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Tratamiento para la necrosis ósea avascular en pacientes con enfermedad de células falciformes
Arturo J Martí-Carvajal, Ivan Solà, Luis H Agreda-Pérez
Esta revisión debería citarse como: Arturo J Martí-Carvajal, Ivan Solà, Luis H Agreda-Pérez. Tratamiento para la necrosis ósea avascular en pacientes con enfermedad de células falciformes (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD004344. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

La necrosis ósea avascular es una complicación frecuente y grave de la enfermedad de células falciformes (ECF) y su tratamiento no está estandarizado.

Objetivos

Determinar el impacto en cuanto a la eficacia y a la seguridad de cualquier procedimiento quirúrgico, en comparación con otras intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas, en la necrosis ósea avascular en personas con ECF.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos de Hemoglobinopatías perteneciente al Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Haemoglobinopathies Trials Register) que incluyeron las referencias identificadas mediante búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas pertinentes y libros de resúmenes de actas de congresos. Se buscaron ensayos adicionales en listas de referencias de los artículos identificados mediante la estrategia de búsqueda.

Búsqueda más reciente: 27 marzo 2009

Criterios de selección

Ensayos clínicos aleatorios que compararon tratamientos específicos para la necrosis ósea avascular en personas con ECF.

Obtención y análisis de los datos

Cada autor extrajo los datos de forma independiente y evaluó la calidad de los ensayos. El metanálisis no fue posible debido a que sólo se identificó un ensayo.

Resultados principales

Un ensayo (46 participantes) fue eligible para la inclusión. Luego de la asignación al azar, se retiraron ocho participantes debido principalmente a que rehusaron participar en el ensayo. Al final del ensayo, se analizaron los datos de 38 participantes. Después de una media del seguimiento de tres años, la descompresión del núcleo de la cadera y la fisioterapia no mostraron mejoría clínica en comparación con la fisioterapia sola con la utilización de la puntuación del ensayo original (una mejoría de 18,1 puntos para los pacientes con tratamiento de intervención versus un mejoría de 15,7 puntos con tratamiento control). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a las complicaciones más graves (dolor en la cadera, riesgo relativo [RR] 0,95; [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,56 a 1,60]; crisis vasooclusivas, RR 1,14 [IC del 95%: 0,72 a 1,80], y síndrome torácico agudo, RR 1,06 [IC del 95%: 0,44 a 2,56]). Este ensayo no informó resultados sobre la mortalidad o calidad de vida.

Conclusiones de los autores

No se encontraron pruebas de que agregar la descompresión del núcleo de la cadera a la fisioterapia logre una mejoría clínica en las personas con ECF con necrosis ósea avascular en comparación con la fisioterapia sola. Sin embargo, se destaca que la conclusión se basa en un ensayo con altas tasas de desgaste. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para evaluar la función de la descompresión del núcleo de la cadera para esta enfermedad. Las variables de evaluación se deben centrar en la experiencia subjetiva de los participantes (p.ej., calidad de vida y dolor), así como en medidas de "tiempo hasta el evento" más objetivas (p.ej., mortalidad, supervivencia, longevidad de la cadera). La disponibilidad de participantes para lograr un poder estadístico adecuado para el ensayo será una consideración clave para la elección de las variables de evaluación.

Resumen en términos sencillos

Los tratamientos para las personas con enfermedad de células falciformes con irrigación sanguínea deficiente a un área ósea provocan la muerte ósea

Muchas personas con enfermedad de células falciformes presentan muerte ósea debido a la pérdida temporal o permanente de la irrigación sanguínea a partes de sus huesos. Lo anterior puede ser muy doloroso. Los huesos habitualmente afectados son los huesos del muslo en la articulación de la cadera y los huesos del brazo en la articulación del hombro. El objetivo del tratamiento es detener el dolor y mantener una articulación móvil. Los tratamientos incluyen mantener la articulación en reposo, fisioterapia, uso de alivio del dolor, reemplazos articulares e injertos óseos. Sin embargo, las complicaciones de la cirugía pueden ser más frecuentes en las personas con enfermedad de células falciformes. Se encontró un ensayo elegible que analizó los datos de 38 personas de 32 centros de tratamiento diferentes. El ensayo comparó un tratamiento con cirugía y fisioterapia con fisioterapia sola. Este ensayo no mostró que el agregado de la cirugía a un régimen de fisioterapia pudiera mejorar el resultado en las personas con enfermedad de células falciformes y necrosis avascular. Sin embargo, la fuerza de los hallazgos del ensayo se debilitó debido a que un número de participantes no pudo finalizar el tratamiento. Se necesitan ensayos adicionales que evalúen los resultados a largo plazo de los diferentes tratamientos para esta afección. Los autores de los ensayos deben considerar la inclusión de variables de evaluación que se centren en la experiencia subjetiva de los participantes (como la calidad de vida y el dolor), así como en las más objetivas como la mortalidad, la supervivencia o la longevidad de la cadera. La disponibilidad de participantes para lograr un poder estadístico adecuado para el ensayo será una consideración clave durante la elección de las variables de evaluación.

Antecedentes

Descripción de la condición

La anemia de células falciformes (ACF) comprende un grupo de trastornos genéticos de la hemoglobina. (Pauling 1949; Bunn 1997; Serjeant 2001) que tienen su origen en África Subsahariana y el subcontinente indio (Stuart 2004; Weatherall 2006). La migración de la población expandió los trastornos a través de Europa, Asia y América. El término ECF incluye anemia de células falciformes (Hb SS), hemoglobina S combinada con hemoglobina C (Hb SC), hemoglobina S asociada con Talasemia ß (Sß0 Thal y Sß+ Thal) y otras afecciones heterocigóticas dobles que causan enfermedad clínica (Saunthararajah 2004; Serjeant 2001; Weatherall 2006). La hemoglobina S combinada con hemoglobina normal (A) se conoce como rasgo falciforme (RF) y es asintomático, por lo que no forma parte de esta revisión. La fisiopatología de la ECF se ha revisado de manera exhaustiva (Hebbel 2004; Steinberg 2006; Stuart 2004; Weatherall 2006). Aunque la ECF es principalmente un defecto de los glóbulos rojos (un defecto hematológico), los cambios en los mismos dañan los vasos sanguíneos (vasculopatía) (Hebbel 2004) y a menudo se observan lesiones osteoarticulares graves en la evolución de la ECF (Kim 2002; Meddeb 2003; Aguilar 2005b). Una de estas lesiones es la necrosis avascular (NAV) u osteonecrosis; definida como necrosis ósea masiva y de la médula ósea que se presenta como una anomalía única o principal (Lafforgue 2006), y su fisiopatología, con o sin ECF, ha sido examinada por muchos investigadores (Lafforgue 2006; Hernigou 2006).

En hasta el 50% de los pacientes con ECF, la necrosis avascular (NAV) o la osteonecrosis (enfermedad que resulta del cese temporal o permanente del suministro de sangre a los huesos) pueden causar dolor crónico, particularmente, en la cabeza del fémur (Vichinsky 1999). La NAV también puede afectar la cabeza del húmero (Pande 1998). Se informó de que la prevalencia de la necrosis de la cabeza del húmero es tan frecuente como la necrosis de cadera; la frecuencia obtenida varió de un 2% a un 17% en diversos estudios de personas con enfermedad de SS (Serjeant 1992). La necrosis avascular de la cabeza del húmero se tiende a asociar con la del fémur, la combinación ocurre en ocho de cada diez personas con ECF (Serjeant 1992). Ocasionalmente, también puede comprometer la articulación temporomandibular (Baykul 2004; el-Sabbagh 1989). También se informó sobre la compresión y el colapso óseo vertebral inducido por la NAV en las personas con ECF (Babhulkar 1998; Emodi 2001; Sadat-Ali 1994).

El diagnóstico de NAV debe ser preciso debido a que es una afección compleja que requiere de un tratamiento específico según el grado de compromiso articular (Hattrup 1998; Plancher 1997). Existen varias clasificaciones o sistemas de estadiaje que se utilizan para clasificar el compromiso articular. Algunos autores indican que el resultado ideal es mantener una articulación sin dolor con buena movilidad (Plancher 1997).

Descripción de la intervención

El enfoque no quirúrgico incluye la observación, los analgésicos y el limitar el peso que soporta la articulación. Las opciones quirúrgicas incluyen la reconstrucción articular (reemplazo de la cabeza del fémur, artroplastia en cúpula, reemplazo de la superficie articular y reemplazo total de la cadera), así como la descomprensión de núcleos, el injerto óseo, los injertos óseos vascularizados, la estimulación eléctrica y la osteotomía Existe mayor experiencia en el tratamiento de la cabeza del fémur que en el del húmero. En este último, Hattrup informó que las indicaciones para el reemplazo fueron similares a las de cualquier artroplastia, es decir, dolor y disfunción que no responden a medidas quirúrgicas (Hattrup 1998).

Por qué es importante realizar esta revisión

El reemplazo articular no está libre de riesgos y complicaciones (hemorragia intraoperatoria, infección, aflojamiento de la prótesis y pérdida temprana del reemplazo articular (Hernigou 1993)) puede ser más frecuente en las personas con ECF. El tratamiento de la NAV para las personas con ECF no está estandarizado. Los pacientes con ECF que presentan complicaciones ortopédicas necesitan un tratamiento multidisciplinario (Sathappan 2006). Esta revisión, por consiguiente, procura responder la pregunta: ¿cuáles son la eficacia y la seguridad de los enfoques quirúrgicos en comparación con los tratamientos no quirúrgicos disponibles para las personas con ECF que padecen NAV?

Objetivos

Determinar si alguno de los siguientes tratamientos tiene repercusión sobre la necrosis ósea avascular en las personas con ECF a corto y largo plazo (eficacia, seguridad y eventos adversos): comparar cualquier intervención quirúrgica con cualquier intervención no quirúrgica, como las combinaciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Para esta revisión, cuando estuvieron disponibles de los informes del estudio, se aceptaron las definiciones a corto y a largo plazo proporcionadas por los autores de los estudios.

Además, se intentó abordar lo siguiente con respecto a la articulación o hueso afectado y el estadio de la NAV:

  1. la función de la descompresión;

  2. la efectividad relativa de los enfoques quirúrgicos (sólo aplicable para los estudios que compararon dos enfoques); y

  3. tipos de prótesis (cementadas o no, con o sin injertos óseos, etc.).

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios (publicados o no publicados). Se incluyeron los ensayos que utilizaron un método de asignación cuasialeatoria como la alternancia cuando hubo pruebas suficientes de que el tratamiento y los grupos de comparación eran comparables en cuanto al estado clínico.

Tipos de participantes

Personas de ambos sexos y de todas las edades, en cualquier contexto, con ECF relacionada con la NAV. Los diagnósticos de ECF se deben probar mediante electroforesis y prueba de solubilidad falciforme, con estudios familiares o pruebas de ácido desoxirribonucleico (ADN), según sea conveniente.

Tipos de intervenciones

Ensayos en los que se comparó un enfoque quirúrgico con otro, o con un enfoque no quirúrgico, o en los que se compararon dos enfoques no quirúrgicos.

El tratamiento quirúrgico actual incluye: reconstrucción articular (reemplazo de la cabeza femoral, artroplastia en copa, reemplazo de la superficie articular y reemplazo total de la cadera); y sus alternativas (descompresión del núcleo, injerto óseo, injertos óseos vascularizados y osteotomía)

El tratamiento no quirúrgico actual incluye: observación; medicamentos analgésicos; estimulación eléctrica; fisioterapia; descanso de la articulación; transfusión de glóbulos rojos y trasplante de células madre; tratamiento para prevenir drepanocitosis; y bisfosfonatos como el pamidronato.

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

  1. Dolor

  2. Muerte y causa de la muerte

  3. Eventos adversos, los eventos se clasificarán como: inmediatos (menos de 24 horas después de la intervención); tempranos (uno a ocho días después de la intervención); y a largo plazo (más de ocho días después de la intervención). La definición de inmediato, temprano y a largo plazo es arbitraria.

Resultados secundarios

  1. Calidad de vida

  2. Tiempo en el hospital

  3. Función articular: amplitud de movimiento

Se planificó que los datos de los resultados se agruparían de acuerdo a lo medido hasta el mes, después de un mes, tres, seis, 12 meses y, a partir de allí, anualmente. Si se registraron datos de resultado en otros períodos de tiempo, también se consideró examinarlos.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Se identificaron los ensayos pertinentes en el registro de ensayos del Grupo de hemoglobinopatías (Group's Haemoglobinopathies trials register) con los términos: sickle cell AND avascular necrosis.

El Registro de Ensayos de Hemoglobinopatías se compila a partir de búsquedas electrónicas del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Ensayos Clínicos) y búsquedas trimestrales de MEDLINE. Los trabajos no publicados se identifican mediante búsquedas en los libros de resúmenes de cinco congresos importantes: la European Haematology Association conference; la American Society of Hematology Conference; el British Society for Haematology Annual Scientific Meeting; los Caribbean Health Research Council Meetings; y el National Sickle Cell Disease Program Annual Meeting. Para obtener detalles de todas las actividades de búsqueda del registro, ver la sección relevante del Módulo del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group).

Fecha de la búsqueda más reciente en el registro de ensayos de hemoglobinopatías del Grupo: 27 marzo 2009

Búsqueda de otros recursos

Las referencias bibliográficas de toda la literatura recuperada se revisaron con el fin de encontrar informes adicionales de ensayos.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Los revisores examinaron los resultados de la estrategia de búsqueda para identificar ensayos potencialmente pertinentes y se evaluó de forma independiente su inclusión o exclusión mediante un formulario de elegibilidad prediseñado según los criterios de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión hasta alcanzar un consenso.

Extracción y manejo de los datos

Arturo Martí-Carvajal (AMC) e Ivan Solà (IS) diseñaron un formulario estándar de extracción de datos y Luis Agreda Pérez (LAP) lo validó. Cada autor utilizó este formulario para extraer los datos de cada estudio relevante. La información se extrajo independientemente de los artículos y AMC estableció contacto con el autor principal del ensayo incluido para obtener información adicional (NOTSCA 2006). Se extrajo información sobre el diseño del estudio y las características de los participantes (edad, sexo, tipo de ECF [SS, SC, Sbß+ y Sbß0], articulación afectada y puntuación de NAV).

AMC ingresó los datos en Review Manager; IS y LAP verificaron el ingreso (Review Manager 2008). La tabla Características de los estudios incluidosse completó mediante el programa informático "Hoja para ingresar los datos para realizar una revisión Cochrane" (Zavala 2006).

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Dos revisores (AMC, IS) evaluaron la calidad de cada estudio con un formulario simple y continuaron con la evaluación por dominios como se describe en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones 5.0.0 (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.0.0) (Higgins 2008).

Los siguientes dominios se evaluaron como "Sí" (es decir, bajo riesgo de sesgo), "Incierto" (riesgo de sesgo incierto) o como "No" (es decir, alto riesgo de sesgo):

  1. Asignación al azar

  2. Ocultación de la asignación

  3. Cegamiento (de los participantes, evaluadores y proveedores de atención)

  4. Datos de resultado incompletos

1. Asignación al azar

"Sí" (si una persona que no participó de otro modo en el reclutamiento de los participantes realizó uno de los siguientes procedimientos): si la secuencia de asignación fue, por ejemplo, generada por una computadora o mediante una tabla de números aleatorios, por sorteo, lanzamiento de una moneda, barajar tarjetas o tirar el dado.
"Incierta": cuando el ensayo se describió como aleatorio, pero no se describió el método que se utilizó para la generación de la secuencia de asignación.
'No': cuando se utilizó para la asignación de los pacientes un sistema que incluyó fechas, nombres o números de ingresos.

2. Ocultación de la asignación

"Sí": los participantes y los investigadores desconocían la asignación futura de los participantes hasta después de que se tomaron las decisiones acerca de la elegibilidad y se obtuvo el consentimiento informado.
"Incierta": las medidas de ocultación de la asignación no se describieron detalladamente.
'No': la asignación no se ocultó a los participantes antes del consentimiento informado ni a los investigadores antes de tomar las decisiones acerca de la inclusión.

3. Cegamiento (de los participantes, evaluadores y proveedores de atención)

"Sí": el evaluador estaba cegado.
"Incierto": no se indicó el cegamiento del evaluador y la información de los investigadores no estuvo disponible.
'No': el evaluador no estaba cegado.

4. Datos de resultado incompletos

"Sí": las pérdidas durante el seguimiento se distribuyeron equitativamente entre los grupos de comparación;
"Incierto": la información acerca de las pérdidas durante el seguimiento no estaba disponible; y
'No': pérdidas significativas o distribuidas de forma desigual durante el seguimiento.

Medidas del efecto del tratamiento

Para ingresar y analizar los datos incluidos, se utilizó el Review Manager 5.0 (Review Manager 2008). Para los resultados binarios, los efectos del tratamiento se calcularon mediante el cociente de riesgos (CR). Para los resultados continuos, los efectos del tratamiento se calcularon mediante las diferencias de medias. No fue posible examinar los datos para la asimetría mediante las medias y las desviaciones estándar porque no son apropiadas para el cambio a partir de las medidas iniciales (Higgins 2008).

Debido a que se identificó sólo un ensayo, no fue posible realizar un análisis agrupado. A continuación se describe el plan metodológico para la inclusión de ensayos en revisiones futuras.

Manejo de los datos faltantes

Un revisor (AMC) estableció contacto con el autor principal del ensayo incluido para obtener información adicional (NOTSCA 2006). Si en el futuro se requieren datos adicionales de cualquiera de los ensayos incluidos, se establecerá contacto con los autores principales. Se buscarán datos sobre el número de participantes por grupo de tratamiento asignado, sin considerar el cumplimiento y si posteriormente el participante será considerado o no elegible o excluido del tratamiento o del seguimiento. Si no es posible hacerlo, se registrará para cada ensayo si los resultados son pertinentes para un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) o para un análisis de casos disponibles.

Evaluación de la heterogeneidad

Si en el futuro se incluyen suficientes ensayos en la revisión, se cuantificará la repercusión de la heterogeneidad estadística mediante la estadística I2que describe el porcentaje de variación total entre los estudios debido a la heterogeneidad en lugar de al error de muestreo (Higgins 2003).

Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados

Cuando se incluyan suficientes ensayos en la revisión, se planifica utilizar un gráfico en embudo (funnel plot) para explorar el posible sesgo de publicación.

Síntesis de los datos

Si los ensayos identificados en el futuro son suficientemente comparables, sus resultados se resumirán mediante un modelo de efectos fijos.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

En el caso de heterogeneidad significativa, se realizará una investigación adicional para identificar las posibles causas de la misma, como la repercusión de las características de los participantes. Se realizarán análisis de subgrupos por tipo de ECF (SS, SC, Sbß+ y Sbß0), edad, ámbito, articulación afectada, puntuación de NAV y tipo de cirugía.

Análisis de sensibilidad

También se planifica realizar un análisis de sensibilidad según la calidad metodológica de los ensayos, con la inclusión y exclusión de los ensayos cuasialeatorios. Se realizará un análisis de sensibilidad adicional de acuerdo a si los resultados del ensayo se calcularon mediante un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) (ITT) o no.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda

En las búsquedas bibliográficas, se identificaron seis estudios potencialmente elegibles, de los cuales uno (National Osteonecrosis Trial in Sickle Cell Anemia Study Group) fue elegible para su inclusión en la revisión (NOTSCA 2006).

Estudios incluidos

Un ensayo (National Osteonecrosis Trial in Sickle Cell Anemia Study Group), que incluyó 46 participantes fue elegible para su inclusión en la revisión (NOTSCA 2006). El ensayo incluido se incorporó por primera vez en la revisión en la actualización de 2008 (NOTSCA 2006). El ensayo se realizó en 32 centros para la enfermedad de células falciformes en los Estados Unidos de América, desde junio de 1998 hasta junio de 2002, en personas con enfermedad de células falciformes (hemoglobina-SS, hemoglobina-SC, o hemoglobina-S/ß0- talasemia). Cuatrocientos veinte individuos fueron cribados para osteonecrosis de la cabeza femoral de la cadera; 176 cumplieron los criterios de inclusión; 46 (26%) de los participantes elegibles se incluyeron en el estudio. La media de edad de los participantes fue 26 años.

Los participantes del grupo de intervención recibieron descompresión del núcleo de la cadera y fisioterapia. También se ingresaron al hospital durante un día luego de la operación para evaluación, hidratación y transfusión. Los participantes con hemoglobina-SS o hemoglobina-S/b0-talasemia recibieron una transfusión preoperatoria única para alcanzar un nivel de hemoglobina de aproximadamente 100 g/l. En los participantes con hemoglobina-SC o hemoglobina-S/b+-talasemia con una concentración de hemoglobina inicial mayor de 100 g/l, se realizó exanguinotransfusión parcial para evitar el aumento de la concentración de hemoglobina a un nivel inseguro. El grupo control recibió fisioterapia sola con pareamiento según el estadio de Steinberg, asignado en el centro local. Cuando los participantes presentaban enfermedad bilateral, se incluyó en el ensayo la cadera más sintomática.

La medida de resultado principal fue la mejoría clínica medida por la puntuación de la Children's Hospital Oakland Hip Evaluation Scale (Escala de Evaluación de la Cadera del Hospital Infantil de Oakland) (CHOHES) (Aguilar 2005a). La misma es una escala de 100 puntos para evaluar el dolor, la función, la fuerza y la amplitud de movimiento (Tabla 1). La medida de resultado secundaria fue la supervivencia de la cadera.Ver Tabla 1

Para detalles adicionales ver la tabla Características de los estudios incluidos.

Estudios excluidos

Se han excluido cinco ensayos de la revisión.

Cuatro de éstos se excluyeron porque las personas con NAV relacionada con la ECF no se incluyeron en los ensayos (Al Momen 1997; Barnes 1965; Eke 2000; Opio 1972). El quinto artículo fue una revisión narrativa (Al-Mousawi 2007).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

El riesgo de sesgo del ensayo incluido (NOTSCA 2006) se resume en las Figura 1 y Figura 2. El ensayo tuvo algunas deficiencias metodológicas y, de acuerdo a la metodología del riesgo de sesgo presentada anteriormente, se calificó como un ensayo con alto riesgo de sesgo.

Asignación

Los investigadores del ensayo confirmaron que los participantes se asignaron al azar de acuerdo al estadio de NAV (I, II, III; los pacientes con estadio IV se excluyeron) al brazo de tratamiento quirúrgico o conservador. Para cada estadio de NAV, se generó una lista de números aleatorios (confirmado por el contacto con los autores). Esta asignación estratificada tuvo como objetivo asegurar que hubiera números iguales de participantes con Estadio I, II y III en cada uno de los brazos de tratamiento (Tabla 2). Los centros participantes llamaron al Centro Coordinador para realizar la asignación a los brazos. Si el examen clínico inicial reveló NAV de la cadera contralateral, se asignó al azar la cadera más sintomática. El participante se asignó al azar a cirugía o tratamiento conservador según el estadio de la cadera sintomática.Ver Tabla 2

Después del estadiaje radiológico y de obtener consentimiento informado, los centros participantes llamaron el Centro Coordinador para la asignación a los brazos.

Por lo tanto, la asignación al azar y la ocultación de la asignación se califican como "Sí" (bajo riesgo de sesgo).

Cegamiento

El comité de radiología del centro coordinador (tres radiólogos) estaba cegado a los informes de los centros participantes. El cegamiento del otro personal del ensayo y de los participantes no fue posible debido a los tratamientos.

Seguimiento y exclusiones

El estudio reclutó a 46 participantes. Después de la asignación al azar, ocho participantes (26% del grupo experimental [6/23] y 9% del grupo control [2/23]) se retiraron del ensayo principalmente porque rehusaron participar en el ensayo. Treinta y ocho participantes (38 caderas), 17 del grupo experimental (17/23) y 21 (21/23) del grupo control, finalizaron el protocolo de tratamiento. Este ensayo utilizó un análisis por protocolo (Figura 3). Debido a este desajuste entre los grupos de comparación con respecto a la finalización del ensayo, el ensayo presentó un alto riesgo de sesgo en este dominio.

Efectos de las intervenciones

Ver: Resumen de los hallazgos para la comparación principal

Los resultados se basan en un ensayo (38 participantes)

Resultados primarios

1. Dolor

El ensayo incluido no mostró diferencias en las medidas de dolor entre los grupos comparados.

El resultado principal del estudio NOTSCA fue la mejoría clínica en la función general medida por la puntuación CHOHES, una puntuación clínica multirresultado que midió el dolor, el movimiento de la articulación, la función y la fuerza (NOTSCA 2006). Los autores definieron un éxito clínico con una mejoría de 15 puntos al seguimiento. Luego de un promedio de 27 meses de seguimiento, los participantes del grupo de intervención mostraron una mejoría media de 18 puntos (18,1±19,8) en comparación con una mejoría de 15 puntos (19,6± 15,7) en el grupo control. La diferencia observada entre los grupos no fue significativa. Vale la pena observar que es probable que estos resultados estén sesgados, ya que sólo se informaron los datos de los participantes que recibieron una cirugía (los análisis excluyeron a los participantes que requirieron reemplazo total de la cadera).

Sin embargo, los autores informaron el dolor como una complicación relacionada con el tratamiento recibido y no se observó una diferencia significativa entre los grupos; CR 0,95 (IC del 95%: 0,58 a 1,60) (Análisis 1.1)

2. Muerte y causa de la muerte

El ensayo incluido no evaluó este resultado (NOTSCA 2006). Hubo tres muertes (una en el grupo de intervención y dos en el grupo control); dos por síndrome torácico agudo y una por causa desconocida. Sin embargo, estos casos ocurrieron más de tres años después del ingreso al estudio.

3. Eventos adversos

a. prevalencia y momento del aflojamiento articular

Los investigadores del ensayo no informaron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias inmediatas en los participantes que recibieron descompresión del núcleo de la cadera (NOTSCA 2006). Durante el período postoperatorio (30 días), dos participantes reingresaron en el hospital debido a dolor bilateral en la cadera y se documentó una infección postoperatoria. Seis de los participantes asignados al azar (15,8%) requirieron una cirugía adicional. Tres participantes asignados al grupo control recibieron descompresión de núcleo de la cadera (intervención evaluada) durante el estudio. La cirugía fracasó en tres participantes del grupo de intervención y se les realizó un reemplazo total de la cadera debido al dolor recurrente producido por una osteonecrosis de la cabeza femoral.

b. fractura ósea

Este resultado no se informó en el ensayo incluido (NOTSCA 2006).

c. infecciones

La infección postoperatoria se documentó en un participante del grupo de intervención. El drenaje de la incisión del núcleo de la cadera se realizó el día 42 luego de la operación.

d. hemorragia intraoperatoria

Se informó que la pérdida sanguínea promedio fue 48 ml en el grupo de descompresión del núcleo de la cadera.

e. complicaciones de la ECF durante el ingreso hospitalario, p.ej., crisis dolorosas, síndrome torácico agudo y accidente cerebrovascular

No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la crisis vasooclusivas, CR 1,14; IC del 95: 0,72 a 1,80) (Análisis 1.2), o el síndrome torácico agudo, CR 1,06 (IC del 95%: 0,44 a 2,56) (Análisis 1.3). No se informó accidente cerebrovascular (NOTSCA 2006).

f. relacionado con la analgesia

Los autores del ensayo no informaron este resultado (NOTSCA 2006).

Resultados secundarios

1. Calidad de vida

En el ensayo incluido no se informó este resultado (NOTSCA 2006) .

2. Tiempo en el hospital

La estancia hospitalaria para los participantes que recibieron descompresión del núcleo de la cadera fue 4,6 días (rango: dos a 10 días) (NOTSCA 2006).

3. Función articular: amplitud de movimiento

Este resultado se midió con la puntuación CHOHES en el estudio NOTSCA (NOTSCA 2006), como una medida de mejoría clínica. Las diferencias observadas al final del estudio no fueron significativas (ver anteriormente el "Resultado primario 1. Dolor" para obtener detalles adicionales).

Discusión

Esta revisión identificó sólo un ensayo controlado aleatorio (ECA) que cumplió los criterios de inclusión predefinidos (NOTSCA 2006). Sin embargo, este ECA no mostró diferencias significativas entre los grupos de comparación (descompresión central de la cadera y fisioterapia versus fisioterapia sola). Dos motivos pudieran explicar estos resultados. En primer lugar, este ECA tuvo un poder estadístico deficiente para detectar una diferencia en los tratamientos. Por lo tanto, este ECA no se puede considerar un "ensayo negativo" debido a que no fue suficientemente amplio para detectar diferencias clínicamente relevantes (Alderson 2004). En segundo lugar, el ensayo tuvo limitaciones metodológicas con respecto a desequilibrios significativos en los retiros de los participantes.

El número de personas en todo el mundo que presenta esta complicación grave de la ECF, que provoca dolor crónico y deterioro de la calidad de vida, varía en diferentes informes desde el 2,9% hasta el 41%; de hecho, la NAV de la cabeza femoral es muy frecuente entre las personas de Kuwait con ECF (Marouf 2003), y las personas de África, el Mediterráneo y los EE.UU. (Athanassiou 2002; Knox-Macaulay 1983; Koduri 2001; Powars 2002). La evolución natural de la NAV en personas con ECF muestra que la osteonecrosis sintomática de la cadera tiene una alta probabilidad de provocar el colapso de la cabeza del fémur, y requerir la intervención quirúrgica (Hernigou 2006; Ilyas 2002), pero este punto no se pudo confirmar con las pruebas identificadas en esta revisión. Existen argumentos sobre la prevención temprana y el tratamiento efectivo para las personas con ECF y sospecha de NAV, pero hasta ahora no hay pruebas para apoyar la intervención operatoria. Se ha informado que los enfoques quirúrgicos tienen muchas complicaciones, por lo que necesitan una evaluación adecuada (Al-Mousawi 2002; Vichinsky 1999).

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

A partir de un ensayo con bajo poder estadístico, la pregunta de un posible efecto beneficioso o perjudicial de la descompresión del núcleo de la cadera permanece abierta. Hasta que pruebas adicionales demuestren que la intervención es efectiva, la descompresión central combinada con fisioterapia no se debe utilizar para tratar a las personas que presentan enfermedad de células falciformes con necrosis ósea avascular.


Implicaciones para la investigación

Esta revisión sistemática identificó la necesidad de ensayos clínicos aleatorios bien diseñados y con poder estadístico adecuado para evaluar los beneficios y los daños de una variedad de tratamientos para la necrosis avascular en personas con enfermedad de células falciformes.

Los autores de los ensayos deben considerar la posibilidad de incluir variables de evaluación que se centren en la experiencia subjetiva de los participantes (como la calidad de vida y el dolor), así como en medidas más objetivas de "tiempo hasta el evento" (como mortalidad, supervivencia, o longevidad de la cadera). La disponibilidad de participantes para lograr un poder estadístico adecuado para el ensayo será una consideración clave durante la elección de las variables de evaluación. Se necesitan ECA adicionales para evaluar la función de la descompresión de la cadera para esta afección clínica.


Agradecimientos

Los autores desean aprovechar esta oportunidad para expresar su gratitud a:

1. Centro Cochrane Iberoamericano, Barcelona, España.
2. Sra. Tracey Remmington y Sra. Nikki Jahnke, del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos, por su ayuda en la actualización de esta Revisión Cochrane.
3. Dr. Ian Hambleton, editor de esta revisión.

Datos y análisis

Comparación 1.Descompresión del núcleo de la cadera y fisioterapia versus fisioterapia sola

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Dolor

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Crisis vasooclusiva

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3 Síndrome torácico agudo

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Novedades

Última actualización evaluada: 26 marzo 2009

Fecha

Evento

Descripción

21 abril 2009

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

La búsqueda identificó una nueva referencia que ha sido incorporada a la revisión (NOTSCA 2006).

Las secciones "Sinopsis" (ahora "Resumen en términos sencillos"), "Resumen", "Antecedentes", "Métodos de revisión", "Descripción de los estudios", "Calidad metodológica de los estudios incluidos"; Las secciones 'Resultados', 'Discusión' y 'Conclusiones de los revisores', han sido actualizadas.



Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 3, 2003;
Primera publicación de la revisión: Número 4, 2004;

Fecha

Evento

Descripción

31 julio 2006

Se ha realizado una nueva búsqueda

La búsqueda identificó tres nuevas referencias. Éstas fueron referencias adicionales del estudio en curso (Neumayr 2003).

Se actualizó la sección "Métodos de la revisión".

30 junio 2005

Se ha realizado una nueva búsqueda

Una búsqueda del Registro de Ensayos del Grupo de Hemoglobinopatías no encontró ensayos elegibles adicionales para su inclusión en esta revisión.



Contribuciones de los autores

El Dr. Arturo Martí-Carvajal estuvo a cargo de la redacción de esta actualización, con comentarios sobre las versiones del borrador del Sr. Ivan Solà y del Dr. Luis Agreda-Pérez.

El Dr. Arturo Martí-Carvajal es el responsable de la revisión.

Declaraciones de interés

Ninguno conocido.

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • No sources of support supplied

Recursos externos

  • Centro Cochrane Iberoamericano, Spain.

    Academic.

  • Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group, The Cochrane Collaboration, UK.

    Academic.

Información de contacto

Authors: Arturo J Martí-Carvajal1, Ivan Solà2, Luis H Agreda-Pérez3


1Iberoamerican Cochrane Network, , Valencia, Venezuela

2Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Iberoamerican Cochrane Centre, Sant Antoni Maria Claret 171, Edifici Casa de Convalescència, Barcelona, Spain

3Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Medicina Interna, Av. Salom, Pto. Cabello, Venezuela

Contact: Arturo J Martí-Carvajal1 arturo.marti.carvajal@gmail.com. Editorial group: Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group (HM-CF)

Index terms

Medical Subject Headings (MeSH)

Anemia, Sickle Cell [ *complications ]; Osteonecrosis [ *therapy ]

MeSH check words

Humans

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

NOTSCA 2006 {published and unpublished data}

Aguilar C, Neumayr L, Vichinsky E. Evaluation of hip function in sickle cell patients with avascular necrosis of the hip [abstract]. Proceedings of the 23rd National Sickle Cell Disease Program Annual Meeting. 1999: 55.

Neumayr L, Robertson S, Aguilar C, Earles A, Jergesen H, Haberkern CM, et al. Progression of avascular necrosis of the hip in sickle cell disease: 3 year follow-up of randomized trial of aggressive physical therapy and hip coring decompression [abstract]. 29th Annual Meeting of the National Sickle Cell Disease Program; 2006 April 8-12; Memphis, USA.. 2006: Abstract 148.

Neumayr L, Robertson S, Aguilar C, Earles A, Vichinsky E, and the National Decompression Coring vs Conservative Therapy for AVN in Sickle Cell Disease Study Group. Preliminary perioperative safety data from the National Necrosis Trial in sickle cell anemia [abstract]. Proceedings of the 25th National Sickle Cell Disease Program Annual Meeting; 2001. 2001; Vol. Abstract 161.

Neumayr LD, Aguilar C, Earles A, Jergesen H, Hoffinger S, Haberkern CM, et al. Final enrollment from the national avascular necrosis trial in sickle cell anemia [abstract]. 27th Annual Meeting of the National Sickle Cell Disease Program; 2004 April 18-21; Los Angeles, California. 2004: 168.

* Neumayr LD, Aguilar C, Earles AN, Jergesen HE, Haberkern CM, Kammen BF, et al. Physical therapy alone compared with core decompression and physical therapy for femoral head osteonecrosis in sickle cell disease. Results of a multicenter study at a mean of three years after treatment. Journal of Bone and Joint Surgery. American volume 2006; 88(12): 2573-82.

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Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

NOTSCA 2006

Methods

Randomised, open label, controlled trial.
Trial type: Multicentre trial (15 centres). National: USA
Trial phase: III
Follow-up period: 3 years (mean).

Participants

Intervention:17 (Analysed: 17).

Control: 21 (Analysed: 21).
Gender: Women: 53% (9/17) / Control group: 48% (10/21) / Total: 50% (19/38).
Age: Experimental group: 24.67 (mean) SD: not reported. / Control group: 26.41 (mean) SD: not reported. / Total Group: 25.63 (mean) SD: not provided.

Inclusion criteria:
Patients with hemoglobin-SS, hemoglobin-SC, or hemoglobin-S/ß-thalassemia who were ten years of age or older and had hip pain and/or a decreased range of motion of the hip were screened with plain radiographs and magnetic resonance images of both hips. Those with at least one hip with Stage-I, II, or III osteonecrosis of the femoral head, as defined by Steinberg et al. were eligible for enrolment.

Exclusion criteria:
Steinberg stage IV.
Patients who were less than ten years of age.
Concurrent condition other than sickle cell disease that predisposed them to the development of osteonecrosis of the femoral head (history of chronic systemic steroid use or alcoholism).

Interventions

Experimental group: Hip core decompression and physical therapy (17 hips).
Control group: Physical therapy alone. After discharge, participants followed a standardized 6-week protocol of limited weight-bearing, physical therapy, and home exercises In the first 6-weeks. Physical therapy included outpatient visits and a home program of stretching and strengthening of the hip muscles, especially the adductors. Physical therapy continued for an additional 3 months after the initial 6-week period.
Co-interventions: transfusion, and hydration (Surgical group).
Duration of treatment: 6 week for physical therapy. An additional 3 months after the initial 6-week period.

Outcomes

Primary outcomes:
Clinical success: improvement in the baseline The Children’s Hospital Oakland Hip Evaluation Scale (CHOHES) score of at least 15 points at the time of follow-up.
Secondary outcomes:
1. Hip survival (an additional surgical intervention on the study hip (total hip replacement for patients treated in the surgical arm or hip core decompression or total hip replacement for those treated with physical therapy alone).
2. Complications:
a. related to contralateral hips
b. related to sickle cell disease.

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Study authors confirmed that participants were randomized by stage of AVN (I, II, III) to either the surgical or conservative-therapy arm.

A list of random numbers was generated for each stage of AVN.  This stratified assignment aimed to ensure equal numbers of participants with Stage I, Stage II and Stage III in each of the treatment arms. Participating centers called the Co-ordinating Center for arm assignment.

If the initial work-up revealed AVN of the contralateral hip, the most symptomatic hip was randomized.  The participant was randomized to surgery or conservative therapy based on the stage of the symptomatic hip.  

Allocation concealment?

Yes

After radiologic staging and informed consent was obtained, participating centers called the Co-ordinating Center for arm assignment.

Blinding?
Masking of caregivers

No

Given the treatment options it was not possible to blind caregivers.

Blinding?
Masking of patients

No

Given the treatment options it was not possible to blind study participants.

Blinding?
Masking of physician

No

Given the treatment options it was not possible to blind investigators or study participants

Blinding?
Masking of outcome assessor

Yes

Adequate.

The coordinating center’s radiology committee (3 radiologists) were blinded to the reports from the participating centers.

This information was confirmed by the trial authors.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Inadequate.
Comment: There were post-randomisation drop-outs.

Free of selective reporting?

No

Inadequate.

This RCT did not report clinical important outcomes such as death and quality of life.

Free of other bias?

Yes

Funding Bias.

Adequate.

Comments: National Institutes of Health Grants 5-P60-HL20985 and M01-RR00046.

Free of baseline imbalance?

No

Inadequate.

Comment: The table of baseline characteristics of study participants did not report all randomised individuals ( N = 41). There was 19.5% (8/41) drop out after randomisation (6 in the experimental group and 2 in the control group).

Free of academic bias?

No

Inadequate.

This RCT was underpowered (power = 65%).

Free attrition bias?

No

Inadequate.

Comments: There was 19.5% (8/41) drop out after randomisation (6 of the experimental group and 2 of the control group).

After randomisation, 8 participants (6 in Arm A (hip core decompression and physical therapy) and 2 in Arm B (physical therapy alone)) were withdrawn from the study; 6 of them were withdrawn because the parents or participant declined to participate and 2 were withdrawn at the discretion of the principal investigator.
This left 38 participants (38 hips; 17 in Arm A and 21 in Arm B) who completed the treatment protocol.

Free of early stopping bias?

Unclear

Trial duration was not reported.



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Al Momen 1997

People with AVN were not included.

Al-Mousawi 2007

Narrative review.

Barnes 1965

People with AVN were not included.

Eke 2000

People with AVN were not included.

Opio 1972

People with AVN were not included.



Resumen de los hallazgos

Summary of findings for the main comparison. 

Treatment for avascular necrosis of bone in people with sickle cell disease

Patient or population: patients with Avascular necrosis in people with sickle cell disease

Settings: Hospital

Intervention: Hip core decompression and physical therapy

Comparison: Physical therapy alone

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Physical therapy alone

Hip core decompression and physical therapy

Pain
(follow-up: 4 years)

619 per 1000

588 per 1000
(347 to 990)

RR 0.95
(0.56 to 1.6)

38
(1)

⊕⊝⊝⊝
very low 1,2

Vaso-occlusive crisis
(follow-up: 4 years)

Population

RR 1.14
(0.72 to 1.8)

38
(1)

⊕⊝⊝⊝
very low 1,2

619 per 1000

706 per 1000
(446 to 1114)

Low risk population

Medium risk population

Acute chest syndrome
(follow-up: 4 years)

Population

RR 1.06
(0.44 to 2.56)

38
(1)

⊕⊝⊝⊝
very low 1,2

333 per 1000

353 per 1000
(147 to 852)

Low risk population

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidance
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Forty-six (46/176; 26%) of the eligible participants were enrolled in the study. After randomization, 8 participants (6 in intervention group and 2 in control group) withdrew from the study; 6 of them because the parents or the individual themselves, declined to participate and two were withdrawn at the discretion of the main investigator. Therefore, 38 participants (38 hips; 17 in Intervention group and 21 in control group) completed the treatment protocol.

2 There were few patients and few events. Therefore, the confidence intervals were wide.



Table 1. Children’s Hospital Oakland Hip Evaluation Scale

CHOHES website

www.ejbjs.org/cgi/data/88/12/2573/DC1/1



Table 2. Steinberg system

Stage

Definition

0

No radiographic evidence of osteonecrosis osteonecrosis of the femoral head.

I

Osteonecrosis of the femoral head on magnetic resonance imaging but normal findings on plain radiographs.

II

Sclerosis and lucencies of the femoral head seen on plain radiographs.

III

Evidence of flattening of the femoral head on plain radiographs.

IV

Collapse of the femoral head with degenerative changes in the joint space.



Figuras

Figure 1

Methodological quality summary: review authors' judgments about each methodological quality item for each included study.


Figure 1


Figure 2

Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies


Figure 2


Figure 3

Selection, enrolment and randomisation


Figure 3


Analysis 1.1

Comparison 1 Hip core decompression and physical therapy versus physical therapy alone, Outcome 1 Pain.


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Hip core decompression and physical therapy versus physical therapy alone, Outcome 2 Vaso-occlusive crisis.


Analysis 1.2


Analysis 1.3

Comparison 1 Hip core decompression and physical therapy versus physical therapy alone, Outcome 3 Acute chest syndrome.


Analysis 1.3