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Visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto para mujeres con problemas de alcohol o drogas

Doggett C, Burrett S, Osborn DA
Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de agosto de 2005

Esta revisión debería citarse como: Doggett C, Burrett S, Osborn DA. Visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto para mujeres con problemas de alcohol o drogas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las visitas domiciliarias son un método con posibilidades de mejorar los resultados de las mujeres con problemas de alcohol o drogas en el embarazo o durante el postparto.

Objetivos

Determinar los efectos de las visitas domiciliarias durante el embarazo o el postparto en mujeres con problemas de alcohol o drogas.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register) (30 de abril de 2004), en CENTRAL (The Cochrane Library, Número 2, 2004), MEDLINE (1966 hasta abril de 2004), EMBASE (1980 hasta la semana 16 de 2004), CINAHL (1982 hasta abril de 2004), PsycINFO (1974 hasta abril de 2004) y en las citas de revisiones y ensayos anteriores, y se estableció contacto con informantes expertos.

Criterios de selección

Estudios que utilizaron la asignación aleatoria o cuasialeatoria de mujeres embarazadas o en el postparto con problemas de alcohol o drogas a las visitas domiciliarias. También fueron elegibles los ensayos que reclutaron a mujeres de alto riesgo, de las cuales más del 50% utilizaban drogas o alcohol.

Recopilación y análisis de datos

Todos los autores de la revisión realizaron de forma independiente las evaluaciones de los ensayos. En los casos adecuados los análisis estadísticos se realizaron con el uso de modelos de efectos fijos y aleatorios.

Resultados principales

Seis estudios (709 mujeres) compararon las visitas domiciliarias durante el postparto con ninguna visita domiciliaria. Ninguno aportó un componente prenatal significativo de visitas domiciliarias. Los visitadores incluyeron enfermeras de la comunidad, enfermeras pediátricas, asesores entrenados, asistentes paraprofesionales, parteras y voluntarias afroamericanas. La mayoría de los estudios tuvo limitaciones metodológicas, en particular grandes pérdidas durante el seguimiento. No hubo diferencias significativas en el consumo continuado de drogas ilícitas (2 estudios, 248 mujeres; riesgo relativo [RR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75 a 1,20), el consumo continuado de alcohol (RR 1,08; IC del 95%: 0,83 a 1,41) y el fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas (2 estudios, 211 mujeres; RR 0,45; IC del 95%: 0,10 a 1,94). No hubo diferencias significativas en el Bayley MDI (3 estudios, 199 lactantes; diferencia de medias ponderada 2,89; IC del 95%: -1,17 a 6,95) ni en el Psychomotor Index (Índice psicomotor) (DMP 3,14; IC del 95%: -0,03 a 6,32). Otras medidas de resultado informadas por un estudio incluyeron la lactancia a los 6 meses (RR 1,00; IC del 95%: 0,81 a 1,23), el programa de vacunación del lactante de 6 meses incompleto (RR 1,07; IC del 95%: 0,58 a 1,96), la lesión no-accidental y el cuidado tutelar no-voluntario (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23), el no uso de anticoncepción postparto (RR 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82), los problemas conductuales del niño (RR 0,46; IC del 95%: 0,21 a 1,01) y la participación en los servicios de protección del niño (RR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,74).

Conclusiones de los autores

No existen pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de las visitas domiciliarias a mujeres con problemas de alcohol o drogas. Se necesitan ensayos adicionales amplios, de alta calidad, y es necesario evaluar los criterios de las mujeres con respecto a las visitas domiciliarias.

Esta revisión debería citarse como:
Doggett C, Burrett S, Osborn DA Visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto para mujeres con problemas de alcohol o drogas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existe información suficiente sobre las visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto en mujeres con problemas de alcohol o drogas

Las mujeres con problemas de alcohol o drogas durante el embarazo se encuentran en mayor riesgo de aborto espontáneo, recién nacidos de bajo peso al nacer, infecciones y depresión postnatal, y los recién nacidos están expuestos a síntomas de abstinencia o deficiencias del desarrollo. El objetivo de las visitas domiciliarias por parte de individuos o equipos de profesionales de la salud o voluntarios entrenados es mejorar los resultados sanitarios y sociales de las madres y los recién nacidos. Una revisión de ensayos halló pruebas de que las visitas domiciliarias después del nacimiento aumentaron la participación de estas mujeres en los servicios de tratamiento por drogas, pero no hubo datos suficientes para afirmar que este hecho mejoró la salud del recién nacido o de la madre. Se necesita investigación adicional, con visitas que comiencen durante el embarazo.


ANTECEDENTES

El consumo regular de alcohol y drogas es frecuente durante el embarazo: el 12% de las mujeres embarazadas de los EE.UU. informan el consumo reciente de alcohol; el 3%, el consumo de drogas ilícitas y el 1%, el consumo de drogas ilícitas distintas a la marihuana (NHSDA 2000). En Australia, de las puérperas que estaban amamantando, el 75% informó el consumo de alcohol en los 12 meses anteriores; el 18%, el consumo de marihuana y el 8%, el consumo de drogas ilícitas distintas a la marihuana (Higgins 2000). Sin embargo, estas encuestas sólo registran el consumo "regular" de alcohol o drogas ilícitas, que no necesariamente está a un nivel en el que haya pruebas de daño asociado. Mientras que el consumo excesivo de alcohol durante el embarazo ha sido asociado con mayor riesgo de aborto espontáneo, disminución del crecimiento fetal y trastornos del desarrollo neurológico (AAP 2000; RCOG 1999), los efectos de los niveles más bajos de consumo de alcohol son polémicos, sin pruebas definitivas de que el consumo leve u ocasional (inferior a 120 g por semana) produzca efectos adversos sobre el crecimiento fetal o el desarrollo infantil (RCOG 1999). Esta revisión se centra en mujeres embarazadas que tienen un problema de alcohol o drogas, y no en aquellas que consumen muy poco alcohol o que lo hacen de forma ocasional.

La drogadicción en mujeres embarazadas está asociada con efectos perjudiciales, tanto para la salud de la madre como para la del lactante. Las madres con adicción a las drogas con frecuencia tienen antecedentes de atención prenatal y postnatal deficiente y tienden a estar en una situación social desfavorable (Hulse 1997b). Estas condiciones pueden dar lugar a resultados adversos del embarazo, como el aborto espontáneo (Lutiger 1991), la hemorragia anterior al parto y el desprendimiento prematuro de la placenta (Hulse 1997a; Hulse 1998b), el bajo peso al nacer (Hulse 1997b; Hulse 1997c), y la posibilidad de mortalidad neonatal (Hulse 1998a). Las madres con control prenatal poco frecuente y que visitan a su profesional de la atención sanitaria primaria tardíamente durante el embarazo tienen peores resultados obstétricos y neonatales que las que lo hacen desde el comienzo (Hulse 1997c; Hulse 1998a; Hulse 1998b). Las mujeres que se inyectan drogas se encuentran también en riesgo de contraer infecciones como la hepatitis C y el VIH, con la posibilidad de transmisión vertical al lactante (Spencer 1997). Los lactantes de madres con un problema de consumo de drogas, especialmente de las que consumen opiáceos, pueden presentar un síndrome de abstinencia neonatal que requiera tratamiento (Osborn 2005a; Osborn 2005b). Es probable que estén expuestos a un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del recién nacido (Fares 1997; Kandall 1993) y, posteriormente, a una disminución del logro de las metas del desarrollo, ya sea por un efecto directo del consumo de drogas o alcohol o como resultado de los factores ambientales y del estilo de vida asociados con su uso (Belcher 1999; Eriksson 2000; Faden 2000; Frank 2001; Jacobson 2002; Singer 2002). En algunas poblaciones se ha registrado el aumento de la incidencia de maltrato o negligencia del niño (Besinger 1999; Nair 1997) y de muertes infantiles (Jaudes 1997). El vínculo y el grado de respuesta entre la madre y el recién nacido también se ven comprometidos por la depresión postparto y la violencia doméstica, que complican aún más la relación. Las madres posteriormente tienden a mostrarse reticentes a asistir a servicios sanitarios para recibir educación, tratamiento médico o apoyo social.

Las visitas domiciliarias son una manera de facilitar que las madres embarazadas con problemas de drogas o alcohol se relacionen con la asistencia sanitaria. Las visitas domiciliarias han sido objeto de varias revisiones anteriores (Kendrick 2000; Roberts 1996). Estas visitas pueden efectuarse por individuos o equipos de profesionales de la salud (asesores, personal de enfermería, trabajadores sociales) o voluntarios entrenados, con el objetivo de mejorar los resultados sociales y de salud de las madres y los recién nacidos. Las visitas domiciliarias pueden ser no críticas y de apoyo, con el beneficio potencial de una mejor participación, o directivas y coercitivas. Las intervenciones pueden incluir aquellas dirigidas al consumo perjudicial de drogas y alcohol, al cuidado del embarazo, al control y la promoción sanitaria, al asesoramiento, al apoyo social, a la educación, a facilitar la interacción madre-recién nacido y a la promoción de las habilidades para la crianza. Los beneficios posibles incluyen el cuidado precoz y más intenso del embarazo, mejores resultados del embarazo y neonatales, disminución del consumo de drogas y alcohol, mejor interacción madre-recién nacido y mejor entorno familiar. Como resultado, las visitas domiciliarias ofrecen la posibilidad de mejorar los resultados a largo plazo, lo que da lugar a la reducción de la violencia doméstica, del descuido o el maltrato del niño y la separación posterior de la madre, mejores resultados del desarrollo neurológico, mejor rendimiento escolar y menos problemas en la adolescencia y al comienzo de la edad adulta (Olds 2002). Sin embargo, en los ensayos de visitas domiciliarias la separación de la madre y el recién nacido puede ser reducida con el uso de servicios efectivos de intervención domiciliaria, pero por el contrario, puede incrementarse por un nivel más alto de supervisión y la presentación de informes. Los beneficios posibles deben ser equilibrados con la seguridad del equipo de visitas domiciliarias y los costes de los servicios para la comunidad. Se han expresado dudas acerca de los efectos modificadores de los niveles altos de violencia doméstica sobre la efectividad de las visitas domiciliarias (Eckenrode 2000; Gomby 2000). Las intervenciones específicas de las visitas domiciliarias que pueden ser beneficiosas incluyen: la vinculación de la mujer con los servicios de tratamiento por alcohol y drogas, incluido el tratamiento de reemplazo de opiáceos, para reducir el consumo de drogas ilícitas e intravenosas; el cuidado durante el embarazo, incluido la monitorización y el tratamiento de las infecciones, el asesoramiento y el apoyo nutricional y el reconocimiento de las complicaciones del embarazo, como el trabajo de parto prematuro; la facilitación de la atención adecuada durante el parto; el apoyo de la lactancia materna en el postparto; la monitorización de la salud de la madre y del recién nacido, incluida la administración de vacunas y la asistencia sanitaria durante la primera infancia; y la facilitación de la interacción entre la madre y el recién nacido con el uso de la educación o de intervenciones específicas diseñadas para mejorar el desarrollo del recién nacido, como el Carolina Preschool Curriculum y el Hawaii Early Learning Program. Los servicios de visitas domiciliarias pueden cumplir una función de apoyo, no crítica, o tener un enfoque más directivo, en el que las metas sean monitorizar el cumplimiento de las normas de crianza por parte de las familias y asegurar el bienestar del recién nacido. Estos enfoques pueden repercutir en la capacidad de los cuidadores para conseguir que la madre y la familia se involucren, y lograr la aceptación o el rechazo de la ayuda ofrecida y a la posibilidad de abandono posterior.

El objetivo de esta revisión fue determinar los efectos de las visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto en mujeres con problemas de alcohol o drogas. Las medidas de resultado incluyeron todos los beneficios y los daños importantes relacionados con los padres y el recién nacido, y los beneficios y costes de la comunidad. Como el consumo de alcohol y de drogas coexiste con frecuencia, esta revisión se centró en ambos y examinó las pruebas de un efecto diferencial de las visitas domiciliarias en análisis de subgrupos.


OBJETIVOS

El objetivo primario de esta revisión fue determinar los efectos de las visitas domiciliarias durante el embarazo y después del parto en mujeres con problemas de alcohol o drogas. Los objetivos secundarios de esta revisión, si las visitas domiciliarias eran efectivas, fueron examinar las pruebas de:
(1) el momento adecuado de la intervención: embarazo (primer trimestre o último trimestre), postparto, período de embarazo y postparto;
(2) duración de la intervención (p.ej. menos de 6 meses; al menos 6 meses);
(3) intensidad o frecuencia de la intervención (p.ej. al menos semanalmente; menos que semanalmente);
(4) persona/s que realiza/n la visita: equipo de trabajadores sociales o trabajador social individual, asesor, personal de enfermería o trabajador voluntario entrenado;
(5) el contenido de las visitas: atención durante el embarazo, intervenciones con respecto a las drogas y al alcohol, asesoramiento, capacidad de los padres, habilidades necesarias para la vida cotidiana, etc.; intervenciones no críticas y de apoyo versus directivas;
(6) el efecto de los factores modificantes: como el alcohol y/o el tipo de droga usada, la coexistencia de violencia doméstica o enfermedades mentales, el compañero con problemas de alcoholismo o adicción, la separación del recién nacido de la madre.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se consideraron elegibles los estudios que compararon las visitas domiciliarias con ninguna visita domiciliaria o un tipo diferente de intervención de visitas domiciliarias. Estudios que utilizaron métodos aleatorios o cuasialeatorios de asignación de los participantes y en los que la unidad de asignación fue el individuo o el grupo (estudios con asignación al azar por grupos).

Tipos de participantes

Ensayos que reclutaron a mujeres embarazadas o en el postparto con problemas de alcohol o drogas. También fueron elegibles los ensayos que reclutaron a mujeres de alto riesgo y que informaron que más del 50% de las mujeres utilizaban drogas o alcohol. Las mujeres con problemas de alcohol se definieron como las que declaraban por sí mismas un problema o las que bebían un promedio de más de 80 g/día o bebían de forma compulsiva (RCOG 1999). Las mujeres con problemas de drogas incluyeron las que utilizaban drogas ilícitas o las que abusaban de drogas prescritas. No se incluyeron los estudios que no informaban el riesgo del consumo de drogas o alcohol.

Tipos de intervención

Visitas domiciliarias que comenzaron durante el embarazo y/o después del parto, a cargo de individuos o equipos formados por médicos (obstetras, médicos generales o pediatras), personal de enfermería (parteras, asesores sobre drogas y alcohol o personal de enfermería para la primera infancia), trabajadores sociales, asesores o personal voluntario entrenado. Los estudios se consideraron aptos independientemente de la duración de las visitas domiciliarias. Se incluyeron los estudios que detallaron el momento de las visitas, la frecuencia de las visitas, el tipo de visitadores domiciliarios, las intervenciones y las co-intervenciones. Las visitas domiciliarias pueden haber incluido visitas de extensión a otros servicios que no fueran de asistencia sanitaria. Se consideraron elegibles los ensayos que no incluían visitas domiciliarias o que tenían otro método de visitas domiciliarias en el grupo control, pero se analizaron por separado. Los ensayos pueden haber incluido atención estándar cuando una intervención se administraba tanto para el grupo de tratamiento como para el control.

Tipos de medidas de resultado

Algunas medidas de resultado serán válidas sólo para algunos grupos de participantes (p.ej. adictas a opiáceos) o algunas comparaciones (p.ej. sólo ensayos de intervenciones prenatales).

Medidas de resultados relacionadas con alcohol y drogas
(1) Abuso continuado de alcohol o drogas en el embarazo y/o después del nacimiento
(2) Sin estabilización con metadona, en caso de dependencia de opiáceos
(3) Adquisición por vía materna del VIH o de la hepatitis B o C
(4) Síndrome de abstinencia neonatal
(5) Inscripción y permanencia en un programa para el tratamiento por drogas

Medidas de resultado de embarazo y puerperio
(1) Sin control prenatal consistente o regular antes del término de la gestación
(2) Desprendimiento placentario o hemorragia antes del parto
(3) Mortalidad perinatal (nacimiento de mortinatos o muerte neonatal)
(4) Parto de un recién nacido de bajo peso (por debajo del tercer percentilo, según datos de la población)
(5) Parto prematuro (menos de 37 semanas de gestación), parto muy prematuro (menos de 32 semanas de gestación)
(6) Cesárea de urgencia por sufrimiento fetal o desprendimiento prematuro de placenta

Medidas de resultado del recién nacido/niño
(1) Mortalidad neonatal
(2) Régimen de alimentación establecido (p.ej. sólo lactancia)
(3) Pérdida de peso excesiva (p.ej. más del 10% del peso al nacer)
(4) Encefalopatía neonatal o lesión cerebral
(5) Ingreso a la unidad de recién nacidos
(6) Transmisión vertical del VIH o de la hepatitis B o C
(7) Vacunación incompleta del niño
(8) Incumplimiento de las citas programadas al consultorio
(9) Visitas al servicio de urgencias
(10) Ingresos hospitalarios
(11) Discapacidad (parálisis cerebral, deterioro neurosensorial o retraso significativo del desarrollo)
(12) Cociente de desarrollo o de inteligencia estandarizado
(13) Medidas del rendimiento escolar, incluida la necesidad de actividades educativas especiales y la retención en el grado; la competencia en la lectura, la escritura, las matemáticas y el conocimiento general; las medidas conductuales informadas por el niño, los padres y el maestro; la autoestima y el deseo de seguir una carrera; las faltas sin permiso a la escuela; el cumplimiento del ciclo escolar
(14) Medidas de resultado a largo plazo, incluido el embarazo en la adolescencia, el desempleo, la conducta delictiva, la asistencia social, el suicidio

Medidas de resultado psicosociales
(1) Recién nacido no al cuidado de la madre (cuidado tutelar, por otro familiar u otro tipo de atención)
(2) Dificultad para prosperar, maltrato, descuido, o separación del niño de sus padres por estas razones
(3) Lesión del recién nacido: accidental o no accidental
(4) Violencia doméstica continua
(5) Denuncia a un organismo de protección infantil
(6) Madre sin una persona estable de apoyo, p.ej. compañero/padre del recién nacido/hermanos/padres/amigos
(7) Mejoría en la administración de las cuestiones económicas
(8) Sin vínculo continuo con los profesionales de atención sanitaria, p.ej. salud de la primera infancia, hospital, médico
(9) Entorno familiar no seguro
(10) Autoconfianza y/o autoestima bajas
(11) Mejoría en la situación social
(12) Embarazo posterior no planificado
(13) Participación en la educación continua para madres adolescentes
(14) Costes, incluidos los de la administración de asistencia sanitaria, servicios sociales, intervenciones educativas y vigilancia o monitorización. El ahorro de costes puede incluir los relacionados con la mejoría de los resultados de salud, la disminución de la necesidad de servicios sociales y de protección y de educación especial o la separación del cuidado materno


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register) (30 de abril de 2004).

El Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register) mantenido por el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) y que contiene ensayos identificados a partir de:
1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (o códigos), dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Coordinator) busca el registro para cada revisión con el uso de estos códigos en lugar de palabras clave.

Además, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, número 2, 2004) utilizando la siguiente estrategia de búsqueda:
#1 INFANT*:ME
#2 PREGNANCY*:ME
#3 SUBSTANCE-RELATED-DISORDERS*:ME
#4 HOME-CARE-SERVICES*:ME
#5 (HOME near VISIT*)
#6 (#1 or #2)
#7 (#4 or #5)
#8 (#3 and #6 and #7)

Esta estrategia se adaptó para realizar búsquedas en MEDLINE (1966 hasta abril de 2004), EMBASE (1980 hasta la semana 16 de 2004), CINAHL (1982 hasta abril de 2004) y PsycINFO (1974 hasta abril de 2004).

Se buscaron las citas de las revisiones anteriores y de los estudios hallados para obtener ensayos adicionales. Se estableció contacto con expertos para encontrar ensayos no publicados o en curso.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Todos los autores de la revisión realizaron de forma independiente y sin cegamiento la evaluación de los ensayos para su inclusión. Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos incluidos de acuerdo a los criterios descritos en el Manual Cochrane del Revisor (Cochrane Reviewers' Handbook) (Clarke 2003), con una calificación asignada a cada ensayo sobre la base del ocultamiento de la asignación: A (adecuado), B (incierto), C (claramente inadecuado). Se documentaron en todos los ensayos los detalles del método de asignación al azar, el cumplimiento del seguimiento y el cegamiento de las medidas de resultado. De encontrarse, se incluyeron los diseños aleatorios y cuasialeatorios por grupos, como la asignación alternativa y el uso de números del registro. Cualquier diferencia de opinión con respecto a la inclusión de los ensayos se resolvió mediante consenso.

Todos los autores realizaron de forma independiente la extracción de datos, con el uso de formularios de extracción de datos ya preparados. Las discrepancias fueron resueltas mediante discusión entre todos los autores. Se realizaron análisis estadísticos mediante el programa Review Manager (RevMan 2003). Los datos categóricos se analizaron con el uso de riesgos relativos y diferencia de riesgo, y los datos continuos, con la diferencia de medias ponderada, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis se efectuaron con el uso de modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios. En los casos en que las mujeres incluidas y las intervenciones eran similares y no había heterogeneidad evidente, se informaron los resultados del análisis con el modelo de efectos fijos. En caso contrario, se utilizó el modelo de efectos aleatorios. Los análisis de subgrupos se preespecificaron cuando fue posible y se informaron como post hoc cuando no era el caso. Cuando el análisis fue post hoc, se tomó como estadísticamente significativo el IC del 99%. Se realizaron análisis de sensibilidad con la inclusión sólo de los estudios con metodología correcta, definidos como aquellos estudios con una asignación al azar y un ocultamiento de la asignación adecuados y más del 90% de seguimiento de los participantes. Los ensayos que no incluían visitas domiciliarias en el grupo control o que tenían otro método de visitas domiciliarias en este grupo se consideraron elegibles, pero se analizaron por separado.

En vista de las diferencias de los factores de riesgo de resultados adversos, el análisis de subgrupos se realizó según el tipo de consumo, alcohol o drogas, y la coexistencia de violencia doméstica. Como las visitas domiciliarias abarcan un grupo heterogéneo de intervenciones, el análisis de subgrupos incluyó las intervenciones profesionales individuales versus las de equipo, el momento adecuado, la duración y la intensidad de la intervención y el tipo de intervenciones incorporadas cuando la intervención tuvo éxito.

Por lo tanto, los análisis de subgrupos se realizaron según:
(1) momento de la intervención: embarazo (primer trimestre y trimestres posteriores), después del nacimiento, embarazo y período posterior al nacimiento;
(2) duración de la intervención (p.ej. menos de 6s meses; al menos 6 meses);
(3) intensidad o frecuencia de la intervención (p.ej. al menos semanalmente; menos que semanalmente);
(4) persona/s que realiza/n la visita: equipo de trabajadores sociales o trabajador social individual, asesor, personal de enfermería o trabajador voluntario entrenado;
(5) contenido de las visitas: atención durante el embarazo, intervenciones con respecto a las drogas y al alcohol, asesoramiento, capacidad de los padres, habilidades necesarias para la vida cotidiana, etc.; intervenciones no críticas y de apoyo versus directivas;
(6) efecto de los factores modificadores: problemas de alcohol y/o estabilización con metadona, metadona y consumo continuado de drogas, consumo de heroína, consumo de múltiples drogas o de otras drogas, coexistencia de violencia doméstica o enfermedades mentales, compañero con problemas de drogas o alcohol, separación del recién nacido de la madre.

Un estudio (Schuler 2000) informó los resultados sobre el desarrollo por subgrupos, según el patrón del consumo actual de drogas de la madre. Debido a esta diferencia en la información, los datos de este estudio se presentan separados de los otros estudios y no combinados en el metanálisis.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se excluyeron 37 estudios (ver tabla "Características de los estudios excluidos"). La exclusión de la mayoría de los estudios se debió a la baja prevalencia de consumo de drogas en la población de estudio o a que no se informó el uso de drogas y/o alcohol. Seis estudios de visitas domiciliarias (Black 1994; Butz 1998; Dakof 2003; Grant 1996; Quinlivan 2000; Schuler 2000) cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla "Características de los estudios incluidos"). Un estudio finalizado (Bartu 2001) está en espera de publicación. Todos los estudios fueron relativamente pequeños y muchos estudios tuvieron también grandes pérdidas durante el seguimiento. Black 1994 reclutó 60 pares de mujeres y recién nacidos; Butz 1998, 204 pares de mujeres y recién nacidos; Dakof 2003, 103 pares de mujeres y recién nacidos; Grant 1996, 66 pares de mujeres y recién nacidos; Quinlivan 2000, 136 pares de mujeres y recién nacidos, con 1 retiro aprobado, y Schuler 2000, 227 pares de mujeres y recién nacidos.

Tipos de participantes
Todo los estudios incluyeron mujeres embarazadas (Black 1994; Quinlivan 2000) o en el postparto (Butz 1998; Dakof 2003; Grant 1996; Schuler 2000). Cuatro estudios (Black 1994; Butz 1998; Grant 1996; Schuler 2000) reclutaron mujeres a partir de la propia declaración del consumo de drogas y/o alcohol. Butz 1998 también reclutó a madres que tenían un resultado positivo de toxicología o cuyos recién nacidos lo tenían. Dakof 2003 reclutó mujeres referidas por el Department of Children and Families, con un resultado positivo de toxicología de ellas o del recién nacido. Quinlivan 2000 reclutó adolescentes que asistían a una clínica para adolescentes embarazadas. Las mujeres reclutadas, en general, estaban en alto riesgo psicosocial y tenían una tasa elevada de consumo de alcohol y drogas (superior al 50%). Schuler 2000 también reclutó mujeres con un resultado de toxicología de la orina positivo en el parto. Cuatro estudios (Black 1994; Butz 1998; Dakof 2003; Schuler 2000) reclutaron mujeres principalmente de origen afroamericano.

Intervenciones

Momento adecuado, duración e intensidad
Todos los estudios fueron en gran medida de visitas domiciliarias postparto. Sólo un estudio (Black 1994) proporcionó algunas visitas domiciliarias prenatales, y luego sólo 2 visitas durante 2 semanas antes del parto. Los otros estudios (Butz 1998; Dakof 2003; Grant 1996; Quinlivan 2000; Schuler 2000) comenzaron las visitas domiciliarias en el período postparto. Cuatro estudios (Black 1994; Butz 1998; Grant 1996; Schuler 2000) continuaron las visitas domiciliarias después de los 6 meses. Cuatro estudios (Black 1994; Dakof 2003; Grant 1996; Schuler 2000) programó las visitas al menos semanalmente, durante al menos una parte del período de visitas domiciliarias. Ver los detalles a continuación.

Visitadores domiciliarios e intervenciones
Black 1994 utilizó dos enfermeras de salud comunitaria a tiempo parcial para proporcionar visitas domiciliarias de una hora desde las 2 semanas anteriores al parto, cada 2 semanas, hasta 18 meses después del parto. Las visitas se efectuaron con un escolta armado. Las visitas duraron una hora. Las enfermeras crearon una alianza con las pacientes, abordaron sus necesidades personales, familiares y ambientales y facilitaron la interacción entre la madre y el recién nacido. Ofrecieron información y apoyo y realizaron intervenciones orientadas al desarrollo con el uso del Carolina Preschool Curriculum y el Hawaii Early Learning Program. El grupo control no recibió visitas domiciliarias. Ambos grupos fueron atendidos por un equipo multidisciplinario de atención primaria de salud dedicado al tratamiento de recién nacidos de madres drogadictas y/o con infección por VIH.

Butz 1998 empleó personal de enfermería especializado en pediatría para proporcionar 16 visitas domiciliarias postparto desde el nacimiento hasta los 18 meses. El personal ofreció apoyo emocional, modeló interacciones positivas entre padres e hijos, realizó monitorización de la salud del recién nacido y de la educación de los padres, brindó entrenamiento en habilidades para la crianza y realizó intervenciones orientadas al desarrollo con el uso del Hawaii Early Learning Program y el Carolina Preschool Curriculum. Tuvieron la supervisión de una enfermera titulada en pediatría. El grupo control no recibió visitas domiciliarias. No se informó una descripción de la atención estándar.

Dakof 2003 utilizó especialistas "de raza negra" con experiencia previa en servicios de tratamiento por drogas, para implementar el programa "Engaging Mums", un programa domiciliario diseñado para facilitar la inscripción y la retención en el tratamiento por consumo de drogas. Los contactos de la intervención incluyeron de 1 a 4 sesiones de tratamiento individual, familiar o de casos por semana, de duración variable (20 minutos a una hora). El objetivo era inscribir a la madre en los servicios de la intervención en un plazo de 8 semanas. El grupo control recibió los servicios comunitarios habituales. La intervención mínima en el grupo control incluyó la evaluación psicosocial domiciliaria, la derivación a un programa de tratamiento por drogas, una llamada telefónica de seguimiento en el día de la cita programada de tratamiento inicial y el programa de tratamiento por drogas, si la paciente ingresaba.

Grant 1996 utilizó asistentes paraprofesionales con experiencias de vida similares para realizar visitas domiciliarias semanales durante 6 semanas, luego 2 veces o más al mes, hasta los 3 años. Un paraprofesional es un miembro del personal que no está certificado y que trabaja bajo la supervisión de un profesional entrenado y certificado. Los paraprofesionales vincularon a las pacientes con la asistencia sanitaria, las clases para la crianza, la atención infantil terapéutica y los programas de tratamiento por consumo de drogas. No se exigió a las pacientes que obtuvieran tratamiento por alcohol o drogas. No se realizó una intervención específica orientada al desarrollo, pero se evaluó una en el grupo de intervención a los 4 meses y a los 2 y 3 años, con el análisis del progreso con los padres. El grupo control tuvo acceso a los servicios comunitarios sociales y sanitarios, pero no recibió visitas domiciliarias o apoyo. Los niños del grupo control se evaluaron sólo a los 3 años.

Quinlivan 2000 utilizó una enfermera partera para realizar visitas domiciliarias estructuradas, por semana o cada 2 semanas, luego de 1, 2, 4 y 6 meses del parto. Las visitas duraron de 1 a 4 horas. Estuvo disponible el asesoramiento telefónico de un obstetra. Las intervenciones incluyeron educación y asesoramiento sobre lactancia y destreza materna, vigilancia de la salud general y obstétrica, asesoramiento sobre métodos anticonceptivos y salud infantil, información sobre el consumo de drogas y alcohol y los servicios disponibles, educación sobre habilidades para la crianza y confirmación de las citas para las vacunaciones. El grupo control no tuvo visitas domiciliarias estructuradas a cargo de parteras. Todos los participantes recibieron apoyo postnatal de rutina, servicios de asesoramiento y de información, incluidos los servicios de visitas domiciliarias estándar.

Schuler 2000 empleó visitadoras domiciliarias voluntarias afroamericanas para proporcionar el Infant Health and Development Program, que comprendía una intervención domiciliaria en el primer año, y la asistencia del niño a un centro de desarrollo infantil y reuniones de grupos de padres desde el segundo año. Las visitas domiciliarias fueron semanales desde el nacimiento hasta los 6 meses y después cada 2 semanas hasta los 18 meses. Las visitas domiciliarias tenían el objetivo de incrementar la independencia materna e intensificar la capacidad de la madre para controlar los problemas identificados por sí misma, con el uso de los servicios y apoyos existentes. Se incorporó una intervención orientada al desarrollo con el uso del componente para niños del Hawaii Early Learning Program. El grupo control recibió visitas domiciliarias de recorrido cortas de seguimiento, una vez al mes, de una visitadora domiciliaria voluntaria afroamericana. Las visitadoras realizaron un promedio de 7,7 visitas por paciente, con una duración media de 18,5 minutos. Todas las madres recibieron información sobre programas de tratamiento por drogas, pero la participación no fue obligatoria. Se pagó a las madres por la visita de evaluación y se les otorgaron vales para regresar a sus casas.

Medidas de resultado
Para todas las medidas de resultado informadas ver tabla "Características de los estudios incluidos". En los estudios incluidos el o las medidas de resultado/s primaria/s indicada/s fueron: Black 1994: la promoción de conductas y actitudes positivas entre las mujeres que consumían drogas y el desarrollo de sus hijos, con el uso de la puntuación HOME a los 30 meses, las Bayley Scales of Infant Development (Escalas Bayley de desarrollo infantil) a los 6, 12 y 18 meses, el Child Abuse Potential Index (CAPI) (Índice potencial de maltrato infantil) y el Parent Stress Index (Índice de stress de los padres) a los 18 meses; Butz 1998: la Child Behaviour Checklist (Lista de verificación de la conducta infantil) a los 36 meses; Dakof 2003: la inscripción en programas de tratamiento por drogas y la retención durante 4 semanas y 90 días en dichos programas; Grant 1996: las Bayley Scales of Infant Development a los 3 años; Quinlivan 2000: los resultados neonatales adversos, el conocimiento sobre los métodos anticonceptivos, los esquemas de vacunación y lactancia materna; y Schuler 2000: la interacción entre la madre y el recién nacido observada con el uso del CAPI y observaciones en vídeo y las Bayley Scales of Infant Development a los 18 meses. Los Bayley Mental Development Index and Psychomotor Development Index (Índice de desarrollo mental e Índice de desarrollo psicomotor de Bayley) se informaron por subgrupos, según el patrón actual de consumo de droga de la madre, pero no se informó que estos análisis fueran preespecificados. Por consiguiente, esta revisión informa el metanálisis de estos subgrupos (es decir, todos los recién nacidos asignados al azar).


CALIDAD METODOLÓGICA

La mayoría de los estudios tuvo limitaciones metodológicas, en particular grandes pérdidas durante el seguimiento. Para los detalles metodológicos de los estudios individuales ver la tabla "Características de los estudios incluidos".

Asignación al tratamiento
Todos los estudios informaron una secuencia de asignación correcta y 3 estudios también informaron procedimientos adecuados de asignación al azar (Butz 1998; Dakof 2003; Quinlivan 2000). Tres estudios (Black 1994; Grant 1996; Schuler 2000) no informaron el método de asignación al azar. Por lo tanto, estos 3 estudios tuvieron un ocultamiento de la asignación incierto.

Cegamiento de la intervención
Ninguno de los estudios informó el cegamiento de la intervención, que es improbable dada la intervención realizada.

Cegamiento de la medición
Cuatro estudios notificaron el cegamiento de la medición de algunas medidas de resultado. Black 1994 informó el cegamiento de la medición de las Bayley Scales of Infant Development; Butz 1998 de la Child Behavioural Checklist y el Parental Stress Index; y Schuler 2000 de las observaciones grabadas en vídeo de la interacción entre la madre y el recién nacido. Las otras medidas de resultado de estos estudios no se informan como cegadas. Tres estudios (Dakof 2003; Grant 1996; Quinlivan 2000) no notificaron el cegamiento de la medición del resultado.

Pérdidas durante el seguimiento
Dos estudios (Dakof 2003; Quinlivan 2000) tuvieron menos del 10% de pérdidas después de la asignación al azar. Dakof 2003 no informó pérdidas durante el seguimiento. Quinlivan 2000 informó sólo un par (0,7%) madre-recién nacido que se retiró del estudio luego de la asignación al azar. Once (8%) recién nacidos adicionales tuvieron resultados neonatales adversos y no contribuyeron a los resultados sobre los conocimientos. Las pérdidas después de la asignación al azar informadas para los otros estudios fueron: Black 1994: 28%, Butz 1998: 43% para los datos autoinformados del consumo de drogas y alcohol y 52% para los resultados de conducta, Grant 1996: 27% y Schuler 2000: 25% a los 6 meses y 54% a los 18 meses.

Dos estudios (Dakof 2003; Quinlivan 2000) informaron procedimientos de asignación al azar y ocultamiento de la asignación adecuados y tuvieron menos del 10% de pérdidas después de la asignación al azar.


RESULTADOS

Todos los estudios
Seis estudios (709 mujeres) compararon las visitas domiciliarias con ninguna visita domiciliaria en mujeres con problemas de alcohol o drogas.

Medidas de resultado relacionadas con alcohol y drogas
Tres estudios informaron el consumo continuado de alcohol o drogas ilícitas, de los que fue posible extraer datos para el metanálisis de 2 estudios (Butz 1998; Schuler 2000). El metanálisis de estos 2 estudios no halló diferencias significativas del consumo continuado de drogas ilícitas (riesgo relativo [RR] típico de efectos fijos [EF] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75 a 1,20) y el consumo continuado de alcohol (RR típico de EF 1,08; IC del 95%: 0,83 a 1,41). Black 1994 informó un análisis de regresión logística con las pacientes que no usaban drogas y no encontró diferencias significativas (odds-ratio 0,23; IC del 95%: 0,05 a 1,07 [análisis del autor]). Ningún estudio notificó el fracaso de la estabilización con metadona en los casos de dependencia de opiáceos o riesgo de adquisición por vía materna del VIH o la hepatitis B o C después del reclutamiento. Ningún estudio proporcionó una intervención prenatal significativa, de modo que no se informa el riesgo del síndrome de abstinencia neonatal. Dos estudios (Dakof 2003; Schuler 2000) informaron la inscripción en programas de tratamiento por drogas, pero con heterogeneidad significativa (I2 92%). Por lo tanto, se utilizó el modelo de efectos aleatorios para calcular el riesgo relativo agrupado (RR 0,45; IC del 95%: 0,10 a 1,94). Dakof 2003 informó una disminución significativa del fracaso de la retención en el tratamiento a las 4 semanas (RR 0,54; IC del 95%: 0,35 a 0,84), pero ninguna diferencia significativa a los 90 días (RR 0,93; IC del 95%: 0,69 a 1,25). Otros estudios (Butz 1998; Schuler 2000) no notificaron el fracaso de la retención en el tratamiento o el incumplimiento del tratamiento del grupo de asignación.

Medidas de resultado de embarazo y puerperio
Como ningún estudio proporcionó una intervención prenatal significativa, no se informa el riesgo de resultados adversos en el embarazo y parto.

Medidas de resultado del recién nacido/niño
Dado que todos los estudios fueron principalmente de intervenciones posteriores al nacimiento, no se informa el riesgo de resultados neonatales adversos. Quinlivan 2000 no informó diferencias significativas en la lactancia hasta los 6 meses (sin lactancia a los 6 meses: RR 1,00; IC del 95%: 0,81 a 1,23). Ningún estudio notificó el riesgo de transmisión vertical del VIH o de la hepatitis B o C. Quinlivan 2000 no encontró diferencias significativas en el riesgo del programa de vacunación incompleto a los 6 meses (RR 1,07; IC del 95%: 0,58 a 1,96). Black 1994 no informó diferencias significativas en el fracaso para cumplir las citas programadas a un consultorio de atención primaria infantil (RR 0,84; IC del 95%: 0,42 a 1,66).

Tres estudios (Black 1994; Grant 1996; Schuler 2000) utilizaron las Bayley Scales of Infant Development para evaluar el desarrollo infantil. Grant 1996 no informó diferencias significativas de la incidencia de retraso cognitivo a los 3 años con el uso del Bayley Mental Development Index (MDI) (RR 1,36; IC del 95%: 0,41 a 4,45), pero un aumento en la incidencia de retraso psicomotor con el uso del Bayley Psychomotor Development Index (PDI), de significación estadística marginal (RR 3,26; IC del 95%: 1,00 a 10,59; diferencia de riesgo [DR] 0,27; IC del 95%: 0,03 a 0,51). El metanálisis de 3 estudios (Black 1994; Grant 1996; Schuler 2000) no encontró diferencias significativas del desarrollo cognitivo (Bayley MDI: diferencia de medias ponderada de EF [DMP] 2,89; IC del 95%: -1,17 a 6,95) o el desarrollo psicomotor (Bayley PDI: DMP de EF 3,14; IC del 95%: -0,03 a 6,32). Ningún estudio notificó medidas de rendimiento escolar, incluida la necesidad de clases de educación especial; la retención en el grado; la competencia en lectura, escritura, matemáticas y conocimientos generales. Butz 1998 informó una disminución de los problemas conductuales con significación estadística marginal (RR 0,46; IC del 95%: 0,21 a 1,01; DR -0,17; IC del 95%: -0,33 a -0,01). Butz 1998 tampoco informó diferencias significativas de la puntuación total de la Child Behavioural Checklist a los 18 meses (DMP -3,10; IC del 95%: -7,26 a 1,06). Ningún estudio informó la autoestima y el deseo de seguir una carrera, las faltas sin permiso a la escuela, y el cumplimiento del ciclo escolar. No se informaron medidas de resultado a largo plazo, incluido el embarazo en adolescentes, el desempleo, la soltería, la conducta delictiva, la asistencia social y el suicidio.

Medidas de resultado psicosociales
Dos estudios (Butz 1998; Quinlivan 2000) informaron el riesgo de que los niños no estuvieran al cuidado de su madre biológica, sin diferencias significativas (RR 0,83; IC del 95%: 0,50 a 1,39). Quinlivan 2000 informó el maltrato o el descuido del niño (lesión no-accidental), con el informe de sólo un recién nacido del grupo control con esta medida de resultado. Este estudio también informó la lesión no accidental y el cuidado tutelar no-voluntario (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23; DR -0,08; IC del 95%: -0,16 a -0,01). Ningún estudio informó el riesgo de violencia doméstica. Schuler 2000 informó una disminución significativa del uso de los servicios de protección infantil (RR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,74). Black 1994 informó una disminución significativa de la puntuación del Child Abuse Potential Inventory z-score (DMP -0,90; IC del 95%: -1,61 a -0,19) y del dominio niño de la puntuación Parenting Stress Index z-score (DMP -0,50; IC del 95%: -0,78 a -0,22). Black 1994 no informó diferencias significativas en la puntuación HOME (DMP 3,70; IC del 95%: -0,06 a 7,46). Quinlivan 2000 informó una disminución significativa del no uso de anticoncepción postparto (RR 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82). No se informaron medidas de resultado a largo plazo.

01 Subgrupos según el momento de la intervención
Ningún estudio elegible proporcionó visitas domiciliarias sólo durante el embarazo. Cinco estudios (Butz 1998; Dakof 2003; Grant 1996; Quinlivan 2000; Schuler 2000) compararon las visitas domiciliarias después del parto con ninguna visita domiciliaria. Un estudio (Black 1994) proporcionó visitas domiciliarias tanto durante como después del embarazo. Sin embargo, debido a que hubo sólo 2 visitas prenatales a cargo del personal de enfermería de salud comunitaria en las 2 semanas anteriores al parto, esta intervención no puede ser considerada una intervención prenatal significativa. Como todos los estudios realizaron las visitas domiciliarias casi exclusivamente después del parto, los análisis de subgrupos por el momento de la intervención no se informan por separado.

02 Subgrupos según la duración de la intervención

Visitas domiciliarias durante menos de 6 meses
Dos estudios (Dakof 2003; Quinlivan 2000) proporcionaron menos de 6 meses de visitas domiciliarias. Dakof 2003 informó una disminución significativa del fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas (RR 0,22; IC del 95%: 0,10 a 0,48) y una disminución significativa del fracaso para la retención en el tratamiento a las 4 semanas (RR 0,54; IC del 95%: 0,35 a 0,84), pero ninguna diferencia significativa a los 90 días (RR 0,93; IC del 95%: 0,69 a 1,25). Quinlivan 2000 no informó diferencias significativas en la lactancia a los 6 meses (RR 1,00; IC del 95%: 0,81 a 1,23), el programa de vacunación incompleto a los 6 meses (RR 1,07; IC del 95%: 0,58 a 1,96) y los niños que no estaban al cuidado de su madre biológica (RR 0,18; IC del 95%: 0,02 a 1,47). Quinlivan 2000 notificó la lesión no-ccidental y el cuidado tutelar no-voluntario combinados (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23; DR -0,08; IC del 95%: -0,16 a -0,01). Quinlivan 2000 informó una disminución significativa del no uso de anticoncepción postparto (RR 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82).

Prolongación de las visitas domiciliarias durante más de 6 meses
Cuatro estudios (Black 1994; Butz 1998; Grant 1996; Schuler 2000) ofrecieron visitas domiciliarias durante períodos de más de 6 meses. El metanálisis de 2 estudios (Butz 1998; Schuler 2000) no halló diferencias significativas del consumo continuado de drogas ilícitas (RR típico de EF 0,95; IC del 95%: 0,75 a 1,20) y del consumo continuado de alcohol (RR típico de EF 1,08; IC del 95%: 0,83 a 1,41). Black 1994 informó un análisis de regresión logística con las pacientes que no usaban drogas, sin diferencias significativas (OR 0,23; IC del 95%: 0,05 a 1,07 [análisis del autor]). Schuler 2000 no informó diferencias significativas de la inscripción en programas de tratamiento por drogas (RR 0,84; IC del 95%: 0,63 a 1,12). Black 1994 no informó diferencias significativas en el fracaso para cumplir las citas programadas a un consultorio de atención primaria infantil (RR 0,84; IC del 95%: 0,42 a 1,66). Grant 1996 no informó diferencias significativas de la incidencia de retraso cognitivo a los 3 años con el uso del Bayley MDI (RR 1,36; IC del 95%: 0,41 a 4,45), pero un aumento de la incidencia de retraso psicomotor con el uso del Bayley PDI, de significación estadística marginal (RR 3,26; IC del 95%: 1,00 a 10,59; DR 0,27; IC del 95%: 0,03 a 0,51). El metanálisis de 3 estudios (Black 1994; Grant 1996; Schuler 2000) no halló diferencias significativas del desarrollo cognitivo (Bayley MDI: DMP de EF 2,89; IC del 95%: -1,17 a 6,95) o del desarrollo psicomotor (Bayley PDI: DMP de EF 3,14; IC del 95%: -0,03 a 6,32). Butz 1998 informó una disminución de los problemas conductuales, de significación estadística marginal (RR 0,46; IC del 95%: 0,21 a 1,01; DR -0,17; IC del 95%: -0,33 a -0,01); ninguna diferencia significativa de la puntuación total de la Child Behavioural Checklist a los 18 meses (DMP -3,10; IC del 95%: -7,26 a 1,06); y ninguna diferencia significativa de las tasas de niños que no estaban al cuidado de su madre biológica (RR 0,83; IC del 95%: 0,50 a 1,39). Schuler 2000 informó una disminución significativa en los servicios de protección infantil (RR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,74). Black 1994 notificó una disminución significativa de la Child Abuse Potential Inventory z-score (DMP -0,90; IC del 95%: -1,61 a -0,19) y del dominio infantil de la Parenting Stress Index z-score (DMP - 0,50; IC del 95%: -0,78 a -0,22), pero ninguna diferencia significativa en la puntuación HOME (DMP 3,70; IC del 95%: -0,06 a 7,46).

03 Subgrupos según la frecuencia de la intervención

Visitas domiciliarias al menos semanalmente
Cuatro estudios (Black 1994; Dakof 2003; Grant 1996; Schuler 2000) realizaron visitas domiciliarias al menos semanalmente. Schuler 2000) no halló diferencias significativas del consumo continuado de drogas ilícitas (RR 1,20; IC del 95%: 0,79 a 1,85) y el consumo continuado de alcohol (RR 1,01; IC del 95%: 0,75 a 1,35). Black 1994 informó un análisis de regresión logística con las pacientes que no usaban drogas, sin diferencias significativas (OR 0,23; IC del 95%: 0,05 a 1,07 [análisis del autor]). El metanálisis de 2 estudios (Dakof 2003; Schuler 2000) no halló una disminución significativa del fracaso de la inscripción en un programa de tratamiento por drogas (RR típico de EA 0,45; IC del 95%: 0,10 a 1,94). Dakof 2003 informó una disminución significativa del fracaso de la retención en el tratamiento a las 4 semanas (RR 0,54; IC del 95%: 0,35 a 0,84), pero ninguna diferencia significativa a los 90 días (RR 0,93; IC del 95%: 0,69 a 1,25). Black 1994 no informó diferencias significativas en el fracaso para cumplir las citas programadas a un consultorio de atención primaria infantil (RR 0,84; IC del 95%: 0,42 a 1,66). Tres estudios (Black 1994; Grant 1996; Schuler 2000) utilizaron las Bayley Scales of Infant Development para evaluar el desarrollo infantil. Grant 1996 no informó diferencias significativas en la incidencia de retraso cognitivo a los 3 años con el uso del Bayley MDI (RR 1,36; IC del 95%: 0,41 a 4,45), y un aumento en la incidencia de retraso psicomotor con el uso del Bayley PDI, de significación estadística marginal (RR 3,26; IC del 95%: 1,00 a 10,59; DR 0,27; IC del 95%: 0,03 a 0,51). El metanálisis de 3 estudios (Black 1994; Grant 1996; Schuler 2000) no halló diferencias significativas del desarrollo cognitivo (Bayley MDI: DMP de EF 2,89; IC del 95%: -1,17 a 6,95) o del desarrollo psicomotor (Bayley PDI: DMP de EF 3,14; IC del 95%: -0,03 a 6,32). Schuler 2000 informó una disminución significativa en los servicios de protección infantil (RR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,74). Black 1994 informó una disminución significativa de la Child Abuse Potential Inventory z-score (DMP -0,90; IC del 95%: -1,61 a -0,19) y del dominio infantil de la Parenting Stress Index z-score (DMP -0,50; IC del 95%: -0,78 a -0,22). Black 1994 no informó diferencias significativas en la puntuación HOME (DMP 3,70; IC del 95%: -0,06 a 7,46).

Visitas domiciliarias con una frecuencia menor que semanal
Dos estudios (Butz 1998; Quinlivan 2000) proporcionaron visitas domiciliarias con una frecuencia menor que semanal. Butz 1998 no informó diferencias significativas del consumo continuado de drogas ilícitas (RR 0,80; IC del 95%: 0,61 a 1,05) y del consumo continuado de alcohol (RR 1,26; IC del 95%: 0,74 a 2,13). Quinlivan 2000 informó las tasas de lactancia sin diferencias significativas para cualquier período hasta los 6 meses y ninguna diferencia significativa del fracaso de la lactancia a los 6 meses (RR 1,00; IC del 95%: 0,81 a 1,23). Quinlivan 2000 no encontró diferencias significativas en el riesgo de programa de vacunación incompleto a los 6 meses (RR 1,07; IC del 95%: 0,58 a 1,96). Un estudio (Butz 1998) informó una disminución de los problemas conductuales, de significación estadística marginal (RR 0,46; IC del 95%: 0,21 a 1,01; DR -0,17; IC del 95%: -0,33 a -0,01). Butz 1998 tampoco informó diferencias significativas de la puntuación total de la Child Behavioural Checklist a los 18 meses (DMP -3,10; IC del 95%: -7,26 a 1,06). Dos estudios (Butz 1998; Quinlivan 2000) informaron el riesgo de que los niños no estuvieran al cuidado de su madre biológica, sin diferencias significativas (RR 0,83; IC del 95%: 0,50 a 1,39). Un estudio (Quinlivan 2000) informó el maltrato o el descuido del niño (lesión no-accidental), con el informe de sólo un recién nacido del grupo control con esta medida de resultado. Quinlivan 2000 notificó la lesión no-accidental y el cuidado tutelar no-voluntario (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23; DR -0,08; IC del 95%: -0,16 a -0,01). Ningún estudio informó el riesgo de violencia doméstica. Quinlivan 2000 informó una disminución significativa del uso de anticoncepción postparto (RR 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82).

04 Subgrupos según el tipo de visitador domiciliario

Visitas domiciliarias por personal de enfermería
Tres estudios (Black 1994; Butz 1998; Quinlivan 2000) emplearon personal de enfermería para realizar las visitas domiciliarias. Butz 1998 no informó diferencias significativas del consumo continuado de drogas ilícitas (RR 0,80; IC del 95%: 0,61 a 1,05) y del consumo continuado de alcohol (RR 1,26; IC del 95%: 0,74 a 2,13). Black 1994 informó un análisis de regresión logística con las pacientes que no usaban drogas, sin diferencias significativas (OR 0,23; IC del 95%: 0,05 a 1,07 [análisis del autor]). Black 1994 tampoco informó diferencias significativas del fracaso para cumplir las citas programadas a un consultorio de atención primaria infantil (RR 0,84; IC del 95%: 0,42 a 1,66). Quinlivan 2000 informó las tasas de lactancia sin diferencias significativas para cualquier período hasta los 6 meses y ninguna diferencia significativa del fracaso de la lactancia a los 6 meses (RR 1,00; IC del 95%: 0,81 a 1,23). Quinlivan 2000 tampoco notificó diferencias significativas del riesgo del programa de vacunación incompleto a los 6 meses (RR 1,07; IC del 95%: 0,58 a 1,96). Black 1994 no informó diferencias significativas en el fracaso para cumplir las citas programadas a un consultorio de atención primaria infantil (RR 0,84; IC del 95%: 0,42 a 1,66). Black 1994 utilizó las Bayley Scales of Infant Development para evaluar el desarrollo infantil a los 18 meses y no informó diferencias significativas del Mental Development Index (DMP -1,80; IC del 95%: -11,36 a 7,76) o del Psychomotor Development Index (DMP 0,70; IC del 95%: -17,75 a 19,15). Butz 1998 informó una disminución de los problemas conductuales, de significación estadística marginal (RR 0,46; IC del 95%: 0,21 a 1,01; DR -0,17; IC del 95%: -0,33 a -0,01). Butz 1998 tampoco informó diferencias significativas de la puntuación total de la Child Behavioural Checklist a los 18 meses (DMP -3,10; IC del 95%: -7,26 a 1,06). El metanálisis de 2 estudios (Butz 1998; Quinlivan 2000) no halló diferencias significativas de la tasa de niños que no estaban al cuidado de su madre biológica (RR 0,83; IC del 95%: 0,50 a 1,39). Quinlivan 2000 informó el maltrato o el descuido del niño (lesión no-accidental) con el informe de sólo un recién nacido del grupo control con este medida de resultado. Quinlivan 2000 notificó la lesión no-accidental y el cuidado tutelar no voluntario, con una disminución de la tasa de significación estadística marginal (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23; DR -0,08; IC del 95%: -0,16 a -0,01). Ningún estudio informó el riesgo de violencia doméstica. Black 1994 informó una disminución significativa de la Child Abuse Potential Inventory z-score (DMP -0,90; IC del 95%: -1,61 a -0,19) y del dominio infantil de la Parenting Stress Index z-score (DMP -0,50; IC del 95%: -0,78 a -0,22). Black 1994 no informó diferencias significativas en la puntuación HOME (DMP 3,70; IC del 95%: -0,06 a 7,46). Quinlivan 2000 informó una disminución significativa de la tasa de no uso de anticoncepción postparto (RR 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82).

Visitas domiciliarias por trabajadores sociales entrenados
Ningún estudio informó la utilización de trabajadores sociales entrenados para realizar las visitas domiciliarias.

Visitas domiciliarias por asesores entrenados
Dakof 2003 proporcionó un programa domiciliario en forma de manual, basado en metas, a cargo de especialistas de raza negra entrenados, con experiencia previa en servicios de tratamiento por drogas. Dakof 2003 informó una disminución significativa del fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas (RR 0,22; IC del 95%: 0,10 a 0,48) y una disminución significativa del fracaso para la retención en el tratamiento a las 4 semanas (RR 0,54; IC del 95%: 0,35 a 0,84), pero ninguna diferencia significativa a los 90 días (RR 0,93; IC del 95%: 0,69 a 1,25).

Visitas domiciliarias por trabajadores voluntarios entrenados
Dos estudios (Grant 1996; Schuler 2000) informaron visitas domiciliarias a cargo de trabajadores voluntarios entrenados. Schuler 2000 no informó diferencias significativas del consumo continuado de drogas ilícitas (RR 1,20; IC del 95%: 0,79 a 1,85), el consumo continuado de alcohol (RR 1,01; IC del 95%: 0,75 a 1,35) o el fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas (RR 0,84; IC del 95%: 0,63 a 1,12). Grant 1996 no informó diferencias significativas de la incidencia de retraso cognitivo a los 3 años con el uso del Bayley MDI (RR 1,36; IC del 95%: 0,41 a 4,45), pero un aumento de la incidencia de retraso psicomotor con el uso del Bayley PDI, de significación estadística marginal (RR 3,26; IC del 95%: 1,00 a 10,59; DR 0,27; IC del 95%: 0,03 a 0,51). El metanálisis de 2 estudios (Grant 1996; Schuler 2000) no halló diferencias significativas del desarrollo cognitivo (Bayley MDI: DMP de EF 3,92; IC del 95%: -0,56 a 8,41) o del desarrollo psicomotor (Bayley PDI: DMP de EF 3,22; IC del 95%: -0,01 a 6,44). Schuler 2000 informó una disminución significativa en los servicios de protección infantil (RR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,74).

Visitas domiciliarias por un equipo multidisciplinario
Ningún estudio informó la utilización de un equipo multidisciplinario para proporcionar visitas domiciliarias.

05 Estudios que proporcionaron una intervención orientada al desarrollo
Tres estudios (Black 1994; Butz 1998; Schuler 2000) ofrecieron una intervención orientada al desarrollo como componente del programa de visitas domiciliarias. Los tres estudios emplearon el Carolina Preschool Curriculum y el Hawaii Early Learning Program. El metanálisis de 2 estudios (Butz 1998; Schuler 2000) no halló diferencias significativas del consumo continuado de drogas ilícitas (RR típico de EF 0,95; IC del 95%: 0,75 a 1,20) y del consumo continuado de alcohol (RR típico de EF 1,08; IC del 95%: 0,83 a 1,41). Black 1994 informó un análisis de regresión logística con las pacientes que no usaban drogas, sin diferencias significativas (OR 0,23; IC del 95%: 0,05 a 1,07 [análisis del autor]). Schuler 2000 no informó una disminución significativa del fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas (RR 0,84; IC del 95%: 0,63 a 1,12). Black 1994 no informó diferencias significativas del fracaso para mantener las citas programadas a un consultorio de atención primaria infantil (RR 0,84; IC del 95%: 0,42 a 1,66). Dos estudios (Black 1994; Schuler 2000) utilizaron las Bayley Scales of Infant Development para evaluar el desarrollo infantil. El metanálisis de los 2 estudios no halló diferencias significativas del desarrollo mental (Bayley MDI: DMP de EF 3,13; IC del 95%: -1,46 a 7,72), pero sí una mejoría significativa del desarrollo psicomotor (Bayley PDI: DMP de EF 4,14; IC del 95%: 0,79 a 7,50). Butz 1998 informó una disminución de los problemas conductuales, de significación estadística marginal (RR 0,46; IC del 95%: 0,21 a 1,01; DR -0,17; IC del 95%: -0,33 a -0,01). Butz 1998 tampoco informó diferencias significativas de la puntuación total de la Child Behavioural Checklist a los 18 meses (DMP -3,10; IC del 95%: -7,26 a 1,06). Butz 1998 no informó diferencias significativas de la tasa de niños que no estaban al cuidado de su madre biológica (RR 0,61; IC del 95%: 0,61 a 1,77). Schuler 2000 informó una disminución significativa en los servicios de protección infantil (RR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,74). Black 1994 informó una disminución significativa de la Child Abuse Potential Inventory z-score (DMP -0,90; IC del 95%: -1,61 a -0,19) y del dominio infantil de la Parenting Stress Index z-score (DMP -0,50; IC del 95%: -0,78 a -0,22). Black 1994 no informó diferencias significativas en la puntuación HOME (DMP 3,70; IC del 95%: -0,06 a 7,46).

06 Estudios con metodología adecuada
Dos estudios (Dakof 2003; Quinlivan 2000) informaron procedimientos de asignación al azar y ocultamiento de la asignación adecuados y tuvieron menos del 10% de pérdidas después de la asignación al azar. Dakof 2003 informó una disminución significativa del fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas (RR 0,22; IC del 95%: 0,10 a 0,48) y una disminución significativa del fracaso para la retención en el tratamiento a las 4 semanas (RR 0,54; IC del 95%: 0,35 a 0,84), pero ninguna diferencia significativa a los 90 días (RR 0,93; IC del 95%: 0,69 a 1,25). Quinlivan 2000 no informó diferencias significativas de la lactancia a los 6 meses (RR 1,00; IC del 95%: 0,81 a 1,23). Quinlivan 2000 no informó diferencias significativas del riesgo de un programa de vacunación incompleto a los 6 meses (RR 1,07; IC del 95%: 0,58 a 1,96), ni diferencias significativas del riesgo de que los niños no estuvieran al cuidado de su madre biológica (RR 0,18; IC del 95%: 0,02 a 1,47). Quinlivan 2000 informó el maltrato o el descuido del niño (lesión no-accidental) con el informe de sólo un recién nacido del grupo control con esta medida de resultado. Quinlivan 2000 notificó la lesión no-accidental y el cuidado tutelar no-voluntario (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23; DR -0,08; IC del 95%: -0,16 a -0,01). Quinlivan 2000 también informó una disminución significativa del uso de anticoncepción postparto (RR 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82).

Otros análisis de subgrupos preespecificados

Contenido de las visitas
Ningún estudio ofreció atención domiciliaria del embarazo. Ningún estudio proporcionó intervenciones domiciliarias específicas para alcohol y drogas, aunque 3 estudios (Dakof 2003; Grant 1996; Quinlivan 2000) informaron pacientes vinculadas con servicios externos para el tratamiento de drogas y alcohol. No es posible diferenciar las intervenciones domiciliarias no críticas y de apoyo versus las de naturaleza directiva.

Efecto de los factores modificadores
Cinco de los seis estudios reclutaron mujeres sobre la base del consumo de alcohol o drogas, y Quinlivan 2000 reclutó adolescentes embarazadas con una alta tasa de consumo de alcohol o drogas. Quinlivan 2000 informó la lactancia sin diferencias significativas del fracaso a los 6 meses (RR 1,00; IC del 95%: 0,81 a 1,23), ninguna diferencia significativa del riesgo de un programa de vacunación incompleto a los 6 meses (RR 1,07; IC del 95%: 0,58 a 1,96) y ninguna diferencia significativa del riesgo de que los niños no estuvieran al cuidado de su madre biológica (RR 0,18; IC del 95%: 0,02 a 1,47). Quinlivan 2000 informó el maltrato o el descuido del niño (lesión no-accidental) con el informe de sólo un recién nacido del grupo control con esta medida de resultado. Quinlivan 2000 informó la lesión no-accidental y el cuidado tutelar no-voluntario (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23; DR -0,08; IC del 95%: -0,16 a -0,01) y una disminución significativa del uso de anticoncepción posparto (RR 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82).

Sólo un estudio (Schuler 2000) proporcionó las medidas de resultado del grupo de asignación, según los patrones de consumo de alcohol y/o drogas de las mujeres. Schuler 2000 informó las medidas de resultado del desarrollo de los recién nacidos en un análisis de subgrupos post hoc basado en el consumo actual de drogas de la madre. En los recién nacidos de madres sin consumo actual de drogas, se produjo un aumento estadísticamente significativo del Bayley MDI asociado con las visitas domiciliarias (diferencia de medias [DM] 13,00; IC del 95%: 3,39 a 22,61), pero no en los recién nacidos de madres con consumo actual de drogas (DM 0,80; IC del 95%: -5,44 a 7,04). En general, no se observó una diferencia clara entre los grupos de intervención en el Bayley MDI (DMP 4,42; IC del 95% -0,82 a 9,65). Se produjo un aumento estadísticamente significativo en el Bayley PDI (DMP 4,21; IC del 95%: 0,83 a 7,59) en el ensayo en general, aunque la diferencia no logró significación estadística en ningún subgrupo. Ningún estudio presentó las medidas de resultado del grupo de asignación según la coexistencia con violencia doméstica o enfermedades mentales, compañero con problemas de alcohol o drogas o mujeres separadas de sus recién nacidos.


DISCUSIÓN

Las conclusiones de esta revisión se ven muy afectadas por la calidad metodológica de muchos de los estudios incluidos, especialmente aquellos con grandes pérdidas durante el seguimiento, el amplio espectro de intervenciones y de visitadores domiciliarios, y la falta de estudios que proporcionaran una intervención prenatal con el objetivo de mejorar los resultados del embarazo. Entre los estudios con menos problemas metodológicos, Dakof 2003 demostró que una intervención intensa, a corto plazo, a cargo de asesores entrenados y administrada en el posparto a mujeres con un problema de drogas puede aumentar el número de mujeres que asisten a los servicios de tratamiento por alcohol y drogas. Sin embargo, los efectos de esta intervención no se mantuvieron durante un período más prolongado y no se informaron las medidas de resultado de los niños ni los psicosociales a largo plazo. El segundo estudio (Quinlivan 2000) halló que un programa menos intenso de visitas domiciliarias postnatales a cargo de parteras, para adolescentes con una alta tasa de consumo de alcohol o drogas dio lugar a una disminución de la tasa combinada de lesiones no accidentales informadas y cuidado tutelar no-voluntario, de significación marginal, así como a una disminución de la tasa de no uso de anticoncepción postparto.

Esta revisión no encontró pruebas de que las visitas domiciliarias disminuyeran el riesgo de continuar el consumo de alcohol o drogas. Las posibles razones incluyen que muchos estudios no informaron el riesgo actual del consumo de alcohol o drogas, y que ningún estudio incorporó intervenciones relativas al uso de alcohol y drogas como parte de las intervenciones de las visitas domiciliarias. Ningún estudio proporcionó una intervención prenatal significativa, de modo que no fue posible evaluar los efectos sobre los resultados obstétricos, incluida la hemorragia anterior al parto, el desprendimiento prematuro de placenta, el parto prematuro, la restricción del crecimiento intrauterino y la mortalidad perinatal. Estos resultados adversos del consumo de alcohol y drogas durante el embarazo han sido bien documentados en la bibliografía y se necesitan estudios de intervenciones prenatales para abordar estas cuestiones. Tres estudios (Black 1994; Butz 1998; Schuler 2000) incorporaron intervenciones orientadas al desarrollo como parte del programa de visitas domiciliarias, todos con el uso del Carolina Preschool Curriculum y el Hawaii Early Learning Program. Los efectos sobre el desarrollo a largo plazo no fueron consistentes, ya que Black 1994 no informó diferencias en el Bayley Mental Development Index o el Psychomotor Development Index (PDI) a los 18 meses y Schuler 2000 informó mejorías significativas en el Bayley PDI para los recién nacidos que recibieron la intervención. Un análisis de subgrupos post hoc realizado por Schuler 2000 de acuerdo con el patrón de consumo de drogas de la madre debe ser interpretado con cuidado. En este análisis, Schuler 2000 informó que el efecto más importante de las visitas domiciliarias sobre el desarrollo fue observado en recién nacidos de madres sin consumo actual de drogas. Grant 1996, que utilizó visitadores domiciliarios paraprofesionales y no proporcionó una intervención específica orientada al desarrollo, tampoco pudo demostrar mejoría de los resultados de desarrollo. Todos los estudios que informaron resultados de desarrollo tuvieron pérdidas importantes durante el seguimiento, lo que limita la validez de cualquier conclusión. No se informaron resultados cognitivos a largo plazo, en especial durante la edad escolar, ni los logros escolares. Otras medidas de resultado informadas posiblemente beneficiosos incluyeron los siguientes: Schuler 2000 mencionó una disminución de la participación de los servicios de protección infantil en las familias que recibieron visitas domiciliarias de una voluntaria afroamericana, aunque no está claro si este resultado es efecto de las visitas domiciliarias o de la mayor vigilancia del grupo control, que recibió visitas de seguimiento semanales; Black 1994 informó una disminución de la puntuación Child Abuse Potential Inventory, aunque no del maltrato real de los niños, y del dominio infantil del Parenting Stress Index en las familias que recibieron visitas domiciliarias de una enfermera de salud comunitaria a tiempo parcial, con experiencia en mujeres y niños y en familias con problemas por drogas. La mayoría de los estudios no informó el maltrato o el descuido real de los niños, la lesión no-accidental, los accidentes y las hospitalizaciones, los informes a los servicios comunitarios y el cuidado tutelar no-voluntario. El metanálisis de 2 estudios (Butz 1998; Quinlivan 2000) que informó sobre los recién nacidos que no estaban al cuidado de su madre biológica no halló diferencias significativas. Quinlivan 2000 informó la lesión no-accidental, con el informe de sólo un lactante del grupo control con esta medida de resultado.

Existen limitaciones metodológicas considerables en los estudios incluidos en esta revisión. Tres estudios no informaron el método de asignación al tratamiento. Ningún estudio cegó a los cuidadores o a los participantes con respecto a la intervención, dada la naturaleza de la misma. Se realizaron pocas mediciones de resultado a ciegas a la asignación del tratamiento. Entre éstas, Black 1994 informó el cegamiento de la medición de las Bayley Scales of Infant Development y no halló efecto significativo, Butz 1998 informó el cegamiento de la Child Behavioural Checklist and Parental Stress Index y halló una disminución significativa del Parental Stress Index, y Schuler 2000 cegó las observaciones grabadas en vídeo de la interacción madre-niño y no informó diferencias significativas a los 18 meses. Los estudios que informaron tendencias a la disminución de los resultados combinados de la lesión no-accidental y los niños que no estaban al cuidado de su madre biológica (Quinlivan 2000) y una disminución significativa de la participación de los servicios de protección infantil (Schuler 2000) no informaron el cegamiento de la monitorización de los grupos control. Cuatro de los estudios notificaron pérdidas durante el seguimiento, lo que puede sesgar considerablemente los resultados informados. Además, esta revisión no tiene el poder estadístico adecuado para establecer conclusiones fiables. Ninguno de los estudios fue amplio, varios de los estudios más grandes perdieron un gran número de participantes, y ninguan medida de resultado se informa en más de dos de los seis estudios.

Existen limitaciones considerables del diseño de los estudios que restringen la posibilidad de generalizar los resultados de esta revisión. Ningún estudio proporcionó una intervención prenatal significativa. Si se considera que las mujeres que asistieron a su establecimiento sanitario al final del embarazo y que recibieron poca atención prenatal presentaron peores resultados obstétricos, las visitas domiciliarias prenatales tienen el potencial de mejorar la asistencia de las mujeres a su establecimiento de salud y los cuidados del embarazo en mujeres con un problema de alcohol o drogas. Aunque todos los estudios utilizaron visitadores domiciliarios con experiencia en pacientes que consumían alcohol o drogas, sólo un estudio (Dakof 2003) proporcionó una intervención domiciliaria específica para alcohol y drogas, cuyo objetivo era vincular a las mujeres con estos problemas a la atención externa. Este estudio demostró que una intervención intensa a corto plazo por parte de un asesor entrenado podía aumentar el número de mujeres que asistían a los servicios de tratamiento por alcohol y drogas, aunque los efectos no se mantuvieron a los 3 meses. Otros estudios utilizaron servicios externos existentes para problemas de alcohol y drogas y ningún estudio demostró una disminución del consumo a partir de una intervención de visitas domiciliarias. Ningún estudio empleó un trabajador social entrenado para realizar las visitas domiciliarias. Debido a la gran cantidad de problemas psicosociales de las mujeres que consumen alcohol o drogas, incluida la falta de hogar, el desempleo, los ingresos bajos y la violencia doméstica, la utilización de un trabajador social entrenado ofrece la posibilidad de abordar cuestiones de la vivienda, el transporte, el apoyo de los servicios sociales que podrían tener una repercusión apreciable en la vida de las mujeres embarazadas con problemas de alcohol o drogas. Ningún estudio proporcionó una intervención domiciliaria a cargo de un equipo multidisciplinario. Dado que diferentes pacientes tienen diferentes necesidades y que muchas pacientes no asisten con la frecuencia adecuada al hospital o al centro de atención, es posible que el empleo de un visitador domiciliario específico (p.ej. partera o enfermera pediátrica) no abordará muchas de estas necesidades. Se necesitan ensayos con modelos más dinámicos de visitas domiciliarias, que incorporen el tratamiento de casos.

Esta revisión se centra en las pruebas de las visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto en mujeres con problemas de alcohol o drogas. Muchas de estas mujeres estarán también en un riesgo psicosocial alto por otras razones. Existe un número importante de ensayos de visitas domiciliarias a mujeres en riesgo psicosocial alto, que no incluyen mujeres con un problema de alcohol o drogas o que no informan la incidencia del consumo de alcohol o drogas. Las visitas domiciliarias a mujeres con desventajas sociales es el tema propuesto para una revisión sistemática Cochrane pendiente (Coren 2001). Los ensayos han indicado beneficios de las visitas domiciliarias sobre la salud y el bienestar materno y del recién nacido, en particular cuando el visitador domiciliario era una enfermera bien entrenada, las visitas eran frecuentes y el objetivo era construir una relación de confianza y formar la interacción entre la madre y el recién nacido (ver revisiones: Coren 2001; Kearney 2000; Kendrick 2000; McNaughton 2004; Persily 2003; Roberts 1996). La violencia en los hogares atenuó la efectividad de las visitas domiciliarias (Eckenrode 2000). El efecto de los visitadores domiciliarios voluntarios no está tan claro (Persily 2003). Esta revisión halló que aunque diversos ensayos utilizaron enfermeras bien entrenadas y proporcionaron visitas relativamente frecuentes y prolongadas, se centraron en intervenciones postnatales. Además, aunque un ensayo se centró en la inscripción en los servicios de tratamiento por drogas, todos estos servicios eran externos. Los ensayos no demostraron una mejoría de las tasas de estabilización del tratamiento o la disminución del consumo de alcohol o drogas ilícitas. Aunque se informaron algunos beneficios potenciales, en particular con respecto a la inscripción en servicios externos de tratamiento por drogas, los problemas conductuales de los niños, el estrés de los padres y el uso de métodos anticonceptivos postparto, los efectos informados de las visitas domiciliarias en mujeres con un problema de alcohol o drogas no parecen ser considerables o consistentes entre los estudios.

En resumen, esta revisión sistemática halló ensayos que examinaron los efectos de visitas domiciliarias principalmente posnatales a mujeres con problemas importantes de consumo de drogas. Se utilizaron diferentes tipos de visitadores, como parteras, personal de enfermería de la comunidad, personal de enfermería especializado en pediatría, asesores entrenados y trabajadores voluntarios entrenados. Las intervenciones variaron, aunque 3 ensayos realizaron una intervención orientada al desarrollo, que incorporó el Carolina Preschool Curriculum y el Hawaii Early Learning Program. No hubo pruebas consistentes de que esta intervención orientada al desarrollo tuviera un efecto significativo sobre el desarrollo mental o psicomotor de los recién nacidos. Cuatro de los seis ensayos tuvieron pérdidas considerables durante el seguimiento, que limitan cualquier conclusión. Un programa intenso a cargo de asesores entrenados demostró algunos beneficios de las visitas domiciliarias, como la mayor inscripción y asistencia a los servicios de tratamiento de alcohol y drogas, y un programa de visitas domiciliarias posnatales por parteras mostró mejoría del uso de anticoncepción y una tendencia a la disminución del cuidado tutelar no-voluntario o la lesión no-accidental.

Se necesitan ensayos que proporcionen visitas domiciliarias prenatales, ofrezcan un enfoque flexible de las visitas domiciliarias mediante un equipo multidisciplinario que satisfaga las diferentes necesidades de las pacientes individuales, se centren en reducir o eliminar el abuso de alcohol y drogas durante el embarazo y el postparto, proporcionen continuidad del cuidado del embarazo y el postparto y continúen hasta que el niño esté preparado para una intervención previa a la escuela. Los objetivos de las intervenciones deben ser involucrar a la mujer embarazada al control prenatal temprano y frecuente, para disminuir el riesgo de resultados obstétricos adversos; disminuir o eliminar el abuso de drogas y alcohol; satisfacer las necesidades psicosociales de las familias, incluida la vivienda, los problemas económicos, la salud mental y el apoyo legal; y estimular un entorno apropiado y seguro para el crecimiento y el desarrollo del recién nacido.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Las visitas domiciliarias a embarazadas o a las mujeres que han dado a luz recientemente han sido propuestas con la esperanza de mejorar los resultados. Aunque existen pruebas alentadoras de que una intervención intensiva breve a cargo de asesores entrenados puede estimular a las mujeres a que asistan a los servicios de tratamiento por drogas y alcohol durante unas semanas, no hay pruebas claras de beneficios más considerables o a largo plazo. Las pruebas actuales no son suficientes para recomendar el uso rutinario de las visitas domiciliarias, cualquier modelo particular de visitas domiciliarias o cualquier intervención domiciliaria específica en mujeres con un problema de alcohol o drogas.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ensayos adicionales amplios, de alta calidad, y deben evaluarse los criterios de las mujeres sobre las visitas domiciliarias. Particularmente, los ensayos deben incluir visitas domiciliarias prenatales con el objetivo de estimular a las embarazadas con problemas de drogas o alcohol a que obtengan control prenatal temprano y frecuente y disminuir o eliminar el consumo de drogas y alcohol durante el embarazo. Los ensayos deben considerar la posibilidad de proporcionar una atención flexible, que satisfaga las necesidades de las pacientes a través del tratamiento de casos y de un equipo multidisciplinario que incluya personal con experiencia en el tratamiento por drogas y alcohol, trabajadores sociales, parteras y personal de enfermería para la primera infancia. Los ensayos deben medir las medidas de resultado importantes del embarazo, del recién nacido y psicosociales, incluida la mortalidad perinatal, el parto prematuro, la restricción del crecimiento intrauterino, el uso de cuidado tutelar no voluntario, los accidentes de los niños, las hospitalizaciones, el maltrato y el descuido y el desarrollo cognitivo al menos hasta la edad escolar. Deben evaluarse los criterios de las mujeres y evaluarse medirse las medidas de resultado más allá del final de la intervención.


AGRADECIMIENTOS

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, se han realizado observaciones sobre esta revisión por tres pares (un editor y dos consultores externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto y el Asesor Estadístico del Grupo.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBlack 1994 
MethodsRandomised: yes, prepartum, method not reported.
Allocation concealment: unclear.
Blinded intervention: no.
Blinded measurement: yes, Bayley Scales performed blind to group of allocation. Unclear for other outcomes.
Losses to follow up: yes, 17/60 = 28%. Losses: 11/31 treatment group; 6/29 control group.
Intention to treat: yes. 
ParticipantsInclusion criteria: large metropolitan teaching hospital in Baltimore, primarily single, African-American, low-income, inner city, multiparous, polydrug users with incomplete schooling. Maternal cocaine or heroin use in pregnancy obtained from questionnaire. Enrolled prenatally.
Exclusion criteria: non-compliance with recruiting procedures. 
InterventionsTreatment group (n = 31): two part-time community health nurses experienced with women and children, and with drug-abusing families provided 1 hour visits, home visitation pre and postpartum, armed escort. Biweekly home visits extending to 18 months. Two visits before birth. Caseload per nurse was 31 families. Formed alliance, addressed personal, family and environmental needs and facilitated child-parent interaction. Provided information and advocacy for parents, incorporated the Carolina preschool curriculum and Hawaii Early Learning Program.
Control group (n = 29): no home visits.
Co-interventions: both groups attended primary health care multidisciplinary clinic dedicated to treatment of infants born to substance abusing mothers and/or HIV infected. Nine clinic visits scheduled up to 18 months, given transportation costs and compensation for evaluation visits. 
OutcomesReported primary outcome(s): promotion of positive behaviours and attitudes among drug using women and development in their children.
Other outcomes: HOME score at 30 months, Bayley Scales of Infant Development at 6, 12 and 18 months, Child Abuse Potential Index, Parent Stress Index at 18 months, compliance with pediatric health visits and self reported drug and/or alcohol use. 
NotesTrial of predominately postpartum home visits up to 18 months by trained community health nurses for drug using women. 
Allocation concealment
StudyButz 1998 
MethodsRandomised: yes, computer generated, envelopes used.
Allocation concealment: yes.
Blinded intervention: no.
Blinded measurement: yes for Child Behaviour Checklist and Parental Stress Index. Unclear for other outcomes.
Losses to follow up: yes, 87/204 lost to 36 month follow up, with 104/204 (52%) mother-infant pairs with incomplete data at follow up. 117 mother-infant pairs available for drug use and caregiver outcomes, and 100 for all outcomes .Losses: 59/108 treatment group; 58/96 control group.
Intention to treat: yes. 
ParticipantsInclusion criteria: delivery at one of two urban hospitals, maternal age 19-40 years, maternal use of opiates and/or cocaine in pregnancy (self reported or positive toxicology of maternal urine in labour or infant urine).
Exclusion criteria: adolescent and older mothers, infants < 35 weeks gestation, admitted to NICU > 24 hours, discharged directly to foster care, born to mothers with major psychiatric diagnosis. 
InterventionsTreatment group (n = 59): 16 community pediatric nurse specialist home visits from birth to 18 months. Provided emotional support, modelled positive parent-child interactions, provided health monitoring of infant and parent education, parental skills training, used Hawaii Early Learning Profile and Carolina Preschool Curriculum. Supervised by Pediatric nurse practitioner.
Control group (n = 58): no home visits (standard care including outpatient follow up). Description of standard care not given.
Co-interventions: none reported. 
OutcomesReported primary outcome(s): Child Behaviour Checklist at 36 months.
Other outcomes: self reported continued postnatal drug and alcohol use, caregiver status at 36 months, reporting of incidents of child abuse or neglect, losses to follow up, Child Behaviour Checklist, Parenting Stress Index at 2 and 3 years. 
NotesTrial of postnatal home visits to 18 months by trained community pediatric health nurses for drug using mothers. 
Allocation concealment
StudyDakof 2003 
MethodsRandomised: yes, postpartum, used an 'urn randomisation procedure' which included variables modality of treatment referred to, age, HIV status and extent of child welfare system sanctions.
Allocation concealment: yes.
Blinded intervention: no.
Blinded measurement: not reported.
Losses to follow up: none reported.
Intention to treat: yes. 
Participants'Black' mothers (95% African-American) referred after childbirth by hospital or from Department of Children and Families after a child abuse/neglect report. Inclusion criteria: 'black', female, >= 18 years old, toxicology of mother or infant positive for cocaine.
Exclusion criteria:
none reported. 
InterventionsTreatment Group:
Engaging Mums Program (n = 51): a manualized home based goal orientated program administered by trained 'black' specialists with prior experience in drug treatment services available 24 hours per day. Intervention contacts included 1 to 4 individual, family or case management sessions per week of varying lengths (20 mins to one hour). The goal was to enroll the mother in intervention services within 8 weeks.
Control group (n = 52): community services as usual. Minimum intervention in control included in-home psychosocial evaluation, referral to a drug treatment program, follow up phone call within a day of scheduled initial treatment appointment and drug treatment program if entered into.
Co-interventions: all had been reported to the State Child Welfare Department prior to study and had a psychosocial evaluation, drug treatment referral and a follow up call within a day of initial drug treatment visit. 
OutcomesPrimary outcomes: enrolment in treatment program, 4 weeks and 90 day retention in treatment. 
NotesTrial of postnatal and childhood short-term home-based intervention program administered by trained counselors with aim of engagement and retention in drug abuse treatment program. 
Allocation concealment
StudyGrant 1996 
MethodsRandomised: yes, prepartum, method not reported.
Allocation concealment: unclear.
Blinded intervention: yo.
Blinded measurement: not reported.
Losses to follow up: yes, 18/66 = 27%. Losses: 12/35 treatment group; 6/31 control group.
Intention to treat: yes. 
ParticipantsHospital referred first day postpartum. Inclusion criteria: singleton birth, self report of heavy drug and/or alcohol use in pregnancy. Recruited within one month of delivery. Not successfully engaged with community services. Minimal or no prenatal care. 
InterventionsHome visit group (n = 35): The Seattle Birth to 3 years Program - a 3 year home visiting advocacy program by paraprofessional advocates with many similar life experiences. Weekly home visits for 6 weeks, then twice monthly or more to 3 years. Linked clients with health care, parenting classes, therapeutic child care and substance abuse treatment programs. Clients not required to obtain drug/alcohol treatment. No specific developmental intervention, but developmental assessment performed in intervention group at 4 months, 2 and 3 years with discussion of progress with parents.
Control group (n = 31): access to community social and health services but no home visits or advocacy. Children evaluated at 3 years only. 
OutcomesPrimary outcomes: Bayley Scales of Infant Development at 3 years.
Other outcomes: growth in height, weight and head circumference at 3 years. 
NotesTrial of postnatal paraprofessional home visits in drug using women. 
Allocation concealment
StudyQuinlivan 2000 
MethodsRandomised: yes, computer generated, envelopes used.
Allocation concealment: yes.
Blinded intervention: no.
Blinded measurement: not reported.
Losses to follow up: yes, home visit group 3/65 and control group 9/71 for knowledge outcomes (neonatal and foster care outcomes reported for these infants). Only 1/65 in home visit group withdrew consent and outcome unknown.
Intention to treat: yes. 
ParticipantsTeenagers attending first antenatal clinic appointment at an Australian public care teenage pregnancy clinic. Inclusion criteria: < 18 years, ability to speak English, intention to continue with pregnancy. Exclusion criteria: lived over 150 km from hospital or known fetal abnormality. Rates of alcohol use up to beginning of pregnancy were 79% in home visit group and 69% in control group. Rates of illicit drug use at beginning of pregnancy were 61% in home visit group and 51% in control group. 
InterventionsHome visits group (n = 65): structured postnatal home visits by nurse midwife at 1 and 2 weeks, 1, 2, 4 and 6 months. Visits lasted 1-4 hours. Obstetrician phone advice available. Interventions included lactation and mothercraft education and advice, general and obstetric health surveillance, contraception and child health advice, provided information on drug and alcohol use and services, education on parenting skills and confirmed appointments for vaccinations.
Control group (n = 71): no structured home visits by midwives.
Co-interventions: all participants provided routine postnatal support, counseling and information services including standard domiciliary home-visit services. 
OutcomesPrimary outcomes: adverse neonatal outcomes, knowledge about contraception, vaccination schedules and breastfeeding.
Other outcomes: non-voluntary foster care (up to 12 months), breastfeeding rates, contraception usage, and completed vaccination schedules. 
NotesNeonatal deaths at 13 and 17 days and 4 months not documented as having received home visits.
Trial of postnatal home visits by nurse midwives in adolescent women with high rate of drug and/or alcohol use. 
Allocation concealment
StudySchuler 2000 
MethodsRandomised: yes, 2 weeks postpartum, method not reported.
Allocation concealment: unclear.
Blinded intervention: no.
Blinded measurement: yes.
Losses to follow up: yes, 258 enrolled, 227 randomised at 2 weeks, 53/227 lost after 2 week visit, 174 (77%) seen at 18 months but outcomes reported for 131 (58%). Bayley Scales at 18 months reported for 108/227 (48%). Losses for Bayley Scales at 18 months: 60/114 treatment group; 59/113 control group.
Intention to treat: yes. 
ParticipantsInclusion criteria: teaching hospital Baltimore, largely African-American women, with positive urine toxicology at birth or history of recent drug use. Enrolled postpartum.
Exclusion criteria: infants not discharged in care of biological mother, infants with serious developmental or congenital problems requiring special services. 
InterventionsTreatment group (n = 114): Infant Health and Development Program comprising of a home-based intervention in first year, child attendance at a child-development centre and parent group meetings from the 2nd year. Weekly home visits from birth to 6 months, then biweekly to 18 months by lay African American women. Home visits had goal of increasing maternal empowerment and enhancing mother's ability to manage self-identified problems using existing services and supports. Child component included Hawaii Early Learning Program.
Control group (n = 113): short monthly home-tracking visits by one African-American lay home visitor. Average of 7.7 visits per client with mean time 18.5 minutes.
Co-interventions: all mothers given information on drug treatment programs but participation not mandatory. Mothers paid for evaluation visit and given tokens to get home. 
OutcomesReported primary outcome(s): at 18 months observed mother-infant interaction using Child Abuse Potential Inventory and observed mother child interaction using videotaped observations. Bayley Scales of Infant Development at 18 months.
Other outcomes: continued self reported drug and alcohol use. 
NotesTrial of postnatal home visits by lay African-American women in women with a positive drug screen at delivery. 
Allocation concealment
NICU: neonatal intensive care unit

Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Ammerman 2004 Observational study of breastfeeding. Drug and alcohol rates not reported. 
Armstrong 1999 Randomised study of postnatal child health nurse and social work home visitation in high-risk families including those using drugs or alcohol. Prevalence of drug and/or alcohol use not reported. 
Barnes-Boyd 1995 Non-random control study of postpartum nurse home visiting for high-risk mothers. Prevalence of drug and alcohol problems not reported. 
Barnes-Boyd 1996 Non-random control study of postpartum nurse home visiting for high-risk mothers. Prevalence of drug and alcohol problems not reported. 
Belizan 1995 Enrolled high-risk women with 30% incidence of daily alcohol drinking. 
Black 1995 Randomised study of community based lay home visiting of families with infants with non-organic failure to thrive. 
Black 1997 Randomised trial of home-based videotape intervention in adolescent mothers. 
Black 2001 Report of a nested randomised trial, part of a larger trial in adolescent mothers, of a home-based lay worker and videotape intervention. 
Brayden 1993 Trial of hospital based intensive care for high-risk women (low-income and screening questionnaire). Prevalence of drug and alcohol use not reported. 
Brooten 2001 Enrolled pregnant women at high obstetric (not social) risk. Not women with a drug or alcohol problem. 
Brumfield 1996 Trial of early postpartum hospital discharge. Substance using women excluded. 
Burry 1999 Nonrandom study of foster parent training. 
Carroll 1995 Random study of enhanced hospital based prenatal care, relapse prevention groups, urine toxicology and therapeutic child care in substance using pregnant women. Not a study of home visits. 
Chang 1992 Non-random assignment to enhanced hospital based prenatal care, relapse prevention groups, urine toxicology and therapeutic child care during visits in substance using pregnant women. 
Duggan 2000 Randomised trial of extended postnatal home visitation by paraprofession people to high-risk families. Maternal substance use documented for 19%. 
French 1998 Trial of postpartum in hospital teaching of infant comforting and interacting techniques to substance abusing mothers. 
Giles 1989 Nonrandom study of a hospital outpatient methadone program. 
Graham 1992 Did not report rates of drug or alcohol use. Enrolled antenatally on basis of being high-risk including low family function rating and at least one stressful life event (not specified as drug or alcohol related). 
Johnson 1993 Randomised trial of lay mother home visitation in first time mothers. 
King 2001 Randomised trial of a single home visit incorporating an injury prevention package in families with children < 8 years age. 
Kitzman 1997 Randomised trial of antenatal and postpartum nurse home visitation to high-risk pregnant women. Low rate of reported drug or alcohol use in population. 
Koniak-Griffin 2000 Randomised trial of nurse home visitation during pregnancy and early postpartum in adolescent women. Women with a chemical dependency excluded. Low rates of alcohol and marijuana use at baseline. 
Marcenko 1994 Randomised trial of antenatal and postpartum home visiting by a team (nurse, indigenous home visitor and social worker) for high psychosocial risk women. Reported incidence of drug use 15% in last month. 
Morrell 2000 Randomised trial of midwifery support worker home visitation for postpartum women. Incidence of drug and alcohol use not reported. 
Oettgen 2004 Non randomised study of home visits combined with a pediatric mobile clinic. 
Olds 1986 Randomised trial of antenatal and postnatal nurse home visitation in high psychosocial risk women. Not selected on basis of drug or alcohol use. 
Olds 2002 Randomised trial of antenatal and postpartum paraprofessional versus nurse home visitation versus control in women. Rate of reported drug or alcohol use approximately 20%. 
Schuster 1998 Randomised trial of case manager (degrees in social sciences) home visiting for low-income mothers and infants. Prevalence of drug and alcohol use not reported. 
Seitz 2004 Randomised trial of home visits to young women between 15-24 years with no history of substance use by trained volunteers. 
Strantz 1995 Randomised trial of intensive day treatment versus traditional outpatient treatment for postpartum women. No home visitation. 
Sundfaer 2001 Observational study. 
Super 1990 Enrolled socially disadvantaged infants in Columbia. Rates of drug and alcohol use not reported. 
Sweeney 2000 Non-random study of outpatient substance abuse treatment for pregnant women. 
Teague 1995 Trial of continuous treatment teams of patients with a dual diagnosis. Community based services a component of the treatment team approach. Not a study of home visits. 
van Amerongen 1996 Observational study. 


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Spencer JD, Latt N, Beeby PJ, Collins E, Saunders JB, McCaughan GW et al. Transmission of hepatitis C virus to infants of human immunodeficiency virus-negative intravenous drug-using mothers: rate of infection and assessment of risk factors for transmission. Journal of Viral Hepatitis 1997;4:395-409.

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GRÁFICOS
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01 Home visits versus no home visits during pregnancy or after delivery (subgroups by timing of intervention)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Consumo continuado de drogas ilegales2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.75, 1.20]
02 Consumo continuado de alcohol2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.08 [0.83, 1.41]
03 Fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas2211Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.45 [0.10, 1.94]
04 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas a las 4 semanas1103Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.54 [0.35, 0.84]
05 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas a los 90 días1103Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.93 [0.69, 1.25]
06 Sin lactancia materna a los 6 meses1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.81, 1.23]
07 Programa de vacunación del lactante de 6 meses incompleto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.07 [0.58, 1.96]
08 Fracaso para cumplir las citas programadas (atención primaria infantil)143Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.84 [0.42, 1.66]
09 Retraso cognitivo significativo (Bayley MDI >= 2 DE por debajo de la media poblacional)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.36 [0.41, 4.45]
10 Retraso psicomotor significativo (Bayley PDI >= 2 DE por debajo de la media poblacional)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.26 [1.00, 10.59]
11 Desarrollo cognitivo (Bayley MDI) en la última medición3199Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%2.89 [-1.17, 6.95]
12 Desarrollo psicomotor (Bayley PDI) en la última medición3199Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.14 [-0.03, 6.32]
13 Problemas conductuales1100Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.46 [0.21, 1.01]
14 Puntuación total de la Child Behaviour Checklist1100Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-3.10 [-7.26, 1.06]
15 El lactante no está al cuidado de su madre biológica2253Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.83 [0.50, 1.39]
16 Abuso o descuido del niño: lesión no accidental1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.36 [0.02, 8.77]
17 Lesión no accidental y cuidado tutelar no voluntario1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.16 [0.02, 1.23]
18 Participación en servicios de protección al niño1171Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.38 [0.20, 0.74]
19 Child abuse potential inventory (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.90 [-1.61, -0.19]
20 Dominio infantil del parenting stress index a los 18 meses (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.50 [-0.78, -0.22]
21 Puntuación HOME143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.70 [-0.06, 7.46]
22 Sin uso de anticoncepción postparto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.41 [0.20, 0.82]
23 Desarrollo cognitivo (Bayley MDI) en la última medición2108Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%4.42 [-0.82, 9.65]
02 Visitas domiciliarias versus sin visitas domiciliarias durante el embarazo o después del parto (subgrupos según duración de la intervención)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Consumo continuado de drogas ilegales2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.75, 1.20]
02 Consumo continuado de alcohol2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.08 [0.83, 1.41]
03 Fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas2211Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.45 [0.10, 1.94]
04 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas a las 4 semanas1103Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.54 [0.35, 0.84]
05 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas a los 90 días1103Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.93 [0.69, 1.25]
06 Sin lactancia materna a los 6 meses1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.81, 1.23]
07 Programa de vacunación del lactante de 6 meses incompleto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.07 [0.58, 1.96]
08 Fracaso para cumplir las citas programadas (atención primaria infantil)143Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.84 [0.42, 1.66]
09 Retraso cognitivo significativo (Bayley MDI >= 2 DE por debajo de la media poblacional)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.36 [0.41, 4.45]
10 Retraso psicomotor significativo (Bayley PDI >= 2 DE por debajo de la media poblacional)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.26 [1.00, 10.59]
11 Desarrollo cognitivo (Bayley MDI) en la última medición3199Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%2.89 [-1.17, 6.95]
12 Desarrollo psicomotor (Bayley PDI) en la última medición3199Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.14 [-0.03, 6.32]
13 Problemas conductuales1100Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.46 [0.21, 1.01]
14 Puntuación total de la Child Behaviour Checklist1100Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-3.10 [-7.26, 1.06]
15 El lactante no está al cuidado de su madre biológica2253Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.83 [0.50, 1.39]
16 Abuso o descuido del niño: lesión no accidental1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.36 [0.02, 8.77]
17 Lesión no accidental y cuidado tutelar no voluntario1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.16 [0.02, 1.23]
18 Participación en servicios de protección al niño1171Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.38 [0.20, 0.74]
19 Child abuse potential inventory (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.90 [-1.61, -0.19]
20 Dominio infantil del parenting stress index a los 18 meses (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.50 [-0.78, -0.22]
21 Puntuación HOME143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.70 [-0.06, 7.46]
22 Sin uso de anticoncepción posparto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.41 [0.20, 0.82]
03 Visitas domiciliarias versus sin visitas domiciliarias durante el embarazo o después del parto (subgrupos según frecuencia de la intervención)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Consumo continuado de drogas ilegales2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.75, 1.20]
02 Consumo continuado de alcohol2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.08 [0.83, 1.41]
03 Fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas2211Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.45 [0.10, 1.94]
04 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas a las 4 semanas1103Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.54 [0.35, 0.84]
05 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas a los 90 días1103Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.93 [0.69, 1.25]
06 Sin lactancia materna a los 6 meses1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.81, 1.23]
07 Esquema de vacunación del lactante de 6 meses incompleto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.07 [0.58, 1.96]
08 Fracaso para cumplir las citas programadas (atención primaria infantil)143Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.84 [0.42, 1.66]
09 Retraso cognitivo significativo (Bayley MDI >= 2 DE por debajo de la media poblacional)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.36 [0.41, 4.45]
10 Retraso psicomotor significativo (Bayley PDI >= 2 DE por debajo de la media poblacional)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.26 [1.00, 10.59]
11 Desarrollo cognitivo (Bayley MDI) en la última medición3199Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%2.89 [-1.17, 6.95]
12 Desarrollo psicomotor (Bayley PDI) en la última medición3199Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.14 [-0.03, 6.32]
13 Problemas conductuales1100Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.46 [0.21, 1.01]
14 Puntuación total de la Child Behaviour Checklist1100Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-3.10 [-7.26, 1.06]
15 El lactante no está al cuidado de su madre biológica2253Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.83 [0.50, 1.39]
16 Abuso o descuido del niño: lesión no accidental1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.36 [0.02, 8.77]
17 Lesión no accidental y cuidado tutelar no voluntario1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.16 [0.02, 1.23]
18 Participación en servicios de protección al niño1171Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.38 [0.20, 0.74]
19 Child abuse potential inventory (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.90 [-1.61, -0.19]
20 Dominio infantil del parenting stress index a los 18 meses (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.50 [-0.78, -0.22]
21 Puntuación HOME143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.70 [-0.06, 7.46]
22 Sin uso de anticoncepción postparto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.41 [0.20, 0.82]
04 Visitas domiciliarias versus sin visitas domiciliarias durante el embarazo o después del parto (subgrupos según visitante domiciliario)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Consumo continuado de drogas ilegales2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.75, 1.20]
02 Consumo continuado de alcohol2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.08 [0.83, 1.41]
03 Fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas2211Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.45 [0.10, 1.94]
04 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas a las 4 semanas1103Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.54 [0.35, 0.84]
05 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas a los 90 días1103Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.93 [0.69, 1.25]
06 Sin lactancia materna a los 6 meses1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.81, 1.23]
07 Programa de vacunación del lactante de 6 meses incompleto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.07 [0.58, 1.96]
08 Fracaso para cumplir las citas programadas (atención primaria infantil)143Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.84 [0.42, 1.66]
09 Retraso cognitivo significativo (Bayley MDI >= 2 DE por debajo de la media poblacional)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.36 [0.41, 4.45]
10 Retraso psicomotor significativo (Bayley PDI >= 2 DE por debajo de la media poblacional)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.26 [1.00, 10.59]
11 Desarrollo cognitivo (Bayley MDI) en la última medición3199Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%2.89 [-1.17, 6.95]
12 Desarrollo psicomotor (Bayley PDI) en la última medición3199Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.14 [-0.03, 6.32]
13 Problemas conductuales1100Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.46 [0.21, 1.01]
14 Puntuación total de la Child Behaviour Checklist1100Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-3.10 [-7.26, 1.06]
15 El lactante no está al cuidado de su madre biológica2253Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.83 [0.50, 1.39]
16 Abuso o descuido del niño: lesión no accidental1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.36 [0.02, 8.77]
17 Lesión no accidental y cuidado tutelar no voluntario1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.16 [0.02, 1.23]
18 Participación en servicios de protección al niño1171Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.38 [0.20, 0.74]
19 Child abuse potential inventory (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.90 [-1.61, -0.19]
20 Dominio infantil del parenting stress index a los 18 meses (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.50 [-0.78, -0.22]
21 Puntuación HOME143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.70 [-0.06, 7.46]
22 Sin uso de anticoncepción postparto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.41 [0.20, 0.82]
05 Visitas domiciliarias a mujeres embarazadas que consumen alcohol o drogas (estudios con una intervención del desarrollo)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Consumo continuado de drogas ilegales2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.75, 1.20]
02 Consumo continuado de alcohol2248Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.08 [0.83, 1.41]
03 Fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas1108Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.84 [0.63, 1.12]
04 Fracaso para cumplir las citas programadas (atención primaria infantil)143Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.84 [0.42, 1.66]
05 Desarrollo cognitivo (Bayley MDI) en la última medición2151Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.13 [-1.46, 7.72]
06 Desarrollo psicomotor (Bayley PDI) en la última medición2151Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%4.14 [0.79, 7.50]
07 Problemas conductuales1100Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.46 [0.21, 1.01]
08 Puntuación total de la Child Behaviour Checklist1100Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-3.10 [-7.26, 1.06]
09 El lactante no está al cuidado de su madre biológica1117Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.04 [0.61, 1.77]
10 Participación en servicios de protección al niño1171Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.38 [0.20, 0.74]
11 Child abuse potential inventory (z score)143Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%-0.73 [-1.35, -0.11]
12 Dominio infantil del parenting stress index a los 18 meses (z score)143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.50 [-0.78, -0.22]
13 Puntuación HOME143Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.70 [-0.06, 7.46]
06 Visitas domiciliarias a mujeres embarazadas que consumen alcohol o drogas (estudios de metodología adecuada)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso en la inscripción en un programa de tratamiento por drogas1103Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.22 [0.10, 0.48]
02 Fracaso para mantener el tratamiento por drogas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Fracaso para mantener el régimen de alimentación1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.81, 1.23]
04 Programa de vacunación incompleto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.07 [0.58, 1.96]
05 El lactante no está al cuidado de su madre biológica1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.18 [0.02, 1.47]
06 Abuso o descuido del niño1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.36 [0.02, 8.77]
07 Lesión no accidental y cuidado tutelar no voluntario1136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.16 [0.02, 1.23]
08 Sin uso de anticoncepción posparto1124Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.41 [0.20, 0.82]


CARÁTULA
Titulo

Visitas domiciliarias durante el embarazo y el postparto para mujeres con problemas de alcohol o drogas

Autor(es)

Doggett C, Burrett S, Osborn DA

Contribución de los autores

Todos los autores de la revisión colaboraron en el desarrollo y redacción del protocolo. Todos los autores, de forma independiente, realizaron la búsqueda bibliográfica, evaluaron la elegibilidad de los estudios, evaluaron críticamente los estudios elegibles y extrajeron los datos. Todos los autores colaboraron en la redacción de la revisión. Las diferencias se resolvieron mediante consenso.

Número de protocolo publicado inicialmente2003/4
Número de revisión publicada inicialmente2005/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente22 agosto 2005
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos30 abri 2004
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr David Osborn
Neonatologist
RPA Newborn Care
Royal Prince Alfred Hospital
Missenden Road
Camperdown
2050
New South Wales
AUSTRALIA
tel: +61 2 95158363
david.osborn@email.cs.nsw.gov.au
fax: +61 2 95504375
Número de la Cochrane LibraryCD004456
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Centre for Perinatal Health Services Research, University of Sydney AUSTRALIA
Recursos internos
  • RPA Newborn Care, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney AUSTRALIA

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Alcohol-Related Disorders; House Calls [utilization]; Postnatal Care; Postpartum Period; Pregnancy Complications; Pregnancy Outcome; Prenatal Care; Substance-Related Disorders

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.