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Diazepam para el tratamiento del tétanos

Okoromah CN, Lesi FEA
Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de setiembre de 2003

Esta revisión debería citarse como: Okoromah CN, Lesi FEA. Diazepam para el tratamiento del tétanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

El tratamiento clínico de los espasmos musculares y la rigidez del tétanos plantea un difícil problema terapéutico a los médicos de todo el mundo, especialmente en los países de escasos recursos. Hay gran variación en los regímenes terapéuticos utilizados frecuentemente en la práctica clínica debido a las incertidumbres acerca de la efectividad de los fármacos convencionales. El diazepam al compararse con otros fármacos (p.ej. fenobarbitona y clorpromazina) puede tener ventajas debido a los efectos combinados anticonvulsivantes, relajantes musculares, sedantes y ansiolíticos.

Objetivos

Comparar el diazepam con otros fármacos para el tratamiento de los espasmos musculares y la rigidez del tétanos en niños y adultos.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Group trials register) (octubre 2003), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, número 3, 2003), MEDLINE (1966 hasta octubre 2003), EMBASE (1980 hasta octubre 2003), LILACS (2003), CINAHL (octubre2003), Science Citation Index, African Index Medicus, resúmenes de congresos y listas de referencias de artículos. Se estableció contacto con investigadores, expertos y organizaciones que trabajan en el área y utilizamos la comunicación personal.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios.

Recopilación y análisis de datos

Se identificaron los ensayos elegibles, se evaluó la calidad metodológica de los ensayos y se obtuvieron los datos de forma independiente.

Resultados principales

Dos estudios cumplieron con los criterios de inclusión. El método de generación de la secuencia de asignación, el ocultamiento de la asignación y el cegamiento eran inciertos en ambos estudios. Se asignó un total de 134 niños a tres grupos de tratamiento que comprendían diazepam solo, fenobarbitona y clorpromazina, o fenobarbitona y clorpromazina y diazepam.

El metanálisis de las muertes intrahospitalarias indica que los niños tratados únicamente con diazepam tenían mejores perspectivas de supervivencia que aquellos tratados con una combinación de fenobarbitona y clorpromazina (riesgo relativo de muerte: 0,36; intervalo de confianza del 95%: 0,15 a 0,86; diferencia de riesgo: -0,22; IC del 95%: -0,38 a -0,06).

En un estudio se informó que la administración de diazepam solo, o el suplemento de anticonvulsivantes convencionales (fenobarbitona y clorpromazina) junto a diazepam están asociados con una evolución clínica significativamente más rápida y con una duración más corta de la hospitalización según las estadísticas.

Conclusiones de los autores

Aunque hay evidencia de que el diazepam solo comparado con la combinación de fenobarbitona y clorpromazina es más efectivo para el tratamiento del tétanos, el tamaño reducido, las limitaciones metodológicas y la falta de datos sobre la inocuidad del fármaco de los ensayos disponibles impiden establecer conclusiones definitivas que apoyen un cambio en la práctica clínica actual. La aplicación de la evidencia actual debe ser moderada por las necesidades y circunstancias locales, en espera de que se disponga de más pruebas. Se recomienda un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de gran tamaño que compare el diazepam solo con combinaciones de otros fármacos (con exclusión del diazepam).

Esta revisión debería citarse como:
Okoromah CN, Lesi FEA Diazepam para el tratamiento del tétanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Sinopsis pendiente


ANTECEDENTES

El tétanos es una enfermedad potencialmente mortal causada por una neurotoxina potente, la tetanospasmina, producida por una bacteria llamada Clostridium tetani, que se encuentra en el suelo y las heces de seres humanos y animales. Es prevenible y puede erradicarse mediante la inmunización y las prácticas obstétricas higiénicas, pero continúa matando a niños y adultos, principalmente en los países de ingresos bajos y medianos de Asia y África del Subsahara. Se estima que cada año 500 000 niños y 50 000 adultos mueren de tétanos en todo el mundo (WHO 1996). Los recién nacidos son el grupo más vulnerable, y un 80% de casos de tétanos neonatal se presentan en Bangladesh, India, Indonesia, Nigeria y Pakistán. La mortalidad y las tasas de mortalidad son altas, de 28 por 100 000 y un 80% respectivamente en estos países, comparadas con la mortalidad de 0,1% en países desarrollados (Stanfield 1984, WHO 1996). La incidencia del tétanos en países desarrollados es de sólo 30 a 50 casos por año, presentándose principalmente en drogadictos intravenosos y en adultos de más de 50 años de edad, quienes fueron inmunizados inadecuadamente o nunca fueron inmunizados (Levinson 1955, CDC 1999).

El tétanos se transmite por las esporas del tétanos, que ingresan al organismo luego de lesiones mayores o menores. En recién nacidos, la vía principal de infección es a través del cordón umbilical, debido al corte del cordón umbilical con instrumentos contaminados en el momento del nacimiento, o a través de prácticas de atención no higiénicas del cordón como la aplicación de estiércol animal para vendar el cordón umbilical. Las heridas agudas (incluidas punciones menores de esquirlas), las quemaduras, los múltiples agujeros en las orejas, los tatuajes y la circuncisión (especialmente la mutilación genital femenina) pueden exponer a individuos no inmunizados a la infección del tétanos. En un 20% a un 30% de los casos la puerta de entrada es incierta o trivial. Luego de la inoculación, las esporas del tétanos germinan y producen dos toxinas conocidas como la tetanospasmina, que produce las características y complicaciones distintivas del tétanos (es decir, espasmos musculares y disfunción autónoma), y la tetanolisina, que causa hemólisis aunque no cumple ninguna otra función principal en la enfermedad (Edsall 1976, Willis 1983, Bleck 1987, Bleck 1991).

El diagnóstico del tétanos se basa principalmente en características clínicas. Éstas incluyen el inicio repentino de rigidez muscular y espasmos musculares (contracciones involuntarias) del cuello y la mandíbula, que lleva al trismo, con dificultades del habla y una expresión facial característica, la sonrisa sardónica (risus sardonicus). Los espasmos del tétanos, también conocidos como crisis (convulsiones), pueden ser localizados o generalizados. Los espasmos tónicos de los músculos del cuello, la espalda, el tronco, los miembros y el abdomen pueden asociarse con un arqueo rígido de la espalda (opistótonos). Pueden aparecer espasmos glóticos y laríngeos que son potencialmente mortales, debido a que pueden causar aspiración o asfixia. Excepto por la sedación profunda que puede asociarse con el uso de fármacos en el tétanos, el nivel de conciencia se preserva generalmente en el tétanos sin complicaciones. Se pueden requerir pruebas de laboratorio para excluir otras enfermedades que puedan imitar o complicar el tétanos (Bleck 1995, Osinusi 1986, Weinstein 1998). La duración promedio de la enfermedad es seis semanas, comprendiendo un período de progresión de dos semanas y otras cuatro semanas para la recuperación, que generalmente se completa salvo que sobrevengan complicaciones. Las complicaciones del tétanos pueden deberse a la enfermedad o a las intervenciones terapéuticas e incluir depresión respiratoria, disfunción autónoma y neumonía por aspiración. Se ha informado secuelas neurológicas a largo plazo del tétanos (Luisto 1989).

El tétanos generalizado es la forma más común y más grave de la enfermedad. El tétanos localizado es generalmente una enfermedad leve y autolimitada excepto cuando incluye la cabeza y el cuello (tétanos cefálico). La gravedad del tétanos está determinada por la frecuencia de los espasmos, y la presencia de opistótonos y disfunción autónoma. Existen diversos sistemas de puntuación de pronóstico (Patel 1959). Por ejemplo, Hendrickse describió un índice de puntuación para determinar el pronóstico, en el momento de ingreso y posteriormente (Hendrickse 1981).

Se incluyen varios aspectos en el tratamiento del tétanos, incluido el tratamiento farmacológico de los espasmos musculares y la rigidez, el uso de antibióticos para eliminar las bacterias, la administración de la inmunoglobulina del tétanos para eliminar las toxinas libres, la atención de enfermería de apoyo, el apoyo nutricional, la fisioterapia y la inmunización activa con el toxoide tetánico. El tratamiento de los espasmos musculares y la rigidez del tétanos es uno de los aspectos más importantes debido a su importancia para el resultado. Este hecho representa un desafío importante para los médicos de países de ingresos bajos y medianos y aún de países desarrollados, dado que no existe un régimen farmacológico estandarizado o universalmente aceptado para tratar la rigidez y los espasmos musculares del tétanos. Los fármacos que se han utilizado para tratar la rigidez y los espasmos musculares de tétanos incluyen: diazepam, fenobarbitona, clorpromazina, sulfato de magnesio, vecuronio, pancuronio y con menos frecuencia piridoxina, morfina, baclofeno, dantroleno y meprobamato. Existen amplias variaciones en la práctica. Algunas instituciones de salud terciarias en países como Nigeria utilizan un cóctel de dos o más agentes terapéuticos que incluyen fenobarbitona y clorpromazina (Kaine 1975, Adedoyin 1982, Oruamabo 1986, Osinusi 1986, Antia-Obong 1991), mientras que otras utilizan únicamente diazepam (Tompkins 1958, Blankson 1977, Grange 1991, Okuonghae 1992).

  • DIAZEPAM

Se ha informado por mucho tiempo que el diazepam, un derivado de la benzodiazepina, es efectivo para el tratamiento del tétanos (Weinberg 1964). Posteriormente, varios otros informes indicaron que el diazepam comparado con otros agentes terapéuticos ofrece beneficios significativos para el tratamiento del tétanos (Norredam 1970, Joseph 1978, Alvarado-Ganoza 1983, Arrate 1980). Estos beneficios se atribuyen a las acciones combinadas anticonvulsivantes y de relajación muscular sobre la rigidez y los espasmos musculares del tétanos. Además, tiene efectos sedantes y ansiolíticos. A diferencia de los barbitúricos, se informa que el diazepam, administrado en dosis altas, causa poca depresión respiratoria (Nicol 1967, Fox 1968, Dalen 1969). El diazepam puede administrarse por vía oral a través de una sonda nasogástrica, por vía rectal, o por infusión intravenosa. El diazepam intramuscular se caracteriza por una absorción no sistemática. Se informa que la biodisponibilidad luego de la administración oral y rectal de diazepam es buena, con una absorción casi completa y niveles plasmáticos máximos entre los 30 a 90 minutos (Rey 1981).

  • OTROS FÁRMACOS

Otros fármacos que se han utilizado para el tratamiento del tétanos incluyen la fenobarbitona, un anticonvulsivante que puede tener efectos secundarios perjudiciales para el sistema respiratorio y para el sistema cardiovascular (Norredam 1970, Vassa 1974); la clorpromazina, que además de su efecto anticonvulsivante tiene propiedades relajantes musculares pero puede producir signos extrapiramidales que imitan la rigidez y los espasmos del tétanos, (Norredam 1970); y el sulfato de magnesio, que es sumamente beneficioso cuando se utiliza en combinación con diazepam, aunque puede requerir una titulación cuidadosa y/o medición del magnesio sérico para mantener las concentraciones séricas dentro del rango terapéutico (Cholst 1984, Bleck 1986, Lipman 1987, Attygalle 1997). Además de lo mencionado, otros fármacos que han sido utilizados para el tratamiento del tétanos incluyen vecuronio, pancuronio, propofol, baclofeno, mefenesina, meprobamato y suero antitetánico. Éstos tienen diversos efectos indeseables, que incluyen depresión respiratoria, hepatotoxicidad y hemólisis, y son principalmente fármacos no convencionales para el tratamiento del tétanos especialmente en las zonas más afectadas por la enfermedad (Gupta 1979, Bleck 1995, Hajailay 1983, Rocke 1986).

La elección de los agentes terapéuticos para el tratamiento de la rigidez y los espasmos del tétanos debe basarse en mejores pruebas de daños y beneficios potenciales, aunque en el mejor de los casos las eficacias de los diversos agentes pueden describirse como polémicas. Han sido difíciles las comparaciones de los resultados de tratamiento entre los estudios publicados debido a diferencias de la población de estudio y de los protocolos de tratamiento (Patel 1959, Gupta 1979). Muchos de los informes sobre los efectos terapéuticos beneficiosos del tétanos son experimentales, basados en comparaciones de resultados de pacientes actuales con aquellos de controles históricos tratados con otros fármacos. Muchos de los estudios que indican beneficios terapéuticos no son ensayos controlados aleatorios, a los que se les adjudica el valor de referencia (gold standard) para obtener mejores pruebas terapéuticas. Por lo tanto, sigue sin resolverse la cuestión de los beneficios y daños del diazepam comparado con otros tratamientos farmacológicos como la fenobarbitona y la clorpromazina.

Aunque el tétanos afecta predominantemente a los recién nacidos de los países más vulnerables, pueden faltar ensayos controlados aleatorios basados exclusivamente en recién nacidos. Los estudios existentes pueden incluir recién nacidos, niños mayores y adultos, y esto constituyó la justificación para no limitar esta revisión a los recién nacidos. Además, se excluirán en esta revisión los estudios en los que los tratamientos incluyen parálisis total y ventilación mecánica porque esta modalidad de tratamiento rara vez está disponible en los países de escasos recursos, que son los más afectados por el tétanos. Otra revisión sobre la eficacia de este método de tratamiento se considera más apropiada.

Hay una búsqueda continua de un régimen de tratamiento óptimo, que sea seguro, efectivo, asequible y esté disponible, y que controle la rigidez y los espasmos musculares asociados con el tétanos sin requerir la necesidad de ventilación artificial. El objetivo de esta revisión es evaluar las pruebas existentes de ensayos clínicos controlados en cuanto a los beneficios y los daños del diazepam en el tratamiento de los espasmos musculares y la rigidez en el tétanos.


OBJETIVOS

  • Objetivo primario

Determinar los efectos del diazepam comparado con otros fármacos (fenobarbitona, clorpromazina, sulfato de magnesio, piridoxina, vecuronio, pancuronio) en la supervivencia hospitalaria y las secuelas a largo plazo, de pacientes con tétanos.

  • Objetivo secundario

Determinar el rol de los siguientes factores sobre los efectos del diazepam:
1. Vía de administración - intravenousa, rectal u oral
2. Edad - recién nacidos (cero a 28 días), niños mayores (>un mes a 18 años), adultos (>18 años)
3. Tétanos local o generalizado al ingresar al estudio
4. Gravedad al ingresar al estudio - leve, moderada, grave, muy grave y potencialmente mortal, basada en la clasificación de Patel 1959 o en lo preespecificado por los autores del ensayo


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios y ensayos controlados cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Recién nacidos (recién nacidos <un mes de vida), niños de edad postnatal o adultos, con tétanos clínicamente confirmado e ingresados al hospital

  • La definición del tétanos incluirá tipos localizados o generalizados y la gravedad se categorizará con los grados del I al V (Patel 1959)

Tipos de intervención

  • Intervención: Diazepam intravenoso, rectal u oral, en cualquier dosis o esquema de dosis

Control: Fenobarbitona, clorpromazina, sulfato de magnesio, piridoxina, vecuronio, pancuronio, utilizado solo o en combinación, administrados por vía parenteral u oral, en cualquier dosis o esquema de dosis

Se incluyó una comparación adicional posterior del diazepam solo versus cualquier otro fármaco más o menos diazepam

Tipos de medidas de resultado

Resultados primarios:

  • Muerte
  • Necesidad de traqueotomía o ventilación artificial

Resultados secundarios:

  • Tiempo para controlar los espasmos musculares (tiempo de inicio de tratamiento hasta el cese completo de los espasmos musculares).
  • Duración de la estancia en el hospital (período desde el ingreso al alta).

Eventos adversos:

  • Depresión respiratoria (cese de la respiración o reducción de la frecuencia respiratoria relacionada con la edad)
  • Disfunción autónoma (indicada por inestabilidad en la presión arterial sistémica)
  • Otros eventos adversos


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Neonatal Group

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).
Se intentaron identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma o nivel de publicación (publicado, no publicado, en prensa y en curso).
Se realizaron búsquedas en todos los registros de ensayos y bases de datos mediante los términos de búsqueda: "tetanus" y "diazepam" (diazepam). Los términos de búsqueda incluyen sinónimos y nombres comerciales del diazepam como "valium", "stesolid", "seduxen", "faustan", "diazemuls" y "cercin". No se incluyeron nombres químicos en los términos de búsqueda.
Buscamos en los registros de ensayos especializados del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Group), del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) y del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) para determinar los ensayos relevantes hasta octubre de 2003.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register -CCTR), publicado en la Cochrane Library (Número 3, 2003). Este registro contiene principalmente referencias a ensayos controlados aleatorios y a ensayos clínicos controlados sobre asistencia sanitaria.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas mediante términos de búsqueda de temas en combinación con estrategias de búsqueda para identificar los ensayos desarrollados con la Colaboración Cochrane y detallados en el Manual del Revisor Cochrane (Clarke 2003a):
1) MEDLINE (1966 hasta octubre 2003)
2) EMBASE (1980 hasta octubre 2003)
3) LILACS (Literatura en Ciencias de la Salud para América Latina y el Caribe) 1982 a octubre de 2003.
Se estableció contacto con organizaciones e individuos que habían trabajado en investigaciones relacionadas y entre éstas estaban incluidas: La Organización Mundial de la Salud (Grupos de Enfermedades Infecciosas y de Informes Técnicos); Los departamentos universitarios de pediatría en las áreas actualmente más afectadas por el tétanos (África, Asia e India); Medical Research Council, The Gambia; Kenya Medical Research Institute, Clinical Research Centre Kilifi, Kenya; National Institute of Medical Research, Ifakara Centre, Tanzania; Nigeria Institute of Medical Research.
Se realizaron búsquedas manuales en actas de congresos y simposios para encontrar informes de ensayos y establecer contacto con importantes compañías farmacéuticas que producen diazepam como Roche.
Los revisores consultaron las revisiones existentes sobre el tema, e identificaron las citas relevantes.
El panel de protocolos de revisión comprobó el carácter integral de la estrategia de búsqueda.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

  • Selección de los estudios:

CO analizó los resultados de la estrategia de búsqueda y recuperó los artículos completos para determinar los ensayos potencialmente relevantes. Dos revisores, CO y AL, aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión mediante el formulario de elegibilidad basándose en los contenidos de la sección "Criterios para la inclusión". Cualquier desacuerdo fue resuelto mediante discusión. Se excluyeron los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión y las bases para su exclusión se establecieron en la tabla "Características de los estudios excluidos".

  • Evaluación de la Calidad Metodológica

Se evaluaron de forma independiente los estudios que cumplían con los criterios de inclusión en cuanto a su calidad metodológica en relación a la generación de la secuencia de asignación, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento y la pérdida del seguimiento. Para cada ensayo seleccionado, cada componente de calidad que excluía el cegamiento se categorizó como "adecuado", "inadecuado" o "incierto" según Juni y cols. (Juni 2001). Para la pérdida del seguimiento, se consideró adecuada la inclusión del 90% de los participantes. Para el ocultamiento de la asignación, se le asignó a cada ensayo una puntuación de A (riesgo de sesgo bajo), B (riesgo de sesgo moderado), o C (riesgo de sesgo alto) como lo establece el Manual del Revisor Cochrane (Clarke 2003b). Se observó el cegamiento de la intervención de los cuidadores y el cegamiento de la confirmación de los resultados. Se evaluó el cegamiento como abierto (todas las partes conocían el tratamiento), simple (el participante o prestador de atención/asesor conocía el tratamiento administrado) o doble (el ensayo utilizó un placebo o una técnica de doble simulación [double-dummy] de tal manera que ni el participante ni el prestador de atención/asesor supiera el tratamiento que se proporcionó). Se sabía que ese cegamiento podría no haberse intentado en los ensayos donde se utilizaron diferentes vías de administración. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o consulta a un tercero. En los casos en que la información se clasificó como "incierta", se intentó establecer contacto con los autores. Esta información se mostró en una tabla adicional y se describió en la sección "Calidad metodológica de los estudios incluidos". Después de la inclusión de todos los estudios elegibles, se procuró realizar el análisis de sensibilidad para cada uno de los factores de calidad con los subgrupos anteriores.

  • Extracción de los datos

CO y AL aplicaron de manera independiente un formulario de obtención de datos sometido a prueba piloto para obtener datos de ensayos seleccionados sobre las características de estudios, incluidos los métodos, los participantes, las intervenciones y los resultados. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante discusión. Cuando los datos del informe del ensayo eran inadecuados o faltaban, se intentó establecer contacto con los autores para obtener información adicional. Cuando fue pertinente, se obtuvieron datos para permitir un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Si los números asignados al azar y los números analizados eran inconsistentes, se debía calcular el porcentaje de pérdidas del seguimiento y se registraba esta información en una tabla adicional. Para los resultados binarios se registró el número de participantes que presentaron el evento en cada grupo del ensayo. Para los resultados continuos de cada grupo, se obtuvieron los promedios aritméticos y las desviaciones estándar. Para los datos informados mediante promedios geométricos, se obtenían las desviaciones estándar a partir de la escala logarítmica. Se calculaban e informaban en tablas las medianas y los rangos siempre que se proporcionaran en el ensayo.

  • Análisis de los datos

CO y AL analizaron los datos utilizando Review Manager (Versión 4.2). Para los datos binarios, se compararon las medidas de resultado mediante el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza del 95%; para los datos continuos, la comparación se realizó mediante la diferencia de promedios ponderados (DPP) y su intervalo de confianza del 95%. Si los datos continuos se habían informado mediante promedios geométricos, los resultados se combinaban en una escala logarítmica e informarse en la escala original. Las medianas y los rangos se informaron únicamente en las tablas.
Se realizaron análisis de subgrupos para determinar el rol de la edad, el tipo de tétanos (localizado o generalizado), la gravedad al ingresar al estudio y la vía de administración sobre los efectos del diazepam.
Para los metanálisis, utilizamos un modelo de efectos fijos.

Las comparaciones y los análisis adicionales se agregaron posteriormente dado que dos estudios elegibles incluían estos grupos. Éstos fueron:
1) Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina y diazepam
2) Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina con o sin diazepam


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

  • Elegibilidad

Se identificaron 12 publicaciones potencialmente relevantes, dos de las cuales cumplieron con los criterios de inclusión (Hendrickse 1965, Tjoen 1970). Se han proporcionado las razones que justifican la exclusión de otros diez estudios en las características de los estudios excluidos. Las razones principales para la exclusión fueron la no asignación al azar de los grupos de comparación, la no inclusión de un grupo de diazepam solo y la no inclusión de un grupo control.

  • Localización

Los dos estudios incluidos se realizaron en Nigeria (Hendrickse 1965) e Indonesia (Tjoen 1970) de las regiones de África del Subsahara y de Asia Sudoriental, donde la carga del tétanos continúa siendo notablemente alta.

  • Participantes

Los ensayos estudiaron 134 participantes que incluían recién nacidos y niños mayores hospitalizados a causa del tétanos. Hendrickse 1965 estudió a 26 niños nigerianos (19 recién nacidos, siete niños de edad postnatal) entre un mes de vida y diez años de edad, mientras que Tjoen 1970 estudió a 108 niños indonesios (74 recién nacidos, 34 niños de edad postnatal) de entre tres días de vida y 12 años de edad. Se excluyeron a los adultos en ambos estudios. Hendrickse 1965 no preespecificó la gravedad del tétanos al ingresar al estudio, mientras que Tjoen 1970 categorizó la gravedad del tétanos al momento del reclutamiento como grave, moderado y leve.

  • Intervenciones

Los dos estudios elegibles asignaron los participantes a tres grupos similares
1) Diazepam solo (intervención experimental)
2) Fenobarbitona y clorpromazina (intervención de control A)
3) Fenobarbitona, clorpromazina y diazepam (intervención de control B)

En Hendrickse 1965, se asignó al azar a ocho niños (cinco recién nacidos, tres niños mayores) al grupo de diazepam solo, mientras que se asignaron nueve niños (siete recién nacidos, dos niños mayores) a cada grupo control A y B respectivamente.
En Tjoen 1970, se asignaron 33 niños con exclusión de recién nacidos al grupo de diazepam solo, mientras que se asignaron 38 y 37 niños a los grupos control A y B respectivamente. La razón de la exclusión de todos los recién nacidos en la intervención experimental se describió como debida a una "mala experiencia" con el diazepam en niños mayores. No se mencionó el número de recién nacidos asignados a los grupos control A y B.

Se administraron fármacos experimentales y de control por vía oral en ambos ensayos. En general, las dosis de las intervenciones tanto experimentales como de control fueron mayores en Tjoen 1970 en comparación con Hendrickse 1965. Se utilizó una dosis de 4 a 9 mg/kg de diazepam en Tjoen 1970 en comparación con 0,44 a 1,1 mg/kg en Hendrickse 1965.

Los participantes de ambos estudios recibieron otros tratamientos estándar para el tétanos, que incluían clorpromazina y fenobarbitona administradas por vía intramuscular a todos los participantes en Tjoen 1970, para controlar los espasmos y las convulsiones. Se utilizó paraldehído intramuscular con el mismo propósito en Hendrickse 1965. Ninguno de los estudios informó el rol de la atención de enfermería en el tratamiento estándar del tétanos.

  • Medidas de resultado

Ambos ensayos informaron muerte hospitalaria por todas las causas como resultado primario. Tjoen 1970 informó el número de muertes según las categorías de gravedad del tétanos (grave y leve a moderado) preespecificadas por el autor.
Otras medidas de resultados en Tjoen 1970 incluían la duración del espasmo de la pared abdominal, trismo y convulsiones tónicas, duración de la hospitalización y tiempo para recuperar las actividades motoras (sentarse, ponerse de pie y caminar).

  • Eventos adversos

Los dos estudios incluidos no preespecificaron los eventos adversos o las complicaciones a medirse en los supervivientes o antes de la muerte; sin embargo en Tjoen 1970 se informaron las complicaciones relacionadas con la muerte (hiperpirexia, neumonía por aspiración y bronconeumonía). Hendrickse 1965 informó un caso de bronconeumonía fatal.


CALIDAD METODOLÓGICA

De los dos ensayos controlados incluidos, uno era aleatorio (Hendrickse 1965) y el otro cuasialeatorio (Tjoen 1970). Tjoen 1970 utilizó la alternancia, pero en ambos estudios era poco claro el método de generación de la secuencia de asignación y la adecuación del ocultamiento de la asignación. No se determinó el cegamiento de las intervenciones a los cuidadores y el cegamiento de las medidas de resultado en los ensayos y éstos no pudieron aclararse por medio de los autores. Ambos ensayos realizaron un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Hubo tres exclusiones de niños en Tjoen 1970, dos de las cuales se debieron al estado incompleto de los registros y una se eliminó a la falta de mención de una razón al ingreso. Estas exclusiones parecían ser anteriores a la asignación al azar de los grupos de intervención. No se proporcionaron de manera adecuada los datos sobre las complicaciones y otros eventos adversos. Ver Tabla 01 para más detalles. Se realizó el metanálisis en base a los participantes susceptibles de ser evaluados.


RESULTADOS

Se analizaron tres grupos de comparación, que incluían:
1) Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina
2) Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina y diazepam
3) Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina con o sin diazepam

Las comparaciones 2 y 3 se agregaron posteriormente, dado que los dos estudios elegibles, Hendrickse 1965 y Tjoen 1970, incluían diazepam en uno de sus grupos control.

  • Muerte (hospitalaria, por todas las causas)

Ambos ensayos, Hendrickse 1965 y Tjoen 1970, evaluaron los efectos sobre la muerte.

Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina
Hubo un total de 5/41 muertes en los grupos experimentales y 16/47 muertes en los grupos control. Este efecto sobre la mortalidad fue coherente en ambos estudios y fue estadísticamente significativo en el metanálisis (riesgo relativo: 0,36; intervalo de confianza del 95%: 0,15 a 0,86; diferencia de riesgo: -0,22, IC del 95%: -0,38 a -0,06).

Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina y diazepam
En los dos estudios, el agregado de diazepam a las intervenciones de control se asoció con un total de 5/41 muertes en los grupos de diazepam solo en comparación con 10/46 muertes en los grupos control, pero este efecto no fue estadísticamente significativo (riesgo relativo: 0,56; intervalo de confianza del 95%: 0,22 a 1,45; diferencia de riesgo: -0,10; intervalo de confianza del 95%: -0,24 a 0,05). Este efecto fue similar en los dos ensayos incluidos.

Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina con o sin diazepam
En los dos estudios, el total de muertes en los grupos experimentales fue de 5/41 en comparación con 26/93 en los grupos control, y este efecto fue de dudosa significancia estadística (riesgo relativo: 0,44; intervalo de confianza del 95%: 0,18 a 1,02; diferencia de riesgo: -0,16; IC del 95%: -0,29, -0,03). Este efecto fue similar en los dos estudios.

Hendrickse 1965 observó que las dos muertes en el grupo de diazepam solo se produjeron luego del agregado de fenobarbitona y clorpromazina a un paciente y de la infección de sarampión en el otro paciente).

No se detectó ninguna heterogeneidad estadísticamente significativa del efecto del tratamiento en ninguna de las comparaciones, lo que sugiere que en general, los dos ensayos incluidos fueron similares en relación con las poblaciones, las intervenciones, los resultados, la calidad y la dirección y magnitud de los efectos del tratamiento.

No hubo datos suficientes en ambos ensayos para realizar análisis de subgrupos a fines de estimar el rol de la edad de los participantes, el tipo del tétanos (localizado o generalizado), la gravedad del tétanos al ingresar al estudio y la dosis o la vía de administración de las intervenciones.

  • Otros resultados

Evolución clínica promedio en días (Tjoen 1970)
Tjoen 1970 informó estos otros resultados (ver tabla adicional):
1) Duración del espasmo de la pared abdominal
Los autores informaron una duración promedio de 2,6 días; 2,8 días y 6,3 días en el grupo de diazepam solo y en los grupos control B y A respectivamente.

2) Duración del trismo
La duración promedio para este resultado fue de 5,3 días; 6,0 días y 9,9 días en el grupo de diazepam solo y en los grupos control B y A respectivamente.

3) Duración de la convulsión tónica
La duración promedio para este resultado fue de 2,0 días; 1,5 días y 3,5 días en el grupo de diazepam solo y en los grupos control B y A respectivamente.

4) Tiempo para recuperar la función motora
El tiempo promedio para sentarse fue de 1,0; 0,5 y 3,2 días; para ponerse de pie 1,5; 1,2 y 4,9 días; y para caminar 2,6; 1,5 y 6,0 días en el grupo de diazepam solo y en los grupos control B y A respectivamente.

5) Duración de la estancia hospitalaria
La duración promedio de hospitalización fue de 7,0; 8,1 y 13,0 días en el grupo de diazepam solo y en los grupos control B y A respectivamente.

Los autores no proporcionaron otros datos (desviación estándar y promedio) para permitir el análisis estadístico en esta revisión. Los autores observaron que el agregado de anticonvulsivantes convencionales (fenobarbitona y clorpromazina) al diazepam, o la administración de diazepam solo, estaba asociado con una evolución clínica significativamente más rápida y con una duración más corta de hospitalización según las estadísticas. Sin embargo, dado que no informaron desviaciones estándar, no pudimos realizar los análisis estadísticos en esta revisión.

Los datos proporcionados al momento de la muerte en los dos ensayos fueron insuficientes para cualquier análisis estadístico.

  • Eventos adversos

Tjoen 1970 informó las complicaciones fatales que consistían en hiperpirexia, neumonía por aspiración y bronconeumonía en siete casos de tétanos grave (tres en el grupo A y cuatro en el grupo B).
Hendrickse 1965 informó un caso de bronconeumonía fatal grave en el grupo de intervención de control B. No se observó ningún evento adverso en el grupo experimental (diazepam solo). El único caso de sarampión fatal informado en este grupo en Hendrickse 1965 no estaba relacionado con el tétanos y se observó que había ocurrido luego de la recuperación del tétanos.
Ningún estudio realizó un seguimiento de los supervivientes luego del alta hospitalaria para determinar las discapacidades asociadas con el tétanos y el tipo de intervenciones utilizadas.

No se encontraron datos sobre otros eventos adversos (p.ej. necesidad de traqueotomía o apoyo de asistencia respiratoria) preespecificados en el protocolo.


DISCUSIÓN

Esta revisión tuvo el objetivo de determinar a partir de una investigación confiable la eficacia y la seguridad del diazepam comparado con otras opciones utilizadas para el tratamiento del tétanos. Los dos estudios incluidos fueron pequeños y no estuvo clara la logística de la asignación al azar, en particular la generación de la secuencia de asignación y el ocultamiento de la asignación. No se mencionó el cegamiento de la intervención a los cuidadores o a los investigadores y evaluadores de resultados. Estos aspectos metodológicos aumentaron potencialmente el riesgo del sesgo y pusieron en duda la validez interna de los resultados del ensayo. Sin embargo, aunque se reconocen las dificultades que en general pudieron haber enfrentado anteriormente los autores de los ensayos en la investigación médica, vale la pena mencionar que no hay ensayos recientes de calidad metodológica adecuada según los criterios de elegibilidad para la inclusión, en particular en las regiones que llevan la carga del tétanos. Además, la inclusión del diazepam en uno de los dos grupos control en cada uno de los dos ensayos incluidos "contaminó" a los grupos control, por lo que cualquier efecto verdadero del diazepam sobre la muerte y otros resultados pudieron haberse diluido mediante este diseño experimental.

Aunque hay pruebas consistentes tanto en Hendrickse 1965 como en Tjoen 1970 de que el diazepam solo es más eficaz para el tratamiento del tétanos en comparación con otro tratamiento convencional y que el tratamiento combinado puede ser nocivo, esta prueba está metodológicamente y estadísticamente limitada, y es insuficiente para apoyar o justificar un cambio en la práctica actual. Además, no había datos sobre la seguridad de las intervenciones utilizadas en ambos ensayos.

Se informó en un estudio que la administración de diazepam solo o el agregado de anticonvulsivantes convencionales (fenobarbitona y clorpromazina) junto a diazepam están asociados con una evolución clínica significativamente más rápida y con una duración más corta de hospitalización según las estadísticas.

Aplicabilidad:

Localización
Los datos incluidos en esta revisión son de estudios realizados en áreas que aún tienen la carga del tétanos y éstas incluyen Nigeria en África del Subsahara e Indonesia en Asia Sudoriental. Estos países de escasos recursos aún luchan con la carga del tétanos, no pueden solventar los tratamientos que requieren parálisis total y apoyo de asistencia respiratoria como en el caso de los países desarrollados, y por consiguiente, aún dependen de las intervenciones en revisión. Tienen mayor necesidad de pruebas sobre los efectos de los fármacos utilizados para el tratamiento del tétanos.

Poblaciones
Los dos ensayos incorporaron recién nacidos (que son los más afectados por el tétanos) así como niños de edad postnatal, pero no adultos. Sin embargo, los estudios no lograron estratificar la asignación al azar o informar los datos de resultados según la edad; pero se reconoce que el pequeño tamaño de la muestra en los ensayos, en particular en Hendrickse 1965, pudo haber excluido la estratificación en los subgrupos.

Beneficios y riesgos
Ambos ensayos indican que el diazepam solo se asocia con menos muertes y que los fármacos adicionales o el tratamiento combinado no son beneficiosos y pueden causar daño en el tétanos. Sin embargo, estos estudios son obsoletos y además metodológica y estadísticamente insuficientes para establecer cualquier conclusión definitiva sobre los beneficios. Asimismo, ambos ensayos no proporcionaron datos sobre la seguridad de las intervenciones.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Hay pruebas que indican que el diazepam solo comparado con otros fármacos actualmente utilizados puede ser más eficaz para el tratamiento del tétanos, y que el agregado de otros fármacos al diazepam no tiene ningún beneficio o puede ser perjudicial. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes y demasiado obsoletos para permitir cualquier deducción definitiva o firme para apoyar un cambio en la práctica actual. Además, estos ensayos no se diseñaron con eventos adversos como resultados primarios y esto limita aún más cualquier conclusión que pueda influenciar la práctica actual. Por consiguiente, a causa de las necesidades y circunstancias locales se podría moderar la aplicación de la evidencia actual en espera de que se disponga de más pruebas derivadas de ensayos controlados aleatorios de gran tamaño.

Implicaciones para la investigación

Esta revisión demuestra claramente la escasez de ensayos aleatorios recientes de calidad metodológica adecuada sobre los beneficios y los daños de las principales intervenciones terapéuticas utilizadas para el tratamiento del tétanos y refuerza la necesidad de investigaciones adicionales en esta área. Se recomienda que los ensayos futuros comparen el diazepam solo con las combinaciones de otros fármacos (excluido el diazepam). El pequeño tamaño y el bajo poder estadístico de los ensayos existentes implican que en el futuro se necesita un ensayo multicéntrico con un tamaño de muestra significativo, y que se debe prestar suficiente atención a la asignación al azar, al cegamiento y a los tipos de intervenciones experimentales e intervenciones de control administradas. Además, los futuros autores de ensayos deben esforzarse por indicar los objetivos de estudio y los criterios de inclusión de manera explícita; categorizar los participantes por gravedad de enfermedad; utilizar otros resultados clínicamente pragmáticos; registrar eventos adversos. Se recomienda un ensayo controlado aleatorio multicéntrico para examinar la eficacia de las intervenciones terapéuticas actualmente utilizadas en el tratamiento del tétanos. Los informes de ensayos deben ajustarse a las pautas CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) para permitirle al lector comprender claramente el diseño, el manejo, el análisis, la interpretación y el informe del ensayo (Moher 2003).


AGRADECIMIENTOS

El protocolo para esta revisión se desarrolló durante el Mentorship Programme organizado por el Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas, julio de 2002. El Department of International Development (Reino Unido) apoya este programa mediante el Effective Health Care Alliance Programme en la Liverpool School of Tropical Medicine.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Se certifica que no se tiene ninguna vinculación o compromiso con organización o entidad alguna con interés financiero directo en el tema de la revisión (p.ej. empleo, consultoría, propiedad de acciones, honorarios, testimonio especializado).


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyHendrickse 1965 
MethodsRandomized controlled trial

Blinding of allocation (No)

Blinding of intervention (No)

Blinding of outcome (No)
Reported all-cause mortality

Complete follow up (Unclear) 
ParticipantsSample size: 26
Neonates: 19
Older children: 7
Age range:
1 month to 10 years 
InterventionsExperimental:
Diazepam only
Dose: (0.44 to 1.1mg/kg)
6 hourly
Route: Oral
No. allocated: 8

Controls:
(1) Group A
Phenobarbitone
and
Chlorpromazine
Dose:
(4.4 to 6.6 mg /kg)
and
(1.1 to 2.2 mg/kg)
6 hourly
Route: Oral
No. allocated: 9

(2) Group B
Phenobarbitone
and
Chlorpromazine
and
Diazepam
Dose:
(4.4 to 6.6 mg /kg)
and
(1.1 to 2.2 mg/kg)
and (0.44-1.1 mg/kg/)
6 hourly
Route: Oral
No. allocated: 9 
OutcomesDeaths
(1) In-hospital, directly related to tetanus:
Diazepam: 1
Control group A: 7
Control group B: 5

(2) In-hospital, related to other causes
Diazepam: 1
Control group A: 0
Control group B: 0

Total deaths: 14/26 
NotesStudy location: Ibadan, Nigeria. 
Allocation concealment
StudyTjoen 1970 
MethodsQuasi-
randomized controlled trial.
Blinding of allocation (No)
Blinding of intervention (No)
Blinding of outcome (No)
Complete follow up (Unclear) 
ParticipantsSample size: 108
Neonates: 33
Older children: 75
Age range:
3 days to 12 years 
InterventionsExperimental:
Diazepam only
Dose: (1.5 to 9.0 mg /kg) per day
No. allocated: 33 (excluded neonates)

Controls
(1) Group A
Phenobarbitone and Chlorpromazine
Dose: (100-200 mg/day) and
(2 to 4 mg/day)
Route: Oral
No. allocated: 39

(2) Group B
Phenobarbitone and Chlorpromazine
and
Diazepam
Dose:
(100 to 200 mg/day)
and
(2 mg to 4 mg/
kg/day)
and
(1.5 mg to 9.0 mg/kg/day)

Route: Oral
No. allocated: 37 
OutcomesDeaths
(1) In-hospital,
directly related to tetanus:
Diazepam: 3
Control group A: 8
Control group B: 2

(2) In-hospital, related to other causes
Diazepam: 3
Control group A: 1
Control group B: 3

Total deaths: 17/108 
NotesStudy location: Jakarta, Indonesia. 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Bhandari 1980 Not randomized controlled trial and no diazepam alone treatment group. 
Daud 1981 Randomized controlled trial but no diazepam alone treatment group. 
Femi-Pearse 1966 Not randomized controlled trial. 
Hendrickse 1966 Part of continuation of a preliminary randomized study conducted in 1965, but diazepam only group was excluded. 
Husada 1976 Not randomized and no diazepam alone group. Diazepam was given to all treatment groups. 
Joseph 1978 Not randomized controlled trial. 
Keswan 1983 Not ramdomized controlled trial. 
Norredam 1970 Not randomized controlled trial. 
Sugitha 1983 Not randomized controlled trial. 
Vassa 1974 Not randomized and no diazepam alone treatment group. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Mean clinical course in days (Tjoen 1970)
Clinical courseControl Group AControl Group BDiazepam
Spasm of abdominal wall 6.3 2.8 2.6 
Trismus 9.9 6.0 5.3 
Tonic convulsion 3.5 1.5 2.0 
Time to regain motor function    
Sitting up 3.2 0.5 1.0 
Standing up 4.9 1.2 1.5 
Walking 6.0 1.5 2.6 
Hospital stay 13.0 8.1 7.0 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Hendrickse 1965{Solo datos publicados}
Hendrickse RG, Sherman PM. Tetanus in childhood: report of a therapeutic trial of diazepam. British Medical Journal 1966;2:820-62.

Tjoen 1970{Solo datos publicados}
Tjoen LW, Darmawan S, Ismael S, Sudigbia I, Suradi R, Munthe BG. The effect of diazepam on tetanus. Paediatrica Indonesiana 1970;10:248-58.


Bhandari 1980
Bhandari NR, Shrivastava V. A study of tetanus neonatorum: different regimens of treatment. Indian Paediatrics 1980;17:803-8.

Daud 1981
Daud S, Mohammad T, Ahmad A. Tetanus neonatorum. A preliminary report on the assessment of different therapeutic regimens. Journal of Pakistan Medical Association 1981;31:105-8.

Femi-Pearse 1966
Femi-Pearse D. Experience with diazepam in tetanus. British Medical Journal 1966;2:862-65.

Hendrickse 1966
Hendrickse RG, Sherman PM. Tetanus in childhood: report of a therapeutic trial of diazepam. British Medical Journal 1966;2:860-62.

Husada 1976
Husada T, Rampengan TH, Harjanto IG, Arif IG, Munir M. Neonatal tetanus. Evaluation of treatment and a proposal for classification of severity. Paediatrica Indonesia 1976;16:345-54.

Joseph 1978
Joseph A, Pulimood BM. Use diazepam in tetanus: a comparative study. Indian Journal of Medical Research 1978;68:489-91.

Keswan 1983
Keswan NK, Singh AK, Singh DR. Continuous intravenous therapy in severe tetanus. Journal of Indian Medical Association 1983;81:64-5.

Norredam 1970
Norredam K, Hainau B. Treatment of tetanus in tropical Africa: a comparison between barbiturate and diazepam in the treatment of non-neonatal tetanus. Annals of Society of Belgium Tropical Medicine 1970;50:239-46.

Sugitha 1983
Sugitha N, Suwendra P, Suraatmaja SA. High dosage diazepam as single antispasmodic agent in the treatment of neonatal tetanus. Paediatrica Indonesia 1983;23:163-72.

Vassa 1974
Vassa NT, Doshi HV, Yajnik VH, Shah SS, Joshi KR, Patel SH. Comparative clinical trial of diazepam with other conventional drugs in tetanus. Postgraduate Medical Journal 1974;50:755-58.


Abrutyn 1991
Abrutyn E, Berlin JA. Intrathecal therapy in tetanus: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association 1991;266:2262-7.

Adedoyin 1982
Adedoyin HA, Kadri DO. Neonatal tetanus in IIorin. Nigerian Medical Journal 1982;12:348-50.

Alvarado-Ganoza 1983
Alvarado-Ganoza G, Bermejo-Sanchez F, Morales-Moreno R, Kawano-Nakamura J. Tetanus neonatorum: evaluation of 4 therapeutic regimens. Boletin medico del Hospital Infantil de Mexico 1983;40:251-55.

Antia-Obong 1991
Antia-Obong OE, Ikpatt HW. Neonatal tetanus in Calabar: A 4-year retrospective study. Nigerian Journal of Paediatrics 1991;18:44-8.

Arrate 1980
Arrate JK, Ugidos M, Garcia Rodrigo. Neonatal tetanum treatment with high doses of diazepam. Espanoles de Pediatria 1980;13:243-6.

Attygalle 1997
Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium sulphate for the control of spasms in severe tetanus. Can we avoid sedation and artificial ventilation?. Anaesthesia 1997;52:956-62.

Billimoria 1981
Billimoria RB, Chhabra RB, Satoskar RB. Evaluation of diazepam alone and in combination with chlorpromazine or propranolol in the therapy of tetanus. Journal of Postgraduate Medicine 1981;27:80-85.

Blankson 1977
Blankson JM. Problems of neonatal tetanus as seen in Ghana. African Journal of Medical Science. 1977;6:7-13.

Bleck 1986
Bleck TP. Pharmacology of tetanus. Clinical Neuropharmacology 1986;9:103-20.

Bleck 1987
Bleck TP. Tetanus: Dealing with the continuing clinical challenge. The Journal of Critical IIlness 1987;2:41-52.

Bleck 1991
Bleck TP. Tetanus: pathophysiology, management, and prophylaxis. Disease-a-month 1991;37:545-603.

Bleck 1995
Bleck TP. Mandell Douglas and Bernett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Vol. 2, 4 Edition. Melbourne: Churchill Livingstone, 1995:2173-78.

CDC 1999
Centers for Disease Control. Tetanus: United States, 1987 and 1988. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 1999;39:37-41.

Cholst 1984
Cholst IN, Steinberg SF, Tropper PJ, Fox HE, Segre GV, Bilezkian JP. The influence of hypermagnesemia on serum calcium and parathyroid hormone levels in human subjects. New England Journal of Medicine 1984;310:1221-25.

Clarke 2003a
Clarke M, Oxman A, editors. The Cochrane Library (database on disk and CDROM) The Cochrane Collaboration. Wiley: Chichester, 2003, Issue 3.

Clarke 2003b
Clarke M, Oxman A, editors. The Cochrane Library (database on disk and CDROM). Wiley: Chichester, 2003, issue 3.

Dalen 1969
Dalen JE, Evans GL, Banas JS, Brooks HL, Paraskos JA, Dexter L. The haemodynamic and respiratory effects of diazepam (Valium). Anesthesiology 1969;30:259-63.

Edsall 1976
Edsall G. Problems in the immunology and control of tetanus. Medical Journal of Australia 1976;2:216-20.

Fox 1968
Fox GS, Wynands JE, Bhambhami M. A clinical comparison of diazepam and thiopentone as induction agents to general anaesthesia. Canadian Anaesthetists' Society Journal 1968;15:281-90.

Gowers 1888
Gowers WR. A manual of diseases of the nervous system. Philadelphia: Blackiston, 1888.

Grange 1991
Grange AO. Neonatal tetanus in Lagos Metropolis. Nigerian Journal of Paediatrics 1991;18:12-22.

Grewal 1969
Grewal RS, Sharma BK. Valium in the treatment of tetanus. Indian Practitioner 1969;22:643.

Gupta 1979
Gupta SM, Takkar VP, Verma AK. A retrospective study of tetanus neonatorum and comparative assessment of diazepam in its treatment. Indian Pediatrics 1979;16:343-47.

Hajailay 1983
Hajailay R, Sharan R, Agarwal VK, Srivastava AK. Pyridoxine therapy in tetanus neonatorum. Indian Pediatrics 1983;20:935-39.

Hendrickse 1981
Hendrickse RG. Paediatrics in the tropics: current review. Oxford: Oxford University Press, 1981.

Juni 2001
Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: Assessing the quality of controlled clinical trials. British Medical Journal 2001;323:42-46.

Kaine 1975
Kaine W. A review of neonatal tetanus in Enugu. Nigerian Journal of Medicine 1975;5:108-10.

Levinson 1955
Levinson A, Marska RL, Shein MK. Tetanus in heroin addicts. Journal of the American Medical Association 1955;157:658-60.

Lipman 1987
Lipman J, James MFM, Erskine J, Plit ML, Eidelman J, Esser JD. Autonomic dysfunction in severe tetanus: Magnesium sulfate as an adjunct to deep sedation. Critical Care Medicine 1987;15:987-88.

Luisto 1989
Luisto M. Outcome and neurological sequelae of patients after tetanus. Acta Neurologica Scandinavica 1989;80:504-511.

Moher 2003
Moher D, Schultz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Clinical Oral Investigations 2003;7:2-7.

Nicol 1967
Nicol CF, Tutton JC. The role of diazepam in the treatment of status epilepticus. Neurology 1967;17:281-3.

Okuonghae 1992
Okuonghae HO, Airede AI. Neonatal tetanus: incidence and improved outcome with diazepam. Developmental Medicine and Child Neurology 1992;34:448-53.

Oruamabo 1986
Oruamabo RS, Mbagbaw IT. Neonatal tetanus in Port Harcourt. Nigerian Journal of Paediatrics 1986;13:115-20.

Osinusi 1986
Osinusi K, Dawodu AH, Sodeinde O, Adeyokunnu AA. Neonatal tetanus in Ibadan. Nigerian Journal of Paediatrics 1986;13:212-15.

Osinusi 1997
Osinusi K, Nyinyam MN. A new prognostic scoring system in neonatal tetanus. African Journal of Medical Science 1997;26:123-25.

Patel 1959
Patel JC, Joag GG. Grading of tetanus to evaluate prognosis. Indian Journal of Medical Science 1959;13:834-36.

Paul 1984
Paul SS, Utal DS, Jana AK, Mathew J. Therapy in neonatal tetanus. Indian Pediatrics 1984;21:689-94.

Rey 1981
Rey M, Diop-Mar I, Robert D. In: Veronesi R, editor(s). Excerpta Medica. Amsterdam: , 1981:207-37.

Rocke 1986
Rocke DA, Wesley AG, Pather M, Calver AD, Hariparsad D. Morphine in tetanus - the management of sympathetic nervous system overactivity. South African Medical Journal 1986;70:666-68.

Schulz 1995
Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. Journal of American Medical Association 1995;273:408-12.

Stanfield 1984
Stanfield JP, Galazka A. Neonatal tetanus in the world today. Bulletin of the World Health Organization 1984;62:647-69.

Tompkins 1958
Tompkins AB. Neonatal tetanus in Nigeria. British Medical Journal 1958;11:382-85.

Weinberg 1964
Weinberg WA. Control of the neuromuscular and convulsive manifestations of severe systemic tetanus: case report with a new drug Valium (Diazepam). Clinical Pediatrics 1964;71:226-8.

Weinstein 1998
Weinstein LL, Harrison RE, Cherry JD. In: Feigin and Cherry, editor(s). Textbook of paediatric infectious diseases. Vol. 4, 4 Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998:1577-87.

WHO 1996
World Health Organization. Total tetanus incidence data. Bulletin of the World Health Organization 1996;70:11-17.

Willis 1983
Willis AT. Topley and Wilsons principles of bacteriology, virology and immunity. Vol. 2, Baltimore: Williams and Wilkins, 1983.



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina
Medida de resultadoNº de estudiosNo.de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Muertes (hospitalarias, por todas las causas)288Riesgo relativo (Fijo) IC del 95%0.36 [0.15, 0.86]
02 Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina y diazepam
Medida de resultadoNº de estudiosNo.de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Muertes (hospitalarias, por todas las causas)287Riesgo relativo (Fijo) IC del 95%0.56 [0.22, 1.45]
03 Diazepam solo versus fenobarbitona y clorpromazina con o sin diazepam
Medida de resultadoNº de estudiosNo.de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Muertes (hospitalarias, por todas las causas)2134Riesgo relativo (Fijo) IC del 95%0.44 [0.18, 1.02]


CARÁTULA
Titulo

Diazepam para el tratamiento del tétanos

Autor(es)

Okoromah CN, Lesi FEA

Contribución de los autores

Christy Okoromah (CO) y Afolabi Lesi (AL) iniciaron el tema. CO desarrolló el protocolo, diseñó los criterios de elegibilidad y validez, y los formularios de obtención de datos. CO y AL modificaron el formulario de obtención de datos, obtuvieron datos y los analizaron. CO redactó los resultados y la discusión y AL los revisó.

Número de protocolo publicado inicialmente2003/1
Número de revisión publicada inicialmente2004/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente24 setiembre 2003
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Christy Okoromah
Lecturer and Consultant Paediatrician
Paediatrics and Child Health
College of Medicine of the University of Lagos, Idi-Araba, Lagos
Lagos
PMB 12003
NIGERIA
tel: +234 8033086854
christyok@operamail.com
fax: +234 1 5851432
Número de la Cochrane LibraryCD003954
Grupo editorialCochrane Neonatal Group
Código del grupo editorialHM-NEONATAL


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Department for International Development UK
Recursos internos
  • Liverpool School of Tropical Medicine UK
  • College of Medicine of the University of Lagos NIGERIA

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Anticonvulsants [therapeutic use]; Child; Child, Preschool; Diazepam [therapeutic use]; Hospital Mortality; Infant; Infant, Newborn; Muscle Relaxants, Central [therapeutic use]; Randomized Controlled Trials; Tetanus [drug therapy]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.