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Técnicas para la cesárea

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N
Fecha de la modificación significativa más reciente: 06 de noviembre de 2007

Esta revisión debería citarse como: Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las tasas de cesárea se han incrementado a nivel mundial. Es importante utilizar la técnica más efectiva y segura.

Objetivos

Para comparar los efectos de los métodos completos de la cesárea; y para resumir los resultados de las revisiones de los aspectos individuales de la técnica de la cesárea.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (agosto 2007), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, número 3) y en las listas de referencias de los artículos identificados.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios donde la intención es realizar la cesárea mediante diferentes técnicas.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios y extrajeron los datos.

Resultados principales

La cesárea de Joel-Cohen en comparación con Pfannenstiel se asoció con:

  • menor pérdida sanguínea, (cinco ensayos, 481 mujeres; diferencia de medias ponderada [DMP -64,45 ml; intervalo de confianza (IC) del 95%: 91,34 a -37,56 m);
  • tiempo de operación más corto (cinco ensayos, 581 mujeres; DMP -18,65; IC del 95%: -24,84 a -12,45 minutos);
  • después de la cirugía, tiempo reducido para la ingesta oral (cinco ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC del 95%: -7,13 a -0,71 horas);
  • menos fiebre [ocho ensayos, 1 412 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81);
  • duración más breve del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18 horas; IC del 95%: -18,31 a -10,04 horas);
  • menos inyecciones de fármacos analgésicos (dos ensayos, 151 mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63); y
  • tiempo más corto desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé (cinco ensayos, 575 mujeres; DMP -3,84 minutos; IC del 95%: -5,41 a -2,27 minutos).
Las complicaciones graves y las transfusiones de sangre eran muy pocos para un análisis.

Misgav-Ladach en comparación con el método tradicional (incisión abdominal de la línea media baja) se asoció con menos:

  • pérdida sanguínea (339 mujeres; DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a -53,28 ml);
  • tiempo de operación (339 mujeres; DMP -7,30; IC del 95%: -8,32 a -6,28 minutos);
  • tiempo hasta la movilización (339 mujeres; DMP -16,06; IC del 95%: -18,22 a -13,90 horas); y
  • duración de la estancia hospitalaria potsoperatoria para la madre (339 mujeres; DMP -0,82; IC del 95%: -1,08 a -0,56 días).
Misgav-Ladach en comparación con los métodos de Misgav-Ladach modificados se asoció con un tiempo mayor desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé (116 mujeres; DMP 2,10; IC del 95%: 1,10 a 3,10 minutos).

Conclusiones de los autores

Los métodos de Joel-Cohen tienen ventajas en comparación con las técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional (línea media baja), lo que se puede traducir en ahorros para el sistema de salud. Sin embargo, estos ensayos no facilitan información sobre la mortalidad y sobre la morbilidad grave o a largo plazo como la morbilidad por adherencia de la placenta y la rotura de cicatrices.

Esta revisión debería citarse como:
Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Técnicas para la cesárea

Las cesáreas se realizan como procedimientos electivos o de urgencia y el número de intervenciones está en aumento. Las principales complicaciones son daño a los órganos, complicaciones con la anestesia, hemorragia, infección y tromboembolismo. Las técnicas utilizadas varían considerablemente. Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios sugiere que las técnicas basadas en Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach) tienen ventajas a corto plazo por encima de los métodos Pfannenstiel (11 ensayos) y la tradicional línea media inferior (dos ensayos). Se reduce la pérdida de sangre, el tiempo de operación, el tiempo desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé, el uso de calmantes, el tiempo para la ingesta oral y la función intestinal o la movilización y la fiebre.

El uso de los métodos basados en Joel-Cohen podría obtener resultados a corto plazo mejorados y ahorros para los sistemas de salud pero se necesitan datos sólidos sobre las medidas de resultado a largo plazo (dolor, fertilidad, morbilidad por adherencia de la placenta y rotura del útero) después de diferentes técnicas (que incluyen capas de sutura dobles en comparación con el cierre uterino de una sola capa).


ANTECEDENTES

La cesárea es una de las principales operaciones abdominales realizadas con mayor frecuencia en mujeres tanto de países prósperos como de bajos recursos. Las tasas varían considerablemente entre los países y los servicios de salud (Dumont 2001; Murray 1997; Pai 1999). Las estimaciones globales indican una tasa de cesárea a nivel mundial del 15%, con una variación del 3,5% en África a un 29,2% en Latinoamérica y el Caribe (Betran 2007). Los estudios de Estados Unidos (Menacker 2001), el Reino Unido (Thomas 2001) y China (Cai 1998) reportan tasas entre un 20% y un 25%. Un estudio en Latinoamérica descubrió una variación del 1,6% en un hospital Haitiano al 40% en Chile, y por encima del 50% en la mayoría de los hospitales privados (Belizan 1999). Las tasas de los países africanos del oeste y el este variaron entre un 0,3% en Níger y un 10,5% en Kenia (Beukens 2001). Antes de 1970, las tasas de cesárea en la mayoría de los países con recursos medios y altos variaban entre un 3% y un 5%.

Existen muchas formas posibles de realizar una cesárea. Un estudio de obstetras del Reino Unido descubrió una amplia variación en las técnicas (Tully 2002). Para una cirugía electiva más del 80% utilizó la apertura abdominal Pfannenstiel y un cierre uterino de doble capa. Para una cirugía de emergencia, la mayoría utilizó la apertura abdominal Joel-Cohen. Una encuesta Norteamericana de residentes de obstetricia y ginecología descubrió que el 77% utilizó una incisión Pfannenstiel para una cesárea urgente o de emergencia; el 55% utilizó un cierre de una sola capa de la incisión uterina, el 37% utilizó un cierre de doble capa, mientras que el 11% utilizó un cierre de una sola capa únicamente en mujeres bajo una esterilización concomitante (Dandolu 2006). La historia de las técnicas de cesárea ha sido revisada por Lurie 2003. Las técnicas utilizadas dependen de varios factores, entre los que se incluyen la situación clínica y las preferencias del cirujano. La cesárea a menudo se realiza como un procedimiento de emergencia después de algunas horas cuando el personal superior no se encuentra disponible de inmediato. Es importante que todos los que realicen esta operación utilicen las técnicas más efectivas y seguras, como lo determina la revisión sistemática de los ensayos aleatorios.

La cesárea puede ser un procedimiento electivo o de emergencia (usualmente durante el trabajo de parto). Las causas comunes para realizar una cesárea incluyen:
1. evolución insuficiente en el trabajo de parto;
2. presunto sufrimiento fetal (ver revisión "Tratamiento quirúrgico versus conservador para el "sufrimiento fetal" en el trabajo de parto" (Hofmeyr 1998));
3. cirugía uterina previa;
4. muy bajo peso al nacer (ver revisión "Cesárea electiva versus tratamiento expectante para el alumbramiento de un bebé pequeño" (Grant 2001));
5. mala presentación del feto (p.ej.: presentación transversa, podálica)(ver revisión "Cesárea programada para un parto podálico a término" (Hofmeyr 2003));
6. placenta previa (ver revisión "Intervenciones para una presunta placenta previa" (Neilson 2003a));
7. desprendimiento placentario (ver revisión "Intervenciones para el tratamiento del desprendimiento placentario" (Neilson 2003b));
8. embarazo múltiple (ver revisión "Parto por cesárea para el segundo gemelar" (Crowther 1996));
9. presunta desproporción fetopélvica (ver revisión "Pelvimetría para presentaciones cefálicas fetales a término" (Pattinson 1997));
10. prolapso del cordón;
11. preeclampsia grave, síndrome de HELLP o eclampsia;
12. infecciones maternas (p. ej., VIH, Herpes simple activo)(ver revisión "Intervenciones para reducir el riesgo de transmisión de la infección de VIH de madre a hijo" (Brocklehurst 2002));
13. elección de la madre (ver "Cesárea por razones no médicas a término" (Lavender 2006) (Bèhague 2002; Efekhar 2000; Feldman 1985).
Las indicaciones menos comunes incluyen defectos de coagulación fetales (Silver 2000) y algunas anomalías fetales (How 2000; Luthy 1991).

El foco de esta revisión se encuentra en las técnicas quirúrgicas para la cesárea pero, para que sea completa, se cubrirán brevemente algunos aspectos de la anestesia y del cuidado pre y postoperatorio.

La preparación preoperatoria incluye una evaluación clínica; análisis de sangre como la hemoglobina, el grupo Rhesus y un cribado de anticuerpos, pruebas de sífilis y VIH, y prueba de compatibilidad de la sangre en casos de alto riesgo (Cousins 1996; Ransom 1999); evaluación de anestesia; restricción de la ingesta oral cuando se anticipa la cesárea (ver revisión "Restricción de los alimentos y fluidos orales durante el trabajo de parto" (Singata 2002)); intervenciones para reducir el volumen o la acidez de los contenidos del estómago (Peskett 1973); líquidos intravenosos (prevención de la dextrosa excesiva) (Kenepp 1982); profilaxis antibiótica (ver revisiones "Profilaxis antibiótica para la cesárea" (Smaill 2002), y "Regímenes y fármacos de profilaxis antibiótica para la cesárea" (Hopkins 1999)); y profilaxis antirretroviral para mujeres con pruebas positivas para VIH que aún no reciban tratamiento antirretroviral (ver revisión "Antirretrovirales para la reducción del riesgo de transmisión maternoinfantil de la infección por VIH" (Volmink 2007)). Se coloca una sonda urinaria, y puede rasurarse el vello en la región de la incisión cutánea propuesta. La cuestión de la profilaxis en contra de un tromboembolismo venoso es tratada en una revisión aparte ("Profilaxis para una enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y el período posnatal temprano" (Gates 2002)). En el quirófano, se verifica la ubicación, presentación y posición del feto, y se confirma la presencia de latidos fetales. Se revisa la indicación para la cesárea, dado que la situación obstétrica puede haberse modificado a partir del momento en que se tomó la decisión original.

La preparación incluye la capacidad de optar por cesáreas de emergencia dentro de un tiempo limitado (p.ej.: 30 minutos) (ACOG 2001; James 2001), a pesar de que la viabilidad de este estándar ha sido cuestionada (MacKenzie 2001; Tufnell 2001).

La analgesia regional (espinal y epidural) ha reemplazado ampliamente a la anestesia general en muchos servicios. Cuando otros métodos no se encuentran disponibles o no son seguros, puede utilizarse la infiltración analgésica local (Hofmeyr 1995; Ranney 1975). Los aspectos de la elección y la técnica anestésica son tratados en otras revisiones (ver el protocolo para la revisión "Anestesia espinal versus epidural para la cesárea" (Ng 2004); "Técnicas para la prevención de la hipotensión durante la anestesia espinal para la cesárea" (Cyna 2006)).

El cuidado postoperatorio incluye un chequeo regular de los signos vitales y de la diuresis, y de los signos de relajación uterina y hemorragia. No se ha descubierto ningún beneficio en la restricción de la ingesta oral ("Los alimentos y líquidos orales tempranos en comparación con los tardíos después de una cesárea" (Mangesi 2002)). Se provee la analgesia ("Dosis oral única de ibuprofeno y diclofenac para el dolor postoperatorio" (Collins 1999); "Dosis única de oxicodona y oxicodona más paracetamol (acetaminofeno) para el dolor postoperatorio agudo" (Edwards 2000); "Dosis única de paracetamol (acetaminofeno), con y sin codeína, para el dolor postoperatorio" (Moore 1998)). Se incentiva la movilidad temprana, el contacto piel a piel con el bebé (Moore 2007) y la lactancia.

Las principales complicaciones de la cesárea son el daño intraoperatorio a los órganos como la vejiga o los uréteres (Nielsen 1984), complicaciones anestésicas, hemorragia (Petitti 1985), infección (Duff 1986; Owen 1994) y tromboembolismo (Gherman 1999; Simpson 2001). La mortalidad materna es mayor después de una cesárea que en un parto vaginal (Frigoletto 1980; Lilford 1990; Schuitemaker 1997), a pesar de que es difícil de saber hasta qué punto esto se debe a la operación o a la causa de la operación. La taquipnea transitoria del recién nacido es más común después de una cesárea, y no se descarta un parto traumático (Nielsen 1984). Los riesgos a largo plazo incluyen un riesgo aumentado de placenta previa (Ananth 1997), desprendimiento placentario (Lydon-Rochelle 2001a), placenta acreta (Clarke 1985) y ruptura uterina (Lydon-Rochelle 2001b).

A lo largo de los años, se han desarrollado muchas variaciones en la técnica de la cesárea. Algunos aspectos de la técnica se tratan en revisiones separadas.
1. La posición de la mujer puede ser supina o con una inclinación lateral ("Inclinación lateral para la cesárea" (Wilkinson 2006a)).
2. La incisión cutánea puede ser vertical (línea media o paramediana) o abdominal inferior transversal (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o Cherney). Para las mujeres muy obesas, se sugiere una incisión transversal arriba del ombligo, pero no se ha demostrado que disminuya la morbilidad (Houston 2000). Se ha comparado la incisión con bisturí eléctrico y con bisturí en frío para la apertura de la pared abdominal (Meyer 1998). La hoja inferior de la vaina subrrectal pude liberarse o no (Oguz 1998). Se encuentra disponible una revisión de Cochrane sobre las incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea (Mathai 2007).
3. El peritoneo de la vejiga puede reflejarse de forma descendente o no (Hohlagschwandtn 2001).
4. La incisión uterina puede ser el segmento inferior transversal (Munro-Kerr), el segmento inferior de línea media o el segmento superior ("clásico").
5. El útero puede abrirse con bisturí, tijera, por medio de una disección sin corte, o con el uso de grapas absorbibles ("Grapas absorbibles para la incisión uterina durante la cesárea" (Wilkinson 2006b)).
6. La placenta puede retirarse manualmente o con tracción del cordón, y el permitir el sangrado del cordón se ha empleado para contribuir al desprendimiento placentario ("Extracción manual de la placenta en la cesárea" (Wilkinson 2006c)).
7. El útero puede ser liberado desde la cavidad abdominal o dejarlo en posición durante la reparación ("Reparación extraabdominal versus intraabdominal de la incisión uterina en la cesárea" (Jacobs-Jokhan 2004)).
8. El útero puede cerrase con suturas interrumpidas o continuas en una, dos o tres capas ("Métodos de cierre de la incisión uterina en la cesárea"/"Sutura de una sola capa versus capa doble para el cierre de la incisión uterina en la cesárea" (Enkin 2006). Los estudios observacionales han sugerido que el cierre de una sola capa se asocia con mayores defectos de cicatriz de ecografía (Hayakawa 2006) y tiene una mayor tendencia a despegarse en embarazos posteriores (Bujold 2002; Gyamfi 2006; Hamilton 2001). En otro estudio, se descubrieron "ventanas" uterinas aumentadas después de un cierre de una sola capa, pero no ocurrieron roturas de la cicatriz (Durnwald 2003).
9. La sangre puede recuperarse durante el procedimiento para una nueva transfusión (Rainaldi 1998).
10. El peritoneo visceral o el parietal, o ambos, pueden suturase o dejarse sin sutura ("Sin cierre del peritoneo en la cesárea" (Bamigboye 2003)).
11. Se pueden utilizar varios materiales para el cierre de la fascia. En mujeres con un riesgo aumentado de dehiscencia de la herida, se sugiere la realización de una sutura Smead-Jones (Wallace 1980).
12. Para reducir el riego de una infección se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena técnica quirúrgica (Iffy 1979; Lyon 1987).
13. Los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no (Naumann 1995).
14. Se pueden utilizar varias técnicas y materiales para el cierre cutáneo ("Técnicas y materiales para el cierre cutáneo en la cesárea" (Alderdice 2003)).

Además de las variaciones en los aspectos individuales de la operación como se detalla más arriba, se han descrito varias técnicas de cesárea completas. En esta revisión se evaluarán las comparaciones de dichas técnicas completas. Las técnicas descritas incluyen las siguientes.

1. La cesárea Pfannenstiel
Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. La piel y la vaina subrrectal se abren de forma transversal con una disección filosa. La vaina rectal se diseca libre de los músculos recto-abdominales subyacentes. El peritoneo se abre de forma longitudinal con una disección filosa. El útero se abre con una histerotomía del segmento inferior transversal. La incisión uterina se cierra con dos capas de suturas continuas. Ambas capas peritoneales se cierran con suturas continuas. La fascia se cierra con suturas continuas o interrumpidas. La piel se cierra con una sutura intracutánea interrumpida o continua.

2. La cesárea tipo Pelosi (Capeless 2002; Wood 1999)
Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. Para dividir los tejidos subcutáneos y la fascia de forma transversal se utiliza el electrocauterio. Los músculos rectales se separan con una disección sin corte para brindar espacio a ambos dedos índices, que liberan el fascial de forma vertical y transversal. El peritoneo se abre con una disección del dedo sin corte y todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente hasta la extensión de la incisión cutánea. La vejiga no se refleja hacia abajo. Se realiza una pequeña incisión del segmento inferior transversal a través del miometrio y se extiende lateralmente, con una curva hacia arriba, con una disección del dedo sin corte o una tijera. El bebé es extraído mediante presión externa sobre el fundus, se administra oxitocina y se retira la placenta después de la separación espontánea. Se masajea el útero. Se cierra la incisión del miometrio con una sutura de bloqueo continua sin catgut crómico de una sola capa. No se realiza sutura en ninguna capa del peritoneo. La fascia se cierra con una sutura absorbible sintética continua. Si la capa subcutánea es gruesa, se utilizan suturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el espacio muerto. La piel se cierra con grapas.

3. La técnica Joel-Cohen
Ésta técnica se diferencia de la técnica descripta más arriba en varios aspectos. Se utiliza la incisión abdominal "Joel-Cohen". Ésta es una incisión transversal derecha únicamente a través de la piel, a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilíacas superiores anteriores (más elevada que la incisión Pfannenstiel). Los tejidos subcutáneos se abren únicamente en el centro a 3 cm. Se realiza una incisión a la fascia de forma transversal en la línea media y luego se extiende lateralmente con una disección del dedo sin corte (Joel-Cohen 1977; Wallin 1999). La disección del dedo se utiliza para separar los músculos rectales de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente para extender la incisión de la piel. La vejiga se refleja hacia abajo. Se realiza una incisión al miometrio de forma transversal en la línea media pero sin cortar el saco amniótico, luego se abre y se extiende lateralmente con la disección del dedo. Las suturas interrumpidas se utilizan para el cierre del miometrio. Los estudios retrospectivos han sugerido que estos métodos reducen el tiempo de operación, la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria postoperatoria (Song 2006). Se han descrito varias modificaciones de la técnica Joel-Cohen (Franchi 1998; Ferrari 2001; Stark 1995; Wallin 1999).

4. La técnica Misgav-Ladach (Holmgren 1999)
Ésta es una modificación de la técnica Joel-Cohen, desarrollada por Stark y colegas (Stark 1995). La incisión abdominal Joel-Cohen se utiliza (ver más arriba), excepto para la fascia que se abre con un movimiento de empuje ciego de la punta de la tijera levemente abierta. El útero se abre como con el método Joel-Cohen (más arriba). La placenta se retira manualmente. El útero se extrae del cuerpo. La incisión del miometrio se cierra con una sutura continua de bloqueo de una sola capa. Las capas peritoneales no se suturan. La fascia se sutura con una sutura continua. La piel se cierra con dos o tres suturas de colchonero. Entre estas suturas, los bordes de la piel se acercan con las pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los pliegues. Las ventajas informadas incluyen tiempo de operación menor (Darj 1999; Franchi 1998; Mathai 2002; Wallin 1999), menos uso de material de sutura (Bjorklund 2000), menos pérdida de sangre intraoperatoria (Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999) menos dolor postoperatorio (Darj 1999; Mathai 2002) menos infección de la herida (Franchi 1998), y menores adherencias en la repetición de la cirugía (Stark 1995). Una comparación retrospectiva descubrió que la clásica incisión Joel-Cohen estaba asociada con una menor acumulación de sangre postoperatoria en la pared abdominal, el saco de Douglas y el segmento uterino inferior que la incisión modificada, pero las diferencias eran pequeñas (Malvasi 2007).

5. La cesárea extraperitoneal
Históricamente el enfoque extraperitoneal se utilizaba para casos sépticos en un intento por limitar la expansión de sepsis previo a la llegada de antibióticos efectivos (Haesslein 1980). Hoy en día su uso es poco usual.


OBJETIVOS

1. Para comparar, con la mejor evidencia disponible, los efectos de los métodos completos de cesárea no cubiertos en las revisiones de los aspectos individuales de la técnica de cesárea.
2. Para resumir los resultados de las revisiones de los aspectos individuales de la técnica de cesárea.
Esto facilitará una revisión holística de las técnicas de cesárea con referencia cruzada lista a las revisiones de los aspectos individuales detalladas.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se tuvieron en cuenta todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que comparan el objetivo de realizar una cesárea por medio de diferentes técnicas, excluyendo los aspectos individuales cubiertos en otras revisiones de Cochrane. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios. (p.ej., aquellos asignados al azar por fecha de nacimiento o número de hospital) del análisis a menos que hubiera una razón establecida específica para su inclusión. Los estudios que fueron reportados únicamente de forma abstracta con información metodológica inadecuada se incluyeron en la categoría "Estudios en espera de evaluación", para ser incluidos en los análisis cuando se publiquen como informes completos, o se obtenga información adecuada de los autores. Los estudios se incluían si había una ocultación adecuada de la asignación y las violaciones del tratamiento asignado y las exclusiones posteriores a la asignación no eran suficientes para afectar materialmente los resultados.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas para un parto por cesárea electiva o de emergencia.

Tipos de intervención

Cesárea realizada de acuerdo con una técnica especificada con anterioridad, no cubierta por otras revisiones de los aspectos individuales de la técnica de cesárea.

Tipos de medidas de resultado

Primario
(1) Graves complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, que incluyen daño orgánico, transfusión de sangre, sepsis significativa, tromboembolismo, insuficiencia orgánica, ingreso en la unidad de cuidados intensivos o muerte;
(2) pérdida de sangre (como lo definen los autores del ensayo);
(3) transfusión sanguínea.

Secundario

Medidas de resultado a corto plazo para la mujer
(4) Tiempo de cirugía;
(5) muerte de la madre;
(6) ingreso en la unidad de cuidados intensivos;
(7) nivel de hemoglobina o hematocrito postoperatorio, o cambio en los mismos;
(8) anemia postoperatoria, como la definieron los autores del ensayo;
(9) infección de heridas, como la definieron los autores del ensayo;
(10) Hematoma en la herida;
(11) dehiscencia de la herida;
(12) endometritis tal como la definieron los autores del ensayo;
(13) tiempo hasta la movilización;
(14) tiempo hasta la ingesta oral;
(15) tiempo hasta el retorno de la función intestinal;
(16) tiempo hasta el inicio de la lactancia materna;
(17) fiebre tratada con antibióticos o como la definieron los investigadores;
(18) repetidos procedimientos operatorios realizados en la herida;
(19) dolor postoperatorio como lo calcularon los autores del ensayo;
(20) uso de analgésicos, como lo definieron los autores del ensayo;
(21) lactancia materna fallida (al momento del alta o como la definieron los autores del ensayo);
(22) madre no satisfecha con la asistencia.

Medidas de resultado a corto plazo para el bebé
(23) Tiempo desde la anestesia al parto;
(24) tiempo desde la incisión cutánea al parto;
(25) parto traumático;
(26) pH sanguíneo del cordón menor que 7,2;
(27) déficit de base de la sangre del cordón mayor que 15;
(28) Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos;
(29) ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;
(30) encefalopatía;
(31) muerte neonatal o perinatal.

Medidas de resultado a largo plazo para la madre
(32) Complicaciones de la herida a largo plazo p.ej. adormecimiento, formación de queloide, hernia incisional;
(33) dolor abdominal a largo plazo;
(34) problemas de fertilidad futuros;
(35) complicaciones en un futuro embarazo (p.ej.: rotura uterina, placenta previa, placenta acreta);
(36) complicaciones en una futura cirugía (p.ej. formación de adherencia).

Uso de servicios sanitarios
(37) Duración de la estancia hospitalaria postoperatoria para la madre o el bebé;
(38) reingreso en el hospital de la madre o el bebé, o ambos;
(39) costes.

Las medidas de resultado se incluían sí eran clínicamente significativas; medidas razonables adoptadas para minimizar el sesgo del observador; datos insuficientes por su ausencia como para influir materialmente en las conclusiones; datos disponibles para el análisis de acuerdo a la asignación original, independientemente de las violaciones del protocolo; datos disponibles en un formato adecuado para el análisis.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (agosto 2007) mediante contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos.

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:
(1) Busquedas trimestrales del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de congresos importantes;
(4) búsqueda semanal de actualización permanente en 36 revistas adicionales además de los avisos mensuales de correo electrónico de BioMed Central.

Los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas y de resúmenes de congresos de la búsqueda manual y la lista de revistas revisadas mediante el servicio de actualización permanente se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial acerca del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un código (o códigos) que dependen del tema. Los códigos están ligados a los temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión mediante el uso de estos códigos en lugar de las palabras clave.

Además, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, número 3), utilizando los términos de búsqueda "(caesarean OR cesarean) AND technique" y se realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de todos los trabajos identificados.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Revisión de las técnicas de cesárea
Los ensayos clínicos en consideración se evaluaron con respecto a lo apropiado de su inclusión y su calidad metodológica sin tener en cuenta sus resultados. Ésta fue realizada por dos autores de la revisión de acuerdo con los criterios de elegibilidad preestablecidos.

Los ensayos que cumplieron con los criterios de elegibilidad se evaluaron según la calidad utilizando los siguientes criterios:
1. generación de la secuencia de la asignación aleatoria: A = adecuado, B = inadecuado, C = incierto;
2. ocultación de la asignación: A = adecuado, B = inadecuado, C = incierto;
3. cegamiento de los participantes: A = sí, B = inadecuado, C = no, D = sin información;
4. cegamiento de los encargados de la atención médica: A = sí, B = inadecuado, C = no, D = sin información;
5. Cegamiento de la evaluación de resultados: A = sí, B = inadecuado, C = no, D = sin información;
6. cumplimiento con la intervención asignada: A = menos que un incumplimiento del 3%, B = incumplimiento del 3% al 9,9%, C = incumplimiento del 10% o más, D = incierto;
7. cumplimiento de los datos de seguimiento (que incluye cualquier pérdida diferencial de participantes de cada grupo): A = menos del 3% de las participantes excluidas, B = entre el 3% y el 9,9% de las participantes excluidas, C = entre el 10% y el 19,9% de las participantes excluidas, D = 20% o más de las participantes excluidas, E = incierto;
8. análisis de los participantes en grupos asignados al azar: A = sí, B = inadecuado, C = no, D = poco claro.

Si una publicación no informaba el análisis de los participantes en sus grupos aleatorios, se intentaba reasignarla al grupo correcto (análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treat analysi]). Si no había suficiente información en el informe para permitir esto, se contactaba a los autores y se solicitaban más datos.

Dos autores extrajeron datos de las publicaciones originales sobre los formularios de extracción de datos. Las diferencias de opinión se resolvieron por medio de un debate o una derivación al editor primario. Se combinaron los datos de diferentes ensayos si se consideraban lo suficientemente similares como para ser razonables. Se realizaron metanálisis por medio del uso de riesgos relativos como la medida del tamaño del efecto para los resultados binarios, y las diferencias de media ponderada para las medidas de resultado continuas. Si los ensayos utilizaban diferentes maneras para evaluar la misma medida de resultado continuo (por ejemplo, el dolor), se empleaban diferencias medias estandarizadas.

Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para la combinación de datos del estudio si los ensayos fueron considerados lo suficientemente similares. Se investigó la heterogeneidad por medio del cálculo de estadísticas I² (Higgins 2002 ), y si éste indicaba un alto nivel de heterogeneidad entre los ensayos incluidos en un análisis (I² mayor que el 50%), se utilizaba un metanálisis de efectos aleatorios para un resumen general. Cuando se encontraron niveles altos de heterogeneidad, se exploraron por medio de análisis de subgrupos preespecificados y por análisis de sensibilidad, con exclusión de los ensayos más susceptibles al sesgo, en base a la evaluación de calidad: los que tenían una ocultación de la asignación inadecuada (B o C); altos niveles de pérdidas o exclusiones posteriores a la asignación al azar (D); o evaluación de los resultados no cegada, o cegamiento incierto de la evaluación de resultados.

Se planificaron los siguientes análisis de subgrupos:
(1) primero versus repetido versus combinado o cesárea no definida;
(2) trabajo de parto previo versus intraparto versus combinado o cesárea no definida;
(3) prematuro versus a término versus combinado o cesárea no definida.

Se debían investigar las diferencias en el efecto de la intervención entre los subgrupos como fue descrito por Deeks 2001 (sujeto a números suficientes de ensayos).

2. Resumen de otras revisiones de técnicas de cesárea
Las revisiones importantes se resumieron bajo los siguientes encabezados.
2.1. Título
2.2. Autores de la revisión
2.3. Resultados principales de las intervenciones, con números de ensayos y participantes
2.4. Implicaciones del autor para la práctica
2.5. Implicaciones del autor para la investigación

Se describió una técnica de cesárea de rutina basada en la mejor evidencia, con especificaciones de las opciones cuando no se encontró una prueba clara para la preferencia, y con el cruce de las referencias de las revisiones relevantes de Cochrane.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron 23 estudios que comparaban diferentes técnicas de cesárea en base a las estrategias de búsqueda. Se excluyeron cuatro ensayos de los análisis porque la asignación a los grupos de intervención no estaba basada en la asignación al azar en estos ensayos (Ansaloni 2001; Gaucherand 2001; Redlich 2001; Wallace 2000). Se pueden encontrar los detalles de estos estudios en la tabla "Características de los estudios excluidos".

Cinco estudios (Behrens 1997; Decavalas 1997; Direnzo 2001; Hagen 1999; Meyer 1998b) se presentaron en varias reuniones y conferencias y contienen únicamente resultados limitados de los estudios. No se obtuvo la información más detallada sobre los resultados de los ensayos arriba mencionados de los autores.

Hubo alguna variación en los detalles de las técnicas definidas por los autores como "Joel-Cohen", Misgav-Ladach" y "Misgav-Ladach modificada". Todos estos métodos se basan en los principios quirúrgicos desarrollados por Joel-Cohen: la separación sin corte de los tejidos junto con los planos de tejido naturales, con un mínimo de disección filosa. Para esta revisión se clasificó a los métodos como subgrupos de las técnicas de Joel-Cohen, de la siguiente manera:

  • 'Joel-Cohen': Apertura uterina y abdominal Joel-Cohen; útero cerrado con suturas interrumpidas; peritoneo no cerrado; piel cerrada con sutura subcutánea (Wallin 1999b).
  • 'Misgav-Ladach': apertura uterina y apertura abdominal Joel-Cohen; útero cerrado con sutura continua de una sola capa; peritoneo no cerrado; piel cerrada con suturas interrumpidas ampliamente espaciadas (Bjorklund 2000; Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Heimann 2000; Li 2001; Mathai 2002; Moreira 2002).
  • "Misgav-Ladach modificada": como las anteriores pero piel cerrada con sutura subcutánea (Koettnitz 1999) o varios métodos de cierre de la piel (Xavier 2005) o útero cerrado con sutura continua sin bloqueo de una sola capa (Franchi 1998b; Franchi 2002); o peritoneo visceral no abierto y útero cerrado con dos capas de sutura sin bloqueo (Li 2001); o la piel abierta al nivel de la incisión Pfannenstiel por razones estéticas (Heimann 2000).
Once estudios han investigado la diferencia entre las técnicas de cesárea de Joel-Cohen y Pfannenstiel (Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Franchi 1998b; Franchi 2002; Heimann 2000; Koettnitz 1999; Li 2001; Mathai 2002; Wallin 1999b; Xavier 2005).

Dos estudios (Bjorklund 2000; Moreira 2002) compararon la técnica Misgav-Ladach con las cesáreas tradicionales (incisión abdominal de la línea media inferior).

Un estudio comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal e intraperitoneal (Mokgokong 1974).

Los detalles de los estudios citados anteriormente están disponibles en la tabla "Características de los estudios incluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue variable. La ocultación de la asignación no fue clara en tres estudios (Dani 1998; Moreira 2002; Xavier 2005). Debido al tipo de intervención, el equipo quirúrgico no estaba cegado a la intervención asignada. La asignación se revelaba usualmente inmediatamente antes de que se realizara la incisión cutánea. La evaluación de las variables intraoperatorias (p.ej. tiempo de operación, pérdida de sangre estimada) puede haber estado sujeta al sesgo. Sin embargo, la evaluación de los resultados postoperatorios; (p.ej. morbilidad febril, dolor, requerimientos analgésicos) estaba cegada en la mayoría de los estudios. Para una descripción más detallada de la calidad de los ensayos individuales, consultar tabla 'Características de los estudios incluidos'.

Un estudio con la ocultación de la asignación inadecuada y con diferencias sin explicación en los números de grupo (Mokgokong 1974) fue incluído por interés histórico.


RESULTADOS

Cesárea de Joel-Cohen versus Pfannenstiel
Once estudios compararon la cesárea de Joel-Cohen" y Pfannenstiel. Éstos fueron clasificados en subgrupos como se detalla a continuación: Joel-Cohen (Mathai 2002; Wallin 1999b); Misgav-Ladach (Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Li 2001); y Modified Misgav-Ladach (Franchi 1998b; Franchi 2002; Heimann 2000; Koettnitz 1999; Li 2001; Xavier 2005).

Se informaron graves complicaciones en sólo cuatro ensayos (913 mujeres) en las comparaciones entre la Misgav-Ladach modificada versus Pfannenstiel, y eran muy pocas para un análisis estadístico significativo (tres y dos eventos respectivamente).

Se informaron únicamente tres transfusiones de sangre, todas en los grupos de Misgav-Ladach modificada (tres ensayos, 681 mujeres).

La cirugía de Joel-Cohen se asoció con:

  • menos pérdida de sangre en todos los ensayos [cinco ensayos, 481 mujeres; diferencia de medias ponderada (DMP) 64,45 ml; intervalo de confianza (IC) del 95%: -91.34 a -37.56 ml).
  • tiempo de operación más corto en todos los ensayos. Hubo una heterogeneidad significativa en la magnitud de la reducción (F = 93%). La DMP total fue una reducción de 18,65 minutos (cinco ensayos, 481 mujeres; IC del 95%: -24,84 a -12,45 minutos; modelo de efectos aleatorios).
  • sin una diferencia total en la ocurrencia de infecciones de las heridas (seis ensayos, 1 071 mujeres, considerable heterogeneidad).
  • ninguna diferencia en el nivel de hematocrito postoperatorio y una reducción mayor de hemoglobina que 4 g %, informado en un ensayo cada (Heimann 2000; Mathai 2002), (101 mujeres y 240 mujeres respectivamente).
  • una tendencia a un hematoma de la herida aumentado en el subgrupo Misgav-Ladach modificada en un ensayo en el que se informó esta medida de resultado (Heimann 2000; (240 mujeres; riesgo relativo [RR] 1,80; IC del 95%: 0,98 a 3,31).
  • no hubo una diferencia significativa en la dehiscencia de la herida (tres ensayos, 468 mujeres).
  • datos inadecuados sobre endometritis, informados únicamente en una mujer, en el grupo Pfannenstiel (tres ensayos, 767 mujeres).
  • después de la cirugía, una reducción general con una significativa heterogeneidad (I² = 90%) in tiempo a la ingesta oral (cinco ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC del 95%: -7,13 a -0,71 horas; modelo de efectos aleatorios).
  • no hubo una diferencia significativa en el tiempo de retorno de la función del intestino.
  • no hubo una diferencia significativa en el tiempo de movilización (dos ensayos, 208 mujeres; DMP -2,86; IC del 95%: -11,29 a 5,56) o en el tiempo para la iniciación de la lactancia materna (un ensayo, 101 mujeres).
  • menos fiebre, tratada con antibióticos o como lo definieron los autores del ensayo (ocho ensayos:, 1 412 mujeres; RR 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81).
  • datos insuficientes sobre la repetición del procedimiento quirúrgico en la herida, que se informaron únicamente en una mujer, en el grupo Pfannenstiel (dos ensayos, 228 mujeres).
  • menor duración del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18 horas; IC del 95%: -18,31 a -10,04 horas) y un uso menor de analgesia, definido como el número de inyecciones de analgésicos (Darj 1999) o el número de inyecciones en las primeras 24 horas (Mathai 2002)(dos ensayos, 151 mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63).
  • tiempo más corto desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé en todos los ensayos. Hubo una heterogeneidad significativa en la magnitud de la reducción (F = 89.5%). La DMP total fue una reducción de 3,84 minutos (cinco ensayos, 575 mujeres; IC del 95%: -5,41 a -2,27 minutos; modelo de efectos aleatorios).
  • datos insuficientes sobre la puntuación de Apgar baja (dos puntuaciones bajas en el grupo Pfannenstiel, un ensayo, 158 mujeres).
  • Ninguna diferencia en el ingreso a la unidad neonatal de cuidados intensivos (un ensayo, 310 mujeres).
Análisis de subgrupos
Se informó que cuatro ensayos se limitaban a mujeres a las que se les realizaba una cirugía abdominal por primera vez (Darj 1999; Ferrari 2001; Mathai 2002; Wallin 1999b). Los resultados fueron similares a los de todos los ensayos.

No había datos suficientes para realizar análisis de subgrupos adicionales.

Misgav-Ladach versus tradicional (incisión abdominal de la línea media inferior)
Sólo uno de los dos ensayos aportó datos para cada medida de resultado (Bjorklund 2000; Moreira 2002).

El método Misgav-Ladach se asoció con la pérdida de sangre reducida (339 mujeres; DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a -53,28 ml); tiempo de operación (339 mujeres; DMP -7,30; IC del 95%: -8,32 a -6,28 minutos); tiempo hasta la movilización (339 mujeres; DMP -16,06; IC del 95%: -18,22 a -13,90 horas); y duración de la estancia postoperatoria para la madre (339 mujeres; DMP -0,82; IC del 95%: -1,08 a -0,56 días).

No hubo diferencias significativas en la anemia postoperatoria (339 mujeres); infección de la herida (339 mujeres); dehiscencia de la herida (339 mujeres); endometritis (400 mujeres); o fiebre (339 mujeres).

Métodos Misgav-Ladach versus Misgav-Ladach modificado
En un ensayo (Li 2001; 116 mujeres), el método Misgav-Ladach se asoció con un tiempo mayor desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé (DMP 2,10; IC del 95%: 1,10 a 3,10 minutos), y sin diferencias significativas en la pérdida de sangre, el tiempo de la ingesta oral, el tiempo de retorno de la función intestinal, puntuación del dolor postoperatorio, o duración de la estancia postoperatoria de la madre.

Cesárea extraperitoneal versus intraperitoneal
Un estudio con una insuficiente metodología de acuerdo a los niveles actuales comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal e intraperitoneal (Mokgokong 1974). Una mujer de las 173 tuvo graves complicaciones durante o después de una cesárea extraperitoneal en comparación con 12 mujeres de las 239 en el grupo que tuvo una C intraperitoneal (RR 0,12; IC del 95%: 0,02 a 0,88). La tasa de mortalidad materna no difirió entre los dos grupos. La frecuencia de fiebre tratada con antibióticos fue más baja en el grupo de cesárea extraperitoneal (RR 0,42; IC del 95%: 0,27 a 0,65). No hubo una diferencia significativa en el número de pacientes sometidas a nuevos procedimientos en la herida. Los resultados deben ser interpretados con cautela.

Análisis de subgrupos
Hubo escasos ensayos que se limitaron a los subgrupos homogéneos de cesárea a término, con trabajo de parto previo y primaria para el análisis significativo de los subgrupos.

La tabla 01 muestra un resumen de las revisiones de Cochrane sobre varios aspectos de las técnicas de cesárea.

Además se resumió una técnica de C de rutina basada en la evidencia de estas revisiones en la tabla 02.


DISCUSIÓN

En esta revisión se realizaron cuatro grupos de comparación. No se identificó ningún estudio que investigara la cesárea de tipo Pelosi.

La calidad metodológica de 14 ensayos incluidos fue en general satisfactoria. Sin embargo, alguna evaluación de resultados estuvo sujeta al sesgo, p.ej. el tiempo de operación, la pérdida de sangre.

Los datos informados en los estudios que comparaban las técnicas de cesárea estaban limitados a medidas de resultado a corto plazo. Estos resultados favorecieron las técnicas Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificada) por encima de las técnicas Pfannenstiel en relación a medidas de resultado tales como el tiempo desde la incisión cutánea al parto del bebé, el tiempo de operación, la pérdida de sangre, la puntuación del dolor postoperatorio, el número de inyecciones de analgésicos, el tiempo de la ingesta oral, el tiempo de retorno de la función intestinal, el tiempo para la movilización, la morbilidad febril y la estancia postoperatoria de la madre; y por encima de las técnicas de cesárea tradicionales (incisión abdominal de la línea media inferior) en relación a medidas de resultado tales como el tiempo de operación, el tiempo hasta la movilización y la estancia hospitalaria postoperatoria. La única ventaja de las técnicas Misgav-Ladach modificadas por sobre la técnica Misgav-Ladach era un tiempo más corto desde la incisión cutánea hasta la extracción del bebé.

La cesárea extraperitoneal en mujeres con sepsis abdominal es de interés histórico. No hubo datos sobre los ensayos sólidos que facilitara una evidencia fiable.

Ninguno de los ensayos incluidos ha facilitado datos sobre la satisfacción de la madre, el uso de los servicios de salud y medidas de resultado a largo plazo, particularmente con respecto a la fertilidad posterior, la morbilidad por adherencia de la placenta y la rotura uterina. Darj 1999 informó que no hubo diferencias significativas entre la operación Misgav-Ladach y la Pfannenstiel, evaluadas por las mujeres, con respecto a la evaluación de la cicatriz, pero no se proporcionó ningún dato.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificada) tienen ventajas por encima de las técnicas de cesárea Pfannenstiel y tradicional (línea media inferior) en relación a lasmedidas de resultado a corto plazo. No existe ninguna prueba en relación a medidas de resultado a largo plazo. Dadas las pruebas de varios estudios observacionales de que el cierre uterino de una sola capa puede asociarse con un riesgo aumentado de rotura uterina en embarazos posteriores (ver antecedentes), se justifica el uso del cierre uterino de doble capa dependiendo de los resultados de los ensayos aleatorios, particularmente en sitios con pocos recursos donde las mujeres pueden no tener acceso a una cesárea en embarazos posteriores.

Los resultados de esta revisión junto con otras revisiones de Cochrane sobre los aspectos específicos de la técnica de cesárea y otras cirugías abdominales apoyan las siguientes opciones para una cesárea de rutina.

  • Sin extracción; o corte del vello previo a la operación o cremas depilatorias el día de la cirugía o el día anterior (sin rasurado)
  • Sin antiséptico específico para un baño preoperatorio
  • Profilaxis antibiótica con ampicilina o una cefalosporina de primera generación
  • Anestesia espinal, epidural o general
  • Clorhexidina para la preparación de la piel
  • Guantes dobles
  • Apertura de la pared abdominal inferior transversal y apertura uterina por medio de los métodos basados en Joel-Cohen
  • Extracción de la placenta con tracción del cordón
  • Reparación abdominal interior o exterior del útero
  • El cierre uterino con sutura con bloqueo continua de una sola capa o interrumpida no tiene beneficios a corto plazo. Sin embargo, las pruebas de los estudios observacionales de un aumentado riesgo de rotura de la cicatriz favorece el uso de un cierre de doble capa dependiendo de las pruebas sobre esta medida de resultado de los ensayos aleatorios
  • Sin cierre de ambas capas peritoneales
  • En estas revisiones no se evualó ningún método específico para el cierre de la fascia
  • Cierre de los tejidos subcutáneos
  • Sin drenaje de rutina de los tejidos subcutáneos
  • Cierre de la piel con suturas subcuticulares o interrumpidas, grapas o adhesivo tisular
  • Sin restricción de líquidos orales después de la cirugía
Los métodos basados en Joel-Cohen están ilustrados en un programa de video sobre la Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud (rhlibrary.com).

Cuando no se mostraron beneficios claros de un método por encima de otro, la opción puede haber sido influenciada por el contexto clínico. Por ejemplo, en un ámbito con recursos limitados donde se practican muchas cesáreas por equipos en formación, una opción coste-efectiva puede ser un analgésico espinal y los métodos quirúrgicos Joel-Cohen, que requieren únicamente dos largos de material de sutura para la operación y un cierre de doble capa del útero.

Implicaciones para la investigación

Se necesita una investigación más a fondo de las medidas de resultado a largo plazo (en particular el dolor a largo plazo, la fertilidad, la morbilidad por adherencia de la placenta y rotura del útero) después de diferentes técnicas de cesárea. Será de utilidad el estudio de la satisfacción de las mujeres y los cuidadores con la cirugía y con el uso de las instalaciones para la asistencia médica, así como también los estudios que comparen el método Joel-Cohen original con la técnica Misgav-Ladach. Existe una falta de investigaciones sobre las técnicas para la repetición de cesárea.


AGRADECIMIENTOS

Denise Atherton, Lynn Hampson y Sonja Henderson por el apoyo técnico.

Como parte del proceso previo a la publicación, esta revisión ha sido comentada por tres colegas (un editor y dos asesores que no forman parte del equipo editorial), un miembro del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del Grupo.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Matthews Mathai es autor de un ensayo aleatorio sobre las incisiones abdominales para una cesárea.

M Mathai y A Shah pertenecen al personal de la Organización Mundial de la Salud. Las opiniones expresadas son las de los autores y no reflejan necesariamente las de la Organización Mundial de la Salud.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBjorklund 2000 
MethodsComputer-randomised sequence in sealed opaque envelopes. Assessment could not be blinded. 
ParticipantsWomen undergoing elective or emergency CS with general anesthesia at > 37 gestational weeks. Exclusion criteria: repeat CS, previous abdominal surgery, pyrexia > 39C, severe anemia, bleeding disorders, uterine rupture, previous postpartum haemorrhage. 
InterventionsMisgav-Ladach technique (n = 169) vs traditional CS (n = 170): lower midline abdominal incision, double-layer closure of the uterus, closure of both peritoneal layers. 
OutcomesOperating time, blood loss, blood loss exceeding 500 ml, suture material used, Apgar scores at 5 and 10 minutes, intraoperative antibiotics, postoperative complication, length of hospital stay. 
NotesMuhimbili medical centre, Dar es Salaam, Tanzania.
20.12.1996-08.03.1997.
16 surgeons.
There was uncertainty about 4 possible losses to follow up. 1 women in each group received the non-allocated technique.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyDani 1998 
MethodsRandomisation not described. Assessment of outcome blind. 
ParticipantsInfants delivered at > 36 gestational weeks admitted to nursery or intensive care. Excluded - major congenital abnormalities, 9 - incomplete data. 
Interventions76 (53%) delivered by Stark modified CS and 68 (47%) by traditional CS. 
OutcomesRespiratory depression, perinatal asphyxia, frequency and duration of hospital admission. 
NotesHospital of Rovigo, Italy. January to December 1996.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: B.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: A.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyDarj 1999 
MethodsRandomly allocated, used sealed opaque envelopes opened by women's husband before the surgery. Assessment not blind. 
ParticipantsWomen undergoing first CS. Exclusion - previous abdominal surgery. 
InterventionsMisgav-Ladach (n = 25) vs Pfannenstiel (n = 25). 
OutcomesDuration of operation, blood loss, analgesic injections, duration and doses, tiome to drinking water and to standing up, first bowel action, days in hospital. 
NotesUniversity Hospital Uppsala, Sweden.
1996-1997.
1 surgeon. No prophylactic antibiotics used.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: C.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyFerrari 2001 
MethodsRandomisation by sealed opaque envelopes stored by each of 10 surgeons. 
ParticipantsWomen requiring first CS, > 30 gestational weeks, eligible for CS by Pfannenstiel technique. 
InterventionsJoel-Cohen (n = 83) vs Pfannenstiel (n = 75). 
OutcomesDay of Urinary catheter removal, stopping intravenous fluids, liquid intake, food intake, flatus, and mobilization; fever, pain on day 1 and 2. 
NotesSan Raffaele Hospital and San Paolo Hospital of Milan School of Medicine, Italy.
January 1997-June 1998.
10 senior surgeons.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: C.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyFranchi 1998b 
MethodsRandomisation computer-generated list of numbers. These assignments were placed in sequentially numbered sealed envelopes opened immediately before the start of operation. 
ParticipantsExcluded - women with multiple pregnancy, 2 or more previous CS, previous longitudinal laparotomy, previous myomectomy, gestational age more than 30 weeks, antibiotics within 2 weeks prior to CS, requiring additional surgery. 
InterventionsJoel-Cohen (n = 149) vs Pfannenstiel (n = 153). 
OutcomesOperative time, opening time, bladder injury, intraoperative transfusion, postoperative hospital stay, change in haemoglobin concentration, postoperative ileus, wound infection, postoperative morbidity. 
NotesInsubria University, Varese, Italy.
April 1995-August 1997.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: A.
4. blinding of caregivers: B.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyFranchi 2002 
MethodsRandomisation computer-generated, midwife opened sealed envelopes immediately before skin incision. 
ParticipantsExcluded - multiple pregnancy, 2 or more previous CS, maternal disease, previous CS before 32 gestational weeks, myomectomy, previous longitudinal abdominal incision. 
InterventionsJoel-Cohen (n = 154) vs Pfannenstiel (n = 158). 
OutcomesOperating time, extraction time, additional uterine stitches, additional haemostatic uterine stitches, intraoperative transfusion, bladder injury, change in haemoglobin concentration, time to passage of flatus, wound infection, postoperative morbidity, hospital stay. 
NotesInsubria University, Varese, Italy. January 1998-May 2000. Junior surgeons.
2 women excluded in Joel-Cohen group - they required caesarean hysterectomy.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: A.
4. blinding of caregivers: B.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyHeimann 2000 
MethodsRandomisation not described. 
ParticipantsWomen with high-risk pregnancies. Groups didn't differ in age, gestational age, previous CS. Misgav-Ladach groups had more nulliparous women. 
InterventionsModified Misgav-Ladach (skin incision as low as Pfannenstiel, n = 117) vs Pfannenstiel (n = 123). 
OutcomesDuration of operation, Apgar score, cord blood pH, intraoperative complications, postoperative complications, fall in haemoglobin, haematoma formation, pyrexia, wound complications, hospital stay. 
NotesWiesban, Germany.
24.11.1998-25.05.1999. 3 women from Misgav-Ladach group were transferred into Pfannenstiel group - 1 due to obesity, 1 due to scaring from previous CS, 1 due to tumour which required removal. Analysis by intention to treat.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: B.
2. allocation concealment: B.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: C.
6. compliance with allocated intervention: B.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyKoettnitz 1999 
MethodsRandomisation alternative. 
ParticipantsWomen requiring CS. 
InterventionsModified Cohen with low skin incision (n = 44) vs Pfannenstiel (n = 42). 
OutcomesWound infection, mobilisation, antibiotic use, operating time, cost of materials. 
NotesFrauenklinik, Duisburg, Germany
January 1996-July 1996.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: C.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: C.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentC - Inadequate 
StudyLi 2001 
MethodsRandomisation not described. 
ParticipantsWomen requiring CS. 
InterventionsModified Misgav-Ladach (transversely incising fascia 2-3 cm, then dividing bluntly without opening and dissociating the visceral peritoneum, 2 layers suturing of low transverse uterine incision, closing the skin by continuous suturing, n = 59) vs Misgav-Ladach (n = 57) vs Pfannenstiel (n = 56). 
OutcomesOperating time, delivery time, blood loss, postoperative pain, diet, bowel movement, and hospital stay. 
NotesXiehe Hospital, Tonojii.
May-December 1999.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: C.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentC - Inadequate 
StudyMathai 2002 
MethodsRandomisation in blocks, slips of paper with the allocated incision were placed in identical, consecutively-numbered sealed opaque envelopes Blood loss and time for surgery assessed by anaesthetist; postoperative analgesia on demand; allocation not known to anaesthetist or staff in postoperative ward. 
ParticipantsWomen with singleton pregnancy, longitudinal lie, at term requiring CS under spinal anesthesia. Excluded: multiple pregnancy, previous abdominal surgery, need for midline or paramedian incision, spinal anesthesia contraindicated. 
InterventionsJoel-Cohen (n = 51) vs Pfannenstiel (n = 50). 
OutcomesTime to analgesia, delivery time, operative time, blood loss, time to oral fluids, total dose of analgesics, febrile morbidity, postoperative haematocrit, time to breastfeeding, time in special care nursery, hospital stay. 
NotesChristian Medical College and Hospital, Vellore, India. 1 of 31 registrars performed the surgery.
4 women excluded from analysis: in Joel-Cohen group - 1 had caesarean hysterectomy, 1 had vaginal delivery prior to CS, 1 had ineffective spinal block; in Pfannenstiel group - 1 woman had ineffective spinal block.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyMokgokong 1974 
MethodsRandomisation using odd and even numbers of admission number. 
ParticipantsWomen requiring CS who had intrauterine infection. 412 black and Indian women. 
InterventionsExtraperitoneal (n = 239) vs intraperitoneal (n = 173) CS. 
OutcomesTime to delivery, peritonitis, pelvic abscess, abdominal wound sepsis, secondary postpartum haemorrhage, further surgery, septicaemic shock, hospital stay, mortality. 
NotesKind Edward VIII Hospital, Durban, SA.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: B.
2. allocation concealment: C.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentC - Inadequate 
StudyMoreira 2002 
MethodsRandomisation was not described. 
ParticipantsWomen requiring CS. 
InterventionsMisgav-Ladach (n = 200) vs traditional (n = 200). 
OutcomesTime to delivery, operative time, use of suture material, dose of analgesia, postoperative complications, hospital stay, cost. 
NotesDakar Teaching Hospital, Senegal.
April-July 2000.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: B.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyWallin 1999b 
MethodsRandomisation - computer-generated in large blocks, using sealed envelopes opened by physicians just before surgery. Results of randomisation were known only to a single obstetrician who performed surgery. Outcome assessment was blind 
ParticipantsWomen requiring elective CS with no history of abdominal surgery. 
InterventionsModified Joel-Cohen (3 cm higher than original Pfannenstiel, n = 36) vs Pfannenstiel (skin incision 3 cm higher than originally described, n = 36). 
OutcomesOperating time, blood loss, intravenous fluids, blood effusion, haemoglobin, C-reactive protein, hospital stay. 
NotesSahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: B.
4. blinding of caregivers: B.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyXavier 2005 
MethodsRandomisation - outcome assessment blinded. 
ParticipantsWomen for CS by 1 of 3 surgeons. 
InterventionsModified Misgav-Ladach (n = 88) vs Pfannenstiel-Kerr (n = 74). 
OutcomesOperating time, requested paracetamol, bowel recovery, febrile morbidity, postoperative antibiotics, endometritis, wound complications. 
NotesPorto University Hospital de Sao Joao, Portugal. 3 surgeons.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: B.
8. analysis of participants in randomised groups: A. 
Allocation concealmentA - Adequate 

CS: caesarean section
vs: versus



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Ansaloni 2001 Randomisation by alternative allocation. Not blinded. 
Gaucherand 2001 Randomisation using odd and even numbers of the date of surgery. 
Redlich 2001 Randomised by the first letter of surname, unequal groups 105 in Misgav-Ladach versus 67 in traditional group. 
Wallace 2000 Randomisation depended on availability of 1 of 3 surgeons. Women were randomised and then transferred between groups depending on the surgeons' availability.
Intraperitoneal versus extraperitoneal caesarean section. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques
ReviewMain resultsPracticeResearch
Preoperative hair removal to reduce surgical site infection.
Tanner J, Woodlings D, Moncaster K.
11 RCTs.
2 studies, 411 participants compared the Joel-Cohen incision with the Pfannenstiel incision. 
No statistically significant difference in surgical site infections (SSI) was found comparing hair removal using either depilatory cream or razors with no hair removal (3 trials, 625 people). There were significantly more SSIs when people were shaved compared with either clipping (3 trials, 3193 people; RR 2.02, 95%.CI 1.21 to 3.36) or hair removal using a depilatory cream (7 trials, 1213 people; RR 1.54, 95%CI 1.05 to 2.24). No difference in SSIs was found between shaving (1 trial) or clipping (1 trial) on the day of surgery compared with the day before surgery. There is no evidence that hair removal prior to surgery reduced SSI. If it is necessary to remove hair then both clipping and depilatory creams results in fewer SSIs than shaving using a razor. There is no difference in SSIs when patients are shaved or clipped one day before surgery or on the day of surgery. No trials were found that compared clipping with a depilatory cream.
No trials were identified which compared clipping with no hair removal.
No trials were found that compared depilatory cream at different times or that compared hair removal in different settings. 
Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection.
Webster J, Osborne S.
6 trials, 10,007 participants. 
The antiseptic used in all trials was 4% chlorhexidine gluconate. In 3 trials involving 7691 participants bathing with chlorhexidine compared with a placebo did not result in a statistically significant reduction in SSIs, (RR = 0.91 (95% CI 0.80 to 1.04). When only trials of high quality were included in this comparison, the RR of SSI was 0.95 (95% CI 0.82 to 1.10). 3 trials of 1443 participants compared bar soap with chlorhexidine; when combined there was no difference in the risk of SSIs (RR 1.02, 95% CI 0.57 to 1.84). 2 trials of 1092 patients compared bathing with chlorhexidine with no washing, 1 large study found a statistically significant difference in favour of bathing with chlorhexidine (RR 0.36, 95% CI 0.17 to 0.79). The second smaller study found no difference between patients who washed with chlorhexidine and those who did not wash preoperatively. This review provides no clear evidence of benefit for preoperative showering or bathing with chlorhexidine over other wash products, to reduce surgical site infection. More research is needed in this area. 
Double gloving to reduce surgical cross-infection.
Tanner J, Parkinson H.
2 trials on surgical site infections.
31 RCTs on glove perforations. 
2 trials were found which addressed the primary outcome, namely, surgical site infections in patients. Both trials reported no infections.
14 trials of double gloving (wearing 2 pairs of surgical latex gloves) were pooled and showed that there were significantly more perforations to the single glove than the innermost of the double gloves (OR 4.10, 95% CI 3.30 to 5.09).
8 trials of indicator gloves (coloured latex gloves worn underneath latex gloves to more rapidly alert the team to perforations) showed that significantly fewer perforations were detected with single gloves compared with indicator gloves (OR 0.10, 95% CI 0.06 to 0.16) or with standard double glove compared with indicator gloves (OR 0.08, 95% CI 0.04 to 0.17).
2 trials of glove liners (a glove knitted with cloth or polymers worn between 2 pairs of latex gloves)(OR 26.36, 95% CI 7.91 to 87.82), 3 trials of knitted gloves (knitted glove worn on top of latex surgical gloves)(OR 5.76, 95% CI 3.25 to 10.20) and 1 trial of triple gloving (3 pairs of latex surgical gloves)(OR 69.41, 95% CI 3.89 to 1239.18) all compared with standard double gloves, showed there were significantly more perforations to the innermost glove of a standard double glove in all comparisons. 
There is no direct evidence that additional glove protection worn by the surgical team reduces surgical site infections in patients, however the review has insufficient power for this outcome.
The addition of a second pair of surgical gloves, triple gloving, knitted outer gloves and glove liners all significantly reduce perforations to the innermost glove. Perforation indicator systems results in significantly more innermost glove perforations being detected during surgery. 
 
Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery.
Lipp A, Edwards P.
2 RCTs, 1453 participants. 
In 1 small trial there was a trend towards masks being associated with fewer infections, whereas in 1 large trial there was no statistically significant difference in infection rates between the masked and unmasked group. From the limited results it is unclear whether wearing surgical face masks results in any harm or benefit to the patient undergoing clean surgery.

From the limited results it is unclear whether wearing surgical face masks results in any harm or benefit to the patient undergoing clean surgery. 
Further research is required. 
Antibiotic prophylaxis for cesarean section.
F Smaill, GJ Hofmeyr.
81 trials. 
Use of prophylactic antibiotics in women undergoing caesarean section substantially reduced the incidence of episodes of fever, endometritis, wound infection, urinary tract infection and serious infection after caesarean section. The reduction in the risk of endometritis with antibiotics was similar across different patient groups: RR for endometritis for elective caesarean section (number of women = 2037) was 0.38 (95% CI 0.22 to 0.64); the RR for non-elective caesarean section (n = 2132) was 0.39 (95% CI 0.34 to 0.46); and the RR for all patients (n = 11,937) was 0.39 (95% CI 0.31 to 0.43). Wound infections were also reduced: for elective caesarean section (n = 2015) RR 0.73 (95% CI 0.53 to 0.99); for non-elective caesarean section (n = 2780) RR 0.36, 95% CI 0.26 to 0.51]; and for all patients (n = 11,142) RR 0.41 (95% CI 0.29 to 0.43). The reduction of endometritis by two thirds to three quarters and a decrease in wound infections justifies a policy of recommending prophylactic antibiotics to women undergoing elective or non-elective caesarean section.  
Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section.
L Hopkins, F Smaill.
51 trials. 
The following results refer to reductions in the incidence of endometritis. Both ampicillin and first-generation cephalosporins have similar efficacy with an odds ratio (OR) of 1.27 (95% CI: 0.84 to 1.93). In comparing ampicillin with second or third-generation cephalosporins the OR was 0.83 (95% CI 0.54 to 1.26) and in comparing a first-generation cephalosporin with a second or third-generation agent the OR was 1.21 (95% CI 0.97-1.51). A multiple dose regimen for prophylaxis appears to offer no added benefit over a single dose regimen; OR 0.92 (95% CI 0.70 to 1.23). Systemic and lavage routes of administration appear to have no difference in effect; OR 1.19 (95% CI 0.81 to 1.73). Both ampicillin and first generation cephalosporins have similar efficacy in reducing postoperative endometritis. There does not appear to be added benefit in utilizing a more broad spectrum agent or a multiple dose regimen. There is a need for an appropriately designed randomised trial to test the optimal timing of administration (immediately after the cord is clamped versus preoperative). 
Regional versus general anaesthesia for caesarean section. BB Afolabi, FEA Lesi, NA Merah.
16 trials, 1586 women. 
Women who had either epidural anaesthesia or spinal anaesthesia were found to have a significantly lower difference between pre and postoperative haematocrit (WMD 1.70, 95% CI 0.47 to 2.93, 1 trial, 231 women) and (WMD 3.10, 95% CI 1.73 to 4.47, 1 trial, 209 women). Compared to GA, women having either an epidural anaesthesia or spinal had a lower estimated maternal blood loss (WMD - 126.98 millilitres, 95% CI -225.06 to -28.90, 2 trials, 256 women) and (WMD -84.79 millilitres, 95% CI -126.96 to -42.63, 2 trials, 279 women). More women preferred to have GA for subsequent procedures when compared with epidural (OR 0.56, 95% CI 0.32 to 0.96, 1 trial, 223 women) or spinal (OR 0.44, 95% CI 0.24 to 0.81, 221 women). The incidence of nausea was also less for this group of women compared with epidural (OR 3.17, 95% CI 1.64 to 6.14, 3 trials, 286 women) or spinal (OR 23.22, 95% CI 8.69 to 62.03, 209 women).

No significant difference was seen in terms of neonatal Apgar scores of 6 or less and of 4 or less at 1 and 5 minutes and need for neonatal resuscitation with oxygen. 
There is not enough evidence from this review to show that either regional or general anaesthesia is superior to the other in terms of major maternal or neonatal outcomes. Thus, the choice of one over the other lies with other criteria such as estimated blood loss which appears to be reduced with the use of regional anaesthesia, and client satisfaction and nausea and vomiting which appear to be reduced with general anaesthesia. Further research to evaluate neonatal morbidity and maternal outcomes, such as satisfaction with technique, will be useful. 
Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section.
K Ng, J Parsons, AM Cyna, P Middleton.
10 trials, 751 women. 
No difference was found between spinal and epidural techniques with regards to failure rate (RR 0.98, 95% CI 0.23 to 4.24; 4 studies), need for additional intraoperative analgesia (RR 0.88, 95% CI 0.59 to 1.32; 5 studies), need for conversion to general anaesthesia intraoperatively, maternal satisfaction, need for postoperative pain relief and neonatal intervention. Women receiving spinal anaesthesia for caesarean section showed reduced time from start of the anaesthetic to start of the operation (WMD 7.91 minutes less (95% CI -11.59 to -4.23; 4 studies), but increased need for treatment of hypotension RR 1.23 (95% CI 1.00 to 1.51; 6 studies). Both spinal and epidural techniques are shown to provide effective anaesthesia for caesarean section. Both techniques are associated with moderate degrees of maternal satisfaction. Spinal anaesthesia has a shorter onset time, but treatment for hypotension is more likely if spinal anaesthesia is used. No conclusions can be drawn about intraoperative side-effects and postoperative complications because they were of low incidence or not reported, or both. More research is needed on intraoperative side-effects and postoperative complications of spinal and epidural anaesthesia. 
Abdominal surgical incisions for caesarean section.
M Mathai, GJ Hofmeyr.
2 studies, 411 participants compared the Joel-Cohen incision with the Pfannenstiel incision. 
65% reduction in reported postoperative morbidity with the Joel-Cohen incision. 1 of the trials reported reduced postoperative analgesic requirements; operating time; delivery time; total dose of analgesia in the first 24 hours; estimated blood loss; postoperative hospital stay for the mother; and increased time to the first dose of analgesia compared to the Pfannenstiel group. No other significant differences were found in either trial.

2 studies compared muscle cutting incisions with Pfannenstiel incision. 1 study (68 women) comparing Mouchel incision with Pfannenstiel incision did not contribute data to this review. The other study (97 participants) comparing the Maylard muscle-cutting incision with the Pfannenstiel incision, reported no difference in febrile morbidity; need for blood transfusion; wound infection; physical tests on muscle strength at 3 months postoperative and postoperative hospital stay. 
The Joel-Cohen incision has clinical and cost-saving benefits. Opinions of women and caregivers, severe immediate morbidity or long-term morbidity and mortality among mothers and infants were not evaluated. There is a also need to study if these procedures can be done safely under local anaesthesia in settings where safe general or regional anaesthesia is not available. 
Tocolysis for assisting delivery at caesarean section.
JM Dodd, K Reid.
1 RCT, 97 women. 
Maternal and infant health outcomes were not reported. There is currently insufficient information available from randomised trials to support or refute the routine or selective use of tocolytic agents to facilitate infant birth at the time of caesarean section. Research is needed in this area. 
Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section.
AA Bamigboye, GJ Hofmeyr.
Interventions - comparison of leaving the visceral or parietal peritoneum, or both, unsutured at caesarean section with a technique which involves suturing the peritoneum.
14 trials, 2908 women. 
Non-closure of the peritoneum reduced operating time whether both or either layer was not sutured. For both layers, the operating time was reduced by 6.05 minutes. There was significantly less postoperative fever and reduced postoperative stay in hospital and reduced number of postoperative analgesic doses for visceral peritoneum and for both layer non-closure. Leaving the peritoneum unsutured is not likely to be hazardous in the short term and may in fact, be of benefit. The long-term implications are not certain. Further research on the long-term benefits or complications of non-closure of the peritoneum at caesarean section is needed. 
Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section.
ER Anderson, S Gates. 
The risk of haematoma or seroma was reduced with fat closure compared with non-closure (RR) 0.52, 95% CI 0.33 to 0.82), as was the risk of 'wound complication' (RR 0.68, 95% CI 0.52 to 0.88). No difference in the risk of wound infection alone or other short-term outcomes was found. No long-term outcomes were reported. There was no difference in the risk of wound infection between blunt needles and sharp needles in 1 small study. No studies were found examining suture techniques or materials for closure of the rectus sheath or subcutaneous fat. Closure of the subcutaneous fat may reduce wound complications but it is unclear to what extent these differences affect the wellbeing and satisfaction of the women concerned. Further trials are justified to investigate whether the apparent increased risk of haematoma or seroma with non-closure of the subcutaneous fat is real. These should use a broader range of short- and long-term outcomes, and ensure that they are adequately powered to detect clinically important differences. Further research comparing blunt and sharp needles is justified, as are trials evaluating suturing materials and suturing techniques for the rectus sheath. 
Techniques and materials for skin closure in caesarean section.
F Alderdice, D McKenna, J Dornan.
Interventions - comparison of the effects of skin closure techniques and materials on maternal outcomes and time taken to perform a caesarean section.
1 RCT, 66 women. 
While operating time was significantly shorter when using staples, the use of absorbable subcuticular suture resulted in less postoperative pain and yielded a better cosmetic result at the postoperative visit. There is currently no conclusive evidence about how the skin should be closed after caesarean section. The choice of technique and materials should be made by women in consultation with their obstetrician based on the limited information currently available. Future studies should concentrate on minimizing scarring and infection and long-term maternal morbidity and scar appearance as well as an ability of scar to withstand rupture in future pregnancies. 
Techniques for caesarean section.
GJ Hofmeyr, M Mathai, A Shah, N Novikova.
Comparison of the effects of complete methods of caesarean section not covered in the reviews of individual aspects of caesarean section technique. To summarise the findings of reviews of individual aspects of caesarean section technique.
14 studies, 2929 women. 
Shorter operating time, time to mobilisation, postoperative hospital stay and less blood loss in Misgav-Ladach group in comparison to traditional (lower midline) CS.
Comparison of Misgav-Ladach and Pfannenstiel techniques for CS revealed advantages of the former technique in relation to such outcomes as time from skin incision to delivery of baby, blood loss, postoperative pain score, time to oral intake.

Joel-Cohen CS technique was found to have advantages in comparison to Pfannenstiel technique, e.g. shorter operating time, less significant blood loss, shorter time to oral intake was shorter, shorter time from skin incision to delivery, shorter time to mobilization, less use of analgesia, shorter length of postoperative mothers hospital stay. 6 trials, which included 1026 women, significantly decreased number of cases of fever treated with antibiotics.

The advantages of modified Misgav-Ladach technique over Pfannenstiel technique were seen in shorter operating time, shorter time from skin incision to delivery of baby, shorter time to oral intake, shorter time to return of bowel function, and less postoperative pain.

The only advantage of modified Misgav-Ladach technique over Misgav-Ladach technique was shorter time from skin incision to delivery of baby.

Extraperitoneal CS in women with severe intrauterine sepsis had less number of serious complications in comparison to intraperitoneal technique. Other outcomes that favoured extraperitoneal CS were the rate of fever treated with antibiotics. More women in a group, which had extraperitoneal CS, had repeat procedures on the wound in comparison to these who had intraperitoneal CS. 
Available evidence suggests that Misgav-Ladach, modified Misgav-Ladach and Joel-Cohen CS techniques have advantages over Pfannenstiel and traditional (lower midline) CS techniques in relation to short-term outcomes. There is no evidence in relation to long-term outcomes.
Extraperitoneal CS has advantages over intraperitoneal CS in septic women in relation to serious maternal mortality and febrile morbidity. 
Further research of the long-term outcomes after different CS techniques is needed. The study of women and caregivers satisfaction with surgery as well as healthcare facilities use will be useful. None of the studies compared Joel-Cohen and Misgav-Ladach CS techniques. 
Wound drainage for CS.
Gates S, Anderson ER.
7 trials (1993 women). 
No difference in the risk of wound infection, other wound complications, febrile morbidity or endometritis in women who had wound drains compared with those who did not. There was some evidence that caesarean sections may be about 5 minutes shorter and that blood loss may be slightly lower when drains were not used. There is no evidence in the 7 small trials included to suggest that the routine use of wound drains at CS confers any benefit on the women involved.
These trials do not answer the question of whether wound drainage is of benefit when haemostasis is not felt to be adequate. 
Further large trials are justified to examine the role of different types of wound drain at CS, comparing the use of drains in women with different degrees of obesity and in women having first or repeat CS and intrapartum or prelabour CS, women's views and experience of drains. 
Tissue adhesives for closure of surgical incision.
Couthard P, Worthington H, Esopsito M, van der Elst M, van Waes OJF.
8 RCT, 630 patients. 
No differences were found between various tissue adhesives and sutures (8 trials) for dehiscence, infection, satisfaction with cosmetic appearance when assessed by patients' or surgeons' general satisfaction. Nor were differences found between a tissue adhesive and tapes (2 trials) for infection, patients' assessment of cosmetic appearance, patient satisfaction or surgeon satisfaction.
A statistically significant difference was found for surgeons' assessment of cosmetic appearance with mean difference 13 (95% CI 5 to 21), the higher mean rating for the tissue adhesive group. 
Surgeons may consider the use of tissue adhesives as an alternative to sutures or adhesive tape for the closure of incisions in the operating room. There is a need for trials in all areas but in particular to include patients that require incision closure in areas of high tension and patients of general health that may impair wound healing. 
Removal of nail polish and finger rings to prevent surgical infection.
Arrowsmith VA, Maunder JA, Sargent RJ, Taylor R. 
No RCTs that compared the wearing of finger rings with the removal of finger rings. No trials of nail polish wearing/removal that measured patient outcomes, including surgical infection.
1 small RCT, which evaluated the effect of nail polish on the number of bacterial colony forming units on the hands after preoperative hand washing (also called surgical scrubbing). Nurses were allocated to: unpolished nails, freshly applied nail polish (less than 2 days old), or old nail polish (more than 4 days old). Both before and after surgical scrubbing, there was no significant difference in the number of bacteria on the hands. 
Not enough evidence about whether people working in operating theatres can wear nail polish or rings on their fingers without increasing patients' infection rates. Trials in this area are required. 
Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery.
Edwards PS, Lipp A, Holmes A.
3 RCTs. 
There was significant heterogeneity in the comparisons and the results could not be pooled. In 1 study, infection rates were significantly lower when skin was prepared using chlorhexidine compared with iodine. There was no evidence of a benefit in 4 trials associated with the use of iodophor impregnated drapes. There is insufficient research examining the effects of preoperative skin antiseptics to allow conclusions to be drawn regarding their effects on postoperative surgical wound infections. Further research is needed. 
Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section.
L Mangesi, GJ Hofmeyr.
6 RCTs. 
Early oral fluids or food were associated with: reduced time to first food intake (1 study, 118 women; the intervention was a slush diet and food was introduced according to clinical parameters; WMD - 7.20 hours, 95% CI -13.26 to -1.14); reduced time to return of bowel sounds (1 study, 118 women; -4.30 hours, -6.78 to -1.82); reduced postoperative hospital stay following surgery under regional analgesia (2 studies, 220 women; - 0.75 days, -1.37 to -0.12 - random-effects model); and a trend to reduced abdominal distension (3 studies, 369 women; RR 0.78, 95% CI 0.55 to 1.11). No significant differences were identified with respect to nausea, vomiting, time to bowel action/passing flatus, paralytic ileus and number of analgesic doses. There was no evidence from the limited randomised trials reviewed, to justify a policy of withholding oral fluids after uncomplicated CS. Further research is justified. 
Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period.
S Gates, P Brocklehurst, LJ Davis.
8 trials, 649 women. 
It was not possible to assess the effects of any of these interventions on most outcomes, especially rare outcomes such as death, thromboembolic disease and osteoporosis, because of small sample sizes and the small number of trials making the same comparisons. There is insufficient evidence on which to base recommendations for thromboprophylaxis during pregnancy and the early postnatal period. Large scale randomised trials of currently-used interventions should be conducted. 

Table 02 Routine caesarean section technique based on the best available evidence
ProcedureBest practiceEvidence
Preoperative hair removal. No difference in removal or not removal of hair, no difference in timing of removal (a day prior to surgery or on the day of surgery). If it is necessary to remove hair then both clipping and depilatory creams results in fewer surgical site infections than shaving using a razor. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection.
Tanner J, Woodlings D, Moncaster K. 
Preoperative bathing or showering with skin antiseptics. No benefit for preoperative showering or bathing with chlorhexidine over other wash products. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection.
Webster J, Osborne S. 
Preoperative skin antiseptics. Some advantage in chlorhexidine use over iodine. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery.
Edwards PS, Lipp A, Holmes A. 
Antibiotic prophylaxis. Ampicillin or first-generation cephalosporins should be used to reduce infectious morbidity. Antibiotic prophylaxis for caesarean section.
F Smaill, GJ Hofmeyr; Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for caesarean section.
L Hopkins, F Smaill. 
Double gloving. Should be used to reduce perforation in innermost glove. Double gloving to reduce surgical cross-infection.
Tanner J, Parkinson H. 
Disposable surgical face masks. Unclear harm or benefit of wearing masks. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery.
Lipp A, Edwards P. 
Anaesthesia. Not enough evidence on major complications. Regional anaesthesia associated with less blood loss and more discomfort than general anaesthesia. Spinal anaesthesia associated with quicker onset and more hypotension than epidural.. Regional versus general anaesthesia for caesarean section; BB Afolabi, FEA Lesi, NA Merah; Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section.
K Ng, J Parsons, AM Cyna, P Middleton. 
Lateral and/or head-down tilt. Not enough evidence. Cochrane review in this area is pending. 
Abdominal wall opening. Joel-Cohen or Misgav-Ladach techniques have advantages over Pfannenstiel and lower midline incisions. Abdominal surgical incisions for caesarean section.
M Mathai, GJ Hofmeyr. 
Bladder peritoneum reflection. Not enough evidence.  
Uterine incision. Not enough evidence; transverse lower segment most widely used. Surgical techniques involving the uterus at the time of caesarean section.
[Protocol, review pending].
JM Dodd, ER Anderson, S Gates. 
Uterine opening. Not enough evidence; options: by scalpel, scissors, blunt dissection, or using absorbable staples. Surgical techniques involving the uterus at the time of caesarean section.
[Protocol, review pending].
JM Dodd, ER Anderson, S Gates. 
Placental removal. Cord traction associated with less blood loss and infection than manual removal. Cochrane review in press. 
Uterine exteriorisation for repair. No significant differences between intra- and extraperitoneal repairs. Jacobs-Jokhan and Hofmeyr, Cochrane review. 
Uterine closure. Not enough evidence. Surgical techniques involving the uterus at the time of caesarean section.
[Protocol, review pending].
JM Dodd, ER Anderson, S Gates. 
Peritoneal closure. Leave peritoneum opened. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section.
AA Bamigboye, GJ Hofmeyr. 
Fascia closure. No evidence on methods or materials for closure of fascia. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section.
ER Anderson, S Gates. 
Closure of subcutaneous tissue. Closure reduces wound haematoma and seroma. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section.
ER Anderson, S Gates. 
Drainage of the peritoneal cavity. No evidence.  
Drainage of subcutaneous layer. No difference in outcomes when used routinely. Wound drainage for CS.
Gates S, Anderson ER. 
Skin closure. Subcuticular suture or interrupted suture or staples or tissue adhesives depending on preference. Tissue adhesives for closure of surgical incision.
Couthard P, Worthington H, Esopsito M, van der Elst M, van Waes OJF. 
Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section. No evidence to justify withholding oral fluids after uncomplicated CS. Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section.
L Mangesi, GJ Hofmeyr. 
Thromboprophylaxis. No evidence. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period.
S Gates, P Brocklehurst, LJ Davis. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Serious complications4913Relative Risk (Fixed) 95% CI1.31 [0.29, 5.91]
02 Blood loss5481Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-64.45 [-91.34, -37.56]
03 Blood transfusion3681Relative Risk (Fixed) 95% CI4.08 [0.46, 36.40]
04 Operating time (minutes)5481Weighted Mean Difference (Random) 95% CI-18.65 [-24.84, -12.45]
07 Postoperative haematocrit level1101Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI0.90 [-0.80, 2.60]
08 Haemoglobin fall > 4 g%1240Relative Risk (Fixed) 95% CI0.42 [0.08, 2.13]
09 Wound infection61071Relative Risk (Random) 95% CI1.43 [0.52, 3.91]
10 Wound haematoma1240Relative Risk (Fixed) 95% CI1.80 [0.98, 3.31]
11 Wound breakdown3412Relative Risk (Fixed) 95% CI0.75 [0.33, 1.70]
12 Endometritis3767Relative Risk (Fixed) 95% CI0.34 [0.01, 8.17]
13 Time to mobilisation (hours)2208Weighted Mean Difference (Random) 95% CI-2.86 [-11.29, 5.56]
14 Time to oral intake (hours)5481Weighted Mean Difference (Random) 95% CI-3.92 [-7.13, -0.71]
15 Time to return of bowel function (hours)3222Weighted Mean Difference (Random) 95% CI-6.72 [-15.26, 1.81]
16 Time to breastfeeding initiation (hours)1101Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-5.50 [-13.62, 2.62]
17 Fever treated with antibiotics or as defined by trial authors81412Relative Risk (Fixed) 95% CI0.47 [0.28, 0.81]
18 Repeat operative procedures on the wound2172Relative Risk (Fixed) 95% CI0.16 [0.02, 1.54]
19 Postoperative pain as measured by trial authors2172Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-14.18 [-18.31, -10.04]
20 Number of analgesic injections2151Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-0.92 [-1.20, -0.63]
24 Time from skin incision to delivery (minutes)5575Weighted Mean Difference (Random) 95% CI-3.84 [-5.41, -2.27]
28 Apgar score < 7 at 5 minutes1158Relative Risk (Fixed) 95% CI0.18 [0.01, 3.71]
29 Neonatal intensive care admission1310Relative Risk (Fixed) 95% CI1.19 [0.44, 3.20]
37 Length of postoperative stay for mother (days)4323Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-0.99 [-1.44, -0.54]
04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials)
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
02 Blood loss1339Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-93.00 [-132.72, -53.28]
03 Blood transfusions00Relative Risk (Fixed) 95% CINot estimable
04 Operating time1339Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-7.30 [-8.32, -6.28]
08 Postoperative anaemia1339Relative Risk (Fixed) 95% CI0.60 [0.22, 1.62]
09 Wound infection1339Relative Risk (Fixed) 95% CI1.14 [0.68, 1.91]
11 Wound breakdown1339Relative Risk (Fixed) 95% CI0.34 [0.04, 3.19]
12 Endometritis1400Relative Risk (Fixed) 95% CI2.50 [0.49, 12.74]
13 Time to mobilistion1339Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-16.06 [-18.22, -13.90]
17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists1339Relative Risk (Fixed) 95% CI1.38 [0.75, 2.54]
37 Length of postoperative hospital stay for mother1339Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-0.82 [-1.08, -0.56]
07 Misgav-Ladach versus modified Misgav-Ladach (all trials)
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
02 Blood loss1116Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI14.00 [-0.70, 28.70]
04 Operating time1116Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI-0.80 [-2.98, 1.38]
14 Time to oral intake1116Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI1.40 [-1.28, 4.08]
15 Time to return of bowel function1116Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI1.50 [-1.78, 4.78]
19 Postoperative pain as measured by trial authors1116Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI2.30 [-0.97, 5.57]
24 Time from skin incision to delivery1116Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI2.10 [1.10, 3.10]
37 Length of postoperative hospital stay for mother1116Weighted Mean Difference (Fixed) 95% CI0.10 [-0.99, 1.19]
10 Extraperitoneal versus intraperitoneal caesarean section
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Serious complications1412Relative Risk (Fixed) 95% CI0.12 [0.02, 0.88]
05 Maternal mortality1412Relative Risk (Fixed) 95% CI0.17 [0.02, 1.37]
17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists1412Relative Risk (Fixed) 95% CI0.42 [0.27, 0.65]
18 Repeat operative procedures on the wound1412Relative Risk (Fixed) 95% CI1.50 [0.70, 3.20]


CARÁTULA
Titulo

Técnicas para la cesárea

Autor(es)

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N

Contribución de los autores

GJ Hofmeyr (GJH) desarrolló el primer borrador del protocolo. M Mathai (MM) colaboró con los posteriores borradores. N Novikova (NN) preparó el primer borrador de la revisión. GJH, MM, NN y A Shah colaboraron en la extracción de datos y en la finalización de la revisión. GJH avala la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2004/1
Número de revisión publicada inicialmente2008/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente06 noviembre 2007
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos31 agosto 2007
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Prof G Justus Hofmeyr
Director/Hon. Professor, Effective Care Research Unit
Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex
University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of Health
Frere and Cecilia Makiwane Hospitals
Private Bag X 9047
East London
5200
Eastern Cape
SOUTH AFRICA
tel: +27 43 7092483
gjh@global.co.za
fax: +27 43 7092483
Número de la Cochrane LibraryCD004662
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • (GJH) World Health Organization (long-term Institutional Development Grant) SWITZERLAND
  • NHS Programme for Research and Development UK
Recursos internos
  • (GJH) Effective Care Research Unit, University of the Witwatersrand/Fort Hare, Eastern Cape Department of Health SOUTH AFRICA



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.