Enviar un comentario sobre esta revisión Visualizar esta revisión en formato PDF Versión para imprimir

Intervenciones psicológicas para mujeres con cáncer de mama metastásico Edwards AGK, Hailey S, Maxwell M Fecha de la modificación más reciente: 22 de octubre de 2003 Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de octubre de 2003

No se han encontrado pruebas sólidas para garantizar que los grupos de apoyo pueden aumentar la supervivencia del cáncer de mama avanzado, o que esta y otras intervenciones psicológicas puedan mejorar el bienestar psicológico

Varios tipos de intervenciones psicológicas pueden estar disponibles para las mujeres con cáncer de mama avanzado (cáncer metastásico que se ha propagado más allá de la mama). Estas incluyen las intervenciones educativas y psicoterapéuticas, grupos de apoyo y terapia cognitivo-conductual individual (tratamiento que ayuda a las personas a probar y a revisar sus pensamientos, actitudes y acciones). Esta revisión de ensayos halló que aunque las intervenciones psicológicas muestran algunos beneficios psicológicos a corto plazo, estos no han sido sostenidos por más de unos pocos meses. Aunque un ensayo mostró un aumento de la supervivencia a partir de la participación en grupos de apoyo, ninguno de los otros ensayos encontró beneficio alguno.

La presentación de la supervivencia de cinco años para las pacientes con cáncer de mama es de aproximadamente 70% a 90% según el país, la cual sigue en aumento (Kmietowicz 2000; McKenna 2002). Después de que las metástasis se han desarrollado, el período de supervivencia promedio es de 18 a 24 meses, pero puede extenderse a varios años (Leonard 2000). Algunas mujeres con cáncer de mama metastásico pueden vivir por varios años. En el caso de estas mujeres, el cáncer de mama metastásico puede ser considerado como una enfermedad crónica. Más allá de que vivan más o menos tiempo, todas las mujeres con cáncer de mama avanzado, y sus familias, no sólo viven con incertidumbre sobre el futuro, con el peso del tratamiento y con la posibilidad de morir; sino que también sufren los conflictos existenciales, emocionales, sociales y psicológicos que les provoca la enfermedad.

Prevalencia de la morbilidad psicológica en las pacientes con cáncer
Un 16% a un 25% de las pacientes con cáncer recién diagnosticado sufren de depresión o de un trastorno emocional clínicamente significativo con estados depresivos, según los criterios de diagnóstico DSM-IV (Sellick 1999). Deflorio 1995 examinó 49 estudios sobre la posterior incidencia de la depresión en las pacientes con cáncer. Los resultados hallaron un rango de depresión de un 1% a 53%; se consideró que esta variabilidad se debía a las diferencias metodológicas y los diferentes criterios de diagnóstico. Las diferentes poblaciones estudiadas también pueden ser parte de esa variación. El diagnóstico de la depresión en las pacientes con cáncer, en particular aquellos con un cáncer avanzado, también se dificulta por la semejanza entre los síntomas somáticos de la depresión y los síntomas del cáncer avanzado (Bottomley 1998; Lloyd-Williams 1999).

Prevalencia de la morbilidad psicológica en las mujeres con cáncer de mama
Muchos estudios han examinado el bienestar psicológico de mujeres con cáncer de mama "temprano". La mayoría han centrado su atención en las mujeres en el momento del diagnóstico, en sus reacciones a la mastectomía versus la cirugía conservadora o mientras recibían los tratamientos coadyuvantes. Hasta un 30% de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama desarrollarán cierta morbilidad psicológica, ya sea ansiedad o trastorno depresivo, en el transcurso de un año (Bleiker 2000; Glanz 1992; Irvine 1991; Maguire 2000). Existe una amplia variedad de estudios sobre los efectos psicológicos del cáncer de mama temprano, pero no sobre las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama metastásico (Edelman 1999; Fulton 1999). Esto quizás se deba a las dificultades que se presentan cuando se intenta realizar una investigación sobre un grupo tan vulnerable. Existen algunos problemas éticos en cuanto a las investigaciones con pacientes que poseen una expectativa de vida tan limitada.

Prevalencia de la morbilidad psicológica en las mujeres con enfermedades recurrentes
Weisman 1986 no encontró pruebas de que la recidiva del cáncer sea más angustiante que el diagnóstico inicial pero Mahon 1990 halló que un 78% de los sujetos consideraron la recidiva más desestabilizadora que el diagnóstico inicial. Observan que las pacientes con recidiva experimentan temores e inquietudes diferentes de aquellas que experimentan al principio del diagnóstico y que se sienten más desalentadas y menos esperanzadas. Chekryn 1984 estudió una muestra pequeña de mujeres con cáncer recidivante (que no necesariamente era cáncer de mama) y a sus maridos. Este estudio descriptivo de los efectos de la recidiva identificó ocho temas: dificultades con el cierre, incertidumbre, aflicción, sentimientos de injusticia, temor e ira, inquietudes existenciales, repercusión familiar y ausencia de sentido compartido entre el marido y la mujer acerca de la recidiva. Parece probable que las mujeres cuyo cáncer de mama ha reaparecido tengan inquietudes similares. Casey 1994 observa que el fracaso tiene una función central en la etiología de la depresión en las pacientes con enfermedad avanzada.

Según Helgeson 1996 y Helgeson 1998, los efectos beneficiosos del apoyo social operan de dos maneras. En primer lugar, la afiliación a la red social y la interacción social aumentan directamente el pensamiento positivo, las emociones y el comportamiento (la hipótesis del "efecto principal"). En segundo lugar, las redes sociales ayudan a aliviar los efectos perjudiciales de los sucesos estresantes al proporcionar recursos de tratamiento como el apoyo emocional, informativo y práctico (la hipótesis de "regulación del estrés"). Estas hipótesis constituyen la base de muchas intervenciones psicológicas que se han propuesto y evaluado para las mujeres con cáncer de mama metastásico. Las relaciones matrimoniales o de pareja también pueden ser muy importantes (Giese-Davis 2000). Pistrang 1995 observó que en las mujeres con cáncer de mama (no metastásico) aunque con una buena relación beneficiosa con otra persona no pudo compensar los sentimientos que provoca una relación deficiente de pareja, y que los altos niveles de empatía y los bajos niveles de retiradas se asociaron a una buena comunicación en la relación matrimonial. Estos factores pueden resultar en un modelo específico de los temas psicológicos en las mujeres con cáncer de mama metastásico, y las intervenciones para mejorar tales problemas quizás deban ser diferentes para este grupo de pacientes.

Intervenciones psicosociales para las pacientes con cáncer
El reconocimiento de la necesidad psicosocial ha conducido al desarrollo de intervenciones psicosociales para las pacientes con cáncer. Fawzy 1995 examinó los cuatro tipos principales de intervención:
1) educación; 2) psicoterapia individual; 3) adiestramiento cognitivo-conductual; y 4) intervenciones grupales.
Las intervenciones educativas para las pacientes individuales con cáncer apuntan a reducir los sentimientos de inoportunidad, confusión, impotencia y pérdida del control al proporcionar información acerca del proceso de las enfermedades, haciendo frente a la enfermedad y utilizando los recursos disponibles. Fawzy 1995 observó que en tres de los cinco estudios de intervenciones educativas, las pacientes en los grupos de intervención habían disminuido la ansiedad. En un estudio, los niveles de depresión mejoraron en la muestra de la intervención y en otro, mejoró el cumplimiento y la asistencia a las citas.

La psicoterapia individual es una interacción de persona a persona entre el terapeuta y paciente. Sus objetivos son reducir los trastornos emocionales y mejorar el ánimo y la autoestima, aumentar el dominio de la paciente sobre la situación y ayudar a superar los problemas prácticos que la paciente sufre. Fawzy 1995 examinó 13 estudios donde la psicoterapia individual al menos formaba parte de la intervención. Diez de ellos sugirieron efectos positivos para afrontar la enfermedad, el estado afectivo o la calidad de vida.

Jacobsen 1998 define el método cognitivo-conductual como un método que incluye la identificación y la corrección de los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos que contribuyen a la aparición y al desarrollo de los síntomas. Estas técnicas conductuales y cognitivas son luego empleadas para tratar de lograr un cambio psicológico. La revisión de Jacobsen 1998 mostró que cuatro de los cinco estudios mostraron mejoras significativas en el afrontamiento de la enfermedad, el bienestar emocional o el funcionamiento en los sujetos del tratamiento de intervención en comparación con los de control. Otros exámenes de Fawzy 1995, Meyer 1995 y Trijsburg 1992 indicaron que las intervenciones psicológicas, incluidas las intervenciones cognitivo-conductuales, tienen efectos positivos sobre el trastorno emocional y funcional en las pacientes con cáncer.

Las intervenciones grupales están centradas en dos tipos de grupos de apoyo: aquellas conducidas por las pacientes y aquellas conducidas por los profesionales. Leszcz 1998 opinó que las intervenciones grupales ofrecen la oportunidad de lograr el apoyo social, la desestigmatización, práctica de las habilidades comunicativas, brindan esperanza y el valor vital que proporciona el hecho de ayudar a otras personas. Una de las principales manifestaciones de este tipo de intervenciones se denomina la "terapia grupal de apoyo-expresiva" (Spiegel 1989), que incluye: el establecimiento de lazos afectivos, expresión de las emociones, desmitificación de la muerte, redefinición de las prioridades de la vida, aumento del apoyo de los amigos y de la familia, mejoramiento de la relación entre el médico y la paciente y un mejoramiento en el afrontamiento de la enfermedad.

Es importante señalar, sin embargo, que sólo pocas pacientes con cáncer asisten los programas de apoyo disponibles cuando se los ofrece. Taylor 1986 observó que menos de un 10% de pacientes asistió a los grupos de apoyo. Estos participantes tendían a ser blancos y de clase media. Stalker 1990 observó que de 200 pacientes, casi la mitad comentó que estarían interesados en asistir a los grupos de apoyo, pero sólo seis de ellos en realidad fueron en busca de los servicios grupales. Esto plantea incertidumbres acerca de la generalidad de las pruebas. Es igualmente importante señalar que estas intervenciones han sido hasta la fecha casi exclusivamente basadas en la teoría o realizadas por el investigador, y pueden no mostrar los enfoques que señalan que las mujeres encuentran importante el hecho de citar su morbilidad psicológica.

Respuestas psicológicas y supervivencia
Se ha informado que las respuestas psicológicas al diagnóstico y a las terapias psicosociales se asocian con las diferencias en la tasa de supervivencia entre las pacientes con cáncer. En 1979, Greer 1979 informó sobre un estudio prospectivo de 69 pacientes con cáncer de mama temprano; la respuesta psicológica de las mujeres al diagnóstico se evaluó tres meses depués de la intervención quirúrgica. Esta respuesta parecía estar relacionada con el resultado de supervivencia de 5 años. Watson 1999 repitió el estudio con 578 mujeres, y esta vez evaluó a mujeres después de 4 a 12 semanas y a los 12 meses después del diagnóstico. Los resultados indicaron un aumento significativo del riesgo de muerte por todas las causas después de cinco años en las mujeres con puntuaciones altas en las escalas de depresión o impotencia y desesperanza, aunque no se encontraron diferencias significativas en cuanto al espíritu de lucha. Sin embargo, la situación no es ni sencilla ni estática. Buddeberg 1991 observó que las mujeres cambian sus estrategias para afrontar la enfermedad con el transcurso del tiempo, y es difícil decir si el hecho de medir la respuesta psicológica de una mujer en dos ocasiones al inicio de su enfermedad sirve para predecir sus respuestas durante los próximos cinco años. Petticrew 2002 examinó la bibliografía sobre la influencia de la manera psicológica de afrontar la enfermedad en la supervivencia y la recidiva en las personas con cáncer. Los resultados positivos sólo se encontraron en los estudios pequeños o metodológicamente imperfectos. Otros estudios sobre las intervenciones han producido resultados controvertidos. Fawzy 1993 y Richardson 1990 mostraron los beneficios de la supervivencia de las pacientes en los grupos de intervención, como lo hizo el informe de Spiegel 1989 sobre la terapia de grupo de apoyo-expresiva para las mujeres con cáncer de mama metastásico. Otros estudios de Linn 1982 (sólo para pacientes masculinos) y Ilnyckyj 1994 (con pacientes con un rango de tipos de enfermedades) no lograron revelar un beneficio de supervivencia. Algunas posibles razones incluyen el uso de diferentes tipos de intervenciones, así como también la selección de las pacientes (y por lo tanto, una vez más se generan incertidumbres acerca de la generalidad de la intervención).

Sin embargo, a pesar de estos resultados posiblemente conflictivos de los estudios realizados hasta la fecha (Whatley 1998), aún existe un gran interés por este tema. Una contribución adicional a este interés surge de los hallazgos de los cambios en la respuesta inmunitaria después de las intervenciones psicológicas (Larson 2000; van der Pompe 1997). También puede ser que haya experiencias específicas en las mujeres con cáncer de mama metastásico (como los efectos sobre la imagen personal y corporal y los efectos sobre las relaciones) que no se repiten entre los estudios de las pacientes con otros tipos de cáncer. Los efectos de las intervenciones psicológicas para las mujeres con cáncer de mama metastásico son inciertos.

Por consiguiente, emprendimos una revisión bibliográfica sistemática de los efectos de las intervenciones psicológicas para las mujeres con cáncer de mama metastásico.

El objetivo de la revisión era definir los efectos de las intervenciones psicológicas sobre los principales resultados biopsicosociales en las mujeres con cáncer de mama metastásico. Al examinar la bibliografía también compilamos descriptivamente la información acerca de la prevalencia de la morbilidad psicológica en las mujeres con cáncer de mama avanzado, y en particular, la información que permite ver si existen factores que influyen en el desarrollo de los conflictos psicológicos (o que los mejoran o exacerban) en las mujeres con cáncer de mama metastásico. El conocimiento de estos factores informa las conclusiones de los autores con respecto al desarrollo de otras maneras de identificar y de ayudar las mujeres que corren más riesgo de tales conflictos.

Nuestra estrategia de búsqueda siguió los principios sugeridos por NHS CRD 1996, Glasziou 2001 y Egger 2001. Realizamos búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama Cochrane (Breast Cancer Group Trials Register - septiembre de 2003), en el Registro central Cochrane de Ensayos Controlados (la Cochrane Library, Número 4, 2003), MEDLINE (1966 a octubre de 2003), CancerLit (1983 a 2000), CINAHL (1982 a octubre de 2003), PsycInfo (1974 a noviembre de 2003) y el Sistema para la Información sobre la Literatura Gris en Europa (SIGLE) (1980 a noviembre de 2003). Ver la figura 01 para obtener detalles sobre el proceso de selección.

Las estrategias de búsqueda de las bases de datos individuales se realizaron inicialmente en OVID, y luego se complementaron con las búsquedas realizadas en PubMed mediante el uso de los artículos relacionados, hasta que se obtuvieron sólo los informes anteriormente seleccionados. Debido a que la indexación en esta área de la bibliografía es deficiente (Cook 2001) la estrategia de búsqueda se centró en los temas sin restricción de diseño del estudio. O sea, los ensayos controlados aleatorios se buscaron de una manera diferente, ya que podrían no estar indexados de manera confiable en esta área y los filtros de búsqueda convencional podrían haber sido inexactos. Las búsquedas iniciales se realizaron en cada base de datos, mediante la búsqueda de los encabezados temáticos refutados y se basaron en una estructura central. Esto queda demostrado en las tres bases de datos principales del siguiente modo (con números que indican la cantidad de citas en cada etapa):

A] MEDLINE
1 Breast Neoplasms/ (110501)
2 breast cancer.tw (69133)
3 metastatic breast cancer.mp. (3662)
4 metastatic cancer.tw (1789)
5 advanced breast cancer.mp. (3645)
6 advanced cancer.tw (3353)
7 recurrent breast cancer.mp. (656)
8 recurrent cancer.tw. (743)
9 Psychology/ (11197)
10 Social support/ (20297)
11 Anxiety/ (26154)
12 Depression/ (33099)
13 Quality of life/ (39787)
14 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 (124710)
15 9 or 10 or 11 or 12 or 13 (120927)
16 14 and 15 (2495)

B] CINAHL
1 Breast Neoplasms/ (7886)
2 breast cancer.tw. (5300)
3 metastatic breast cancer.mp. (123)
4 metastatic cancer.tw. (64)
5 advanced breast cancer.mp. (92)
6 advanced cancer.tw. (444)
7 recurrent breast cancer.mp. (20)
8 recurrent cancer.tw. (28)
9 Psychology/ (284)
10 Support, Psychosocial/ (10019)
11 Anxiety/ (3574)
12 Depression/ (8493)
13 Quality of life/ (7860)
14 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 (8996)
15 9 or 10 or 11 or 12 or 13 (27677)
16 14 and 15 (807)

C] PsycInfo
1 exp Breast Neoplasms/ (2051)
2 breast cancer.tw. (2362)
3 metastatic breast cancer.mp. (60)
4 metastatic cancer.tw. (52)
5 advanced cancer.tw. (222)
6 advanced breast cancer/ (0)
7 recurrent breast cancer.mp. (17)
8 recurrent cancer.tw. (20)
9 exp PSYCHOLOGY/ (43314)
10 exp Social Support Networks/ (14579)
11 exp ANXIETY/ (23935)
12 depression.mp. (85405)
13 exp Quality of Life/ (7029)
14 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 (2802)
15 9 or 10 or 11 or 12 or 13 (163958)
16 14 and 15 (755)

D] SIGLE
1 Breast neoplasm* (2)
2 breast cancer* (500)
3 metastatic breast cancer (4)
4 metastatic cancer (1)
5 advanced breast cancer (3)
6 advanced cancer (6)
7 recurrent breast cancer (0)
8 recurrent cancer (0)
9 Psychology (47627)
10 social support (108)
11 Anxiety (283)
12 Depression (493)
13 Quality of life (480)
14 (1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6) AND (9 or 10 or 11 or 12 or 13) (23)

Las búsquedas del seguimiento incluían:
1) control de las bibliografías de los artículos incluidos;
2) control de las bibliografías de los artículos de revisión sobre esta área (Devine 1995; Fawzy 1995; McKenna 1999; Meyer 1995;
3) búsqueda manual en revistas pertinentes; y
4) contacto con los principales autores en el área para obtener referencias adicionales o los datos hasta ahora no publicados.

Estos dos últimos criterios se informaron empíricamente (es decir, sobre la base de los autores o de las revistas encontradas con mayor frecuencia en los resultados de la búsqueda) en lugar ser establecidos con anterioridad. Las búsquedas electrónicas se basaron en una estrategia de potenciación de la memoria (sensibilidad) a expensas de la precisión (especificidad). Las búsquedas del seguimiento se basaron en la precisión más que en la memoria, al igual que en otros exámenes (Edwards 2000). Una búsqueda adicional de la literatura gris (que no sea SIGLE) en un área de cuidados paliativos como este, puede llegar a ser ineficiente y por esa razón no se llevó a cabo (Cook 2001).

No había restricción de idiomas para la inclusión de los estudios pertinentes. Un artículo (Cerny 1999) que se publicó en alemán, fue evaluado sobre la base del resumen en inglés y luego fue excluido. El diagrama de flujo completo de los artículos para la evaluación, la inclusión y la obtención de datos está incluido junto a las figuras adicionales.

La selección inicial de las publicaciones de los resultados de la búsqueda fue realizada por dos revisores de manera independiente (AE y MM). Esto se basó en el cumplimiento de los criterios de inclusión, además de evaluar si las publicaciones describen las pruebas de los ensayos aleatorios de las intervenciones, ya que esto no estaba incluido en la estrategia de búsqueda debido a la naturaleza de la indexación en esta área (Cook 2001). Los desacuerdos en cuanto a la selección se resolvieron por discusión. Cuando hubo dudas acerca de la pertinencia para esta revisión, se obtuvieron los informes para tomar una decisión final.

Extracción de los datos
Se obtuvo la información clave de todas las publicaciones seleccionadas y se compiló en una plantilla. Todos los documentos fueron evaluados y analizados por dos revisores (AE y MM). Los datos extraídos incluían el país de origen, el grupo de profesionales de la salud involucrados, la naturaleza y el contenido de la intervención psicológica o psicosocial y el grupo de pacientes involucrados, la duración del estudio, el ámbito, el tamaño de la muestra y los resultados clave mediante el uso de los instrumentos validados. Se obtuvieron datos adicionales sobre las diferencias de la morbilidad psicológica inicial (incluida la significación estadística de tales diferencias, con p < 0,05 como un umbral de significación), para la evaluación de los modificadores del efecto.

También se obtuvieron datos para evaluar la calidad de los estudios. Todos los estudios fueron evaluados siguiendo las listas de verificación por dos miembros del equipo de estudio (AE y MM). Las listas de verificación eran la calificación de Jadad de los ensayos aleatorios (Jadad 1996), en particular con respecto al ocultamiento de la asignación, y otra "Puntuación del Método". Esto se utilizó en una revisión más amplia sobre la bibliografía de comunicación de riesgos (Edwards 2000), en una revisión sobre el área de cuidados paliativos (Higginson 2002) y para una Revisión Cochrane de Consumidores y Comunicación (Edwards 2003). Esta lista de verificación evalúa la calidad del ensayo y su informe en la bibliografía, pero no obtiene, por ejemplo, un "cegamiento de los participantes" ya que con frecuencia esto no es factible para los ensayos sobre las intervenciones psicológicas. Las diferencias con respecto a las publicaciones se resolvieron mediante el debate entre los evaluadores. Los datos pertinentes a la calidad y los resultados de los estudios se resumen con los ensayos incluidos y la "Puntuación del método" se presenta en la tabla de Resultados adicionales.

Combinación de datos

Los estudios de esta revisión derivan de diferentes intervenciones psicológicas o psicosociales, en particular de la división entre los tratamientos cognitivo-conductuales y de las terapias expresivas de apoyo (grupales). No obstante, la característica esencial de las intervenciones (basadas en elementos psicológicos o psicosociales) hace que la combinación de datos sea apropiada. Los estudios se analizaron por primera vez para la descripción y la síntesis cualitativa. En vista de la gran cantidad de diferentes instrumentos de resultado utilizados en este área (ver "Tipos de medidas de resultado"), los datos para los siguientes resultados se combinaron: supervivencia (1, 5, 10 años), ansiedad (6 y 12 meses), estado de ánimo (rango de duración durante el seguimiento), autoestima (6 meses), control emocional y vida funcional (8 meses para ambos) y calidad de vida y dolor (1 año para ambos). Estas duraciones en el seguimiento se basaron en lo que estaba disponible e informado, no en relación con hipótesis especificadas de antemano. Reconocemos que tal análisis puede estar sujeto a una censura de los datos, lo cual representa una debilidad potencial a la hora de establecer conclusiones, pero refleja la naturaleza de los datos disponibles. Los datos de supervivencia se obtuvieron durante los períodos de seguimiento designados después del diagnóstico de las metástasis, y no de la asignación al azar, ya que el lapso de tiempo desde el diagnóstico de las metástasis afecta a las medidas de supervivencia posteriores a cualquier intervención.

Ninguno de los datos de estos desenlaces se incluyó en los metanálisis. (Egger 1997). Los métodos estadísticos estándar para el Grupo de revisión de Cáncer de Mama (odds-ratios de Peto) se utilizaron para combinar los datos mediante el uso de Meta-view. En vista de la posible heterogeneidad de los estudios en cuanto a las intervenciones psicológicas empleadas y a los diferentes tipos de participantes, el análisis no solo utilizó un modelo de efectos fijos sino también un modelo de efectos aleatorios (que otorga un intervalo de confianza más conservador para el cálculo de tamaño del efecto).

Los análisis se realizaron para evaluar para los potenciales modificadores del efecto. Esto incluyó el análisis de las distintas secciones de los datos, por ejemplo, las diferentes categorías de intervenciones psicológicas (ver Antecedentes de la revisión) o si la enfermedad metastásica era contemporánea (sincrónica) o tardía (metacrónica) desde el diagnóstico inicial. Otros modificadores potenciales del efecto para el análisis incluían: grupos etarios específicos (que analizaban los efectos diferenciales de las intervenciones en mujeres de menos de 45 años, de 45 a 64 años y de más de 65 años; aquellas con antecedentes familiares versus aquellas sin antecedentes; pruebas de cualquier complicación médica; y aquellas sin apoyo familiar adecuado versus aquellas que contaban con un apoyo adecuado (si estaba categorizado en las pruebas disponibles); intervención y bibliografía temprana (antes de1990) versus posterior (1990 o después) (debido a que la base y los métodos de las intervenciones pueden haber cambiado); estudios con mayor calidad metodológica versus estudios con menor calidad metodológica (definido por el valor de corte promedio). Para todos estos potenciales modificadores del efecto, la evaluación inicial de las áreas de los datos no realizó un análisis estadístico debido a que había datos insuficientes.

Ver tablas "Características de los estudios incluidos" y "Características de los estudios excluidos" para los detalles de los estudios individuales.

Cinco estudios primarios se identificaron a través de las búsquedas bibliográficas, y todos constaban de intervenciones psicológicas de grupos. Había dos estudios sobre las intervenciones de grupo cognitivo-conductuales y tres sobre la terapia expresiva de apoyo grupal (uno (Koopman 1998) un segundo estudio incluía a los miembros del primer grupo de ensayo principal (Spiegel 1989) en esta área). Ningún estudio abordó la educación, la psicoterapia individual o la orientación cognitivo-conductual, con datos extraíbles específicamente sobre las mujeres con cáncer de mama metastásico.

Un resumen narrativo de los estudios incluidos se presenta aquí con un resumen del diseño, la intervención y los efectos de los estudios individuales. Esto continúa en la sección posterior de Resultados, mediante una descripción de los resultados del Metanálisis en los casos donde pudo realizarse.

1. Intervenciones de grupo cognitivo-conductuales
Hubo dos estudios en esta categoría: Cunningham 1998 y Edelman 1999. El ensayo de Edelman 1999 se basó en una intervención que comprendía ocho sesiones semanales de terapia de Comportamiento Cognoscitivo (TCC) y una noche familiar, seguido de tres sesiones mensuales adicionales. A los participantes se les enseñaron estrategias cognitivas y conductuales de afrontamiento de la enfermedad, incluido el control del pensamiento, la reestructuración cognitiva, el uso de las declaraciones sobre cómo afrontar la enfermedad , la comunicación eficaz, la fijación de metas y la relajación. Las sesiones comprendían sesiones de información sobre uno de estos temas, seguidas de la discusión en grupo, y también se fijó una tarea semanal para ser tratada en las sesiones posteriores. Entre varias medidas de resultado, las personas que participaban el programa al principio mostraron una reducción total del trastorno de estado de ánimo y de la depresión en el Perfil del Inventario de Estados de Ánimo y una mayor autoestima en el Inventario de Coopersmith. Sin embargo estas mejoras no se mantuvieron durante las etapas de evaluación de seguimiento de tres y seis meses, y no hubo ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia asociada con la intervención. La Puntuación del Método en este ensayo fue de 15/22 para el resultado de supervivencia y de 13/22 para los resultados psicológicos.

Cunningham 1998 era también de naturaleza cognitivo-conductual, aunque además incluía el trabajo precursor sobre la terapia de grupo de apoyo expresiva de Spiegel y Yalom (ver más abajo). La intervención constaba de tres componentes y tuvo lugar en una escala de tiempo relativamente larga. El primer componente constaba de 35 reuniones de grupo semanales (de aproximadamente dos horas cada una), que trataban sobre el apoyo, la solución de los problemas, las reacciones emocionales a la enfermedad, etc. El segundo componente duraba 20 semanas y constaba de asignaciones cognitivo-conductuales que debían ser completadas en el hogar y luego eran tratadas en el ámbito grupal. Estos cubrían una supervisión del pensamiento y del comportamiento e introducción de sustitutos para los modelos identificados como problemáticos o resistentes al cambio. En el tercer componente, los participantes eran invitados a pasar un "Fin de semana de aprendizaje intensivo de las aptitudes para afrontar la enfermedad" que abordaba técnicas como la relajación, el control del estrés, las afirmaciones positivas y la fijación de metas. El porcentaje del cumplimiento de los tres componentes de la intervención era aproximadamente de un 70%, 38% y 63% respectivamente. Tanto los participantes del grupo de intervención como los del grupo control recibieron información y folletos sobre cómo afrontar el cáncer. Las evaluaciones se realizaron a 4, 8 y 14 meses después de la asignación al azar. Del mismo modo que para Edelman 1999, las mejorías a corto plazo en algunos resultados psicológicos se demostraron pero no se mantuvieron, y no hubo diferencias en cuanto a la supervivencia entre los grupos de asignación al azar. Los autores informaron acerca de cambios psicológicos clínicamente importantes y evidentes en las pacientes (percibidos por los terapeutas), pero los instrumentos disponibles para la evaluación posiblemente no sean lo suficientemente sensibles o receptivos al cambio. La Puntuación del método en este ensayo fue de 16/22.

2. Terapia de grupo de apoyo/expresiva
Había tres estudios separados sobre esta categoría, aunque dos de ellos estaban vinculados, ya que Koopman 1998 era un segundo estudio que casi formaba parte del mismo grupo, y con una intervención similar a Spiegel 1989. Spiegel 1989 inicialmente generó mucha publicidad acerca de sus resultados aparentemente notables (si bien sorprendentes para los investigadores), sobre una supervivencia mejorada en el grupo de intervención. Las dos principales publicaciones de las cuales se obtuvieron los datos para esta revisión se relacionan con la presentación de los resultados psicológicos y con los efectos de resultado de la supervivencia. La intervención constaba de una invitación a las pacientes a que participen de las sesiones semanales de apoyo grupal. Los temas y la naturaleza del apoyo trataban sobre: el establecimiento de lazos afectivos, expresión de las emociones, desmitificación de la muerte, redefinición de las prioridades de la vida, aumento del apoyo de los amigos y de la familia, mejoramiento de la relación entre el médico y la paciente y un mejoramiento en el afrontamiento de la enfermedad. Había tres grupos en el grupo de intervención (n = 50 en total al principio, asignación al azar ponderada hacia la intervención para asegurar cantidades suficientes en los grupos); un grupo fue también seleccionado para recibir un aporte específico de autohipnosis para el control de los dolores. Debido a la gran variedad de medidas de resultado, los resultados fueron inconsecuentes. Los grupos de intervención obtuvieron puntuaciones en el trastorno del estado de ánimo significativamente inferiores en el Perfil de la Escala de los Estados de Ánimo, menos respuestas de afrontamiento no adaptables, y dos de cada cuatro aspectos del dolor (sensación y grado de sufrimiento) mostraron mejoras estadísticamente significativas en el grupo de intervención. Sin embargo, estos beneficios psicológicos no se repitieron en cuanto al sentido (locus) del control, la autoestima o las calificaciones de la negación. La supervivencia media prolongada en el grupo de intervención (media: 58,4 meses versus 43,2 meses en el grupo de control, desde la primera metástasis hasta la muerte; p < 0,0001) atrajo mucho la atención, pero la supervivencia media fue invariable. La naturaleza del grupo de control y las influencias de confusión potenciales han sido examinadas (Fox 1998; para obtener más detalles vea la "Calidad metodológica de los estudios incluidos") pero el estudio ha sido aceptado y también diseñado y realizado. La Puntuación del Método fue 15/22 para el resultado de supervivencia, 11/22 para los resultados psicológicos.

Koopman 1998 modeló la intervención en el primer ensayo. El contexto propicio para los participantes incluyó el estímulo para expresar las emociones difíciles, afrontar los problemas, fortalecer las relaciones con la familia y los médicos y encontrar un mejor significado a sus vidas. La autohipnosis para el dolor se incluyó nuevamente en esta intervención. Todos los participantes también recibieron materiales didácticos después de cada evaluación, que comprendían la "intervención" para los participantes en control. Los principales resultados incluían una reducción de los síntomas de estrés traumático en la Escala de repercusión del evento (tamaño del efecto: 0,25) en comparación con los controles, pero ninguna diferencia en el trastorno total del estado de ánimo (Perfil de Estados de Ánimo). Sin embargo, había pruebas observacionales de que las mujeres que en el inicio tenían un gran trastorno en el estado de ánimo mejoraron mucho durante los 12 meses después de la asignación al azar en ambos grupos de tratamiento y de control (p < 0,001). Los análisis posteriores de los grupos aleatorios indicaron que las mujeres habían aprendido a ser más expresivas sin tornarse más hostiles después de la intervención (supresión de afecto negativo, moderación, escalas de represión). Los datos de supervivencia aún no están disponibles en este ensayo (Cheryl Koopman, comunicación personal). La Puntuación del método fue de 15/22 en este ensayo.

Goodwin 2001 proviene de otro grupo en Canadá. La intervención constaba de reuniones semanales para grupos de 8 a 12 mujeres y dos líderes (psiquiatras, psicólogos, enfermeros, etc.). La terapia fomentó el apoyo entre los miembros del grupo, la expresión de las emociones y el intercambio de experiencias acerca de los efectos de la enfermedad sobre la persona misma y sobre las relaciones con la familia u otros. Los participantes también trataron las estrategias para afrontar la enfermedad y para comunicarse. Una sesión mensual estaba disponible para los miembros de la familia. Todos los participantes también recibieron materiales didácticos después de cada evaluación, que comprendían la "intervención" para los participantes en control. Las mujeres asignadas al grupo de intervención tuvieron una mayor mejoría en los síntomas psicológicos e informaron que experimentaban menos dolor (p = 0,04) que los participantes del grupo de control. Como se describe anteriormente, también las mujeres con los niveles iniciales más altos de dificultad parecieron beneficiarse más, aunque la asignación al azar no se estratificó para esto (de allí los datos del nivel de observación). La intervención no resultó en una prolongación de la supervivencia (media: 17,9 meses en el grupo de intervención; 17,6 meses en el grupo de control). Ninguna influencia estadísticamente significativa de la intervención sobre los resultados de Calidad de Vida fue evidente (Cuestionario sobre Calidad de Vida de la Organización europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer - EORTC-C30 - European Organisation for Research & Treatment of Cancer QoL Questionnaire - EORTC-C30). La Puntuación del Método fue de 18/22 para los resultados de supervivencia y 16/22 para los resultados psicológicos.

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue razonablemente alta. Los cuatro ensayos obtuvieron una calificación de 15 o más de un total de 22 en la Puntuación del Método (Edwards 2000), que se compara favorablemente con muchos otros estudios en esta dificultosa área de investigación (Goodwin 2002). Estas puntuaciones servían sin embargo para los aspectos específicos de los ensayos (es decir, los resultados de la supervivencia) y las puntuaciones fueron inferiores para dos de los ensayos (Edelman 1999; Spiegel 1989) al informar los resultados psicológicos (p.ej. debido a la pérdida durante el seguimiento). Además, el poder estadístico de los estudios, el ocultamiento de la asignación, las unidades de la asignación (pacientes o consultorios) y el cegamiento de los participantes pueden haber sido posibles fuentes de sesgo significativo, lo cual indica que la precaución es importante a la hora de interpretar las pruebas disponibles. Dadas las semejanzas en las Puntuaciones del Método entre los cuatro estudios incluidos no fue posible emprender el análisis de sensibilidad originalmente previsto al comparar los efectos de los mejores estudios con los de los peores (definido por valor de corte medio).

Un estudio requiere de un análisis específico de su calidad metodológica. Spiegel 1989 representa el primero en esta serie de ensayos. Hasta cierto punto, sus resultados aparentemente notables, los cuales indican un beneficio de supervivencia gracias a la intervención psicológica parecen haber estimulado el interés en el campo y condujeron a la realización de varios estudios adicionales y un segundo ensayo por el mismo grupo (Koopman 1998). El evidente fracaso de los estudios posteriores (hasta el presente) para reproducir los beneficios ha impulsado una evaluación metodológica significativa de Spiegel 1989, incluida la de Fox 1998. Fox concluyó que Spiegel 1989 se realizó adecuadamente y se diseñó bien, a pesar de la pequeña cantidad de casos de control y de que transcurre un gran lapso de tiempo entre el diagnóstico metastásico y el ingreso al estudio. La pequeña cantidad (12) de casos de control (en particular en aquellos disponibles después de que las curvas de supervivencia difirieron a los 20 meses de la intervención) probablemente hizo que el ensayo se tornara vulnerable a los efectos de sesgo de los posibles factores de confusión. Existen muchos de estos factores en la bibliografía, pero muchos no se representaron en el estudio. Dada la pequeña cantidad de participantes que quedaron en el grupo de control transcurridos 20 meses después de la intervención, el alcance para el sesgo de estos factores de confusión no medidos se consideró significativo. El hecho de que la curva de supervivencia del grupo de intervención fue mucho más cercana a una población de comparación local fuera del estudio le otorga peso a la discusión de que el grupo de control con probabilidad fue anómalo. El análisis retrospectivo por los miembros del grupo de estudio (Kogon 1997) encontró diferencias de resultado biomédicas entre los grupos de intervención, y concluyó que estas parecían ser independientes de cualquier diferencia presente en el tratamiento médico recibido (incluida la intervención psicológica). Sin embargo, dadas las pequeñas cantidades, Spiegel 1989 no pondera excesivamente el metanálisis general debido a sus sesgos posibles. Se ha mantenido en la lista general de los estudios incluidos, pero el análisis de las intervenciones de terapia cognitivo-conductual debe también examinarse por separado (es decir, un análisis de sensibilidad para mostrar los efectos que provoca la exclusión de Spiegel 1989 de los análisis).

Los resultados del metanálisis se resumen como se indica a continuación (también se hace referencia a otras evidencias de resultado disponibles que no fueron apropiadas para el metanálisis pero que pueden contribuir a la síntesis de Resultados).

1. Datos de resultado de la supervivencia
Cuatro de los cinco estudios han publicado los datos de resultado hasta la fecha. Los metanálisis se presentan depués uno, cinco y diez años de seguimiento. Aunque hay pruebas acerca de la heterogeneidad de los datos, esencialmente no hay evidencias claras del beneficio de supervivencia que otorgan las intervenciones psicológicas grupales para las mujeres con cáncer de mama metastásico. Los odds-ratios (modelo de efectos aleatorios) de la supervivencia después un año (0,86; IC del 95%: 0,32 a 2,3), cinco años (0,83; IC del 95%: 0,36 a 1,98) y diez años (0,78; IC del 95%: 0,28 a 2,37) muestran diferencias que no son estadísticamente significativas. A un año del seguimiento aparecieron posibles diferencias entre la intervención cognitivo-conductual de grupos (OR: 0,23; IC del 95%: 0,07a 0,74) y la terapia de grupo de apoyo expresiva (OR: 1,64; IC del 95%: 1,0 a 2,69): las intervenciones cognitivo-conductuales muestran una mayor tasa de supervivencia en los grupos control en comparación con lo contrario para las terapias expresivas de apoyo. Sin embargo, las inquietudes metodológicas observadas en la sección anterior son importantes y esta diferencia no fue evidente en el seguimiento de cinco años.
2. Datos de los resultados psicológicos
En contraposición a los resultados de la supervivencia, hubo pruebas acerca del beneficio de resultado a corto plazo de las intervenciones en medidas psicológicas. Los metanálisis son limitados, debido a la ausencia de datos extraíbles para la combinación por medio de estos métodos. p.ej., algunos estudios analizaron las pendientes en las medidas de resultado (tendencias longitudinales), mediante una comparación entre el grupo de intervención y el de control, para superar el tema de los datos que faltan, pero el metanálisis que aquí se presenta se basa sólo en los datos transversales.

La mayoría de los estudios utilizaron el Perfil de Estados de Ánimo (POMS) (Cunningham 1998; Edelman 1999; Spiegel 1989; Goodwin 2001). Sin embargo, la presencia de diferentes versiones de la escala (formas abreviadas y extensas) y de diferentes duraciones del seguimiento para las evaluaciones (3, 4, 6, 8, 10, 12 y 14 meses) hace que la comparación se dificulte. Edelman 1999 y Cunningham 1998 ambos informaron sobre efectos beneficiosos inmediatos y de corto plazo de las intervenciones de grupo cognitivo-conductuales, pero los mismos ya no eran evidentes a los seis u ocho meses del seguimiento. Los dos estudios que evalúan las terapias expresivas de apoyo según este resultado (Spiegel 1989, Goodwin 2001) revelaron resultados incompatibles, y Goodwin 2001 no logró mostrar un beneficio de la intervención, en contraposición al anterior trabajo de Spiegel 1989. Aunque los datos de Koopman 1998 no estaban disponibles en un formato para ser incluidos en este metanálisis, los resultados de este estudio fueron compatibles con la mayoría de otros estudios al no mostrar cambios estadísticamente significativos como resultado de la intervención.

Los datos sobre la ansiedad se obtuvieron principalmente de la subescala de Tensión-Ansiedad de los POMS. No había pruebas estadísticamente significativas del beneficio o el daño asociado a las intervenciones en los dos estudios que proporcionaban tales datos a los 6 meses (Edelman 1999) y 12 meses (Goodwin 2001).

El dolor se evaluó en dos estudios por medio de una escala analógica visual que variaba de 0 (ningún dolor) a 10 (el peor dolor). Los dos estudios que evaluaban esto (Spiegel 1989, Goodwin 2001) revelaron pruebas de que las terapias expresivas de apoyo aliviaban el dolor notificado (diferencia de medias ponderada, reducción de 0,75; IC del 95%: 0,63 a 0,86; p < 0,00001).

Se evaluaron también otros resultados. Koopman 1998 mostró que la terapia expresiva de apoyo proporcionó mejores resultados en la Escala de repercusión del evento (una medida de síntomas del trauma; tamaño del efecto: 0,25; p = 0,03). Este estudio también reveló mejoras proporcionadas por la intervención en la Escala de control emocional de Courtauld (Courtauld Emocional Control Scale) (p < 0,05) y en la subescala de restricción del Inventario emocional de Weinberger (Weinberger Adjustment Inventor - WAIS) (p < 0,05), pero no reveló diferencias para la subescala de Represión de WAIS o para la Escala de auto eficacia emocional Stanford. Goodwin 2001 (en Goodwin 2003) tampoco mostró cambios en la Calidad de vida relacionada con la salud general (medida EORTC C-30) depués de la terapia expresiva de apoyo.

De los estudios de las intervenciones grupales cognitivo-conductuales, Edelman 1999 no mostró cambios estadísticamente significativos en las medidas del Inventario de Autoestima después de 6 meses. Cunningham 1998 no mostró cambios estadísticamente significativos en la medida de Índice de vida funcional después de 4, 8 (sólo estos datos estaban incluidos en los análisis Meta-View ) y 14 meses de la intervención.

Evaluación para los modificadores potenciales del efecto.
Además de las posibles diferencias mencionadas anteriormente entre la terapia cognitivo-conductual y las terapias expresivas de apoyo, se buscaron en los datos pruebas sobre los modificadores del efecto adicionales. Sin embargo, no se pudieron obtener suficientes datos de los estudios publicados para evaluar los efectos de: el grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico inicial (contemporánea [sincrónica] versus tardía [metacrónica]; grupos etarios específicos (mujeres de menos de 45 años, de 45 a 64 años y de más de 65 años de edad); aquellas con antecedentes familiares versus aquellas sin antecedentes; pruebas de cualquier complicación médica; y aquellas con apoyo familiar adecuado versus aquellas sin apoyo familiar adecuado.

Los estudios fueron demasiado pocos como para evaluar los estudios de mayor calidad versus los estudios menor calidad metodológica sobre la base del valor de corte medio, pero no parecía haber relación coherente alguna entre los estudios con Puntuaciones del Método mayores o inferiores, lo cual quizás refleja el hecho que todos los estudios incluidos tenían buenas Puntuaciones del Método. El único modificador del "efecto" enumerado a priori que contenía algunas pruebas para apoyarlo era la división entre los estudios tempranos (antes de 1990) versus los estudios posteriores (1990 en adelante). El estudio temprano de Spiegel 1989 mostró diferentes efectos, en particular el hallazgo de una supervivencia aparentemente mayor en el grupo de intervención. Algunas características del diseño o las características desiguales entre el grupo de intervención y el de control pueden explicar esto (Fox 1998), pero la influencia de otras diferencias contextuales entre los períodos de tiempo, como la disposición de las pacientes para aceptar los métodos de orientación o psicológicos, tampoco puede descartarse.

Los cinco estudios de terapias psicológicas de grupo para las mujeres con cáncer de mama metastásico aportaron pruebas muy limitadas sobre el beneficio que surge de estas intervenciones. Puede haber algunas pruebas del beneficio a corto plazo para algunos resultados psicológicos, pero en general este beneficio no se mantiene, aún a unos pocos meses del seguimiento. Los períodos de supervivencia más largos posibles en las mujeres asignadas para recibir la intervención psicológica demostrados por Spiegel 1989 no se han encontrado en los otros cuatro estudios y los efectos generales de estas intervenciones sobre la supervivencia no son estadísticamente significativos.

Puntos fuertes y puntos débiles de la revisión
La revisión se realizó según las recomendaciones protocolarias del grupo Cochrane de Cáncer de Mama y de acuerdo con los principios sistemáticos de revisión del Centro de NHS del Reino Unido para las Revisiones y la Difusión. Comprendía las búsquedas en las bases de datos electrónicas y los seguimientos manuales para que las referencias adicionales potenciaran la memoria. La limitación principal de la revisión se debe a la falta de datos sobre esta área. Esto posiblemente dificulta la detección de los efectos verdaderos que pueden surgir de las intervenciones (ver más abajo). Sin embargo, una característica específica de los datos disponibles de los estudios identificados era la heterogeneidad ente las medidas de resultado, la duración de los seguimientos y la ausencia de datos en el formato apropiado para la combinación. Como se describe anteriormente, por ejemplo, algunos estudios presentan un análisis de las tendencias longitudinales en los resultados psicológicos, mientras que la revisión utiliza datos esencialmente transversales (p.ej., puntuación de POMS después de un año). Por lo tanto, la revisión no puede utilizar todos los datos actualmente disponibles sobre esta área para el metanálisis, lo cual representa una dificultad, en particular cuando los datos son relativamente escasos.

Discusión de las tendencias en los datos de resultado
El metanálisis general no indica efectos estadísticamente significativos de las intervenciones sobre la supervivencia. Sin embargo, los métodos estadísticos adoptados eran conservadores y pueden haber hecho esto probablemente desde el conjunto de datos pequeño. La censura de los datos (duración limitada del seguimiento y disponibilidad del seguimiento) también puede haber influido en los resultados. La discusión de algunas tendencias en los datos es por consiguiente posible. Había diferencias potenciales en los resultados de supervivencia entre la terapia cognitivo-conductual y la terapia expresiva de apoyo. Estos pueden tener varias explicaciones. Las intervenciones cognitivo-conductuales parecen favorecer a los grupos control en cuanto a los resultados de la supervivencia, estadísticamente significativos después de transcurrido un año (odds-ratio para la supervivencia en los grupos de intervención: 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,74). Los resultados obtenidos del seguimiento de 5 y 10 años no fueron estadísticamente significativos, pero los números son pequeños. Existe el riesgo de no detectar una diferencia cierta debido a la poca solidez, el cual puede reducirse a medida que se acumulan más datos obtenidos de los estudios adicionales. Asimismo, los datos para las terapias expresivas de apoyo aún se basan en números relativamente bajos, y existe la posibilidad de no poder detectar pruebas acerca del beneficio para la supervivencia en este caso. Sin embargo, surgen ciertas complicaciones en la realización de los estudios de esta naturaleza, lo cual puede tornarlos particularmente vulnerables al sesgo y a las gran variedad de resultados. Uno se ocupa de la agresividad de la enfermedad subyacente (cáncer de mama). Estos no se conocerían antes de comenzar un ensayo y por consiguiente no pueden controlarse. Aunque se aspira a que se distribuyan por igual mediante la asignación al azar, las variaciones que surgen en la agresión de la enfermedad pueden afectar a los resultados a corto plazo entre el grupo de intervención y el de control. Asimismo, cuando los números restantes en el estudio disminuyen en el seguimiento a largo plazo, el riesgo de la enfermedad subyacente que afectan el resultado del estudio diferencialmente entre el grupo de intervención y el de control es alto, según lo demostró Fox 1998 al examinar Spiegel 1989. Aunque hay algunas pruebas estadísticas de la heterogeneidad entre los grupos de intervención, parece razonable concluir cautelosamente que no existen pruebas de que las intervenciones proporcionan un beneficio o un detrimento para la supervivencia.

Áreas que esta revisión no puede abordar
La gran deficiencia que existe en la bibliografía disponible hace que sea imposible garantizar la eficacia de las intervenciones en ciertos casos. Éstos incluyen las intervenciones psicológicas para los individuos, la evaluación de los servicios de apoyo grupal en línea que han prosperado en los últimos años, y si pueden identificarse ciertos subgrupos de mujeres con cáncer de mama metastásico a quienes pueda proporcionar un beneficio. Los ejemplos de este último punto quizá incluyan a personas con ciertas características específicas de personalidad, y a personas con un comportamiento de búsqueda de ayuda, que quizá hagan que las intervenciones sean potencialmente eficaces.

Las pruebas de los estudios anteriores indican que las tasas de participación en las intervenciones psicológicas pueden ser bajas cuando se ofrece en la práctica habitual (Taylor 1986; Stalker 1990). Sin embargo, las tasas de reclutamiento en los estudios incluidos en esta revisión parecían buenas, aunque otros estudios sobre las mujeres con cáncer de mama no metastásico han revelado recientemente bajas tasas de reclutamiento (Fukui 2000). Actualmente hay pruebas insuficientes para recomendar que las terapias psicológicas de grupo (tanto cognitivo-conductuales como expresivas de apoyo) sean ofrecidas habitualmente a todas las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama metastásico. Dado el gran compromiso que se requiere para proporcionar tal tratamiento, la falta relativa de pruebas a su favor puede proporcionar una justificación específica (evaluaciones adicionales pendientes) para no ofrecer tal servicio a favor de otras intervenciones, para las cuales sí existen pruebas acerca del beneficio que proporcionan a las pacientes.

Es probable que las terapias psicológicas de grupo sigan ofreciéndose a las mujeres después del diagnóstico de cáncer de mama metastásico. Según se observa en los Antecedentes, este sigue siendo un panorama común y psicológicamente devastador, que provoca un fuerte deseo entre las pacientes de buscar ayuda, y entre los profesionales del cuidado de la salud de ofrecer tratamientos que satisfagan tal necesidad. Sin embargo, el modelo de los efectos de estas intervenciones era heterogéneo. Parece que hay pruebas acerca del beneficio inmediato de las intervenciones (Cunningham 1998; Edelman 1999) pero esto no fue respaldado. Los datos disponibles no descartan la posibilidad de que las intervenciones causen algún daño. Según indica la bibliografía más extensa sobre los cuidados paliativos (Whatley 1998), los intervalos de confianza para los datos de resultado identificados incluyen la posible existencia de resultados adversos asociados a las intervenciones.

Se necesitan investigaciones adicionales en esta área. No se identificaron estudios sobre la psicoterapia educacional o individual, o las terapias cognitivo-conductuales para las mujeres con cáncer de mama metastásico. La evaluación de los efectos de tales terapias sigue siendo importante debido a que las revisiones anteriores han producido resultados heterogéneos (Devine 1995, Meyer 1995). Según se describe en los Antecedentes, la relación entre los factores psicosociales y el cáncer de mama pueden ser más moderados de lo que la sabiduría convencional sugiere (McKenna 1999), pero hay algunas pocas pruebas acerca de los cambios biomédicos que surgen de las intervenciones en las mujeres con cáncer en etapa inicial (van der Pompe 1997; Larson 2000) y las pruebas de que el proceso emocional en el cáncer de mama puede ser específicamente diferente del de otros tipos de cáncer (debido a temas que surgen en cuanto a la imagen corporal, la sexualidad, los efectos sobre las relaciones, etc.). Como tal, el hecho de evaluar los efectos de las intervenciones educacionales o psicológicas a nivel individual aún parece tener algún valor. También compartimos el criterio de Godir 2003, que sostiene que muchos de los cambios psicológicos demostrados por los sujetos en las intervenciones a largo plazo pueden eludir la evaluación psicométrica convencional. Se necesita investigación adicional, de naturaleza cualitativa rigurosa, para desarrollar una comprensión más clara sobre la experiencia de vivir con cáncer y de morir de cáncer dentro del contexto de una intervención a largo plazo.

En cuanto a la investigación cuantitativa, la falta general de pruebas sobre los efectos de las intervenciones psicológicas grupales también pueden ser un error de Tipo 2: fracaso para identificar un efecto verdadero. En esta revisión esto podría provenir tanto de la escasez relativa de los datos, como de la dificultad de la medición. Los estudios adicionales, con un poder estadístico adecuado y un seguimiento en las etapas acordadas, serían útiles para poder identificar los efectos, tanto psicológicos como de supervivencia, proporcionados por las intervenciones. El fracaso en la identificación de los efectos para la mayoría de los resultados psicológicos medidos puede ser particularmente vulnerable a esta crítica debido a que diferentes estudios utilizaron una amplia gama de instrumentos de resultado y la combinación de datos fue difícil. La estandarización de los resultados y de los instrumentos para evaluarlos es vital para cualquier estudio adicional. Donde sea posible, las decisiones acerca de qué medidas y a qué duraciones del seguimiento son efectivas para evaluarlos deben hacerse atendiendo a los métodos de los ensayos existentes, proponiéndose agregar información a los aspectos en los cuales algunos datos ya se han obtenido (p.ej., POMS o escalas de dolor después de un año). Sin embargo, y además, está claro que la complejidad de los temas emocionales experimentados por las mujeres con cáncer de mama metastásico, incluidas las inquietudes existenciales, hacen que a los estudios de investigación les sea difícil obtener medidas válidas de los aspectos sutiles del trastorno emocional. La validez de los instrumentos, incluida la respuesta a los cambios en los individuos, requiere de especial atención en la investigación futura en esta área. Los ensayos adicionales deben ser complementados por una evaluación de economía de la salud (coste-efectividad y coste-beneficio) para que los efectos puedan interpretarse atendiendo a los recursos necesarios para lograrlos. Esto también debe tener en cuenta los resultados de los cuidadores, para quienes actualmente prácticamente no hay datos fidedignos.

También es importante señalar que las intervenciones se basaron hasta la fecha en la teoría o en el investigador. Pueden o no reflejar los enfoques que las mujeres encontrarían sumamente importante de tratar su morbilidad psicológica. Se necesita una investigación empírica inductiva con las mujeres con cáncer de mama metastásico para identificar el contenido necesario de las intervenciones futuras.

Una implicación adicional para la investigación es la necesidad de tener en cuenta la biología del cáncer de mama metastásico en todos los estudios futuros. Esto aseguraría que se preste la atención adecuada a temas importantes como la división de las etapas en el momento del diagnóstico metastásico, la cantidad de tiempo desde el diagnóstico de las metástasis y otros temas biológicos, debido a que se han hecho evidentes en la investigación. Había pruebas acerca de ciertas incongruencias sobre la manera en que se abordaron (o no) estos temas en algunos de los estudios incluidos, y la investigación futura debe abordar estos aspectos importantes.

La Dra. Maxwell realizó gran parte del trabajo inicial para esta revisión como parte de su curso MSc en Medicina Paliativa (Facultad de Medicina de la Universidad de Gales). Los autores agradecen a los organizadores del esquema (en particular al Dr. Anthony Byrne) por su apoyo durante el curso y por el desarrollo metodológico que el mismo proporcionó. Los autores también agradecen al panel editorial del Grupo de revisión de Cáncer de Mama y al Dr. David Henderson-Smart por su dirección desde el inicio del protocolo, en particular a Sharon Parker por emprender la búsqueda del Registro de Ensayos Especializado, a la Sra. Sara Yaron por las observaciones sobre la revisión desde una perspectiva de consumidor y a los revisores en pares por sus observaciones sobre el protocolo y la revisión.

Ninguno declarado