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Prevención y tratamiento de la hipertensión posparto

Magee L, Sadeghi S
Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de noviembre de 2004

Esta revisión debería citarse como: Magee L, Sadeghi S. Prevención y tratamiento de la hipertensión posparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La presión arterial (PA) posparto es más elevada entre el tercer y el sexto día después del parto, cuando la mayoría de las mujeres han sido dadas de alta. Un aumento significativo en la PA puede ser peligroso (p.ej. puede dar como resultado un accidente cerebrovascular), pero existe muy poca información sobre cómo prevenir o tratar la hipertensión posparto.

Objetivos

Evaluar los beneficios y riesgos relativos de las intervenciones para:
(1) prevenir la hipertensión posparto, a través de la evaluación de si la administración posparto del tratamiento antihipertensivo oral "de rutina" es mejor que el placebo/ningún tratamiento; y
(2) tratar la hipertensión posparto, evaluando si (i) el tratamiento antihipertensivo oral es mejor que el placebo/ningún tratamiento para la hipertensión posparto leve a moderada; y (ii) un agente antihipertensivo ofrece ventajas sobre otro para la hipertensión posparto leve a moderada o severa.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (marzo de 2004), MEDLINE (desde 1966 hasta mayo de 2003), EMBASE (desde 1980 hasta enero de 2003), bibliografías de los trabajos recuperados y archivos personales.

Criterios de selección

Para las mujeres con hipertensión prenatal, ensayos que comparaban una intervención médica con placebo/ningún tratamiento. Para las mujeres con hipertensión posparto, ensayos que comparaban un antihipertensivo con otro o con placebo/ningún tratamiento.

Recopilación y análisis de datos

Los datos se extrajeron de forma independiente y los revisores no estuvieron cegados a las características o los resultados de los ensayos. Cuando fue posible, se contactó con los autores para obtener los datos que faltaban.

Resultados principales

Se han incluido seis ensayos.

Prevención
Tres ensayos (315 mujeres; seis comparaciones) compararon cápsulas de nifedipina o furosemida con placebo/ningún tratamiento. Los datos son insuficientes para establecer conclusiones sobre los posibles beneficios y riesgos de estas estrategias de tratamiento. La mayoría de los resultados incluyeron datos de un único ensayo. Ningún ensayo informó hipertensión materna severa o lactancia.

Tratamiento
En dos ensayos (106 mujeres, tres comparaciones), el timolol o la hidralazina oral fueron comparados con metildopa oral para el tratamiento de la hipertensión leve a moderada. En un ensayo (38 mujeres; una comparación), se comparó hidralazina oral más nifedipina sublingual con nifedipina sublingual para el tratamiento de la hipertensión posparto severa. La necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional no difirió entre los grupos (riesgo relativo 4,24; intervalo de confianza del 95%: 0,96 a 18,84; tres ensayos; N = 144 mujeres), pero se estudiaron tres fármacos antihipertensivos. Todos fueron bien tolerados.

Conclusiones de los autores

No existen datos confiables que orienten el tratamiento de las mujeres con hipertensión posparto o con mayor riesgo de sufrir este trastorno. Si un médico considera que la hipertensión es lo suficientemente severa como para tratarla, el agente utilizado debería basarse en su familiaridad con este fármaco. Los estudios futuros de prevención o tratamiento de la hipertensión posparto deberían incluir información sobre el uso de analgésicos posparto y resultados de hipertensión materna severa, lactancia, duración de la estancia hospitalaria y satisfacción materna con la atención.

Esta revisión debería citarse como:
Magee L, Sadeghi S Prevención y tratamiento de la hipertensión posparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existen pruebas suficientes como para determinar cual es el mejor tratamiento para las mujeres con hipertensión después del parto

Después del parto, no es raro que las mujeres experimenten presión arterial elevada (hipertensión), pero esto puede tener consecuencias graves. Puede resultar en accidente cerebrovascular y, muy raramente, la muerte. No están claras cuales son las causas de la hipertensión después del parto, o qué mujeres pueden desarrollar el problema, si bien las mujeres con preeclampsia prenatal severa parecen tener más riegos. La revisión de los ensayos no encontró pruebas confiables para guiar la atención de estas mujeres. Es necesario continuar con la investigación, particularmente debido a que el problema ocurre con mayor frecuencia entre el tercer y sexto día posterior al parto cuando la mayoría de las mujeres han dejado el hospital.


ANTECEDENTES

Los trastornos hipertensivos del embarazo están asociados con una mayor morbilidad y mortalidad. La investigación se ha centrado en las complicaciones prenatales, tanto para la madre como para el recién nacido, y los riesgos y beneficios de administrar tratamiento antihipertensivo antes del parto. (Abalos 2002; Duley 2002). Hay muy poca información con respecto a cómo tratar la hipertensión posparto, independientemente de los tipos de gravedad, para optimizar la seguridad materna y acortar la estancia hospitalaria.

Es difícil determinar la verdadera prevalencia de la hipertensión posparto, aunque las Confidential Enquiries into Maternal Deaths del Reino Unido enfatizan la importancia de monitorizar a las mujeres durante el puerperio. (Conf Enq 94-96), en las cuales aproximadamente el 10% de las muertes maternas debidas a trastornos hipertensivos del embarazo ocurrieron en el período posparto (Tan 2002). En el informe trienal de 1997 a 1999, una de cada 15 muertes se atribuía a la hipertensión severa que se desarrollaba sólo en el período posparto en una mujer con preeclampsia prenatal. (Conf Enq 97-99). Entre otras complicaciones de la hipertensión posparto severa se incluyen accidente cerebrovascular y, posiblemente, eclampsia. En 1992, en una encuesta de todos los casos de eclampsia del Reino Unido se demostró que el 44% de los casos de eclampsia ocurren en el período posparto, generalmente dentro de las primeras 48 después del parto (Douglas 1994). Las mujeres con hipertensión posparto también pueden experimentar duración mayor de la estancia hospitalaria y, posiblemente, mayor ansiedad sobre su recuperación.

La presión arterial aumenta progresivamente durante los primeros cinco días después del parto, y llega a su máximo entre el tercer y sexto día (Bayliss 2002; Walters 1986). Se cree que este patrón de presión arterial es el resultado de la movilización, del espacio extravascular al intravascular, de los seis a ocho litros de agua total del organismo y de los 950 mEq de sodio total acumulados durante el embarazo. Entre el tercer y el quinto día después del parto se ha observado excreción urinaria de sodio(es decir, natriuresis) (Davison 1984), y se ha postulado que puede ser el resultado de un aumento en el péptido natriurético atrial (ANP). El ANP cumple funciones en la natriuresis y en la inhibición de la aldosterona, angiotensina II y vasopresina (Bond 1989) y se ha observado que aumenta durante la primera semana después del parto (Castro 1994).

Se desconoce qué ocasiona la recurrencia posparto o de novo (es decir, nueva) de la presentación posparto de la hipertensión. Quizá tenga que ver el aumento atenuado de ANP. Se observó que cinco mujeres con hipertensión posparto de novo presentaron niveles de ANP significativamente más bajos, en comparación con diez pacientes controles normotensas (Nagai 1997). Otra posibilidad es fracaso al observar la reducción posparto esperada en los niveles de angiotensina I sérica, un intermediario inactivo de la angiotensina II que es un potente vasoconstrictor. Esto se observó en diez mujeres con hipertensión posparto (recurrente o de novo) (Mizutani 1993).

Existen causas iatrogénicas de la hipertensión posparto. La bromocriptina para inhibir la lactancia fue retirada del mercado estadounidense en 1994 debido a numerosos casos informados de hemorragia intracerebral y otros eventos adversos por vasoespasmo (como por ejemplo infarto de miocardio). Es posible que la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroides para la analgesia posparto contribuya al riesgo de hipertensión posparto a través de la estimulación de retención de sodio (Makris 2004).

La hipertensión posparto puede representar una continuación de un trastorno hipertensivo prenatal (independientemente del tipo), o la aparición de un nuevo trastorno hipertensivo después del parto. Si bien se reconoce que la hipertensión prenatal puede continuar en el período posparto, la incidencia con la cual ocurre y con qué duración, ha sido escasamente definida. Para su aclaración, la hipertensión se define como presión arterial de 140/90 mmHg o más. La hipertensión leve a moderada se define generalmente como presión arterial de 140 a 169/90 a 109 mmHg, y la hipertensión severa como 170/110 mmHg o más. La hipertensión en el embarazo (o en el puerperio) se clasifica como: hipertensión preexistente (definida como aquella que antecedió al embarazo o apareció antes de las 20 semanas de gestación), hipertensión gestacional sin proteinuria (definida como hipertensión que apareció a las 20 semanas o después, con menos de 0,3 g/d de proteínas urinarias), hipertensión gestacional con proteinuria (también conocida como "preeclampsia" o "toxemia"), o preeclampsia superpuesta a la hipertensión preexistente. La eclampsia se incluye en la categoría preeclampsia, y se define como una convulsión que no puede explicarse de otra manera en mujeres con preeclampsia

Prevención de la hipertensión posparto para grupos de alto riesgo
Las mujeres con preeclampsia que tuvieron un parto parecen tener mayor riesgo de hipertensión posparto (Tan 2002). Esto fue reconocido por JS Henry en 1936, quien indicó que, "... en las pacientes toxémicas, la reducción posparto (de la presión arterial) hasta el valor normal es muy variable, pero puede tomar más tiempo en las mujeres con eclampsia y preeclampsia" (Henry 1936). En el brazo de ningún tratamiento de un ensayo controlado aleatorio que comparó furosemida con ningún tratamiento, se observó que el 26% de las mujeres con preeclampsia estaban con tratamiento antihipertensivo al momento del alta hospitalaria (Ascarelli 1999). Un estudio observacional de 67 mujeres con hipertensión gestacional con proteinuria o sin proteinuria halló que el 50% de las mujeres tenían presión arterial más elevada que 150/100 mmHg en el quinto día posparto (Walters 1987). En las mujeres que desarrollaron preeclampsia prenatal, la hipertensión postnatal duró aproximadamente dos semanas (media ± desviación estándar [DE] de 16 días ± 9,5 días). Si bien la presión arterial descendió de manera significativa en las primeras dos semanas posparto, hubo una variabilidad sustancial entre las mujeres (Bowler 2002; Ferrazzani 1994). Las mujeres con mayor riesgo de recurrencia de hipertensión después del parto fueron aquellas que tuvieron partos prematuros, y aquellas nulíparas con mayores niveles de ácido úrico y nitrógeno úrico en sangre (Ferrazzani 1994). En un estudio de 80 mujeres con hipertensión inducida por el embarazo, el riesgo de desarrollar morbilidad posparto aumenta con los niveles elevados de albúmina urinaria e IgG urinaria, medida en los períodos preparto e intraparto. En este estudio, la morbilidad posparto se definió como uno o más de los siguientes términos: (1) necesidad de más de 24 horas de cuidados intensivos maternos posparto o administración de sulfato de magnesio parenteral; (2) necesidad de fármaco antihipertensivo parenteral posparto para presión arterial mayor que 160/110 mmHg; (3) presión arterial posparto mayor a 140/90 mmHg durante más de tres días; o (4) necesidad de medicamento antihipertensivo al momento del alta hospitalaria (Eden 1986).

En comparación con las mujeres con preeclampsia, menos mujeres con hipertensión gestacional parecen presentar hipertensión posparto. Además, la duración de esta hipertensión parece ser más corta (media ± desviación estándar [DE] de seis días, DE 5,5 días) que en las mujeres con preeclampsia. Nuevamente, la duración fue muy variable (Ferrazzani 1994). Las mujeres multíparas con mayor ácido úrico y nitrógeno úrico en sangre parecen correr mayor riesgo (Ferrazzani 1994).

Se desconoce si los antihipertensivos deben ser instituidos nuevamente como fármacos de rutina en el posparto entre las mujeres con hipertensión prenatal para prevenir la hipertensión posparto. No existen guías internacionales que orienten en este respecto.

Tratamiento de la hipertensión posparto
También ha sido definida de manera deficiente la incidencia de la hipertensión posparto de novo. En un estudio observacional de 136 mujeres principalmente caucásicas que eran normotensas en el período prenatal, el 12% tuvo presión arterial diastólica (PAD) mayor a 100 mmHg durante los primeros cinco días posparto, con un aumento promedio en la presión arterial sistólica de 6 mmHg y diastólica de 4 mmHg (Walters 1986). En contraste, la hipertensión posparto ocurrió en sólo el 3,5% de 210 mujeres nigerianas que eran normotensas durante el embarazo. Sin embargo, se excluyeron las mujeres con hipertensión dentro de las 48 horas del parto. Se debe observar el hecho que de dos tercios de las mujeres que se volvieron hipertensas dentro de las seis semanas posparto, el 70% lo hizo entre el segundo y séptimo día posparto (Ojugwu 1993). El seguimiento a largo plazo estuvo disponible para sólo 35 de las mujeres (17%), la mayoría de las cuales desarrolló hipertensión gestacional (N = 8) o hipertensión posparto aislada recurrente (N = 17) en embarazos subsiguientes. Finalmente, en un estudio de casos y controles de mujeres reingresadas con preeclampsia posparto luego de un embarazo normotenso (versus controles normotensas en todo el embarazo y en período posparto), un aumento en la presión arterial media de más de 10 mmHg entre los períodos intraparto y posparto estuvo asociado con un aumento tres veces superior de riesgo de reingreso posparto por preeclampsia severa o eclampsia (Atterbury 1996).

En lo que respecta a la hipertensión posparto manifiesta, existe un consenso general que la hipertensión severa debería ser tratada (para prevenir las complicaciones vasculares agudas en la madre, como el accidente cerebrovascular), pero no existe consenso para que sea necesario tratar la hipertensión posparto leve a moderada (ya sea de novo o no, e independientemente del tipo). La Canadian Hypertension Society recomienda el tratamiento para las mujeres con hipertensión severa o síntomas y para aquellas mujeres con lesión orgánica e hipertensión gestacional moderada (es decir, PAD mayor a 99 mmHg) tres días después del parto (Rey 1997). Las guías clínicas que se utilizan en América y Australasia reconocen el aumento posnatal de la presión arterial y la posibilidad de que sea necesario incrementar los fármacos antihipertensivos en las mujeres con hipertensión prenatal (incluso crónica), pero no expresan recomendaciones específicas sobre cuándo debe iniciarse el tratamiento y cuál debería ser el objetivo terapéutico (Brown 2000; NHBPEPWG 2000).

A pesar del uso generalizado de antihipertensivos en el período posparto, existen pruebas limitadas que respalde su seguridad para los hijos de madres que están amamantando Una revisión reciente de la literatura observacional disponible (37 informes que cubre 41 antihipertensivos diferentes) concluyó que los siguientes fármacos pasan en proporciones mínimas desde el plasma materno a la leche como para que la lactancia sea aceptable metildopa, betabloqueantes con alta unión a proteínas (p.ej., oxprenolol), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y algunos bloqueantes de los canales del calcio con dihidropiridina (Beardmore 2002). Todos estos fármacos se utilizan comúnmente en el período posparto

La revisión se centra en los beneficios y riesgos del tratamiento antihipertensivo para la prevención o el tratamiento de la hipertensión posparto. No se tratarán otros abordajes terapéuticos (p.ej., legrado posparto) (Hunter 1961; Magann 1993; Magann 1994; Robinson 1964).


OBJETIVOS

Evaluar los beneficios y riesgos relativos de las intervenciones para prevenir la hipertensión posparto, con la evaluación de si la administración o no del tratamiento antihipertensivo oral es mejor que el placebo/ningún tratamiento.

Evaluar los beneficios y riesgos relativos del tratamiento de la hipertensión posparto, evaluando si:
(i) el tratamiento antihipertensivo oral es mejor que el placebo/ningún tratamiento para la hipertensión posparto leve a moderada; y
(ii) un agente antihipertensivo ofrece ventajas sobre otro para la hipertensión posparto leve a moderada o severa.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios. Se excluyeron los estudios con diseño cuasialeatorio.

Tipos de participantes

Mujeres con:
(i) un trastorno hipertensivo prenatal inducido por el embarazo; o
(ii) mujeres con hipertensión posparto de novo.

La hipertensión posparto se definió como presión arterial elevada (140/90 mmHg o más) medida dos veces con un intervalo de al menos cuatro horas, entre el parto y la sexta semana posparto.

Tipos de intervención

Para la prevención de la hipertensión posparto
Comparaciones de:
(i) tratamiento antihipertensivo posparto
(ii) tratamiento antihipertensivo posparto de rutina de un agente versus otro.

Para el tratamiento de la hipertensión posparto
Comparaciones de:
(i) agentes antihipertensivos orales con placebo o ningún tratamiento; o
(ii) un agente antihipertensivo oral versus otro.

Cualquier tratamiento farmacológico que fue administrado para reducir la presión arterial fue aceptable para esta revisión, y fue considerado como fuente de heterogeneidad entre los ensayos en los resultados. También se registraron otros aspectos del tratamiento posparto, entre los que se incluyen antiinflamatorios no esteroides, bromocriptina o alcaloides del cornezuelo de centeno. No se incluyeron en esta revisión las intervenciones utilizadas para tratar el síndrome de preeclampsia (p.ej., legrado endometrial).

Tipos de medidas de resultado

De interés primario: resultados maternos
Medidas que evaluaban la efectividad y seguridad del tratamiento antihipertensivo para la mujer, principalmente el accidente cerebrovascular (déficit neurológico agudo de origen vascular que dura más de 48 horas) o mortalidad materna. Otros incluidos: hipertensión severa (presión arterial mayor o igual a 170/110 mmHg durante cuatro horas o más), eclampsia, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de plaquetopenia, necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional (según los criterios definidos por los respectivos investigadores), necesidad de cambio de tratamiento antihipertensivo debido a efectos secundarios en la madre, duración de la estancia hospitalaria posparto (días), incidencia de reingreso al hospital después del alta posparto, y medidas de ansiedad o bienestar de la madre según definición de los respectivos investigadores.

De interés secundario: Lactancia y resultados neonatales
Proporción de madres que amamantaron a sus hijos y, entre ellos, efectos secundarios neonatales (como bradicardia, hipotensión, hipotermia e hipoglucemia, según definición de los investigadores).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (marzo 2004).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
1. Búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión utilizando estos códigos en lugar de palabras clave.

Además, se hicieron búsquedas en MEDLINE (1966 hasta mayo 2003) y en EMBASE (1980 hasta enero 2003), utilizando las siguientes palabras clave: ("pregnancy complications" OR "pregnancy") AND ("hypertension") AND ("postpartum" OR "postnatal" OR "puerperal" OR "puerperium"), and the bibliographies of retrieved papers and personal files.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores, no cegados a los resultados u otras partes de los informes, extrajeron de manera independiente las características de los ensayos y los datos de resultado. Se incluyeron los datos de los gráficos sólo si ambos revisores acordaban las estimaciones. Cuando fue necesario, se les solicitó a los autores información adicional (faltante).

La calidad metodológica fue calificada y considerada como fuente potencial de heterogeneidad entre los ensayos en los resultados.

El ocultamiento de la asignación (es decir, si los participantes podían suponer cual sería el próximo tratamiento asignado) se definió como:
(A) "adecuado" si el método era descrito con suficientes detalles como para que sea razonablemente confiable que la asignación estuviera cegada (p.ej., asignación al azar por medio del teléfono o por sobres opacos sellados numerados en forma consecutiva);
(B) "incierto" si el método de asignación al azar no estaba descrito con suficientes detalles como para proporcionar una certeza razonable de que la asignación estaba cegada.

El cegamiento para la evaluación de resultados fue calificado como:
(A) doble ciego;
(B) simple ciego;
(C) no cegado.

La compleción del seguimiento (para cada resultado) fue calificada según la proporción de participantes que eran excluidos del análisis de dicho resultado, de la siguiente manera:
(A) menos del 2,5% de las mujeres;
(B) 2,5% a 9,9%;
(C) 10% a 19,9%;
(D) más del 20%.

Los datos se introdujeron y se analizaron por medio del programa informático Cochrane Review Manager (RevMan 2000). La heterogeneidad significativa entre ensayos se explica en forma descriptiva según la calidad del ensayo (según las definiciones anteriores: ocultamiento de la asignación adecuado/incierto, cegamiento de la evaluación de resultado A/B/C, compleción del seguimiento A/B/C/D), mujeres reclutadas (hipertensión posparto prenatal/de novo), intervenciones administradas (uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides para la analgesia posparto; tipo de fármaco antihipertensivo, por clase, como betabloqueantes/diuréticos/etc.), o definiciones/evaluación de resultado.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver "Características de los estudios incluidos".

Prevención de la hipertensión posparto
Tres ensayos estudiaron intervenciones para la prevención de la hipertensión posparto en las mujeres con preeclampsia prenatal (definida como hipertensión inducida por el embarazo con proteinuria o características adversas como hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de plaquetopenia). Las mujeres con hipertensión preexistente fueron excluidas de un ensayo y un tercer ensayo no determinó exclusiones. No se informaron otras características iniciales.

Dos ensayos (284 mujeres) compararon el tratamiento con furosemida postnatal de rutina (20 mg a 40 mg oral por día, durante cinco a siete días) con placebo o ningún tratamiento. En un ensayo (Ascarelli 1999), se administró 20 mEq de potasio suplementario vía oral por día, y en el otro (Matthews 1997), se administró sulfato de magnesio por vía intravenosa si la mujer era considerada con "alto riesgo" de eclampsia. Ningún ensayo informó la media y la desviación estándar (DE) de la presión arterial inicial, pero un ensayo (Matthews 1997) informó el cambio en la presión arterial (PA) en el primer, tercer y séptimo día después del parto (es decir, -6,5 mmHg [furosemida] versus -3,5 mmHg [placebo] en el primer día; -10,6 mmHg [furosemida] versus -9,75 mmHg [placebo] en el tercer día y -11,5 mmHg [furosemida] versus -7,8 mmHg [placebo] en el séptimo día). El seguimiento abarcó desde el décimo día posparto (Ascarelli 1999) hasta la sexta semana posparto (Matthews 1997).

El tercer ensayo (31 mujeres) comparó cápsulas de nifedipina (10 mg vía oral cada cuatro horas durante 48 horas) con placebo (Barton 1990). Las mujeres tenían hipertensión leve al inicio del estudio, y a las 18 a 24 horas después del parto, la PA diastólica media (±DE) era 93,9 ± 1,6 mmHg (nifedipina) versus 100,2 ± 2,6 mmHg (placebo). Todas las mujeres de este estudio estaban en el grupo de sulfato de magnesio. Se realizó el seguimiento de las mujeres hasta el alta hospitalaria.

No se identificó ningún ensayo que comparara la administración posparto de rutina de un agente antihipertensivo versus otro.

Tratamiento de la hipertensión postparto
No se identificaron estudios que compararan el tratamiento antihipertensivo con placebo/ningún tratamiento. Tres ensayos (315 mujeres) estudiaron el tratamiento de la hipertensión posparto comparando diferentes agentes antihipertensivos orales.

Las mujeres en estos ensayos presentaban hipertensión posparto, pero la naturaleza del trastorno hipertensivo no estaba bien descrita, e incluía mujeres normotensas ante e intra parto y aquellas que presentaban preeclampsia prenatal severa. La naturaleza de la PA diastólica era moderada a severa. Aproximadamente la mitad de las mujeres tuvieron su primer hijo en los dos ensayos que informaron sobre paridad. En general se excluyeron las mujeres con trastornos comórbidos, debido a la hipertensión preexistente (Griffis 1989; WalssRod 1991), nefropatía (Fidler 1992; WalssRod 1991), disfunción hepática (Griffis 1989), necesidad de cuidados intensivos (WalssRod 1991), o diabetes o embarazo múltiple (Fidler 1992). Un ensayo informó la edad gestacional al momento del parto en la cual el promedio fue a término (38,6 ± 1,26 semanas (nifedipina sublingual) versus 37,6 ± 2,4 semanas [hidralazina y nifedipina sublingual]) (WalssRod 1991).

Tres ensayos compararon un agente antihipertensivo oral con otro, de la siguiente manera: timolol versus metildopa (Fidler 1992), hidralazina versus metildopa (Griffis 1989), e hidralazina y nifedipina (sublingual) versus nifedipina (sublingual) solamente (WalssRod 1991), todos con una duración incierta. Cuando se informó la PA posterior al tratamiento, ésta varió de horas a días. Aparentemente el seguimiento ocurrió hasta cada alta hospitalaria (Griffis 1989; WalssRod 1991) o hasta la segunda a sexta semana posparto (Fidler 1992).


CALIDAD METODOLÓGICA

Todos los ensayos incluidos eran pequeños, con una mediana del tamaño muestral de 35 mujeres (rango 18 a 266). La calidad de estos ensayos fue deficiente. Sólo dos de los seis ensayos describieron un ocultamiento de la asignación adecuado. Dos de los seis ensayos informaron cegamiento de la evaluación de resultado y la mayoría de los resultados incluyeron datos de un único ensayo. Sin embargo, hubo un seguimiento adecuado (menos del 2,5% de pérdidas de seguimiento) en todos los ensayos. Ningún ensayo informó la cointervención potencial del uso de fármaco antiinflamatorio no esteroide para analgesia posnatal.

Se excluyeron ensayos en función de: aplicación de intervención quirúrgica (es decir, legrado endometrial), información incompleta acerca de los resultados clínicos, falta de información sobre resultados entre las mujeres tratadas sólo en el período posparto, o ausencia de datos que pudieran extraerse de los resultados clínicos.


RESULTADOS

Se han incluido seis ensayos.

(A) Tratamiento antihipertensivo postnatal de rutina en mujeres con preeclampsia prenatal, para prevenir la hipertensión posparto
Tres ensayos (315 mujeres) compararon el tratamiento antihipertensivo de rutina (cápsulas de nifedipina o furosemida) con un abordaje que indicó sólo tratamiento antihipertensivo para la presión arterial posparto severa. Los datos son insuficientes para establecer cualquier conclusión sobre los posibles beneficios y daños de las estrategias de tratamiento.

No hubo muertes maternas, episodios de hipotensión materna o morbilidad materna severa informada, pero los datos están limitados y son coherentes con los beneficios o los riesgos. No hubo diferencia en la necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional en las salas posnatales (riesgo relativo [RR] 0,76: intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,39 a 1,51; un ensayo, N = 266 mujeres) o al alta (RR 0,83; IC del 95%: 0,46 a 1,51; dos ensayos, N = 284 mujeres).

Un pequeño ensayo controlado con placebo de 18 mujeres no informó diferencia alguna en el número medio de consultas médicas durante la hospitalización entre los grupos de furosemida (14,9 consultas) y de control (18,0 consultas). Sin embargo, las comparaciones estadísticas no son posibles dado que no se informaron las desviaciones estándar. Ninguna mujer del ensayo de nifedipina versus placebo cambió de fármaco debido a los efectos secundarios. Ningún ensayo informó: si las mujeres utilizaron o no antiinflamatorios no esteroides (AINE) para la analgesia posparto, la incidencia de hipertensión posparto materna severa, la incidencia de reacciones adversas al fármaco o la incidencia de lactancia.

(B) Tratamiento antihipertensivo para mujeres con hipertensión posparto
No se localizó ningún ensayo que comparara un antihipertensivo con placebo o ningún tratamiento para la hipertensión posparto leve a moderada, de cualquier tipo.

Dos ensayos (106 mujeres) compararon timolol o hidralazina con metildopa para la hipertensión posparto leve a moderada. El tratamiento de sulfato de magnesio se administró en un ensayo pero no en el otro. Un ensayo (38 mujeres) comparó hidralazina con nifedipina sublingual para el tratamiento de la hipertensión posparto severa; no se mencionó el tratamiento de sulfato de magnesio.

No hubo muertes maternas. Sin embargo, la necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional no difirió entre los grupos (RR 4,24; IC del 95%: 0,96 a 18,84; tres ensayos, 144 mujeres). Los ensayos fueron coherentes en sus efectos a pesar de que se estudiaron tres fármacos antihipertensivos diferentes. Pocas mujeres (menos del 5%) de los grupos de timolol, metildopa o hidralazina oral, cambiaron de fármaco debido a los efectos secundarios, y no hubo diferencia entre los grupos (RR 0,50; IC del 95%: 0,05 a 5,30; dos ensayos, 106 mujeres). Ningún ensayo informó si las mujeres utilizaron o no AINE para la analgesia posparto o la incidencia de reacciones adversas al fármaco.


DISCUSIÓN

De los pocos ensayos que se centraron en la prevención o manejo de la hipertensión posparto, los datos son insuficientes para establecer cualquier conclusión confiable sobre los beneficios y riesgos relativos de las diferentes estrategias de tratamiento.

Prevención de la hipertensión postparto
Para las mujeres con hipertensión prenatal, incluso con preeclampsia, no está claro si debiesen recibir tratamiento antihipertensivo posparto de rutina. Si bien el máximo de presión arterial es entre el tercer y sexto día posparto, aún no se ha establecido si el tratamiento posparto de rutina puede prevenir la hipertensión materna severa transitoria o la prolongación de la estancia hospitalaria materna.

Tratamiento de la hipertensión postparto
Para las mujeres con hipertensión posparto manifiesta (si eran hipertensas o no antes del parto), tampoco está claro si debiese tratarse la hipertensión leve a moderada. Si se trata, no está claro si se prefiere un agente antihipertensivo antes que otro. Sin duda, dos de los tres agentes estudiados (timolol y metildopa) no son de uso frecuente durante el posparto. Independientemente del abordaje que se adopte, el tratamiento antihipertensivo que se está evaluando parece estar asociado con un número reducido de mujeres que cambia de fármaco debido a los efectos secundarios.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No existen datos confiables que guíen el manejo posparto de las mujeres hipertensas o con mayor riesgo de adquirir este trastorno (por ejemplo, debido a preeclampsia severa temprana antes del parto). Es necesario realizar ensayos controlados aleatorios. Entretanto, si un médico considera que la hipertensión es lo suficientemente severa como para tratarla, el agente utilizado debería basarse en su familiaridad con este fármaco. Dado que el máximo de la presión arterial posparto ocurre entre el tercer y el sexto día posparto, los médicos deben tener conciencia de que el máximo puede ocurrir después del alta hospitalaria y, por lo tanto, puede perderse a menos que se realice un estricto seguimiento.

Implicaciones para la investigación

Los futuros ensayos de prevención de la hipertensión posparto deberían asignar al azar mujeres a un fármaco antihipertensivo versus placebo, antes de comparar un agente antihipertensivo con otro. Los futuros ensayos de tratamiento de la hipertensión leve a moderada deberían comparar un agente antihipertensivo con placebo, para comprobar si el tratamiento brinda mayores beneficios que riesgos, antes de que los investigadores comparen un agente antihipertensivo con otro. Los futuros ensayos de tratamiento de la hipertensión posparto severa deberían comparar un agente antihipertensivo con otro. Todos estos ensayos deberían incluir información sobre el uso de antiinflamatorios no esteroides después del parto y examinar las siguientes variables principales de evaluación clínicas pertinentes: hipertensión materna severa, lactancia, duración de la estancia hospitalaria y satisfacción materna con la atención.


AGRADECIMIENTOS

L Magee recibe apoyo para su salario de la Michael Smith Foundation for Health Research (MSFHR). Ha recibido becas tanto de MSFHR como de BC Research Institute for Children's and Women's Health.

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, esta revisión ha recibido comentarios de dos pares (un editor y un árbitro externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del grupo.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

En 2000, la Dra. Magee ha recibido subsidios de Shire Inc, el fabricante de labetalol, por dictar conferencias. Esto no influyó en la revisión.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAscarelli 1999 
MethodsQuality score: BCA.
"..Sealed envelopes for random assignment..".
Randomization method not stated. 
Participants266 postpartum women.
Delivered > or equal to 20 weeks.
All with the diagnosis of "Pregnancy induced hypertension".
Excluded women with hypokalemia, hemodynamic instability or those on diuretics or potassium supplements. 
InterventionsFurosemide 20 mg po OD x 5 days plus potassium supplements (K-Dur 20 meq/day in 133 women.
No therapy in 133 women.
IV MgS04 discontinued before onset of trial in both groups.
Treatment goal: sBP < 150 and/or dBP < 100. 
OutcomesChanges in BP.
Need for additional antihypertensive agent during hospitalization.
Need for additional antihypertensive agent at the time of discharge. 
NotesAbstract is only published form.
Data gathered from manuscript received from author.
Revised paper awaiting submission to Hypertension in Pregnancy. 
Allocation concealment
StudyBarton 1990 
MethodsQuality score: BAA.
"Randomized...by sequential assignment from sealed envelopes based on a table of random numbers".
Method of randomization by random number tables. 
Participants31 postpartum women with antepartum diagnosis of pre-eclampsia.
sBP > 100 or dBP > 120 or sBP = 160-180 or dBP = 110-120 for > 2 hrs or sBP > 140 or dBP > 90 x 2, > 6 hrs apart.
Excluded women with reactions to calcium channel blockers and those requiring supplemental therapy for hypertension other than hydralazine. 
InterventionsNifedipine 10 mg po every 4 hrs x 48 hrs (right after delivery) in 16 women.
Placebo po Q4H x 48 hrs in 15 women.
Both groups received 10 mg of hydralazine iv if sBP > 160 or dBP > 110 every 20 mins until BP <= 150/100.
If above failed x 3, then nitroprusside given.
All women were given continuous iv MgS04.
Treatment goal: BP < or equal to 160/110. 
OutcomesNeed for additional antihypertensive therapy.
Change in treatment due to maternal side-effects.
Significant hypotension.
Duration of hospitalization.
MAP.
U/O.
Urinary specific gravity. 
NotesAuthor contacted re: doses of hydralazine needed in each group and the duration of hospitalization for each group. 
Allocation concealment
StudyFidler 1992 
MethodsQuality score: BCA.
"...randomly allocated..".
Method of randomization not stated. 
Participants80 untreated postpartum women.
dBP of 95-105 x 2, 24 hrs apart.
No antihypertensive treatment for 48 hrs prior to onset of study.
Excluded women with diabetes, multiple gestation, and those already receiving antihypertensive therapy. 
InterventionsTimolol 5 mg po TID in 40 women.
Methyldopa 250 mg po TID.
In both cases, dose was doubled every 24 hrs x 2 if dBP > 95.
If dBP > 95 after 2 attempts at doubling dose, po hydralazine was added. 
OutcomesNeed for additional antihypertensive therapy.
Change in treatment due to maternal side-effects.
BP changes. 
Notes 
Allocation concealment
StudyGriffis 1989 
MethodsQuality score: ACA.
"..sealed envelope...envelopes contained odd and even numbers generated at random".
Randomization by random number selection. 
Participants26 postpartum women with antepartum or intrapartum hypertension and proteinuria.
Postpartum dBP > or equal to 96 x 2.
Excluded: women with history of chronic hypertension or hepatic disease and those who had antihypertensive treatment during pregnancy other than what was used for intrapartum PIH. 
InterventionsHydralazine 20 mg IM every 6 hrs in 12 women.
Methyldopa 250 mg iv every 6 hrs in 12 women.
Doses doubled if 2 successive dBP > 110.
All women received iv MgS04 at 1.5 g/hr x 12 hrs.
Treatment goal: dBP < 110. 
OutcomesNeed for additional antihypertensive therapy.
Change in treatment due to maternal side-effects.
Need for augmentation of dose.
Time to diurese.
Changes in MAP. 
Notes 
Allocation concealment
StudyMatthews 1997 
MethodsQuality score: BAA.
"Randomization was performed by pharmacy".
Randomization method not stated. 
Participants19 postpartum women enrolled at 12-24 hrs postdelivery.
Diagnosis of pre-eclampsia.
Excluded: women with hepatic or renal impairment or hypovolemia. 
InterventionsFurosemide 40 mg po x 7 days in 10 women (2/10 received iv MgS04).
Placebo 40 mg po x 7 days in 8 women (3/8 received iv MgS04).
Acute control by bolus of iv hydralazine.
Treatment goal: not stated. 
OutcomesNeed for additional antihypertensive therapy at discharge.
Change in treatment due to maternal side-effects.
Number of medical attendances: routine and ER visits.
Mean length of puerperal hospital stay.
Average fall in potassium 48 hrs postdelivery.
Oliguria postdelivery.
Fall in MAP.
Hypertension at postnatal visit. 
Notes 
Allocation concealment
StudyWalssRod 1991 
MethodsQuality score: BCA.
Randomization by random number tables. 
Participants38 postpartum women with diagnosis of severe pre-eclampsia and dBP > or equal to 110.
Excluded: women with chronic hypertension, renal disease and those in the ICU. 
InterventionsNo antihypertensive agent but nifedipine 10 mg sl if dBP > or equal to 110 in 10 women.
Hydralazine 40 mg po every 6 hrs, plus nifedipine 10 mg sl if dBP > or equal to 110 in 18 women.
Additional antihypertensive agent given if dBP > or equal to 110 persistently.
Treatment goal: dBP < 110. 
OutcomesNeed for addtional antihypertensive therapy.
Interval time for nifedipine doses needed. 
Notes 
Allocation concealment
BP: blood pressure
dBP: diastolic blood pressure
ER: emergency room
hrs: hours
ICU: intensive care unit
IM: intramuscular
iv: intravenous
MAP: mean arterial pressure
meq: milliequivalent
mins: minutes
OD: dosing once daily
PIH: pregnancy induced hypertension
PO: dosing by mouth
Q4H : every 4 hours
sBP: systolic blood pressure
SL: sublingual
TID: dosing three times daily
U/O: urine output


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Barrilleaux 2003 A trial of dexamethasone for postpartum treatment of the end-organ complications of severe preeclampsia (not hypertension). 
Belfort 1988 A prospective study; not a RCT. 
Garden 1982 No clinical outcomes reported specifically for postpartum patients. 
Keiseb 2002 Prospective randomised single blinded trial studying severe preeclampsia/eclampsia related oliguria in the immediate postpartum period.
No BP information was provided in the study.
There was no response from the authors upon our request for the required additional information. 
Mabie 1987 No BP or other maternal outcomes reported within the postpartum group. 
Magann 1993 Postpartum curettage as a therapeutic option has been excluded from this review. 
Magann 1994 Postpartum curettage as a therapeutic option has been excluded from this review. 
Mantel 1997 A double-blind RCT studying effects of Dopamine in postpartum preeclamptic women with oliguria.
No BP information was provided in the study.
There was no response from the authors upon our request for the required additional information. 
Marsoni 1985 A trial of postpartum hypotension not hypertension. 
Montenegro 1985 A double-blind RCT with cross over with placebo.
Number of patients in each treatment arm is unknown.
No clinical outcomes reported.
There was no response from the authors upon our request for the required additional information. 
Morrison Postpartum curettage as a therapeutic option has been excluded from this review. 
Vermillion 1999 A double-blind RCT.
No stratification of postpartum patients therefore, no abstractable data. 
Weiner 1984 A double-blind RCT with cross over with placebo.
Number of women who crossed over from the Ketanserin group is unknown.
Number of women who were in the placebo group first and achieved a dBP < 95 is unknown.
There was no response from the authors upon our request for the required additional information. 
BP: blood pressure
dBP: diastolic blood pressure
RCT: randomised controlled trial


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Ascarelli 1999{Datos publicados y no publicados}
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Tratamiento antihipertensivo oral posnatal de rutina para la prevención de la hipertensión posparto
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Muerte materna2297Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
02 Fallo orgánico materno1266Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
03 Hipotensión severa131Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
04 Uso de antihipertensivo posnatal en el hospital1266Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.76 [0.39, 1.51]
05 Necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional al momento del alta2284Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.83 [0.46, 1.51]
06 Cambio a otro fármaco por efectos secundarios maternos131Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
02 Tratamiento antihipertensivo oral para el tratamiento de la hipertensión posparto
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Muerte materna2106Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
04 Necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional3144Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%4.24 [0.96, 18.84]
05 Cambio a otro fármaco por efectos secundarios maternos2106Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.50 [0.05, 5.30]


CARÁTULA
Titulo

Prevención y tratamiento de la hipertensión posparto

Autor(es)

Magee L, Sadeghi S

Contribución de los autores

S Sadeghi redactó el borrador del protocolo inicial que fue revisado por L Magee y S Sadeghi. La Dra. L Magee y el Dr. S Sadeghi fueron los responsables de llevar a cabo la búsqueda de la literatura. S Sadeghi introdujo el texto y los datos al programa informático RevMan, y la introducción fue verificada por duplicado por L Magee. Ambos revisores corrigieron la revisión para su publicación.

Número de protocolo publicado inicialmente2003/3
Número de revisión publicada inicialmente2005/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente04 noviembre 2004
Cambios más recientes Las referencias han sido actualizadas en la sección "Antecedentes" dado que el protocolo ya estaba publicado.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos31 marzo 2004
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Laura Magee
Clinical Associate Professor of Medicine
Division of Internal Medicine and Specialized Women's Health
University of British Columbia
Children's and Women's Health Centre of British Columbia
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V6H 3N1
British Columbia
CANADA
tel: +1 604 8752424
lmagee@cw.bc.ca
fax: +1 604 8752961
Número de la Cochrane LibraryCD004351
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Antihypertensive Agents [therapeutic use]; Hypertension [drug therapy] [prevention & control]; Puerperal Disorders [drug therapy] [prevention & control]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.