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Métodos con grapas versus métodos de sutura manual para las anastomosis ileocólicas

Choy PYG, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AEH
Fecha de la modificación más reciente: 13 de abri de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de marzo de 2007

Esta revisión debería citarse como: Choy PYG, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AEH. Métodos con grapas versus métodos de sutura manual para las anastomosis ileocólicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las anastomosis ileocólicas se realizan comúnmente para el cáncer de colon del lado derecho y la enfermedad de Crohn. La anastomosis puede construirse mediante una engrapadora de corte lineal o una sutura. Los ensayos individuales que comparan anastomosis ileocólicas con grapas versus sutura manual han encontrado diferencias pequeñas en la tasa de complicaciones, pero no han tenido el poder estadístico adecuado para detectar posibles diferencias pequeñas. Según se sabe, ésta es la primera revisión sistemática que investiga específicamente anastomosis ileocólicas.

Objetivos

Comparar los resultados de anastomosis ileocólicas realizadas mediante técnicas de engrapado y sutura manual. La hipótesis probada fue que la técnica de engrapado se asocia con menos complicaciones.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios en MEDLINE, EMBASE, el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group, SR-COLOCA), la Biblioteca Cochrane, que comparen el uso de una técnica con engrapadora de corte lineal con cualquier tipo de sutura para anastomosis ileocólicas en adultos, desde 1970 a 2005. Se realizaron búsquedas manuales de los resúmenes presentados en las siguientes reuniones de la sociedad entre 1970 y 2002: American Society of Colon and Rectal Surgeons, the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, European Association of Coloproctology.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparaban el uso de la técnica de engrapado de corte lineal (isoperistáltico de lado a lado o funcional de extremo a extremo) con cualquier tipo de sutura en adultos.

Recopilación y análisis de datos

Se seleccionaron los estudios elegibles y se evaluó su calidad metodológica. Se extrajeron los resultados relevantes y se solicitaron los datos que faltaban a los autores. Se usó el RevMan 4.2 Analysis versión 1.0.5 para realizar el metanálisis cuando había datos suficientes. Se realizaron análisis de subgrupos para el cáncer y la enfermedad inflamatoria intestinal como indicación de anastomosis ileocólicas.

Resultados principales

Después de obtener datos individuales de los autores para los estudios que incluyen otra anastomosis, se incluyeron seis ensayos (incluso uno no publicado) con 955 participantes ileocólicos (357 con grapas y 598 con sutura manual). Los tres ensayos más grandes tuvieron una ocultación adecuada de la asignación. Se asoció el engrapado de anastomosis con una cantidad significativamente menor de fugas anastomóticas comparado con la sutura manual (G = 5/357; SM = 36/598; OR 0,34 [0,14 a 0,82] p = 0,02). Un estudio utilizó radiología de rutina para detectar fugas asintomáticas. Para el subgrupo de 825 pacientes con cáncer en cuatro estudios, el engrapado de anastomosis produjo una cantidad significativamente menor de fugas anastomóticas (G = 4/300; SM = 35/525; OR 0,28 [0,10 a 0,75] p = 0,01). Había muy pocos pacientes con enfermedad de Crohn para realizar el análisis de subgrupos. Todas las otras medidas de resultado: estenosis, hemorragia anastomótica, tiempo anastomótico, nueva operación, mortalidad, absceso intraabdominal, infección de la herida, estancia hospitalaria, no mostraron diferencias significativas.

Conclusiones de los autores

Se asocia la anastomosis ileocólica funcional con grapas de extremo a extremo con menos fugas que la anastomosis con sutura manual.

Esta revisión debería citarse como:
Choy PYG, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AEH Métodos con grapas versus métodos de sutura manual para las anastomosis ileocólicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La anastomosis ileocólica engrapada posee una tasa de fuga anastomótica inferior comparada con la técnica de sutura manual, en particular en la cirugía realizada para el cáncer intestinal.

Después de la cirugía para el cáncer intestinal del lado derecho o la enfermedad de Crohn, los extremos del intestino pueden ser unidos mediante el uso de una engrapadora o una sutura manual. Esta revisión sistemática encontró seis ensayos controlados aleatorios con un total de 955 participantes (357 con grapas, 598 con sutura manual) que comparaban estos dos métodos. La tasa de fuga anastomótica para la anastomosis engrapada fue 1,4%, significativamente inferior que la sutura manual (6%) p = 0,02. Para el subgrupo de 825 pacientes con cáncer en cuatro estudios, el resultado fue similar. No hubo diferencias significativas en las otras medidas de resultado de estenosis, hemorragia anastomótica, tiempo anastomótico, nueva operación, mortalidad, absceso intraabdominal, infección de la herida y estancia hospitalaria, a pesar de que estos no fueron sistemáticamente informados.


ANTECEDENTES

Las anastomosis ileocólicas se realizan comúnmente para el cáncer de colon del lado derecho y la enfermedad de Crohn. El cáncer colorrectal es la neoplasia gastrointestinal más común. Es la segunda causa principal de muertes por cáncer en el mundo desarrollado. Los tumores del lado derecho representan aproximadamente 30% del cáncer colorrectal. La presentación más común de la enfermedad de Crohn es en el íleon y el ciego. El tratamiento quirúrgico de estas enfermedades requiere hemicolectomía derecha o resección ileocecal y formación de anastomosis ileocólica. Dos métodos comunes para construir una anastomosis son el uso de una engrapadora de corte lineal y sutura.

Los dispositivos de engrapado han sido utilizados desde finales de los años setenta. Una engrapadora de corte lineal coloca dos filas escalonadas dobles de grapas y divide el tejido entre las dos líneas de grapas al mismo tiempo. Sin embargo, no hay consenso en cuanto a la superioridad de los métodos con grapas sobre la sutura manual para anastomosis ileocólicas. Las áreas de debate con respecto a la medida de resultado incluyen tasa de fugas, estenosis, velocidad de la formación de anastomosis y nueva operación debido a la recurrencia de la enfermedad. Los principales problemas asociados con anastomosis son fuga anastomótica, estenosis y hemorragia (Brennan 1982)).

La radiografía con contraste se usa en muchos estudios para determinar la verdadera tasa de fuga, dado que muchas fugas no se manifiestan clínicamente. Se cree que el uso de grapas en las anastomosis generalmente tiene una menor tasa de fuga, tanto clínicamente como radiológicamente (Moran 1996). Por contrario, algunos informes exponen que la tasa general de fuga es similar con anastomosis suturadas manualmente (Mann 1996). Se encuentra una tasa más alta de formación de estenosis con anastomosis con grapas circulares (MacRae 1998). Sin embargo, un estudio reciente demostró que la anastomosis engrapada con lumen amplio puede reducir la incidencia de recurrencia de enfermedad de Crohn (Munoz-Juarez 2001)).

Los partidarios de los dispositivos de engrapado citan la velocidad pero no hay estudios que hayan encontrado diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de cirugía (Brundage 1999)). El tiempo de cirugía con la sutura dependió del tipo de sutura, por ejemplo, las suturas continuas son más rápidas para insertar que las suturas interrumpidas.

Los dispositivos de engrapado requieren confianza con los instrumentos y se asocian con una tasa mayor de accidentes técnicos en el quirófano (Moran 1996). Los dispositivos de engrapado son más costosos que las suturas y este coste no es compensado por una reducción en la estancia hospitalaria (Scher 1982)).

Resulta dificultoso comparar las diferentes técnicas anastomóticas, dado que hasta la fecha no se han analizado las anastomosis ileocólicas separadas de otros tipos de anastomosis o no se proporcionaron los números exactos en los grupos. De los estudios realizados, el tamaño de la muestra ha sido pequeño, provocando un poder estadístico insuficiente para obtener conclusiones válidas. Por lo tanto, no hay certidumbre con respecto a las pruebas actuales. Una revisión sistemática procura resolver estas diferencias al agrupar y analizar todos los datos disponibles. Recientemente, se examinó el tema de la anastomosis colorrectal con engrapadoras circulares y no será incluido (Lustosa 2002)).


OBJETIVOS

Esta revisión compara el uso de engrapadoras de corte lineal y sutura manual en la formación de una anastomosis ileocólica. El objetivo es evaluar si hay diferencias en la medida de resultado entre los dos métodos. También analizará las medidas de resultado de las dos técnicas en subgrupos de pacientes con cáncer y enfermedad intestinal inflamatoria. La hipótesis para probar es que la técnica de engrapado está asociada con un menor nivel de complicaciones.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban los resultados de las técnicas con grapas de corte lineal y sutura para anastomosis ileocólicas. Si el ensayo incluía otros tipos de anastomosis gastrointestinal, se extrajeron datos para la anastomosis ileocólica. Si no había datos disponibles para este grupo, se establecía contacto con los autores para aportar detalles completos. Se incluyeron ensayos publicados después de 1970, ya que no se disponía de dispositivos de engrapado en el uso clínico antes de este momento.

Tipos de participantes

Los adultos que recibieron engrapado o sutura manual de anastomosis, programado o de emergencia. Análisis de subgrupos para el cáncer y la enfermedad intestinal inflamatoria.

Tipos de intervención

Engrapadora de corte lineal que forma una anastomosis ileocólica, isoperistáltica de lado a lado o funcional de extremo a extremo; la enterotomía que queda después de retirar la engrapadora puede cerrarse con un instrumento de engrapado o mediante sutura manual; anastomosis ileocólicas suturadas a mano (cualquier tipo de material y técnica de sutura).

Tipos de medidas de resultado

Medida de resultado primaria: fuga anastomótica general, clínica o radiológica

Medidas de resultado secundarias:
1. Fuga anastomótica clínica: asociada con signos y síntomas clínicos
2. Fuga anastomótica radiológica: fuga anastomótica detectada en la enema postoperatoria de control, en un paciente sin pruebas de fuga anastomótica clínica
3. Estenosis anastomótica: reducción del lumen intestinal debido a la cicatrización anastomótica
4. Hemorragia anastomótica: hemorragia rectal postoperatoria del sitio de la anastomosis
5. Tiempo anastomótico: tiempo necesario para realizar la anastomosis
6. Reintervención: intervención quirúrgica para la complicación o recurrencia de la enfermedad
7. Mortalidad operatoria: dentro de 30 días
8. Absceso intraabdominal
9. Infección de la herida
10. Duración de la estancia hospitalaria: tiempo desde la cirugía hasta el alta hospitalaria


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Colorectal Cancer Group

Se propuso buscar ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados realizados después de 1970, sin restricción en cuanto al idioma en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, Embase, registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal SR-COLOCA, Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness en los años 1970 a 2005. Esta estrategia de búsqueda se basó en MEDLINE y se adaptó para cada búsqueda en base de datos:

1. Estrategia de busqueda de ensayos clínicos controlados aleatorios (ECAs) del Collaborative Review Group
2. anastom$.mp,hw.
3. ileocol$.mp,hw. or (ileum and colon$).mp,hw.
4. ((small adj2 intestin$) or (small adj2 bowel$)).mp,hw.
5. ((large adj2 intestin$) or (large adj2 bowel$)).mp,hw.
6. 4 or 5
7. (sutur$ or stapl$ or sew or sewn or handsew$ or stitch$).mp,hw.
8. anastomosis, surgical/
9. intestine, large/ or colon/
10. intestine, small/ or ileum/
11. 9 or 10
12. exp sutures/
13. exp suture techniques/
14. surgical staplers/
15. 2 or 8
16. 3 or 6 or 11
17. 7 or 12 or 13 or 14
18. 15 and 16 and 17

Estrategia de búsqueda para esta revisión , realizada 16.09.2005 por Karin Nielsen (CCCG)

De The Cochrane Library:

#1. (stapler or handsew* or stitch or (suture next techniques) or (surgical next staplers)) 947
#2. (anastom* or (anastomosis next sugical)) 1293
#3. (ileocol* or ileum or (large next intestin*) or (small next intestin*) or (large next bowel) or (small next bowel)) 1958
#4. (#1 and #2 and #3) 31

(23 entradas en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, CENTRAL)
(5 entradas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas)
(1 entrada en la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)

EMBASE (Webspirs, Silver Platter versión 2.0) (52 entradas): (43 se guardaron)

#6 #5 not (rabbit or dog or rat) 52
#5 (sutur* or stapl* or sew or sewn or handsew* or stitch or (suture techniques) or (surgical staplers)) and (anastom* or anastomosis, sugical) and ((ileocol*) or (large intestin*) or (small intestin*) or (large bowel) or (small bowel) or (ileum and colon)) and (random* or blind* or meta-analysis or placebo*) 72
#4 sutur* or stapl* or sew or sewn or handsew* or stitch or (suture techniques) or (surgical staplers) 33958
#3 anastom* or anastomosis, sugical 40321
#2 (ileocol*) or (large intestin*) or (small intestin*) or (large bowel) or (small bowel) or (ileum and colon) 108797
#1 random* or blind* or meta-analysis or placebo* 436277

MEDLINE (Webspirs, Silver Platter versión 2.0) (58 entradas): (34 se guardaron)

#6 #5 not (rabbit or dog or rat or pig) 58
#5 (sutur* or stapl* or sew or sewn or handsew* or stitch or (suture techniques) or (surgical staplers)) and (anastom* or anastomosis, sugical) and ((ileocol*) or (large intestin*) or (small intestin*) or (large bowel) or (small bowel) or (ileum and colon)) and (random* or blind* or meta-analysis or placebo*) 65
#4 sutur* or stapl* or sew or sewn or handsew* or stitch or (suture techniques) or (surgical staplers) 62563
#3 anastom* or anastomosis, sugical 53899
#2 (ileocol*) or (large intestin*) or (small intestin*) or (large bowel) or (small bowel) or (ileum and colon) 93009
#1 random* or blind* or meta-analysis or placebo* 510192

Donde fue posible, se estableció contacto con los principales autores para obtener más información relacionada con el estudio y otros estudios publicados y no publicados. Se buscaron estudios adicionales en todas las listas de referencias. Se realizaron búsquedas manuales de los resúmenes presentados en las siguientes reuniones de la sociedad entre 1970 y 2005: American Society of Colon and Rectal Surgeons, the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, European Association of Coloproctology.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los títulos y resúmenes encontrados mediante la búsqueda fueron revisados por dos revisores independientes (PC e IB). Se obtuvieron los textos completos de los estudios elegibles y cada revisor evaluó de forma independiente si los estudios cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Se registraron los estudios excluidos y se informaron las razones para su exclusión. Se resolvieron las diferencias de opinión mediante un tercer autor (AM).

Se evaluó de forma independiente la calidad metodológica de todos los estudios elegibles para la revisión. Se leyeron los ensayos incluidos para obtener los siguientes criterios, que se presentan en un tabla que describe los estudios incluidos: ocultación de la asignación al azar, técnica de asignación al azar, tiempo de la asignación al azar (preoperatorio, intraoperatorio), número de pacientes asignados al azar, número de pacientes no asignados al azar y sus razones, exclusión después de la asignación al azar, cegamiento del observador, cegamiento de la evaluación del resultado, semejanza entre el grupo de tratamiento y control en el ingreso, representatividad de los pacientes, obtención de datos prospectivos, manejo de los abandonos, seguimiento, estandarización de la evaluación de resultado y si se realizó un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Se evaluó la presencia de sesgo de la curva de aprendizaje. Se usó una puntuación que evalúa la calidad de la asignación al azar (Jadad 1996) .

Dos investigadores extrajeron de forma independiente los resultados de cada ensayo en una hoja estandarizada de datos para permitir la verificación cruzada. Donde fue posible, se buscaron los datos que faltaban de los autores en el formulario de datos de pacientes individuales. Se utilizó el programa informático "RevMan 4.2", proporcionado por la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration,) para el análisis estadístico. Cuando había datos suficientes, se calculó una estadística resumida para cada medida de resultado. Donde fue apropiado, se realizaron metanálisis formales e investigaciones de heterogeneidad entre ensayos.

Se realizaron análisis de subgrupos para las neoplasias y la enfermedad de Crohn como indicación de anastomosis ileocólicas mediante las mismas mediciones de resultado.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La búsqueda electrónica en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library produjo 250 entradas. Sólo 29 estudios cumplieron los criterios de inclusión. El mismo conjunto de datos se publicó en tres artículos en dos ocasiones (Akyol 1991; Docherty 1995; West 1991; Yamamoto 1999a; Yamamoto 1999; Yamamoto 1999b), y en dos artículos en dos ocasiones (Ikeuchi 2000; Kracht 1990; Kracht 1993; Kusunoki 1998). Se excluyeron 18 estudios principalmente debido a una falta de asignación al azar. Un estudio no publicado (Docherty 1991) se obtuvo a partir del autor de uno de los estudios incluidos (Docherty 1995)mediante correspondencia personal. No se publicó debido a problemas con el seguimiento. De esta forma, quedan seis ensayos diferentes para su inclusión. Con la búsqueda del SR-COLOCA por parte del Co-coordinador de búsqueda de ensayos de CCCG y la búsqueda manual de los resúmenes de reuniones anteriormente mencionados no se han obtenido otros estudios elegibles para su evaluación.

Sólo se consideró una serie de pacientes con casos de anastomosis ileocólica (Kracht 1993). Para el resto, la anastomosis ileocólica fue uno de los diferentes tipos de anastomosis estudiadas. El número total de participantes ileocólicos fueron 955, de los cuales 357 (37%) fueron engrapados y 598 (63%) suturados manualmente. Esta distribución desigual se debió al estudio principal en esta revisión, que tenía cuatro grupos diferentes de anastomosis suturadas manualmente (Kracht 1993)). Se incluyeron más pacientes (100 pacientes) en el grupo con grapas, de manera que pueda compararse con los cuatro grupos suturados tomados en su totalidad o individualmente (80 pacientes).

Un estudio examinó la anastomosis en los pacientes con enfermedad de Crohn solamente (Ikeuchi 2000) mientras que otro estudio excluyó la enfermedad de Crohn (Izbicki 1998). Tres estudios se centraron en los pacientes con cáncer (Didolkar 1986; Docherty 1991; Kracht 1993). El estudio restante no tenía restricciones en cuanto al tipo de enfermedad. Dos estudios excluyeron las operaciones de urgencia (Izbicki 1998; Kracht 1993). El análisis de subgrupos excluyó el estudio de Izbicki 1998 ya que no se disponía de datos individuales de pacientes para el cáncer.


CALIDAD METODOLÓGICA

Se informan los detalles metodológicos en la tabla "Características de los estudios incluidos". Los seis estudios tuvieron un diseño aleatorio prospectivo. El tiempo de asignación al azar fue durante la operación después de la resección cuando se juzgaron ambas técnicas como factibles e igualmente apropiadas. En cuatro ensayos, la técnica de asignación al azar era sobres cerrados u ocultación en formularios secuenciales (Docherty 1995; Docherty 1991; Ikeuchi 2000; Kracht 1993). Esta asignación se consideró adecuada. La técnica no se describió en dos estudios, por lo tanto la ocultación de la asignación se calificó como poco clara (Didolkar 1986; Izbicki 1998). El estudio más grande (Kracht 1993) que contribuyó con 46% de los pacientes obtuvo una puntuación de 3 en una escala de calidad de asignación al azar, donde la máxima puntuación de 4 hacía que el sesgo sea improbable (Jadad 1996)).

Todos los estudios habían definido claramente los criterios de inclusión y exclusión. La evaluación del éxito de la asignación al azar se hizo en todos los estudios al indicar que no hubo diferencias significativas entre la mayoría de las características iniciales de los pacientes. Dos estudios habían excluido a los participantes después de la asignación al azar por diversos motivos, incluso la violación del protocolo y la naturaleza paliativa de la cirugía (Docherty 1995; Kracht 1993). Los pacientes excluidos después de la asignación al azar para la naturaleza paliativa de la cirugía se incluyeron en el metanálisis de datos de pacientes individuales (Docherty 1995)).

La duración del seguimiento varió de 30 días después del alta (Kracht 1993) a una mediana de 87 meses (Ikeuchi 2000). En un estudio (Docherty 1995), quedó a criterio del cirujano, y en otro (Didolkar 1986), se usaron protocolos estandarizados para el seguimiento de neoplasias. Tres estudios mencionaron las pérdidas durante el seguimiento (Docherty 1995; Ikeuchi 2000; Izbicki 1998). Se usaron análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) sólo en un estudio (Docherty 1995)).

El tamaño de la muestra se calculó en dos estudios. (Docherty 1995; Kracht 1993). Dos artículos comentaron que la situación del estudio reflejaba la práctica quirúrgica diaria (Docherty 1995; Kracht 1993). Se consideró la curva de aprendizaje en tres estudios para la selección de cirujanos (Didolkar 1986; Docherty 1995; Kracht 1993). Sólo un estudio realizó una evaluación cegada del resultado por un radiólogo (Kracht 1993), mientras que se informó que otro tenía doble cegamiento, pero éste no fue explicado (Ikeuchi 2000)).


RESULTADOS

Aquí se muestran los resultados principales del análisis de seis ensayos con un total de 955 pacientes con anastomosis ileocólica (grapas = 357, sutura manual = 598), ver los diagramas de bosque (forest plots) en la Tabla de comparaciones para más detalles. Se usaron datos de pacientes individuales en Docherty 1991, Docherty 1995 y Ikeuchi 2000.

(1) Fuga anastomótica general (seis estudios, 955 pacientes): se asoció el uso de grapas en la anastomosis (5/357; 1,4%) con una cantidad significativamente menor de fugas en comparación con la sutura manual (36/598; 6%) con un odds ratio de 0,34 [intervalo de confianza del 95%: 0,14 a 0,82; p = 0,02].

(2) Fuga anastomótica clínica (seis estudios, 955 pacientes): el engrapado de anastomosis (4/357; 1,1%) pareció tener menos fugas comparadas con la sutura manual (23/598 a 3,8%) con OR de 0,39 [0,14 a 1,04; p = 0,06].

(3) La tasa de fuga anastomótica radiológica (un estudio, 440 pacientes) para la anastomosis con grapas fue 0,9% (1/106) y para la sutura manual fue 3,9% (13/334); OR 0,24 [0,03 a 1,82; p = 0,17].

(4) Estenosis anastomótica (dos estudios, 65 pacientes): anastomosis engrapada (1/26) y con sutura manual (6/39), incidencia demasiado baja para permitir el metanálisis.

(5) Hemorragia anastomótica (dos estudios, 65 pacientes): sin ocurrencias en los estudios

(6) Tiempo anastomótico (un estudio, 255 pacientes): aunque sólo en un estudio, la anastomosis engrapada tuvo un promedio de 8,72 min (desviación estándar 5,12) para su realización y la sutura manual llevó 22,36 min (DE 11,54).

(7) Nueva operación (un estudio, 29 pacientes): estos estudios son los mismos que se mencionan antes con estenosis.

(8) Mortalidad operatoria (cinco estudios, 917 pacientes): la variación menor de la longitud del seguimiento incluyó la muerte en 30 días. En Docherty 1995, 2 de cada 6 muertes en el grupo de sutura manual tuvieron fuga anastomótica. En Docherty 1991, las 3 muertes en el grupo de sutura manual presentaron fuga anastomótica. Las muertes del grupo con grapas no tuvieron fuga anastomótica. En Kracht 1993, 4 de las 14 muertes se asociaron a sepsis intraabdominal y pertenecían al grupo de sutura manual.

(9) Absceso intraabdominal (cuatro estudios, 762 pacientes): grapas 1,1% (3/272) y sutura manual 3,67% (18/490) con OR 0,36 [0,10 a 1,24; p = 0,1]

(10) Infección de la herida (cuatro estudios, 762 pacientes): sin diferencia entre los grupos con grapas (24/272) y sutura manual (45/490); OR 1,02 [0,60 a 1,76; p = 0,9]

(11) Duración de la estancia hospitalaria (tres estudios, 424 pacientes): sin diferencias entre las anastomosis engrapadas y suturadas manualmente, OR 0,19 [-1,50 a 1,87; p = 0,8]

Al considerar el subgrupo de pacientes con cáncer (cuatro estudios, 825 pacientes):

(a) La tasa general de fuga anastomótica fue significativamente menor en grupo con grapas (4/300; 1,3%) que en el grupo con sutura manual (35/525; 6,7%) con OR 0,28 [0,10 a 0,75; p = 0,01].

(b) Fuga anastomótica clínica: Se asoció el engrapado de anastomosis (3/300, 1%) con una cantidad significativamente menor de fugas en comparación con la sutura manual (22/525; 4,2%) con OR 0,30 [0,10 a 0,95; p = 0,04].

(c) Fuga anastomótica radiológica: el estudio que consideró la fuga radiológica solo incluyó pacientes con cáncer y se informa arriba.

(d) Con excepción del tiempo anastomótico que era más corto en el grupo con grapas (ver arriba), la mortalidad quirúrgica, el absceso intraabdominal, la infección de la herida y la duración de la estancia hospitalaria no mostraron diferencias.

No se realizó el análisis de subgrupos para los pacientes con enfermedad de Crohn (dos estudios, 94 pacientes) porque el número de participantes fue demasiado pequeño.


DISCUSIÓN

Ésta es la mayor revisión sistemática en investigar específicamente los resultados relativos de la sutura manual y el engrapado de anastomosis ileocólicas. Es necesario analizar la anastomosis ileocólica por separado de otras anastomosis colónicas, ya que los extremos intestinales implicados son diferentes con respecto al diámetro, la estructura de las paredes, la ubicación en el abdomen y las características bacterianas (Kracht 1993). La técnica de engrapado para la anastomosis ileocólica es diferente de las anastomosis distales y la tasa de fuga anastomótica, y es mayor en las anastomosis de lado izquierdo (Lipska 2006). Con excepción de uno (Kracht 1993), todos los estudios incluyeron otra anastomosis colónica, del intestino delgado, y/o gastrointestinal superior. Se usaron datos de pacientes individuales con respecto a las anastomosis ileocólicas a fin de permitir la comparación directa de medidas de resultado.

El objetivo de esta revisión es comparar la anastomosis ileocólica sola, por lo tanto la mayoría de los demás estudios poseen resultados afectados por otros tipos de anastomosis. Un metanálisis anterior (MacRae 1998) que incluyó otras anastomosis colónicas y rectales no mostró diferencias significativas entre la sutura manual y los métodos de engrapado en relación con la tasa de fuga. Informó una tasa general de fuga de 9% para las anastomosis suturadas manualmente y engrapadas, con un odds ratio que favorecía levemente a la anastomosis con grapas (0,92; 0,69 a 1,12).

En esta revisión sistemática, se asoció la anastomosis ileocólica engrapada con menos fugas anastomóticas, en comparación con la suturada manualmente, en general y en el subgrupo de pacientes con cáncer. Los seis estudios no encontraron individualmente una diferencia significativa en la tasa de fuga entre los dos grupos. La tasa general de fuga fue 1,4% para la anastomosis engrapada y 6% para las suturadas manualmente. A pesar de ser alta, éste incluye fugas radiológicas. La tasa clínica de fuga fue 1,1% para las grapas y 3,8% para la sutura manual. La tasa de fuga informada se encuentra entre las tasas publicadas de 0,5% a 7,0% (Alves 2002; Brennan 1982; Chassin 1978; Isbister 2001; Leslie 2003; Lipska 2006; Scher 1982)).

Todos los estudios incluidos debían usar una metodología vigorosa. Todos los estudios se asignaron al azar de manera prospectiva después de la resección en los casos en que ambas técnicas eran apropiadas. La ocultación de la asignación en Docherty 1991; Docherty 1995 y Ikeuchi 2000 fue adecuada, dado que la técnica de asignación al azar utilizaba sobres cerrados u ocultación en formularios secuenciales. Kracht 1993 fue el más grande y analizó cuatro métodos diferentes de sutura. Se construyó de tal manera que se incluyeron más pacientes en el grupo con grapas para que este grupo pudiera ser comparado con los cuatro grupos de sutura tomados en su totalidad o individualmente. La tasa de fuga de la anastomosis engrapada (2,8%) fue menor que las variedades suturadas manualmente (8,4%) en general, con un riesgo gamma posterior menor que 5%. Los otros cinco ensayos tienen un número similar de participantes en los dos grupos. No se observaron diferencias significativas en las características iniciales por parte de los autores de Docherty 1995; Ikeuchi 2000y Izbicki 1998.

Los cinco grupos de comparación de Kracht 1993 tuvieron criterios equivalentes prequirúrgicos, excepto que había significativamente más mujeres (n = 72) comparado con los hombres (n = 34) en grupo con grapas (p < 0,02). Sin embargo, había más mujeres (n = 261) que hombres (n = 179) en todo el estudio. La ocultación de la asignación fue adecuada y utilizó apropiadamente la secuencia generada de asignación al azar. La discrepancia puede deberse al tamaño del grupo individual en lugar del fracaso de la asignación al azar, ya que dos de los grupos suturados también tuvieron más mujeres que hombres. Algunos estudios (Lipska 2006; Walker 2004) han mostrado que las mujeres tienen una incidencia menor de fuga anastomótica en comparación con los hombres, pero los autores no hicieron observaciones sobre la contribución de la distribución de sexo a las tasas de fuga anastomótica.

Kracht 1993 , sin embargo, especuló que una tasa significativamente menor de derrame séptico intraoperatorio en el grupo con grapas (p < 0,02) fue una ventaja teórica de la técnica de engrapado funcional de extremo a extremo. La anastomosis engrapada produjo menos traumatismo tisular y redujo la posibilidad de contaminación peritoneal (Tewari 2005). Se ha demostrado que las condiciones sépticas intraoperatorias son un factor de riesgo de fuga anastomótica clínicamente significativa (Alves 2002)). En esta revisión sistemática, el absceso intraabdominal también pareció ser más común en la anastomosis suturada manualmente. Había una tendencia no significativa hacia más abscesos intraabdominales en el grupo con sutura.

Sin embargo, no había diferencias significativas entre el grupo con grapas y el grupo con sutura manual combinada en el artículo de Kracht 1993. Podría sugerirse que el resultado de este estudio sesgó el resultado del metanálisis hacia la anastomosis con grapas. Si se retirara Kracht 1993 del análisis y sólo se incluyeran los ensayos con más de 50 pacientes, los resultados de una tasa de fuga menor en el grupo con grapas (1/203; 0,5%) versus el grupo con sutura (8/209 3,8%) con OR de 0,18 [0,03 a 1,03; p = 0,05] continúa rayando en importancia, y la tendencia de los tres estudios más amplios tiene la misma dirección y similar magnitud.

Sólo un estudio realizó la enema con gastrografina postoperatoria habitual que detuvo las fugas radiológicas asintomáticas (Kracht 1993). Para los otros dos estudios amplios (Docherty 1991; Docherty 1995), se usó la radiología para confirmar la presunción clínica de fuga anastomótica. Al considerar todas las fugas anastomóticas clínicamente evidentes, había una tendencia no significativa hacia menos fugas en el grupo con grapas (p = 0,06). Sin embargo, las fugas asintomáticas detectadas mediante radiología pueden tener secuelas clínicas, ya que un estudio reciente encontró que incluso la fuga anastomótica localizada se asocia una menor supervivencia general y específica al cáncer (Walker 2004)).

Al analizar en su conjunto los datos de pacientes individuales del subgrupo de 825 pacientes con cáncer de cuatro estudios, la tasa general de fuga anastomótica para anastomosis con grapas fue 1,3% y nuevamente fue significativamente menor que con sutura manual (6,7%). Además, se asoció la anastomosis con grapas (3/300, 1%) con una cantidad significativamente menor de fugas clínicas en comparación con la sutura manual (22/525; 4,2%) con OR 0,30 [0,10; 0,95; p = 0,04].

El principal inconveniente de esta revisión sistemática es que no fue posible comparar tipos específicos de anastomosis suturadas manualmente. Muchos artículos especifican sólo los materiales utilizados y no el método de construcción de anastomosis. Todavía hay controversias con respecto a la técnica de sutura de preferencia. El estudio de Kracht 1993 intentó abordar la influencia de la técnica de la sutura sobre el resultado. Cada una de estas técnicas de sutura manual tenía una tendencia a una mayor tasa de fuga comparada con las grapas, aunque sólo la tasa de fuga para la sutura continua de extremo a extremo logró significación estadística sola.

No está clara la razón por la cual las anastomosis ileocólicas suturadas manualmente tienen una mayor tasa de fuga. La razón posible es que la mayor tasa del derrame local con la sutura manual es un factor que contribuye. El cierre uniforme de todas las grapas también puede ser importante.

El tiempo anastomótico teóricamente debe ser más corto con el engrapado. Pero sólo un estudio examinó y confirmó este resultado (Docherty 1995). Ambos Didolkar 1986 y Izbicki 1998 incluyeron el tiempo anastomótico con otras anastomosis y ambos encontraron que el engrapado de anastomosis se realizaba ligeramente más rápidamente. Sin embargo, no siempre se traduce en un menor tiempo de cirugía (Izbicki 1998; Scher 1982). Solamente un estudio (Izbicki 1998) examinó el coste y encontró que las anastomosis engrapadas eran más costosas. Si este gasto puede compensarse mediante el ahorro de tiempo en quirófano y el pago al personal depende de asuntos sistémicos del hospital. No se ha realizado un análisis minucioso de los costes entre los dos métodos.

Esta revisión sistemática incluyó estudios realizados desde principios de los años ochenta hasta finales de los años noventa en cinco países. La mayoría de los artículos excluidos no realizó una asignación al azar entre grupos con grapas y sutura manual. A pesar de que se encontraron resultados estadísticamente significativos para la medida de resultado primaria de fuga anastomótica, las otras medidas de resultado fueron informadas en escasa cantidad como para permitir llevar a cabo el metanálisis. A pesar de contar con muchos estudios sobre la enfermedad de Crohn, había una escasez relativa de ensayos controlados aleatorios de enfermedad de Crohn con muy pocas fugas anastomóticas para obtener conclusiones.

Esta revisión sistemática aporta pruebas sobre si usar una engrapadora de corte lineal o sutura para realizar una anastomosis ileocólica. Estas pruebas afirman que la técnica de engrapado tiene la ventaja de una menor tasa de fuga anastomótica.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Se asocia la anastomosis ileocólica funcional de extremo a extremo con menos fugas anastomóticas que la anastomosis suturada manualmente, y ésta debe considerarse la norma frente a las demás técnicas con las que se deben comparar.

Implicaciones para la investigación

No existen pruebas claras sobre la enfermedad de Crohn. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios sobre anastomosis ileocólicas engrapadas versus suturadas manualmente en la enfermedad de Crohn.
Los ensayos más recientes de la revisión comenzaron a mediados de los años noventa. Se deben realizar más ensayos con instrumentos de engrapado actuales y protocolos de tratamiento de pacientes contemporáneos y, donde corresponda, agregarlos a esta revisión sistemática.


AGRADECIMIENTOS

Sue Foggin, Information Services Librarian, Philson Library, University of Auckland, Auckland, New Zealand, ayudaron en la estrategia de búsqueda.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

JG Docherty: La investigación había sido financiada por Ethicon y Autosuture (ahora Tyco). Ambos habían ayudado en la asistencia y presentación en reuniones científicas y educativas.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyDidolkar 1986 
Methods1) Study location: Baltimore, Maryland
2) Study duration: not mentioned
3) Follow-up duration: not mentioned (long-term follow-up for their malignancies, often following standardised protocols, no reference given)
4) Randomisation technique: not mentioned
5) Randomisation time: in the OR after examination of the abdomen
6) Blinding: none
7) Likelihood of bias score = 1 
Participants1) Source population: all patients in the Surgical Oncology Service requiring a large or small bowel anastomosis, under the care of 3 surgeons
2) Type of disease: any cancer
3) Type of anastomosis: small bowel-small bowel, colon-small bowel, colon-colon
4) Inclusion criteria: histologically proven cancer, one or more adverse factors for healing (advanced stage, carcinomatosis, prior radiation or chemotherapy, bowel obstruction, adhesions, infection, or steroid therapy)
5) Exclusion criteria: use of EEA stapler for low rectal anastomosis, gastric or oesophageal anastomoses
6) Number of participants: ileocolic n=38 (total in study, n=88)
7) Excluded post randomisation: not mentioned
8) Lost to follow-up: not mentioned 
Interventions1) Group S: functional end-to-end with GIA and TA55 stapling instruments, ileocolic n=22
2) Group HS: a through-and-through layer of 3-0 chromic catgut and outer seromuscular layer of 3-0 silk suture, ileocolic n=16 
Outcomes1) Overall anastomotic leak: 0
2) Clinical anastomotic leak: 0
3) Intra-abdominal abscess: 0
4) Wound infection: 0 
Notes1) Randomisation success: preoperative laboratory values as a group comparable (except alkaline phosphatase higher in stapled, p=0.0543), other patient characteristics comparable except more female in stapled group, the incidence of patients with advanced cancer and abdominal carcinomatosis was higher in the stapled group (p=0.02), number of patients who underwent emergency operation was comparable
2) Representativity: not mentioned
3) Sample size: not calculated
4) Intention to treat: not done as no loss to follow-up is mentioned
5) Learning curve: all surgeons had three years of experience in stapling techniques
6) Others: stratification for prior radiation therapy, presence of bowel obstruction, infection, and the site of bowel anastomosis
7) individual data for ileocolic group not available as author (MS Didolkar) no longer keeps the files 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyDocherty 1991 
Methods1) Study location: Scotland
2) Study duration: August 1991 to mid 1997.
3) Follow-up duration: planned to be 2 years
4) Randomisation technique: batch of sealed envelopes
5) Randomisation time: during operation when either technique would be equally feasible
6) Blinding: not described
7) Likelihood of bias score = 2 
Participants1) Source population: all patients under care of participating consultants with diagnosis of colorectal cancer, elective or emergency
2) Type of disease: colorectal cancer
3) Type of anastomosis: stapled or handsewn colonic & rectal anastomoses
4) Inclusion criteria: providing either stapled or handsewn techniques are feasible
5) Exclusion criteria: if one technique is not feasible then no randomisation but remain in study
6) Number of participants: n=157
7) Excluded post randomisation: not mentioned
8) Lost to follow-up: not mentioned 
Interventions1) Group S: Ethicon functional end-to-end staplers, n=70
2) Group HS: Ethicon sutures, n=87 
Outcomes1) Overall anastomotic leak: S=0, HS=4
2) Clinical anastomotic leak: S=0, HS=4
3) Operative mortality: S=2, HS=3
4) Length of stay: S=11.36 days (5-41, median 10); HS=12.34 days (5-88, median 10) 
Notes1) unpublished study; individual patient data obtained from author (JG Docherty), all patients included were randomised 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyDocherty 1995 
Methods1) Study location: five surgical units in Scotland
2) Study duration: April 1985 to April 1989
3) Follow-up duration: at the discretion of surgeon
4) Randomisation technique: stratified randomisation - equal number of sealed envelopes indicating sutures or staples for each surgeon
5) Randomisation time: after resection when surgeon satisfied either technique feasible and equally appropriate
6) Blinding: not described
7) Likelihood of bias score = 3 
Participants1) Source population: not described
2) Type of disease: no restriction
3) Type of anastomosis: oesophageal, upper gastrointestinal, colonic (ileocolic, colocolic, colostomy closures), colorectal
4) Inclusion criteria: all patients under the care of a participating surgeon undergoing elective or emergency surgery which was likely to results in a gastrointestinal anastomosis.
5) Exclusion criteria: in patients for whom one or another technique was considered to offer a particular advantage, randomisation did not take place. They were observed for follow-up in an identical way but analysed separately (ileocolic n=17) (p.178)
6) Number of participants: total n=1169, total randomised n=1004, ileocolic n=272, ileocolic randomised n=255 (cancer ileocolic n=190)
7) Excluded post randomisation: those who had palliative resection (n=97 altogether; ileocolic n=70) in the published study but they are included in individual patient data
8) Lost to follow-up: for cancer group incomplete follow-up n=15 altogether & not in final study group (p.179) 
Interventions1) Group S: combinations of GIA, TA and EEA, ileocolic n=133 (cancer n=102)
2) Group HS: either single layer interrupted 2/0 polyamide or in two layers with inner continuous 2/0 polyglycolic and outer 2/0 polyamide, ileocolic n=122 (cancer n=88) 
Outcomes1) Overall anastomotic leak: S=1 (0.8%), HS=4 (3.3%)
2) Clinical anastomotic leak: S=1 (0.8%), HS =4 (3.3%)
3) Anastomotic time: S=8.72 min (2-30, median 7); HS=22.36 min (8-90, median 20)
4) Operative mortality: S=6 (4.5%), HS=6 (4.9% )
5) Intra-abdominal abscess: S=1 (0.8%), HS=4 (3.3%)
6) Wound infection: S=14 (10.5%), HS=9 (7.4%)
7) Length of stay: S=13.63 days (2-30, median 7); HS=13.25 days (8-90, median 20) 
Notes1) Randomisation success: the patients in sutured group versus stapled group is matched in terms of baseline characteristics
2) Representativity: situation was thought to reflect average surgical practice in UK
3) Sample size: 1000 randomised patients gives adequate statistical power to detect a difference between true leak rates of 5% and 10% at a 5% significance level
4) Intention to treat: yes
5) Learning curve: consultants had preliminary experience with surgical stapling, only one consultant is a regular stapler user, junior staff contributed, none of the surgeons has specific GI interest
6) In 10% random sample of study patients the key study variables were checked against original case notes as data recording audit.
7) Includes data published in West 1991, Akyol 1991 and individual data obtained from author (JG Docherty). 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyIkeuchi 2000 
Methods1) 1) Study location: Hyogo, Japan
2) Study duration: July 1987 to August 1996
3) Follow-up duration: median 87 (range 36-140) months for all groups
4) Randomisation technique: sealed envelopes (random fashion)
5) Randomisation time: during the operation after resection
6) Blinding: mentioned to be double-blind but not explained
7) Likelihood of bias score = 4 
Participants1) Source population: patients with Crohn's disease who underwent intestinal resection at the institution
2) Type of disease: Crohn's disease
3) Type of anastomosis: ileoileal, ileocolic, colocolic, ileorectal
4) Inclusion criteria: 68 patients with Crohn's disease who underwent intestinal resection
5) Exclusion criteria: not described
6) Number of participants: ileocolic n=29 (30 anastomoses) (total in study, n=68)
7) Excluded post randomisation: none
8) Lost to follow-up: n=5 for whole study (p.494 geographical distance, death)
9) Age: 26.4 (15-44, median 25)
10) Sex: M=20, F=9 
Interventions1) Group S: functional end-to-end - linear stapling instrument (RL60), and linear anastomotic instrument (PLC50 or PLC75) (ileocolic n=11)
2) Group HS: layer-to-layer with inner running 3-0 Monocryl and outer interrupted 4-0 Vicryl (ileocolic n=18) (1 patient had ileocaecal resection then right hemicolectomy as reoperation, only ileocaecal resection included for outcomes) 
Outcomes1) Overall anastomotic leak: 0
2) Clinical anastomotic leak: 0
3) Anastomotic stricture: S=1, HS=6
4) Anastomotic haemorrhage: 0
5) Anastomotic time: individual patient data unavailable
6) Re-operation: S=1, HS=6
7) Operative mortality: 0
8) Intra-abdominal abscess: 0
9) Wound infection: S=0, HS=5
10) Length of stay: Stapled: 30 days (21-51, median 30); Handsewn: 23.7 days (16-50, median 21.5) 
Notes1) Randomisation success: no significant difference between the two groups in patient characteristics
2) Representativity: not mentioned
3) Sample size: not calculated
4) Intention to treat: not mentioned
5) Learning curve: not assessed
6) Others: patients on elemental diet for at least 2 months post surgery
7) Individual data not available in publication were obtained from correspondence with author (H Ikeuchi)
8) Includes data published in Kusunoki 1998 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyIzbicki 1998 
Methods1) Study location: Hamburg
2) Study duration: 1 April 1993 to 31 December 1995
3) Follow-up duration: patients contacted by telephone at 3 months. Patients with complaints were invited for a personal visit. Data available up to 5 months.
4) Randomisation technique: not described
5) Randomisation time: after the resection if both handsewn and stapled anastomosis could be done
6) Blinding: not described
7) Likelihood of bias score = 2 
Participants1) Source population: not described
2) Type of disease: carcinoma, non-cancer
3) Type of anastomosis: gastrectomy, gastric resection (Billroth II), Whipple's procedure, segmental colonic resection, right hemicolectomy, left hemicolectomy, sigmoid- or anterior rectal resections, total colectomy with pouch-anal anastomosis
4) Inclusion criteria: patients with elective resection of the gastrointestinal tract; only included if both handsewn and stapled anastomosis could be done
5) Exclusion criteria: Crohn's disease
6) Number of participants: right hemicolectomy n=36, total n=200
7) Excluded post randomisation: not mentioned
8) Lost to follow-up: n=9 (4.5%) 
Interventions1) Group S: functional end-to-end with linear stapler (side-to-side ileo-transversostomy) (ileocolic n=15)
2) Group HS: single layer continuous (ileocolic n=21) 
Outcomes1) Overall anastomotic leak: S=1, HS=0
2) Clinical anastomotic leak: S=1, HS=0
3) Anastomotic stricture: 0
4) Anastomotic haemorrhage: 0
5) Operative mortality: 0 
Notes1) Randomisation success: difference in age between 2 groups not statistically significant, no other baseline characteristics considered
2) Representativity: not mentioned
3) Sample size: not mentioned
4) Intention to treat: not mentioned
5) Learning curve: not mentioned
6) Others: original paper in German
7) Authors were contacted for further information but it has not yet been provided 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyKracht 1993 
Methods1) Study location: 29 centres in France (at least 10 patients operated on in each centre, at least 4 enrolled per year per centre)
2) Study duration: 1981 through 1990
3) Follow-up duration: 30 days following discharge
4) Randomisation technique: unfolding the previously folded and stapled, opaque right corner of structured forms, bound together sequentially, under which the type of anastomosis to be performed was concealed. Allocation order was established by computer-generated randomisation. Random assignment was balanced within each centre and adjusted for each 5-10 patients.
5) Randomisation time: during operation once the colon had been resected and the surgeon was sure that all techniques were feasible and appropriate
6) Blinding: of outcome assessment (radiologist)
7) Likelihood of bias score = 3 
Participants1) Source population: not described
2) Type of disease: right colonic adenocarcinoma 3) Type of anastomosis: ileocolic
4) Inclusion criteria: 457 consecutive patients undergoing right hemicolectomy for right colonic adenocarcinoma, whether with curative or palliative intent, no limits on age, general health, degree of tumour growth or extension, patients with contained pericolic abscess or infected tumour were included
5) Exclusion criteria: non-resection of the right colon, right hemicolectomy performed for inflammatory or non-malignant lesions, as well as emergency resections for which preoperative colonic preparation was impossible, presence of overt local sepsis
6) Number of participants: n=457
7) Excluded post randomisation: n=17 (protocol violation: use of technique other than the one randomly assigned, definitive pathology examination showing a non-malignant lesion, or emergency resection), equally distributed between five groups, no statistically significant difference in assessment criteria among the withdrawn patients.
8) Lost to follow-up: none mentioned
9) Age: mean 70.2 years +/- 12.3 years (range 27 to 92 years)
10) Sex: F=261, M=179 
Interventions1) Group S: side-to-side, using GIA and TA-90 stapling devices, n=106
2) Group HS: n=334, all done with one extramucosal layer with polyglycolic acid or polygalactin 3/0 (1) end-to-end with interrupted sutures (EEI) n=84; (2) end-to-end with continuous sutures (EEC) n=77; (3) end-to-side with interrupted sutures (ESI) n=82; (4) end-to-side with continuous sutures (ESC) colonic stump closed either manual or staples according to surgeon preference, n=91 
Outcomes1) Overall anastomotic leakage: S=3 (2.8%), HS=28 (8.4%)
2) Clinical anastomotic leak: S=2 (1.9%), HS=15 (4.5%)
3) Radiological anastomotic leak (at eighth to tenth postoperative day): S=1 (0.9%), HS=13 (3.9%)
4) Mortality: S=2 (1.9%), HS=12 (3.6%)
5) Intra-abdominal abscess or peritonitis: S=2 (1.9%), HS= 14 (4.2%)
6) Wound abscess: S=10 (9.4%), HS=31 (9.3%) 
Notes1) In total, Dukes: A=68; B=176; C=112 (all incomplete)
2) Randomisation success: preoperative criteria were comparable, except there were significantly more women in stapled group. Comparable in pre-operative, intra-operative & pathological criteria except intra-operative septic spillage was significantly lower in stapled group; no difference between centres concerning patient demographics, colonic preparation, or outcome; comparable regarding curative (78%) or palliative (22%) nature of operation, tumour spread (Dukes); no statistically significant difference in number of stumps closed by hand or staples in end-to-side technique
3) Representativity: protocol constructed to correspond to the practical aspects of everyday surgery, 457 consecutive patients
4) Sample size: designed as a pragmatic trial as defined by Schwartz. The hypothesis that a 5% reduction of anastomotic leakage (10-5%) could be obtained by a specific type of anastomosis, with an expected gamma error of 5%. The gamma error accounts for the risk in assuming that one treatment is better than another, even though it may be worse. Accordingly, the number of patients necessary for this study was calculated to be 420. More patients (100 patients) were included in the stapled group so that this group could be compared with the 4 sutured groups taken as a whole or individually (80 patients).
5) Intention to treat: not mentioned, not done as no lost to follow-up was mentioned
6) Learning curve: all surgeons performing anastomosis or preceptors assisting residents in these anastomoses had at least four years experience with both techniques
7) Schwartz D, Flamant R, Lellouch J (1980). Clinical trials. Academic Press Inc, London.
8) Same data also published in Kracht 1990 
Allocation concealmentA - Adequate 

Likehood of bias score (Jadad 1996)



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Anwar 2004 not randomised 
Brennan 1982 circular stapler 
Brundage 1999 not randomised 
Bubrick 1991 not randomised between stapled and handsewn anastomosis 
Cajozzo 1990 EEA not function end-to-end 
Chassin 1978 non-randomised retrospective comparison 
Corman 1989 not randomised between stapled and handsewn anastomosis 
Demetriades 2002 not randomised 
Dyess 1990 not randomised between stapled and handsewn anastomosis 
Hashemi 1998 longitudinal study, not randomized 
Munoz-Juarez 2001 not RCT, is case-control 
Reiling 1980 not functional end to end 
Resegotti 2005 techniques chosen by surgeon's preference. The randomised proportion is not analysed separately. 
Scarpa 2004 not randomised 
Scher 1982 not randomised 
Tersigni 2003 not randomised 
Wolmark 1986 not randomised 
Yamamoto 1999 retrospective non-randomised comparison 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Didolkar 1986{Solo datos publicados}
Didolkar MS, Reed WP, Elias EG, Schnaper LA, Brown SD, Chaudhary SM. A prosepective randomized study of sutured versus stapled bowel anastomoses in patients with cancer. Cancer 1986;57:456-460.

Docherty 1991
Docherty JG, Rankin E. Anastomotic integrity and local recurrence after colorectal cancer surgery. (personal communication: JG Docherty 11/07/2005). 1991.

Docherty 1995{Datos publicados y no publicados}
Docherty JG, McGregor JR, Akyol AM, Murray GD, Galloway DJ. Comparison of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery. Annals of Surgery 1995;221(2):176-184.

Ikeuchi 2000{Datos publicados y no publicados}
Ikeuchi H, Kusunoki M, Yamamura T. Long-term results of stapled and hand-sewn anastomoses in patients with Crohn's Disease. Digestive Surgery 2000;17:493-496.

Izbicki 1998{Solo datos publicados}
Izbicki JR, Gawad KA, Ouirrenbach S, Hosch SB, Breid V, Knoefel WT, et al. Can stapled anastomosis in visceral surgery still be justified? A prospective controlled randomized study of the cost-effectiveness of hand-sewn and stapled anastomoses [Ist die Klammernaht in der Visceralchirurgie noch gerechtfertigt? Eine prospektiv kontrollierte, randomisierte Studie zur Kosteneffektivitat von Hand- und Klammernaht]. Der Chirurg 1998;69:725-34.

Kracht 1993{Solo datos publicados}
Kracht M, Hay J-M, Fagniez P-L, Fingerhut A. Ileocolonic anastomosis after right hemicolectomy for carcinoma: stapled or hand-sewn?. International Journal of Colorectal Disease 1993;8:29-33.


Anwar 2004
Anwar S, Huges S, Eadie AJ, Scott NA. Anastomotic technique and survival after right hemicolectomy for colorectal cancer. Surgeon Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh & Ireland 2004;2(5):277-80.

Brennan 1982
Brennan SS, Pickford IR, Evans M, Pollock AV. Staples or sutures for colonic anastomoses-a controlled clinical trial. British Journal of Surgery 1982;69:722-724.

Brundage 1999
Brundage SI, Jurkovich GJ, Grossman DC, Tong WC, Mack CD, Maier RV. Stapled versus sutured gastrointestinal anastomoses in the trauma patient. Journal of Trauma: Injury, Infection, & Critical Care 1999;47(3):500-7; discussion 507-8.

Bubrick 1991
Bubrick MP, Corman ML, Cahill CJ, Hardy TG, Jr, Nance FC, Shatney CH. Prospective, randomized trial of the biofragmentable anastomosis ring. American Journal of Surgery 1991;161:136-143.

Cajozzo 1990
Cajozzo M, Compagno G, DiTora P, Spallitta SI, Bazan P. Advantages and disadvantages of mechanical vs manual anastomosis in colorectal surgery. Acta Chir Scand 1990;156:167-169.

Chassin 1978
Chassin JL, Rifkind KM, Sussman B, Kassel B, Fingaret A, Drager S. The stapled gastrointestinal tract anastomosis: incidence of postoperative complications compared with the sutured anastomosis. Annals of Surgery 1978;188:689-696.

Corman 1989
Corman ML, Prager ED, Hardy TG, Jr, Bubrick MP. Comparison of the Valtrac biofragmentable anastomosis ring with conventional suture and stapled anastomosis in colon surgery: results of a prospective randomized clinical trial. Diseases of the Colon & Rectum 1989;32(3):183-187.

Demetriades 2002
Demetriades D, Murrary JA, Chan LS, Ordonez C, Bowley D, Nagy KK, et al. Handsewn versus stapled anastomosis in penetrating colon injuries requiring resection: a multicenter study. Journal of Trauma: Injury, Infection, & Critical Care 2002;52(1):117-21.

Dyess 1990
Dyess DL, Curreri PW, Ferrara JJ. A new technique for sutureless intestinal anastomosis. A prospective, randomized, clinical trial. The American Surgeon 1990;56:71-75.

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GRÁFICOS
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01 Todos los estudios
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Pérdida anastomótica general6955Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.34 [0.14, 0.82]
02 Pérdida anastomótica clínica6955Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.39 [0.14, 1.04]
03 Pérdida anastomótica radiológica1440Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.24 [0.03, 1.82]
04 Estenosis anastomótica265Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.20 [0.02, 1.95]
05 Hemorragia anastomótica265Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%No estimable
06 Tiempo anastomótico (min)1255Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-13.64 [-15.86, -11.42]
07 Nueva intervención129Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.20 [0.02, 1.95]
08 Mortalidad operatoria5917Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.74 [0.33, 1.65]
09 Absceso intraabdominal4762Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.36 [0.10, 1.24]
10 Infección de la herida4762Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.02 [0.60, 1.76]
11 Duración de la estancia hospitalaria (día)3424Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%0.19 [-1.50, 1.87]
02 Cancer
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Pérdida anastomótica general4825Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.28 [0.10, 0.75]
02 Pérdida anastomótica clínica4825Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.30 [0.10, 0.95]
03 Pérdida anastomótica radiológica1440Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.24 [0.03, 1.82]
04 Tiempo anastomótico1190Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-13.64 [-16.26, -11.02]
05 Mortalidad operatoria3787Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.57 [0.23, 1.41]
06 Absceso intraabdominal3668Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.39 [0.11, 1.37]
07 Infección de la herida3668Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.19 [0.66, 2.14]
08 Duración de la estancia2334Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-0.42 [-2.30, 1.45]
03 No-Cáncer
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Pérdida anastomótica general294Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.35 [0.01, 9.03]
02 Pérdida anastomótica clínica294Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.35 [0.01, 9.03]
03 Pérdida anastomótica radiológica00Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%No estimable
04 Estenosis anastomótica129Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.20 [0.02, 1.95]
05 Hemorragia anastomótica129Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%No estimable
06 Tiempo anastomótico165Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-14.27 [-18.54, -8.00]
07 Nueva intervención129Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.20 [0.02, 1.95]
08 Mortalidad operatoria294Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%3.54 [0.35, 35.93]
09 Absceso intraabdominal294Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.35 [0.01, 9.03]
10 Infección de la herida294Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.41 [0.09, 1.83]
11 Duración de la estancia290Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%3.12 [-0.78, 7.03]


CARÁTULA
Titulo

Métodos con grapas versus métodos de sutura manual para las anastomosis ileocólicas

Autor(es)

Choy PYG, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AEH

Contribución de los autoresEl autor no facilitó la información
Número de protocolo publicado inicialmente2003/3
Número de revisión publicada inicialmente2007/3
Fecha de la modificación más reciente13 abri 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente01 marzo 2007
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Mr Ian Bissett
Colorectal Surgeon
Surgery
Auckland City Hospital
Po Box 92024
Auckland
NEW ZEALAND
Número de la Cochrane LibraryCD004320
Grupo editorialCochrane Colorectal Cancer Group
Código del grupo editorialHM-COLOCA


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No se facilitaron las fuentes de financiación
Recursos internos
  • Auckland Medical Research Foundation Summer Studentship NEW ZEALAND

Palabras clave
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Anastomosis, Surgical [adverse effects] [methods]; Colon [surgery]; Ileum [surgery]; Randomized Controlled Trials; Surgical Stapling [adverse effects]; Suture Techniques [adverse effects]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.