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| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
Ausencia de evidencia a favor del uso de la ecografía para ayudar al diagnóstico de pacientes con lesión "contusa" del abdomen
Numerosas personas que ingresan al hospital debido a traumatismo presentan lesión "contusa", es decir no penetrante, del abdomen. Los médicos a cargo del tratamiento de estos pacientes necesitan saber si los órganos intraabdominales sufrieron alguna lesión. Se cree que los exámenes de ecografía ayudan al diagnóstico de estos pacientes. En esta revisión, los autores buscaron aquellos estudios que compararan las tasas de mortalidad de los pacientes con una lesión abdominal en quienes se usó la ecografía como auxiliar diagnóstico, con las tasas de mortalidad en quienes no se utilizó la ecografía. También buscaron evidencia de que el uso de la ecografía pudiera reducir la necesidad de realizar otros exámenes de diagnóstico más complejos y más costosos. Sin embargo, se han realizado escasos ensayos y los autores concluyen que la evidencia existente es insuficiente para justificar el uso de la ecografía como parte del diagnóstico de los pacientes con lesión abdominal.
| ANTECEDENTES |
La prevalencia exacta de la lesión abdominal contusa entre las internaciones por traumatismo es incierta. Los datos del Registro de politraumatismos de Alemania (German Polytrauma Registry) indican una prevalencia del 20% (Bardenheuer 2000). Sin embargo, la prevalencia notificada en la bibliografía internacional varía desde el 6% hasta el 65% (Stengel 2003). En Australia, según el Informe del Registro de trauma regional del sudoeste de Sydney (South Western Sydney Regional Trauma Registry Report) del período 1995 a 1999, la mortalidad atribuible al traumatismo abdominal puede calcularse de manera confiable en un 10% (Sydney report 2003).
La detección de la lesión abdominal cerrada constituye todavía un desafío para el equipo de trauma, especialmente cuando existe traumatismo múltiple. Tanto los resultados falsos positivos como el falso negativo implican el riesgo de complicaciones graves. El problema clínico es la baja confiabilidad de los signos y síntomas físicos que indican la presencia de lesiones viscerales, (Jones 1983; Prall 1994) con la posterior distensión abdominal, especialmente en pacientes intubados o comatosos. En un estudio de autopsias (Hodgson 2000a), el 43% de las lesiones abdominales no se diagnosticó durante el cribaje (screening) primario en una sala de emergencias.
Entre las herramientas de diagnóstico disponibles, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) constituye aún la investigación diagnóstica inicial estándar desde hace más de 20 años. Aunque se la considera una técnica segura con alta sensibilidad, (Hodgson 2000b; Amoroso 1999), tiene una tasa significativa de falsos positivos (EAST 2003). Esto expone al paciente al riesgo de una laparotomía innecesaria. En un análisis retrospectivo, la incidencia de complicaciones a corto plazo causadas por una laparotomía negativa fue del 43% (principalmente neumonía) en los pacientes con lesiones asociadas fuera del abdomen, y del 20% en los pacientes sin dichas lesiones (Morrison 1996).
La tomografía computarizada helicoidal (TC) es ampliamente considerada el estándar de diagnóstico por imágenes en el contexto del traumatismo (Jhirad 1998; Linsenmaier 2002; Livingston 1998). Sin embargo, en centros especializados en trauma, actualmente es posible indicar rápidamente a los pacientes una exploración con TC abdominal o de cuerpo entero (Rademacher 2001; Wintermark 2002), podría argumentarse que los pacientes con inestabilidad hemodinámica no deberían someterse a un procedimiento de diagnóstico que requiere, en promedio, unos 30 minutos. Los tomógrafos de la nueva generación con múltiples cortes sólo resuelven este problema en parte; la reducción del tiempo del examen, de alguna manera se ve compensada por el aumento del tiempo requerido para el procesamiento de datos y la reconstrucción de múltiples planos. En los niños, la TC de rutina puede llevar a la exposición a una considerable radiación (Ruchholtz 2002). Además, la TC puede ser una herramienta no disponible ni redituable para la investigación de rutina del traumatismo en centros con bajo volumen de pacientes, zonas rurales o países en vías de desarrollo.
En 1968, Holm estableció el marco para el uso de la ecografía en el contexto del trauma (Holm 1968). La ecografía es una herramienta rápida, no invasiva, repetible y, no obstante, de bajo costo, que ha surgido como un componente clave de los algoritmos de diagnóstico y las decisiones clínicas (Baka 2002; Boulanger 2000). En la sala de trauma, la ecografía se usa principalmente en la "evaluación del trauma centrada en la ecografía" (focused assessment of sonography for trauma, FAST) para detectar la presencia de líquido libre como indicador de lesión de órganos (Scalea 1999). Sin embargo, la prevalencia de la lesión de órganos sin líquido libre asociado varía entre el 5% y el 37% (Yoshii 1998).
En una revisión y metanálisis sistemáticos de la bibliografía científica, (Stengel 2001) se ha demostrado anteriormente que la ecografía tiene una especificidad excelente pero baja sensibilidad (inferior al 90%) independientemente del punto final elegido, es decir líquido libre o lesión de órganos. Esto significa que una ecografía positiva demuestra la presencia de lesión intraperitoneal, mientras que una negativa no excluye con seguridad la lesión traumática de órganos. Un estudio de cohorte reciente informó una sensibilidad sorprendentemente baja (42%) para la ecografía (Miller 2003). Una de las críticas principales de este estudio fue que los resultados considerados falsos - negativos abarcaban un amplio rango de lesiones menores y posiblemente sin significación, que con muy poca probabilidad perjudicarían a los pacientes.
La evaluación de los resultados después del traumatismo severo es actualmente objeto de activa investigación. Básicamente, pueden definirse dos dimensiones de los resultados: cantidad y calidad de vida. Uno de los objetivos principales de la atención hospitalaria del paciente con lesión abdominal es reducir tanto la mortalidad temprana, debida a hemorragia intraabdominal, como la tardía. Actualmente, esta última es generalmente el resultado de complicaciones inflamatorias como la respuesta inflamatoria sistémica, la falla orgánica múltiple, el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) o las infecciones nosocomiales. Un punto clave para mejorar los resultados es reducir la tasa de lesiones no diagnosticadas. Las intervenciones deberían ser efectivas en cuanto a precisión diagnóstica, y eficaces en términos de invasividad, daños potenciales, consumo de tiempo y uso de recursos.
Deberían realizarse todos los esfuerzos para reducir la morbilidad asociada a la laparotomía no terapéutica, los procedimientos invasivos innecesarios (es decir LPD) y los procedimientos que exponen a los pacientes a riesgos potenciales como, por ejemplo, agentes de contraste intravenosos y exposición a radiación (Scheck 1998). Esto es de considerable importancia para las mujeres en edad fértil, en quienes es difícil excluir el embarazo en caso de depresión del sensorio.
Con respecto a la calidad de vida, se ha adquirido poca experiencia con instrumentos validados en el contexto del traumatismo abdominal. Uno de dichos instrumentos que, sin embargo, se ha usado en algunos estudios es la Hanover Score for Polytrauma Outcome - HASPOC (Puntuación de Hanover para el Resultado de Politraumatismos). Este es un instrumento de dos partes que comprende elementos de la Glasgow Coma Outcome Scale - GOS (Escala de Resultado de Coma de Glasgow), la herramienta de evaluación Short Form 12 - SF-12 (Formulario Breve 12), la Musculo-Functional Assessment - MFA (Evaluación Muscular Funcional), la Puntuación de Merle d'Aubigné, la Tegner Activity Score (Puntuación de Actividad de Tegner) y la modified Frankel Score (Puntuación modificada de Frankel) (Stalp 2002). Otro sistema de calificación recientemente desarrollado es la gráfica Polytrauma Outcome - POLO (Resultado de politrauma), que contiene partes del Short Form 36 (SF-36) y del cuestionario EUROQOL (Pirente 2002).
El enfoque diagnóstico ideal y más ampliamente aplicable para la evaluación inicial del traumatismo es todavía un tema de debate. Por lo tanto, se necesita evidencia sobre la eficacia de la estrategia de utilizar la ecografía en la investigación diagnóstica de pacientes con posible lesión abdominal contusa.
| OBJETIVOS |
Evaluar si los algoritmos de diagnóstico que utilizan la ecografía en la sala de emergencias reducen la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con sospecha de traumatismo abdominal contuso, y mejoran los resultados funcionales y relacionados con la salud.
Se probaron las siguientes hipótesis:
- el uso de la ecografía en los algoritmos de traumatismo se asocia con menor mortalidad, en comparación con los algoritmos que no incluyen un examen ecográfico;
- los algoritmos que incluyen la ecografía de urgencia reducen la incidencia de lesiones no diagnosticadas;
- algunos subgrupos de pacientes (es decir niños, víctimas de traumatismo con hipotensión) obtienen mayor beneficio que otros con el diagnóstico con ecografía;
- los pacientes que se asignan a los algoritmos que incluyen la ecografía de urgencia logran la recuperación con medidas de calidad de vida favorables;
- la ecografía reduce la tasa de laparotomías no terapéuticas;
- la ecografía disminuye la frecuencia de procedimientos invasivos, como el lavado peritoneal diagnóstico, o asociados con la exposición a radiación o a agentes de contraste potencialmente alergénicos (es decir tomografía computarizada);
- las decisiones clínicas basadas en la ecografía son efectivas en función de los costos.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan los algoritmos para traumatismos que utilizaran la ecografía, sola o en combinación con otras pruebas diagnósticas establecidas (es decir, tomografía computarizada [TC], lavado peritoneal diagnóstico [LPD] o monitorización clínica), con algoritmos sin el uso de ecografía. Los ensayos se incluyeron independientemente de su cegamiento, del número de pacientes asignados al azar o del idioma del artículo.
Pacientes con condiciones hemodinámicas estables o inestables, con sospecha de traumatismo abdominal contuso como lesión única o asociada a traumatismo múltiple. Se excluyeron los estudios que investigaban pacientes con heridas de arma blanca y heridas por armas de fuego.
Los algoritmos de diagnóstico que incluyeran la ecografía, ya sea para detectar líquido libre en la cavidad abdominal (evaluación del trauma centrada en la ecografía, FAST) o lesión de órganos, incluidas las ecografías de seguimiento, realizadas por radiólogos, médicos no radiólogos o técnicos en ecografía, solas o en combinación con exámenes confirmatorios posteriores.
Cualquier algoritmo que utilizara sólo otros exámenes de diagnóstico establecidos, como TC, LPD o monitorización clínica.
La medida de resultado primaria fue la mortalidad general, expresada como proporción de los pacientes.
Los resultados secundarios incluyeron:
- mortalidad atribuible a la lesión abdominal (es decir ruptura de órganos sólidos y huecos, lesión vascular);
- medidas de resultado funcionales y relacionadas con la salud (es decir SF-12, SF-36, gráfica POLO, HASPOC, Actividades de la vida diaria [AVD]);
- tasa de lesiones no diagnosticadas con y sin consecuencias quirúrgicas, definidas según los resultados de la laparotomía o laparoscopía posteriores, autopsia, exámenes de seguimiento durante la permanencia en el hospital o necesidad de reingreso luego del alta, debido a resultados falsos - negativos;
- tasa de laparotomías no terapéuticas, es decir, laparotomía negativa realizada por resultados falso - positivo de las pruebas índice, incluida la clasificación errónea de lesión de órganos que, según la apreciación intraquirúrgica, habrían sido apropiadas para tratamiento conservador;
- morbilidad a corto plazo (hasta el alta) y a largo plazo (es decir SRIS, SDRA, sepsis, neumonía intrahospitalaria, infección de la herida, síndrome compartimental abdominal);
- frecuencia de procedimientos de lavado peritoneal diagnóstico;
- frecuencia de exámenes con TC;
- tiempo de permanencia en la sala de trauma (sala de emergencias) hasta la intervención quirúrgica, la admisión en la unidad de cuidados intensivos o en las salas anexas, o la ambulación;
- duración, en días, de la internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI);
- duración de la estancia hospitalaria (días).
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
No hubo restricciones de idioma.
i. Los ensayos indexados en MEDLINE entre 1966 y mayo 2004 fueron identificados mediante la siguiente estrategia:
1 abdominal injuries
2 thoracic injuries
3 wounds, nonpenetrating
4 multiple trauma OR polytrauma
5 retroperitoneum
6 rupture
7 shock, traumatic
8 hemoperitoneum OR haemoperitoneum OR free fluid OR intraperitoneal fluid
9 spleen OR splenic
10 liver OR hepatic
11 accidents
12 accidents, traffic
13 seat belts
14 bicycling
15 motorcycles
16 ultras* OR echotomogr* OR sonogr*
17 focused assessment of sonography for trauma OR FAST OR emergency ultras*
18 (1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15) AND (16 OR 17)
19 randomised controlled trial OR randomized controlled trial
20 random allocation
21 double blind method
22 single blind method
23 (19 OR 20 OR 21 OR 22)
24 18 AND 23.
ii. Los ensayos comprendidos por EMBASE desde la actualidad hasta 1980 se buscaron mediante:
1 'intermethod comparison'/exp
2 'randomized controlled trial'/exp
3 'non invasive measurement'/exp
4 1 OR 2 OR 3
5 'peritoneal fluid'/exp
6 'hemoperitoneum'/exp
7 'spleen rupture'/exp
8 'spleen injury'/exp
9 'liver injury'/exp
10 'multiple trauma'/exp
11 'abdominal blunt trauma'/exp
12 'abdominal bleeding'/exp
13 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12
14 'peritoneum lavage'/exp
15 'clinical observation'/exp
16 'spiral computer assisted tomography'/exp
17 'diagnostic approach route'/exp
18 14 OR 15 OR 16 OR 17
19 'echography'/exp
20 'ultrasound scanner'/exp
21 'ultrasound transducer'/exp
22 19 OR 20 OR 21
23 4 AND 13 AND 18 AND 22.
iii. Bases de datos electrónicas
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group Specialised Register) y en CENTRAL (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials]). También se hicieron búsquedas en las bases de datos de los editores SpringerLink (incluyendo las revistas Abdominal Imaging, World Journal of Surgery, European Journal of Trauma, Chirurg, Unfallchirurg, Radiologe, Emergency Radiology, European Radiology), ThiemeConnect (incluyendo Aktuelle Traumatologie, Zentralblatt für Chirurgie, RöFo Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren, Ultraschall in der Medizin) y Lippincott Williams and Wilkins (incluyendo Journal of Trauma, Annals of Surgery, Critical Care Medicine, Shock, Journal of Computer Assisted Tomography). Además, se hicieron búsquedas en CCMed, una base de datos creada recientemente con más de 600 revistas médicas en idioma alemán. Finalmente, se realizaron búsquedas en recursos ubicados en la Web, entre ellos la Sociedad Radiológica de Norteamérica (Radiological Society of North America - RSNA, que comprende las publicaciones periódicas Radiology y Radiographics, así como el RSNA Index to Imaging Literature [Índice de la Literatura en Imágenes de la RSNA]), los registros de ensayos como Current Controlled Trials, y Google. Se examinaron las listas de referencias de todos los artículos recuperados para localizar ensayos adicionales.
iv. Búsqueda manual
Se realizaron búsquedas manuales de los resúmenes presentados en las siguientes sociedades científicas internacionales: Society for Academic Emergency Medicine (1999 a 2004), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (publicados en Langenbecks Arch Surg Suppl and Dtsch Ges Chir Kongress Bd 1997 a 2003), Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (publicados en Hefte zur Unfallheilkunde and Hefte zu der Unfallchirurg 1997 a 2003), Deutsche Röntgen-Gesellschaft (publicados en RöFo 1999 a 2003), Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (1999 a 2003) y la American Association for the Surgery of Trauma (1999 a 2003).
Se solicitó a los autores de resúmenes potencialmente relevantes que enviaran los datos completos en un formulario de extracción de datos.
v. Dudas del autor
Se estableció contacto con los autores de artículos relevantes para obtener información sobre cualquier estudio pasado, presente o futuro. También se solicitaron los datos de pacientes individuales.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Dos revisores (DS, KB) evaluaron los títulos o resúmenes de todos los estudios identificados mediante la búsqueda inicial y excluyeron aquellos claramente irrelevantes. Se obtuvo el texto completo de los artículos potencialmente relevantes y de todo estudio cuya metodología fuera poco clara. La evaluación de estos estudios estuvo a cargo de dos revisores, quienes determinaron si cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión, su método de asignación aleatoria o cuasialeatoria y la adecuación del ocultamiento de la asignación. Los desacuerdos sobre la inclusión se resolvieron mediante discusión y, si fue necesario, mediante el examen minucioso por parte de un tercer revisor (FP).
Dos investigadores leyeron de manera independiente cada ensayo incluido para analizar los siguientes aspectos de su validez interna y externa, de acuerdo con el esquema estándar de calificación del Grupo Cochrane de Lesiones.
A. ¿Hubo un ocultamiento adecuado del tratamiento previo a la asignación?
2 = el método no permitió que se develara la asignación;
1 = posibilidad pequeña pero probable de que se develara la asignación o incierto;
0 = listas/tablas cuasialeatorias o abiertas.
B. ¿Se describieron e incluyeron en el análisis, por intención de tratar ("intention to treat"), los resultados de los pacientes o participantes que abandonaron el estudio?
2 = abandonos descritos adecuadamente e incluidos en el análisis;
1 = abandonos descritos pero análisis no realizado;
0 = no mencionados, mencionados inadecuadamente o diferencias obvias sin ajuste.
C. ¿Se cegó a los evaluadores con respecto a los resultados de la prueba índice (es decir, ecografía) y las pruebas de referencia y evolución del paciente?
2 = se tomaron medidas efectivas para cegar a los evaluadores;
1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamiento de los evaluadores;
0 = no mencionado o no fue posible.
D. ¿Los grupos de control y de tratamiento eran comparables al ingreso al estudio?
2 = grupos comparables o ajuste para los factores de confusión en el análisis;
1 = factores de confusión mínimos, mencionados pero no ajustados;
0 = factores de confusión importantes, o no discutido.
E. ¿Eran idénticos los programas de atención, con excepción de las opciones del ensayo?
2 = programas de asistencia claramente idénticos;
1 = diferencias claras pero no significativas;
0 = diferencias claras e importantes entre los programas de asistencia, o no mencionado.
F. ¿Estuvieron los criterios de inclusión y de exclusión claramente definidos?
2 = claramente definidas;
1 = inadecuadamente definidas;
0 = no definido.
G. ¿Se definieron claramente las intervenciones?
2 = las intervenciones, claramente definidas, se aplicaron según un protocolo estandarizado;
1 = las intervenciones, claramente definidas, se aplicaron pero según un protocolo no estandarizado;
0 = la intervención o el protocolo de aplicación se definieron de forma inadecuada o no se definieron.
H. ¿Se definieron claramente las medidas utilizadas para cada resultado?
2 = claramente definidas;
1 = inadecuadamente definidas;
0 = no definido.
I. ¿Fue activa la vigilancia y tuvo una duración clínicamente apropiada?
2 = vigilancia activa y de duración apropiada;
1 = vigilancia activa pero de duración inadecuada;
0 = vigilancia no activa o no definida.
Dos observadores extrajeron en forma independiente los resultados de cada artículo incluido, en base a una hoja de extracción de datos. Los desacuerdos se resolvieron por discusión.
Se calcularon las diferencias de promedio y los intervalos de confianza del 95% para las variables continuas. Para los resultados dicotómicos, se calcularon riesgos relativos (RR) y diferencias de riesgo (DR) con intervalos de confianza del 95%. Se utilizó el software estadístico MetaView de RevMan 4.2.5 para combinar las medidas de efecto dentro de un modelo de efectos fijos o aleatorios, cuando fue apropiado.
Para evaluar la variabilidad entre los estudios se investigó la heterogeneidad de los resultados. Se planificó realizar análisis de sensibilidad y de subgrupos, es decir en niños, en pacientes hipotensos, del uso de ecografía como modalidad primaria versus de rutina posterior, exámenes de seguimiento o experiencia del operador. Para controlar la posibilidad de sesgo de publicación, se planificó evaluar la asimetría en un gráfico en embudo.
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
La búsqueda proporcionó 377 citas de estudios que investigaron el uso de la ecografía en el traumatismo. Debido a que los resultados de la ecografía impulsaron diferentes formas de investigación adicional, los programas de atención variaron entre los grupos. No se consideró esta diferencia como una falla, sino como la observación deseada que indicaba la eficacia (es decir un cambio en las decisiones del médico) y la eficiencia (un cambio en los resultados relacionados con la salud) de las decisiones clínicas basadas en la ecografía.
La mayoría de los estudios examinaron la precisión de la ecografía para detectar líquido libre intraperitoneal o daño en los órganos. (Los lectores interesados en el problema de la eficacia [precisión] encontrarán en Stengel 2003 un metanálisis del diagnóstico que incluye un diagrama de flujo QUOROM que ilustra el procedimiento de selección de estudios) Se identificaron nueve estudios que compararon la eficacia y la eficiencia de las decisiones clínicas basadas en la ecografía, con algoritmos que no incorporaron los exámenes de ecografía. Cuatro de ellos (Branney 1997; Healey 1996; Hesse 1999; McKenney 2001) compararon cohortes de pacientes admitidos antes y después de la introducción de la ecografía como herramienta de cribaje (screening), y se excluyeron de los análisis adicionales.
De los cinco ensayos restantes, dos usaron un formato aleatorio (Melniker 2004; Rose 2001). Otro ensayo aleatorio (Navarrete-Nav. 1996) procuró demostrar la superioridad de la tomografía computarizada temprana sobre los procedimientos multimodales (incluida la ecografía portátil) para descartar la sospecha de traumatismo torácico y abdominal. Por lo tanto, fue necesario cambiar las intervenciones experimental y de control. Debido a la diferente probabilidad previa con este supuesto (a pesar de plantear hipótesis de dos lados), los resultados deben interpretarse con cuidado.
Otros dos estudios incorporaron pacientes de manera cuasialeatoria. El algoritmo apropiado se definió según la disponibilidad de ecografía: ecografía los días hábiles de 8 a.m. a 5 p.m., ausencia de ecografía los días hábiles de 5 p.m. a 8 a.m. y los fines de semana, (Arrillaga 1999) o presencia de uno de los investigadores (Boulanger 1999). Ya que ningún paciente tuvo la oportunidad de influir en la fecha de la lesión, se consideraron estos métodos como una forma adecuada de asignación al azar.
| CALIDAD METODOLÓGICA |
En general, los detalles de las poblaciones de estudio fueron escasos o estaban ausentes.
Uno de los ensayos aleatorios (Rose 2001) cumplió con algunas normas estándar de diseño de esta revisión. Los pacientes se asignaron por medio de una lista generada por ordenador, aunque no estaba claro si se mantuvo el ocultamiento. (La respuesta del autor para aclarar este tema está pendiente.) El cálculo del tamaño de la muestra requería 50 pacientes en cada grupo para detectar una diferencia del 20% con el uso de la TC entre los mismos. Un resultado secundario, una diferencia de 30 minutos en el tiempo para la laparotomía, requería la inclusión de 420 pacientes, según se mencionó en la sección de métodos del artículo original. Sin embargo, no se proporcionó información sobre este punto final. Un diagrama de flujo describió el perfil del estudio según las recomendaciones CONSORT.
El Ensayo del Programa de Evaluación de Resultados con Ecografía (Sonography Outcomes Assessment Program [SOAP]-1 Trial) (Melniker 2004) es un ensayo clínico aleatorio para evaluar el efecto de punto de atención, ultrasonido limitado (PLUS). Se incluyeron 237 pacientes con traumatismo. Hasta la fecha, los datos económicos obtenidos de 115 participantes se publicaron como resumen. El gasto promedio del hospital para el brazo PLUS fue de US$13 841 (IC del 95%: US$11 170 a 16 512) y US$33 512 (IC del 95%: US$10 465 a 56 559) para el otro brazo. Un comunicado de prensa (http://www.diagnosticimaging.com/dinews/2003060301.shtml, de junio de 2003) notificó una reducción significativa de la mortalidad en el brazo experimental (6,3% versus 8,1%), una reducción de la permanencia en la UCI (2,1 días versus 3,2 días) y una reducción del uso de la TC. Sin embargo, no están disponibles ni una publicación revisada por colegas ni el protocolo de este ensayo. Aún no se ha recibido ninguna respuesta a la carta enviada al equipo de investigación.
El otro ECA (Navarrete-Nav. 1996) en el cual la ecografía se usó en el brazo de control fue de calidad metodológica deficiente. Sólo 22 de los 51 participantes (43,1%) asignados al azar a la investigación multimodal recibieron ecografía portátil.
En cambio, los ensayos controlados cuasialeatorios describieron cuidadosamente los criterios de selección de los pacientes y las intervenciones, pero proporcionaron muy pocos datos demográficos para estimar el grado y la dirección del sesgo. No se realizó un análisis multivariado para intentar controlar la modificación del efecto. Uno de estos ensayos (Boulanger 1999) consideró una gran cantidad de puntos finales, como número de exámenes adicionales, tasa de laparotomías, mortalidad, precisión, tiempo hasta el diagnóstico y costos.
| RESULTADOS |
Debido a la muestra pequeña de estudios elegibles para esta revisión, no se exploró el sesgo de publicación.
Los resultados en cada categoría de comparación se muestran en el análisis de resumen de MetaView.
1. Mortalidad
Los datos para el análisis del resultado primario sólo estuvieron disponibles en los dos ensayos controlados cuasialeatorios. Se decidió combinar estos resultados sólo por razones exploratorias. No se encontró evidencia de alguna diferencia en cuanto a mortalidad. Sin embargo, las estimaciones puntuales fueron compatibles con un RR levemente aumentado en el grupo de ecografía; RR de efectos fijos 1,40 (IC del 95%: 0,94 a 2,08). La diferencia absoluta fue 0,03 (IC del 95%: -0,01 a 0,07). No se proporcionaron datos sobre la mortalidad atribuible a lesiones abdominales, lesiones abdominales no diagnosticadas o eventos adversos causados por cualquiera de los exámenes de diagnóstico o la laparotomía negativa.
2. Uso de tomografía computarizada (TC)
Se combinaron los datos de los cuatro ensayos, lo que mostró una heterogeneidad significativa. Los algoritmos basados en ecografía redujeron la solicitud de TC en casi un 50%; la DR de efectos aleatorios fue -0,46 (IC del 95%: -1,00 a 0,13).
3. Uso de lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
No hubo evidencia de los ECA o cuasialeatorios de que los algoritmos basados en ecografía redujeran el número de procedimientos de LPD (diferencia de riesgo de efectos aleatorios 0,12; IC del 95%: -0,04 a 0,28). Sin embargo, la ecografía no se empleó sistemáticamente como intervención experimental en estos estudios. Cabe destacar que el ECA realizado por Navarrete-Nav. 1996 en 1996 se propuso demostrar la superioridad de la TC temprana sobre las estrategias de diagnóstico multimodales, entre ellas, la ecografía. Como era de esperar, se abandonó el LPD en todo paciente que realizó una TC en lugar de exámenes múltiples. En cambio, los dos ensayos controlados cuasialeatorios que probaban la hipótesis de resultados beneficiosos con la ecografía, sugirieron una pequeña reducción de la tasa de LPD entre los pacientes con decisiones basadas en la ecografía en comparación con los controles.
4. Análisis de costo-efectividad
Dos estudios que procuraron calcular los costos, presentaron resultados opuestos. En un ECA, (Navarrete-Nav. 1996) la TC temprana fue más eficaz en función del costos que la investigación multimodal que incluyó la ecografía. En un ensayo controlado cuasialeatorio (Boulanger 1999) la decisión basada en la ecografía resultó superior al brazo de control. No se intentó combinar estos resultados. En el ensayo SOAP-1 (Melniker 2004), el gasto promedio del hospital para el brazo PLUS fue de US$13 841 (IC del 95%: $11 170 a 16 512) y de US$33 512 (IC del 95%: US$10 465 a 56 559) para los pacientes del otro brazo.
5. Laparotomía
Se combinaron los datos de dos estudios para este punto final (Boulanger 1999; Rose 2001). No hubo evidencia de reducción alguna de la tasa de laparotomías con los algoritmos basados en la ecografía (diferencia de riesgo de efectos fijos 0,02; IC del 95%: -0,03 a 0,06).
6. Otros resultados secundarios
No se identificó ningún ensayo controlado aleatorio o cuasialeatorio que explorara la repercusión de las decisiones clínicas basadas en la ecografía sobre otros resultados relacionados con la salud, como la calidad de vida. En un ensayo controlado cuasialeatorio (Boulanger 1999) la ecografía redujo el tiempo promedio desde la llegada al hospital hasta la finalización del algoritmo de diagnóstico, de 151 minutos (IC del 95%: 127 a 174) a 53 minutos (IC del 95%: 48 a 58). En este estudio, los sujetos a quienes se realizó la ecografía presentaron una reducción del 60% del riesgo relativo de reconocimiento tardío del traumatismo intraabdominal (principalmente lesiones del intestino delgado). Se realizaron dos laparotomías no terapéuticas en cada grupo.
En otro ensayo controlado cuasialeatorio, el promedio del tiempo de internación y de los días en UCI no difirieron entre los grupos (Arrillaga 1999). En este estudio, la ecografía redujo significativamente el tiempo promedio de resolución de 80 minutos durante los días hábiles, y 92 minutos durante los fines de semana, a 20 minutos en ambos casos.
| DISCUSIÓN |
Después del entusiasmo temprano por el uso de la ecografía de urgencia para revelar una lesión abdominal secundaria a trauma cerrado, existe un conocimiento creciente de sus limitaciones. No existen dudas de que una ecografía positiva, ya sea para líquido libre o lesión de órganos, prueba la presencia de daño intraabdominal. Sin embargo, es discutible si la identificación de los pacientes heridos constituye un problema significativo para los equipos entrenados de las salas de emergencias. Dada su baja sensibilidad general, la ecografía no puede usarse para descartar la lesión abdominal (Emery 2001, Miller 2003).
La reducción observada del número de tomografías computarizadas puede, en parte, reflejar un falso sentido de seguridad; se recomienda fehacientemente a los médicos insistir en la internación y monitorización clínica, independientemente de una ecografía negativa. Existe alguna evidencia de que los exámenes repetidos mejoran la sensibilidad de la ecografía (Nunes 2001). Aunque los datos científicos son escasos, los exámenes de seguimiento programados se han establecido en la práctica clínica por sí mismos, debido a su viabilidad. Sin embargo, cuando existe una alta probabilidad de lesiones abdominales previa al examen, la tomografía computarizada con contraste representa aún el método de diagnóstico de elección.
A menudo, se asume que los algoritmos basados en la ecografía tienen las ventajas de acortar la evaluación inicial del traumatismo, seleccionar a los pacientes con mayor precisión, evitar procedimientos de intervención innecesarios y reducir los costos. Sin embargo, tales supuestos apenas son apoyados por la información científica disponible. Más allá de una reducción no significativa de la frecuencia de solicitud de tomografías computarizadas, no se halló ningún efecto beneficioso de la ecografía sobre puntos finales centrados en los pacientes. No se observó ninguna disminución en las tasas de lavado peritoneal diagnóstico o laparotomía. Los resultados divergentes no permitieron combinar los datos para la mayoría de los puntos finales de interés.
De manera interesante, el ECA que utilizó la ecografía en el brazo de control en lugar del experimental, demostró una mayor eficacia en relación al costo con la TC, porque se realizaron menos exámenes adicionales (Navarrete-Nav. 1996). Esta ventaja de la TC como examen primario fue apoyada por otros estudios (Livingston 1998). La falta de cegamiento pudo producir un sesgo en los resultados a favor de las preferencias y las percepciones del investigador por alguna de las rutas de diagnóstico. Cabe destacar que los estudios de mayor calidad metodológica (Boulanger 1999; Rose 2001) mostraron sólo una reducción marginal de la frecuencia de solicitud de TC. Por lo tanto, está abierto el debate sobre si la ecografía abdominal afecta sensiblemente la decisión del médico de solicitar exámenes de diagnóstico definitivos.
El significado del pequeño aumento del riesgo relativo de mortalidad en el brazo de ecografía de los dos ensayos cuasialeatorios, no es evidente y es susceptible a factores de confusión residuales. Los pacientes en este grupo pudieron sufrir lesiones más severas, presentar inestabilidad hemodinámica y considerarse inapropiado el estudio con TC con mayor frecuencia. Aunque se observaron valores similares de ISS en ambos grupos, no se proporcionó ninguna información sobre las escalas abreviadas de lesión para el daño abdominal. Por lo tanto, no pueden excluirse desigualdades entre los grupos de pacientes.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Los ensayos aleatorios que evaluaron resultados centrados en los pacientes, no proporcionan suficiente evidencia para informar una política sobre el uso de las decisiones clínicas basadas en la ecografía, en la investigación diagnóstica inicial de los pacientes con traumatismo abdominal contuso. Debido a la baja sensibilidad de la ecografía, debe evaluarse en las guías de práctica médica el valor de los exámenes de ecografía dentro de algoritmos de traumatismo establecidos. A pesar de la falta de precisión diagnóstica, los resultados de esta revisión sugieren una menor eficiencia de la ecografía en el contexto del traumatismo, es decir, en cuanto a su repercusión sobre la toma de decisiones clínicas y beneficios anticipados para el paciente.
Dada la posibilidad biológica de la ecografía de revelar daño en los órganos, existe todavía la necesidad de ensayos aleatorios o con asignación al azar en grupos, de alta calidad, para examinar la eficacia de las decisiones clínicas basadas en la ecografía para diagnosticar pacientes con sospecha de lesión abdominal contusa. Específicamente, los investigadores deben respetar e informar la variabilidad demográfica y las políticas de seguimiento.
| AGRADECIMIENTOS |
Damos las gracias al Profesor Bernard R Boulanger, University of Kentucky, Lexington, Kentucky, USA y al Dr. O John Ma, Truman Medical Center, Kansas City, Missouri, USA por responder a nuestros correos electrónicos y por su predisposición a proporcionar datos no publicados.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno conocido.
| TABLAS |
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| REFERENCIAS |
| GRÁFICOS |
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| CARÁTULA |
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| FUENTES DE FINANCIACIÓN |
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| Palabras clave |
Mesh check words: Humans
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.