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Ileostomía o colostomía para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal

Güenaga KF, Lustosa SAS, Saad SS, Saconato H, Matos D
Fecha de la modificación más reciente: 31 de octubre de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de setiembre de 2006

Esta revisión debería citarse como: Güenaga KF, Lustosa SAS, Saad SS, Saconato H, Matos D. Ileostomía o colostomía para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

El uso de la ileostomía en asa o la colostomía transversa en asa representa un tema importante en la cirugía colorrectal. A pesar de una ligera preferencia por la ileostomía en asa como un estoma temporal, todavía existe polémica sobre cuál es la mejor forma de anastomosis colorrectal para la descompresión temporal.

Objetivos

Evaluar las pruebas sobre la seguridad y efectividad del uso de la ileostomía en asa comparada con la colostomía transversa en asa para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal.

Estrategia de búsqueda

Se identificaron los ensayos controlados aleatorios en MEDLINE, EMBASE, Lilacs y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials). Además, se realizó una búsqueda manual en revistas médicas pertinentes y en los resúmenes de congresos importantes de gastroenterología. No se limitaron las búsquedas por la fecha o el idioma.

Criterios de selección

Se evaluaron todos los ensayos clínicos aleatorios que cumplieron los objetivos y reportaron resultados importantes: 1. Mortalidad; 2. Infección de la herida; 3. Tiempo para la formación del estoma; 4. Tiempo para el cierre del estoma; 5. Intervalo de tiempo entre la formación y el cierre del estoma; 6. Prolapso del estoma; 7. Retracción del estoma; 8. Hernia parastomal; 9. Fístula parastomal; 10. Estenosis; 11. Necrosis; 12. Irritación de la piel; 13. Íleo; 14. Pérdida por una fisura intestinal; 15. Reintervención; 16. Adaptación del paciente; 17. Duración de la estancia hospitalaria; 18. Dehiscencia de la anastomosis colorrectal; 19. Hernia de incisión: 20. Obstrucción intestinal posoperatoria.

Recopilación y análisis de datos

Se registraron los detalles de la asignación al azar, el cegamiento, si se hizo un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y el número de pacientes perdidos durante el seguimiento. En el análisis de los datos, se usó el riesgo relativo y la diferencia de riesgo con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%; se usó el modelo de efectos fijos para todos los resultados menos en la hernia incisional (modelo de efectos aleatorios). Se evaluó la heterogeneidad estadística en los resultados del metanálisis por la inspección de las presentaciones gráficas (gráfico en embudo [funnel plot]) y el cálculo con una prueba de heterogeneidad.

Resultados principales

Se incluyeron cinco ensayos con 334 pacientes: en el grupo con ileostomía en asa hubo 168 pacientes y 166 en el grupo con colostomía transversa. No se pudieron medir resultados continuos por la falta de datos. Los resultados del prolapso del estoma tuvieron diferencia estadísticamente significativa: p = 0,00001, pero con heterogeneidad estadística, p = 0,001. Cuando se aplicó el análisis de sensibilidad con la exclusión de los ensayos que incluían intervenciones quirúrgicas de urgencia, el resultado tuvo una diferencia discreta: p = 0,02 y la prueba de heterogeneidad: ji cuadrado = 0,78, gl = 2, p = 0,68, I2 = 0%.

Conclusiones de los autores

En esta revisión, no se pudo aclarar cuál es la mejor prueba disponible para la descompresión de la anastomosis colorrectal, el uso de la ileostomía en asa o la colostomía en asa. Hasta el presente, los resultados de la aparición de prolapso del estoma posoperatorio apoyan la elección de la ileostomía en asa como una técnica para desviar la materia fecal de la anastomosis colorrectal, pero se necesita realizar ECA a gran escala para comprobar esto.

Esta revisión debería citarse como:
Güenaga KF, Lustosa SAS, Saad SS, Saconato H, Matos D Ileostomía o colostomía para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La pérdida del material intestinal por la anastomosis después de las resecciones colorrectales del lado izquierdo es una grave complicación, que aumenta la morbilidad y la mortalidad y prolonga la estancia hospitalaria. La desviación de la materia fecal proximal puede limitar las consecuencias del fracaso de la anastomosis. Continúa siendo un tema polémico cuál es la mejor forma de desviación de la materia fecal, si una ileostomía en asa o una colostomía transversa en asa. Esta revisión incluyó cinco ensayos aleatorios (334 pacientes), que comparaban la ileostomía en asa (168 pacientes) y la colostomía en asa (166 pacientes) para la descompresión de una anastomosis colorrectal. Excepto el prolapso del estoma, ninguno de los resultados informados fue estadística o clínicamente significativo. Los resultados continuos, como duración de la estancia hospitalaria, no estaban incluidos debido a los datos insuficientes informados en los estudios primarios.


ANTECEDENTES

La pérdida por la anastomosis es una de las complicaciones quirúrgicas más importante de la cirugía colorrectal, y ha sido de gran interés debido a la aparición de gran morbilidad y mortalidad por esta causa que afecta la supervivencia a largo plazo (McArdle 2005). Se informó como una medida de resultado primaria en muchas revisiones (Lustosa 2001, Guenaga 2003)).
Se ha notificado que la incidencia de signos clínicos de pérdidas a través de la anastomosis después de la resección del colon y el recto varía entre el 1,8% y el 5%, y aún alcanza el 15% en la anastomosis rectal baja (Makela 2003)).
Numerosos factores se asocian con la aparición de pérdidas a través de la anastomosis. Debe considerarse realizar un estoma protector de acuerdo con las condiciones específicas de la operación (tumor bajo, pelvis masculina estrecha, complicaciones durante la construcción de la anastomosis), u otras situaciones como: el mal estado inicial del paciente, radioquimioterapia neoadyuvante anterior, escisión mesorrectal total anterior, uso preoperatorio de esteroides y larga duración de la operación (Gastinger 2005, Konishi 2006). La derivación proximal, ya sea por una colostomía o una ileostomía, al impedir el flujo fecal a través de la anastomosis, reduce al mínimo las consecuencias de la pérdida por la anastomosis (Dehni 1998, Rullier 1998, Poon 1999, Alberts 2003, Peeters 2005)).
Aunque la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal constituye una concepción aceptada por la mayoría de los cirujanos, todavía persiste alguna controversia sobre si la mejor manera de desfuncionalizar la anastomosis es la ileostomía en asa o la colostomía en asa. Se han reportado algunos ensayos controlados aleatorios, pero todavía no hay consenso. Los datos obtenidos en una encuesta a cirujanos involucrados en los programas de la residencia de cirugía colorrectal mostraron la preferencia por la ileostomía en asa como un estoma temporal (Hool 1998), al igual que otros (Khoury 1986; Law 2002)).
Todavía no se han presentado diferencias significativas convincentes de las tasas de complicaciones entre los dos métodos, particularmente las relacionadas con el estoma (Khoury 1986, Gooszen 1998, Edwards 2001). Cuatro ensayos controlados aleatorios han comparado estas dos diferentes técnicas de anastomosis colorrectal no funcionante, dos están a favor de la colostomía transversa en asa (Gooszen 1998, Law 2002), y dos han recomendado la ileostomía (Khoury 1986, Williams 1986). En otras publicaciones no aleatorias, la formación de una ileostomía en asa es la elección de preferencia, a menos que haya pruebas sólidas a favor de la colostomía en asa ( Wexner 1993, Torkington 1998, O' Leary 2001)).
Ambos tipos de estoma tienen una tasa alta de complicaciones con una considerable tasa de mortalidad (Göhring 1988). Generalmente, el intervalo entre la formación y el cierre del estoma tiene una repercusión apreciable sobre la posición social y económica. Además, es necesario abordar los aspectos de la calidad de vida (Silva 2003), porque parece que hay una clara relación entre los problemas de atención al estoma y el grado de restricción social. Por lo tanto, se ha abogado no sólo por una técnica quirúrgica cuidadosa, sino también por una buena elección del tipo de estoma para que sea beneficiosa (Gooszen 2000)).
Claramente, sigue siendo polémico si la ileostomía en asa o la colostomía en asa es la desviación proximal más favorable para una anastomosis colorrectal.

El objetivo de esta revisión fue evaluar las pruebas sobre la ileostomía en asa comparada con la colostomía transversa en asa para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal.


OBJETIVOS

Comparar la seguridad y la efectividad del estoma transverso en asa y de la ileostomía en asa para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que compararon la ileostomía en asa con la colostomía transversa en asa para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal. Se considerará la inclusión de los estudios no aleatorios en el análisis descriptivo para determinar las tasas de los eventos adversos de cada operación.

Se consideraron para la inclusión los ensayos que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
- Ensayos controlados aleatorios que se realizaron para responder al problema primario de la revisión: "la colostomía transversa en asa o la ileostomía en asa para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal".
- No se impusieron restricciones con respecto al idioma o fecha de publicación. Se examinaron, incluyeron y extrajeron los datos de los estudios publicados en los documentos de texto completo, los resúmenes, y en los estudios no publicados.

Tipos de participantes

Los pacientes que presentaban una anastomosis colorrectal protegida por una ileostomía o una colostomía transversa. No hubo restricciones de edad o de sexo.

Tipos de intervención

Los ensayos que notificaron el uso de colostomía transversa en asa en comparación con ileostomía en asa para la descompresión temporal para proteger una anastomosis colorrectal.

Tipos de medidas de resultado

1. Mortalidad: número de muertes debidas a la formación o al cierre del estoma.
2. Infección de la herida: eliminación de pus en la herida abdominal después de la formación o cierre del estoma.
3. Tiempo de formación del estoma: tiempo utilizado para realizar el estoma.
4. Tiempo del cierre del estoma: tiempo utilizado para restaurar la continuidad del intestino.
5. Intervalo entre la formación y el cierre del estoma: tiempo utilizado desde
la formación hasta el cierre del estoma.
6. Prolapso del estoma: eversión del estoma a través de la pared abdominal.
7. Retracción del estoma: penetración del estoma en la cavidad peritoneal.
8. Hernia paraostomal: formación de una hernia junto al estoma.
9. Fístula paraostomal: pérdida del contenido intestinal en el sitio del estoma.
10. Estenosis: reducción de la luz del estoma.
11. Necrosis: alteración isquémica vascular del intestino en el estoma.
12. Irritación de la piel: alteración sintomática de la piel peristomal.
13. Íleo: disfunción temporal del intestino después del cierre del estoma.
14. Pérdida intestinal: pérdida del contenido del intestino después del cierre del estoma.
15. Reintervención: necesidad de reintervenir al paciente por complicaciones después de la formación o cierre del estoma.
16. Adaptación del paciente: pérdida del dispositivo, número de dispositivos necesarios por día, alteraciones del régimen dietético, necesidad de fármacos y grado de olor, flatos por el estoma y secuelas psicosociales.
17. Duración de la estancia hospitalaria: período de tiempo pasado entre la intervención quirúrgica para la formación o el cierre del estoma y el alta hospitalaria.
18. Dehiscencia de la anastomosis colorrectal: descarga de heces por el sitio de la anastomosis, exteriorizado por la abertura de drenaje o la incisión de la herida; o precisamente la existencia de un absceso adyacente al sitio de la anastomosis. La pérdida por la anastomosis se confirmó por investigación clínica o radiológica.
19. Hernia incisional: formación de una hernia después del cierre del sitio del estoma.
20. Obstrucción intestinal posoperatoria: cualquier obstrucción mecánica del intestino que requiere tratamiento conservador o quirúrgico.

Las medidas de resultado se dividieron en cuatro categorías:

A - Medidas de resultado generales: mortalidad, infección de la herida, intervalo entre la formación y el cierre del estoma, duración de la estancia hospitalaria, reintervención y dehiscencia de la anastomosis colorrectal.

B - Medidas de resultado relacionadas con la formación del estoma: tiempo para la formación, prolapso, retracción o necrosis del estoma, hernia o fístula parastomal y estenosis del estoma.

C - Medidas de resultado relacionadas con el cierre del estoma: pérdida intestinal, tiempo para el cierre del estoma, hernia incisional y obstrucción intestinal posoperatoria.

D - Medidas de resultado relacionadas con el funcionamiento del estoma: adaptación del paciente, irritación de la piel e íleo posoperatorio.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Colorectal Cancer Group

Ver estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

Las bases de datos bibliográficas revisadas para identificar los estudios primarios apropiados fueron:

Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (Cochrane Library, número 2, 2005),
MEDLINE (desde 1966 hasta abril 2005),
EMBASE (desde 1980 hasta abril 2005),
LILACS (desde 1988 hasta abril 2005) y
Registro especializado de SR-COLOCA del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group).

Se revisaron las referencias bibliográficas de los ECA, libros de texto, artículos de revisión y metanálisis identificados en busca de ECA no identificados en las búsquedas electrónicas. Además, se buscaron ensayos clínicos con asignación al azar por medio de la comunicación personal con colegas.

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda para las búsquedas en las bases de datos:

#1 estrategia Cochrane de búsqueda altamente sensible de ECA (Dickersin 1994))
#2 Mh COLOSTOM$ OR Tw COLOSTOM$ OR Ti Colostom$
#3 Mh ILEOSTOM$ OR Tw ILEOSTOM$ OR Ti ILEOSTOM$
#4 #2 AND #3
#5 #4 AND #1


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los revisores efectuaron búsquedas en las bases de datos según la estrategia de búsqueda especificada y seleccionaron los ensayos incluidos en esta revisión. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Los revisores estaban cegados al nombre de los autores, las revistas, la fecha de publicación, las fuentes de financiamiento económico o los resultados.

Localización y selección de los estudios:
Dos autores revisaron de forma independiente cada ensayo identificado para evaluar si debía incluirse. Los estudios excluidos aparecen listados en la "Tabla de estudios excluidos" con las razones de la exclusión.

Valoración crítica de los estudios:
Los revisores evaluaron la calidad metodológica de cada ensayo. Se extrajeron las siguientes características predefinidas de todos los ECA incluidos:
- Métodos: los procedimientos de diagnóstico, el procedimiento de asignación al azar, la ocultación de la asignación, el cálculo del tamaño de la muestra y la duración del seguimiento.
- Participantes: se analizó la clasificación de la enfermedad, la edad, el número de pacientes asignados al azar y los motivos de los retiros de los estudios.
- Intervenciones: la ileostomía en asa y la colostomía en asa.
Cuando faltó la información necesaria en un ensayo publicado, se estableció contacto con el autor principal para obtener los detalles.

Obtención de los datos:
Los datos registrados fueron verificados de forma cruzada. Se introdujeron los datos en Metaview en RevMan 4.2.8 para su análisis.

Se validó el estudio por el análisis de los participantes, las intervenciones y las medidas de resultado. Se estratificaron los estudios para el metanálisis según los ítems mencionados anteriormente y también por la homogeneidad clínica. El metanálisis de las medidas de resultado dicotómicas se realizó con el uso de la diferencia de riesgo y el riesgo relativo, con el intervalo de confianza del 95% correspondiente. Se usó el modelo de efectos fijos en todos los resultados excepto en la hernia incisional, en el que hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos y los revisores realizaron el metanálisis con el modelo de efectos aleatorios.

Se evaluó la heterogeneidad estadística de los resultados del metanálisis por inspección de las presentaciones gráficas (gráfico en embudo [funnel plot]) y por el cálculo de una prueba de heterogeneidad (prueba de ji-cuadrado estándar con N grados de libertad, donde N es igual al número de ensayos menos uno). Se predefinieron tres posibles razones de la heterogeneidad de los resultados entre los ensayos: la diferencia de la calidad metodológica, el tamaño de la muestra y la heterogeneidad clínica. La heterogeneidad clínica fue evaluada por médicos con experiencia, los revisores. Por esta razón, se usó la evaluación clínica para diferenciar entre una complicación específica del estoma o las debidas a cambios sistémicos.

Se realizó un análisis de sensibilidad con la exclusión de los estudios en los que había alguna ambigüedad sobre si cumplían los criterios de inclusión: se excluyeron los estudios que incluyeron intervenciones quirúrgicas de urgencia o una anastomosis colorrectal más alta.

Mejora y actualización de la revisión:
Como mínimo deben hacerse actualizaciones anuales. Aun cuando no se encuentre ninguna nueva prueba importante en la revisión anual y no esté indicada ninguna modificación importante, debe consignarse en la sección de búsqueda de la revisión la fecha de la última búsqueda realizada.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión (Edwards 2001; Gooszen 1998; Khoury 1986; Law 2002; Williams 1986) e incluyeron 334 pacientes: 168 en el grupo con ileostomía en asa y 166 en el grupo con colostomía en asa.

Dos de los ensayos (Edwards 2001, Law 2002) incluyeron sólo pacientes a quienes se realizó resección anterior y escisión mesorrectal total para el cáncer de recto. Tres ensayos (Khoury 1986, Williams 1986, Gooszen 1998) analizaron los pacientes enviados a cirugía de la porción izquierda del colon y el recto. Uno de ellos (Gooszen 1998) incluyó intervenciones quirúrgicas de urgencia.

Cuatro de los estudios incluidos describieron la técnica de la formación del estoma, Edwards 2001 no describió la técnica.

Tres estudios (Khoury 1986, Williams 1986, Edwards 2001) informaron que las muertes no fueron atribuibles a la formación o al cierre del estoma. Un ensayo (Law 2002) describió tres muertes a principios del posoperatorio después de la formación del estoma.

Un estudio (Williams 1986) analizó el resultado de la hernia incisional observada en las heridas del estoma hasta 2,5 años después del cierre.

Los cinco ensayos describieron el análisis estadístico.

Sólo un estudio (Law 2002) describió el cálculo del tamaño de la muestra para la medida de resultado "obstrucción del intestino delgado".

Para una descripción detallada de los estudios, ver tabla "Características de los estudios incluidos".

Cinco estudios (Fasth 1980; Göhring 1988; Lassalle 1990; Popovic 2001; Rutegard 1987) no fueron incluidos en la revisión debido a las razones especificadas en la tabla "Características de los estudios excluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

Los autores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica. Se evaluó por la generación de la secuencia de asignación y la ocultación de la asignación.
La secuencia de la asignación al azar fue considerada adecuada en un estudio (Khoury 1986), y poco clara en los otros cuatro (Edwards 2001; Gooszen 1998; Law 2002; Williams 1986))
La ocultación de la asignación fue considerada adecuada en tres ensayos (Williams 1986, Edwards 2001, Law 2002), e incierta en dos ensayos (Khoury 1986, Gooszen 1998)).


RESULTADOS

Los resultados se presentan de acuerdo con las diferentes medidas de resultado informadas: Medidas de resultado generales; formación del estoma; cierre del estoma; funcionamiento del estoma. Se presenta el análisis estadístico con el uso de la diferencia de riesgo y el riesgo relativo con el intervalo de confianza del 95% correspondiente. El número total de pacientes incluidos en el metanálisis fue 334: en el grupo con ileostomía en asa (Grupo A) 168 pacientes y 166 en el grupo con colostomía en asa (Grupo B).

Los resultados continuos informados se presentan en forma descriptiva por no haber suficientes datos. Para el metanálisis de los datos continuos, frecuentemente se usan dos estadísticas de resumen: la diferencia de medias y la diferencia de medias estandarizada. Estas estadísticas pueden calcularse si hay datos de las evaluaciones de cada individuo solas o del cambio de las medidas de resultado con relación al inicio. Es también posible medir los efectos por los cocientes de las medias, o al comparar otras estadísticas diferentes de la media (p.ej., medianas). Los ensayos no mostraron los resultados de cada paciente y no fue posible calcular los datos individuales.
En los cinco ensayos incluidos se describieron las siguientes medidas de resultado:
- Tiempo para la formación del estoma (Williams 1986, Edwards 2001));
- Tiempo para el cierre del estoma (Khoury 1986, Williams 1986, Edwards 2001, Law 2002));
- Intervalo de tiempo entre la formación y el cierre del estoma (Williams 1986, Edwards 2001, Law 2002));
- Duración de la estancia hospitalaria:
- - Antes del cierre del estoma (Law 2002)),
- - Después del cierre (Williams 1986, Edwards 2001, Law 2002)),
- - Días totales en el hospital (Khoury 1986)).

Varios resultados no se presentan gráficamente porque el evento se informó en un sólo ensayo, o el tamaño de la muestra era inadecuado:
- Estenosis (Gooszen 1998)),
- Necrosis (Gooszen 1998)),
- Adaptación del paciente:
Tres de las subcategorías de adaptación del paciente:
- - Número de cambios del dispositivo requeridos por día (Khoury 1986)),
- - Alteración del régimen dietético (Gooszen 1998)),
- - Necesidad de fármacos y el grado de olor (Williams 1986)).

Dos de las subcategorías de adaptación del paciente no se analizaron en los ensayos incluidos:
- - Flatos por el estoma,
- - Secuelas psicosociales.

A - Medidas de resultado generales:

1. Mortalidad: 2% (3 de 160 pacientes del Grupo A) comparados con 0% (0 de 159 pacientes del Grupo B); DR 0,02; IC del 95%: -0,02 a 0,05 (no significativo). No hubo heterogeneidad estadística en esta comparación (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 1,66; gl = 4; p = 0,80; I2 = 0%). Descrito en todos los ensayos incluidos (Khoury 1986, Williams 1986, Gooszen 1998, Edwards 2001, Law 2002)).
2. Infección de la herida: 8% (12 de 150 pacientes del Grupo A) comparados con 14% (21 de 155 pacientes del Grupo B); RR 0,57; IC del 95%: 0,31 a 1,07 (no significativo; p = 0,08). No hubo heterogeneidad estadística en esta comparación (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 3,56; gl = 4; p = 0,47; I2 = 0%). Descrito en todos los ensayos incluidos.
3. Dehiscencia de la anastomosis colorrectal: 9% (11 de 127 pacientes del Grupo A) comparados con 12% (15 de 123 pacientes del Grupo B); RR 0,72; IC del 95%: 0,36 a 1,47 (no significativo). En esta comparación, no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 2,26; gl = 3, p = 0,52; I² = 0%). Descrito en cuatro ensayos incluidos (Khoury 1986, Williams 1986, Edwards 2001, Law 2002)).
4. Reintervención: 3% (2 de 62 pacientes del Grupo A) comparados con 2% (1 de 56 pacientes del Grupo B); DR 0,01; IC del 95%: -0,06 a 0,09 (no significativo). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 1,68; gl = 1; p = 0,19; I² = 40,6%). Descrito en dos ensayos incluidos (Williams 1986, Law 2002)).

B - Medidas de resultado relacionadas con la formación del estoma:

1. Prolapso del estoma: 2% (2 de 125 pacientes del Grupo A) comparados con 19% (25 de 131 pacientes del Grupo B); DR -0,17; IC del 95%: -0,24 a -0,10 (p < 0,00001). En esta comparación se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 15,00; gl = 3; p = 0,001; I² = 81,2%). En cuatro estudios (Williams 1986, Gooszen 1998, Edwards 2001, Law 2002)).
2. Retracción del estoma: 4% (4 de 106 pacientes del Grupo A) comparados con 1% (1 de 105 pacientes del Grupo B); DR 0,03; IC del 95%: -0,02 a 0,08 (no significativo). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 3,93; gl = 2; p = 0,14; I² = 49,1%). En tres estudios (Khoury 1986, Gooszen 1998, Law 2002)).
3. Hernia paraostomal: 3% (3 de 108 pacientes del Grupo A) comparados con 2% (2 de 112 pacientes del Grupo B); DR 0,01; IC del 95%: -0,04 a 0,06 (no significativo). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 3,34; gl = 2; p = 0,19; I² = 40,1%). En tres estudios (Gooszen 1998, Edwards 2001, Law 2002)).
4. Fístula paraostomal: 3% (2 de 64 pacientes del Grupo A) comparados con 4% (3 de 67 pacientes del Grupo B); RR 0,71; IC del 95%: 0,12 a 4,17 (no significativo). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 0,05; gl = 1, p = 0,82; I² = 0%). En dos ensayos (Khoury 1986, Gooszen 1998)).

C - Medidas de resultado relacionadas con el cierre del estoma:

1. Pérdida del contenido intestinal: 4% (5 de 128 pacientes del Grupo A) comparados con 2% (3 de 130 pacientes del Grupo B); DR 0,02; IC del 95%: -0,03 a 0,06 (no significativo). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 2,32; gl = 3, p = 0,51; I² = 0%). Descrito en cuatro ensayos (Khoury 1986, Gooszen 1998, Edwards 2001, Law 2002)).
2. Hernia de incisión: 0% (0 de 52 pacientes del Grupo A) comparado con 10% (5 de 51 pacientes del Grupo B); DR -0,07; IC del 95%: -0,26 a 0,11 (no significativo) en el metanálisis con un modelo de efectos aleatorios. En esta comparación se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 5,20; gl = 1; p = 0,04; I² = 80,8%). Descrito en dos ensayos (Williams 1986, Edwards 2001)).
3. Obstrucción intestinal posoperatoria: 5% (6 de 119 pacientes del Grupo A) comparado con 4% (5 de 118 pacientes del Grupo B); DR 0,01; IC del 95%: -0,05 a 0,07 (no significativo). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 2,67; gl = 3, p = 0,45; I² = 0%). En cuatro estudios (Khoury 1986, Williams 1986, Edwards 2001, Law 2002)).

D - Medidas de resultado relacionadas con el funcionamiento del estoma:

1. Adaptación del paciente: incluyó seis subcategorías:
- Pérdida del dispositivo: 43% (36 de 81 pacientes del Grupo A) comparados con 48% (41 de 86 pacientes del Grupo B); RR 0,90; IC del 95%: 0,66 a 1,25 (no significativo). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 1,93; gl = 2, p = 0,38; I² = 0%). Descrito en tres estudios (Khoury 1986, Williams 1986, Gooszen 1998)).
2. Irritación de la piel: 13% (16 de 123 pacientes del Grupo A) comparados con 21% (26 de 124 pacientes del Grupo B); RR 0,65; IC del 95%: 0,38 a 1,12 (no significativo). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 2,11; gl = 3, p = 0,55; I² = 0%). Descrito en cuatro ensayos (Khoury 1986, Williams 1986, Gooszen 1998, Law 2002)).
3. Íleo: 6% (3 de 49 pacientes del Grupo A) comparados con 2% (1 de 52 pacientes del Grupo B); DR 0,04; IC del 95%: -0,04 a 0,13 (no significativo). No hubo heterogeneidad estadística en esta comparación (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 0,02; gl = 1; p = 0,89; I² = 0%). Descrito en dos ensayos (Williams 1986, Gooszen 1998)).

Análisis de sensibilidad:
En la medida de resultado prolapso del estoma se excluyeron los estudios con pacientes operados de urgencia, que fue un resultado estadísticamente significativo con heterogeneidad estadística.
- Estudios excluidos por incluir pacientes con intervenciones de urgencia (Williams 1986, Edwards 2001, Law 2002) - prolapso del estoma: 1% (1 de 93 pacientes del Grupo A) comparado con 10% (9 de 93 pacientes del Grupo B); DR -0,08; IC del 95%: -0,15 a -0,02 (p = 0,02). En esta comparación no se observó heterogeneidad estadística (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado = 0,78; gl = 2, p = 0,68; I² = 0%).


DISCUSIÓN

La discusión se presenta según las cuatro categorías de la sección de resultados. Los autores consideran que esta manera de presentar los resultados y la discusión puede ayudar a comprender integralmente todo el procedimiento: desde la formación del estoma, el período con el estoma, al cierre del estoma.

A - Medidas de resultado generales:

El análisis general de este grupo de resultados no mostró diferencias de la mortalidad, la infección de la herida, la dehiscencia de la anastomosis colorrectal o la reintervención, si a los pacientes se les realizó ileostomía en asa o colostomía en asa. La inclusión de los pacientes con complicaciones de la enfermedad subyacente y los operados de urgencia probablemente no está relacionada con un tipo específico de estoma. Este hecho quizá explique un mayor número de muertes notificadas en uno de los ensayos (Gooszen 1998). Como se declaró en el protocolo (Matos 2004), se intentó extraer los datos de mortalidad asociados con la formación del estoma, pero no se pudo hacer en el estudio de Gooszen 1998.

La dehiscencia de la anastomosis colorrectal se considera el resultado más importante, una vez que el estoma ha sido creado. Uno de los ensayos (Gooszen 1998) no analizó este resultado. Debido al número limitado de participantes incluidos no se pudieron presentar resultados importantes.

En general, se acepta que una ileostomía en asa es más difícil de realizar que una colostomía en asa (Hawley 1979, Williams 1986)). Sin embargo, esta revisión no pudo mostrar estas dificultades para la formación de los estomas, porque a partir de los resultados de los ensayos no se pudo calcular la diferencia de medias ni la diferencia de medias estandarizada de los datos continuos (tiempo de formación del estoma).

B - Medidas de resultado relacionadas con la formación del estoma:

El prolapso del estoma tiene significación estadística, pero con heterogeneidad marcada entre los ensayos incluidos. La heterogeneidad estadística depende de las diferencias clínicas y metodológicas de los ensayos. Inevitablemente, los estudios reunidos en una revisión sistemática serán diferentes. En cada uno de los ensayos incluidos, la calidad fue evaluada de forma independiente por los revisores y luego comparada, para distinguir el tipo de heterogeneidad. En este caso, se encontró la variabilidad en las intervenciones quirúrgicas de urgencia incluidas por uno de los autores (Gooszen 1998)). Cuando se excluyó el ensayo con intervenciones quirúrgicas de urgencia, se eliminó la heterogeneidad estadística o clínica entre los otros ensayos.

La aparición de hernia parastomal después de la construcción de una ileostomía en asa o colostomía en asa depende de los mismos factores de riesgo del prolapso del estoma y de la hernia incisional. Por lo tanto, el tamaño del defecto de la fascia y la infección de la herida pueden ser los principales factores iniciales de estas complicaciones. Esta revisión no pudo mostrar diferencia significativa de la incidencia de esa complicación posoperatoria, que ocurrió en un número pequeño de pacientes. Las pruebas disponibles hasta el presente no permiten establecer conclusiones sobre la superioridad de un procedimiento para desviar la materia fecal cuando se tiene en cuenta la hernia parastomal.

C - Medidas de resultado del cierre del estoma:

En el análisis del resultado "hernia incisional", se aplicó el modelo de efectos aleatorios porque hubo diferencia significativa en la prueba de heterogeneidad con el modelo de efectos fijos. Al presentar el resultado del análisis con el modelo de efectos aleatorios, los revisores hicieron la suposición de que los estudios individuales estimaron diferentes efectos de tratamiento, con alguna distribución. La idea de un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios es conocer la distribución de los efectos de los diferentes estudios. Se puede observar la heterogeneidad entre los ensayos incluidos al examinar los criterios de inclusión de los participantes: un ensayo (Williams 1986) analizó todos los pacientes que recibieron la intervención quirúrgica colorrectal electiva independientemente del diagnóstico, mientras otro (Edwards 2001) sólo incluyó pacientes a los que se realizó resección anterior y la escisión mesorrectal total para el cáncer de recto.

Según uno de los autores (Edwards 2001), la colostomía en asa parece algo más fácil de cerrar que la ileostomía en asa. El mayor riesgo de dehiscencia de la herida profunda, debido a mayor contaminación de la herida en el momento del cierre, puede ser el factor principal de esta complicación posoperatoria (Lewis 1982). Alternativamente, el conducto de una ileostomía también puede reducir la pérdida del líquido fecal durante la movilización de la ileostomía (Edwards 2001; Williams 1986). El seguimiento de los pacientes después del cierre del estoma varió entre los ensayos incluidos y debe tomarse en cuenta cuando se analiza este resultado. Excepto uno de los ensayos (Khoury 1986), los otros informaron seguimientos de diferente duración: Un año (Gooszen 1998), 2,5 años (Williams 1986) y 5 años (Edwards 2001; Law 2002)).

Se puede esperar que una ventaja en la facilidad de los procedimientos de cierre se refleje en la reducción o la resección del conducto de la ileostomía; junto con mejor acceso a la cavidad peritoneal proporcionada por el mayor defecto de la fascia en la colostomía, como se ha informado en el ensayo de Edwards 2001. Aunque se esté de acuerdo con estas consideraciones, la ausencia de significación estadística no permite extraer conclusiones sobre la superioridad de un método de desviación de la materia fecal sobre el otro.

La presencia de una ileostomía en asa puede aumentar la probabilidad de torsión del intestino delgado y la formación de adhesiones adyacentes al estoma, que pueden producir una obstrucción intestinal posoperatoria (Metcalf 1986). Esta revisión no mostró diferencia significativa entre la incidencia de obstrucción intestinal en pacientes con ileostomía en asa y colostomía en asa. Sin embargo, varios ensayos han informado que la ileostomía en asa está altamente asociada con esta complicación posoperatoria (Feinberg 1987; François 1989; Law 2002; Mann 1991; Metcalf 1986; Phang 1999). En relación con la obstrucción intestinal posoperatoria, hay algunas pruebas de que si el seguimiento es más prolongado pueden aparecer complicaciones más frecuentes relacionadas con la adhesión, particularmente después del cierre de la ileostomía en asa (Edwards 2001)). También los autores están de acuerdo con estos informes, pero es necesario realizar estudios adicionales para aclarar esta cuestión con pruebas estadísticas. El tamaño de la muestra logrado en esta revisión no fue suficiente para mostrar una diferencia significativa entre los dos métodos de desvío del curso de la materia fecal, por falta de poder estadístico. Se requieren estudios adicionales para confirmar estas ideas.

D - Medidas de resultado del funcionamiento del estoma:

En cuanto al tratamiento del estoma, hay algunas pruebas que indican que la ileostomía tiene algunas ventajas teóricas comparada con la colostomía. Por lo tanto, el conducto de la ileostomía hace la colección del efluente más eficiente, induce un intervalo más largo del tiempo entre los cambios del aparato, menos pacientes se quejan del olor y el sitio de la ileostomía es más visible para el paciente (Williams 1986). Sin embargo, no se pudieron probar estas ventajas en esta revisión debido a que la mayoría de los estudios no evaluaron estas variables. La adaptación del paciente y la disminución de los problemas graves de la piel pueden ser debidos a una atención intensiva del estoma (Khoury 1986), por parte de terapeutas capacitados y enfermeras especializadas en las unidades de enfermería.

CONSIDERACIONES GENERALES

Los resultados de esta revisión llevan a la conclusión de que la colostomía en asa ha mostrado ser una fuente importante de complicaciones posoperatorias, cuando se considera el prolapso del estoma. Si se tiene en cuenta que la presencia del estoma es una situación temporal, y el prolapso se resolverá tan pronto el estoma se cierre, esta complicación sola no puede influir en la elección de la mejor forma para la descompresión de la anastomosis colorrectal.

La tasa de sepsis de la herida inferior después del cierre de la ileostomía puede estar relacionada con el hecho de que los recuentos bacterianos anaerobios del líquido de la ileostomía son inferiores al 1% en comparación con las heces normales, mientras que la bacteriología del efluente de la colostomía es muy similar al de las heces normales (Gorbach 1969; Hill 1976)).

El número general de estomas relacionados con complicaciones, según se esbozó en el protocolo (Matos 2004), no pudo calcularse. La información estaba poco clara en la mayoría de los estudios incluidos (Edwards 2001; Gooszen 1998; Khoury 1986; Law 2002) y no estaba descrita en un estudio (Williams 1986)). Los revisores hicieron un borrador con estos números, pero el resultado no mostró significación estadística, incluso en las categorías que incluyeron el prolapso del estoma.

Una revisión reciente de Lertsithichai y cols. ((Lertsithichai 2004) describió los mismos estudios, pero con un resultado ligeramente diferente comparado con esta revisión. La diferencia principal es que Lertsithichai recuperó los ensayos de MEDLINE y de la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) y no incluyó búsquedas en LILACS y EMBASE. Ambas revisiones encontraron una notable heterogeneidad entre los ensayos incluidos. La revisión de Lertsithichai no encontró "superioridad de un estoma de desvío temporal sobre otro para todos los pacientes con cirugía colorrectal".


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No es posible expresar una preferencia por el uso de la ileostomía en asa o la colostomía en asa para la desviación fecal de una anastomosis colorrectal a partir de los datos actuales incluidos en esta revisión.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan nuevos ensayos controlados aleatorios de buena calidad para evaluar el estoma desfuncionalizante temporal óptimo. Es necesario establecer por qué la colostomía presenta más prolapsos y qué modificaciones de procedimientos pueden reducir este riesgo. Los ensayos controlados aleatorios futuros deben abordar los siguientes aspectos:

Comparar la seguridad y la efectividad del estoma transverso en asa y la ileostomía en asa para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal y coloanal, los análisis deben centrarse en:
1. La intervención quirúrgica inicial en la que se forma el estoma;
2. El intervalo entre la formación y el cierre, con los problemas y las complicaciones;
3. La segunda operación en la que se cierra el estoma.

En condiciones ideales, ensayos en los que se realiza la resección anterior y la escisión mesorrectal total para el cáncer de recto. En este problema clínico, los ensayos deben excluir los pacientes con cáncer de recto proximal en los que se realizó sección mesorrectal y una anastomosis rectal más alta.


AGRADECIMIENTOS

Los autores quieren agradecer al Prof. Dr. Alvaro N Atallah, director de UNIFESP - Escola Paulista de Medicina Cochrane Collaboration Unit, por el apoyo técnico a esta revisión.
Además, al Editorial Board y Henning Keinke Andersen, del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group), por la evaluación cuidadosa, las observaciones valiosas y la revisión lingüística del manuscrito.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyEdwards 2001 
MethodsRandomization: no details.
Allocation: after the anastomosis was completed and a decision to create a defunctiong stoma made.
Withdrawal/dropouts: 2 conversion to end-colostomy.
Follow-up after closed: 36 (6-48) months. 
ParticipantsInclusion criteria: patients undergoing anterior resection and total mesorectal excision.
Exclusion criteria: previous colonic resection.
Diseases: rectal cancer.
Number: 70 (49 male, 21 female) - Stoma closure: 63.
Age: 68 (32-90 years). 
InterventionsGroup A (Loop ileostomy): n=34;
Group B (Transverse Loop colostomy): n=36. 
OutcomesMortality: A=0, B=0. Wound infection: A=1, B=2. Time of formation of stoma: A=15 (10-30), B=16 (5-30). Time of closure of stoma: 48 (40-105), B=48 (25-90). Time interval between formation and closure of stoma: A=62 (17-120), B=73 (28-141). Stoma prolapse: A=0, B=2. Paraostomal hernia: A=0, B=2. Ileous: A=2, B=2. Bowel leakage: A=0, B=1. Length of hospital stay: A=6 (4-13), B=6 (4-9). Colorectal anastomotic dehiscence: A=2, B=1. Bowel resection: A=6, B=2. Time to first flatus (days): A=2 (1-5), B=2 (1-5). Time to first defaecation (days): A=3 (1-6), B=4 (1-6). Faecal fistula: A=0, B=1. Incisional hernia: A=0, B=5. High-output stoma: A=1, B=0. Small bowel obstruction: A=0, B=1. 
NotesOnly neoplasms.
Incisional hernia was an important outcome.
5 Deaths: 2 myocardial infarction, 1 metastatic disease-advanced, 1 mesenteric ischaemie, 1 following a stroke.
Data are expressed as median (range) and were compared using analysis of variance or x2 test with Yates' correction. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyGooszen 1998 
MethodsRandomization: no details.
Allocation: not related.
Withdrawal/Dropouts: no patient was lost to follow-up.
Follow-up: 1 year after stoma closure. 
ParticipantsInclusion criteria: patients undergoing colorectal surgery and construction of a loop ileostomy or loop colostomy and a planned elective stoma closure operation.
Diseases: malignacy of the left-sided colon and rectum; complicatd diverticular disease; colorectal perforation; faecal incontinence; peritoneal abscess. Number: 76 (27 male, 58 female); stoma closure: 61.
Age: 63.2 (26-86 years). 
InterventionsGroup A (Loop ileostomy): n=37;
Group B (Loop Colostomy): n=39.
Closure of stoma: A=29; B=32. 
OutcomesMortality: A=1, B=0. Wound infection: A=2, B=1. Stoma prolapse: A=1, B=16. Stoma retraction: A=4, B=1. Parostomal hernia: A=2, B=0. Parostomal fistula: A=1, B=2. Stenosis: A=0, B=1. Necrosis: A=0, B=1. Skin irritation: A=3, B=9. Ileous: A=2, B=1. Bowel leakage: A=3, B=1. Patient adaptation: 1.Adaptation of clothes: A=8, B=22; 2.Dietary measures: A=23, B=4; 3.Leakage: A=12, B=18. 
Notes34 emergencies: A=16, B=18.
42 electives: A=21, B=21.
Total deaths: 13 (A=8, B=5).
All of these patients needed one or more surgical reinterventions.
To test for differences between the two groups x2 test t test and Mann-Whitney U test . 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyKhoury 1986 
MethodsRandomization: table of random numbers.
No more details about the other aspects. 
ParticipantsInclusion criteria: patients with stoma at the time of colorectal anastomosis if two or more of the following indications were present: poor bowel preparation, colonic obstruction, severe cardiovascular disease, extensive local malignancy, technical problems with the anastomosis.
The exclusion criteria was not related.
Diseases: carcinoma of the rectum and sigmoide, diverticular disease.
Number: 61 (36 male; 25 female).
Age: 65 (44 - 86 years). 
InterventionsGroup A: (Loop Ileostomy) n = 32
Group B: (Transverse Loop Colostomy) n = 29. 
OutcomesWound infection: A=3, B=2. Time of closure of stoma: A=60 (30-120), 60 (30-90). Stoma prolapse: A=0, B=0. Stoma retraction: A=0, B=0. Paraostomal fistula: A=1, B=1. Skin irritation: A=2, B=1. Bowel leakage: A=1, B=1. Length of hospital stay - total: A=29.5 (21-55), 34 (20-116). Colorectal anastomosis dehiscence: A=2, B=6. Patient adaptation: 1.Disconfort on change of appliance: A=4, B=2; 2.Number of the bags: A=4, B=3; 3.Leaks from the appliance: A=65%, B=60%. Intestinal obstruction: A=2, B=3. Wound dehiscence: A=0, B=2. Days of first stoma action: A=2 (1-7), B=4.5 (1-10). 
NotesIncluded patients submitted emergence surgeries.
Stomas were closed as soon as the patients have recovered from the primary operation.
2 deaths: not attributable to the stoma procedure.
Non-parametric statistical methods (Mann-Whitney test). 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyLaw 2002 
MethodsRandomization: no details.
Allocation: when the anastomosis was completed.
Withdrawal/dropout:: 3 patients preferred not to have the stoma closed.
Follow-up: part of the prospective database of patients with rectal cancer.
Sample size calculation: Small bowel obstruction: to reduce the obstruction rate by 15% (to achieve a type I error of 0.05 with a power of 0.8) + assumed that 10% of the patients would not undergo stoma closure = 80 patients. 
ParticipantsInclusion criteria: patients underwent low anterior resection for rectal cancer within 12 cm from the anal verge.
Exclusion criteria: patients with proximal rectal cancer in whon the mesorectal was transected and a higher rectal anastomosis constructed (more than 5 cm from anal verge).
Diseases: rectal cancer.
Number: 80 (49 male; 31 female). Stoma closure: n = 73.
Age: 66.5 (38-87 years). 
InterventionsGroup A (Loop ileostomy): n = 42;
Group B (Loop transverse colostomy): n = 38.
Closure of stoma: A = 35; B = 38. 
OutcomesMortality: A=2, B=0. Wound infection: A=1, B=2. Time of closure of stoma: A=61, B=51. Time interval between formation and closure of stoma: A=183, B=180. Stoma prolapse: A=0, B=3. Stoma retraction: A=0, B=0. Paraostomal hernia: A=1, B=0. Skin irritation: A=4, B=7. Ileous: A=4, B=1. Bowel leakage: A=1, B=0. Reoperation: A=1, B=0 - Stoma closure: A=1, B=0. Length of hospital stay: A=9, B=9 - Stoma closure: A=5, B=6. Colorectal anastomotic dehiscence: A=2, B=2. Intestinal obstruction: A=3, B=0 - Stoma closure: A=3, B=1. Incomplete diversion: A=0, B=1. Hogh output: A=1, B=0. 
NotesOnly neoplasms.
The principal outcome: intestinal obstruction. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyWilliams 1986 
MethodsRandomization: no details.
Allocation: when the decision to defunction was made.
Withdrawal/dropouts: 7 deaths (3 LI, 4 LTC); 4 (3 LI, 1 LTC) had their stoma closed early . 
ParticipantsInclusion criteria: patients underwent elective colorectal surgery who were likely to need a defuntioning stoma.
Diseases: neoplasm, diverticular disease, others.
Number: 47 (23 male; 24 female).
Age: 67 (28 - 87 years). 
InterventionsGroup A (Loop Ileostomy): n = 23
Group B (Transverse Loop Colostomy): n = 24 
OutcomesWound infection: A=5 (20), 8 (18); after closure: A=0 (20), B=6 (20). Time to formation of stoma (min): A=15.2 (5-75), B=20.3 (5-30). Time of closure of stoma (min): A=45 (35-60), B=45 (15-75). Time interval between formation and closure of stomas (weeks): A=11 (4-24), 12.5 (7-32). Stoma prolapse: A=1 (17), B=4 (19). Skin irritation: A=7 (17), B=9 (19). Reoperation: A=0 (18), 1 (20). Length of hospital stay - closure of stoma: A=9 (5-26), B=10 (5-14). Colorectal anastomotic dhiscence: A= 5 (19), B=6 (20). Intestinal obstruction: A=2, B=2. 
NotesMethod of closure;
- Resection + end-to-end anastomosis: A=17 (20), B=7 (20)
- Suture of anterior wall: A=3 (20), B=13 (20). 
Allocation concealmentA - Adequate 


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Fasth 1980 Consecutive series of patients.
The study evaluated the complication rate on construction and closure, and the difficulties associated with stoma care.
Favorable to ileostomy. 
Göhring 1988 Not randomised.
Complications: 22.5% of the ileostomies; 5.6% of the colostomies (closure of the stomas)
Favorable to colostomy. 
Lassalle 1990 Not randomized.
Ileostomy group: shorter duration of postoperative hospital stay, an earlier restoration of bowel transit, lower incidence of wound infections and incisional hernias, frequency of appliance change, easier to construct and take down.
Favorable to ileostomy. 
Popovic 2001 Not randomised.
Complications: 16% in the ileostomy group; 6.8% in the colostomy group.
The authors recommended covering colostomy. 
Rutegard 1987 Not randomised.
The trial reported and compared the results of the two different types of diverting stomas, closure rate and complications. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Edwards 2001{Solo datos publicados}
Edwards DP, Leppintgton-Clarke A, Sexton R, Heald RJ, Moran BJ. Stoma-related complications are more frequent after transverse colostomy than loop ileostomy: a prospective randomized clinical trial. Br J Surg 2001;88:360-3.

Gooszen 1998{Solo datos publicados}
Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB, Gooszen HG. Temporary decompression after colorectal surgery: randomized comparison of loop ileostomy and loop colostomy. Br J Surg 1998;85:76-9.

Khoury 1986{Solo datos publicados}
Khoury GA, Lewis MC, Meleagros L, Lewis AA. Colostomy or ileostomy after colorectal anastomosis?: a randomised trial. Ann R Coll Surg Engl 1986;69:5-7.

Law 2002{Solo datos publicados}
Law WL, Chu KW, Choi K. Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following total mesorectal excision. Br J Surg 2002;89:704-8.

Williams 1986{Solo datos publicados}
Williams NS, Nasmyth DG, Jones D, Smith AH. Defunctioning stomas: a prospective controlled trial comparing loop ileostomy with loop transverse colostomy. Br J Surg 1986;73:566-70.


Fasth 1980
Fasth S, Hultén L, Palselius I. Loop ileostomy - an attractive alternative to a temporary transverse colostomy. Acta Chir Scand 1980;146:203-207.

Göhring 1988
Göhring U, Lehner B, Schlag P. Ileostomy versus colostomy as temporary deviation stoma in relation to stoma closure. Chirurg 1988;59(12):842-844.

Lassalle 1990
Lassalle FAB, Benati M, Quintana GO, Moscone CJ. Loop ileostomy as alternative to transverse colostomy to protect distal anastomosis. Rev Argent Cirurg 1990;58:160-164.

Popovic 2001
Popovic M, Petrovic M, Matic S, Milovanovic A. Protective colostomy or ileostomy?. Acta Chir Iugosl 2001;48(3):39-42.

Rutegard 1987
Rutergard J, Dahlgren S. Transverse colostomy or loop ileostomy as diverting stoma in colorectal surgery. Acta Chir Scand 1987;153:229-232.


Alberts 2003
Alberts JC, Parvaiz A, Moran BJ. Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection. Colorectal Dis 2003;5(5):478-82.

Dehni 1998
Dehni N, Schlegel RD, Cunningham C, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis. Br J Surg 1998;85:1114-7.

Dickersin 1994
Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309(6964):1286-91.

Feinberg 1987
Feinberg SM, McLeod RS, Cohen Z. Complications of loop ileostomy. Am J Surg 1987;153:102-107.

François 1989
François Y, Dozois RR, Kelly KA, Beart RW, Wolff BG, Pemberton JH. Small intestinal obstruction complicating ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 1989;209:46-50.

Gastinger 2005
Gastinger I, Marusch F, Steinert R, Wolff S, et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma. British Journal of Surgery 2005;92:1137-1142.

Gooszen 2000
Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB, Gooszen HG. Quality of life with a temporary stoma. Ileostomy vs. colostomy. Dis Colon Rectum 2000;43:650-655.

Gorbach 1969
Gorbach SL, Tabaqchali S. Bacteria, bile and the small bowel. Gut 1969;10:693-972.

Guenaga 2003
Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 10.1002/14651858.CD001544.pub2.

Hawley 1979
Hawley PR, Ritchie JK. The colon. Clin Gastroenterol 1979;8(2):403-14.

Hill 1976
Hill GL. Ileostomy: surgery, physiology and management. New York: Grune & Straton, 1976.

Hool 1998
Hool GR, Church JM, Fazio VW. Decision-Making in Rectal Cancer Surgery. Disease of Colon an Rectum 1998;41:147-152.

Konishi 2006
Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance. J Am Coll Surg 2006;202(3):439-44.

Lertsithichai 2004
Lertsithichai P, Rattanapichart P. Temporary ileostomy vesus temporary colostomy: a meta-analysis of complications. Asian Journal of Surgery 2004;27(3):202-210.

Lewis 1982
Lewis A, Weeden D. Early closure of transverse loop colostomy. Ann R Surg Engl 1982;64:57-58.

Lustosa 2001
Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2001. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 10.1002/14651858.CD003144.

Makela 2003
Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk factors for anastomotic leakage after left-sided colorectal resection with rectal anastomosis. Dis Colon Rectum 2003;46:653-660.

Mann 1991
Mann LJ, Stewart PJ, Goodwin RJ, Chapuis PH, Bokey EL. Complications following closure of loop ileostomy. Aust N Z J Surg 1991;61:493-496.

Matos 2004
Matos D, Lustosa SAS. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Cochrane Database Sys Rev. 2004, issue 1.

McArdle 2005
McArdle CS, McMillan DC, Hole DJ. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal surgery. Br J Surg 2005;92(9):1150-4.

Metcalf 1986
Metcalf AM, Dozois RR, Beart RW, Kelly KA, Wolff BG. Temporary ileostomy for ileal pouch anastomosis. Function and complications. Dis Colon Rectum 1986;29:300-303.

O' Leary 2001
O' Leary DP, Fide CJ, Foy C, Lucarotti ME. Quality of life after low anterior resection with total mesorectal excision and temporary loop ileostomy for rectal carcinoma. Br J Surg 2001;88:1216-1220.

Peeters 2005
Peeters KCMJ, Tollenaar RAEM, Marijnen CAM, Kranenbarg EK, et al. Risk factores for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg 2005;92:211-216.

Phang 1999
Phang PT, Hain JM, Perez-Ramirez JJ, Madoff RD, Gemlo BT. Techniques and complications of ileostomy takedown. Am J Surg 1999;177:463-466.

Poon 1999
Poon RTP, Chu KW, Ho JWC, Chan CW, Law WL, Wong J. Prospective evaluation of selective defunctioning stoma for low anterior resection with total mesorectal excision. World J Surg 1999;23:463-468.

Rullier 1998
Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, Michel P, Saric J, Parneix M. . Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998;85:355-8.

Silva 2003
Silva MA, Ratnayake G, Deen KI. Quality of life of stoma patients: temporary ileostomy versus colostomy. World J Surg 2003;27(4):421-4.

Torkington 1998
Torkington J, Khetan N, Jamison MH. Letter: temporary decompression after colorectal surgery: randomized comparison of loop ileostomy and loop colostomy. Br J Surg. 1998; Vol. 85:1450-2..

Wexner 1993
Wexner SD, Taranow DA, Johansen OB, et al. Loop ileostomy is a safe option for fecal diversion. Dis Colon Rectum 1993;36:349-354.



GRÁFICOS
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01 ILEOSTOMÍA VS. COLOSTOMÍA
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Mortalidad5319Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%0.02 [-0.02, 0.05]
02 Infección de la herida5305Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.57 [0.31, 1.07]
03 Prolapso del estoma4256Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%-0.17 [-0.24, -0.10]
04 Retracción del estoma3211Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%0.03 [-0.02, 0.08]
05 Hernia paraostomal3220Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%0.01 [-0.04, 0.06]
06 Fístula paraostomal2131Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.71 [0.12, 4.17]
07 Irritación de la piel4247Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.65 [0.38, 1.12]
08 Íleo2101Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%0.04 [-0.04, 0.13]
09 Pérdida del material intestinal4258Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%0.02 [-0.03, 0.06]
10 Reintervención2118Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%0.01 [-0.06, 0.09]
11 Adaptación del paciente3167Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.90 [0.66, 1.25]
12 Dehiscencia de la anastomosis colorrectal4250Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.72 [0.36, 1.47]
13 Hernia de incisión2103Diferencia de riesgos (efectos aleatorios) IC del 95%-0.07 [-0.26, 0.11]
14 Obstrucción intestinal posoperatoria4237Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%0.01 [-0.05, 0.07]
15 Análisis de sensibilidad - Excluidos los estudios que incluyeron operaciones de urgencia - Prolapso del estoma3186Diferencia de riesgo (efectos fijos) IC del 95%-0.08 [-0.15, -0.02]


CARÁTULA
Titulo

Ileostomía o colostomía para la descompresión temporal de la anastomosis colorrectal

Autor(es)

Güenaga KF, Lustosa SAS, Saad SS, Saconato H, Matos D

Contribución de los autores

DM, SASL
DM, SASL
DM, SSS
HS, DM
DM, SASL, KFG
DM, SASL, KFG
DM, SSS, KFG
DM, SSS, KFG
DM, SSS, KFG
DM, SSS, KFG
Ninguno
Ninguno
No aplicable
KFG, DM
DM, SSS, KFG, HS
HS, DM
DM, SSS, KFG
DM, SSS, KFG
DM, SSS, KFG
DM, SSS, KFG
DM, SSS
Ninguno
No aplicable

Número de protocolo publicado inicialmente2004/1
Número de revisión publicada inicialmente2007/1
Fecha de la modificación más reciente31 octubre 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente22 setiembre 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Katia Güenaga
Rua Dr. Vitor de Lamare, 33 apto. 21
Santos
11045-340
São Paulo
BRAZIL
tel: 55 13 32895094
kfg012@terra.com.br
fax: 55 13 32895094
Número de la Cochrane LibraryCD004647
Grupo editorialCochrane Colorectal Cancer Group
Código del grupo editorialHM-COLOCA


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No se suministraron las fuentes de financiación
Recursos internos
  • No se suministraron las fuentes de financiación



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.