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Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea

Mathai M, Hofmeyr GJ
Fecha de la modificación significativa más reciente: 07 de noviembre de 2006

Esta revisión debería citarse como: Mathai M, Hofmeyr GJ. Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La cesárea es la cirugía mayor más frecuente realizada en las mujeres en todo el mundo. Existen variaciones en las técnicas quirúrgicas, incluidas las incisiones abdominales. Algunas de estas técnicas se han evaluado mediante ensayos aleatorios.

Objetivos

Determinar los beneficios y los riesgos de los métodos alternativos de las incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (30 abril 2006).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios donde la intención es realizar la cesárea mediante diferentes incisiones abdominales.

Recopilación y análisis de datos

Los datos se extrajeron de las fuentes, se verificaron en cuanto a su exactitud y se analizaron.

Resultados principales

Se incluyeron cuatro estudios en esta revisión.

Dos estudios (411 participantes) compararon la incisión de Joel-Cohen con la incisión de Pfannenstiel. En general, hubo una reducción de 65% en la morbilidad posoperatoria informada (riesgo relativo [RR] 0,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87) con la incisión de Joel-Cohen. Uno de los ensayos informó una reducción en las necesidades analgésicas posoperatorias (RR 0,55; IC del 95%: 0,40 a 0,76); el tiempo quirúrgico (diferencia de medias ponderada [DMP] -11,40; IC del 95%: -16,55 a -6,25 minutos); el tiempo hasta el nacimiento (DMP -1,90; IC del 95%: -2,53 a -1,27); la dosis total de analgésicos en las primeras 24 horas (DMP -0,89; IC del 95%: -1,19 a -0,59); la estimación de la pérdida de sangre (DMP -58,00; IC del 95%: -108,51 a - 7,49 ml); la estancia hospitalaria posoperatoria para la madre (DMP -1,50; IC del 95%: -2,16 a -0,84); y un aumento en el tiempo hasta la primera dosis del analgésico (DMP 0,80; IC del 95%: 0,12 a 1,48), en comparación con el grupo de Pfannenstiel. No se encontraron otras diferencias significativas en los ensayos.

Dos estudios compararon las incisiones con corte de tejido muscular con la incisión de Pfannenstiel. Un estudio (68 mujeres) que comparó la incisión de Mouchel con la incisión de Pfannenstiel no contribuyó con datos a esta revisión. El otro estudio (97 participantes) que comparó la incisión de Maylard con corte del tejido muscular con la incisión de Pfannenstiel no informó diferencias en la morbilidad febril (RR 1,26; IC del 95%: 0,08 a 19,50); la necesidad de transfusión de sangre (RR 0,42; IC del 95%: 0,02 a 9,98); la infección de la herida (RR 1,26; IC del 95%: 0,27 a 5,91); las pruebas físicas sobre la fuerza muscular a los tres meses posoperatorios y la estancia hospitalaria posoperatoria (DMP 0,40 días, IC del 95%: -0,34 a 1,14).

Conclusiones de los autores

La incisión de Joel-Cohen tiene ventajas en comparación con la incisión de Pfannenstiel. Éstas son menos fiebre, dolor y necesidad de analgésicos; menos pérdida de sangre; y menor duración de la cirugía y la estancia hospitalaria. Dichas ventajas para la madre se podrían traducir en ahorros para el sistema de salud. Sin embargo, estos ensayos no proporcionan información sobre la morbilidad grave o a largo plazo y la mortalidad.

Esta revisión debería citarse como:
Mathai M, Hofmeyr GJ Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea

En una operación cesárea se pueden utilizar diversos tipos de incisiones en la pared abdominal. Éstos incluyen incisiones verticales y transversas que varían en la manera específica en la que se pueden realizar las incisiones. La revisión de estudios identificó cuatro ensayos con 666 mujeres. La incisión de Joel-Cohen mostró mejores resultados que la incisión de Pfannenstiel para las mujeres en cuanto a menos fiebre, menos dolor posoperatorio, menos pérdida de sangre, menor duración de la cirugía y estancia hospitalaria más corta. Sin embargo, los ensayos no evaluaron los posibles problemas a largo plazo asociados con diferentes técnicas quirúrgicas.


ANTECEDENTES

La cesárea es la cirugía mayor más frecuente realizada en las mujeres en todo el mundo. Las técnicas operatorias utilizadas para la cesárea varían y algunas de ellas se han evaluado mediante ensayos aleatorios.

Se han utilizado diversas incisiones abdominales para el parto por cesárea. Éstas incluyen incisiones verticales (línea media y paramediana) e incisiones transversas (Pfannenstiel, Maylard, Cherney, Joel-Cohen). El tipo de incisión utilizada puede depender de muchos factores, incluida la situación clínica y las preferencias del cirujano.

Tradicionalmente se han utilizado las incisiones verticales para el parto por cesárea (Myerscough 1982). Aquí se practica una incisión de la piel en la línea media entre el ombligo y la sínfisis pubiana. Se hace una incisión de la vaina de los rectos y el peritoneo en la línea media. Esta área es menos vascular. Las incisiones verticales de la línea media subumbilical tienen la presunta ventaja de la velocidad de la entrada abdominal y menos hemorragia. Una incisión vertical de la línea media se puede extender hacia arriba si se necesita más espacio para el acceso. Es más, se puede utilizar esta incisión si se planifica un parto por cesárea bajo anestesia local (WHO 2000). Las desventajas de una incisión vertical de la línea media incluyen el riesgo mayor de dehiscencia postoperatoria de la herida y la aparición de eventración. Desde el punto de vista cosmético la cicatriz es menos aceptable. En la incisión paramediana, la incisión en la piel se hace a un lado de la línea media (generalmente el derecho). La vaina de los rectos anteriores se abre debajo de la incisión en la piel. El cuerpo del músculo recto abdominal subyacente se retrae luego lateralmente y se abren la vaina de los rectos y el peritoneo. Debido a un efecto similar al de los obturadores fotográficos, se presume que la tensión en la cicatriz es menor. Se supone que la incisión paramediana es más fuerte (Kendall 1991) que la cicatriz de la línea media, pero no tiene ventajas cosméticas.

La incisión transversa abdominal inferior es adecuada para la gran mayoría de las operaciones cesáreas. Tiene las ventajas de la aprobación cosmética y un riesgo mínimo de dehiscencia posoperatoria. Los riesgos de eventración son menores que las de las incisiones verticales. Sin embargo, las incisiones abdominales transversas implican generalmente más disección y pueden requerir más aptitudes quirúrgicas. La pérdida de sangre posterior a la disección puede ser mayor. Además, esta incisión puede ser difícil de realizar bajo anestesia local, aunque se han descrito técnicas exitosas (Sreenivasan 2006)). Las incisiones transversas son difíciles de ampliar si se necesita mayor acceso.

La incisión abdominal inferior tradicional para el parto por cesárea es la incisión descrita en 1900 por Pfannenstiel. Clásicamente, esta incisión se ubica dos dedos por encima de la sínfisis pubiana. Aquí la piel se puede abrir mediante una incisión transversa baja que se curva suavemente hacia arriba, colocada en un pliegue natural de la piel (la incisión en "sonrisa"). Después de abrir la piel, se hace rápidamente una incisión desde el tejido subcutáneo hasta la fascia, en la cual se realiza una abertura a ambos lados de la línea media. En el tejido subcutáneo se realiza una incisión aguda mediante un bisturí. Una vez que la fascia está expuesta, se le hace una incisión transversal con tijeras de Mayo curvas grandes. En la técnica estándar, primero el borde superior y luego el inferior se fijan a continuación con una pinza dentada grande, como un Kocher y se elevan. Bajo tensión continua, la fascia luego se separa de los músculos subyacentes mediante disección roma y aguda. Una vez que la fascia superior e inferior se han disecado y están libres y cualquier vaso perforante se ha suturado o electrocoagulado, los músculos rectos abdominales se separan mediante disección con los dedos. Si los músculos están adheridos, es necesario utilizar la disección aguda para separarlos. Luego el peritoneo se abre en la línea media mediante disección aguda. La entrada inicial se ensancha entonces con disección aguda mediante tijeras finas, lo que expone el contenido intraperitoneal.

Cuando la exposición es limitada y se requiere espacio adicional, se puede utilizar la técnica de Maylard o la modificación de Cherney. En el procedimiento de Maylard, los músculos rectos abdominales se dividen ya sea en forma aguda o mediante electrocauterio para permitir mayor acceso al abdomen. Sin embargo, este procedimiento puede dar lugar a un daño tisular amplio y se puede lesionar la arteria subyacente (O'Grady 1995). Generalmente la duración de la incisión de Maylard es mayor que la de la incisión de Pfannenstiel. Sin embargo, la dificultad en el nacimiento del feto es mínima con incisiones Pfannenstiel que miden al menos 15 cm de longitud (Ayers 1987), la longitud de una pinza Allis estándar (la prueba de la pinza Allis) (Finan 1991)). Las incisiones más pequeñas pueden dar lugar a dificultades en la exposición general o en el parto de la cabeza del recién nacido, o ambos.

En el procedimiento de Cherney, la fascia inferior se refleja y se expone el anexo tendinoso de los cuerpos musculares de los rectos abdominales hasta la fascia del pubis (O'Grady 1995)). El músculo se corta tan bajo como sea posible y los extremos final y proximal se ligan con una sutura. Se puede dividir uno o ambos anexos musculares, según sea necesario.

La incisión de Mouchel es similar a la incisión de Maylard. Esta incisión transversa se realiza en el límite superior del vello pubiano, por lo que es más baja que la incisión de Maylard. Los músculos se dividen por encima de las aberturas de los canales inguinales (Mouchel 1981)).

En la técnica de Pelosi (Wood 1999) para el parto por cesárea, se realiza una incisión transversa baja en la piel con un bisturí. Se hace una incisión del tejido subcutáneo y la fascia con electrocauterio. El borde superior de la incisión de la fascia se eleva y el rafe mediano se diseca con electrocauterio, de 2 cm a 3 cm en dirección cefálica. Los músculos rectos se separan mediante disección roma con los dedos para identificar el peritoneo subyacente, al que se entra mediante la introducción del dedo índice hacia arriba, o mediante disección aguda según sea necesario. El peritoneo y los músculos se separan hasta la extensión completa de la piel. En esta técnica no se crea un pliegue vesical antes de la histerotomía. Después del nacimiento del recién nacido, el obstetra aguarda la expulsión placentaria espontánea antes de cerrar la histerotomía en un plano. La fascia se cierra y los bordes de la piel se aproximan con grapas. Se ha informado que la técnica Pelosi se asocia con una reducción en el tiempo operatorio y en la pérdida de sangre, mejores resultados para las pacientes y menor costo global (Wood 1999).

Joel-Cohen (Joel-Cohen 1977) describió una incisión transversa en la piel que posteriormente se adaptó para las cesáreas. Esta incisión modificada se realiza cerca de 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores. Esta incisión es mayor que la incisión tradicional de Pfannenstiel. La disección roma se reduce al mínimo. Después de cortar la piel, el tejido subcutáneo y la vaina de los rectos anteriores se abren unos pocos centímetros solamente en la línea media. La incisión de la vaina de los rectos se puede extender lateralmente mediante disección roma con los dedos (Wallin 1999) o al empujar lateralmente con las puntas de la tijera algo abiertas, hacia la profundidad de los tejidos subcutáneos (Holmgren 1999). Los músculos rectos se separan mediante tracción con el dedo. Si se necesita una velocidad excepcional en la entrada transversa, se puede hacer una incisión de la fascia en la línea media y la fascia y el tejido subcutáneo se dividen rápidamente mediante disección roma con los dedos (Joel-Cohen 1977). Stark utilizó esta incisión para el parto por cesárea, junto con un cierre en un solo plano del útero exteriorizado y sin cerrar el peritoneo. Este paquete de técnicas quirúrgicas para la cesárea utilizado en el hospital de Misgav-Ladach, Jerusalén, ha sido popularizado por Stark y otros (Holmgren 1999). Las ventajas informadas incluyen menos tiempo quirúrgico (Darj 1999; Franchi 1998; Mathai 2002; Wallin 1999), menos uso de material de sutura (Bjorklund 2000), menos pérdida de sangre intraoperatoria (Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999), menos dolor posoperatorio (Darj 1999; Mathai 2002) y menos infección de la herida (Franchi 1998) en el grupo al que se le realizó cesárea mediante estas técnicas.

Hay otras revisiones Cochrane sobre las técnicas quirúrgicas utilizadas durante la cesárea, por ejemplo, técnicas para la reparación de la incisión uterina (Jokhan-Jacob 2004), técnicas para el cierre de la pared abdominal (Anderson 2004) y de la piel (Alderdice 2003) después de la cesárea. Esta revisión se centra específicamente en las incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea.


OBJETIVOS

Determinar a partir de las mejores pruebas disponibles los beneficios y los riesgos de los métodos alternativos de incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todas las comparaciones de la intención de realizar la cesárea mediante diferentes incisiones abdominales, con asignación aleatoria a los grupos de tratamiento y control, con ocultación adecuada de la asignación, así como con violaciones del tratamiento asignado y exclusiones después de la asignación que no fueron suficientes para afectar materialmente los resultados. Los ensayos con asignación al cuasi-azar no fueron incluidos.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas programadas para un parto por cesárea.

Tipos de intervención

Incisiones abdominales para la cesárea realizadas según una técnica predefinida.

Tipos de medidas de resultado

Medida de resultado primaria
(1) Morbilidad febril posoperatoria como la definieron los autores de los ensayos clínicos;
(2) analgesia posoperatoria como la definieron los autores de los ensayos;
(3) pérdidas de sangre como las definieron los autores de los ensayos;
(4) transfusión de sangre.

Medidas de resultado secundarias

Para la madre
(1) Duración de la cirugía;
(2) complicaciones quirúrgicas;
(3) complicaciones posoperatorias;
(4) nivel de hemoglobina posoperatoria;
(5) anemia posoperatoria, como la definieron los autores de los ensayos;
(6) pirexia posoperatoria;
(7) infección posoperatoria que necesitó antibioticoterapia adicional;
(8) complicaciones de la herida (hematoma, infección, dehiscencia);
(9) tiempo hasta la movilización;
(10) tiempo hasta la ingesta oral;
(11) tiempo hasta el retorno de la función intestinal;
(12) tiempo hasta el inicio de la lactancia materna;
(13) problemas para el vaciamiento;
(14) duración de la estancia hospitalaria postoperatoria;
(15) lactancia materna no exitosa, como la definieron los autores de los ensayos;
(16) madre no satisfecha;
(17) apariencia de la cicatriz.

Para el recién nacido
(1) Tiempo desde la anestesia hasta el nacimiento;
(2) Puntuación de Apgar;
(3) pH de la sangre del cordón < 7,20;
(4) traumatismo al nacimiento;
(5) ingreso a una unidad de cuidados especiales neonatales;
(6) encefalopatía.

Otros
(1) Cuidador no satisfecho;
(2) costos.

Los resultados se incluyeron si fueron clínicamente significativos; se tomaron medidas razonables para disminuir el sesgo de observación; los datos faltantes no fueron suficientes para influir materialmente en las conclusiones; si había datos disponibles para el análisis, según la asignación original, independientemente de las violaciones del protocolo; si los datos estaban disponibles en una forma conveniente para el análisis.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (30 de abril de 2006).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
(4) búsqueda semanal de actualización permanente en otras 37 revistas.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada, se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente, se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca en el registro para cada revisión, utilizando estos códigos en lugar de palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de estudios
Ambos autores evaluaron para la inclusión todos los estudios potenciales, identificados como resultado de la estrategia de búsqueda.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos
Ambos autores evaluaron la validez de cada estudio mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005)). Se describen los métodos utilizados para la generación de la secuencia de asignación al azar de cada ensayo.

(1) Sesgo de selección (ocultación de la asignación)
Cada ensayo recibió una puntuación de calidad, mediante los siguientes criterios:
(A) ocultación adecuada de la asignación: como la asignación al azar por teléfono, sobres opacos cerrados numerados de forma consecutiva;
(B) no está claro si la ocultación de la asignación fue adecuada: como el uso de una lista o tabla, sobres cerrados o cuando el estudio no informa el enfoque de la ocultación;
(C) ocultación inadecuada de la asignación: como el uso de una lista abierta de tablas de números aleatorios, números del registro de casos, fechas de nacimiento o días de la semana.

(2) Sesgo de deserción (pérdida de las participantes, por ejemplo, retiros, abandonos, desviaciones del protocolo)
Se evaluó la compleción del seguimiento mediante los siguientes criterios:
(A) menos del 5% de pérdida de las participantes;
(B) entre 5% y 9,9% de pérdida de las participantes;
(C) entre 10% y 19,9% de pérdida de las participantes;
(D) más del 20% de pérdida de las participantes.

(3) Sesgo de realización (cegamiento de participantes, investigadores y evaluadores de resultado)
Se evaluó el cegamiento según los siguientes criterios:
(A) cegamiento de las participantes (sí/no/incierto);
(B) cegamiento del cuidador (sí/no/incierto);
(C) cegamiento de la evaluación de resultado (sí/no/incierto).

Extracción y administración de los datos
Ambos autores de la revisión extrajeron los datos mediante el formulario acordado. Los desacuerdos fueron resueltos mediante discusión. Si la información era poco clara con respecto a cualquiera de los aspectos anteriores, se intentó establecer contacto con los autores de los informes originales para obtener detalles adicionales.

Medidas del efecto del tratamiento
El análisis estadístico se realizó con el programa informático Review Manager (RevMan 2003)). Cuando los ensayos fueron suficientemente similares, se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos en ausencia de heterogeneidad significativa.

Datos dicotómicos
Para los datos dicotómicos, los resultados se presentaron como riesgo relativo resumido con intervalos de confianza del 95%.

Datos continuos
Para los datos continuos se utilizó la diferencia de medias ponderada cuando los resultados se midieron de la misma manera entre los ensayos.

Evaluación de la heterogeneidad
Cuando fue apropiado, se aplicaron pruebas de heterogeneidad entre los ensayos y se utilizó la estadística I².

Análisis de Subgrupos
Se planificaron los siguientes análisis de subgrupos:
(1) cesáreas primarias, repetidas y mixtas o no definidas;
(2) anestesia general, regional y mixta o no definida.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

A partir de las estrategias de búsqueda se identificaron 17 estudios que compararon diversas incisiones abdominales. Se excluyeron cuatro ensayos de los análisis porque la asignación a los grupos de intervención no se basó en la asignación al azar (Ansaloni 2001; Ayers 1987; Gaucherand 2001; Redlich 2001)).

Doce estudios compararon diversas incisiones abdominales solas o combinadas con otros pasos realizados durante el parto por cesárea. Seis estudios( Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Franchi 1998; Heimann 2000; Wallin 1999) que compararon la incisión de Joel-Cohen como parte de la técnica Misgav-Ladach con la incisión de Pfannenstiel presentaron diferencias entre los dos brazos en otros pasos, como el cierre de la histerotomía y del peritoneo. Por lo tanto, estos seis estudios se excluyeron de la revisión, así como dos estudios (Bjorklund 2000; Moreira 2002) que compararon la técnica Misgav-Ladach con la incisión vertical.

Para los detalles de los estudios excluidos, ver tabla "Características de los estudios excluidos".

Sólo dos estudios (Franchi 2002; Mathai 2002) compararon la incisión de Joel-Cohen con la incisión de Pfannenstiel para el acceso de la laparotomía. Dos estudios compararon las incisiones transversas de corte de tejido muscular (Mouchel (Berthet 1989) y Maylard (Giacalone 2002) ) con la incisión de Pfannenstiel y se incluyeron en la revisión. Por lo tanto, se incluyeron en la revisión cuatro estudios que compararon solamente diferentes incisiones abdominales para el parto por cesárea. En la tabla "Características de los estudios incluidos" están disponibles los datos de estos estudios.


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue variable. En un ensayo la ocultación de la asignación fue incierta (Berthet 1989)). Debido al tipo de intervención el equipo quirúrgico estaba al tanto de la intervención asignada. La evaluación de las variables intraoperatorias, por ejemplo, el tiempo quirúrgico y la estimación de la pérdida de sangre, puede haber estado sujeta a sesgo. Sin embargo, los resultados evaluados en el período posoperatorio inmediato, por ejemplo, la morbilidad febril, el dolor, la necesidad de analgésicos, estuvieron menos sujetos a sesgo.


RESULTADOS

(1) Incisión de Joel-Cohen versus incisión de Pfannenstiel
Dos estudios (Franchi 2002; Mathai 2002) compararon la incisión de Joel-Cohen con la incisión de Pfannenstiel. Todos los otros aspectos de la cirugía en estos dos ensayos fueron similares en los dos brazos. Ambos ensayos (411 participantes) evaluaron la morbilidad febril posoperatoria. En general, hubo una reducción de 65% de la morbilidad posoperatoria informada (riesgo relativo [RR] 0,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87) en el grupo de Joel-Cohen. No hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos.

Otros resultados se informaron solamente en Mathai 2002 (101 mujeres). Las necesidades de analgésicos posoperatorios fueron menores en el grupo de Joel-Cohen (RR 0,55; IC del 95%: 0,40 a 0,76); se redujo el tiempo quirúrgico (diferencia de medias ponderada [DMP] -11,40; IC del 95%: -16,55 a -6,25 minutos); se redujo el tiempo hasta el nacimiento (DMP -1,90; IC del 95%: -2,53 a -1,27); aumentó el tiempo hasta la primera dosis de analgésicos (DMP 0,80; IC del 95%: 0,12 a 1,48); se redujo la dosis total de analgésicos en las 24 primeras horas (DMP -0,89; IC del 95%: -1,19 a -0,59); se redujo la estimación de la pérdida de sangre (DMP -58,00; IC del 95%: -108,51 a - 7,49 ml); y se redujo la estancia hospitalaria posoperatoria para la madre (DMP -1,50; IC del 95%: -2,16 a -0,84), en comparación con el grupo de Pfannenstiel. A todas las mujeres en este estudio se les realizó cirugía bajo analgesia espinal. No se encontraron otras diferencias significativas en los ensayos.

Las mujeres a las que se les realizó la incisión de Joel-Cohen iniciaron la lactancia más temprano que las del grupo de incisión de Pfannenstiel, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (DMP -5,50; IC del 95%: -13,62 a 2,62 horas). Ningún estudio informó dificultades con el vaciamiento posoperatorio. No hubo diferencias en la duración de la estancia del recién nacido en la unidad de cuidados especiales neonatales en un estudio (101 participantes) (Mathai 2002) que informó este resultado (DMP -0,46; IC del 95%: -0,95 a 0,03).

(2) Incisión de Joel-Cohen versus incisión vertical
Ningún estudio comparó directamente estas incisiones.

(3) Incisión con corte de tejido muscular versus incisión de Pfannenstiel
Dos estudios compararon las incisiones con corte de tejido muscular con la incisión de Pfannenstiel. Ningún resultado de interés especificado para esta revisión se informó en Berthet 1989 que comparó la incisión de Mouchel con la incisión de Pfannenstiel. Giacalone 2002 (97 participantes) comparó la incisión de Maylard con la incisión de Pfannenstiel y no informó diferencias en la morbilidad febril (RR 1,26; IC del 95%: 0,08 a 19,50), necesidad de transfusión de sangre (RR 0,42; IC del 95%: 0,02 a 9,98) o infección de la herida (RR 1,26; IC del 95%: 0,27 a 5,91) entre los dos grupos. No hubo diferencias en las pruebas físicas sobre la fuerza muscular (Janda) a los tres meses del posoperatorio entre las dos incisiones (54 participantes). No se observaron diferencias en la estancia hospitalaria posoperatoria entre la incisión de Maylard con corte de tejido muscular y la incisión de Pfannenstiel (DMP 0,40 días, IC del 95%: -0,34 a 1,14).

Ningún estudio informó la necesidad de reingreso al hospital para la madre o el recién nacido. Ninguno de los ensayos incluidos informó mortalidad materna, discapacidad grave y tromboembolia. No hubo informes que compararan otros problemas a largo plazo de la herida como la eventración, la cicatriz hipertrófica, los problemas de la fertilidad futura, las complicaciones en el tercer trimestre del embarazo y las complicaciones en cirugías posteriores. No se realizaron análisis de subgrupos.


DISCUSIÓN

Los datos limitados que compararon las incisiones con corte de tejido muscular con las incisiones de Pfannenstiel no mostraron diferencias.

La incisión de Joel-Cohen se asoció con algunos beneficios inmediatos para la mujer a la que se le realizó cesárea, en comparación con la incisión de Pfannenstiel. La morbilidad posoperatoria fue menor después de esta incisión, como indican la fiebre, el dolor posoperatorio y la necesidad de analgésicos. Aunque las mediciones fueron subjetivas, se informó que la estimación de la pérdida de sangre intraoperatoria fue menor con la incisión de Joel-Cohen, en comparación con la incisión de Pfannenstiel y las incisiones verticales. Es probable que la significación clínica de la diferencia informada (menos de 100 ml) en la estimación de la pérdida de sangre sea menos importante en las mujeres sin anemia, pero pudiera tener mayor importancia en las mujeres con anemia.

El parto por cesárea mediante la incisión de Joel-Cohen tomó menos tiempo que el parto por cesárea mediante la incisión de Pfannenstiel. El tiempo desde la incisión en la piel hasta el nacimiento del recién nacido y la duración de la cirugía fueron más cortos. Sin embargo, no está claro si la diferencia en el tiempo hasta el nacimiento es de importancia clínica. No obstante, el menor tiempo quirúrgico puede ser significativo en situaciones donde escaseen los servicios quirúrgicos y la disponibilidad de personal. Finalmente, las mujeres a las que se les realiza la incisión de Joel-Cohen tuvieron períodos más cortos de hospitalización, en comparación con la incisión de Pfannenstiel.

Ningún estudio informó resultados a largo plazo significativos, como los problemas a largo plazo asociados con la cirugía y los resultados en el embarazo posterior.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

La incisión de Joel-Cohen tiene varias ventajas en comparación con la incisión de Pfannenstiel. Éstas incluyen menos fiebre, menos dolor (y por consiguiente menor necesidad de analgésicos), menos pérdida de sangre, menor duración de la cirugía y estancia hospitalaria más corta. Estas ventajas para la madre se pudieran traducir en ventajas para el sistema de salud a través de una menor demanda de recursos.

Implicaciones para la investigación

No se evaluaron las opiniones de las mujeres y de los cuidadores. Ningún estudio evaluó la morbilidad inmediata grave o la morbilidad a largo plazo y la mortalidad entre las madres y los recién nacidos. Para evaluar estos aspectos se necesitarían ensayos más amplios que incluyan estos resultados y planifiquen un seguimiento adecuado al menos hasta el final del próximo embarazo. Los resultados adicionales podrían incluir dolor a largo plazo, presencia de zonas de entumecimiento, apariencia de y satisfacción con la cicatriz, aparición de eventración, etc. También es necesario estudiar si estos procedimientos se pueden realizar con seguridad bajo anestesia local en ámbitos donde no están disponibles la anestesia general o regional seguras.


AGRADECIMIENTOS

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, se han realizado observaciones sobre esta revisión por tres pares (un editor y dos consultores externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto y el Asesor Estadístico del Grupo.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Matthews Mathai es el autor de uno de los ensayos incluidos.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBerthet 1989 
MethodsRandomisation to Mouchel incision or Pfannenstiel incision. Method of randomisation unclear. 
Participants58 women undergoing caesarean section by Mouchel or Pfannenstiel incision. The study also included 61 women undergoing gynaecological surgery in Grenoble, France. 
InterventionsMouchel (muscle-cutting) incision (n = 28) versus Pfannenstiel incision (n = 30). 
OutcomesExtraction time.
Apgar scores.
Umbilical cord pH. 
Notes 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyFranchi 2002 
MethodsMulticentre study. Sealed envelopes containing computer-generated random codes. 
ParticipantsWomen over 18 years, singleton pregnancy with indication for caesarean delivery in Varese, Italy and Berne, Switzerland. Exclusion criteria were: gestation less than 32 weeks, previous myomectomy, previous longitudinal abdominal incision, previous caesarean section prior to 32 weeks, 2 or more caesarean sections, maternal diseases requiring long-term medical treatment. 2 in Joel-Cohen group were excluded after randomisation because they required caesarean hysterectomy. 
InterventionsJoel-Cohen incision (n = 154) versus Pfannenstiel incision (n = 158) for laparotomic access. 
OutcomesExtraction time defined as interval from skin incision to the clamping of the umbilical cord.
Total operative time defined as the time from skin incision to the end of the skin closure.
Postoperative morbidity defined when at least one of the following conditions occurred: wound infection grade 2-5, endometritis, sepsis, requirement of blood transfusion, febrile morbidity, puerperal infection, urinary tract infection, and requirement of a re-laparotomy.
Neurodevelopmental assessment of infant at 6 months of age by single neonatologist. 
NotesAbdominal wound infection was graded with a 6-grade score. Febrile morbidity was defined as temperature elevation to 38 deg C on 2 occasions 4 h apart, excluding the first 24 h and in the absence of known operative or non-operative site infection. Puerperal endometritis was defined as postpartum temperature elevation to 38 deg C on 2 occasions 4 h apart with uterine tenderness, foul-smelling lochia, and no other apparent sources of fever. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyGiacalone 2002 
MethodsConsecutively-numbered, sealed envelopes containing allocation code. 
ParticipantsWomen (n = 120) more than 18 years old and at gestation more than 37 weeks undergoing elective or emergency caesarean delivery in Montpelier, France. Excluded were women with scarred abdominal wall, previous caesarean delivery, hernia, multifetal gestation, grand multiparity, diabetes mellitus, myopathy, corticosteroid therapy during pregnancy, on anticoagulants or having haemostatic disorder, having general anaesthesia. Mother was not asked to participate when neonate was at risk of transfer to neonatal unit. Postoperative questionnaires and outcome variables were available for 97 (87%). Postoperative isokinetic assessment was performed on 54 of these women only. 
InterventionsMaylard (muscle-cutting) incision (n = 43) versus Pfannenstiel incision (n = 54) for laparotomic access. 
OutcomesIntraoperative and postoperative morbidity.
Immediate and late postoperative pain.
Health-related quality of life.
Evaluation of abdominal wall function by physical therapist. 
Notes 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyMathai 2002 
MethodsSealed, consecutively-numbered envelopes containing randomisation code. Block randomisation to 1 of 2 interventions. 
ParticipantsWomen (n = 105) with singleton pregnancies at longitudinal lie at term requiring cesarean delivery under spinal anaesthesia in Vellore, India. Excluded were those with multiple pregnancy, any previous abdominal surgery, conditions where midline or paramedian incisions were planned, and where spinal anaesthesia was contraindicated. Spinal anaesthesia was ineffective in 1 in each group. 2 women in Joel Cohen group (1 underwent caesarean hysterectomy; 1 had vaginal delivery prior to caesarean section). 
InterventionsJoel-Cohen incision (n = 51) versus Pfannenstiel incision (n = 50) for laparotomic access. 
OutcomesAnalgesia on demand within the first 4 h after surgery.
Time between surgery and first dose of analgesic.
Time between skin incision and delivery of infant.
Time between skin incision and closure.
Estimated blood loss.
Time between surgery and intake of oral fluids.
Total dose of analgesics in first 24 h.
Febrile morbidity.
Hematocrit - preoperative and postoperative.
Time from surgery to start of breastfeeding.
Duration of stay in special care nursery.
Duration of postoperative hospitalisation. 
Notes 
Allocation concealmentA - Adequate 

deg: degree
h: hour
min: minute



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Ansaloni 2001 Alternate allocation, not randomised. 
Ayers 1987 Treatment allocation based on hospital number. 
Ayres-de-Campos 2000 Not enough data provided in abstract for assessment. 
Behrens 1997 Not enough data provided in abstract for assessment. 
Bjorklund 2000 Comparison of abdominal incisions along with different combinations of other steps of surgery. 
Dani 1998 Comparison of abdominal incisions along with different combinations of other steps of surgery. 
Darj 1999 Comparison of abdominal incisions along with different combinations of other steps of surgery. 
Decavalas 1997 Not enough data provided in abstract for assessment. 
Direnzo 2001 Not enough data provided in abstract for assessment. 
Falls 1958 Not a randomised controlled trial. 
Ferrari 2001 Comparison of abdominal incisions along with different combinations of other steps of surgery. 
Franchi 1998 Comparison of abdominal incisions along with different combinations of other steps of surgery. 
Gaucherand 2001 Treatment allocation by year of birth. 
Hagen 1999 Not enough data provided in abstract for assessment. 
Heimann 2000 Comparison of abdominal incisions along with different combinations of other steps of surgery. 
Hohlagschwandtner Not a comparison of abdominal incisions. 
Meyer 1998 Not enough data provided in abstract for assessment. 
Meyer BA 1997 Not enough data provided in abstract for assessment. 
Moreira 2002 Comparison of abdominal incisions along with different combinations of other steps of surgery. 
Redlich 2001 Treatment allocation by first letter of surname. 
Wallin 1999 Comparison of abdominal incisions along with different combinations of other steps of surgery. 
Xavier 1999 Not enough data provided in abstract for assessment. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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GRÁFICOS
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01 Incisión de Joel-Cohen versus incisión de Pfannenstiel
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Morbilidad febril posoperatoria2411Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.35 [0.14, 0.87]
02 Analgesia posoperatoria a petición1101Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.55 [0.40, 0.76]
03 Tiempo entre la cirugía y la primera dosis del analgésico (horas)1101Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%0.80 [0.12, 1.48]
04 Dosis total de analgésicos en 24 horas1101Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-0.89 [-1.19, -0.59]
06 Número de inyecciones analgésicas requeridas00Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%No estimable
07 Duración de los analgésicos (horas)00Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%No estimable
08 Número de dosis analgésicas requeridas00Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%No estimable
09 Pérdida de sangre estimada (ml)1101Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-58.00 [-108.51, -7.49]
10 Cambio en los niveles pre y posoperatorios de hemoglobina (g)00Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%No estimable
12 Transfusión sanguínea1310Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
13 Infección de la herida según definición de los autores del ensayo1310Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.56 [0.45, 5.42]
14 Hematoma en la herida00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
15 Sin dolor posoperatorio el día 100Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
16 Sin dolor posoperatorio el día 200Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
17 Dolor posoperatorio "significativo" según la escala analógica visual00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
18 Tiempo (horas) desde la cirugía hasta el comienzo de la lactancia materna1101Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-5.50 [-13.62, 2.62]
20 Tiempo quirúrgico total (minutos)1101Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-11.40 [-16.55, -6.25]
23 Necesidad de relaparotomía1310Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
25 Dolor de la herida "significativo" a largo plazo evaluado según la escala analógica visual00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
31 No satisfecha con la herida00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
34 Tiempo hasta el nacimiento (minutos)1101Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-1.90 [-2.53, -1.27]
35 Puntuación de Apgar menor de 7 a los 5 minutos00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
37 Ingresos a la unidad de cuidados especiales neonatales: todos los tipos1310Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.19 [0.44, 3.20]
38 Ingreso a una unidad de cuidados especiales neonatales: cesárea de urgencia198Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.45 [0.54, 3.86]
40 Estancia hospitalaria postoperatoria para la madre (días)1101Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-1.50 [-2.16, -0.84]
41 Estancia en la sala de cuidados especiales (días)1101Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-0.46 [-0.95, 0.03]
02 Corte del tejido muscular/ incisión de Maylard versus incisión de Pfannenstiel
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Morbilidad febril posoperatoria197Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.26 [0.08, 19.50]
12 Transfusión sanguínea197Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.42 [0.02, 9.98]
13 Infección de la herida según definición de los autores del ensayo197Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.26 [0.27, 5.91]
24 Complicación a largo plazo: prueba física a los 3 meses (Janda)154Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%0.10 [-0.73, 0.93]
40 Estancia hospitalaria postoperatoria para la madre (días)197Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%0.40 [-0.34, 1.14]


CARÁTULA
Titulo

Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea

Autor(es)

Mathai M, Hofmeyr GJ

Contribución de los autores

M Mathai produjo el primer borrador del protocolo y realizó la primera extracción de los datos y el análisis de la revisión final. GJ Hofmeyr revisó los borradores, evaluó los ensayos de forma independiente para la inclusión y verificó la extracción de los datos.

Número de protocolo publicado inicialmente2003/4
Número de revisión publicada inicialmente2007/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente07 noviembre 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos30 abri 2006
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Matthews Mathai
Department of Making Pregnancy Safer
World Health Organization
Avenue Appia 20
Geneva
CH 1211
SWITZERLAND
tel: +41 22 7913210
mathaim@who.int
fax: +41 22 7915853
Número de la Cochrane LibraryCD004453
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
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Recursos internos
  • No se suministraron las fuentes de financiación



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.