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Drenaje del cordón placentario después del parto vaginal espontáneo como parte del tratamiento de la etapa expulsiva del parto Soltani H, Dickinson F, Symonds I Fecha de la modificación más reciente: 02 de agosto de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de junio de 2005

El drenaje del cordón placentario en el tratamiento de la etapa expulsiva del parto puede reducir la duración de la misma

El drenaje del cordón placentario incluye pinzamiento y corte del cordón umbilical después del parto pero, después, se remueve de inmediato el pinzamiento del lado materno del cordón umbilical y se permite el libre drenaje de sangre desde la placenta. Éste se puede realizar junto con otras intervenciones, como la administración regular de ocitócicos, la tracción controlada del cordón o el esfuerzo materno. El número de estudios en esta revisión fue limitado, pero el drenaje del cordón parece reducir significativamente la duración de la etapa expulsiva del parto. No se informaron otras medidas de resultado deseadas (p.ej. malestar o dolor materno, cambios en la hemoglobina materna) o no se informaron de forma apropiada para el análisis estadístico (p.ej. pérdida sanguínea posparto). Se necesitan realizar investigaciones adicionales del efecto del drenaje del cordón sobre medidas de resultado maternas y neonatales

La etapa expulsiva del parto comienza inmediatamente después del nacimiento del bebé y finaliza con la expulsión de la placenta y membranas fetales. Está precedida por una reducción súbita del tamaño uterino, y contracción concomitante y retracción del útero. El tamaño uterino reducido, la elasticidad placentaria limitada y una compresión ajustada del útero tienen como resultado la separación de la placenta de la decidua esponjosa (revestimiento del útero).

Aunque la comprensión de la fisiología de la etapa expulsiva del parto es muy importante en su tratamiento optimizado, las pruebas en cuanto al mecanismo exacto de la etapa expulsiva son escasas. Un estudio de ecografías en 25 mujeres en la etapa expulsiva del parto mostró que el engrosamiento del sitio placentario de la pared uterina es la principal fuerza impulsora en el proceso de separación placentaria (Herman 1993). Estos investigadores no notaron formación alguna de hematomas entre placenta y pared uterina. Sin embargo, algunos libros de texto de obstetricia lo describen como un proceso en el que, mediante la compresión uterina, cierta cantidad de sangre se bombea hacia la circulación del recién nacido y otra cantidad de sangre es impulsada nuevamente a las venas de la capa esponjosa profunda de la decidua. Debido a la contracción y retracción del miometrio (el músculo liso del útero) y al efecto ligatorio de las fibras oblicuas alrededor de los vasos sanguíneos, la sangre no puede volver a la circulación materna. Por consiguiente, las venas congestionadas se fisuran y desvían la decidua basal (donde la placenta se ha adherido a la pared del útero) (Cunningham 2001; Fraser 2003; Stables 1999). A veces se forma un hematoma (coágulo de sangre) entre la placenta que se separa y la decidua restante, que se cree que es el resultado en lugar de la causa de la separación. Sin embargo, es posible que acelere el proceso de separación. La ausencia de claridad sobre la fisiología de la separación placentaria significa que en un esfuerzo por optimizar resultados, los ensayos tienden a centrarse en diferentes técnicas de tratamiento.

El tratamiento de la etapa expulsiva del parto se realiza en general mediante dos enfoques diferentes: "tratamiento activo" y "tratamiento fisiológico o manejo expectante". El primer método incluye la administración de fármacos ocitócicos, pinzamiento y corte del cordón así como la tracción controlada del mismo. El tipo y duración de los fármacos ocitócicos, la vía de administración y duración del pinzamiento del cordón pueden variar considerablemente entre los profesionales. El otro tipo de tratamiento incluye principalmente el esfuerzo materno ayudado por la gravedad y/o colocación del recién nacido hacia la mama sin usar ocitócicos artificiales o pinzamiento precoz o tracción controlada del cordón (Gyte 1994). En este tipo de tratamiento, si se requiere el pinzamiento debido al pedido materno u otros motivos, se hace generalmente después que el cordón deja de latir.

En el Reino Unido, actualmente la práctica habitual es pinzar ambos lados del cordón y cortarlo inmediatamente después del nacimiento del bebé. Sin embargo, originalmente, se sugería que los dos motivos principales para pinzar el final del cordón materno eran (a) evitar manchar la ropa de cama con sangre y (b) la ligadura materna, como un medio para saber si el cordón se habían alargado, lo que significaba separación placentaria (Botha 1968).

Se ha indicado que la sangre de drenaje de la placenta podría reducir su volumen, lo que permitiría la contracción y retracción del útero y, por lo tanto, ayudaría al trabajo de parto (Wood 1997). Algunos profesionales también cuentan con creencias anecdóticas de que permitir el drenaje del cordón placentario mejora el desprendimiento de la placenta y reduce las complicaciones de la etapa expulsiva. No se ha investigado sistemáticamente el grado en el que el drenaje del cordón afecta al tratamiento de la etapa expulsiva del parto.

Existen varios estudios, que incluyen cuatro revisiones Cochrane (Carroli 2003; Elbourne 2003; McDonald 2003; Prendiville 2003), que analizan los efectos de diferentes factores sobre la etapa expulsiva del parto. Estos estudios se centran principalmente en el uso de agentes farmacológicos, en comparación con el manejo expectante y el tratamiento fisiológico del desprendimiento placentario. Hay pruebas que indican algunos beneficios del tratamiento activo de la etapa expulsiva, pero también puede estar asociado a más náuseas, vómitos y presión arterial elevada. En el ensayo Hinchingbrooke (Rogers 1998), se recomendó el drenaje del cordón placentario en el "grupo de manejo expectante" si el cordón debía cortarse por otros motivos y se dejó a la discreción de las parteras en el "grupo de tratamiento activo".

El drenaje del cordón placentario incluye el pinzamiento y el corte del cordón umbilical después del parto pero, después, se remueve de inmediato el pinzamiento del lado materno del cordón umbilical y se permite el libre drenaje de la sangre desde la placenta. El mismo se puede realizar junto con otras intervenciones, como la administración regular de ocitócicos, la tracción controlada del cordón o el esfuerzo materno.

Muchos de los estudios realizados hasta la fecha tienden a examinar los paquetes de atención: "activa" o "expectante", en lugar de factores individuales que repercuten específicamente en la hemorragia posparto, en particular y la etapa expulsiva, en general (Keirse 1998). Esta revisión se centrará en los efectos específicos del drenaje del cordón placentario con o sin ocitócicos profilácticos.

Evaluar el efecto específico del drenaje del cordón placentario sobre la etapa expulsiva del parto, con o sin uso profiláctico de ocitócicos.

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (julio de 2005).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos (Controlados Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas y actas de los principales congresos;
4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (o códigos), dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión con el uso de estos códigos en lugar de palabras clave.

También se realizaron búsquedas en el Cumulative Index in Nursing and Allied Health Library (CINAHL) (desde 1982 hasta diciembre de 2004) mediante la siguiente estrategia de búsqueda y se adaptó a la búsqueda en el National Research Register (diciembre de 2004):

1 exp Labor Stage, Third/
2 (third adj4 stage).mp.
3 ("3" adj4 stage).mp.
4 (3rd adj4 stage).mp.
5 exp Postpartum Hemorrhage/pc [Prevention and Control]
6 (postpartum hemorrhage or postpartum haemorrhage).ti,ab.
7 (post-partum haemorrhage or post-partum hemorrhage).ti,ab.
8 exp Placenta, retained/pc [Prevention and Control]
9 (cord adj4 drain$).mp.
10 exp Drainage/
11 (placenta$ adj4 drain$).mp.
12 or/1-8
13 or/9-11
14 12 and 13

Se intentó contactar con autores de artículos publicados y no publicados para obtener más información. No hubo limitaciones en cuanto al idioma de los artículos buscados.

Dos investigadores individuales evaluaron la calidad de los estudios y se trató y acordó dentro del equipo de revisión.

Los datos se recogieron mediante una hoja de extracción de datos desarrollada previamente. La información tabulada incluyó la calidad de los estudios y características como autores, años, métodos, participantes, intervenciones y medidas de resultado.

Se intentó reducir al mínimo las fuentes de sesgo sistemático que incluyen sesgo de selección, de realización, de deserción y de detección. Las puntuaciones de calidad del ocultamiento de la asignación se otorgaron mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane del Revisor (Clarke 2003). Como criterio para evaluar la validez, se asignó un grado a cada ensayo sobre la base del ocultamiento de la asignación: A = adecuado, B = incierto, C = inadecuado y D = no usó. En el análisis se incluyeron los ensayos con puntuaciones A o B.

Debido a que no es posible cegar a los participantes o los profesionales al drenaje del cordón, se evaluaron los estudios en cuanto a si las evaluaciones de resultado estaban cegadas a los investigadores que analizaban el estudio. Dado que el enfoque para manejar las pérdidas de participantes (p.ej. retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) tiene posibilidad de sesgar los resultados, y que las pérdidas a menudo se informan inadecuadamente, se tuvo cautela sobre el recuento implícito de dichos detalles.

Para todos los análisis de datos en esta revisión, se introdujeron datos basados en el principio de intención de tratar (intention- to-treat principle). Para que se incluyeran en las comparaciones, los datos de las medidas de resultado tuvieron que estar disponibles para al menos el 80% de los asignados al azar. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático Review Manager (RevMan 2003).

Los resultados se presentaron como riesgos relativos (RR) para las medidas de resultado binarias y como diferencia de medias ponderada (DMP) para las medidas de resultado continuas, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando los datos de dos o más estudios estuvieron disponibles se evaluó la heterogeneidad de los ensayos mediante la estadística I². Si los ensayos eran lo suficientemente similares, se realizó un metanálisis de efectos fijos. Cuando hubo diferencias entre los ensayos (los valores mayores al 50% indican una heterogeneidad sustancial), se investigaron las causas de heterogeneidad y cuando tenían probabilidad de resultar en diferencias de los efectos de tratamiento, se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios (Higgins 2003).

Originalmente se tuvo el objetivo de analizar la sensibilidad al incluir:
(1) ocultamiento de la asignación con excepción de A (adecuado) y B (incierto);
(2) estudios con una tasa de seguimiento menor al 80%;
(3) estudios cuasialeatorios.

Se identificaron 7 estudios pertinentes, 6 directamente de una búsqueda en las bases de datos anteriormente mencionadas y 1 mediante la discusión con otros investigadores que expresaron interés en esta área (Razmkhah 1999). Dos estudios se excluyeron sobre la base de ausencia de pruebas de asignación al azar (Botha 1968) e informes inadecuados del estudio a pesar de los esfuerzos para obtener mayor información (Moncrieff 1986). Los otros 3 se excluyeron en función de otras evaluaciones de la calidad, con un ocultamiento de la asignación C, no cumplieron con los criterios de inclusión. Este resultado se debió al uso de fechas de nacimiento alternas para la asignación al azar (Johansen 1971), una asignación alternada (Terry 1970) y asignación mediante una tabla de números aleatorios abierta (Thomas 1990). Ver tabla "Características de los estudios excluidos".

Estudios incluidos
Dos estudios cumplieron los criterios de inclusión: Giacalone 2000 y Razmkhah 1999. Se compararon las mujeres con un riesgo bajo de hemorragia postparto o con o sin drenaje inmediato del cordón, en que ambos grupos presentaron un tratamiento fisiológico, es decir, no se utilizaron fármacos ocitócicos para el tratamiento de la etapa expulsiva del parto. En los dos estudios, el cordón se pinzó de inmediato (como se mencionó en el estudio Razmkhah 1999 dentro de los 30 primeros segundos del nacimiento) y en los grupos experimentales el cordón también se pinzó y drenó de inmediato. Razmkhah 1999 también describió los detalles de que el recién nacido se mantuvo al mismo nivel de la vagina materna en los grupos experimentales y de control. Ver tabla "Características de los estudios incluidos". En el último estudio, hubo gran diferencia en las desviaciones estándar entre los grupos experimentales y de control en cuanto a la duración de la etapa expulsiva del trabajo de parto (1,14 minutos versus 11,12 minutos respectivamente). Esta diferencia indica una considerable asimetría de los datos en el grupo de control que se debe considerar para interpretar los resultados como fuente de sesgo estadístico.

Giacalone 2000 fue el único estudio que tuvo ocultamiento adecuado de la asignación (A). Sin embargo, parecía haber una posible fuente de sesgo en relación con la subjetividad de la duración de la extracción manual de la placenta. La decisión de realizar la extracción manual se tomó en función de una hemorragia excesiva así como de una placenta retenida a los 45 minutos. Esta situación podría repercutir en las cifras informadas de placenta retenida a los 30 minutos.

En el estudio de Razmkhah 1999 el ocultamiento se clasificó como incierto (B). En función de los datos publicados parece no haber tasas de deserción de los sujetos, Situación que puede deberse a la duración del reclutamiento de participantes y las intervenciones realizadas. Se realizaron esfuerzos para establecer contacto con los autores de los estudios incluidos y obtener mayor información, pero sin éxito en cada caso.

No se informaron datos para la hemorragia postparto mayor a 500 ml. Tampoco hubo datos para los cambios en la hemoglobina materna, con excepción de un estudio que facilitó la proporción de mujeres con un cambio de 3 g/dl y no hubo datos en relación al dolor materno o malestar durante la etapa expulsiva del parto. Ninguno de los estudios incluidos informó una medida de resultado de transfusión maternofetal. Se encontró que el drenaje del cordón tenía beneficios significativos en la reducción del número de placentas retenidas a 30 minutos después del nacimiento (1 ensayo, n =477; RR: 0,28; IC del 95%: 0,10 a 0,73) (Giacalone 2000). La duración de la etapa expulsiva del parto también fue significativamente más corta en el grupo que presentó drenaje del cordón (1 ensayo; n = 147; DMP -5,46; IC del 95%: -8,02 a -2,90) (Razmkhah 1999). No fue posible realizar un análisis de sensibilidad debido a la tasa de seguimiento del 100% para los estudios incluidos y la falta de más información sobre las medidas de resultado deseadas.

Debido al número pequeño de estudios, la naturaleza limitada y calidad deficiente de los datos disponibles es difícil establecer cualquier conclusión fiable. Sin embargo, parece haber algunos beneficios potenciales en el uso del drenaje del cordón placentario en cuanto a la reducción de la duración de la etapa expulsiva del parto. Uno de los importantes problemas encontrados en la realización de esta revisión fue la variación en los métodos para informar los resultados; algunos estudios informaron medias y desviación estándar, algunos mediana y rango, y otros las proporciones. Esta situación dificultó más la posibilidad de comparar o combinar medidas de resultado similares. Los intentos para establecer contacto con los autores y obtener datos brutos o un formato alternativo de datos sobre las medidas de resultado de la revisión no tuvieron éxito, probablemente al tiempo transcurrido desde la publicación en la mayoría de los casos.

Un factor importante de confusión en dichos estudios podría ser la variación en la práctica del uso de fármacos ocitócicos ya sea en relación con el tipo de fármaco usado y duración de su administración. Este tema podría tener un efecto significativo sobre la duración y finalización exitosa de la etapa expulsiva del parto. En este caso, los dos estudios incluidos fueron poco claros sobre el no uso de cualquier fármaco ocitócico como parte del tratamiento de la etapa expulsiva del parto. Sin embargo, uno de los estudios (Giacalone 2000) explicó que si cualquier fármaco ocitócico se usaba en etapas anteriores, se detenía al llegar a la etapa expulsiva del parto. Los autores del estudio no proporcionaron una descripción detallada del número de personas que recibieron ocitócicos (p.ej. aumento) para el grupo experimental o de control. No obstante, que al realizar un proceso de asignación al azar en su lugar, es posible suponer que el mismo no ha confundido los resultados.

Un resultado significativo de (Giacalone 2000) fue la diferencia entre el drenaje del cordón y los grupos de control en cuanto a la retención placentaria 30 minutos después del parto. La misma fue mayor en el grupo sin drenaje del cordón. Esta diferencia puede indicar que en el grupo de intervención, después de haber realizado un drenaje del cordón, la placenta ha reducido su volumen y, por consiguiente, se expulsó más rápido. Dentro de este estudio la decisión de realizar la extracción manual de la placenta fue, sin embargo, basada en la "hemorragia excesiva" así como en la retención de la placenta durante más de 45 minutos. La naturaleza subjetiva de esta toma de decisiones y la falta de "cegamiento" de los profesionales interesados, hace que esta una fuente tenga un sesgo potencial ya que los autores no informaron explícitamente sobre el impacto de la proporción de la extracción manual debido a una hemorragia excesiva en la retención a los 30 minutos. Por lo tanto, este hallazgo debe ser interpretado con cautela. La duración más corta de la etapa expulsiva del parto en el grupo de drenaje del cordón en comparación con el grupo de control (Razmkhah 1999) concuerda con el resultado anterior, que también debe ser interpretado con cautela debido a la asimetría de los datos en el grupo sin drenaje del cordón.

La duración del pinzamiento del cordón también es un factor importante en el tratamiento de la etapa expulsiva del parto, que en la actualidad se encuentra bajo la evaluación de McDonald 2003. Afortunadamente los dos estudios de esta revisión indicaron que realizaron pinzamiento inmediato del cordón o dentro de los 30 primeros segundos del nacimiento. Otro tema importante a abordar es el impacto de la duración del pinzamiento y corte del cordón sobre el bienestar de los recién nacidos. Ninguno de los estudios identificados para esta revisión abordó el efecto del drenaje del cordón sobre los resultados neonatales. En el pinzamiento retrasado, especialmente cuando se administraron fármacos ocitócicos, existen algunas inquietudes sobre el riesgo de sobreperfusión de sangre al recién nacido y un mayor riesgo de ictericia o hiperbilirrubinemia (Saigal 1972). Un pinzamiento temprano puede impedirle a los recién nacidos una fuente natural de volumen sanguíneo extra, del que de otro modo se podrían beneficiar. El ensayo de Hinchingbrooke (Rogers 1998) mostró un mayor peso medio al nacer en los recién nacidos del grupo de manejo expectante en comparación con el grupo de tratamiento activo, que indican que probablemente se debe a cantidad de sangre extra recibida antes del pinzamiento retrasado del cordón. El impacto del pinzamiento del cordón, o el drenaje, o ambos en comparación con el pinzamiento fisiológico o retrasado en las medidas de resultado neonatales debe ser evaluado sistemáticamente.

La incidencia de retención placentaria no fue significativamente diferente entre los grupos experimentales y de control. Debido a que la retención placentaria es poco frecuente, se necesita un número aún mayor de participantes para poder indicar si hay una diferencia significativa.

En ninguno de los estudios fue posible cegar al profesional de la salud interesado, la asignación de sujetos o las mediciones de las medidas de resultado. Por lo que es posible que repercuta en las estimaciones de los factores como la pérdida sanguínea y si una extracción manual era necesaria.

Se debe observar que aunque en general se recomienda el "tratamiento activo" como método preferido para tratar la etapa expulsiva del parto, no hay claridad sobre los diferentes aspectos involucrados en el paquete, que se deben analizar más en relación con la medida de resultado neonatal y materno.

Es difícil establecer cualquier conclusión importante de los estudios de investigación identificados, debido al escaso número de participantes, calidad deficiente y formato variado para informar, aunque se observó una reducción estadísticamente significativa en la duración de la etapa expulsiva del parto al realizar el drenaje del cordón.

Se necesitan realizar más investigaciones para abordar en un estudio aleatorio a gran escala, con informes estandarizados y detallados de los resultados, en relación con el impacto del drenaje del cordón en el tratamiento de la etapa expulsiva del parto, con un enfoque específico en la extracción manual de la placenta. Las medidas de resultado importantes incluyen hemoglobina materna, malestar o dolor así como hemorragia maternofetal.

Ninguno.

Ninguno conocido.