: sequential sealed envelopes.
Blinded outcome assessment: no.
Completeness of follow up: outcome data available for 158 women randomised. 
Participants158 women undergoing caesarean section at greater than 30 weeks' gestation, with no prior caesarean birth. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesDuration of operation, blood loss, antibiotic use, urinary tract infection, endometritis, febrile morbidity, postoperative pain score and need for analgesia. 
NotesTrial conducted in Italy. 
 
ID Hamar 2007 
MethodsMethod of randomisation: not stated.
Allocation concealment: sequential sealed envelopes.
Blinded outcome assessment: not stated.
Completeness of follow up: outcome data available for 30 women randomised. 
Participants30 women undergoing primary caesarean section. Exclusions: multiple gestations, abnormal fetal heart rate tracing, prior uterine surgery, hydramnios, uterine malformation, diabetes, connective tissue disorder, non-English speaking. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesChorioamnionitis, endometritis, duration surgery, blood loss, ultrasound assessment of wound. 
NotesTrial conducted in USA. 
 
ID Hauth 1992 
MethodsMethod of randomisation: computer-generated random-number table.
Allocation concealment: sequential sealed envelopes.
Blinded outcome assessment: no.
Completeness of follow up: 85 women excluded after randomisation (8.6% = B). 
Participants991 women undergoing caesarean section. Women where vertical or T-incision required, unable to perform allocated closure, or incomplete data available were excluded. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesOperative time, haemostasis, blood loss, infection, need for haemostatic sutures, endometritis, need for blood transfusion. 
NotesTrial conducted USA. Follow up of 164 women in subsequent pregnancy reported (Chapman). 
 
ID Lal 1988 
MethodsMethod of randomisation: "allocated randomly" (unclear).
Allocation concealment: not stated (unclear).
Blinded outcome assessment: no.
Completeness of follow up: outcome data available on 100 women. 
Participants100 women undergoing caesarean section for "variety of indications". 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
Outcomes"Minor" and "major" anomalies of the uterus detected 3 months postpartum by hysterogram. 
NotesTrial conducted India. 
 
ID Magann 2002 
MethodsMethod of randomisation: computer-generated random-number table.
Allocation concealment: sequential sealed envelopes.
Blinded outcome assessment: no.
Completeness of follow up: outcome data available for 945 women undergoing caesarean section. 
Participants945 women undergoing caesarean section with low transverse uterine incision. 
InterventionsBlunt dissection of the uterine incision versus sharp dissection of the uterine incision. 
OutcomesBlood loss, extension of the incision, need for transfusion, endometritis. 
NotesTrial conducted in USA. 
 
ID Moreira 2002 
MethodsMethod of randomisation: not described.
Allocation concealment: not described.
Blinded outcome assessment: not indicated.
Completeness of follow up: outcome data available for 400 women undergoing caesarean section. 
Participants400 women undergoing caesarean section. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesEndometritis. 
NotesTrial conducted in Senegal. 
 
ID Rodriguez 1994 
MethodsMethod of randomisation: not stated.
Allocation concealment: not stated.
Blinded outcome assessment: not stated.
Completeness of follow up: outcome data available for 296 women undergoing caesarean section. 
Participants296 women undergoing caesarean section. Women excluded if there was insufficient time to provide consent or due to time restraints due to an emergency procedure. 
InterventionsBlunt dissection of the uterine incision versus sharp dissection of the uterine incision. 
OutcomesChange in haemoglobin, delivery time, extension of the incision, damage to blood vessels, endometritis. 
NotesTrial conducted in USA. 
 
ID Villeneuve 1990 
MethodsMethod of randomisation: random-number table.
Allocation concealment: sequential sealed envelopes.
Blinded outcome assessment: no.
Completeness of follow up: outcome data available for 200 women undergoing caesarean section. 
Participants200 women undergoing lower uterine segment caesarean section. 
InterventionsAuto suture device versus standard hysterotomy. 
OutcomesOperating time, blood loss, change in haemoglobin, febrile morbidity, postoperative complications, length of hospitalisation. 
NotesTrial conducted in Canada. 
 
ID Von Rechenberg 1990 
MethodsMethod of randomisation: "randomised" - no further information provided.
Allocation concealment: no information provided.
Blinded outcome assessment: no information provided.
Completeness of follow up: no exclusions reported. 
Participants100 women undergoing caesarean section. Exclusions: clotting dysfunction, multiple pregnancy, delivery less than 32 weeks. 
InterventionsAuto suture device versus conventional incision (no further information provided). 
OutcomesBlood loss, transfusion, wound haematoma (US assessed), febrile morbidity, antibiotic use, endometritis, duration of hospital stay. 
NotesTrial conducted in Switzerland. 
 
ID Wallin 1999 
MethodsMethod of randomisation: computer-generated random-number table.
Allocation concealment: sequential sealed envelopes.
Blinded outcome assessment: yes.
Completeness of follow up: outcome data available for 72 women undergoing caesarean section. 
Participants72 women undergoing elective caesarean section in the absence of a history of prior abdominal surgery. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesMedian operating time, blood loss, length of hospitalisation. 
NotesTrial conducted in Sweden. 
 
ID Xavier 2005 
MethodsMethod of randomisation: computer-generated random-number table.
Allocation concealment: unclear.
Blinded outcome assessment: yes.
Completeness of follow up: outcome data available for 72 women undergoing caesarean section. 
Participants162 women undergoing caesarean section by 1 of 3 operating surgeons. 
InterventionsSingle layer uterine closure versus double layer uterine closure. 
OutcomesWound infection, febrile morbidity requiring antibiotics. 
NotesTrial conducted in Portugal. 
 


Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]

StudyReason for exclusion
Ansaloni 2001 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on alternate allocation. 
Behrens 1997 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on alternate allocation. 
Dargent 1990 Study used quasi-randomised allocation based on mother's month of birth. 
Falls 1958 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on alternate allocation. 
Gaucherand 2001 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on odd/even date of surgery. 
Giacalone 2002 Excluded as the comparison involved Maylard versus Pfannensteil procedure for caesarean section. The Maylard procedure describes entry into the abdominal cavity, prior to entry of the uterine cavity. The comparison did not involve techniques on the uterus and was outside the scope of this review. 
Heidenreich 1995 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on alternate allocation. 
Heimann 2000 Analysis was not based on intention to treat principles and it was not possible to restore participants to their randomised intervention from the results presented. 
Hohlagschwandtner Excluded as the comparison involved bladder dissection prior to uterine entry versus no bladder dissection. The comparison did not involve techniques on the uterus and was outside the scope of this review. 
Hoskins 1991 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on odd or even allocation using medical record number. 
Ohel 1996 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on odd or even allocation using medical record number. 
Redlich 2001 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on patient surname. 
Van Dongen 1989 Study used quasi-randomised allocation to the intervention based on alternate allocation. 

Characteristics of ongoing studies [ordered by study ID]

Trial name or titleCAESAR 
MethodsCaesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial. 
Participants 
InterventionsWomen undergoing primary lower segment caesarean section. 
Outcomes1. Single vs double layer closure of uterus.
2. Closure vs non-closure of pelvic peritoneum.
3. Liberal vs restricted use of sub-rectus sheath drain. 
Starting dateAntibiotic use for febrile morbidity. 
Contact information 
 
Trial name or titleCORONIS 
MethodsPrevention of maternal morbidity after caesarean section in developing countries: a factorial RCT of surgical methods. 
Participants 
InterventionsWomen undergoing first or second low abdominal transverse caesarean section. 
Outcomes1. Blunt vs sharp dissection.
2. Exteriorisation vs intra-abdominal uterine repair.
3. Single vs double layer closure of the uterus.
4. Closure vs non-closure of peritoneum.
5. Chromic vs Vicryl for uterine closure. 
Starting dateMaternal death or serious maternal morbidity. 
Contact information 
 

RCT: randomised controlled trial
vs: versus



REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Batioglu 1998{Solo datos publicados}
Batioglu S, Kuscu E, Duran EH, Haberal A. One-layer closure of low segment transverse uterine incision by the Lembert technique. Journal of Gynecologic Surgery 1998;14:11-4.

Bjorklund 2000{Solo datos publicados}
Bjorklund K, Kimaro M, Urassa E, Lindmark G. Introduction of the Misgav Ladach caesarean section at an African tertiary centre: a randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000;107(2):209-16.

Dani 1998{Solo datos publicados}
Dani C, Reali M, Oliveto R, Temporin G, Bertini G, Rubaltelli F. Short-term outcome of newborn infants born by a modified procedure of cesarean section: a prospective randomized study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1998;77:929-31.

Darj 1999{Solo datos publicados}
Darj E, Nordstrom ML. The misgav ladach method for cesarean section compared to the pfannenstiel method. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1999;78(1):37-41.

Ferrari 2001{Solo datos publicados}
Ferrari A, Frigerio L, Candotti G, Buscaglia M, Petrone M, Taglioretti A, et al. Can Joel-Cohen incision and single layer reconstruction reduce cesarean section morbidity?. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2001;72:135-43.

Hamar 2007{Solo datos publicados}
*Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, Magloire LK, Pettker CM, Abdel-Razeq SS, et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology 2007;110:808-13.

Hamar BR, Saber SB, Cackovic M, Magloire LK, Pettker CM, Abdel-Razeq SS, et al. Ultrasound evaluation of uterine incision healing after cesarean delivery - a randomized controlled study of one-versus two-layer closure. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;195(6 Suppl 1):S57.

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Chapman SJ, Owen J, Hauth JC. One- versus two-later closure of a low transverse cesarean: the next pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1997;89:16-8.

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Hauth JC, Owen J, Davis RO, Lincoln T. Transverse uterine incision closure: one vs two layers. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1991;164:407.

Hauth JC, Owen J, Davis RO, Lincoln T, Piazza J. Transverse uterine incision closure: one vs two layers. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;166:398.

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Wallin G, Fall O. Modified joel-cohen technique for caesarean section. A prospective randomised study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Supplement 1997;76(167:2):24.

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*Xavier P, Ayres-De-Campos D, Reynolds A, Guimaraes M, Costa-Santos C, Patricio B. The modified misgav-ladach versus the pfannensteil-kerr technique for cesarean section: a randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2005;84(9):878-82.


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Ansaloni L, Brundisini R, Morino G, Kiura A. Prospective, randomized, comparative study of misgav ladach versus traditional cesarean section at Nazareth Hospital, Kenya. World Journal of Surgery 2001;25(9):1164-72.

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Dargent D, Audra P, Noblot G. Utilisation of the Poly CS57 clip for Caesarean section. A randomised trial. Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de la Reproduction 1990;18:961-2.

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Giacalone PL, Daures JP, Vignal J, Herisson C, Hedon B, Laffargue F. Pfannenstiel versus maylard incision for cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology 2002;99:745-50.

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Heidenreich W, Bruggenjurgen K. Modified Sarafoff suture for single layer closure of uterotomy in cesarean section. A prospective study. Zentralblatt fur Gynakologie 1995;117:40-4.

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Heimann J, Hitschold T, Muller K, Berle P. Randomized trial of the modified misgav-ladach and the conventional pfannensteil techniques for cesarean section. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2000;60:242-50.

Hohlagschwandtner{Solo datos publicados}
Hohlagschwandtner M, Chalubinski K, Nather A, Husslein P, Joura EA. Sonographic findings after cesarean section without formation of a bladder flap [Sectio caesarea ohne Blasenpraparation: Eine sonographische Nachuntersuchung.]. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2002;62(2):163-6.

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GRÁFICOS
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1 Methods of performing the uterine incision: auto stapler versus conventional
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Febrile morbidity2300Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.92 [0.38, 2.20]
2 Mean blood loss1200Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-87.01 [-175.09, 1.09]
3 Duration of surgery1197Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)3.30 [-0.02, 6.62]
4 Duration of postnatal stay1200Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)Not estimable
5 Wound complications1100Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.06 [0.67, 3.35]
6 Need for blood transfusion1100Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.06 [0.26, 8.60]
7 Endometritis1100Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.03 [0.02, 1.65]
2 Methods of performing the uterine incision: blunt versus sharp dissection
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Endometritis21241Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.88 [0.72, 1.09]
2 Mean blood loss1945Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-43.01 [-66.12, -19.88]
3 Need for blood transfusion1945Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.22 [0.05, 1.01]
3 Single layer uterine closure versus double layer uterine closure
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Postoperative febrile morbidity (including endometritis)51115Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.07 [0.70, 1.64]
2 Mean blood loss3527Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-70.11 [-101.61, -38.60]
3 Blood loss greater than 500 mL1339Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.70 [0.42, 1.18]
4 Need for blood transfusion1906Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.80 [0.34, 1.92]
5 Wound infection31124Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.27 [0.95, 1.70]
6 Operative procedure on wound1339Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.34 [0.04, 3.19]
7 Postoperative anaemia21245Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.05 [0.83, 1.32]
8 Duration of procedure4645Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-7.43 [-8.41, -6.46]
9 Complication of future pregnancy1145Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)3.21 [0.13, 77.55]
10 Postoperative pain present1158Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.69 [0.52, 0.91]
11 Length of hospital stay1158Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-0.10 [-0.52, 0.32]


CARÁTULA
Titulo

Técnicas quirúrgicas para la incisión y el cierre uterino en el momento de la cesárea

Autor(es)

Dodd Jodie M, Anderson Elizabeth R, Gates Simon

Contribución de los autores

J Dodd redactó el borrador de la versión original del protocolo. J Dodd, E Anderson y S Gates participaron en el desarrollo de la revisión, incluida la identificación de los estudios, la evaluación para la elegibilidad, la extracción de los datos y la revisión para el contenido.

Número de protocolo publicado inicialmente2004/2
Número de revisión publicada inicialmente2008/3
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente08 mayo 2008
Cambios más recientes Última evaluación actualizada: 28 abril 2008 Fecha Evento Descripción 23 de enero de 2008 Correcciones Cambio al nuevo formato de revisión
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Jodie M Dodd
School of Paediatrics and Reproductive Health, Discipline of Obstetrics and Gynaecology
The University of Adelaide
Women's and Children's Hospital
72 King William Road
Adelaide
5006
South Australia
Australia
Número de la Cochrane LibraryCD004732
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


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Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.