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Intervenciones para mejorar la confianza del paciente en el médico y en los grupos de médicos

McKinstry B, Ashcroft RE, Car J, Freeman GK, Sheikh A
Fecha de la modificación más reciente: 18 de mayo de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 25 de febrero de 2006

Esta revisión debería citarse como: McKinstry B, Ashcroft RE, Car J, Freeman GK, Sheikh A. Intervenciones para mejorar la confianza del paciente en el médico y en los grupos de médicos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La confianza es un componente fundamental de la relación médico/paciente y está asociada a una mayor satisfacción, cumplimiento del tratamiento y continuidad de la atención. No se conoce si existen intervenciones efectivas para mejorar la confianza del paciente en los médicos.

Objetivos

Evaluar los efectos de las intervenciones que tienen como objetivo mejorar la confianza del paciente en el médico o en un grupo de médicos.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 1, 2003), MEDLINE (1966 hasta la semana 4, 2003), EMBASE (1985 hasta julio 2003), Health Star (1975 hasta julio 2004), PsycINFO (1967 hasta julio 2004), CINAHL (1982 hasta junio 2003), LILACS (1982 hasta abril 2003), African Trials Register (1948 hasta abril 2003), African Health Anthology (1924 hasta abril 2003), Dissertation Abstracts International (1861 hasta abril 2003) y en las bibliografías de estudios evaluados para la inclusión. También se realizaron búsquedas en las bibliografías de los estudios evaluados para su inclusión y se estableció contacto con los investigadores activos en el área.

Criterios de selección

Los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos clínicos controlados, los estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) y los estudios de series de tiempo interrumpido, de intervenciones (informativas, educativas, conductuales, organizacionales) dirigidas a médicos o pacientes (o cuidadores), en que se evaluó la confianza como una medida de resultado primaria o secundaria.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron tres ECA, todos publicados en inglés y realizados en la atención primaria en los Estados Unidos de Norteamericana, que incluían 1 916 participantes. Hubo heterogeneidad considerable en los objetivos, el formato y el contenido de las intervenciones. Un ensayo de una intervención de entrenamiento para que los médicos de familia mejoraran las conductas de comunicación (20 médicos evaluados por 414 pacientes) no mostró efectos sobre la confianza. Las otras dos intervenciones se centraron en el paciente. Un estudio analizó el impacto sobre la confianza de mostrar a los pacientes los incentivos otorgados a los médicos (n = 918) en una Health Maintenance Organisation (HMO) y no mostró disminución de la confianza. Otro estudio investigó el efecto de las visitas de inducción sobre la confianza de los nuevos miembros de la HMO (n = 564) en los médicos de dicha organización. La confianza en los médicos aumentó, en comparación con el control, después de una visita de inducción del grupo de visita (confianza de 10 [desviación estándar (DE)] fue 8,8 [1,5] y 7,1 [2,2]; diferencia: 1,7; [intervalo de confianza del 95%: 1,22 a 2,18]). Sin embargo, hubo muchos abandonos y el análisis no fue del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis).

Conclusiones de los autores

En general no existen pruebas suficientes para plantear la conclusión de que alguna intervención puede aumentar o disminuir la confianza en los médicos. Es necesario realizar más ensayos para analizar el impacto de los cambios en las políticas, las guías y el "entrenamiento específico de los médicos sobre la confianza de los pacientes".

Esta revisión debería citarse como:
McKinstry B, Ashcroft RE, Car J, Freeman GK, Sheikh A Intervenciones para mejorar la confianza del paciente en el médico y en los grupos de médicos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Intervenciones para mejorar la confianza de los pacientes en el médico y en los grupos de médicos

La confianza es una parte fundamental de una relación médico/paciente. La confianza puede aumentar la satisfacción del paciente, el cumplimiento del tratamiento y la continuidad de la atención. Estas consecuencias de la confianza plantean la cuestión de si existen maneras efectivas de aumentar la confianza de los pacientes en los médicos, al involucrar a los médicos (como el entrenamiento) o a los pacientes (como la proporción de información). Los autores de la revisión buscaron en una variedad amplia de bases de datos y encontraron solamente tres ensayos controlados aleatorios, todos realizados en la atención primaria en Norteamérica. Los ensayos no proporcionaron pruebas suficientes para establecer la conclusión de que una intervención específica puede aumentar o disminuir la confianza en los médicos. Un ensayo fue una intervención de entrenamiento para médicos de familia para mejorar las conductas asociadas a la confianza: expresión de empatía, buena comunicación y compartir la información. Los 20 médicos del ensayo fueron evaluados por 414 pacientes, lo que no mostró efectos del entrenamiento; sin embargo, el entrenamiento no fue intensivo y se proporcionó a médicos que se sabía que estaban interesados en la comunicación. Otro ensayo analizó la revelación a los pacientes (1 918 participantes) de los tipos de incentivos que se les daba a los médicos para que el ejercicio de la medicina fuera efectivo en relación a los costes. Se investigaron dos tipos de planes de seguro. Uno resultó en ninguna reducción y posiblemente en un aumento de la confianza en el plan de seguro. Sin embargo, la información sobre este plan se presentó de manera que enfatizaba la disminución de pruebas innecesarias, en lugar de la reducción de costes. El tercer ensayo consideró tres tipos diferentes de visitas introductorias educativas, y la confianza de 564 pacientes nuevos en los médicos que trabajaban para su organización de salud. La confianza en los médicos aumentó con un tipo de visita, que fue la visita grupal. Esta visita fue la menos aceptada en comparación con las visitas individuales por un médico, o un médico y un educador sanitario. Los autores de la revisión han destacado los tipos de ensayos adicionales que necesitan realizarse en la actualidad para analizar el impacto de los cambios de políticas, las guías y el entrenamiento específico para médicos sobre la confianza de los pacientes.


ANTECEDENTES

La relación médico/paciente tiene una función importante en la prestación de la atención médica, proporciona el ambiente que permite que ocurra el cuidado y la curación. La confianza es un componente fundamental de esta relación (Emanuel 1995; Hall 2001; Mechanic 1996a; Thom 1997).

What is trust?
Con frecuencia, la palabra confianza se usa indistintamente con términos como "seguridad", "tener fe en" y "creer en". La confianza es un importante concepto diario definido como "el mérito de inspirar confianza a otros; fidelidad; apoyarse en la integridad y amistad de otro" (Kirkpatrick 1983). No obstante, en el ámbito científico se enfatizan diferentes aspectos o características de la confianza. Para los propósitos de esta revisión, la misma se centrará en su descripción dentro del ámbito de la medicina. La mayor parte de la literatura divide la confianza en dos categorías: confianza en la profesión médica en general (o en el sistema de asistencia sanitaria en su totalidad) y confianza en un médico en particular. Como se considera que la confianza social y la personal están relacionadas, esta revisión se centra en las intervenciones que intentan mejorar la confianza en médicos individuales o en grupos relacionados de médicos (por ejemplo, dentro de una Health Maintenance Organisation).

Dentro de la medicina se han desarrollado diversas definiciones y conceptualizaciones de la confianza (Dibben 2000; Hall 2001; Hupcey 2001; Mechanic 1996b). Mechanic y Schlesinger definen la confianza como "las expectativas del público de que los que los atienden llevarán a cabo sus responsabilidades de una forma técnicamente competente (competencia), que asumirán la responsabilidad y no remitirán inapropiadamente a otros (control), y que tendrán el bienestar de sus pacientes como su prioridad principal (diligencia)" (Mechanic 1996b). Dibben, de manera interesante, define la confianza como el proceso por el que se superan las barreras para la cooperación y el cumplimiento (Dibben 2000). Hall ve la confianza como inseparable de la vulnerabilidad, y esa confianza tiene un componente subjetivo que requiere una aceptación optimista de la vulnerabilidad (Hall 2001). Esta aceptación depende de una característica central de todas las definiciones de confianza, principalmente de la creencia por parte de los pacientes de que su médico pondrá sus intereses en primer lugar, otro ejemplo de la diligencia (Barefoot 1998; Hillman 1998; Newcomer 1997), junto con el cuidado y el respeto (Lupton 1996).

La confianza se observa como un atributo global de las relaciones de tratamiento, una que abarca las características subsidiarias como la satisfacción, la comunicación, la competencia y la privacidad, cada una con su importancia en sí misma (Hall 2001). Con relación a la confianza se consideran cruciales la integridad moral y la calidad personal del médico (Crawshaw 1995) y también se debe incluir el conocimiento y las aptitudes profesionales (Emanuel 1995). Aunque es posible considerar que la confianza tiene varios atributos, por ejemplo, fidelidad, competencia, honestidad y confidencialidad, los investigadores no han podido determinar estos componentes individuales. Por lo tanto, la confianza en los médicos se considera como un concepto unidimensional (Hall 2001)

En esta revisión se propuso una definición amplia de la confianza de los pacientes: "La creencia de que un médico trabaja en favor de los mejores intereses del paciente".

Consideraciones de los pacientes
Según los pacientes, la confianza se funda en gran parte sobre la competencia interpersonal del médico (Mechanic 2000; Thom 1997). Las conductas de los médicos que promueven confianza incluyen: la evaluación a fondo de los problemas, la comprensión de la experiencia individual de los pacientes, la compasión, la empatía, la defensa, formalidad y fiabilidad, la comunicación clara y completa, la formación de una asociación, la provisión de un tratamiento apropiado y efectivo, y la honestidad y respeto hacia el paciente (Lupton 1996; Mechanic 2000; Pearson 2000; Thom 1997; Thom 2001). Además, existen algunas pruebas de una asociación entre la práctica de la atención centrada en el paciente y una mayor confianza entre los pacientes (Fiskella 2004). La noción del "buen médico" se basa firmemente en las nociones de confianza, tranquilidad para poder compartir sus sentimientos íntimos, permitir que otra persona toque su cuerpo y seguir su consejo (Lupton 1996). Curiosamente, los pacientes consideran la confianza como un proceso iterativo y con frecuencia ponen a prueba los conocimientos y expectativas de sus médicos (Mechanic 2000). Lo que es más importante, los pacientes se refieren a las aptitudes aprendidas, y no sencillamente a las características de la personalidad (Mechanic 2000). La confianza de los pacientes en las instituciones (p. ej. aseguradoras médicas o servicios de salud) es algo menor a la confianza en los médicos individuales (LaVeist 2000). Aunque existe una fuerte correlación entre la confianza individual de los pacientes en un médico y en la institución del médico, no se sabe cuál de las dos confianzas tiene mayor influencia en la otra (Kao 1998b). La confianza del paciente en el médico puede verse influida por la política de la aseguradora o el plan de salud. Por ejemplo, la confianza parece ser mayor en los pacientes a los que se les ha proporcionado más opciones para elegir su médico (Hall 2002b).

Interés en la confianza
En los últimos diez años la confianza se ha convertido en un tema prominente de asistencia sanitaria, no sólo entre los pacientes y los médicos, sino también para las autoridades, los responsables de la política y el público en general. Diversos estudios han encontrado (Doescher 2000; Grumbach 1999; Kao 1998a; Safran 2001), y muchos autores han recomendado que se deben hacer más esfuerzos por preservar la confianza (Cusack 2000; Fugelli 2001; Gray 1997; Heer 1997; Hillman 1998). Aunque la mayoría de los pacientes todavía confía en que los médicos actuarán de acuerdo con sus mejores intereses, hay cada vez una mayor preocupación de que esta confianza está disminuyendo (Emanuel 1995; Mechanic 1996b; Pearson 2000). Principalmente, esta situación se atribuye a cambios en los sistemas de asistencia sanitaria que, de diversas maneras, afectan la relación médico/paciente (Mechanic 1996a; Shortell 1998), por ejemplo: al evitar que los pacientes desarrollen una relación personal continua con el médico; al acortar los tiempos de la consulta; y al proporcionar incentivos a los médicos potencialmente conflictivos, tales como responsabilidades duales a pacientes y a consumidores externos de la asistencia sanitaria. Tales factores pueden funcionar dentro de cambios sociales más amplios, que tienen como objetivo redefinir la confianza en todas las profesiones (O'Neill 2002).

Funciones de la confianza
Aun los pacientes bien informados y con conocimiento tienen que depender de que sus médicos trabajen en favor de sus intereses, que incluye proporcionar la mejor atención posible, educación y mantener confidencial la información personal. La confianza puede permitirle al paciente aceptar las recomendaciones del médico para la automonitorización y puede disminuir las preocupaciones sobre si se ha realizado todo lo que era posible hacer. Si los médicos sienten la confianza de sus pacientes puede ser menos probable que practiquen una medicina defensiva, por ejemplo, solicitar investigaciones para prevenir procesos legales, cuando estas investigaciones tienen una mayor probabilidad de confundir que aclarar la situación, con mínimas perspectivas de realizar un diagnóstico equivocado. La confianza de los pacientes en sus médicos puede ser importante en el tratamiento de una enfermedad crónica (por ejemplo, para promover el cumplimiento de los ejercicios o regímenes de fármacos en el control de la hipertensión) y de una enfermedad aguda (por ejemplo, para reducir las sospechas cuando se prescriben opiáceos para el control de dolores). Además, un 40% de todos los problemas nuevos que reciben los médicos generales no son específicos y nunca evolucionan hacia un diagnóstico definido (Kroenke 1989). Con frecuencia el tratamiento de dichos problemas es tranquilizar al paciente y convencerlo de que es improbable un resultado grave, y convenir el retorno a consulta si el problema no se resuelve en unos pocos días o semanas (Rosser 2001). Tales políticas de "esperar y ver", cuando son adecuadas, disminuyen el uso innecesario de fármacos en problemas no específicos y ahorran los costes de las pruebas.

Por otro lado, la confianza "ciega" puede disuadir al paciente de, por ejemplo, hacer preguntas cuando sea necesario e importante. La confianza implica una predicción acerca del futuro y, por lo tanto, requiere cierto equilibrio entre el riesgo y la conducta protectora (Mechanic 2000). Sin embargo, a menudo es muy difícil, e incluso imposible para los pacientes, estimar el riesgo de confiar en el médico o de protegerse, por ejemplo, realizar más preguntas o buscar una segunda opinión. Sin embargo, se puede considerar la búsqueda de una segunda opinión como el reconocimiento de que los médicos también tienen límites, que ellos admiten honestamente, y no que los médicos no sean dignos de confianza (Car 2005).

Cuando se analiza la confianza, no se puede evitar tocar el tema de la honradez. Es importante que los médicos se mantengan dignos de confianza, por ejemplo, al evitar conflictos de interés entre sus beneficios personales y el bienestar del paciente. Desafortunadamente, la presuposición de que los médicos son dignos de confianza no siempre es correcta. En estas ocasiones, la falta de confianza es una ventaja y puede ayudar al paciente a evitar perjuicios o aun a trágicos resultados.

La confianza como una medida de resultado
La confianza crece en el contexto de una relación continua (Kao 1998a). La confianza se considera una medida de resultado importante que refuerza la relación médico/paciente (Pearson 2000); pero la confianza trae muchos otros beneficios potenciales, que incluyen una mayor satisfacción, el cumplimiento con el tratamiento y la continuidad de la atención (Safran 2001; Thom 2001). Por el contrario, la poca confianza se asocia fuertemente con experiencias problemáticas (Keating 2002). Es posible que los pacientes puedan apropiadamente rechazar la atención de médicos que no son dignos de confianza (Dibben 2000). Cuando hay falta de confianza es el paciente el que sufre (por ejemplo, al pasar por procedimientos innecesarios).

Intervenciones que pueden influir en la confianza
Es factible que puedan aplicarse numerosos parámetros asociados a una mayor confianza como intervenciones para mejorar la confianza del paciente en sus médicos. Por ejemplo:

  • Intervenciones para mejorar las aptitudes de comunicación (p. ej. la promoción de un enfoque centrado en el paciente o la expresión de empatía);Intervenciones que demuestren la franqueza y la honestidad de los médicos (por ejemplo, revelar los incentivos económicos para limitar investigaciones o tratamientos costosos, u otros incentivos [publicaciones de investigación, tablas de la asociación publicadas] que pueden influir en la atención);
  • Intervenciones para enfatizar la confidencialidad (p.ej. enfatizar regularmente la naturaleza confidencial de la relación médico/paciente mediante volantes o de forma oral);
  • Intervenciones que puedan demostrar la competencia técnica de los médicos (p. ej. mediante la publicación de las calificaciones o el cumplimiento de los médicos con un desarrollo profesional continuo);
  • Intervenciones para mejorar la continuidad de la atención;
  • Intervenciones para mejorar el acceso a la asistencia (los pacientes pueden tener más confianza en un médico que muestra estar disponible para sus pacientes);
  • Intervenciones para alentar a los médicos a demostrar la atención mediante la provisión de medidas que se pueden considerar como adicionales a la atención normal, por ejemplo, intervenciones educativas; y
  • Intervenciones para permitir que los pacientes elijan a su médico.
Medidas de confianza
Las investigaciones recientes han demostrado que la confianza es un pensamiento psicológico coherente que se puede medir de forma fiable; es posible distinguir entre la confianza y la satisfacción, que se dice que es el "concepto" más similar (Hall 2001). Se han desarrollado diferentes instrumentos de medición para evaluar la confianza de los pacientes (Anderson 1990; Grumbach 1999; Kao 1998a; Kao 1998b; Safran 2001; Thom 1999). Las escalas cubren las diferentes dimensiones de la confianza, y se hace énfasis en estas múltiples dimensiones. Algunas escalas relacionan la confianza con variables predictivas o consecuencias de la confianza, pero todas las escalas son ampliamente coherentes con el concepto teórico de la confianza de los pacientes (Hall 2001). El resultado de Hall y otros tiene especial importancia a los fines de esta revisión, (Hall 2001) el cual (Kao 1998b; Thom 1999; Zheng 2002) indica que la confianza de los pacientes se construye holísticamente, y que esa confianza se comporta como si fuera unidimensional, aunque es un concepto con varias dimensiones (por ejemplo, fidelidad, honestidad, competencia, confidencialidad). Sin importar cuantas dimensiones de la confianza se cubran en la escala, todos estos ítems se correlacionan fuertemente con el grado general de confianza. Hall y colegas indican que, aunque la confianza contiene varias dimensiones, y que cada una la influencia, en realidad las personas no las distinguen (Hall 2001).

Las investigaciones recientes indican que aunque la confianza en médicos individuales, en la profesión médica en general y en los planes de seguro está influenciada, en parte, por los mismos factores (la cantidad de encuentros, adecuación de la elección de un médico o aseguradora), la confianza en médicos individuales también está relacionada con la frecuencia con la que los pacientes buscan atención y a su preferencia por el control en la toma de decisiones médicas (Balkrishnan 2003). Por el contrario, la confianza en los planes de seguro se relaciona mucho más con la satisfacción.

A pesar de que la confianza de los pacientes está definida, cada vez más se torna en el centro del estudio. En parte, esto se debe a que la preservación, el perfeccionamiento y la justificación de la confianza son metas fundamentales de la ética médica, pero se debe más a que actualmente se cuestiona en lugar de darse por sentado.

Objetivo
Esta revisión analiza los efectos de las intervenciones que tienen como objetivo mejorar la confianza de los pacientes en los médicos individuales y en los grupos de médicos. Aunque tales intervenciones se superponen con las intervenciones que promueven mejores aptitudes de comunicación y una atención centrada en el paciente, esta revisión se centrará exclusivamente en los estudios que miden como resultado el cambio de la confianza de los pacientes.


OBJETIVOS

Evaluar los efectos de las intervenciones cuyo objetivo es mejorar la confianza de los pacientes en los médicos y en los grupos de médicos.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados del tipo antes y después (ECAD) y series de tiempo interrumpido (STI) con al menos tres puntos temporales antes y después de la intervención.

Tipos de participantes

Médicos; consumidores adultos o niños de asistencia sanitaria, pacientes y personas relacionadas con ellos (padres de los niños, familiares o cuidadores).

Tipos de intervención

Se buscó cualquier intervención (por ejemplo, informativa, educacional, conductual, institucional) dirigida a médicos o pacientes (o cuidadores) cuyo objetivo era influir en la confianza de los pacientes en sus médicos; u otra intervención en que la confianza se evaluó como medida de resultado de la intervención. Se diferenciaron las intervenciones cuyo objetivo eran los profesionales de la asistencia sanitaria por separado de las intervenciones dirigidas a los pacientes y los cuidadores.

Se incluyeron los estudios si describían adecuadamente la intervención aplicada (es decir, descrita con detalles suficientes para comprender los pasos clave realizados) y usaban una medida validada de la confianza como uno de sus resultados. Cuando fue necesario se obtuvo información adicional de los autores sobre la descripción de la intervención del estudio, para ayudar a determinar la elegibilidad (por ejemplo, detalles del instrumento de medición usado).

Tipos de medidas de resultado

Es posible que varios procesos y resultados se vean afectados por las intervenciones que procuran influir en la confianza. Se buscaron los siguientes tipos de resultados y cuando se encontraron se extrajo la información pertinente:
1. Aumento o disminución de la confianza y de los componentes de la confianza en los pacientes;
2. Otras conductas de la asistencia sanitaria, incluidas la adopción de conductas de estilo de vida y el uso de intervenciones y servicios por los pacientes;
3. Estado de salud y bienestar, que incluyen: medidas fisiológicas (por ejemplo, presión arterial); evaluaciones clínicas (por ejemplo, curación de la herida); autoinformes del paciente de la resolución de los síntomas o de la calidad de vida; autoestima del paciente;
4. Uso de recursos: pruebas, referencias, ingresos a hospitales, prescripciones y otras intervenciones de tratamiento;
5. Satisfacción del paciente o del cuidador con la atención;
6. Percepción del paciente o el cuidador de las aptitudes de comunicación de los médicos;
7. Percepción del paciente o del cuidador de los atributos humanísticos de los médicos;
8. Percepciones de los médicos de la confianza de los pacientes;
9. Percepciones de los pacientes de la honradez de los médicos.

Se registraron datos relacionados con el contexto médico de los pacientes (por ejemplo, lugar dentro de la atención primaria) para evaluar el cambio en la confianza dentro de ese contexto. Se prestó atención especial a los resultados que pueden haber indicado una falta de confianza, o a las intervenciones que posiblemente pueden debilitar la confianza (por ejemplo, revelar a los pacientes el pago de incentivos a los médicos). En cada caso se registró la definición de confianza usada en el instrumento validado y se comprobó en función de la definición amplia proporcionada anteriormente.

Criterios de exclusión:

  • Estudios que no medían el cambio de la confianza (antes y después de la intervención) con un instrumento validado.
  • Estudios que no eran ECA, ECC o ECAD.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Consumers and Communication Group

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas:

  • El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), (The Cochrane Library Número 1, 2003)
  • MEDLINE(1966 hasta la semana 4, 2003)
  • EMBASE (1985 hasta julio 2003)
  • Health Star (1975 hasta julio 2004)
  • PsycINFO (1967 hasta julio 2004)
  • CINAHL (1982 hasta junio 2003)
  • LILACS (1982 hasta abril 2003)
  • African Trials Register (1948 hasta abril 2003)
  • African Health Anthology (1924 hasta abril 2003)
  • Dissertation Abstracts International (1861 hasta abril 2003).
También se realizaron búsquedas en las bibliografías de los estudios evaluados para su inclusión. Cuando fue posible se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener mayor información cuando era apropiado. Se les preguntó a los autores principales de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión si conocían otros estudios publicados o en curso que cumplieran con estos criterios. Finalmente, se les pidió que proporcionaran referencias conocidas para verificar si la estrategia de búsqueda las identificaba. La estrategia para MEDLINE aparece a continuación.

MEDLINE (Ovid):
1.randomized controlled trial.pt.
2.controlled clinical trial.pt.
3.randomized controlled trials.sh.
4.random allocation.sh.
5.double blind method.sh.
6.single-blind method.sh.
7.1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6
8.(animal not human).sh.
9.7 not 8
10.clinical trial.pt.
11.exp clinical trials/
12.(clin$ adj25 trial$).ti,ab.
13.((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab.
14.placebos.sh.
15.placebo$.ti,ab.
16.random$.ti,ab.
17.research design.sh.
18.10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17
19.18 not 8
20.19 not 9
21.Intervention Studies/
22.experiment$.tw.
23.(time adj series).tw.
24.(pre test or pretest or (post test or posttest)).tw.
25.impact.tw.
26.intervention$.tw.
27.chang$.tw.
28.comparative study.sh.
29.exp evaluation studies/
30.case control studies/
31.retrospective studies/
32.cohort studies/
33.longitudinal studies
34.follow up studies.sh.
35.prospective studies.sh.
36.(control$ or prospectiv$).ti,ab.
37.or/21-36
38.37 not 8
39.37 not (9 or 20)
40.9 or 20 or 39
41.(mistrust$ or distrust$ or entrust$ or trust$).mp. [mp=title, abstract, cas registry/ec number word, mesh subject heading]
42.40 and 41
43.exp Health Personnel/
44.exp Patient Care Management/
45.exp Physician-Patient Relations/
46.exp Attitude to health/
47.exp Consumer Satisfaction/
48.or/43-47
49.42 and 48


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la relevancia potencial de todos los títulos y resúmenes identificados a partir de las búsquedas electrónicas. Se obtuvieron las versiones completas de todos los artículos que se consideraron potencialmente pertinentes a partir de los títulos y los resúmenes. Posteriormente estos artículos obtenidos fueron evaluados por cuatro autores de forma independiente para ser incluidos En una reunión con todos los autores se comprobó la lista final de los estudios incluidos y excluidos, y cualquier duda o desacuerdo sobre los estudios particulares se resolvió mediante discusión. Después se realizó un seguimiento manual de las referencias de las publicaciones citadas en la revisión. Cuando se necesitó obtener aclaraciones o detalles adicionales se estableció contacto con los autores del estudio.

Cuando estuvieron disponibles, se extrajeron los datos relacionados con las siguientes variables a partir de todos los estudios incluidos:
1. Participantes: pacientes (edad del paciente [niño, adulto, anciano]), padres del niño enfermo, familiares, cuidadores y médicos (edad del médico [joven/con experiencia]); antecedentes culturales y religiosos de los participantes;
2. Problema(s) de consulta del paciente (por ejemplo, enfermedad grave/leve, aguda/crónica);
3. Contexto clínico o nivel de la atención (por ejemplo, primario, secundario, terciario, etc.), tipo de atención (privada o pública), método de pago, especialidad médica y país;
4. Diseño del estudio y características clave del estudio (por ejemplo, si la asignación a los grupos fue realizada de forma individual por el profesional de la atención sanitaria o del consultorio/clínica);
5. Intervención (descripción detallada; base teórica/conceptual mencionada; objetivos; estrategias de entrenamiento usadas; forma y persona que lo administró; duración y momento; si la confianza se observó como un fin en sí mismo o como un resultado asociado o relacionado). Cuando se obtuvo la información sobre la base teórica/conceptual de cada intervención se analizó la forma en que los autores definieron la confianza y si la definición coincidía con la definición amplia. Se analizaron los aspectos de la confianza que se habían abordado (por ejemplo, confianza en que el médico decía la verdad, confianza en que el médico mantendría la confidencialidad sobre la información del paciente, o confianza en que el médico trabaja en favor de los mejores intereses del paciente);
6. Número de profesionales de la atención sanitaria o pacientes/consumidores que se incluyeron, se entrenaron y se siguieron; número de pacientes/consumidores al inicio y número y proporción seguido;
7. Medidas de resultado evaluadas y momento de la evaluación de los resultados;
8. Resultados (efectos) organizados en siete áreas: confianza, procesos de consulta a los médicos o pacientes, conductas de la asistencia sanitaria, estado de salud y bienestar, satisfacción del paciente con la atención, percepción del médico de la confianza del paciente, percepción del paciente de la honradez del médico.

Un autor de la revisión extrajo las descripciones completas de las intervenciones que cumplían con los criterios de inclusión en un formulario estándar, y un segundo autor lo comprobó. Luego, se enviaron los formularios estándar a otros autores que comprobaron estos datos descriptivos. Cualquier discrepancia entre las hojas de extracción de datos se discutieron por los que los obtuvieron y se resolvieron en una reunión conjunta con los demás autores. Cuando faltaban datos, se intentó establecer contacto con los autores del estudio para obtener la información.

Debido a la diversidad de las intervenciones y de las medidas de resultado usadas en los estudios, no se consideró apropiado combinar cuantitativamente los estudios. Se realizó una revisión estructurada de los estudios, clasificados según los siguientes temas:
1. Momento de la intervención y de la medición (antes, durante, o después de la prueba);
2. Tipo y objetivo de la intervención:
a. El objetivo principal de la intervención fue aumentar la confianza de los pacientes en sus médicos;
b. El aumento de la confianza fue uno de los objetivos de una intervención;
c. Una intervención no se dirigió específicamente a la confianza, pero se evaluó como una medida de resultado de la intervención;
3. La fortaleza de la intervención (comparar Lewin 2001):
a. Hasta una sesión; menos de medio día de entrenamiento en total, con una alta proporción de contenido didáctico;
b. Más de una sesión y más de medio día de entrenamiento en total, con algunos componentes interactivos, pero menos que c;
c. Tres o más sesiones y más de un día de entrenamiento en total. Incluye la oportunidad de practicar aptitudes dentro de las sesiones o entre las sesiones; apoyo durante el seguimiento/estímulo a lo largo del período de estudio; material didáctico de lectura adicional.

Cuando hubo datos suficientes del ensayo se registraron análisis de subgrupos según las características demográficas clave (edad, sexo, enfermedad, estado socioeconómico y educativo, antecedentes culturales). Los factores culturales pueden tener una importancia especial en la comprensión de las formas de confianza expresadas por los pacientes y las condiciones necesarias para establecerla y mantenerla.

Calidad metodológica
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudio elegible de los cuatro diseños de estudios diferentes (ECA, ECC, ECAD, STI) con el uso de los criterios del Grupo de Revisión Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group [EPOC]) (la lista de verificación de la obtención de datos). En cada criterio los autores de la revisión indicaron si "se cumplió", "no se cumplió" o fue "incierto". Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión con los co-autores. Los resultados de la evaluación se presentan en la sección "Calidad metodológica de los estudios incluidos" y en la tabla "Características de los estudios incluidos". Se excluyeron los estudios que estaban tan comprometidos por sus errores de diseño o ejecución que no eran aptos para proporcionar datos fiables. Los razones de la exclusión se listan en la "Tabla de estudios excluidos".

Participación de los consumidores
Los criterios sobre la confianza probablemente son diferentes entre las diversas personas. Por consiguiente se buscaron consumidores para formar un grupo de consulta multidisciplinario con el objetivo de proporcionar un rango de perspectivas y la experiencia personal de la confianza en el médico. El grupo estaba destinado a incluir personas sanas, así como consumidores/pacientes con diversas enfermedades (crónicas y agudas). Se estableció contacto con los miembros potenciales por correo electrónico y se les proporcionó antecedentes sobre esta revisión sistemática, su metodología y una descripción de su función como miembro del grupo de consulta; esto les permitió tratar y comentar sobre el protocolo de la revisión y la interpretación de los hallazgos.

Se solicitó al grupo de consulta sus consideraciones sobre otros efectos o influencias que no se hubieran considerado; si algunos efectos o influencias pueden ser difíciles de reconocer o evaluar; y si había otras preguntas adicionales específicas que se debía intentar responder (Oliver 2004). Se les preguntó a los miembros sus consideraciones sobre si algunos efectos o influencias eran más o menos importantes que otros, y si conocían cualquier estudio pertinente, bibliografía o publicaciones. Además se les preguntó su opinión sobre las intervenciones que se identificaron en la revisión y qué pueden aumentar su confianza en el médico.

Se recibió asesoramiento bastante limitado de tres revisores no especializados. Este asesoramiento se limitó principalmente a celebrar los méritos de la revisión, con pocas sugerencias pertinentes significativas de la forma en que se debía tratar el tema.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En esta sección se describen los estudios incluidos en la revisión, se analizan los tipos de comparaciones realizadas; las características de las intervenciones, incluidas la intensidad y momento de las intervenciones; las características de los participantes, incluidos el prestador de asistencia sanitaria y los pacientes, y el tipo de problemas que presentaron; el contexto clínico; el diseño del estudio; y los tipos y momentos en que se midieron los resultados. Para obtener más información consultar la tabla "Características de los estudios incluidos"

La búsqueda electrónica identificó 4 099 títulos y resumenes. Se consideró en el cribaje (screening) inicial que cinco documentos cumplían con los criterios (Hall 2002, Thompson 2001, Thom 1999 (dos documentos), Barkin 2003) pero dos de estos documentos se referían al mismo estudio (ver Thom 1999) y uno, un estudio de series de tiempo interrumpido, tenía datos insuficientes antes y después de la intervención (Barkin 2003). Como consecuencia quedaron tres ensayos controlados aleatorios (Thompson 2001, Hall 2002, Thom 1999). Todos estos estudios incluidos se publicaron en inglés, todos se realizaron en Norteamérica y se llevaron a cabo en la atención primaria. Se escribió a investigadores prominentes en este tema para indagar si sabían de estudios pertinentes no publicados, pero no se identificaron estudios adicionales.

No se identificaron estudios experimentales que buscaran específicamente el daño como resultado de la pérdida de confianza.

Hubo heterogeneidad considerable de los objetivos, el formato y el contenido de las intervenciones entre los estudios incluidos. Una intervención (Thom 1999) se centró en los médicos de familia comunitarios y las otras dos intervenciones se centraron en pacientes de las Health Maintenance Organisations (HMO). Thom 1999 utilizó una intervención de entrenamiento dirigida a médicos participantes. Hall 2002 analizó el impacto de mostrar los incentivos a los médicos en la confianza de los pacientes. Thompson 2001 investigó el efecto de las visitas de inducción y promoción de la salud sobre la confianza de los miembros del nuevo plan de salud en los médicos de HMO. Thom 1999 y Hall 2002 buscaron el impacto sobre la confianza como medida de resultado primaria, mientras que en el estudio de Thompson 2001 fue una medida de resultado secundaria.

En un estudio la unidad de asignación al azar fue el médico (Thom 1999) y en los demás estudios, la unidad de asignación al azar fue el paciente.

Definiciones de la confianza
De los tres documentos solamente Thom 1999 proporciona una definición específica de confianza en la relación médico/paciente, "la creencia o la confianza de que el médico proporcionará información fidedigna y actuará en función de los intereses de los pacientes". Aunque ninguno de los otros estudios proporciona una definición específica, los dos utilizaron instrumentos que estaban diseñados para probar esta comprensión específica de la confianza.

Características de las intervenciones

1) Objetivos y base conceptual de las intervenciones
Dos de los estudios tuvieron como objetivo primario determinar el impacto de una intervención en la confianza en los médicos. Thom 1999 fue una intervención educativa, que comprendía el entrenamiento de conductas conocidas como asociadas con la confianza; y Hall 2002 analizó el impacto de mostrar los incentivos que los médicos reciben para cumplir con los protocolos de atención administrada, sobre la confianza de los pacientes en su/s médico/s. El tercer ensayo Thompson 2001, tenía como medida de resultado secundaria la confianza informada por el paciente. Este ensayo analizó el impacto en la salud y las visitas repetidas en los nuevos inscriptos de una HMO con respecto al conocimiento de las pruebas de cribaje (screening) recomendadas, pero también sobre la satisfacción y la confianza.

2) La intensidad y el contenido general de las intervenciones
Los tres estudios utilizaron intervenciones muy diferentes.

Thom 1999 se basó en el entrenamiento de médicos para aumentar las conductas asociadas a la confianza. El contenido del programa de entrenamiento se derivó de grupos focales realizados con los pacientes (Thom 1997), literatura publicada sobre la comunicación médico/paciente (Bertakis 1991; Epstein 1993; Quill 1989; Simpson 1991), y una versión modificada del Bayer Institute for Health Care Communication Workshop (Bayer Institute 1995). El taller se centró en los medios para demostrar respeto al paciente; abordar de forma clara las preocupaciones de los pacientes; rigurosidad en la confección de la historia clínica y el examen del paciente; negociar el plan de tratamiento acordado; responder preguntas y explicar; y organizar el acceso al seguimiento. Se utilizaron técnicas de aprendizaje basadas en la solución de problemas (Sheline 1991), que incluían presentaciones didácticas breves, grupos de discusión, representación de roles y observación de grabaciones en cintas de vídeo de encuentros con pacientes.

Hall 2002 proporcionó dos formas diferentes de revelar los pagos de incentivos adaptados para los miembros del plan de salud, de dos tipos diferentes de planes; uno por paciente (pago por paciente y bonificación de incentivos combinada, en que los médicos reciben una cantidad fija de dinero independientemente del nivel de servicio que el paciente requiera y, por consiguiente, tienen la posibilidad de obtener mayores ganancias económicas si reducen los costes); y un plan abierto por servicio (mediante el cual los médicos reciben honorarios por servicios prestados y una bonificación de incentivos combinada). La bonificación de ambos planes se pagó de acuerdo a una fórmula que incluye el logro de metas presupuestarias, mantener la satisfacción de los pacientes, y cumplir ciertas medidas de rendimiento que se centran en la atención preventiva. La revelación se refería a la estructura, dirección y posibles efectos de los incentivos en ambos planes (más versus menos atención). En la intervención del plan por paciente se le proporcionó más énfasis a los aspectos del ahorro de costes. La descripción de los incentivos a los médicos enfatizó más las características positivas (promoción de la salud, eliminación de la atención innecesaria). Los incentivos fueron redactados en idioma sencillo y reafirmados mediante llamadas telefónicas posteriores, en las que se leyeron en voz alta los detalles de los incentivos de cada plan a los participantes, luego su comprensión fue verificada con un conjunto de preguntas sencillas, y cualquier error se corrigió y se volvió a verificar.

Thompson 2001 comparó el impacto de tres tipos diferentes de visitas de inducción a los pacientes nuevos de una HMO con ninguna intervención. Las intervenciones fueron: visita individual con un médico; visita del médico seguida de una visita con un educador sanitario; o visita grupal de ocho miembros nuevos supervisados por un médico y un educador sanitario. Cada intervención incluyó una breve evaluación de riesgos de salud, una revisión por un médico y referencias para el cribaje (screening) e inmunizaciones adecuadas. La visita con el doctor duró 15 minutos. Los médicos que ofrecían esta intervención habían participado en un entrenamiento de una hora sobre las técnicas y objetivos de las visitas. El médico y el educador sanitario proporcionaron una visita adicional de 15 minutos con el educador sanitario después de ver al médico. Esta visita incluyó la discusión de temas sobre el estilo de vida y la creación de un "plan de prevención personalizado" y también una revisión de los contenidos de un manual "Healthwise", que recibieron todos los miembros por correo (un folleto que contenían consejos sobre el estilo de vida y asesoramiento acerca del automanejo de problemas médicos). La tercera intervención comprendía seis "visitas grupales" específicas por edad y sexo que seguían un programa de estudios semiestructurado en base al manual "Healthwise"; entrenamiento sobre cómo obtener lo mejor de las visitas médicas, incluso la toma de decisiones compartida, y el asesoramiento específico para la edad y sexo sobre cribajes (screening), inmunizaciones y hábitos del estilo de vida importantes.

3) Momento de las intervenciones
En Thom 1999 la intervención de entrenamiento se llevó a cabo inmediatamente después de los cuestionarios iniciales; al mes y a los seis meses después del entrenamiento se aplicaron los cuestionarios posteriores.

En Hall 2002 la intervención (en la que se revelaron los incentivos de los médicos) se llevó a cabo cuatro a seis semanas después de las mediciones iniciales, y la medición final se realizó un mes después de la intervención.

En Thompson 2001 se encuestaron los pacientes una a dos semanas antes de las visitas, y seis meses después de la encuesta inicial.

4) Características de los participantes que proporcionaron las intervenciones
En Thom 1999 dos médicos de familia académicos y un sociólogo que anteriormente había dirigido grupos focales sobre la confianza médico/paciente realizaron el entrenamiento de los médicos.

En Hall 2002 los autores del estudio crearon las intervenciones para revelar los incentivos con la ayuda de "un panel de expertos". No se registró quién era la persona que realizó el seguimiento telefónico para revelar los incentivos y asegurar la comprensión.

En Thompson 2001 la intervención con médico solamente fue realizada por 20 médicos de la HMO. Estos médicos recibieron una hora de asesoramiento sobre las técnicas y objetivos de las visitas. La intervención del médico seguido del educador sanitario incluyó médicos de la HMO, como en la anterior, a los que generalmente los pacientes fueron posteriormente asignados. Los educadores sanitarios fueron dos enfermeras registradas y dos educadores sanitarios (no se proporcionaron detalles del entrenamiento específico para esta función). El médico y los educadores sanitarios, que realizaron los grupos de intervención finales, habían recibido un día de entrenamiento en el programa de estudios con retroalimentación (feedback) grabada en cinta de vídeo para mejorar su presentación y estilos de facilitación. Estos pacientes de la "intervención grupal" finalmente fueron asignados a otros médicos.

5) Características de los participantes
Todos los estudios registraron la edad, el sexo, la educación y el origen étnico básico y una medida del estado de salud de los participantes. Todos eran adultos.

En dos estudios (Hall 2002; Thompson 2001) las intervenciones tuvieron como objetivo los pacientes de HMO, y en uno (Thom 1999), los médicos de familia. En este último estudio el efecto de la intervención fue medido en los pacientes de estos médicos de familia con mediciones posteriores de la confianza.

En Thom 1999, los médicos de familia se reclutaron en dos pasos. Primero, los autores encuestaron a los médicos ubicados en la zona geográfica alrededor de la Stanford University que habían expresado interés en la investigación. De los 307 encuestados, contestaron 206; 176 que respondieron permanecieron en el consultorio. Posteriormente se les preguntó a estos médicos si tenían algún interés en participar en un estudio sobre la comunicación médico/paciente, y 54 manifestaron su interés. De ese grupo, 20 médicos estuvieron dispuestos a participar en el estudio sobre la confianza (11% de los elegibles). De estos 20, tres eran mujeres y 14 blancos, con 4,5 a 28 años de experiencia médica, y la mayoría (14) estaban en un grupo médico. Un investigador reclutó a los pacientes de estos 20 médicos, los contactó en la sala de espera. Solamente se incluyeron los que habían tenido una visita previa y conocían al médico de referencia. De los 803 pacientes contactados, 414 fueron elegibles y reclutados en el estudio. Los que continuaron en el proyecto fueron, en gran parte, blancos (70%) y habían estado con el médico un promedio de 27 meses. No se registró la forma de presentar la queja, aunque si se registró la presencia de enfermedades crónicas y la salud general.

Hall 2002 seleccionó al azar a los pacientes con el uso de una estrategia de muestreo estratificado diseñada para restringir la elegibilidad a un participante por vivienda, a los que habían permanecido en el plan al menos por dos años, y habían consultado a un médico de atención primaria al menos dos veces. Además, la muestra se estratificó para asegurar un número aproximadamente equitativo de subscriptores que habían estado en los planes por dos y cuatro años, o más de cuatro años. De 4 024 pacientes detectados inicialmente se pudo establecer contacto con 3 844; 16% no fueron elegibles y el 22% se negó a participar, lo que resultó en encuentros con el 63% de los contactos potencialmente elegibles. La deserción posterior redujo la muestra final a un 59% de los pacientes que se contactaron al inicio. Hubo un 18% y un 11% de no blancos en cada tipo de plan, el 42% fue masculino, su edad promedio era 45 años, y la mayoría había estado con la aseguradora por más de siete años.

En Thompson 2001se consideraron elegibles para el ensayo todos los nuevos pacientes que se incorporaron a la HMO (n = 965). De aquellos a los que se les ofreció, el 75% (117 de 156) acordó una visita individual con un médico solo y de éstos el 57% (67 de 117) verdaderamente asistió; el 74% (131 de 177) acordó una visita con un médico y un educador, y un 58% (76 de 131) de los que se comprometieron finalmente asistieron; el 50% (264 de 528) acordó una visita grupal, y el 54%(143 de 264) de los que se comprometieron finalmente asistieron. Los hombres jóvenes mostraron una probabilidad menor de programar una visita (40%) y las personas adultas una mayor probabilidad (73%). El 58% de los participantes era del sexo femenino, entre 20 y 80 años de edad, el 72% eran blancos, el 10% negros, el 10% hispanos y el 9% asiáticos. La mayoría (más del 60%) presentaban una salud autoevaluada buena o excelente. "Los que se negaron" y los que no asistieron presentaron al inicio características similares a los participantes.

Medidas de resultado evaluadas

Confianza
Todos los estudios midieron la confianza del paciente en su médico, aunque cada estudio utilizó diferentes medidas de confianza. En Thom 1999 y Hall 2002 se midió la confianza en un médico particular, pero en Thompson 2001 se midió la confianza en "los profesionales de la asistencia sanitaria" de la HMO a la que pertenecían los pacientes. En Hall 2002 y Thompson 2001, también se midió la confianza en la aseguradora.

Hall 2002 utilizó dos escalas anteriormente validadas para la medición de la confianza en los médicos y las aseguradoras (Hall 2002b; Zheng 2002). Thom 1999 usó una versión modificada de la escala de confianza de Anderson y Dedrick de 11 ítems (Anderson 1990). Esta escala fue modificada para adecuarla a la atención primaria, y la rotulación en la escala cambió para producir una puntuación media inferior (para evitar un efecto de techo) y es muy similar a la usada por Hall. La escala nueva fue evaluada psicométricamente antes del uso (Thom 1999). Thompson 2001 usó una escala de 10 puntos de afirmación global para medir la confianza de que los médicos de su HMO tenían como prioridad absoluta los mejores intereses de su salud. Aunque esta medida tenía una aparente validez y tenía el formato de escalas de conocimiento anteriormente validadas, no está claro si la escala estaba psicométricamente probada o si se habían realizado estudios de validación formal.

Satisfacción
Dos estudios midieron la satisfacción. Thom 1999 usó la Consumer Satisfaction Survey (Davis 1991). Thompson 2001 utilizó una escala de 10 puntos de afirmación global única para medir la satisfacción con la HMO. Aunque esta medida tenía una aparente validez y tenía el formato de escalas de conocimiento anteriormente validadas, no está claro si la escala estaba psicométricamente probada o si se habían realizado estudios de validación formal.

Conocimiento
Dos estudios midieron los niveles de conocimiento. Hall 2002 comprobó el conocimiento de los pacientes sobre los incentivos a los médicos. Thompson 2001 midió el conocimiento del cribaje (screening) y los programas de vacunación apropiados.

Conductas humanísticas
Thom 1999 midió la conducta interpersonal de los médicos con el uso del Physician's Humanistic Behaviour Questionnaire (ABIM 1992).

Otras medidas de resultado
Además de las medidas de resultado anteriores, Thom 1999 midió el número de referencias, pruebas diagnósticas, proporción de visitas al médico del estudio, número de pacientes que permanecieron con el médico y cumplimiento autoinformado.

Con el uso de una escala de 10 puntos, Thompson 2001 también midió la percepción de los pacientes sobre la intervención, sobre cuán útil fue la visita de inducción, si aprendieron algo que pueda evitarles una visita en el futuro, si habían obtenido respuesta a sus preguntas, la necesidad percibida de necesitar otra cita en el próximo mes, la probabilidad de permanecer con la HMO, su acuerdo con las guías y la probabilidad de establecer metas para la mejoría del estilo de vida.

Hall (Hall 2002) midió las controversias anteriores entre el médico y la aseguradora, y la elección adecuada del médico y la aseguradora.

En ninguno de los estudios se informaron medidas sobre la resolución de los síntomas, el cambio del estado de salud, la calidad de vida o la autoestima. No se presentaron datos sobre la percepción de los médicos de la confianza o la percepción de los pacientes de la honradez de los médicos.


CALIDAD METODOLÓGICA

Diseño de los estudios
Los tres estudios incluidos en la revisión eran ECA. Todos los estudios proporcionaron las medidas al inicio y utilizaron las diferencias dentro de los grupos (medidas antes y después), así como las diferencias entre los grupos (intervención versus control) de las medidas de confianza y algunas otras medidas.

Procedimiento para la asignación a los grupos de intervención y de control y el cegamiento
En el estudio de entrenamiento de Thom (Thom 1999), los médicos fueron pareados a medida que consintieron en participar en el ensayo, para asegurar un número igual de médicos en cada grupo y proporcionar un reclutamiento concurrente de médicos a la intervención y al control. Cada miembro de un par fue asignado a la intervención o al control con el uso de números aleatorios generados por un programa informático. No estuvo claro si el investigador estaba cegado a la asignación.

En el estudio en que se revelaron los incentivos de los médicos (Hall 2002), los autores describen un diseño de muestreo aleatorio estratificado para asegurar un número igual de participantes que habían estado con los diferentes planes de salud durante períodos de tiempo similares, y para limitar la elegibilidad a una persona por vivienda. Se utilizó un sistema informático para generar una secuencia al azar de números que determinaran la asignación. La asignación se realizó por un sistema informático sin participación de los investigadores (información del autor).

En Thompson 2001 al analizar los efectos de las visitas repetidas se anotaron y se clasificaron al azar todos los inscriptos nuevos a la HMO de habla inglesa, y luego se asignaron al azar a una de las tres intervenciones o al control. No todos los sitios en el estudio verificaron todas las intervenciones. No se pudo obtener detalles de cómo se aplicó la asignación al azar.

Cegamiento
En el estudio de entrenamiento Thom 1999, el entrevistador que obtenía los datos estaba cegado al estado del médico (información proveniente del autor). No se sabe si los pacientes sabían la asignación de los médicos al control o a la intervención.

En el estudio en que se revelaron los incentivos de los médicos (Hall 2002), los entrevistadores por teléfono estaba cegados al estado de los pacientes. Los pacientes de la intervención eran conscientes de su estado. No se sabe si el grupo control estaba consciente de su estado.

En Thompson 2001 al analizar los efectos de las visitas repetidas, los pacientes del grupo de intervención estaban conscientes de su estado. No se sabe si el grupo control estaba consciente de su estado. No está claro si los entrevistadores estaban cegados al estado de los entrevistados.

Protección contra la contaminación del grupo de intervención al grupo de control
Parece haber pocas posibilidades de que ocurriera una contaminación en Thom 1999. Hall 2002 restringió el estudio a una persona por vivienda para evitar la contaminación. En Thompson 2001 no se describieron medidas específicas. Éste es un problema potencial para evitar la contaminación, ya que es probable que las familias se hayan reclutado juntas y que hayan compartido los conocimientos, las experiencias y el entusiasmo.

Análisis del tipo intención de tratar (Intention-to-treat analysis)
el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) no fue adecuado en dos estudios (Hall 2002; Thom 1999) ya que ingresaron en el estudio y fueron seguidos todos los participantes. En el estudio de Thompson 2001 pudo haberse realizado un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), pero no se usó. Un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) hubiera sido útil, debido a que la intervención que aparentemente tuvo más éxito (visita grupal) fue la menos elegida. Por consiguiente, el éxito puede haber reflejado un entusiasmo de base entre los participantes en lugar del éxito de la intervención. Sin embargo, Thompson recopiló y presentó datos de los resultados de los pacientes que se habían negado a participar, o después de aceptar no pudieron participar en la intervención. Estos pacientes presentaron resultados similares a los del grupo control.

Medidas realizadas al inicio
Los tres estudios realizaron mediciones al inicio. Los parámetros incluyeron pruebas de conocimiento (Hall 2002; Thompson 2001), número de años con el médico (Hall 2002; Thom 1999), percepción de un estilo de vida sano (Thompson 2001), puntuación de la creencia psicosocial del médico, y del comportamiento humano (Hall 2002), y la cantidad de visitas del médico, las controversias anteriores y la elección del médico o la aseguradora (Hall 2002). Ninguno de los autores informó diferencias significativas entre los grupos al inicio.

Posibilidad de un error en la unidad de análisis de algunas medidas de resultado, y de ser así, si se reconoció y se realizaron ajustes
Thom 1999 aceptó que, debido a la falta de independencia de las observaciones de los mismos pacientes observados por el mismo médico, se debe utilizar una técnica que verificara los datos pareados. Por lo tanto, el modelo específico incluyó una variable de la fase del estudio (antes/después de la intervención), y una variable del grupo de intervención (intervención/control), variables de simulación para cada par de médicos y términos de interacción en dos sentidos.

En el ensayo de Thompson 2001 no todos los sitios en el estudio verificaron todas las intervenciones. Este hecho puede tener cierta influencia en las comparaciones entre las intervenciones. Los autores comentaron este tema, pero no realizaron ningún análisis específico que lo tuviera en cuenta.

Hall 2002 usó una técnica de modelado combinada. Las regresiones fueron ajustadas por las diferencias iniciales entre los grupos, que estaban asociadas a las puntuaciones de la confianza, así como a diferencias del momento de la encuesta.


RESULTADOS

En esta sección se informan los resultados de cada ensayo. Debido a que cada ensayo utilizó diferentes intervenciones y medidas de la confianza se informan de forma individual.

Thom 1999 buscó determinar el efecto del entrenamiento sobre la confianza de los pacientes en su médico (ver tablas adicionales 01 a 05). Este estudio presentó un poder estadístico del 80% para detectar diferencias en la confianza entre los grupos de intervención y control de 5 puntos en una escala de confianza validada de 0 a 100 puntos. Las medias de las puntuaciones de la confianza después de la intervención de los grupos de intervención y de control fueron 74,4 y 76,2 respectivamente. Cuando se consideró el cambio con relación al inicio, la diferencia neta de la puntuación entre la intervención y el control fue -0,6 (a favor del control, pero no fue significativa). Se encontraron diferencias similares no significativas en las puntuaciones de la satisfacción y la media de la puntuación del comportamiento humano. Además, no hubo diferencias significativas de la media del número de referencias o pruebas diagnósticas realizadas, del número de pacientes que permanecía con el médico, de la proporción de visitas al médico del estudio y del número de pacientes que se describieron como cumplidores siempre. También se analizó la correlación entre las conductas específicas del médico en la visita de referencia y la confianza del paciente a los seis meses. Los cinco conductas que se correlacionaron más con la confianza fueron: "dejar que cuente su historia"; escuchar atentamente; hacer preguntas consideradas; nunca interrumpir y siempre tomar tiempo y explicar lo que necesita saber sobre sus problemas. Sin embargo, estas conductas estaban entre las que mostraron la menor diferencia neta entre los médicos de los grupos de intervención y de control. De hecho, hubo una correlación inversa modesta (Spearman -0,47; p < 0,05) entre el cambio neto de las conductas informadas por el paciente y la solidez de la correlación con la confianza del paciente. No se realizaron análisis de subgrupos, ya que el ensayo no tenía el poder estadístico suficiente para apoyar estos análisis.

Hall y sus colegas intentaron ver si revelar los incentivos de los médicos a los pacientes en dos tipos diferentes de planes de salud (planes de incentivos por paciente o combinados) cambiaba la confianza en el médico o en la aseguradora médica (medida con dos escalas validadas) (Hall 2002; ver tablas adicionales 06 y 07). Se produjo un aumento pequeño de la confianza con relación al inicio en ambos grupos de intervención y en los dos grupos control. Después del ajuste de las diferencias de los grupos al inicio, así como los efectos en el tiempo, el descubrimiento se asoció con un aumento del 1,4% de la confianza en el médico (p < 0,05) en uno de los grupos de intervención (plan por paciente), aunque no se presentaron los datos y el análisis en el que se basaron. Los autores establecieron que éste era un resultado sólido obtenido con diversos modelos de regresión y también fue significativo cuando se consideraron los resultados dicotómicos no ajustados. No hubo diferencias significativas en la confianza en las aseguradoras en ambos grupos, o en la confianza en los médicos en el otro grupo de intervención (plan de incentivos combinados). El porcentaje de la población con conocimiento importante de los incentivos de los médicos subió de un 21,7% a un 42,9% en el grupo de intervención del plan por paciente, de un 17,2% a un 35,5% en el grupo de intervención con plan de incentivos combinados, y de un 13,1% a un 19,9% en el grupo de control de incentivos combinados. No se encontraron aumentos en el grupo de control por paciente. Cuando se observó un subgrupo de pacientes con conocimiento significativo de los incentivos en el período posterior a la intervención, hubo una duplicación del efecto sobre la confianza en el médico del grupo de intervención por paciente (p < 0,01). Los pacientes con puntuaciones iniciales bajas de la confianza en los médicos no mostraron cambios en la confianza después de la intervención, pero en los pacientes con puntuaciones iniciales altas de confianza en los médicos, el revelar los incentivos se asoció a un aumento del 1,3% en la puntuación de la confianza (p < 0,05). No hubo diferencias en el impacto del descubrimiento en los grupos raciales diferentes. La duración del reclutamiento en el plan no implicó diferencias en cualquiera de las puntuaciones. Los autores también informan un análisis de subgrupos que mostró que aunque el descubrimiento no mostró diferencias para desear un cambio de médico, hubo un aumento significativo (p < 0,05) del deseo de cambiar de aseguradora. Esto indica que el instrumento usado para evaluar la confianza en la aseguradora puede no ser lo suficientemente sensible.

Thompson 2001 analizó el efecto de tres tipos diferentes de visitas de reclutamiento (médico tradicional solamente, médico con educador sanitario y grupo de visita dirigido por el médico y el educador) sobre la confianza de los profesionales del plan de salud, la lealtad, la satisfacción, el conocimiento percibido de los programas de cribaje (screening) y de vacunación, y la percepción de los pacientes sobre su estilo de vida sano (todos calificados en una escala de 1 a 10). Además, se probó el conocimiento de los pacientes sobre los programas de cribaje (screening) y de vacunación. Esta prueba varió según el sexo y la edad, y se calificó como el porcentaje de la puntuación total posible. (Ver tablas adicionales 08 a 17)

La confianza de los profesionales de la salud en el plan de salud aumentó significativamente después de la visita en comparación con el control para un tipo de visita únicamente (visita grupal) (p < 0,001). La satisfacción general con el plan aumentó en la intervención "médico y educador sanitario" y en la intervención de la visita grupal. El conocimiento percibido y verificado de las inmunizaciones, las conductas del estilo de vida y las pruebas de cribaje (screening) mostraron un aumento más significativo que en el control en los tres grupos de intervención, pero aumentaron significativamente más en la intervención de visitas grupales sobre el conocimiento de las pruebas de cribaje (screening). Mientras que todos los grupos de intervención en Thompson 2001 tuvieron una probabilidad más significativa que los controles de afirmar que permanecerían con la HMO (p < 0,001), los que asistieron a la visita grupal mostraron una mayor probabilidad de permanecer que los otros dos grupos. Los grupos de intervención mostraron mayor probabilidad que los controles de afirmar que estaban de acuerdo con las guías de la HMO.

También se presentó la información sobre estas medidas de resultado para los pacientes que se habían negado a las visitas y no asistieron. Estos dos grupos presentaron resultados similares a los del grupo control. Sin embargo, los análisis no se realizaron sobre la base del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Esto puede ser importante, debido a que la intervención de visitas grupales, que tuvo el efecto más positivo, contó con un gran número de personas que se negaron y no asistieron.

Otras medidas de resultado se relacionaron con las comparaciones entre los grupos de intervención, pero no se presentan aquí ya que no se midieron para los controles. No se presentaron análisis de subgrupos por variables demográficas u origen étnico.


DISCUSIÓN

Esta revisión encontró muy pocos estudios de alta calidad que abordaron el tema de mejorar la confianza de los pacientes en los médicos. Se identificaron dos estudios que evaluaron intervenciones que tenían como objetivo promover la confianza de los pacientes, y uno que podía haber disminuido la confianza de los pacientes, pero no lo hizo. Según se mencionó anteriormente, mientras que sólo un estudio proporcionó una definición de la confianza basada en actuar en función de los intereses del paciente, todos los estudios usaron instrumentos basados en al menos parte de esta definición.

Sólo uno de los estudios (Thom 1999) informó el uso de los puntos de vista de los consumidores (grupos focales sobre la naturaleza de la confianza paciente/médico) para planificar el contenido de la intervención. Los instrumentos utilizados para medir la confianza en Thom 1999 y Hall 2002 se diseñaron, en parte, en función del debate con los consumidores.

Ésta es un área de investigación nueva, de modo que quizás no es sorprendente que haya tan pocos estudios de intervención de alta calidad. Uno de los impulsores recientes de dicha investigación e interés en la confianza en general ha sido el aumento de la atención administrada en los Estados Unidos, y la percepción de que dicha atención tiene potencial de dañar la relación médico/paciente, dado que el médico tiene responsabilidades no sólo con el paciente, sino también de minimizar los costes de la aseguradora (Mechanic 1996a; Mechanic 1996b). Aunque el aumento en el uso de guías en muchos países ha provocado inquietudes similares, no es sorprendente que todos los estudios identificados sean estadounidenses. Se estableció contacto con cuatro autores involucrados en los estudios identificados que permanecen activos en este campo. Estos autores confirmaron que, según su conocimiento, no se han realizado tales estudios.

Problemas con el diseño y los métodos
Así como en todas las intervenciones educativas realizadas en un centro, es difícil generalizar a partir de la experiencia de Thom 1999 que el entrenamiento en conductas asociadas a la confianza es inefectivo. El resultado de Thom tuvo poca probabilidad de deberse exclusivamente al poder estadístico del estudio. Aunque el estudio sólo tuvo poder suficiente para encontrar una diferencia relativamente grande entre la intervención y el control, en realidad, el cambio real en la confianza medida fue levemente negativo cuando se tuvieron en cuenta las mediciones iniciales, de modo que fue poco probable que el poder estadístico haya sido un problema.

En este estudio no cambiaron significativamente las conductas de los médicos que se encontró que estaban asociadas a la confianza, de manera que quizás no sea sorprendente que la confianza en el médico tampoco cambiara. De hecho, parecía que las aptitudes que se encontró que estaban asociadas a la confianza en el estudio no se centraban particularmente en el entrenamiento. Otra investigación mostró que las sesiones de entrenamiento múltiple, con oportunidades para practicar aptitudes nuevas entre las sesiones, pueden ser más efectivas que una sesión (Roter 1995). Como resultado, en Thom 1999 no está claro si fue específicamente este paquete de entrenamiento el que no fue efectivo, o si todos los dichos paquetes tienen probabilidad de ser inefectivos. En condiciones ideales se debían haber realizado pruebas piloto de varios tipos de entrenamiento antes de seleccionar uno para el ensayo. Es digno de mencionar que el estudio estaba dirigido a médicos que ya estaban interesados en la comunicación, y que quizás ganaran menos que otros a partir de tal intervención. Finalmente, es posible que la presentación de nuevas conductas sin un cambio de actitud fundamental no convenza a los pacientes de que su médico es más digno de confianza. Se necesita investigación adicional para explorar este tipo de intervención.

La intervención en la que se revelaron incentivos a los médicos en Hall 2002 fue un descubrimiento específico sobre los beneficios de los médicos con referencia a dos planes de salud particulares. El proyecto se realizó en contraposición de la preocupación previa de que tales descubrimientos podían reducir la confianza en los médicos. Según los autores del estudio, la intervención en que se revelaron los incentivos se realizó de manera positiva, con un énfasis en el impacto de los incentivos sobre la reducción de cribajes (screening) y tratamientos "innecesarios" en lugar de "costosos". No obstante, fue un estudio bien realizado que hizo esfuerzos arduos para seguir a los participantes, y el hallazgo de que estas revelaciones (aunque positivamente redactadas) no disminuyeron la confianza probablemente sea robusta, ya que también se encontró que aumentó la confianza en algunos grupos de pacientes (los que habían aprendido más sobre los incentivos de la intervención). Sin embargo, el estudio se realizó por una HMO únicamente, claramente lo bastante segura sobre su estructura de incentivos como para arriesgar la investigación. Sería aconsejable realizar investigaciones adicionales en otras HMO antes de llegar a la conclusión de que revelar los incentivos de los médicos no reduce la confianza.

Thompson 2001 estableció la conclusión de que un tipo de evento de inducción de pacientes (la visita grupal) fue efectivo para aumentar la confianza en "los profesionales de la salud" de su HMO. Sin embargo, esta conclusión debe considerarse con reservas. Menos de la mitad de los que fueron invitados asistió a alguna de las intervenciones, asistencia que fue del 27% en las visitas grupales. De éstos, el 75% respondió los dos cuestionarios. A pesar de que se realizó un seguimiento posterior con un cuestionario de los que no asistieron o se negaron, las respuestas fueron más bajas (alrededor del 65%). Un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) puede haber reducido cualquier ventaja que este tipo de intervención tenía sobre los demás. También existe preocupación sobre la validez de la medida usada. Al igual que en Thom 1999, es difícil generalizar a partir de los resultados de un estudio con una intervención educacional, realizada por un grupo relativamente pequeño de profesionales (en particular educadores sanitarios, en número de sólo tres). No es posible conocer si dicha intervención funcionará si se realiza en una HMO diferente, aplicada por diferentes educadores. Es necesario realizar trabajos adicionales para dilucidar si dicha intervención funcionará si se realiza en una HMO diferente, aplicada por diferentes educadores y este ensayo se debería realizar con un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis).

Todos los estudios se apoyaron en medidas de confianza autoinformadas. Otros marcadores de la confianza como permanecer con el médico/HMO agregarían pruebas que corroboren el efecto de alguna intervención. Esta medida se consideró en Thom 1999 aunque el estudio no tuvo el suficiente poder estadístico para analizarlo. Se midió como "intención" en los demás estudios. En términos ideales, los estudios futuros deben abordar esta medida.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

En total, no hay pruebas suficientes para establecer la conclusión de que alguna intervención puede aumentar o disminuir la confianza en los médicos. Los pocos estudios experimentales realizados hasta la fecha han sido no concluyentes, con una metodología débil o con escaso potencial de generalización. En particular, estos ensayos se han realizado exclusivamente en Norteamérica y es cuestionable generalizarlos a otros países y culturas.

Implicaciones para la investigación

Debido a que hasta la fecha la mayoría del trabajo se ha realizado en Norteamérica, es necesario realizar más investigaciones para explorar la aplicabilidad de las definiciones de la confianza en diferentes contextos socioculturales.

Con respecto al cambio de la conducta de los médicos para mejorar la confianza, en primer lugar es necesario realizar más investigaciones para comparar la efectividad de los diferentes métodos de entrenamiento para mejorar las conductas de los médicos que pueden aumentar la confianza (como aptitudes humanísticas o de comunicación) o el uso de un enfoque centrado en el paciente o de compartir decisiones. Una vez que se establezcan los métodos efectivos se deben probar como intervenciones complejas en ensayos clínicos. Los ensayos deben ser lo suficientemente amplios o realizarse en una variedad de sitios, de tal manera que pueda probarse el impacto de los diferentes ambientes socioculturales en la confianza.

En condiciones ideales tales ensayos deben incluir a no entusiastas. Sin embargo, dada la dificultad de incorporar a tales individuos en la investigación, una opción es usar experimentos naturales en que los cambios de políticas están dirigidos a impactar sobre la confianza; y el uso de un diseño de series de tiempo interrumpido para probar la efectividad de tales intervenciones.

Además, se destaca la necesidad de realizar ensayos para probar lo siguiente:

  • El efecto sobre la confianza de los profesionales de la asistencia sanitaria que tienen conductas que demuestran interés, por ejemplo, el contacto telefónico personal sobre los resultados de la prueba y las referencias, y la intención de resolver las controversias entre el profesional y el paciente;
  • El impacto de la educación de los pacientes en las políticas y prácticas de los médicos, en el uso de las guías (que pueden restringir la elección del paciente), la confidencialidad y en evitar errores.
  • El efecto sobre la confianza de permitir que los pacientes tengan una mayor variedad de médicos para elegir.
Finalmente, los investigadores en general deben considerar la confianza como una medida de resultado cuando evalúan las intervenciones en que la confianza puede verse perjudicada.


AGRADECIMIENTOS

Se agradecer la útil ayuda y apoyo del Dr. Megan Prictor, Coordinador del Grupo de Revisión Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers & Communication Review Group); Al Dr. Dominique Broclain, editor de la revisión; a los revisores por pares por su crítica constructiva; a los consumidores no profesionales; a la Red de Consumidores Cochrane (Cochrane Consumer Network) por su ayuda con el Resumen en lenguaje sencillo; y a los expertos David Thom, Mark Hall, Rajesh Balkrishnan y Carol Ashton, quienes proporcionaron información adicional.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyHall 2002 
MethodsStudy design: RCT.

Allocation procedure: Allocated blindly by computer.

Protection against contamination: restricted the study to one person per household to avoid contamination.

Outcome assessors blind?: Unclear.

Intention-to-treat analysis: Not appropriate.

Potential for unit of analysis error for some outcomes?: Yes. Acknowledged and adjusted for. Used a mixed modelling technique. The regressions adjusted for baseline differences between the groups that were associated with trust scores as well as differences in the time of survey. 
ParticipantsPatients of two different HMO health plans.

Clinical setting: Health Maintenance Organisation (Primary Care), USA.

Characteristics of those providing intervention: The disclosure interventions were devised by the authors with the assistance of 'an expert panel'. The nature of the person carrying out the telephone follow up to clarify the disclosure and ensure comprehension was not recorded. 
InterventionsContent of intervention: Revelation of physician incentives. Patients were provided with two different disclosures of incentive payments to doctors tailored for health plan members of two different types of plan: a capitated plan (payment by capitation and mixed incentive bonus); and an open plan point of service (physicians paid by discounted fee for service and mixed incentive bonus). The disclosure contained information on the structure, direction and possible effects of the incentives in both plans (more versus less care). In the capitation plan intervention more emphasis was given to the wording which emphasised the cost saving aspects of the plan. The description of the physician incentives emphasised more positive features (promoting health, eliminating unnecessary care). These were written in simple English and further reinforced by a subsequent phone call in which the details of the incentives of each plan were read out to subjects, their comprehension checked by a set of simple questions and any errors corrected and checked again.

Duration and timing: Intervention (disclosure of incentives) took place 4 to 6 weeks after baseline measurements and final measurement occurred one month after the intervention.

Numbers of patients followed up in intervention group: 515 in capitated plan and 670 in mixed incentive group.

Review authors' score for intensity of the intervention: a.

Control group received no training.

Numbers of patients followed up in control group: capitated plan controls = 382, mixed incentive controls = 351.

Baseline measurements made: Trust, education, demographic measures and health status, knowledge of incentives, number of years with doctor, physician visit volume, prior disputes with and choice of physician or insurer. 
OutcomesTrust of physician, trust in insurer, knowledge of physician incentives, history of disputes with insurer. 
NotesMeasures used:

Trust: measured patient trust in their physician and trust in the insurer. Hall used two previously validated scales for measuring trust in physicians and insurers (Hall 2002b and Zheng 2002). Knowledge: checked the patients' knowledge of physician incentives. 
Allocation concealmentA ? Adequate 
StudyThom 1999 
MethodsStudy design: RCT provided baseline measures and used within group differences (measured before and after) as well as between group differences (intervention versus control) for measures of trust and some other measures.

Allocation procedure: Randomisation generated by computer but not clear if allocation was blind Protection against contamination: little potential for contamination

Protection against contamination: little potential for contamination.

Outcome assessors blind?: Yes.

Intention-to-treat analysis: Not appropriate (no dropouts).

Potential for unit of analysis error for some outcomes?: Yes, but adjustments made. 
ParticipantsSpeciality: Volunteer primary care physicians with an interest in communication skills.

Clinical setting: Primary care practices, Stanford USA.

Types of patients: General patients >18 yrs Only those who had a prior visit and knew the index doctor were included.

Characteristics of those providing intervention: Training of doctors was by two academic family practice physicians and a sociologist who had led focus groups on patient-physician trust. 
InterventionsContent of intervention: Was based on training doctors to increase behaviours known to be associated with trust. The content of the training programme was derived from patient focus groups (Thom 1997), published literature on doctor-patient communication (Bertakis 1991, Epstein 1993, Quill 1989, Simpson 1991) and a modified version of the Bayer Institute for Health Care Communication Workshop (Bayer institute for Health Care Communication 1995). The workshop focussed on means of demonstrating: respect for the patient; clear addressing of patients' concerns; thoroughness in history taking and examination; negotiation of an agreed treatment plan; answering questions/explaining; and arranging follow-up access. Problem-based learning techniques (Sheline 1991) were used including brief didactic presentations, group discussion, role play, and viewing videotaped patient encounters.

Duration and timing: A single one-day meeting.

Numbers of providers receiving intervention: 10.

Numbers of patients followed up in intervention group: not stated (414 patients overall)

Review authors' score for intensity of the teaching strategies used: b

Control group received no training.

Numbers of providers in control group: 10.

Numbers of patients followed up in CG: not stated (414 patients overall).

Baseline measurements made: trust, education, demographic measures and health status, number of years with doctor in addition to outcome measures. 
OutcomesTrust, satisfaction, humanistic behaviour, number of referrals, diagnostic tests, proportion of visits to study physician, number of patients remaining with physician and self-reported adherence. 
NotesMeasures used: Trust was measured using a modified version of the Anderson and Dedrick 11-item trust scale (Anderson 1990). This was modified to be suitable for use in primary care and the labelling on the scale changed to yield a lower mean score. The new scale was psychometrically evaluated before use (Thom 1999b).

Satisfaction: measured using the Consumer Satisfaction Survey (Davis 1991).

Humanistic Behaviour: measured the physician's interpersonal behaviour using the Physician's Humanistic Behaviour Questionnaire (ABIM 1992). 
Allocation concealmentB ? Unclear 
StudyThompson 2001 
MethodsStudy design: RCT. Provided baseline measures and used within group differences (measured before and after) as well as between group differences (intervention versus control) for measures of trust and some other measures.

Allocation procedure: Unclear.

Protection against contamination: Unclear.

Outcome assessors blind?: Unclear.

Intention-to-treat analysis: Not carried out.

Potential for unit of analysis error for some outcomes?: Yes, acknowledged but not allowed for. 
ParticipantsNew enrolees in a Health Maintenance Organisation (HMO).

Clinical setting: HMO, USA. 
InterventionsContent of intervention: Compared the impact of three different types of induction visit for new patients of an HMO against no intervention. The interventions were: individual visit with a physician; physician visit followed by a visit with a health educator, or a group visit of eight new members led by a physician and a health educator. Each included a brief Health Risk Appraisal, review with a clinician and referral for appropriate screening and immunisations.

The visit with the doctor lasted 15 minutes. The doctors offering this intervention had taken part in one hour's training on the tools and goals of the visits.

The doctor and health educator visits provided an additional 15-minute visit with the health educator after seeing the doctor. This visit included discussion of lifestyle issues and creation of a 'personalised prevention plan' and also a review of the contents of a Healthwise handbook which all members received in the post ( a booklet which contains lifestyle advice, and advice about self management of medical problems).

The third intervention comprised six age and gender specific 'Group Visits' which followed a semi-structured curriculum on the Heathwise handbook, training on making the most of medical visits including shared decision making, age and gender specific advice on important screening, immunisations, and lifestyle.

Duration and timing: 15 minutes (doctor alone); 15 minutes with doctor and 15 minutes with health educator; 90 minute group visit.

Numbers of patients followed up in intervention group: 57 (MD visit), 58 (MD+ health educator), 54 (Group visit).

Review authors' score for intensity of the teaching strategies used: a (MD), b (MD+health educator), b (Group visit intervention).

Control group received no contact.

Numbers of patients followed up in control group: 278.

Characteristics of participants providing interventions: The doctor-only intervention was carried out by 20 doctors from the HMO. These doctors had one hour's orientation to the tools and goals of the visits. The doctor followed by health educator intervention included doctors from the HMO as above with whom the patient was usually subsequently empanelled. The health educators were a registered nurse and two Health Educators (no specific training was mentioned for these). The physician and health educators who led the final intervention groups had received one day's training on the curriculum and videotaped feedback to improve their presentation and facilitation styles. These patients were eventually empanelled with other doctors.

Baseline measurements made: Trust, education, demographic measures and health status. Other parameters included knowledge tests, perceived healthy lifestyle. 
OutcomesTrust in 'heath professionals' of HMO, satisfaction, knowledge of appropriate screening and immunisation schedules. 
NotesMeasures used: A global statement rated on a 10-point scale to measure trust that the physicians of their HMO had their best health interests as their top priority. It was unclear if there was psychometric testing or validation of this instrument.

A single, apparently unclearly validated global statement rated on a 10-point scale to measure satisfaction with the HMO. 
Allocation concealmentB ? Unclear 


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Barkin 2003 Interrupted time series had insufficient data collection points. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Training physicians in trust building behaviour: Trust
Thom 1999
The mean trust scores post intervention for intervention and control groups were 74.4 and 76.2 respectively. When change from baseline (74.0 and 75.2 respectively) was considered the net difference was -0.6 (in favour of control but non-significant). 

Table 02 Training physicians in trust building behaviour: Satisfaction
Thom 1999
The mean satisfaction scores post intervention for intervention and control groups were 76.1 and 76.5 respectively. When change from baseline (78.2 and 79.1 respectively) was considered the net difference was 0.5 (in favour of intervention but non-significant). 

Table 03 Training physicians in trust building behaviour: Humaneness
Thom 1999
The mean humaneness scores post intervention for intervention and control groups were 81.8 and 79.1 respectively. When change from baseline (81.9 and 83.0 respectively) was considered the net difference was 3.8 (in favour of intervention but non-significant). 

Table 04 Training physicians in trust building behaviour: Physician satisfaction
Thom 1999
The mean physician satisfaction scores post intervention for intervention and control groups were 68.5 and 68.0 respectively. When change from baseline was considered (68.6 and 66 respectively) the net difference was -2.3 (in favour of control but non-significant). 

Table 05 Training physicians in trust building behaviour: Referrals, tests, continuity
Thom 1999
The mean number of referrals (±SD) post intervention for intervention and control groups were 0.8 ± 1.5 and 0.8 ± 1.4 respectively. Difference 0, not significant.
The mean number (±SD) of diagnostic tests post intervention for intervention and control groups were 3.2 ± 4.3 and 3.1 ± 3.7 respectively. Difference 0.1, not significant
Per cent of patients remaining with physician post intervention for intervention and control groups were 91.8% and 92.2% respectively. Difference -0.4%, not significant.
Proportion of visits to study physician post intervention for intervention and control groups were 64.5% and 63.6% respectively. Difference 0.9%, not significant.
Per cent of patients declaring themselves always adherent post intervention for intervention and control groups were 49.2% and 46.0% respectively. Difference 3.2%, not significant. 

Table 06 Disclosure of physician incentives: Trust in physician
Hall 2002
Physician trust score out of 50 (SD) in capitated plan before disclosure was 41.3 (5.7) in intervention group and 41.7 (5.9) in control group, and after disclosure was 42.0 (5.4) in intervention group and 41.9 (5.7) in control group. After adjustment for baseline group differences as well as time effects, the disclosure was associated with a 1.4% increase in physician trust (p < 0.05) in one of the intervention groups (capitated plan). (Insufficient detail was provided to confirm calculation or calculate confidence intervals). When a subgroup of patients with increased knowledge of incentives in the post-intervention period was observed, there was a doubling of the effect on physician trust of the capitated intervention group (p<0.01, insufficient detail provided to confirm calculation or provided confidence intervals). Patients with initially low physician trust scores showed no change following the intervention, but in patients with high initial physician trust scores, disclosure was associated with 1.3% increase in trust score (p < 0.05, insufficient detail provided to confirm calculation or calculate confidence intervals). Physician trust score (SD) in mixed-intervention plan before disclosure was 41.9 (5.5) in intervention group and 41.4 (5.5) in control group, and after disclosure was 42.2 (5.5) in intervention group and 41.6 (5.8) in control group. After adjustment for baseline group differences as well as time effects, no significant difference was found between the intervention and control groups. 

Table 07 Disclosure of physician incentives: Trust in insurer
Hall 2002
Insurer trust score out of 55 (SD) in capitated plan before disclosure was 37.9 (6.8) in the intervention group and 37.1 (6.8) in the control group, and after disclosure was 38.4 (6.8) in the intervention group and 37.6 (7.0) in the control group respectively. After adjustment for baseline group differences as well as time effects no significant difference was found between the intervention group and the control group. Insurer trust score out of 55 (SD) in mixed-incentive plan before disclosure was 37.7 (6.9) and 37.1 (6.8) in the intervention and control groups respectively, and after disclosure was 38.4 (6.8) and 37.6 (7.0) in the intervention and control groups respectively. After adjustment for baseline group differences as well as time effects no significant difference was found between intervention and control groups. 

Table 08 Health and loyalty promotion visits: Trust in physician
Thompson 2001
Trust in physician (rated from 1 (do not trust) to 10 (definitely trust)). Baseline (SD) After intervention (SD) Difference from control 95% CI 
Control 6.8 (2.8) 7.1 (2.2)   
Doctor only 7.1 (2.9) 7.7 (1.9) 0.6 -0.07 to 1.26 
Doctor + Health
educator 
6.9 (2.0) 7.9 (1.8) 0.8 0.17 to 1.143 
Group visit 6.9 (1.9) 8.8 (1.5) 1.7 1.22 to 2.18 

Table 09 Health and loyalty promotion visits: Satisfaction with health plan
Thompson 2001
Satisfaction with health plan (rated 1 (extremely dissatisfied) to 10 (extremely satisfied)). Baseline (SD) After intervention (SD) Difference from control 95% CI 
Control 7.8 (2.1) 7.7 (2.1)   
Doctor only 7.8 (2.1) 8.1 (1.9) 0.4 -0.26 to 1.07 
Doctor + Health
educator 
7.6 (2.0) 8.4 (1.5) 0.7 0.11 to 1.29 
Group visit 7.4 (2.1) 8.9 (1.1) 1.2 0.76 to 1.64 

Table 10 Health and loyalty promotion visits: Perceived knowledge of screening tests
Thompson 2001
Perceived knowledge of screening tests: score out of 10. Baseline (SD) After intervention (SD) Difference from control 95% CI 
Control 4.6 (2.6) 5.9 (2.1)   
Doctor only 4.6 (2.5) 7.3 (2.0) 1.4 0.76 to 1.64 
Doctor + Health
educator 
4.5 (3.0) 7.9 (1.6) 1.4 to 2.6 
Group visit 4.9 (2.1) 8.8 (1.1) 2.9 2.75 to 3.05 

Table 11 Health and loyalty promotion visits: Mean score on screening test knowledge
Thompson 2001
Proportion of answers correct Baseline (SD) After intervention (SD) Difference from control 95% CI 
Control 0.57 (0.23) 0. 65 (0.23)   
Doctor only 0.52 (0.21) 0.74 (0.24) 0.15 0.02 to 0.18 
Doctor + Health
educator 
0.59 (0.21) 0.82 (0.18) 0.17 0.12 to 0.22 
Group visit 0.49 (0.22) 0.83 (0.18) 0.18 0.13 to 0.23 

Table 12 Health and loyalty visits: Perceived knowledge of recommended immunisations
Thompson 2001
Perceived knowledge of recommended immunisations (rated 1 (not at all sure) to 10 (very sure)). Baseline (SD) After intervention (SD) Difference from control 95% CI 
Control 5.5 (2.7) 6.9 (2.6)   
Doctor only visit 6.9 (2.6) 8.7 (1.4) 1.8 1.02 to 2.58 
Doctor + Health
educator 
5.8 (2.9 8.8 (1.4) 1.9 1.12 to 2.68 
Group visit 5.9 (2.4) 9.2 (1.1) 2.3 1.77 to 2.83 

Table 13 Health and loyalty promotion visits: Perceived knowledge of lifestyle behaviours
Thompson 2001
Perceived knowledge of lifestyle behaviours (rated 1 not at all sure to 10 very sure) Baseline (SD) After intervention (SD) Difference from control 95% CI 
Control 6.3 (2.5) 7.7 (2.4)   
Doctor only 7.0 (2.4) 9.5 (1.1) 2.2 1.06 to 2.54 
Doctor + Health
educator 
6.5 (2.8) 9.6 (1.0) 1.9 1.25 to 2.55 
Group visit 6.7 (2.0) 9.7 (1.6) 2.0 1.81 to 2.79 

Table 14 Health and loyalty promotion visits: Perceived healthy lifestyle
Thompson 2001
Perceived healthy lifestyle (rated 1 (not doing anything I should to be healthy and prevent disease) to 10 (doing everything I should)). Baseline (SD) After intervention (SD) Difference from control 95% CI 
Control 7.3 (1.9) 7.8 (2.1)   
Doctor only 7.3 (1.4) 7.8 (2.1) -0.65 to 0.65 
Doctor + Health
educator 
7.4 (2.3) 7.9 (1.5) 0.1 -0.49 to 0.69 
Group visit 7.2 (2.0) 8.2 (1.6) 0.4 -0.07 to 0.87 

Table 15 Health and loyalty promotion visits: Likely to stay with plan
Thompson 2001
 Per cent likely to stay with plan Difference from control 95% CI 
Control 63   
Doctor only 73 10 -6 to 22 
Doctor + Health
educator 
81 18 4 to 28 
Group visit 89 23 17 to 23 

Table 16 Health and loyalty promotion visits: Strongly agree with guidelines
Thompson 2001
Agree with guidelines % strongly agreeing Difference from control 95% CI 
Control 42   
Doctor only 59 17 0.6 to 30 
Doctor + Health
educator 
63 21 6 to 34 
Group visit 70 28 16 to 38 

Table 17 Health and loyalty promotion visits: Familiarity with health plan
Thompson 2001
Familiarity % Familiar Difference from control 95% CI 
Control 59   
Doctor only 72 13 - 2 to 25 
Doctor + Health
educator 
68 -6 to 22 
Group visit 86 27 17 to 35 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Hall 2002{Solo datos publicados}
Hall MA, Dugan E, Balkrishnan R, Bradley D. How disclosing HMO physician incentives affects trust. Health Affairs 2002;21(2):197-206.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Intervenciones para mejorar la confianza del paciente en el médico y en los grupos de médicos

Autor(es)

McKinstry B, Ashcroft RE, Car J, Freeman GK, Sheikh A

Contribución de los autores

Todos los autores colaboraron en el diseño de la revisión, análisis y redacción. JC realizó las búsquedas electrónicas y dirigió la revisión al principio. BM fue responsable del tratamiento y la redacción final de la revisión; actuará como garante.

Número de protocolo publicado inicialmente2003/2
Número de revisión publicada inicialmente2006/3
Fecha de la modificación más reciente18 mayo 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente25 febrero 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Brian McKinstry
CSO Senior Research Fellow
General Practice Section, Community Health Sciences
University of Edinburgh
20 West Richmond Street
Edinburgh
EH10 5PF
Scotland
UK
tel: +44 131 650 2683
Brian.McKinstry@ed.ac.uk
fax: +44 131 650 9119
Número de la Cochrane LibraryCD004134
Grupo editorialCochrane Consumers and Communication Group
Código del grupo editorialHM-COMMUN


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
Recursos internos

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Patient Satisfaction; Physician-Patient Relations; Randomized Controlled Trials; Trust [psychology]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.