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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas

Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF
Fecha de la modificación más reciente: 25 de noviembre de 2003
Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de mayo de 2002

Esta revisión debería citarse como: Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF. Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las suturas, las grapas y las cintas adhesivas son los métodos tradicionales para el cierre de heridas, aunque recientemente se han incorporado los adhesivos tisulares en la práctica clínica. El cierre de heridas con suturas permite el cierre meticuloso; sin embargo, las suturas pueden inducir la reactividad tisular y por lo general, requieren extracción. Los adhesivos tisulares ofrecen la ventaja para el paciente de que no hay suturas que retirar posteriormente y para el cirujano no existe riesgo de lesión por pinchazo. Los adhesivos tisulares se han utilizado principalmente en el servicio de urgencias, sin embargo, esta revisión considera el uso de adhesivos tisulares en la sala de operaciones, donde los cirujanos utilizan cada vez más estos adhesivos para el cierre de incisiones quirúrgicas en la piel.

Objetivos

Determinar los efectos relativos de diversos adhesivos tisulares y técnicas de cierre cutáneo convencionales en la cicatrización de heridas quirúrgicas.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE y EMBASE. Se verificaron las bibliografías de los artículos de revisión para obtener estudios que no aparecen en las revistas a través de la búsqueda manual y se estableció contacto con los fabricantes de productos para la atención de heridas.

Criterios de selección

Sólo ensayos clínicos controlados aleatorios.

Recopilación y análisis de datos

El cribaje (screening) de los estudios elegibles y la obtención de datos se realizaron de forma independiente y por triplicado, mientras que la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos se realizó de forma independiente y por duplicado. Los resultados se expresaron como modelos de efectos aleatorios con el uso de diferencias de medias ponderadas para los resultados continuos y como riesgo relativo con intervalo de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos. La heterogeneidad se investigó con la inclusión de factores clínicos y metodológicos.

Resultados principales

Se incluyeron ocho ECA (630 pacientes). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los diversos adhesivos tisulares y las suturas (ocho ensayos) para dehiscencia, infección, satisfacción con el aspecto estético cuando se evaluaron mediante la satisfacción general de los pacientes o los cirujanos. Tampoco se encontraron diferencias entre un adhesivo tisular y las cintas (dos ensayos) para la infección, la evaluación por parte de los pacientes del aspecto estético, la satisfacción del paciente o del cirujano. Sin embargo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la evaluación de los cirujanos sobre el aspecto estético con una diferencia promedio de 13 (IC del 95%: 5 a 21), la calificación promedio mayor para el grupo de adhesivo tisular.
.

Conclusiones de los autores

Los cirujanos pueden considerar el uso de los adhesivos tisulares como una opción a las suturas o la cinta adhesiva para el cierre de incisiones en la sala de operaciones. Se necesitan ensayos en todas las áreas, pero especialmente que incluyan pacientes que requieren cierre de incisiones en áreas de mucha tensión y pacientes con un estado de salud general que puedan deteriorar la cicatrización de la herida.

Esta revisión debería citarse como:
Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No está claro si los adhesivos tisulares son más o menos efectivos para el cierre de las incisiones quirúrgicas que los puntos de sutura o la cinta adhesiva.

El adhesivo tisular quizás sea más rápido y más fácil de utilizar que los puntos para el cierre de heridas quirúrgicas y no hay puntos que extraer. Esta revisión compara el tejido adhesivo con los puntos y la cinta adhesiva. Hubo pocos estudios incluidos y en un estudio el cirujano calificó el aspecto estético como mejor para las incisiones que se cierran con adhesivo tisular; sin embargo, no se encontraron otras diferencias.


ANTECEDENTES

En el pasado, las opciones para el cierre de heridas se limitaban, en gran parte, a las suturas (aguja e hilo), mientras que otras opciones como grapas, cintas adhesivas y adhesivos tisulares se introdujeron en la práctica clínica más recientemente. El cierre de heridas con suturas permite el cierre meticuloso; sin embargo, las suturas pueden inducir la reactividad tisular y por lo general, requieren extracción. Los adhesivos tisulares (pegamento) ofrecen ventajas para el paciente ya que no hay suturas para retirar posteriormente y no existen riesgos de lesión por pinchazo para el cirujano o el asistente. El adhesivo se aplica sobre la herida quirúrgica y mantiene los bordes juntos hasta que se produce la cicatrización. La introducción de los adhesivos tisulares ha sido recibida con entusiasmo, ya que pueden originar una resistencia de tensión equivalente, un mejor aspecto estético de la cicatriz y una tasa de infección inferior, en comparación con las suturas, grapas y cintas adhesivas y sin varios de los riesgos y desventajas de las alternativas (Osmond 1999).

Los adhesivos tisulares se han utilizado en diversas formas durante más de 35 años, ya que los primeros adhesivos de cianocrilato fueron sintetizados en 1949 (Cooper 1959). Los primeros adhesivos eran apropiados para las laceraciones e incisiones superficiales pequeñas, pero sus propiedades físicas limitadas impidieron su uso en el tratamiento de otras heridas. También hubo informes de las reacciones inflamatorias agudas y crónicas (Houston 1969). El desarrollo adicional llevó a la introducción de los derivados del cianocrilato que fueron más puros y resistentes, pero las limitaciones de la resistencia baja a la tensión y la fragilidad impidieron la aceptación generalizada (Bruns 1996; Quinn 1993). Más recientemente, los adhesivos tisulares se han desarrollado con una mejor resistencia adicional y combinan plasticidad y estabilizadores para aumentar la flexibilidad (Quinn 1997).

Los adhesivos tisulares se han utilizado principalmente en el servicio de urgencias y existe un mayor apoyo en la literatura para su efectividad en el cierre de diversas laceraciones traumáticas (Quinn 1997; Osmond 1999; Perron 2000; Farion 2002). Los cirujanos comenzaron a utilizar adhesivos tisulares en la sala de operaciones para el cierre de las incisiones quirúrgicas en piel aunque hay pocos ensayos clínicos para apoyar esta indicación. Esta revisión considera el uso de adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas en piel.


OBJETIVOS

Determinar los efectos relativos de diversos adhesivos tisulares y técnicas de cierre cutáneo convencionales en la cicatrización de heridas quirúrgicas.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Sólo ensayos clínicos controlados aleatorios.

Tipos de participantes

Todos los pacientes de cualquier edad y en cualquier lugar que requieren un cierre de una incisión quirúrgica en piel, de cualquier longitud.

Tipos de intervención

El cierre de incisiones quirúrgicas en piel con adhesivos tisulares en comparación con otro adhesivo tisular o cualquier dispositivo alternativo de cierre convencional como las suturas, grapas o cintas adhesivas.

Tipos de medidas de resultado

Resultado primario

  • Proporción de heridas que se descomponen (dehiscencia de la herida).

Resultados secundarios

  • Proporción de heridas que se infectan en los casos en que el investigador ha utilizado un método válido para evaluar la infección.
  • Aspecto estético a los tres meses o más, según el investigador o el paciente, en los casos en que el investigador ha utilizado una medida validada.

  • Satisfacción general del paciente con la técnica de cierre de incisiones en piel (esto es más que el aspecto estético, ya que se incluyen otros factores como la experiencia en retirar suturas).
  • Satisfacción del cirujano con la técnica de cierre de incisiones en piel (esto puede incluir la facilidad del cierre de la incisión en piel entre otros factores).
  • Costo relativo de los materiales requeridos para las técnicas de cierre de incisiones en piel que se comparan (esto se informará en forma narrativa).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Wounds Group

Para identificar los estudios que se consideraron para esta revisión, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos:

Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Heridas - noviembre de 2003
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados - CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL)
La Cochrane Library, Número 3, 2003
MEDLINE 1966 - noviembre 2003
EMBASE 1980 - noviembre 2003

El Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Heridas se recopiló a partir de las búsquedas en las principales bases de datos de la salud, incluida MEDLINE, Cinahl y EMBASE y se actualiza regularmente mediante búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, búsquedas manuales en revistas sobre la atención de heridas y en las actas de congresos relevantes. Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

La siguiente estrategia de búsqueda se utilizó para realizar búsquedas en el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Heridas y Central:

1 WOUNDS-AND-INJURIES*:ME
2 INCISION*
3 WOUND*
4 (SURGICAL and WOUND*)
5 (((#1 or #2) or #3) or #4)
6 TISSUE-ADHESIVES*:ME
7 ADHESIVES*:ME
8 ACRYLATES*:ME
9 (TISSUE* and ADHESIVE*)
10 ACRYLATE*
11 CYANOACRYLATE*
12 (GLU or GLUES)
13 (GLUE or GLUES)
14 FIBRIN-TISSUE-ADHESIVE*:ME
15 BUCRYLATE*:ME
16 BUCRYLATE*
17 SUTURES*:ME
18 SUTUR*
19 SURGICAL-STAPLING*:ME
20 STAPLE*
21 TAPE*
22 (((((((((((((((#6 or #7) or #8) or #9) or #10) or #11) or #12) or #13) or #14) or #15) or #16) or #17) or #18) or #19) or #20) or #21)
23 (#5 and #22)

Las estrategias de búsqueda se desarrollaron para MEDLINE y EMBASE y las mismas combinaron una estrategia de búsqueda sensible para ECA revisada de la fase 1 y 2 de la Estrategia de Búsqueda Sensible Cochrane para ECA (como se publicó en el apéndice 5 c del Manual Cochrane). La búsqueda del tema utilizó una combinación de vocabulario controlado y términos de texto libre basada en la estrategia de búsqueda para el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group Specialised Trial Register).

IDIOMA
No hubo restricciones de idioma.

ESTUDIOS NO PUBLICADOS
Se escribió a los autores de los ECA identificados con la intención de identificar estudios no publicados o en curso. Además, se estableció contacto con los fabricantes de productos para la atención de heridas.

BÚSQUEDA MANUAL
Los ensayos para el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Heridas se identifican mediante búsquedas manuales sistemáticas en revistas especializadas, actas de congresos y resúmenes relevantes. En http:/www.cochranewounds.org se puede encontrar una lista de revistas en las cuales actualmente se están realizando búsquedas manuales


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Tres revisores analizaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todos los ensayos identificados por medio de la búsqueda, con el objeto de identificar ensayos potencialmente relevantes. Luego, se evaluó de forma independiente el texto completo de estos artículos, mediante un formulario estandarizado para verificar la presencia de elegibilidad en la revisión. Los desacuerdos acerca de la inclusión se resolvieron por consenso o mediante un cuarto revisor, cuando fue necesario. Todos los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, posteriormente fueron sometidos a la evaluación de la validez y la obtención de datos. Los estudios rechazados en esta etapa fueron registrados en la "Tabla de estudios excluidos", junto con las razones de la exclusión.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
Dos revisores realizaron de forma independiente y por duplicado la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos como parte del proceso de obtención de datos. Los revisores no estaban cegados a los autores de los ensayos. Se analizaron tres criterios de calidad principales: los métodos de asignación al azar y ocultamiento de la asignación (registrados como adecuado, incierto, inadecuado y no se utilizó); la evaluación cegada de resultados (registrada como sí, no, incierta y no es posible); y la totalidad del seguimiento (se registró según si hubo o no una explicación clara para los retiros y abandonos en cada grupo de tratamiento). Los criterios de evaluación de la calidad se sometieron a pruebas piloto mediante varios artículos y el acuerdo entre los asesores para las evaluaciones de la calidad se midió mediante la estadística kappa. También se observó si se realizó o no un cálculo a priori para el tamaño de la muestra. La evaluación de la calidad adicional se realizó para evaluar la comparabilidad del los grupos control y de tratamiento en el ingreso. Los criterios de la evaluación de la calidad se presentan en la tabla de evaluación de la calidad. Se consideraron todos los ítems de calidad y los estudios se clasificaron según el bajo, medio o alto riesgo de sesgo establecido por el Manual Cochrane 6.7 después de recibir aclaraciones de los autores (ver tabla adicional sobre la evaluación de la calidad: Table 01).
A. Bajo riesgo de sesgo (sesgo posible, sin probabilidades de alterar seriamente los resultados) si se satisfacían todos los criterios.
B. Riesgo moderado de sesgo (sesgo posible que genera algunas dudas acerca de los resultados) si uno o más criterios se cumplieron parcialmente (por ejemplo, cuando los autores respondieron que habían realizado varios intentos para ocultar la asignación de los pacientes o dar una explicación para los retiros, pero estos intentos no se juzgaron como ideales sino que serán calificados como "parciales").
C. Alto riesgo de sesgo (sesgo posible que debilita seriamente la confianza en los resultados) si no se cumplieron uno o más criterios.

EXTRACCIÓN DE LOS DATOS
Los datos fueron obtenidos por tres revisores de forma independiente, mediante formularios de obtención de datos especialmente diseñados. Se realizaron pruebas piloto de los formularios de obtención de datos en varios trabajos y se modificaron, según se requirió, antes de su uso. Se discutió cualquier desacuerdo y se consultó a un tercer revisor cuando fue necesario. Se estableció contacto con todos los autores para obtener aclaraciones o información faltante. Si no se podían obtener aclaraciones adicionales, los datos se excluían.

Para cada ensayo, se registraron los siguientes datos; año de publicación, país de origen y fuente de financiamiento del estudio.
Detalles de los participantes, incluidas las características demográficas y los criterios de inclusión.
Detalles del tipo de intervención (adhesivo, sutura, grapas o cinta adhesiva) y tipo de adhesivo (de butilcianocrilato y de octilcianocrilato)
Detalles de los resultados informados, incluido el método de evaluación y los intervalos de tiempo. El aspecto estético se incluía si los autores indicaban que se midió en una escala validada.

SÍNTESIS DE LOS DATOS
Para los resultados dicotómicos, las estimaciones del efecto de una intervención se expresaron como riesgos relativos junto con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados continuos, se utilizaron diferencias promedio y desviaciones estándar para resumir los datos para cada grupo. Se realizaba un metanálisis si había estudios de comparaciones similares que informaran las mismas medidas de resultado. Los riesgos relativos se combinaron para los datos dicotómicos y las diferencias de medias ponderadas para los datos continuos, mediante un modelo de efectos aleatorios (indicado como EA en la sección de resultados) ya que esto lleva a estimaciones conservadoras de los intervalos de confianza.

Se evaluó la heterogeneidad mediante la inspección de una representación gráfica de los efectos estimados del tratamiento de los ensayos, junto con la prueba de Cochrane para la heterogeneidad que se realizó antes de cada metanálisis.

Se intentó investigar la heterogeneidad para los aspectos de la calidad del estudio y para las posibles fuentes de heterogeneidad especificadas a priori de la siguiente manera: asignación al azar, ocultamiento de la asignación, evaluación cegada de resultados, inclusión/exclusión de la literatura no publicada, edad (menos de 18 años y más de 70 años), pero no hubo estudios suficientes como para realizar esto.

La significación de cualquier discrepancia en las estimaciones de los efectos del tratamiento de los diferentes ensayos se evaluó mediante las pruebas de heterogeneidad de Cochrane y se investigó cualquier heterogeneidad. Se debía realizar un análisis de sensibilidad para analizar el efecto de la asignación al azar, el ocultamiento de la asignación y la evaluación cegada de resultados sobre las estimaciones globales del efecto. Además, se debía analizar el efecto al incluir literatura no publicada en los resultados de la revisión. La intención era que se realizara un análisis de subgrupos con respecto a la edad (menos de 18 años y 18 años o más), localización de la incisión en el cuerpo (cara y cuerpo), longitud de la incisión (menos de 4 cm y 4 cm o mayor), características de los pacientes como diabetes y fuente del financiamiento (comercialmente financiado e independiente), sin embargo, no había estudios suficientes como para realizarlo.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla "Características de los estudios incluidos".
Ver tabla "Características de los estudios excluidos".

CARACTERÍSTICAS DEL ÁMBITO DEL ENSAYO Y LOS INVESTIGADORES

De los 11 estudios potencialmente elegibles (Alhopuro 1976; Cheng 1997; Gorozpe-Calvillo1999; Greene 1999; Keng 1989; Maartense 2002; Ozturan 2001; Shamiyeh 2001; Singer 2002; Sinha 2001; Toriumi 1998), se excluyeron tres (Alhopuro 1976; Gorozpe-Calvillo1999; Singer 2002). Un estudio (Alhopuro 1976) fue excluido debido a que no se presentaron datos y los mismos no se recibieron después de escribir a los autores. Otro estudio (Singer 2002) fue excluido debido a que los datos para el cierre de incisiones no pudieron utilizarse porque se combinaron con datos para el cierre de laceraciones. Se escribió a los autores para obtener los datos por grupo, pero no se recibieron respuestas. El tercer estudio (Gorozpe-Calvillo1999) fue excluido debido a que después de la traducción completa, se encontró que no era un ensayo aleatorio. Los ocho estudios incluidos se realizaron en Austria (Shamiyeh 2001), Hong Kong (Cheng 1997), Los Países Bajos (Maartense 2002), Turquía (Ozturan 2001), Reino Unido (Keng 1989; Sinha 2001) y EE.UU. (Toriumi 1998; Greene 1999). Uno de los estudios elegibles tenía patrocinio industrial (Toriumi 1998), los autores de cuatro estudios indicaron que no tenían un interés comercial (Greene 1999; Ozturan 2001; Shamiyeh 2001; Sinha 2001) y en tres, el financiamiento fue incierto (Cheng 1997; Keng 1989; Maartense 2002). En uno de estos trabajos (Maartense 2002), los autores aclararon que no tenían patrocinio comercial. Todos los estudios incluyeron adultos excepto dos (Cheng 1997; Toriumi 1998) que incluyeron niños. Todos los estudios tuvieron un diseño de grupos paralelos, excepto uno que tuvo un diseño de cuerpo dividido (Greene 1999). Originalmente, se incluyeron 630 pacientes en los ensayos. Todos los estudios excluyeron los pacientes que tenían una mala salud general con posibilidades de afectar la cicatrización de la herida y los procedimientos quirúrgicos en los sitios de mucha tensión como el codo y la rodilla.

CARACTERÍSTICAS DE LAS INTERVENCIONES
Ocho estudios compararon el adhesivo tisular con la sutura para el cierre de incisiones (Cheng 1997; Greene 1999; Keng 1989; Maartense 2002; Ozturan 2001; Shamiyeh 2001; Sinha 2001; Toriumi 1998). Dos de estos ensayos (Maartense 2002; Shamiyeh 2001) también compararon el adhesivo tisular con la cinta adhesiva. Los diferentes tipos de adhesivo tisular se describirán por separado.

  • Adhesivo versus sutura

Butilcianocrilato

Cuatro estudios investigaron el uso del butilcianocrilato. Un estudio comparó el uso del butilcianocrilato (Histoacril) con sutura catgut de 4.0 en pacientes menores de 12 años de edad que requerían circuncisión electiva (Cheng 1997). Un segundo estudio investigó el Histoacryl en pacientes que requerían incisiones inguinales por hernia inguinal, hernia femoral, ligaduras safenas, operaciones testiculares o biopsias de ganglios linfáticos (Keng 1989). Las incisiones en piel se cerraron con adhesivo tisular de Histoacryl o sutura subcuticular dexon. Tres de los 43 pacientes se sometieron a operaciones bilaterales, el lado izquierdo se cerró con Histoacryl mientras que el derecho se cerró con dexon.

Un estudio adicional (Sinha 2001) comparó el adhesivo de n-butil 2-cianocrilato (Indermil) con una sutura monofilamento de 4.0 en pacientes adultos que requerían cirugía de mano o de muñeca (síndrome del túnel carpiano, dedo en gatillo, tenosinovitis de De Quervain, ganglios de muñeca y mano y quistes en los dedos). Las incisiones en piel se aproximaron con ganchos para piel. El cuarto estudio (Ozturan 2001) comparó el adhesivo tisular de butilcianocrilato (LiquiBand) con suturas de polipropileno de 6.0 para el cierre cutáneo de columela, después de que la mayor parte de la tensión se retuvo mediante catgut crómico de 5.0.

Octilcianocrilato
Cuatro estudios investigaron el uso del adhesivo tisular de octilcianocrilato. Un estudio investigó las incisiones con y sin suturas subcutáneas y luego realizó una asignación al azar para el cierre con octil-2-cianocrilato o suturas de nylon en los pacientes de un año de edad que requerían una cirugía electiva para lesiones cutáneas benignas, predominantemente en cara y cuello (Toriumi 1998). Otro estudio investigó pacientes que requerían una blefaroplastia bilateral para indicaciones funcionales o estéticas (Greene 1999). Este modelo con dos zonas cutáneas idénticas en el mismo paciente permitió un diseño de estudio de cuerpo dividido y que cada paciente actuara como su propio control. El párpado superior derecho o izquierdo se cerró con octil-2-cianocrilato (Dermabond(r)) y otro párpado se cerró con una sutura de 6.0 (sutura 10 de absorción rápida o polipropileno 10, Prolene). Las blefaroplastias se cerraron del lado del adhesivo tisular mediante fórceps para aproximar los bordes de la piel en 15 pacientes y mediante el uso de tres a cuatro suturas como asas para facilitar la aposición y eversión de los bordes en cinco pacientes. Veinte pacientes que se sometieron a la blefaroplastia (se trataron 40 párpados). Un tercer estudio comparó el adhesivo tisular octilcianocrilato con una sutura monofilamento de 5.0 en los pacientes adultos que requerían miniflebectomía con la técnica de Muller (Shamiyeh 2001). Se produjeron heridas que tenían una longitud promedio de cinco mm. Después de la flebectomía y cinco minutos de compresión de la pierna, las incisiones se cerraron con adhesivo tisular o sutura. Se colocó un yeso pequeño sobre cada herida. Este estudio también comparó el adhesivo tisular con la cinta adhesiva. El cuarto estudio comparó el adhesivo tisular de octilcianocrilato (Dermabond(r), Johnson & Johnson, Amersfoort, Los Países Bajos) versus suturas interrumpidas de poliglecaprona intracutánea (Monocryl(r)) 4/0, Johnson & Johnson) en pacientes adultos que requerían cirugía laparoscópica electiva (Maartense 2002). Este estudio también comparó el adhesivo tisular con la cinta adhesiva.

  • Adhesivo versus cinta adhesiva

Octilcianocrilato
Dos estudios investigaron el uso del adhesivo tisular octilcianocrilato
Un estudio comparó el adhesivo tisular octilcianocrilato con sutura de monofilamento de 5.0 o con cinta en pacientes adultos que requerían una miniflebectomía con la técnica de Muller (Shamiyeh 2001). Se crearon heridas cuya longitud promedio era de 5 mm. Después de la flebectomía y cinco minutos de compresión de la pierna, las incisiones se cerraron con adhesivo tisular o sutura o cinta. La cinta se colocó en diagonal. Se colocó un yeso pequeño sobre cada herida. El segundo estudio investigó el adhesivo tisular versus la cinta adhesiva de papel versus suturas intracutáneas en pacientes adultos que requerían una cirugía laparoscópica electiva (Maartense 2002). El adhesivo tisular octilcianocrilato (Dermabond(r), Johnson & Johnson, Amersfoot, Los Países Bajos) se comparó con cinta adhesiva de 76 mm X 6 mm (SteriStrip(r) Bioplastia/Uroplastia, Geleen, Los Países Bajos).

  • Adhesivo versus grapas

No se identificaron ensayos.

  • Adhesivo versus adhesivo

No se identificaron ensayos que compararan diferentes tipos de adhesivo.

CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE RESULTADOS

  • Dehiscencia de la herida

Seis estudios informaron la dehiscencia de la herida como un resultado. El tiempo del examen de las heridas para la dehiscencia varió entre los estudios. Cheng 1997 informó la dehiscencia en el día uno, dos, tres, siete y 30, Toriumi 1998 informó dehiscencia a los cinco y siete días, Ozturan 2001 a los siete días, Shamiyeh 2001 a los diez días, Greene 1999 en la primera, segunda y cuarta semana y Sinha 2001 a los diez días, dos semanas y seis semanas.

  • Infección de la herida

Un estudio (Cheng 1997) observó infección en el día uno, dos, tres, siete y 30. La infección se definió como secreción purulenta con cultivo bacteriano positivo. Un segundo estudio definió la infección como la presencia de pus (Keng 1989) y analizó las heridas en la primera y cuarta semana. Un tercer estudio definió la infección como un absceso que requería drenaje (Ozturan 2001) y analizó las heridas a la semana. Un cuarto estudio definió la infección como el drenaje espontáneo de una herida o una herida que requería drenaje quirúrgico de líquido purulento (Maartense 2002) y observó este hecho a las dos semanas y a los tres meses.

Otros cuatro estudios informaron la infección como un resultado, pero no describieron cómo se definiría la misma para el diagnóstico y el informe en el estudio (Toriumi 1998; Greene 1999; Shamiyeh 2001; Sinha 2001).

  • Apariencia cosmética.

Siete estudios informaron el aspecto estético como resultado. En un estudio (Maartense 2002) se solicitó a los pacientes que calificaran su propio resultado estético mediante una escala analógica visual validada. También se solicitó a los pacientes que completaran la Escala estética del Cuestionario de la Imagen Corporal (BIQ, por su sigla en inglés) (Dunker 2002). Los residentes de cirugía que fueron cegados al método de cierre de heridas también calificaron el aspecto estético mediante una escala analógica visual y la Puntuación de Evaluación de Heridas Hollander (Hollander 1995). Estas evaluaciones se realizaron a las dos semanas y a los tres meses. Un segundo estudio (Ozturan 2001) informó el aspecto estético a los tres meses, mediante la evaluación cegada de las fotografías utilizando una EAV, con la mejor cicatriz posible como 100 y la peor cicatriz posible como 0 (Quinn 1995) y la escala Hollander (Hollander 1995). Un tercer estudio (Toriumi 1998) evaluó a los tres meses y un año mediante escala Hollander modificada a los tres meses (Hollander 1995) y escala de fotografías EAV al año, por medio de dos cirujanos cegados al grupo. Sin embargo, no se pudieron utilizar los datos de este estudio a los tres meses, ya que no se presentó la desviación estándar para cada grupo de estudio y un paciente abandonó de un grupo no especificado. Los datos al año no pudieron utilizarse, ya que estaba poco claro qué grupo habían abandonado los 11 pacientes.

El aspecto estético se evaluó durante períodos de menos de tres meses posteriores a la cirugía para varios estudios (Cheng 1997; Greene 1999; Keng 1989; Sinha 2001) y por lo tanto, los datos de estos estudios no pudieron utilizarse en esta revisión.

  • Satisfacción del paciente

Las entrevistas acerca de la satisfacción del paciente en un estudio (Greene 1999) incluyeron preguntas sobre el confort, la sensación al traccionar y la apreciación de la ausencia de extracción de suturas a la semana, a las dos semanas y a las cuatro semanas. En otro estudio, se evaluó el confort con la herida a la semana y a las cuatro semanas (Keng 1989). Un tercer estudio evaluó los pacientes al año, mediante una escala de satisfacción con la cicatriz (Shamiyeh 2001).

  • Satisfacción del cirujano

La satisfacción del cirujano en un estudio (Greene 1999) incluyó la calidad del cierre de la herida mediante la evaluación de la eversión, regularidad, aproximación y cualquier dificultad para lograr el cierre. Esto se informó a la semana, a las dos y cuatro semanas. Otro estudio (Shamiyeh 2001) informó la satisfacción del cirujano a los diez días mediante una escala de satisfacción con la cicatriz con una puntuación de cinco puntos (1 = resultado estético perfecto, 5 = resultado insatisfactorio). Un tercer estudio (Maartense 2002) informó la satisfacción del cirujano inmediatamente después del cierre, cuando se solicitó al cirujano que diera su opinión sobre el tiempo necesario para el cierre de la herida y el uso práctico de los materiales mediante preguntas de elección múltiple (demasiado largo, un poco largo, no muy largo y no práctico, no muy práctico y muy práctico). Debido a las diferencias en los resultados medidos, estos estudios no se combinaron en un metanálisis.

  • Costo relativo de los materiales

Dos estudios informaron los costos de los dispositivos para el cierre (Shamiyeh 2001; Maartense 2002).


CALIDAD METODOLÓGICA

Los resultados de la evaluación de la calidad para los ensayos incluidos se presentan en la Tabla 01.

ASIGNACIÓN AL AZAR Y OCULTAMIENTO DE LA ASIGNACIÓN
El método de la asignación al azar y del ocultamiento de la asignación fue inadecuado en tres estudios (tiro de moneda al aire por parte del cirujano - Greene 1999 y Ozturan 2001; pseudo asignación al azar - Keng 1989). Fue incierto en tres estudios, a pesar de que se escribió a los autores para obtener aclaraciones (Cheng 1997; Sinha 2001; Toriumi 1998). Fue adecuado en un estudio (Shamiyeh 2001) y aclarado como adecuado en un estudio anteriormente incierto después de escribir a los autores (Maartense 2002).

CEGAMIENTO
No es posible cegar las evaluaciones de resultado tempranas al paciente o el investigador, debido a que la diferencia en el aspecto del adhesivo tisular y la sutura es obvia. Sin embargo, es posible cegar los resultados posteriores y la participación de un asesor independiente lo facilitaría. Se intentó el cegamiento en seis estudios (Greene 1999; Maartense 2002; Ozturan 2001; Shamiyeh 2001; Sinha 2001; Toriumi 1998). En uno de estos estudios (Greene 1999), las fotografías fueron evaluadas por los observadores cegados al grupo de tratamiento para informar el aspecto estético a las cuatro semanas. El cegamiento fue incierto en los otros dos estudios (Cheng 1997; Keng 1989).

COMPLECIÓN DEL SEGUIMIENTO
No hubo retiros en dos ensayos (Greene 1999; Ozturan 2001). El número de retiros fue incierto en un informe del estudio (Maartense 2002), pero se señaló que no hubo retiros después de escribir a los autores. La razón de retiros por grupo fue incierta en cuatro de los estudios incluidos (Cheng 1997; Keng 1989; Sinha 2001; Toriumi 1998) y continuó siéndolo después de escribir a los autores. Las razones de los retiros se aclararon en un estudio después de escribir a los autores (Shamiyeh 2001).

RIESGO DE SESGO
El riesgo de sesgo se evaluó para cada estudio incluido basado en la evaluación de la calidad y esto se muestra en la Tabla 01 adicional. Un estudio se evaluó como de bajo riesgo de sesgo, mientras que los restantes siete estudios se evaluaron como de alto riesgo de sesgo, según la evaluación descrita en el Manual Cochrane (Alderson 2004).

TAMAÑO DE MUESTRA
Ninguno de los estudios incluidos en esta revisión informó que habían realizado un cálculo a priori para el tamaño de la muestra.

COMPARABILIDAD INICIAL ENTRE LOS GRUPOS DE TRATAMIENTO
Sólo un estudio proporcionó información acerca de la comparabilidad inicial que se presentó para edad, sexo e Índice de Masa Corporal (Shamiyeh 2001). Los grupos estaban bien equilibrados para todos los factores excepto el sexo, con un 15% de hombres en un grupo de estudio y un 43% en otro.

ACUERDO ACERCA DE LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
El porcentaje de acuerdo y las puntuaciones kappa entre los dos evaluadores para los ocho estudios incluidos fueron: 88% (kappa 0,80) para el ocultamiento de la asignación, 88% (kappa 0,60) para el cegamiento del evaluador de resultados y 88% (kappa 0,60) para el informe de deserción.


RESULTADOS

Adhesivo versus sutura (comparación 01 resultados 01 a 06)
Resultado primario (comparación 01 resultados 01)
Hubo datos a partir de seis ensayos que compararon el uso del adhesivo tisular versus suturas para la dehiscencia, sin embargo, debido a que no hubo casos de dehiscencia en tres ensayos, en el metanálisis se incluyeron los datos de sólo tres ensayos (Cheng 1997; Shamiyeh 2001; Sinha 2001). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de heridas con dehiscencia para cada tipo de adhesivo tisular de forma individual o para el butilcianocrilato y el octilcianocrilato juntos, RR = 2,48 (IC del 95% (Efectos Aleatorios): 0,65 a 9,40). Dos de los tres estudios incluidos se calificaron como de alto riesgo de sesgo, el tercer estudio se calificó como de bajo riesgo de sesgo.

Resultados secundarios (comparación 01, resultados 02 a 07)
De forma similar, no hubo casos de infección informada en un estudio y por lo tanto, los datos de tres de cuatro ensayos estuvieron incluidos en el metanálisis (resultado 02). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre la proporción con infección para los adhesivos individuales o los tres tipos juntos, RR = 1,43 (IC del 95% (EA): 0,45 a 4,55). Los tres estudios incluidos se calificaron como de alto riesgo de sesgo.

No se detectaron diferencias estadísticamente significativas para las evaluaciones de los pacientes sobre el aspecto estético (un ensayo - Maartense 2002), diferencia promedio -2,0 (IC del 95%: 10,3 a 6,3) (comparación 01 resultado 3) o evaluaciones de los cirujanos acerca del aspecto estético (dos ensayos - Ozturan 2001; Maartense 2002) DMP = 0,44 (IC del 95% (EA): -34,66 a 5,53)(comparación 1, resultado 4). Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas para la satisfacción del paciente o cirujano con el tratamiento (que se midió de dos maneras) (comparación 1, resultados 5 a 7). En un estudio adicional (Greene 1999) de 20 pacientes, 13 prefirieron el pegamento y siete las suturas. Todos los estudios que presentaron datos para el aspecto estético se calificaron como de alto riesgo de sesgo.

Dos estudios informaron los costos. Uno informó que para el cierre de las incisiones de cinco mm de longitud: se puede utilizar un tubo de adhesivo tisular a $11,00 para cerrar incisiones de 3,5, se puede utilizar una sutura a $1,10 para cerrar cinco incisiones y se puede utilizar un paquete de cinta (seis trozos) a $0,24 para cerrar tres incisiones (Shamiyeh 2001). Esto asume que en el mismo paciente hay incisiones múltiples. Un segundo estudio informó que para el cierre de heridas laparoscópicas por trócar: 13,90 € por una ampolla de octilcianocrilato, 2,47 € por un paquete de sutura de poliglecaprona (que se utiliza junto con un apósito de 0,42 € cada uno) y 1,15 € por un paquete de cinta adhesiva de papel (Maartense 2002).

Adhesivo versus cinta adhesiva
Resultado primario (comparación 01 resultados 01)
Dos ensayos (Maartense 2002; Shamiyeh 2001) aportaron datos que compararon el adhesivo tisular con la cinta adhesiva. No hubo diferencias significativas (Shamiyeh 2001) para la dehiscencia, con un RR = 0,96 (IC del 95%: 0,06 a 14,55).

Resultados secundarios (comparación 01, resultados 02 a 06)
No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes con infección y sólo un ensayo, calificado como de alto riesgo de sesgo fue incluido en esta comparación (resultado 02 Maartense 2002). No hubo diferencias estadísticamente significativas (Maartense 2002) para la evaluación de los pacientes acerca del aspecto estético (resultado 03) sin embargo, hubo una diferencia estadísticamente significativa para la evaluación del cirujano (resultado 04) con una calificación promedio alta para el grupo del adhesivo tisular en un ensayo, diferencia promedio 13 (IC del 95%: 5 a 21). No hubo diferencias estadísticamente significativas para la satisfacción del paciente (resultado 05 Shamiyeh 2001) o la satisfacción del cirujano (resultado 06 Maartense 2002; Shamiyeh 2001). Uno de estos ensayos (Shamiyeh 2001) se calificó como de bajo riesgo de sesgo, el otro como de alto riesgo de sesgo (Maartense 2002).

No hubo pruebas acerca de la heterogeneidad para los estudios. Se intentó realizar un análisis de subgrupos que evaluara la longitud de la incisión, pero no había suficientes trabajos que describieran la longitud promedio de las incisiones para realizarlo. Dos de los estudios fueron patrocinados comercialmente, tres fueron independientes y el financiamiento industrial estaba poco claro en el informe de los otros tres estudios.


DISCUSIÓN

Los métodos tradicionales de cierre de incisiones quirúrgicas se han utilizado durante muchos años. Sin embargo, estas técnicas no están desprovistas de algunos problemas y por lo tanto, es importante considerar nuevos avances que puedan ofrecer ventajas al paciente. El dispositivo más común para el cierre de incisiones es la sutura. Los ocho estudios identificados mediante esta revisión compararon el adhesivo tisular con la sutura. Dos de estos mismos estudios también compararon el adhesivo tisular con la cinta adhesiva que se utiliza tradicionalmente para incisiones más pequeñas. El resultado más significativo de la efectividad del cierre de incisiones es la dehiscencia, sin embargo, sólo seis estudios informaron este resultado. Sólo tres de estos estudios fueron incluidos en el metanálisis y dos fueron evaluados como de alto riesgo de sesgo. Se evaluaron los diferentes tipos de adhesivos tisulares individualmente, así como también los tres tipos de adhesivos juntos en comparación con la sutura. Los tres estudios del butilacrilato y los tres estudios del octilcianocrilato no revelaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de dehiscencia de las heridas. Ya que estos diferentes tipos de adhesivo tisular se desarrollaron para mejorar la efectividad, se podría haber esperado encontrar una diferencia. Sin embargo, la validez de estos estudios también debe tenerse en cuenta incluida la calidad deficiente general y el pequeño tamaño de la muestra. Los cirujanos pueden considerar el uso de adhesivos tisulares para el cierre de incisiones en la sala de operaciones. Sin embargo, las incisiones en las áreas de mucha tensión como el codo y la rodilla, por lo general, se excluyeron de la investigación en los ensayos y por lo tanto, no se evaluó el uso de adhesivos tisulares en estas situaciones. Los diversos procedimientos quirúrgicos que fueron descritos por los estudios incluyeron la blefaroplastia, la circuncisión y la escisión de lesiones cutáneas benignas. Los pacientes cuya salud general quizá haya derivado en deterioro de la cicatrización de la herida fueron excluidos de los estudios y por lo tanto, el adhesivo tisular no se ha evaluado en esta población de pacientes.

La infección del sitio quirúrgico posterior a la operación es un problema comúnque produce un impacto significativo sobre los pacientes y los sistemas de asistencia sanitaria. En la actualidad, se realizan más de un 70% de los procedimientos quirúrgicos en forma ambulatoria, lo que implica importantes problemas para la vigilancia de las infecciones del sitio quirúrgico (Emori 1993). En un estudio de 2345 pacientes que se sometieron a cirugía, la incidencia general de la infección del sitio quirúrgico fue de un 8,5% (Malone 2002). Uno puede prever que un adhesivo tisular ofrece una barrera a los microorganismos en el sitio de la cicatrización de la incisión y por lo tanto, existe cierto éxito en la reducción de la infección de la herida. Sin embargo, los estudios identificados para esta revisión no demostraron diferencias significativas en la proporción de heridas con infección cuando las incisiones se cerraron con diferentes adhesivos tisulares o suturas. Ningún estudio informó el cálculo a priori para el tamaño de la muestra y esto puede ser relevante. El estudio más amplio (Maartense 2002) incluyó 140 participantes y dada la naturaleza poco común de la infección de la herida y otros problemas, tiene pocas probabilidades de haber tenido un poder estadístico adecuado como para mostrar diferencias significativas de los grupos. El diagnóstico de la infección puede realizarse por examen clínico o por cultivo bacteriano positivo. Puede haber variabilidad entre los cirujanos al realizar el diagnóstico y no es habitual en la práctica clínica realizar un cultivo microbiológico confirmatorio. Para el resultado de la infección del sitio quirúrgico en esta revisión, se requirió que el investigador utilizara un método válido para evaluar la infección. Habitualmente, los investigadores consideraron la presencia de la infección del sitio quirúrgico si se observaba cualquiera de los siguientes signos: enrojecimiento, inflamación, secreción purulenta, dolor, aumento de la temperatura de la piel o fiebre u otros signos sistémicos de la infección. Aunque no se requirió un cultivo confirmatorio, un estudio (Cheng 1997) lo llevó a cabo. Cuatro estudios no describieron la manera de informar objetivamente la infección en los pacientes de estudio.

El resultado estético es un resultado a largo plazo importante de la reparación de heridas para el paciente y se considera que el aspecto sería significativo a los tres meses o más. Aunque se ha informado que el resultado estético de un paciente individual a los tres meses es predictivo del aspecto estético al año (Quinn 1998), la misma investigación informó que el resultado temprano, a los cinco o diez días, tiene poco valor predictivo para el aspecto a los tres meses. Siete de los ocho estudios en esta revisión informaron el aspecto estético como un resultado, pero cuatro tuvieron un período de evaluación de menos de tres meses y por lo tanto, no se utilizaron los datos. Se solicitó al investigador que utilizara una medida validada como el Instrumento Hollander modificado (Hollander 1995). Mediante esta escala, a una incisión se le da una puntuación de 0 ó 1 por la presencia o ausencia respectiva de cada uno de los siguientes: bordes iniciales, irregularidades en los contornos, separación de márgenes de la herida, inversión de bordes, inflamación excesiva y aspecto general deficiente. Las seis puntuaciones categóricas se suman para calcular una puntuación estética general. En general, los estudios sí utilizaron métodos validados de evaluación, aunque estos fueron diversos y hubiese sido útil el uso de una medida de resultado estándar. El sesgo de estudio puede reducirse si un evaluador independiente cegado al grupo de estudio realiza las evaluaciones. Aunque la diferencia entre una incisión cerrada con adhesivo tisular y suturas o cintas es obvia al comienzo, sin duda es posible que incluya cegamiento en el diseño en los puntos temporales necesarios para la evaluación del aspecto estético. Seis de los estudios informaron un intento de cegamiento. Sólo un estudio (Maartense 2002) mostró un aspecto estético significativamente mejor, según lo evaluado por el cirujano cegado al grupo de estudio, para las incisiones cerradas con adhesivo tisular en comparación con la cinta adhesiva.

La satisfacción de los pacientes también es importante cuando se comparan los dispositivos alternativos de cierre de incisiones, siempre que las variables primarias de eficacia de la dehiscencia, la infección y el aspecto estético sean satisfactorias. La satisfacción del paciente puede incluir calificaciones para la estética, la comodidad general, la capacidad de ducharse, los cambios de apósito, la tensión en la herida, los problemas de higiene o las reacciones alérgicas y la satisfacción general. Un factor importante adicional que quizá se espere que esté a favor del adhesivo tisular es la ausencia de necesidad de extracción. Aunque el último se utilizó en un estudio, no se utilizaron la mayoría de los factores anteriores. En un estudio pequeño de veinte pacientes (Greene 1999), hubo una preferencia por el adhesivo en lugar de las suturas. Los estudios en esta revisión no demostraron diferencias estadísticamente significativas para la satisfacción del paciente, sin embargo, el más amplio de los tres estudios que informó la satisfacción del paciente incluyó 79 pacientes (Shamiyeh 2001). Sería útil disponer de algunos cuestionarios validados que puedan utilizarse en los estudios.

La satisfacción del cirujano habitualmente buscó calificaciones para la cosmética de la herida o la facilidad de utilizar la técnica. Sin duda, no existe el riesgo de la lesión por pinchazo para el cirujano al utilizar el adhesivo en lugar de suturas y esto también puede ser un factor, aunque ninguno de los estudios en esta revisión lo haya incorporado. Podrían considerarse otros factores como la seguridad, la efectividad, la aplicabilidad para una amplia variedad de incisiones y la satisfacción percibida por el paciente. Los estudios en esta revisión no demostraron diferencias estadísticamente significativas para la satisfacción del cirujano. Sería útil disponer de algunos cuestionarios validados que puedan utilizarse en estos estudios.

Varios estudios informaron la duración del cierre de la herida (Greene 1999; Keng 1989; Maartense 2002; Ozturan 2001; Shamiyeh 2001; Toriumi 1998). La misma no fue un resultado de interés para esta revisión, ya que el impacto sobre la duración de la cirugía puede no ser tan importante, a menos que la duración del cierre de la herida implique una proporción significativa de la duración de la cirugía. En la práctica, la reducción del tiempo del cierre de la herida puede no ser suficiente como para permitir un mayor número de cirugías en el tiempo disponible de una sala de operaciones. Sin embargo, una técnica de cierre de heridas más rápida puede mejorar la satisfacción del cirujano y también puede ser atractiva para los pacientes cuando la intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia local. Por otra parte, los pacientes pueden estar satisfechos con una duración de cierre más extensa para una técnica con un resultado superior.

En general, los adhesivos tisulares cuestan más que las alternativas para el cierre de piel. Una ampolla de adhesivo puede valer tres veces o más que una sutura necesaria para cerrar una incisión de la misma longitud. Sin embargo, no se requiere un apósito sobre el adhesivo tisular como es habitual con las alternativas. Además, cuando se tiene en cuenta el costo global del procedimiento quirúrgico, esta diferencia en el costo puede ser de menor importancia. Quizás sea importante utilizar un dispositivo de cierre, aunque el costo sea mayor que otro, si se demuestra una superioridad significativa para la cicatrización de la herida, incluido el resultado estético y la satisfacción del paciente.

En resumen, no hay pruebas suficientes que indiquen que el uso de los adhesivos tisulares resultan en niveles más altos o más bajos de dehiscencia, infección, satisfacción con el resultado estético, satisfacción general del paciente o el cirujano, que el uso de suturas, cinta adhesiva u otra técnica. No existen comparaciones de diferentes adhesivos. Estos resultados son similares a aquellos descritos en una revisión sobre adhesivos tisulares para laceraciones traumáticas (Farion 2002).


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los adhesivos se compararon con métodos alternativos de cierre de heridas quirúrgicas en ocho ECA que incluyeron 630 pacientes en total. No hay pruebas acerca de una diferencia en las tasas de la dehiscencia de la herida o infección después del cierre de incisiones quirúrgicas con adhesivo tisular o suturas o cinta adhesiva. Los cirujanos pueden considerar el uso de adhesivos tisulares para el cierre de incisiones en la sala de operaciones. Sin embargo, las incisiones en las áreas de mucha tensión como el codo y la rodilla se excluyeron de la investigación en los ensayos y por lo tanto, en estas situaciones no se evaluó el uso de los adhesivos tisulares. De igual manera, fueron excluidos los pacientes cuya salud general pudo haber afectado la cicatrización de la herida y por lo tanto, el adhesivo tisular no se ha evaluado en estos individuos.

Implicaciones para la investigación

Deben realizarse ensayos adicionales para investigar la efectividad de los adhesivos tisulares en las situaciones clínicas comúnmente excluidas en los ensayos.Por ejemplo, el cierre de heridas en las áreas de mucha tensión tisular y en los pacientes con una salud general que potencialmente podría afectar la cicatrización de la herida. También debe haber ensayos más amplios para investigar cualquier diferencia en la proporción de la infección de la herida con diferentes dispositivos de cierre de incisiones. El desarrollo y la validación de los cuestionarios para la satisfacción del paciente y del cirujano también serían útiles.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Sylvia Bickley (Grupo Cochrane de Heridas) su colaboración en la búsqueda de la literatura para la preparación de esta revisión. También se agradece a los siguientes consultores: Nicky Cullum, David Margolis, Michelle Briggs, Seokyung Hahn, James V Quinn, Ken Farion y Jac Dinnes.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Uno de los autores (PC01) ha recibido financiamiento de Ethicon, una compañía de Johnson y Johnson para apoyar un ECA que investiga el cierre cutáneo de incisiones quirúrgicas largas con un adhesivo tisular de 2-octilcianocrilato (Dermabond de Alta Viscosidad) versus técnicas convencionales.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyCheng 1997 
MethodsOne-month follow-up randomised parallel group study. The reason for withdrawals was not clear and there was no reply following writing to the authors. 
Participants86 male patients under the age of 12 years requiring elective circumcision were entered into the study. Duchess of Kent Hospital, Hong Kong. Patients were healthy. No specific exclusion criteria were described. 
InterventionsCyanoacrylate (Histoacryl(r)) tissue adhesive versus 4.0 catgut sutures. 40 patients were in the adhesive group and 46 patients were in the suture group. 
OutcomesDehiscence and infection at day 1, 2, 3, 7 and 30. Cosmetic appearance, bleeding and wound inflammation were also assessed at these time points. 
NotesCosmetic appearance data not used as less than 3 months. 
Allocation concealment
StudyGreene 1999 
MethodsOne-month follow-up randomised split-body design study. A blepharoplasty model with identical skin sites on the same patient and each patient acting as his or her own control. No patients lost to follow-up. 
Participants20 adult patients requiring bilateral blepharoplasty for functional or aesthetic indications. Division of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Plastic and Reconstructive Surgery, Standford University Medical Centre and Palo Alto Veterans Healthcare System, Palo Alto, California, and Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Cleveland Clinic Florida, Naples, USA. No specific exclusion criteria are described. 
InterventionsOne upper eye lid with octyl-2-cyanoacrylate (Dermabond(r), Ethicon Inc, a Johnson & Johnson company, Somerville, New Jersey, USA) and other eyelid closed with 6.0 suture (10 fast-absorbing gut or 10 polypropylene, Prolene, Ethicon Inc, a Johnson & Johnson company, Somerville, New Jersey, USA). Blepharoplasties were closed on the tissue adhesive side by using Castroviejo forceps to approximate the skin edges in 15 patients and by using 3 - 4 sutures as handles to facilitate apposition and eversion of edges in 5 patients. 
OutcomesDehiscence, infection, patient satisfaction, surgeon satisfaction and cosmetic appearance at 1, 2, and 4 weeks. Time required for incision closure and allergic reaction were also recorded although these outcomes were not of interest to this review. 
NotesCosmetic appearance data could not be used as only up to 4 weeks. 
Allocation concealment
StudyKeng 1989 
MethodsSeven-month follow-up randomised parallel group study. Three patients lost to follow-up: one from the suture group and two from the tissue adhesive group. 
Participants43 patients requiring 46 groin incisions (inguinal hernia, femoral hernia, sapheno ligations, testicular operations and lymph-node biopsies). Skin incisions were closed with either Histoacryl tissue adhesive or dexon subcuticular suture. In the three bilateral operations the left side was closed with Histoacryl and the right with dexon. Burton General Hospital, Burton-on-Trent, UK. Exclusion criteria were not stated. 
InterventionsDexon suture on straight needle using anchoring knot both ends or opposing the wound with forceps and Histoacryl. 
OutcomesInfection, inflammation, Cosmetic appearance, wound closing time, wound comfort and haematoma. 
NotesCosmetic appearance not used as only evaluated up to 4 weeks. 
Allocation concealment
StudyMaartense 2002 
MethodsSixteen-month follow-up randomised parallel group study. There were no withdrawals, however seven patients treated with paper tape and three with tissue adhesive were converted to the suture group. 
Participants140 adults patients requiring elective laparoscopic surgery. Patients were excluded if they had undergone previous laparotomy or were pregnant. The study was undertaken at two centres, Department of Surgery, Academic Medical Centre, Amsterdam, and Department of Surgery, Isala Clinics, Zwolle, The Netherlands. 
InterventionsOctylcyanoacrylate (Dermabond(r), Johnson & Johnson, Amersfoot, The Netherlands) tissue adhesive versus 76 mm X 6 mm adhesive paper tape (SteriStrip(r) Bioplasty/Uroplasty, Geleen, The Netherlands) versus intracutaneous poliglecaprone (Monocryl(r)) 4/0, Johnson & Johnson) interrupted sutures. 48 patients were in the adhesive group, 42 were in the tape group and 50 were in the suture group. 
OutcomesInfection, cosmetic appearance, and surgeon satisfaction at 2 weeks and 3 months, and costs. Time required for incision closure was also recorded. 
NotesThere were 43 patients and 46 wounds included. The wounds were treated as independent data which strictly is incorrect, however as there were only three patients with more than one wound it will make little difference to the conclusions so the study and data is included. 
Allocation concealment
StudyOzturan 2001 
MethodsThree-month follow-up randomised, parallel group study. There were no withdrawals. 
Participants101 patients requiring rhinoplasty or septorhinoplasty were entered to the study. Patients were excluded if they had a history of peripheral vascular disease, diabetes mellitus, clotting disorder, keloid or hypertrophy, or allergy to cyanoacrylate or formaldehyde. Inonu University Hospital, Turkey. 
InterventionsButylcyanoacrylate (LiquiBand. MedLogic Global Ltd, Plymouth, Devon, UK) tissue adhesive versus 6.0 polypropylene sutures for columellar skin closure after the majority of the tension had been taken up using 5.0 chromic catgut. 34 patients were in the adhesive group and 67 patients were in the suture group. 
OutcomesDehiscence and infection at one week. Cosmesis at three months by blinded assessment of photographs using VAS and Hollander scale. Time required for skin closure was also measured. 
NotesWe wrote to the authors to clarify the numbers in each group randomised by coin toss and recieved confirmation that the numbers were correct. We also received clarification that the standard deviations were presented after the means in the results section of the paper. 
Allocation concealment
StudyShamiyeh 2001 
MethodsNine-month follow-up randomised, parallel group study. Two patients were lost to follow-up from the suture group due to failure to attend and could not be traced by mail or phone. 
Participants79 adult patients requiring varicose vein surgery on the leg. Ludwick Boltzmann Institute, Linz, Austria. Patients were excluded if they had a history of chronic venous insufficiency with dermatosclerosis, previous phlebectomies, or allergy to plaster or octylcyanoacrylate. 
InterventionsMullerian phlebectomy creating average wound length of five mm. Used 5 min wound compression followed by skin closure with octylcyanoacrylate tissue adhesive or 5.0 monofilament suture or tape. A small plaster was placed over each wound. 26 patients were in the tissue adhesive group, 28 in the suture group, and 25 in the tape group. 
OutcomesWound dehiscence, infection, at 10 days and patient and surgeon satisfaction including with cosmetic appearance at 1 year and costs. Time required for incision closure was also recorded although this outcome was not of interest to this review. 
NotesWe wrote to the authors to clarify the reason that two patients were lost to follow up and also to clarify how many patients in each group had dehiscence and infection at 10 days. We received the clarification required to enable us to use the data in this review. 
Allocation concealment
StudySinha 2001 
MethodsSix-month follow-up randomised, parallel group study. Six patients were lost to follow-up: five in tissue adhesive and one in suture group. 
Participants50 adult patients requiring hand or wrist surgery (carpal tunnel syndrome, trigger finger, De Quervain's tenosynovitis, ganglions of wrist and hand, and cysts of fingers). Patients were excluded if they required surgery for Dupuytren's contracture, repeat surgery or had a history of skin allergy, keloid formation, diabetes, or corticosteroid use. Monklands Hospital, Airdre, UK. 
InterventionsSkin approximating with skin hooks and applying n-butyl 2-cyanoacrylate adhesive (Indermil) or suturing with 4.0 monofilament. All cases has local anaesthetic infiltration with or without general anaesthesia. 20 patients were in the tissue adhesive group and 24 were in the suture group. 
OutcomesDehiscence, infection, pain on movement, cosmetic appearance at 10 days, 2 weeks and 6 weeks. 
NotesCosmetic appearance data not used as less than three months. 
Allocation concealment
StudyToriumi 1998 
MethodsOne-year follow-up randomised, parallel group study. 11 patients were lost to follow-up: reason for withdrawal not stated by group. 
Participants111 patients of 1 years of age and over requiring elective surgery for benign skin lesions predominantly in face and neck. Patients were excluded if there was a history of significant trauma, peripheral vascular disease, diabetes mellitus, blood clotting disorder, keloid or hypertrophy, known allergy to cyanoacrylate or formaldehyde. University of Illinois, Chicago, USA. 
InterventionsIncisions with and without subcutaneous sutures and then randomised for closure with octyl-2-cyanoacrylate or 5.0 or 6.0 nylon suture. 
OutcomesDehiscence and infection were noted at 5-7 days. Cosmesis was noted at 90 days and 1 year. Closure time was also recorded. 
Notes 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Alhopuro 1976 No data given in the paper. We have contacted authors but did not receive a reply. 
Gorozpe-Calvillo1999 After full translation, found not to be a randomised controlled trial. 
Singer 2002 Data could not be used because combined with data for lacerations. We have written to the authors requesting data by group but did not receive a reply. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Quality assessment for included trials
StudyAllocationBlinding outcomeWithdrawalsGrade
Cheng 1997 Unclear Unclear No 
Greene 1999 Inadequate Yes No 
Keng 1989 Inadequate Unclear Yes 
Maartense 2002 Unclear Yes Yes 
Ozturan 2001 Inadequate Yes Yes 
Shamiyeh 2001 Adequate Yes Yes 
Sinha 2001 Unclear Yes No 
Toriumi 1998 Unclear Yes No 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Cheng 1997{Solo datos publicados}
Cheng W, Saing H. A prospective randomised study of wound approximation with tissue glue in circumcision in children. Journal of Paediatric Child Health 1997;33:515-6.

Greene 1999{Solo datos publicados}
Greene D, Kock RJ, Goode RL. Efficacy of octyl-2-cyanoacrylate tissue glue in blepharoplasty. Archives of Facial Plastic Surgery 1999;1:292-6.

Keng 1989{Solo datos publicados}
Keng TM, Bucknall TE. A clinical trial of tissue adhesive (histoacryl) in skin closure of groin wounds. Medical Journal of Malaysia 1989;44(2):122-8.

Maartense 2002{Solo datos publicados}
Maartense S, Bemelman WA, Dunker MS, de Lint C, Pierik EGJM, Busch ORC, Gouma DJ. Randomised study of the effictiveness of closing laparoscopic trocar wounds with octylcyanoacrylate, adhesive papertape or poliglecaprone. British Journal of Surgery 2002;89:1370-5.

Ozturan 2001{Solo datos publicados}
Ozturan O, Miman MC, Aktas D, Oncel S. Butylcyanoacrylate tissue adhesive for columellar incision closure. The Journal of Laryngology and Otology 2001;115:535-40.

Shamiyeh 2001{Solo datos publicados}
Shamiyeh A, Schrenk P, Stelzer T, Wayand WU. Prospective randomised blind controlled trial comparing sutures, tape, and octylcyanoacrylate tissue adhesive for skin closure after phlebectomy. Dermatologic Surgery 2001;27:877-80.

Sinha 2001{Solo datos publicados}
Sinha S, Naik M, Wright V, Timmons J, Campbell AC. A single blind, prospective, randomised trial comparing n-butyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive (Indermil) and sutures for skin closure in hand surgery. Journal of Hand Surgery 2001;26B(3):264-5.

Toriumi 1998{Solo datos publicados}
Toriumi DM, O'Grady K, Desai D, Bagal AB. Use of octyl-2-cyanoacrylate for skin closure in facial plastic surgery. Plastic and Reconstructive Surgery 1998;102(6):2209-19.


Alhopuro 1976
Alhopuro S, Rintala A, Salo H, Ritsila V. Tissue adhesive versus sutures in closure of incision wounds. A comparative study in human skin. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae 1976;65:308-12.

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Gorozpe-Calvillo JI, Gonzalez-Villamil J, Santoya-Haro S. Closure of the skin with cyanoacrylate in caesarian surgery [Cierre de la piel con cianoacrilato en las cesareas]. Ginecologia y Obstetricia de Mexico 1999;67:491-5.

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GRÁFICOS
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01 adhesivo versus sutura
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 dehiscencia6434Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%2.48 [0.65, 9.40]
02 infección4328Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.43 [0.45, 4.55]
03 aspecto estético según el paciente (EAV 0-100))    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Totales no seleccionados
04 aspecto estético según el cirujano (EAV)2199Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%0.44 [-4.66, 5.53]
05 satisfacción del paciente    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Totales no seleccionados
06 satisfacción del cirujano con el aspecto de la cicatriz    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
07 satisfacción del cirujano con la duración del cierre y el uso práctico198Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%2.03 [0.87, 4.77]
02 adhesivo versus cinta adhesiva
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 dehiscencia    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Totales no seleccionados
02 infección    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Totales no seleccionados
03 aspecto estético según el paciente (EAV)    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Totales no seleccionados
04 aspecto estético según el cirujano (EAV)    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Totales no seleccionados
05 satisfacción del paciente    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Totales no seleccionados
06 satisfacción del cirujano con el aspecto de la cicatriz    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
07 satisfacción del cirujano con la duración del cierre y el uso práctico190Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.71 [0.31, 1.64]


CARÁTULA
Titulo

Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas

Autor(es)

Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF

Contribución de los autores

Concepción, diseño y coordinación de la revisión (PC01)
Desarrollo de la estrategia de búsqueda y realización de las búsquedas (ME01, PC01)
Cribaje (screening) de los resultados de la búsqueda y recuperación de los trabajos en base a los criterios de inclusión (OVW1, ME01, PC01)
Evaluación de la calidad y obtención de los datos de los trabajos (HVW1, OVW1, PC01)
Comunicación con los autores para obtener información adicional (HVW1, OVW, MDE1, PC01)
Administración de los datos para la revisión e introducción de los mismos en RevMan (HVW1, PC01)
Análisis e interpretación de los datos (HVW1, PC01)
Redacción de la revisión (PC01)
Asesoramiento general sobre la revisión (ME01, HVW1, OVW1, MDE1)
Ejecución del trabajo previo que fue la base del estudio actual (OVW1, MDE1, PC01).

Número de protocolo publicado inicialmente2003/3
Número de revisión publicada inicialmente2004/2
Fecha de la modificación más reciente25 noviembre 2003
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente16 mayo 2002
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Paul Coulthard
Senior Lecturer and Honorary Consultant
Oral and Maxillofacial Surgery
The University Dental Hospital of Manchester
Higher Cambridge Street
Manchester
M15 6FH
UK
tel: +44 161 275 6650
paul.coulthard@man.ac.uk
fax: +44 161 275 6631
Número de la Cochrane LibraryCD004287
Grupo editorialCochrane Wounds Group
Código del grupo editorialHM-WOUNDS


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Swedish Medical Research Council (9495) SWEDEN
  • The Hjalmar Svensson Research Fund SWEDEN
Recursos internos
  • The University of Manchester UK
  • Renier de Graaf Hospital NETHERLANDS
  • The Sahlgrenska Academy at Goteborg University SWEDEN

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Bandages; Cyanoacrylates; Enbucrilate; Randomized Controlled Trials; Surgical Procedures, Operative; Surgical Wound Dehiscence; Surgical Wound Infection [diagnosis]; Sutures; Tissue Adhesives; Wound Healing

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.