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Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble para recién nacidos con ictericia

Thayyil S, Milligan DWA
Fecha de la modificación significativa más reciente: 31 de julio de 2006

Esta revisión debería citarse como: Thayyil S, Milligan DWA. Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble para recién nacidos con ictericia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La exanguinotransfusión de volumen doble se usa frecuentemente en recién nacidos con ictericia grave para prevenir el kernicterus y otros efectos tóxicos de la hiperbilirrubinemia. Aún con más frecuencia, la exanguinotransfusión se usa en los neonatos con enfermedad hemolítica.

Objetivos

Comparar la efectividad de la exanguinotransfusión de volumen simple (ETVS) con la exanguinotransfusión de volumen doble (ETVD) en la supervivencia sin discapacidad y en la reducción de los niveles de bilirrubina en recién nacidos con ictericia grave.

Estrategia de búsqueda

Durante el mes de marzo de 2006, se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE (Excerpta Medica en línea), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, The Cochrane Library), SCISEARCH (Science Citation Index), las listas de referencias de los artículos identificados en la búsqueda de las bases de datos y de los artículos de revisión. La comunicación personal con los expertos en el área buscó identificar los datos no publicados.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que comparaban exanguinotransfusión de volumen simple y doble en recién nacidos ictéricos.

Recopilación y análisis de datos

La seguridad y la eficacia de la transfusión de volumen simple versus doble con respecto al desarrollo neurológico a largo plazo, la reducción de los niveles de bilirrubina y otras complicaciones durante la exanguinotransfusión. Los datos se evaluaron por separado con respecto a la causa de la ictericia. Se calcularon el riesgo relativo (RR) y la diferencia de medias ponderada (DMP) para las variables dicotómicas y continuas, respectivamente. Se asumió el uso de intervalos de confianza del 95% y un modelo de efectos fijos.

Resultados principales

Sólo un estudio cumplió los criterios de inclusión (Amato 1988). Se asignaron al azar a 20 recién nacidos a término que requerían exanguinotransfusión para la ictericia hemolítica debida a incompatibilidad ABO para recibir exanguinotransfusión de volumen simple o doble. Las características iniciales de ambos grupos eran similares con respecto al peso al nacer 3260 (DE 390) g versus 3350 DE (410) g, la edad gestacional 39 (DE 1) semanas versus 40 (DE 0,8) semanas, nivel de bilirrubina previo a la transfusión 199 (DE 33) micromol/l versus 216 (DE 55) micromol/l. Ambos grupos se trataron de manera equitativa, además del volumen de sangre utilizado para la exanguinotransfusión. No hubo diferencias significativas en los niveles de bilirrubina total inmediatamente después de la exanguinotransfusión en ninguno de los grupos. No se examinó ningún resultado del desarrollo nervioso a largo plazo en este estudio.

Conclusiones de los autores

Hubo pruebas insuficientes para apoyar o refutar el uso de la exanguinotransfusión de volumen simple en comparación con la exanguinotransfusión de volumen doble en recién nacidos ictéricos. En base a la evidencia actual, no puede recomendarse el cambio de la práctica actual de exanguinotransfusión de volumen doble para la ictericia grave en lactantes.

Esta revisión debería citarse como:
Thayyil S, Milligan DWA Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble para recién nacidos con ictericia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los niveles sumamente altos de bilirrubina (ictericia grave) pueden causar daño cerebral. Puede ocurrir ictericia grave en los recién nacidos por varias causas, que incluyen la enfermedad hemolítica rhesus, la incompatibilidad ABO, los anticuerpos atípicos etc. La extracción de la sangre del lactante afectado y la reposición con sangre fresca del banco de sangre (exanguinotransfusión) se usa como tratamiento para la ictericia grave en recién nacidos. La sangre del lactante afectado se extrae en porciones pequeñas y se repone un volumen igual de sangre durante la exanguinotransfusión. Tradicionalmente, se extrae dos veces el volumen sanguíneo del recién nacido y se repone con sangre fresca. Se ha demostrado que la exanguinotransfusión reduce el daño cerebral en recién nacidos gravemente ictéricos; sin embargo, la exanguinotransfusión se asocia con eventos adversos graves, incluida la muerte. Es probable que las complicaciones de la exanguinotransfusión aumenten con la cantidad de sangre intercambiada. Esta revisión se realizó para examinar si el volumen simple (extracción de sangre equivalente al volumen de sangre del recién nacido) es tan efectivo como el volumen doble (extracción de dos veces el volumen de sangre del recién nacido) para reducir el daño cerebral y los niveles de bilirrubina en los recién nacidos con ictericia grave.

Sólo un ensayo aleatorio reunía los criterios de inclusión en el análisis. Este estudio comparó la exanguinotransfusión de volumen simple y doble en la ictericia debida a ictericia hemolítica ABO. El estudio no encontró ninguna diferencia significativa en los niveles de bilirrubina después de la transfusión. Este estudio no consideró resultados del desarrollo nervioso a largo plazo (daño cerebral). En base a los datos disponibles, hay pruebas insuficientes para apoyar o refutar el uso de la exanguinotransfusión de volumen simple en lugar de la exanguinotransfusión de volumen doble en recién nacidos ictéricos.


ANTECEDENTES

La exanguinotransfusión (ET) se usa comúnmente en recién nacidos para extraer los eritrocitos recubiertos de anticuerpos y los productos de la hemólisis en diversas anemias hemolíticas inmunes (p.ej., incompatibilidad rhesus, incompatibilidad ABO) o no inmunes (p.ej., deficiencia de G6PD y otras deficiencias enzimáticas de los glóbulos rojos) o a eliminar las toxinas bacterianas en los casos de sepsis grave (Hoontrakoon 1998)). La ET incluye la extracción gradual de la sangre del lactante afectado y la reposición con sangre fresca del donante. Si se calcula el volumen sanguíneo del recién nacido en 80-90 ml/kg, la transfusión con reposición de 80-90 ml/kg se denomina exanguinotransfusión de volumen simple (ETVS) y, cuando consiste en 160-180 ml/kg, exanguinotransfusión de volumen doble (ETVD).

Antes de la introducción de la exanguinotransfusión, en los nacidos vivos con enfermedad hemolítica severa la mortalidad era del 35% al 40%, con un riesgo del 90% de daño neurológico severo entre los supervivientes (Diamond 1948). Se observó una reducción de la mortalidad del 20% y una reducción del resultado neurológico adverso del 30% después de la introducción de la exanguinotransfusión de volumen doble (Diamond 1948)).

Aunque se alcanzó el objetivo de la exanguinotransfusión en alcanzar la reducción de la mortalidad, con el transcurso de los años se evidenció que el resultado de muchos de los neonatos sensibilizados que se sometieron a exanguinotransfusión no habría sido peor sin tratamiento (Lucey 1966). En las últimas décadas, se han observado importantes adelantos en la prevención (p.ej., inmunoglobulina rhesus) y el tratamiento (p.ej., transfusiones intrauterinas, fototerapia intensiva) de la enfermedad hemolítica del recién nacido, por lo que disminuyó el uso de la exanguinotransfusión, especialmente dentro de las 12 horas del nacimiento. La mayoría de los centros que informan resultados sobre el tratamiento de la anemia hemolítica isoimmune Rhesus grave han mostrado mejores tasas de supervivencia en los últimos 25 años, y gran parte de esta mejoría es atribuible a una mejor atención prenatal. Igualmente importante, el resultado del desarrollo neurológico a largo plazo en estos lactantes es excelente (Maisels 1999)).

La eficacia de la ET en el resultado neurológico a largo plazo está relacionada con la etiología de la hiperbilirrubinemia y la población que recibe la ET. La incompatibilidad ABO a menudo resulta en una enfermedad hemolítica menos grave, con necesidad de menos exanguinotransfusiones comparada con la incompatibilidad rhesus (Kanto 1978)). En los países en desarrollo, los recién nacidos con ictericia grave pueden ser derivados tardíamente (incluso algunos ya muestran signos de kernicterus), y por consiguiente, la exanguinotransfusión puede no ser útil para la prevención del daño neurológico. En neonatos prematuros, se produce encefalopatía por bilirrubina con niveles en suero inferiores y el umbral para la exanguinotransfusión es generalmente más bajo. Los análisis de subgrupos comparan intercambios simples y dobles en estas poblaciones.

La eficacia y las complicaciones de la exanguinotransfusión también pueden depender de la vía (periférica versus umbilical) (Merchant 1992), tamaño de las partes iguales, método de intercambio (continuo versus "push-pull") (Schober 1990) y uso de albúmina durante la transfusión. El uso de transfusiones intrauterinas (Grannum 1988) y metaloporfirinas puede reducir la necesidad de ET (Dennery 2001)). Los análisis de subgrupos se basan en las diferentes técnicas usadas para la exanguinotransfusión.

La mortalidad directamente atribuible a la ET (que, según se informa, es de al menos el 1%) a menudo se debe a paro cardíaco no explicado, arritmia cardíaca o embolia gaseosa (Boggs 1960). Ocurren enterocolitis necrotizante grave y perforación intestinal que requiere cirugía en cerca del 1% (Lucey 1969). Otras complicaciones graves incluyen hemorragia o coagulopatía grave que requiere intervención, y apnea o bradicardia grave durante o después de la transfusión. Existen varios informes de trombosis de la vena portal e hipertensión portal después de la exanguinotransfusión por vía umbilical (Yadav 1993)).

Es probable que las complicaciones de la transfusión aumenten con la duración de la transfusión y el volumen de sangre intercambiado. Por consiguiente, un intercambio de volumen doble es potencialmente más peligroso que un intercambio simple. Con los mejores resultados que se registran en recién nacidos ictéricos sin intercambio, el cociente riesgo:beneficio de la exanguinotransfusión puede haber cambiado. Es importante examinar si la limitación del procedimiento a un único intercambio de volumen reduce al mínimo los efectos adversos sin afectar el resultado a largo plazo.

Esta revisión pretende examinar si hay pruebas que apoyen el uso continuo de transfusiones de volumen doble versus simple con respecto a la eficacia (especialmente en el resultado del desarrollo nervioso a largo plazo) y la seguridad.


OBJETIVOS

Medida de resultado primaria

  • Comparar la efectividad de la exanguinotransfusión de volumen simple (ETVS) con exanguinotransfusión de volumen doble (ETVD) para reducir los niveles de bilirrubina y mejorar la supervivencia sin discapacidad a los dos años o más tiempo en recién nacidos con ictericia grave.
Medidas de resultado secundarias

  • Comparar la frecuencia de los eventos adversos relacionados con la exanguinotransfusión de volumen simple y doble.
Se realiza el análisis de subgrupos en base a las diferentes etiologías de la hiperbilirrubinemia. En cada subgrupo de efectividad, la ETVS se comparó con la ETVD con respecto a la reducción del nivel de bilirrubina y mejoría de la supervivencia sin discapacidad a los dos años o más.

  • Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble en la enfermedad hemolítica del recién nacido
  • Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble en trastornos hemolíticos distintos de la enfermedad hemolítica del recién nacido
  • Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble en recién nacidos sin hemólisis
  • Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble en lactantes prematuros (=< 28 semanas, 29 - 32 semanas, 33 - 36 semanas)
  • Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble según el nivel de bilirrubina en suero (= < 200 micromoles/l, 201-399 micromoles/l, > 399 micromoles/l)
  • Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble en recién nacidos con kernicterus establecido
  • Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble en recién nacidos en los que se han usado metaloporfirinas


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Recién nacidos a término y prematuros (hasta 28 días de vida) que requieren exanguinotransfusión para la ictericia o la hiperbilirrubinemia. En la inclusión no se exigió ningún punto de corte en el nivel de bilirrubina para la transfusión. El nivel de bilirrubina para la exanguinotransfusión se definió en los estudios individuales. No se aplicaron restricciones de peso al nacer o edad gestacional. Los recién nacidos prematuros se definieron como aquellos de menos de 37 semanas de edad gestacional. La hemólisis se definió como hiperbilirrubinemia en presencia de incompatibilidad de grupo sanguíneo grave o leve, o un defecto enzimático de los glóbulos rojos donde también se constata una prueba positiva para anticuerpos o evidencia de hemólisis (p.ej., eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre, recuento de reticulocitos elevado). El kernicterus se definió como el déficit neurológico que incluye la parálisis cerebral atetoide, deterioro de la mirada vertical y sordera, trastornos aislados como neuropatía o disincronía auditiva (NA/DA) y disfunción neurológica leve inducida por la bilirrubina (DNIB) (Dennery 2001; Shapiro 2005)).

Tipos de intervención

Exanguinotransfusión de volumen simple (intervención) (80-90 ml/kg) o de volumen doble (control) (160-180 ml/kg). Las exanguinotransfusiones se realizaron por vía central o periférica mediante la técnica de "push-pull", el método continuo o por un dispositivo automatizado. No hubo restricciones en el volumen de las partes para cada ciclo de ET, el tipo de sangre para ET, la edad de la sangre usada para ET, la infusión de albúmina o la reposición de electrólitos durante la transfusión. Los neonatos podían recibir fototerapia y metaloporfirinas antes de la transfusión y posteriormente o recibir transfusiones intrauterinas además de la exanguinotransfusión.

La ET se definió como cualquier procedimiento en el que se extrae sangre entera de la circulación para reemplazarla con sangre entera fresca o concentrado de eritrocitos diluido. La fototerapia se definió como el uso de luz artificial para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada. Una técnica continua de ET se definió como el uso de dos catéteres y el retiro e infusión de sangre simultáneos. La técnica de "push-pull" ("empujar-tirar") para la ET se definió como el uso de un catéter seguido del retiro e infusión de sangre de manera secuencial. Los catéteres vasculares centrales o periféricos se definieron como los que presentan el punto en el interior del tórax o abdomen, o en todos los otros sitios, respectivamente (Mills 2003))

Tipos de medidas de resultado

Medida de resultado primaria

  • Déficits neurológicos compatibles con kernicterus a los dos año de edad incluida la parálisis cerebral atetoide, deterioro de la mirada vertical y sordera, neuropatía o disincronía auditiva (NA/DA) , y disfunción neurológica leve inducida por bilirrubina (DNIB) (Shapiro 2005)).
  • Muerte antes de los 28 días de edad
  • Eventos potencialmente mortales durante la transfusión
  • El cambio relativo o absoluto en la bilirrubina sérica inmediatamente después de la exanguinotransfusión con respecto al nivel anterior a la transfusión.
Medidas de resultado secundarias
  • Número total de exanguinotransfusiones
  • Hemoglobina (g/dl) o hematocrito (%) medidos a las tres a seis semanas después de la exanguinotransfusión
  • Trombocitopenia o coagulopatía posterior a la transfusión, que requiere tratamiento
  • Infección atribuible a la exanguinotransfusión
  • Trombosis de la vena portal e hipertensión portal después de la exanguinotransfusión
  • Enterocolitis necrotizante en las 72 horas que siguen a la transfusión
Los déficit neurológicos o la neurodiscapacidad se definió como ceguera, sordera, parálisis cerebral o retraso cognitivo (puntuación de más de dos desviaciones estándar por debajo del promedio en una prueba psicométrica reconocida del desarrollo neurológico, p.ej., las Bayley Scales). El paro cardíaco, la arritmia cardíaca o la embolia gaseosa se consideraron eventos potencialmente mortales. La trombosis de la vena portal se definió en base al diagnóstico con ecografía doppler y venografía portal esplénica percutánea (Flores 1997). La enterocolitis necrotizante se clasificó según el estadiaje de Bell; un estadio II o mayor se consideró significativo (Bell 1978)). Sólo se consideró significativa la trombocitopenia o el trastorno de la coagulación que recibió una intervención para corregir la anomalía. La infección atribuible a ET se definió como el aislamiento de un microorganismo patógeno (no considerado un contaminante) de la sangre o cualquier sitio profundo en las 72 horas que siguen a la transfusión.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Neonatal Group

La estrategia de búsqueda utilizada para identificar los estudios se ajustó a las guías del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). No se aplicó ninguna restricción de idioma. Las palabras clave usadas fueron: [Exchange transfusion] AND [jaundice OR newborn OR neonates OR Neo* OR bilirubin OR prematurity OR premat* AND CLINICAL TRIAL / RANDOMISED CONTROL TRIAL].

  • Se hicieron búsquedas en MEDLINE desde 1966 hasta marzo 2006
  • Se hicieron búsquedas en EMBASE (Excerpta Medica online) desde 1980 hasta marzo 2006
  • El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Número 1, 2006 The Cochrane Library),
  • Se hicieron búsquedas en SCISEARCH (Science Citation Index) y Reference Update en marzo 2006
  • Listas de referencias de las anteriores, y de los artículos de revisión
  • La comunicación personal con los expertos en el área para identificar los datos no publicados


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se utilizaron los métodos estándar de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration) y de su Grupo de Revisión de Neonatología. Ambos autores debían evaluar la calidad metodológica de cada ensayo elegible y los autores no estaban cegados al autor del ensayo, la institución y la revista de publicación. Se aplicaron los siguientes criterios: cegamiento de la asignación, cegamiento de la intervención, compleción del seguimiento, cegamiento de las medidas de resultado. Los criterios se evaluaron como sí / no / no se puede precisar. Después de decidir los ensayos a incluir, los dos autores extrajeron de forma independiente los datos y compararon los resultados. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso.

La seguridad y la eficacia de la ETVS y la ETVD se analizaron en los siguientes subgrupos: Enfermedad hemolítica del recién nacido, enfermedad hemolítica diferentes de la enfermedad por rhesus, neonatos sin hemólisis, prematuros, neonatos con kernicterus establecido, neonatos tratados con metaloporfirinas y para diversos niveles de bilirrubina en suero antes de la transfusión. No se realizaron análisis de subgrupos adicionales sobre el método de exanguinotransfusión (continuo versus "push-pull"), vía de la transfusión (periférica versus central) y tamaño de la alícuota porque no había datos suficientes.

Se utilizaron los métodos estadísticos estándar de la Colaboración Cochrane. Para las variables dicotómicas y continuas, se calculó el riesgo relativo (RR) y la diferencia de medias ponderada (DMP), respectivamente. Se asumió el uso de intervalos de confianza del 95% y un modelo de efectos fijos. Se trató la heterogeneidad de la población estudiada con la formación de subgrupos en base a diferentes etiologías de la hiperbilirrubinemia. Los subgrupos también se basaron en el método de exanguinotransfusión para evitar la heterogeneidad relacionada con la intervención. La heterogeneidad estadística se evaluó con la prueba de I2.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla de "Características de los estudios incluidos"
La búsqueda reveló sólo un ensayo aleatorio de control (Amato 1988) que comparó la exanguinotransfusión de volumen simple y doble en recién nacidos ictéricos.

Estudios incluidos

Amato 1988 (Amato 1988))
Amato y cols. estudiaron a 20 recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia debida a incompatibilidad ABO, que requería exanguinotransfusión. El diagnóstico de isoimmunización ABO se realizó en base a los datos clínicos, incompatibilidad de grupo sanguíneo madre-hijo, prueba de Coombs indirecta o directa positiva, recuento de reticulocitos elevado e hiperbilirrubinemia. El estudio se realizó en dos centros durante un período de un año. Se ingresaron 84 recién nacidos con hiperbilirrubinemia debido a la incompatibilidad ABO a unidades de cuidados intensivos. Se excluyeron los recién nacidos con asfixia perinatal (puntuación de Apgar < 4 al primer minuto y < 6 a los 5 minutos), recién nacidos con malformaciones congénitas, infección bacteriana comprobada o presunta, dificultad respiratoria, y recién nacidos que presentaban hiperbilirrubinemia debida a fármacos maternos, policitemia, hematomas en la piel, cefalohematoma. Ningún paciente recibió tratamiento con fenobarbitona. La indicación para la exanguinotransfusión se basaba en los niveles de bilirrubina según las curvas de Polacek modificadas (Cockington 1979))

Se asignaron al azar 20 recién nacidos a término que cumplían los criterios de inclusión, en los que se decidió el tratamiento de intercambio, a dos grupos, uno de ETVS y otro de ETVD. Para la transfusión, se utilizaron concentrados de eritrocitos (2/3 volumen de glóbulos rojos y 1/3 plasma) en suspensión de plasma. No se registró la presencia de inmunoglobulina o factores de la coagulación. El nivel de hemoglobina media de las unidades de sangre fue 20 g/dl (DE 3,1) y 68% de hematocrito (DE 5).

Las características iniciales fueron similares con respecto al peso al nacer 3260 g (DE 390) versus 3350 g DE (410), la edad gestacional 39 (DE 1) semanas versus 40 (DE 0,8) semanas, puntuaciones de Apgar a los 5 minutos 7,5 (DE 0,6) versus 7,8 (DE 0,8) y la edad a la que se realizó la exanguinotransfusión 17,2 (DE 6,3) horas versus 18,7 (DE 6,2) horas en recién nacidos que recibieron exanguinotransfusión de volumen simple y doble. Los niveles de hemoglobina inmediatamente antes de la transfusión 16,7 (DE 2,4) g/dl versus 16,6 (DE 2,5) g/dl, los niveles plaquetarios 253 (DE 83) x 109/l versus 298 (DE 95) x 109/l, la tasa de aumento de la bilirrubina 199 (DE 33) micromol/l versus 216 (DE 55) micromol/l y el nivel de bilirrubina 199 (DE 33) micromol/l versus 216 (DE 55) micromol/l fueron similares entre los grupos de intercambio de volumen simple y doble. Ambos grupos se trataron de manera equitativa, además del volumen de sangre utilizado para la exanguinotransfusión.

En la exanguinotransfusión de volumen simple se transfundieron 80 ml/kg y en la doble 180 ml/kg. La exanguinotransfusión se realizó a través de la vena umbilical durante más de una hora mediante un equipo de exanguinotransfusión descartable en partes iguales de 10 ml. No se administró calcio o albúmina adicionales. No hubo déficit. La fototerapia continua se inició inmediatamente después de la ET mediante la fototerapia doble con luz azul. A los recién nacidos se les administró dextrosa al 10% en 120 ml/kg y una vez que los niveles de bilirrubina estuvieron por debajo de 205 mmol/l, se interrumpió la fototerapia. Ninguno de los recién nacidos requirió más de una exanguinotransfusión.

Estudios excluidos
No se encontraron otros estudios que compararan la exanguinotransfusión de volumen simple y doble. Se encontraron varias series de casos clínicos sobre exanguinotransfusión de volumen doble y una serie de casos clínicos sobre exanguinotransfusión de volumen simple (Soulie 1999)). Soulie y cols. examinaron retrospectivamente 60 exanguinotransfusiones en 48 recién nacidos (26 recién nacidos con enfermedad hemolítica Rhesus) que fueron sometidos a exanguinotransfusión de volumen simple (intercambio de 0,72 a 1 veces el volumen de sangre, con disminución satisfactoria de los niveles de bilirrubina. Sin embargo, no se examinaron los efectos neurológicos a largo plazo.


CALIDAD METODOLÓGICA

Características de los estudios incluidos

Amato 1988 (Amato 1988))
En la tabla "Características de los estudios incluidos" se presenta información detallada.
Método de asignación de los sujetos: Para la asignación al azar se utilizó una tabla de números aleatorios.
Ocultamiento de la asignación: No se mencionó el ocultamiento de la asignación.
Cegamiento de los cuidadores: No se realizó en el estudio.
Compleción de la evaluación de los resultados: Se informaron los resultados de todos los neonatos asignados al azar hasta tres meses.
Cegamiento de la evaluación de resultados: No se pudo precisar si se realizó en el estudio.


RESULTADOS

Se halló sólo un control aleatorio pequeño de 20 pacientes que comparaba ETVS con ETVD (Amato 1988)). Todos los resultados presentados a continuación son pertinentes a este estudio.

Medidas de resultados primarias
Déficit neurológicos indicadores de kernicterus a los dos años de edad: El estudio no informó resultados del desarrollo nervioso y el seguimiento fue sólo durante tres meses.

Muerte antes de los 28 días de edad:
No se registraron muertes en ninguno de los dos grupos en el seguimiento de los tres meses.

Eventos potencialmente mortales durante la transfusión:
No se registraron eventos graves en ninguno de los dos grupos. Pocos neonatos presentaron bradicardia y vómitos leves. Los autores consideraron que estos efectos no tenían importancia clínica y los mismos se registraron en un número similar en ambos grupos.

Cambio en la bilirrubina sérica después de la exanguinotransfusión:
Los niveles de bilirrubina total (media) inmediatamente después de la exanguinotransfusión fueron 130 (DE 24) micromol/l en el grupo de exanguinotransfusión de volumen simple y 143 (DE 47) micromol/l en el grupo de exanguinotransfusión de volumen doble; la diferencia no fue estadísticamente significativa (Resultado 01.01). La duración de la fototerapia (media) en ambos grupos después de la exanguinotransfusión fue similar 45,4 (DE 17,7) horas y 38,1 (DE 16,4) horas (p > 0,05) en la ETVS y ETVD, respectivamente. El aumento de rebote (media) de la bilirrubina sérica después de la exanguinotransfusión fue similar en ambos grupos 64,9 (DE 16,7) micromoles versus 73,7 (DE 41,4) micromol/l (p > 0,05). No se menciona el tiempo de evaluación de los niveles de bilirrubina.

Medidas de resultado secundarias
Número total de exanguinotransfusiones:
Ninguno de los recién nacidos necesitó una segunda exanguinotransfusión en ninguno de los grupos.

Hemoglobina (g/dl) o hematocrito (%) medidos tres a seis semanas después de la exanguinotransfusión:
No se observó ninguna diferencia significativa en ninguno de los grupos a los diez días y a los tres meses más tarde después de la transfusión. La hemoglobina media inmediatamente después de la transfusión fue mayor en el grupo de exanguinotransfusión de volumen doble 20,4 g/dl (DE 2,1) en comparación con el grupo de exanguinotransfusión de volumen simple 18,3 (DE 1,1) g/dl (p = 0,01) (Resultado 01.02). No se trataba de un resultado secundario planificado en la revisión.

Trombocitopenia o coagulopatía posterior a la transfusión, que requiere intervención:
No se necesitó ninguna intervención en ninguno de los grupos en estudio. La media de los niveles plaquetarios inmediatamente posterior a la transfusión fue significativamente inferior en el grupo de volumen doble. Diez días después de la transfusión no hubo ninguna diferencia en los niveles plaquetarios (Resultado 01.03).

Infección atribuible a la exanguinotransfusión:
No se informó dicho resultado.

Trombosis de la vena porta e hipertensión portal después de la transfusión:
No se informó dicho resultado.

Enterocolitis necrotizante en las 72 horas que siguen a la transfusión:
Ninguno de los recién nacidos presentó enterocolitis necrotizante.


DISCUSIÓN

Sólo un ensayo fue elegible para la revisión. Era un estudio pequeño que comparó la ETVS con la ETVD en recién nacidos con ictericia hemolítica debida a incompatibilidad ABO (Amato 1988)). El estudio no observó ninguna diferencia significativa en los resultados a corto plazo (caída en la bilirrubina y anemia a los diez días) examinados en este estudio entre la exanguinotransfusión de volumen simple y volumen doble. Los niveles plaquetarios inmediatamente posteriores a la transfusión fueron mayores en el grupo de ETVS y los niveles de hemoglobina fueron mayores en el grupo de ETVD. No se necesitó ninguna intervención para corregir estos aumentos, y a los diez días después de la transfusión, no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa. El seguimiento de los neonatos del estudio se realizó sólo durante tres meses y no se estudiaron los resultados de desarrollo nervioso.

Cuando se introdujo en los años cuarenta, se demostró que la exanguinotransfusión (volumen doble) reducía la incidencia de kernicterus en la enfermedad hemolítica del recién nacido (Diamond 1948). Las primeras exanguinotransfusiones se realizaban para extraer células hemolizadas en lugar de para reducir la bilirrubina sérica. Varios estudios han revelado que la transfusión de volumen doble extrae el 80%-85% de los eritrocitos y la transfusión de volumen simple extrae alrededor del 65% de los eritrocitos circulantes (Lathe 1955; Sproul 1961)).

Forfar y cols. midieron la masa de bilirrubina extraída durante la exanguinotransfusión y la correlacionaron con el volumen de la transfusión. La bilirrubina eliminada superó en un 45% a la caída en la bilirrubina sérica (Forfar 1958)). Esta diferencia se debe al desplazamiento de la bilirrubina de los tejidos hacia la sangre durante la transfusión. La bilirrubina eliminada se correlacionó con el volumen de intercambio (r = +0,34). Se observó un aumento extra del 20% al 70% en la cantidad de bilirrubina cuando se pasó del volumen simple al volumen doble. Un volumen de intercambio de 160-180 ml/kg permitió la eliminación óptima de la bilirrubina. El aumento adicional de volumen de intercambio siguió eliminando más bilirrubina, pero en un grado mucho menor. Como los autores consideraron que la disminución de la cantidad total de bilirrubina corporal, en lugar de la bilirrubina sérica, es más importante en la prevención del kernicterus, por consiguiente, recomendaron la exanguinotransfusión de volumen doble y no de volumen simple para la enfermedad hemolítica del recién nacido.

El espectro de ictericia hemolítica e indicaciones para la exanguinotransfusión en la ictericia han cambiado notablemente en los últimos diez años en los países desarrollados después del mayor uso de Rhesus anti D. La exanguinotransfusión para la incompatibilidad Rhesus es poco usada y las primeras exanguinotransfusiones se realizan muy pocas veces en la actualidad. No está claro si los mismos criterios para el volumen de intercambio usado en los casos de isoimmunización Rhesus se aplicarían en los recién nacidos ictéricos sin eritroblastosis (p.ej., incompatibilidad ABO). Dada la menor hemólisis, se podría decir que la exanguinotransfusión de volumen simple es tan efectiva como la transfusión de volumen doble para la hemólisis Rhesus con respecto al resultado del desarrollo nervioso y puede resultar en menos efectos secundarios. Sin embargo, la evidencia actual no es suficiente para apoyar un cambio en la práctica común de la transfusión de volumen doble a intercambio de volumen simple para las enfermedades no relacionadas con el factor Rh.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

En base a los datos disponibles, hay pruebas insuficientes para apoyar o refutar el uso de la exanguinotransfusión de volumen simple en lugar de la exanguinotransfusión de volumen doble en recién nacidos ictéricos. Para la enfermedad hemolítica Rhesus hay fundamentos fisiológicos sólidos para continuar con la práctica actual de exanguinotransfusiones de volumen doble.

Implicaciones para la investigación

Debe considerarse la realización de ensayos de adecuado poder estadístico que comparen la exanguinotransfusión de volumen simple y doble con respecto al resultado neurológico a largo plazo, especialmente, en la ictericia no relacionada con la enfermedad hemolítica del recién nacido.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAmato 1988 
MethodsProspective Randomised
Control trial

Blinding of intervention: No
Complete follow up:Yes
Blinding of outcome assessments: Can't tell 
Participants20 full term infants with jaundice due to ABO hemolytic disease 
InterventionsSingle volume (80 ml/kg) vs double volume exchange transfusions(180 ml/kg) 
OutcomesBilirubin, platelets and hamoglobin level after exchange transfusion, duration of phototherapy, need of further exchange transfusion and adverse events during exchange transfusion 
Notes 
Allocation concealmentB – Unclear 


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Soulie 1999 Retrospective case series on single volume exchange transfusion. No comparison with double volume exchange is given 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Amato 1988{Solo datos publicados}
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble para la enfermedad hemolítica ABO
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Nivel de bilirrubina en suero inmediatamente después de la transfusión (micromol/l)120Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-13.00 [-45.71, 19.71]
02 Hemoglobina 10 días después de la transfusión (g/dl)120Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%0.20 [-0.81, 1.21]
03 Recuento plaquetario 10 días después de la transfusión (n X 1 000 000 000/L)120Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%24.00 [-52.66, 100.66]


CARÁTULA
Titulo

Exanguinotransfusión de volumen simple versus doble para recién nacidos con ictericia

Autor(es)

Thayyil S, Milligan DWA

Contribución de los autores

ST: aportó la idea para la revisión, redactó el texto preliminar del protocolo y la revisión, extrajo los datos
DWAM: ayudó en la redacción del protocolo y la revisión, extrajo los datos, estableció contacto con expertos en el área para obtener datos no publicados.

Número de protocolo publicado inicialmente2004/1
Número de revisión publicada inicialmente2006/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente31 julio 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Sudhin Thayyil
Neonatal Unit
Addenbrookes Hospital
Hills Road
Cambridge
CB2 2QQ
UK
tel: + 44 01223 217678
monicalall@aol.com
fax: + 44 01223 217064
Número de la Cochrane LibraryCD004592
Grupo editorialCochrane Neonatal Group
Código del grupo editorialHM-NEONATAL


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No se suministraron las fuentes de financiación
Recursos internos
  • Addenbrookes Hospital, Cambridge UK
  • Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne UK
  • Royal London Hospital, London UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Bilirubin [blood]; Blood Group Incompatibility [complications]; Exchange Transfusion, Whole Blood [methods]; Infant, Newborn; Jaundice, Neonatal [blood] [etiology] [therapy]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.