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Intervenciones de rehabilitación para el pie caído en enfermedades neuromusculares

Sackley C, Disler PB, Turner-Stokes L, Wade DT
Fecha de la modificación más reciente: 05 de febrero de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 05 de febrero de 2007

Esta revisión debería citarse como: Sackley C, Disler PB, Turner-Stokes L, Wade DT. Intervenciones de rehabilitación para el pie caído en enfermedades neuromusculares (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

"Pie caído" es el término comúnmente utilizado para describir la debilidad o contractura de los músculos alrededor de la articulación del tobillo. Puede surgir de muchas enfermedades neuromusculares.

Objetivos

Realizar una revisión sistemática de los ensayos aleatorios sobre el tratamiento para el pie caído debido a enfermedades neuromusculares.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group Trials Register) (julio de 2005), MEDLINE (enero de 1966 a julio de 2005), EMBASE (enero de 1980 a julio de 2005), AMED (enero de 1985 a julio de 2005) y en las bases de datos de CINAHL (enero de 1982 a julio de 2005).

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios sobre los tratamientos físicos, ortóticos y quirúrgicos para el pie caído debido a la enfermedad de la motoneurona inferior o enfermedades musculares y contracturas relacionadas. Se excluyeron a las personas con una enfermedad primaria de la articulación. Las intervenciones incluyeron un enfoque de "espera y vigilancia", fisioterapia, ortesis, cirugía y tratamiento farmacológico. La medida de resultado primaria fue la capacidad para caminar mientras que las medidas de resultado secundarias incluyeron la torsión y fuerza de los dorsiflexores, medidas de "actividad" y "participación" y efectos adversos.

Recopilación y análisis de datos

La calidad metodológica fue evaluada por dos autores mediante los criterios de van Tulder. La revisión incluyó tres estudios con un total de 139 participantes. La heterogeneidad de los estudios impidió el agrupamiento de los datos.

Resultados principales

La cirugía temprana no afectó de forma significativa la velocidad de la marcha en un ensayo que incluyó a 20 niños con distrofia muscular de Duchenne. Después de un año, la diferencia de medias (DM) del tiempo de caminata de 28 pies fue de 0,00 segundos (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,83 a 0,83) y la DM del tiempo de caminata de 150 pies fue de -2,88 segundos, (IC del 95%: -8,18 a 2,42). En un ensayo de 26 participantes con la enfermedad de Charcot Marie Tooth (neuropatía motora y sensorial hereditaria), el entrenamiento de fuerza a largo plazo aumentó de forma significativa la velocidad de la marcha en una caminata cronometrada de seis metros (DM -0,70 segundos; IC del 95%: -1,17 a -0,23) pero no en una caminata cronometrada de 50 metros (DM -1,9 segundos; IC del 95%: -4,09 a 0,29). En un ensayo sobre un programa de entrenamiento de fuerza de 24 semanas en 28 participantes con distrofia miotónica, no se registró ningún cambio significativo en la velocidad de la marcha en una caminata de seis o 50 metros.

Conclusiones de los autores

Al utilizar la medida de resultado primaria de la capacidad para caminar, sólo un estudio demostró un efecto positivo y fue un programa de ejercicios para las personas con la enfermedad de Charcot Marie Tooth. La cirugía no fue significativamente efectiva en los niños con distrofia muscular de Duchenne. Se necesitan más pruebas de ensayos metodológicamente sólidos.

Esta revisión debería citarse como:
Sackley C, Disler PB, Turner-Stokes L, Wade DT Intervenciones de rehabilitación para el pie caído en enfermedades neuromusculares (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Rehabilitación para el pie caído (debilidad o acortamiento muscular [contractura] en la articulación del tobillo)

Pie caído es el término comúnmente utilizado para describir la debilidad o contractura de los músculos en la articulación del tobillo. Puede surgir de muchas enfermedades neuromusculares. Las intervenciones pueden incluir un enfoque de "espera y vigilancia", fisioterapia, ortesis (aparatos), cirugía o tratamiento farmacológico. La revisión identificó tres ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios para la inclusión en la revisión, que incluyeron a un total de 139 participantes. En un ensayo que incluyó a personas con la enfermedad de Charcot Marie Tooth, también conocida como neuropatía motora y sensorial hereditaria, los ejercicios produjeron un efecto beneficioso significativo sobre la capacidad para caminar. Un ensayo sobre la cirugía del tendón de Aquiles en niños con distrofia muscular de Duchenne no produjo ningún efecto significativo sobre la capacidad para caminar. Los datos de un tercer ensayo sobre los ejercicios en las personas con distrofia muscular facioescapulohumeral no mostraron ningún efecto positivo sobre la fuerza del tobillo. Por esto, se necesitan más ensayos controlados aleatorios.


ANTECEDENTES

Esta revisión Cochrane investigó el problema de la debilidad y contractura de los músculos alrededor de la articulación del tobillo, que se presenta a causa de las enfermedades neuromusculares que afectan a la motoneurona inferior (MNI) o al músculo. Esta enfermedad se denomina comúnmente pie caído (Donaghy 2001). El pie caído puede afectar la marcha de forma grave. En los casos moderados, el frente del pie cae al piso después de que se apoya el talón, lo que previene que la pierna que realiza el paso largo oscile, mientras que en los casos graves, el apoyo de los dedos del pie puede preceder al apoyo del talón y los dedos del pie tocan el suelo durante la oscilación de la pierna, lo que puede producir tropezones o caídas. Según la terminología de la International Classification of Function, Disability and Health (Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud) (WHO 2001), el pie caído es, por lo tanto, una "deficiencia de la estructura corporal" que puede influir de forma notable en las "actividades" y "participación" del individuo afectado.

La causa principal del pie caído es la debilidad de los músculos dorsiflexores del tobillo, principalmente el tibial anterior, pero con contribuciones importantes de debilidad de los extensores largos de los dedos del pie (extensores hallucis longus y digitorum longus). Un efecto secundario significativo de esta debilidad es el acortamiento y la contractura del tendón de Aquiles, que está formado por la fusión de las porciones tendinosas de los músculos principales de la flexión plantar, el gastrocnemio y sóleo. Sin embargo, el tobillo es una articulación bipartida compleja, capaz de moverse en cuatro direcciones: dorsiflexión, flexión plantar, eversión e inversión. Muchas de las enfermedades que causan debilidad de los dorsiflexores, también afectan los músculos de la eversión (peroneo tertius y peroneo longus) y de la inversión (tibial posterior). Por lo tanto, el síndrome del pie caído con frecuencia incluye la debilidad de estos músculos, y una contractura asociada de los tendones del músculo antagonista. La contribución exacta puede diferir según la enfermedad.

Por lo tanto, esta revisión presenta una mayor relevancia clínica si el término tendón de Aquiles se considera como una abreviatura conveniente para todos los tendones que actúan alrededor de la articulación del tobillo, que pueden verse comprometidos cuando se presenta el pie caído. De igual manera, se incluyó investigación que describe la debilidad de los otros músculos que mueven el tobillo, no sólo el compromiso aislado de los agonistas de dorsiflexión, siempre que la neurona motora inferior estuvo principalmente afectada. Por el contrario, esta revisión excluyó de forma específica la debilidad del tobillo secundaria a lesiones de la motoneurona superior, y contracturas del tejido blando asociadas con enfermedades no neurológicas, como la artritis o las quemaduras.

Etiología del pie caído y la contractura
El pie caído puede deberse a un daño en cualquier parte de la motoneurona inferior entre la columna lumbosacra y los músculos de la dorsiflexión del tobillo. Si se lo clasifica de forma anatómica, una lista no exhaustiva de las causas comunes incluye:

  • la célula del asta anterior de la médula espinal (p.ej., poliomielitis y enfermedad de la motoneurona).
  • La raíz nerviosa motora p. ej., lesiones de la cauda equina y compromiso de las raíces nerviosas lumbosacras según salen de la espina dorsal, generalmente asociado con un prolapso del disco intervertebral.
  • El nervio motor periférico como parte de una neuropatía periférica difusa (como el síndrome de Guillain Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica).
  • Neuropatía motora y sensorial hereditaria (por ejemplo, la enfermedad de Charcot Marie Tooth).
  • El compromiso de nervios periféricos específicos derivados del plexo ciático:
(a) nervio ciático que pasa de la pelvis a través de la escotadura ciática, por la articulación coxofemoral y se introduce en la pierna (p.ej., con fracturas pélvicas, inyecciones en los glúteos y después de una cirugía pélvica y reemplazo de cadera).
(b) nervio peroneo (que inerva todos los eversores y dorsiflexores del tobillo), con frecuencia como resultado de fracturas del miembro inferior donde el nervio recorre la cabeza fibular.
  • Enfermedad muscular primaria p.ej., distrofia muscular (como la distrofia de Duchenne, de Becker, facioescapuloperoneo y de Emery Dreifuss).
Incidencia y prevalencia del pie caído
La incidencia y prevalencia son difíciles de establecer. Geboers (Geboers 2001a) sugirió un nuevo caso por cada 6000 personas cada año, basado en las derivaciones de los pacientes afectados de forma reciente a un Servicio de Neurología y Rehabilitación en Heerlen, Países Bajos, que atendía a una población de aproximadamente 300 000 personas. Dado que la mayoría de los casos presentó una parálisis del nervio peroneo o prolapso de disco, y no se conoció la tasa de derivación del área, este cálculo pudo ser una estimación errónea. Toda unidad de rehabilitación neurológica atiende a un número significativo de pacientes afectados cada año.

Modalidades de tratamiento
A pesar de la frecuencia del pie caído, y el efecto grave que posee sobre la marcha y la función general, la bibliografía proporciona poca orientación en cuanto a su tratamiento. Los libros de texto exhaustivos recientes sobre neurología y neurorrehabilitación tienden a abordar el tema de forma breve, y ofrecen diversas opciones terapéuticas de una manera no crítica; por lo tanto, "es importante prevenir la contractura del tendón de Aquiles, y el pie debe entablillarse en dorsiflexión día y noche, y el tobillo debe moverse de forma total pasivamente" (Donaghy 2001)).
Se conocen varios enfoques terapéuticos utilizados en la práctica como la "espera y vigilancia" (es decir, ninguna intervención), la fisioterapia, la cirugía y el tratamiento farmacológico.

Los autores no pudieron localizar ninguna revisión reciente, formal de este tema en la bibliografía publicada que compare de forma crítica estos enfoques. El objetivo de esta revisión es cubrir esta carencia como base para tomar decisiones clínicas, identificar la necesidad de la realización de ensayos, y llevar un registro actualizado de tal investigación en el futuro.


OBJETIVOS

El objetivo fue examinar de forma sistemática todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios sobre el tratamiento del pie caído debido a la enfermedad de la motoneurona inferior o enfermedad muscular, como la prevención y el tratamiento de la contractura del tendón de Aquiles, y otras contracturas del tejido blando que se desarrolla en asociación con el pie caído.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios sobre los enfoques físicos, ortóticos y quirúrgicos en el tratamiento del pie caído debido a la enfermedad de la motoneurona inferior, y la prevención y tratamiento de la contractura del tendón de Aquiles, y otras contracturas del tejido blando desarrolladas en asociación con el pie caído. Los ensayos cuasialeatorios son aquellos ensayos donde se pretendió que la asignación del tratamiento fuera aleatoria pero pudo contener sesgo (p.ej., asignación alternada).

Tipos de participantes

Se incluyeron estudios con participantes de todas las edades a los que se los describió como pacientes que presentaron:

  • pie caído o enfermedad de la motoneurona inferior, si el diagnóstico se realizó de forma clínica o mediante estudios de conducción nerviosa y EMG; o
  • contracturas del tendón de Aquiles (u otros tendones asociados) desarrolladas de forma secundaria al pie caído, y que afectaron la amplitud de movimiento del tobillo.
Se excluyeron de forma específica los participantes con problemas primarios de la articulación o del tejido blando (p.ej., artritis o quemaduras).

Tipos de intervención

Se incluyeron todos los enfoques terapéuticos utilizados en la práctica, utilizados solo, o dentro del contexto de un programa de rehabilitación multidisciplinario, es decir:

  • un enfoque no intervencionista basado en la expectativa, ya sea de una recuperación similar sin ningún tratamiento o que el déficit no justifica el tratamiento, al menos en la actualidad.
  • La fisioterapia, que puede incluir varios componentes:
(a) mantenimiento de la amplitud de movimiento pasivo;
(b) intentos de mejorar el movimiento muscular activo mediante ejercicios isotónicos o isométricos (Germain 1995; Rozier 1979));
(c) intentos de mejorar el movimiento muscular activo mediante la estimulación nerviosa eléctrica, a menudo cronometrada para que ocurra durante el contacto del pie mediante el uso de un interruptor (es decir, que actúa como una ortesis) y frecuentemente denominado Estimulación Eléctrica Funcional.
  • Las ortesis, utilizadas para entablillar la articulación en una posición funcional. Durante la inmovilidad, las ortesis previenen que el pie caiga a una posición de flexión plantar forzada (que puede causar una contractura con un efecto principal sobre la marcha); también minimiza el riesgo de tropezar mientras se camina, con un efecto positivo sobre la seguridad del paciente. Sin embargo, se generó un debate sobre si las ortesis mejoran la recuperación del músculo parético mediante la facilitación de la marcha, o retrasan la recuperación mediante la inmovilización y atrofia por inactividad (Geboers 2001a; Geboers 2001b; Geboers 2002; Tropp 1995)).
  • Cirugías de diversos tipos, como los procedimientos de estiramiento del tendón y transferencias (Wiesseman 1981), y otras intervenciones ortopédicas como la artrodesis subtalar (Jaivin 1992)). El tratamiento quirúrgico de la causa primaria, como la cirugía de disco lumbar debido a un prolapso o descompresión del nervio peroneo, se encuentra fuera del alcance de esta revisión.
  • Se incluyó el tratamiento farmacológico, dado que algunas modalidades (como la administración del factor de crecimiento nervioso) pueden ser importantes en el futuro. Sin embargo, cuando fue el tema de otra revisión Cochrane, los autores se referirán a su contenido, en lugar de examinar el tema de forma independiente.

Tipos de medidas de resultado

La medida de resultado primaria considerada fue una prueba de la capacidad para caminar, mediante el uso de una prueba objetiva validada, limitada ya sea por distancia (p.ej., prueba de 10 metros, con y sin escalera) o por tiempo (p.ej., prueba de tolerancia al ejercicio de seis minutos).
Sin embargo, también se incluyeron estudios que basaron sus resultados en otras medidas de resultado, siempre que las midieron mediante el uso de una escala validada en la población pertinente, como:

  • amplitud de movimiento activo y pasivo del tobillo (medido mediante un goniómetro o inclinómetro);
  • torsión y fuerza de los dorsiflexores;
  • "actividades" (WHO 2001) medidas con herramientas validadas, y orientadas a actividades cotidianas personales (AC) (p.ej., el Barthel ADL Index [Índice de AC de Barthel]), AC domésticas o comunitarias;
  • medidas de "participación" (WHO 2001)): p.ej., la capacidad para trabajar;
  • Calidad de vida.
  • Costo efectividad.
  • Efectos adversos atribuibles a la intervención, p.ej., ulceración que previno el uso de un dispositivo ortodoxo, y caídas.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Neuromuscular Disease Group

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (consultado en julio 2005), MEDLINE (desde enero 1966 hasta julio 2005), EMBASE (desde enero 1980 hasta julio 2005), CINAHL (desde enero 1982 hasta julio 2005), AMED (desde enero 1985 hasta julio 2005). También se examinó el British Nursing Index y la Royal College of Nursing Journal of Databases (desde enero de 1985 a julio de 2005).
Se usaron los siguientes términos de búsqueda:

  • foot drop OR floppy foot drop
  • ankle contracture
  • Achilles tendon contracture OR shortening
  • exercise OR physiotherapy AND lower motor neuron lesions
  • orthotics AND lower motor neuron lesions
  • nerve stimulation AND lower motor neuron lesions
  • surgery AND lower motor neuron lesions
En el protocolo original, se propuso establecer contacto con los autores, sin embargo, no fue posible establecer contacto con el Dr. E van der Kooi y Dr. E Lindeman.

Estrategias de búsqueda electrónica
Ver Tabla 03.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Tres autores comprobaron los títulos y los resúmenes de los artículos identificados mediante la búsqueda (CS, LTS, PD). Los mismos autores extrajeron los datos mediante el uso de un formulario especialmente diseñado, evaluaron la calidad metodológica de los artículos seleccionados mediante el uso de un sistema de clasificación estandarizado y decidieron la inclusión de forma independiente (CS, LTS, PD). No existió ningún desacuerdo entre los autores.

Selección de estudios
Los estudios se incluyeron si:
- fueron aleatorios o cuasialeatorios.
- más del 60% de los participantes incluidos inicialmente presentaron datos de seguimiento.
- el grupo control no ejercitó la pierna de forma sistemática.

Los estudios se excluyeron si:
- no se adhirió el protocolo del estudio.
- los grupos variaron de gran manera al ingreso (inicio) y no existió ningún ajuste estadístico para este hecho.

Evaluación de la calidad metodológica
La evaluación de la calidad metodológica mediante el uso de un sistema de clasificación estandarizado es esencial para evaluar la calidad metodológica de los estudios de forma objetiva. Muchas revisiones Cochrane previas basaron sus evaluaciones sobre los tres criterios esenciales descritos por Jadad y cols. (Jadad 1996) que incluyen el método de asignación al tratamiento, si los ensayos aseguraron un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y si se intentó la ocultación de la asignación.

Estos criterios se desarrollaron para los ensayos de intervención sobre el tratamiento farmacológico, pero son menos fáciles de aplicar a los ensayos de intervenciones de rehabilitación donde, según Tornero-Stokes (Turner-Stokes 2005), rara vez es posible realizar el cegamiento de los sujetos y los terapeutas, dado que conocen cuándo comienza y se recibe el tratamiento. Por lo tanto, se utilizó una lista de verificación alternativa, la van Tulder scale (escala de van Tulder) (van Tulder 1997). La escala incluye los tres criterios de Jadad, pero agrega criterios adicionales para alcanzar un total de 19 criterios (11 criterios para la validez interna, seis criterios descriptivos y dos criterios estadísticos) (Tabla 01). Este enfoque se utilizó para la evaluación metodológica en esta revisión, y sobre esta base se consideró un ECA de calidad metodológica alta cuando existieron puntuaciones positivas en al menos seis de los 11 ítems de validez interna, al menos tres de los seis ítems descriptivos y al menos uno de los dos ítems estadísticos.

Cegamiento
En el contexto de la rehabilitación, rara vez es posible cegar a los participantes o a los terapeutas a la intervención terapéutica. Sin embargo, es en general posible cegar al evaluador.

Ocultación de la asignación al tratamiento
Ejemplos de "procedimientos adecuados" para la ocultación de la asignación al tratamiento son:
• asignación del tratamiento al azar por una persona independiente no responsable de la determinación de la elegibilidad de los participantes.
• Un esquema centralizado de asignación al azar, p.ej., un sistema informático que proporcione asignaciones en un archivo bloqueado e ilegible que puede evaluarse sólo después de ingresar las características de un participante incluido.
•Recipientes numerados o codificados, o sobres cerrados, opacos numerados de forma secuencial.
Si la ocultación de la asignación al tratamiento se describió sólo como al azar o asignada al azar, se la consideró incierta.

Efectos adversos
Los efectos adversos de la rehabilitación son potencialmente posibles, pero los médicos los consideran poco frecuentes. Por lo tanto, la ausencia de efectos adversos rara vez se registra de forma específica. No obstante, se buscaron registros de eventos adversos.

Análisis y síntesis de los datos
El metanálisis puede emprenderse sólo si se acuerda que las poblaciones de estudio, las intervenciones, los resultados y los diseños del estudio son suficientemente consistentes como para permitir la combinación de los datos. Existió, según será visto, demasiada heterogeneidad clínica entre los estudios en cuanto a los participantes (diagnóstico y gravedad de la enfermedad), la intervención (frecuencia, duración y ámbito) y las medidas de resultado (diversidad de herramientas de evaluación) para que tales análisis sean posibles en esta revisión.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Estudios incluidos
El número total de referencias identificadas mediante la búsqueda fue del siguiente modo: el registro especializado del Grupo de Enfermedades Neuromusculares 17 referencias, AMED 15 referencias, CINAHL 52 referencias, EMBASE 44 referencias, MEDLINE 17 referencias. El número estudiado en texto completo fue 12. Una tesis doctoral que informó sobre un estudio publicado en dos artículos no se examinó por separado. No hubo desacuerdo entre los dos autores en cuanto a la inclusión y exclusión de estudios. Se incluyeron tres estudios (informados en seis publicaciones), uno incluyó a niños con distrofia muscular de Duchenne, uno a adultos con distrofia muscular facioescapulohumeral y uno a participantes con distrofia miotónica o la enfermedad de Charcot Marie Tooth, y los dos grupos se tratan por separado a continuación.

Distrofia muscular de Duchenne
Intervención quirúrgica
Manzur 1992 estudió los efectos de la cirugía en los niños con distrofia muscular de Duchenne (DMD). Los participantes, de entre cuatro y seis años de edad, se asignaron al azar a al tratamiento conservador o a la cirugía. La cirugía utilizó el enfoque Rideau (Rideau 1986)). Este enfoque consiste en la liberación a nivel de la cadera del músculo sartorio, el extremo superior del músculo recto femoral y tensor de la fascia lata. El tendón de Aquiles se estira y se liberan los tendones poplíteos cuando existen contracturas de flexión de la rodilla. Los participantes se transfirieron al hospital después de tres días en donde fueron movilizados mediante fisioterapia entre el tercer y el sexto día después de la cirugía. Se les dio de alta de cuatro a seis días después de la cirugía; la caminata se realizó sin apoyo ortótico, y sin estiramiento pasivo regular o fisioterapia. El grupo control continuó con estiramiento pasivo regular del tendón de Aquiles, bandas iliotibiales y flexores de la cadera, realizado de forma diaria por los padres después de la demostración del fisioterapeuta. A todos los niños se los evaluó a intervalos de tres meses durante el primer año, y luego dos veces por año.

La evaluación de resultados se basó en el tiempo de caminata de 28 y 150 pies, la fuerza muscular (calificada mediante el uso de la Medical Research Council Scale [Escala del Consejo de Investigación Médica] (MRC 1943), miometría de cinco grupos de músculos en las piernas y dos en los brazos, el tiempo para realizar la maniobra de Gowers, la habilidad motora (basada en 20 actividades), medición de las contracturas, análisis de la marcha, ecografía del cuadriceps femoral. La biopsia del músculo vasto lateral se realizó antes y después de la operación. También se tomaron fotografías y se realizaron grabaciones de video clínicas de la calidad del movimiento.

Se evaluaron veintiocho niños para el reclutamiento. Se rechazaron ocho. Tres fueron demasiado débiles, dos no pudieron cooperar con las evaluaciones, los padres de dos niños rechazaron el consentimiento y uno experimentó complicaciones durante una cirugía previa. Por lo tanto, se asignaron al azar veinte niños a los dos grupos definidos con anterioridad (n = 10 en cada grupo). La cirugía se toleró bien en el grupo tratado de forma quirúrgica; se dio de alta a todos los pacientes una semana después de la cirugía. La puntuación de la capacidad motora y la Medical Research Council Scale fueron similares entre los dos grupos al inicio. Se siguió a todos los participantes durante un mínimo de un año, el período de tiempo utilizado para el análisis de seguimiento. Cuatro de los diez niños operados mostraron una mejoría inicial en el análisis cualitativo de la marcha. Los autores definieron esta mejoría como "particularmente relacionada con un mejor apoyo del talón" y fue aparentemente "aún notoria hasta un año después de la cirugía". El análisis formal de la marcha no reveló ninguna diferencia significativa entre los dos grupos a un año sobre ninguno de los seis parámetros estudiados (longitud del paso y paso largo, duración de la fase de la oscilación, duración del doble apoyo, cadencia y velocidad). No se halló ninguna diferencia entre los grupos en la puntuación de la Medical Research Council Scale, miometría o tiempo de realización de la maniobra de Gowers durante el seguimiento.

Las contracturas del tendón de Aquiles fueron todas graves en el grupo tratado de forma quirúrgica y la cirugía las redujo de una media de 26° a 16° a los tres meses. Sin embargo, dos de los diez niños desarrollaron contracturas nuevamente durante el año posterior a la cirugía. Las contracturas de la banda iliotibial se redujeron de una media de 6° a 1° a un año de seguimiento.

La exploración mediante ecografía de los músculos hallados anormales en todos los participantes antes de la cirugía, no reveló ningún cambio o diferencia significativa entre los grupos a un año de seguimiento.

A dos años, se evaluó nuevamente a cinco niños del grupo control y seis del grupo de cirugía. Se observaron recurrencias de las contracturas del tendón de Aquiles en cinco de los seis niños operados en al menos un lado. Un niño perdió la deambulación independiente a los 2,5 años después de la cirugía.

Los autores concluyeron que "no existió ninguna diferencia cuantificable entre el grupo tratado de forma quirúrgica y el grupo tratado de forma conservadora y que el estudio no mostró ningún beneficio de la cirugía temprana en relación a la fuerza y función muscular". Los autores señalaron que las contracturas se pudieron reducir a corto plazo, pero recurrieron en al menos siete de los diez niños dentro del primer o segundo año de la cirugía.

Se publicó un seguimiento a largo plazo del mismo grupo de 20 niños a una media de nueve años después de la cirugía como un resumen para el Cuarto Congreso Internacional de la Sociedad de Distrofia Muscular Mundial en 1999, pero no se especificó el número de participantes durante el seguimiento. El seguimiento reveló recurrencia de las contracturas en todos los niños del grupo de cirugía y los autores concluyeron que la cirugía temprana de la extremidad no demostró ningún beneficio funcional. Por lo tanto, no se recomendó la operación Rideau como tratamiento regular para esta enfermedad.

Distrofia muscular facioescapulohumeral
Ejercicios y entrenamiento de fuerza
Se estudió el entrenamiento de fuerza progresivo de moderado a intensivo en los participantes con distrofia muscular facioescapulohumeral en van der Kooi 2004. Se asignaron al azar setenta participantes con distrofia muscular facioescapulohumeral a un grupo de "entrenamiento" o "sin entrenamiento". El grupo de entrenamiento recibió entrenamiento de fuerza progresivo moderado, que se centró en los flexores del codo y dorsiflexores del tobillo. El entrenamiento constó principalmente de ejercicios dinámicos realizados en el domicilio tres veces por semana durante 26 semanas. Se evaluó a los participantes cada tres semanas para la fuerza muscular (isométrica, sostenida y dinámica). También se estimó la masa muscular mediante el uso de la tomografía computarizada.

El grupo de tratamiento mostró aumentos en todos los parámetros de fuerza en comparación con el grupo control en cuanto al codo, pero sólo en la fuerza isométrica y sostenida del tobillo. Sólo se halló significación estadística en la fuerza dinámica del codo (aumento de 27% en el grupo de entrenamiento versus aumento de 7% en grupo control). No se proporcionaron datos sobre los otros resultados.

Los autores concluyeron que principalmente el entrenamiento de fuerza dinámica pudo producir beneficios moderados, muy específicos, en la fuerza dinámica sin ningún efecto negativo.

Los participantes se asignaron al azar de forma secundaria a las 26 semanas a uno de cuatro grupos: entrenamiento o sin entrenamiento con albuterol o placebo durante las 26 semanas posteriores. La evaluación final se realizó a las 52 semanas del comienzo del entrenamiento inicial. Independientemente del estado del fármaco, el entrenamiento no mejoró la fuerza estática de los flexores del codo (fuerza isométrica voluntaria máxima y fuerza isométrica sostenida de 30 segundos). Sin embargo, la fuerza dinámica mejoró en comparación con el grupo sin entrenamiento ("una repetición máxima"). Todas las mediciones de la fuerza para los flexores del codo aumentaron de forma significativa en los grupos tratados con albuterol en comparación con los grupos tratados con placebo. La fuerza del dorsiflexor del tobillo no pareció mejorar mediante el entrenamiento o el uso del albuterol, solo o en combinación y mostró una disminución del 8 al 28% en todos los grupos. Los autores concluyeron que el uso del albuterol puede inducir beneficios moderados en la fuerza además de los resultados del estudio anterior.

Distrofia miotónica
Ejercicios y entrenamiento de fuerza
También se estudió el entrenamiento de fuerza en los participantes con distrofia miotónica en Lindeman 1995. Los pacientes que vivían dentro de los 100 km de Maastricht de entre 16 y 60 años de edad se reclutaron y se sometieron a un "período de calificación" para establecer su pertinencia para el ensayo, y proporcionarles la información necesaria para su consentimiento. Se excluyeron los participantes en base a toda contraindicación a los ejercicios de fortalecimiento muscular u otra enfermedad incapacitante no relacionada que podría influir en la calificación. Se agruparon treinta y tres participantes de forma individual en base a la fuerza muscular y el rendimiento en una prueba de subir una escalera antes de asignarlos al azar a un entrenamiento o al grupo control. El grupo de tratamiento realizó en el domicilio extensión y flexión de la rodilla, y extensión de la cadera y ejercicios de abducción con peso tres veces por semana durante 24 semanas, con la compleción de un entrenamiento de forma diaria durante el curso del programa. El entrenamiento fue progresivo con el transcurso del programa de 24 semanas. Durante las primeras ocho semanas, los participantes realizaron tres series de 25 repeticiones al 60% de una repetición máxima (1RM). De la novena a la decimosexta semana, la intensidad aumentó a tres series de quince repeticiones al 70% de 1RM, y durante el período final de ocho semanas, la intensidad progresó de forma adicional a tres series de diez repeticiones al 80% de 1RM. Un observador cegado a la asignación del tratamiento realizó las evaluaciones de resultado después de ocho, dieciséis y 24 semanas. Las medidas de resultado utilizadas incluyeron la fuerza muscular isocinética e isométrica y la tolerancia al ejercicio (mediante el uso de un dinamómetro CYBEX), y el rendimiento funcional en base a la capacidad para subir una escalera, levantarse de una silla o incorporarse de una posición supina, y realizar una caminata de seis y 50 metros. Además, los participantes completaron el Western Ontario & MacMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) (Índice de Osteoartritis de la Western Ontario & MacMaster University) y el Sickness Impact Profile (SIP) (Perfil de Repercusión de la Enfermedad). Los participantes también calificaron su dificultad para realizar las actividades cotidianas en una Visual Analogue Scale (Escala Analógica Visual). Por último, se les pidió que identificaran los "problemas relacionados con la enfermedad que afrontaron en la vida diaria" mediante el uso de un cuestionario adaptado de la "Problem Elicitation Technique" (PET) ("Técnica de Obtención de Problemas").

El cumplimiento con el tratamiento fue alto y se observó una tasa de abandonos baja. En cuanto a las capacidades funcionales físicas, no existió ningún cambio significativo en relación a subir una escalera, levantarse de una silla o incorporarse de una posición supina, o realizar una caminata de seis o 50 metros. En base al WOMAC, se halló una mejoría estadísticamente significativa en cuanto a mantenerse de pie, entrar y salir de un automóvil y ponerse los calcetines.
Mediante el uso de la Problem Elicitation Technique scale, la mayoría de los obstáculos informados se relacionó con actividades que los participantes consideraron difíciles de realizar debido al deterioro de la función de la pierna. En el grupo de tratamiento, cuatro de quince participantes informaron que pudieron realizar más actividades, aunque uno informó una disminución en su capacidad para realizarlas. En el grupo control, cuatro de dieciocho participantes informaron una disminución y sólo uno informó un aumento en la capacidad para realizar las actividades. Sin embargo, no se halló ningún cambio estadísticamente significativo.

En base a la "evaluación global", el grupo de entrenamiento mostró una mejoría significativa en comparación con los controles en las respuestas a las preguntas: "Como fueron sus quejas la semana pasada" y "estoy menos impedido para las actividades cotidianas por mi reducción de la fuerza". El sesenta y cuatro por ciento del grupo de entrenamiento opinó que obtuvo beneficios de la intervención.

En cuanto a la fuerza, no existió ningún cambio significativo en la torsión de la rodilla o en la tolerancia al ejercicio, aunque se observó un efecto pequeño del entrenamiento no significativo en los individuos del grupo de entrenamiento que presentaron una fuerza inicial mayor. Se cree que este hecho se debe a que los individuos más fuertes presentan una mayor posibilidad de aumento de la fuerza. El grupo de entrenamiento también aumentó la tolerancia al ejercicio de fuerza en comparación con una disminución en el grupo control. Sin embargo, estas diferencias no fueron significativas.

Sólo un participante experimentó efectos adversos en forma de dolor muscular y reducción transitoria de la fuerza. Los autores sugieren que como no se observó ningún efecto adverso debido al entrenamiento, se debe investigar una carga más intensiva en una población similar en los estudios futuros.

Neuropatía periférica
Ejercicios y entrenamiento de fuerza
Se evaluó un programa de ejercicios de fortalecimiento muscular en los participantes con la enfermedad de Charcot Marie Tooth (tipos I o II) junto con el programa de ejercicios realizado con personas con distrofia miotónica descrito con anterioridad (Lindeman 1995)). Se agruparon de forma individual 29 participantes (21 con la enfermedad de Charcot Marie Tooth tipo I, seis con tipo II, y dos con un tipo desconocido) en base a la fuerza muscular y el rendimiento en una prueba de subir una escalera. En cada par agrupado, se asignó al azar a los participantes a un grupo de entrenamiento o grupo control. Las medidas de resultado y la intervención del grupo de entrenamiento fueron idénticas a las descritas en el estudio anterior.
El cumplimiento con el tratamiento fue alto y se observó una tasa de abandonos baja.

  • El tiempo de caminata de seis metros disminuyó de forma significativa en el grupo de entrenamiento comparado con el grupo control (p = 0,01).
  • En cuanto a las capacidades funcionales en el WOMAC, se hallaron cambios significativos en subir una escalera, levantarse de una silla, entrar y salir de un automóvil, ponerse los calcetines y acostarse en la cama.
  • De la técnica de obtención de problemas, siete de 15 participantes del grupo de tratamiento pudieron realizar más actividades como resultado del entrenamiento, mientras que dos informaron una disminución en la capacidad para realizarlas. En el grupo control, dos de 13 participantes informaron una disminución en las actividades, y ninguno informó un aumento.
  • No se halló ningún cambio significativo en la "evaluación global". Sin embargo, el 93% de los participantes consideró que obtuvieron beneficios de la intervención.
  • La torsión de extensión isocinética de la rodilla aumentó de forma significativa en el grupo de entrenamiento (14%, p < 0,005) y la torsión de flexión aumentó pero sin significación estadística (13%, p = 0,07).
Dos participantes experimentaron efectos adversos en forma de dolor muscular y reducción transitoria de la fuerza. Los autores sugieren que como se observaron efectos adversos mínimos del entrenamiento, se podría investigar una carga más intensiva en una población similar en los estudios futuros.


CALIDAD METODOLÓGICA

Los detalles de la calidad metodológica de los estudios incluidos se describen en la tabla "Calidad metodológica de los estudios incluidos". Tabla 02 y Tabla 03. Todos los estudios se calificaron mediante el uso de la van Tulder (van Tulder 1997) scale de calidad metodológica. Los estudios fueron incluidos si cumplían los criterios especificados anteriormente.

Manzur 1992
Los detalles de la asignación al azar no fueron explícitos; sólo se declaró que los participantes se asignaron al azar en grupos. No se proporcionaron detalles de la ocultación de la asignación. Además, no se realizó el cegamiento de los evaluadores de resultado. Sin embargo, se describieron los retiros y abandonos, y fueron aceptables, y las medidas de seguimiento se realizaron a corto y a largo plazo. También se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis).

van der Kooi 2004
En el estudio van der Kooi 2004, los participantes se asignaron al azar a un grupo de "entrenamiento" o "sin entrenamiento" y nuevamente, en grupos de tratamiento farmacológico, aunque no se proporcionaron detalles adicionales sobre los métodos de asignación al azar. No existieron pruebas de una ocultación de la asignación. Se cegó a los participantes y terapeutas al tratamiento farmacológico, como también se cegó a los evaluadores a todas las intervenciones. Además, se describieron los retiros y los abandonos, que fueron aceptables, y se realizaron mediciones de seguimiento a corto y a largo plazo. También se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis).

Lindeman 1995
En el estudio Lindeman 1995, se agrupó de forma individual a los participantes en pares según la fuerza muscular y el rendimiento en una prueba de subir una escalera. Dentro de cada par agrupado, los participantes se asignaron al azar a un grupo de entrenamiento o grupo control. Aunque no se ocultó la asignación del tratamiento durante la asignación al azar, se cegó a los evaluadores a la asignación del tratamiento. El cegamiento se controló y los resultados revelaron que los evaluadores conocieron el grupo de los participantes en sólo el 20% de los casos. Se describieron los retiros y abandonos, que fueron aceptables, y las medidas de seguimiento se realizaron a corto y a largo plazo.


RESULTADOS

Distrofia muscular de Duchenne

Medida de resultado primaria: capacidad para caminar mediante el uso de una prueba objetiva validada
En el ensayo Manzur 1992 con 20 participantes, a un año, la cirugía "temprana" no mejoró el tiempo de caminata de 28 o 150 pies. La velocidad de la marcha media (en segundos) aumentó en 0,3 y 1,3 (respectivamente) en el grupo control (n= 10) y 0,8 y 4,1 en el grupo de cirugía (n = 10). La diferencia de medias (DM) para el tiempo de caminata de 28 pies fue de 0,00 segundos, intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,83 a 0,83 (ver Análisis 01.01) y para la caminata de 150 pies fue de -2,88; IC del 95%: -8,18 a 2,42 (ver Análisis 01.02). A dos años, solo se dispuso de los datos para la velocidad de la marcha de 150 pies de los participantes del grupo control y de cirugía. Dos niños (de tres) presentaron un rápido deterioro en el segundo año después de la cirugía. No se dispuso de los datos a los nueve años de seguimiento (Manzur 1992)).

Medidas de resultado secundarias: ADM del tobillo, fuerza del dorsiflexor del tobillo, medidas de actividad, medidas de participación, CdV, costo efectividad y efectos adversos
Para las medidas secundarias, la cirugía "temprana" no produjo ningún efecto significativo sobre la fuerza muscular medida con kilogramos fuerza de seis grupos de músculos del miembro inferior. La fuerza disminuyó en 0,7 kg fuerza en el grupo control y 0,7 kg fuerza en el grupo de cirugía (DM 0,0 kg fuerza; IC del 95%: -0,55 a 0,55 segundos) (ver Análisis 01.04). No se observó ninguna diferencia significativa en la "puntuación de la capacidad motora" a un año después de la asignación al azar. El cambio medio fue de -1 en el grupo control y -2 en el grupo de cirugía, DM 1 (puntuación de la capacidad motora 0 a 40) IC del 95%: -1,08 a 3,08 (ver Análisis 01.03). No se informó "ningún beneficio" a nueve años. La cirugía pareció producir un efecto positivo sobre las contracturas a corto plazo, con un aumento medio en el grupo control de 3° y una disminución media de 7,5° en el grupo de cirugía. A dos años, cinco de seis niños operados presentó recurrencia de la contractura y todos (número no proporcionado) presentaron recurrencia a nueve años (Manzur 1992)).

Distrofia muscular facioescapulohumeral

Medida de resultado primaria: capacidad para caminar mediante el uso de una prueba objetiva validada
No se dispuso de datos para esta medida de resultado.

Medidas de resultado secundarias: ADM del tobillo, fuerza del dorsiflexor del tobillo, medidas de actividad, medidas de participación, CdV, costo efectividad y efectos adversos
En un ensayo con 65 participantes (van der Kooi 2004), existió una disminución en la fuerza en la dorsiflexión del tobillo en los grupos de entrenamiento y sin entrenamiento, pero sin ninguna diferencia significativa entre los dos grupos (DM de fuerza isométrica -0,43; IC del 95%: -2,48 a 1,62 kg fuerza; DM de fuerza dinámica 0,44; IC del 95%: -0,89 a 1,77 kg fuerza, ver Análisis 02.01 y 02.02). Por otra parte, existió un aumento de la fuerza del otro grupo muscular ejercitado, la flexión del codo, que no fue el tema de esta revisión.

Distrofia miotónica

Medida de resultado primaria: capacidad para caminar mediante el uso de una prueba objetiva validada
En un ensayo con 28 participantes, no existió ningún cambio significativo en la velocidad de la marcha media en seis o 50 metros después de un programa de entrenamiento de fuerza de 24 semanas (Lindeman 1995)). El aumento medio fue de 0,5 y 3,5 segundos respectivamente en el grupo control y 0,3 y 2,7 segundos en el grupo de entrenamiento. En seis metros, la DM fue de 0,20 segundos; IC del 95%: -0,39 a 0,79 (ver Análisis 03.01) y en 50 metros la DM fue de 0,80 segundos; IC del 95%: -3,69 a 5,29 (ver Análisis 03.02).

Medidas de resultado secundarias: ADM del tobillo, fuerza del dorsiflexor del tobillo, medidas de actividad, medidas de participación, CdV, costo efectividad y efectos adversos
El mismo estudio no demostró ningún cambio significativo en el tiempo necesario (en segundos) para subir una escalera, descender de la misma, levantarse de una silla o incorporarse de una posición supina (ver Análisis 03.03). Existió una mejoría estadísticamente significativa en el autoinforme de la facilidad para pararse, entrar y salir de un automóvil y ponerse los calcetines, pero no se proporcionaron resultados numéricos. Sólo un participante experimentó efectos adversos, que consistieron en dolor muscular y reducción transitoria de la fuerza.

Enfermedad de Charcot Marie Tooth

Medida de resultado primaria: capacidad para caminar mediante el uso de una prueba objetiva validada
En un ensayo con 26 participantes, la media de la velocidad de la marcha en seis metros mejoró de forma significativa después de un programa de entrenamiento de fuerza de 24 semanas (Lindeman 1995)). El tiempo de caminata disminuyó en 1,0 segundos en el grupo de ejercicios y 0,3 segundos en el grupo control, DM -0,70 segundos; IC del 95%: -1,17 a -0,23 (ver Análisis 04.01). No se observó ninguna diferencia significativa en el tiempo de caminata para los 50 metros. El grupo de ejercicios disminuyó un promedio de 2,2 segundos y el grupo control 0,3 segundos, DM -1,9 segundos; IC del 95%: -4,09 a 0,29 (ver Análisis 04.02).

Medidas de resultado secundarias: ADM del tobillo, fuerza del dorsiflexor del tobillo, medidas de actividad, medidas de participación, CdV, costo efectividad y efectos adversos
El programa de entrenamiento no produjo ningún cambio significativo en el tiempo necesario para subir una escalera, descender de la misma, levantarse de una silla o incorporarse de una posición supina (ver Análisis 04.03). Existió una mejoría significativa en el autoinforme de subir una escalera, levantarse de una silla, entrar y salir de un automóvil, ponerse los calcetines y acostarse en la cama, pero no se proporcionaron resultados numéricos. Dos participantes experimentaron efectos adversos, es decir dolor muscular y reducción transitoria de la fuerza.

Análisis de subgrupos
No se dispuso de datos suficientes como para realizar la comparación de las intervenciones en subgrupos etiológicos comunes propuesta en el protocolo.


DISCUSIÓN

La revisión aporta pocas pruebas para apoyar toda intervención para el tratamiento del pie caído en cuanto a mejorar la caminata o las medidas de resultado secundarias. Las diferencias en las enfermedades de los pacientes y en las medidas de resultado entre los estudios imposibilitaron la realización del metanálisis y dificultaron la presentación de conclusiones firmes de la revisión. Además, se excluyeron muchos de los estudios examinados debido a la calidad metodológica insuficiente, lo que redujo de manera significativa el número de pruebas.

Distrofia muscular de Duchenne
Existen algunas pruebas de que la cirugía temprana no es efectiva en las personas con distrofia muscular de Duchenne en cuanto a la velocidad de la marcha, la fuerza muscular u otras medidas de "capacidad motora" funcional a uno, dos o nueve años después de la cirugía. La cirugía pareció producir un efecto positivo sobre las contracturas a corto plazo, aunque no se observó ninguna ventaja a largo plazo (Manzur 1992) y no se evaluó el riesgo a largo plazo de un aumento de la discapacidad por la cirugía.

Distrofia muscular facioescapulohumeral
Un programa de entrenamiento de fuerza de seis semanas de los flexores del tobillo no logró mostrar ningún aumento de la fuerza en los participantes con distrofia muscular facioescapulohumeral (van der Kooi 2004)). Sin embargo, se toleró bien sin eventos adversos informados. No se realizaron medidas de funcionalidad, lo que imposibilitó llegar a alguna conclusión acerca de los efectos de las intervenciones sobre las actividades funcionales.

Distrofia miotónica
Se halló que un programa de entrenamiento de fuerza de 24 semanas no produjo ningún efecto sobre la velocidad de la marcha o el tiempo necesario para completar tareas funcionales (Lindeman 1995)). Los participantes informaron facilidad para pararse, entrar y salir de un automóvil y ponerse los calcetines, pero no se presentaron datos numéricos.

Enfermedad de Charcot Marie Tooth
Se halló que un programa de entrenamiento de fuerza de 24 semanas mejoró la velocidad de la marcha, pero no produjo ningún cambio significativo en el tiempo necesario (en segundos) para subir una escalera, descender de la misma, levantarse de una silla o incorporarse de una posición supina (Lindeman 1995)). Los participantes informaron una mejoría en las tareas funcionales como levantarse de una silla, entrar y salir de un automóvil, ponerse los calcetines y acostarse en la cama, pero no se presentaron resultados numéricos.

Estudios excluidos
La mayoría de los estudios se excluyeron debido a una deficiencia metodológica (no aleatorio o defectos importantes como abandonos de más del 40%) o porque no utilizaron una medida de resultado especificada en la revisión. Un estudio no aleatorio (sin enmascaramiento de la evaluación) de Forst 1999 describió el resultado a largo plazo de 213 participantes con distrofia muscular de Duchenne, 87 de los cuales se sometieron a una cirugía. Los autores concluyeron que la operación retrasó la pérdida de la deambulación independiente en 1,25 años, y el cambio en la fuerza no difirió entre los grupos. Sin embargo, no se informaron las características iniciales de los dos grupos. En un estudio aleatorio de 27 niños con distrofia muscular de Duchenne Hyde 2000 se investigaron los efectos de la utilización de férulas de uso nocturno sobre las contracturas y se concluyó que el grupo de tratamiento presentó un retraso anual estadísticamente significativo del 23% en el desarrollo de contracturas en comparación con el grupo control. Sin embargo, el estudio se clasificó como con defectos importantes debido al número excesivo de abandonos (9 de 15, 60% en el grupo de intervención). Se investigó el efecto de una ortesis para el tobillo y pie sobre la fuerza de los dorsiflexores paréticos en un estudio no aleatorio que incluyó a 26 personas con pie caído secundario a una neuropatía peronea o radiculopatía L5, que duró de seis semanas a 12 meses, realizado por Geboers 2001a. Los autores concluyeron que la ortesis para el tobillo y pié no influyó en la restauración de la fuerza de los participantes con parálisis periférica reciente, pero no influyó de forma negativa en la recuperación. Además, los autores declararon que la disminución en la fuerza observada en el lado sano de los participantes puede atribuirse a una pérdida general de la fuerza debida a una disminución en la actividad.

La revisión cubrió a una población amplia de participantes de todas las edades. La revisión incluyó todos los estudios con participantes con enfermedad de la motoneurona inferior o pie caído y contracturas de los tendones desarrolladas de forma secundaria al pie caído que afectan la amplitud de movimiento del tobillo. La gran variedad de características de los pacientes, medidas de resultado incomparables y calidad metodológica deficiente dificultó la realización de todo metanálisis, lo que a su vez dificultó llegar a conclusiones en base a las pruebas de la revisión. La intervención de ejercicios se tolera bien y sin efectos adversos y puede producir un efecto positivo en particular en los pacientes con la enfermedad de Charcot Marie Tooth. Sin embargo, existe una falta de pruebas sólidas y de estudios adicionales para apoyar que estos resultados serían beneficiosos. También se demostró que la cirugía temprana presenta pocos beneficios para los niños con distrofia muscular de Duchenne y no se evaluaron los riesgos a largo plazo.

Limitaciones de esta revisión
Esta revisión presenta diversas limitaciones. Primero, la búsqueda puede haber omitido algunos estudios relevantes. Los términos utilizados para identificar los grupos de participantes estudiados son imprecisos, y es posible que los estudios se realizaran e informaran mediante el uso de otros términos o sencillamente proporcionando la enfermedad subyacente (p.ej., poliomielitis) porque no habría ninguna necesidad clínica de especificar que existió un pie caído. Sin embargo, la búsqueda de los estudios en base al tratamiento (p.ej., ortesis) habría identificado muchos estudios que investigaron el pie caído debido a lesiones en la motoneurona superior, o patología de la articulación.

En segundo lugar, la revisión se basó en la presuposición de que los tratamientos de rehabilitación para el pie caído, cuando existió una fuerza muscular reducida y ningún aumento en el tono muscular, pudieron considerarse como similares en sus efectos y efectos secundarios. Sin embargo, puede no ser el caso. Por ejemplo, es posible que los ejercicios de fortalecimiento muscular puedan ser beneficiosos para las personas con enfermedad de la motoneurona inferior, pero perjudiciales para las personas con enfermedades del músculo mismo. En realidad, las pruebas indicarían que no es el caso, pero pueden existir otros ejemplos donde exista un efecto diferencial.

En tercer lugar, la elección de la medida de resultado primaria (medidas cuantitativas sobre el rendimiento de la marcha) se basó en la presuposición de que la velocidad de la marcha se correlacionaría con el rendimiento en la mayoría de las actividades que incluyen la movilidad. Los resultados en al menos uno de los estudios sugieren que este hecho quizás no sea cierto, y puede que no sea prudente en el futuro centrarse en la velocidad de la marcha. La opción alternativa es preguntar acerca de un rango de actividades específicas que dependen de aspectos de la movilidad, mediante la investigación de qué actividades se benefician de algún tratamiento específico.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Las pruebas de un ensayo indican que el ejercicio no es perjudicial y puede beneficiar la capacidad para caminar en la enfermedad de Charcot Marie Tooth. Las pruebas limitadas de un ensayo aleatorio no mostraron ningún beneficio significativo de la cirugía temprana para estirar el tendón de Aquiles en la distrofia muscular de Duchenne en cuanto a la capacidad para caminar después de uno, dos o nueve años. No existió ningún ensayo aleatorio que investigara la efectividad de las ortesis para el tobillo y pie para tratar el pie caído. Los estudios futuros y las versiones futuras de esta revisión deben incluir medidas de resultado que evalúen la función como medidas de actividades cotidianas y marcha.

Implicaciones para la investigación

Los regímenes de ejercicios de intensidad y frecuencia variable proporcionaron algunas pruebas de un beneficio y deben evaluarse de forma más detallada en el futuro. El uso de las ortesis sobre la función y el costo fisiológico sería digno de investigación. Además, se debe investigar el costo efectividad de tales intervenciones. Los estudios futuros deben incluir medidas de resultado que evalúen la función como medidas de actividades cotidianas. Este hecho permitiría a los lectores evaluar la influencia de las intervenciones sobre la vida diaria y no concentrarse exclusivamente en los factores como la fuerza y la amplitud de movimiento. Es importante vincular los cambios en la fuerza y la amplitud de movimiento con la funcionalidad real.


AGRADECIMIENTOS

Los autores reconocen la asistencia de los prof. Richard Hughes y Kate Jewitt del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares, Angela Gunn de la Biblioteca Radcliffe, Oxford, por su asistencia en las búsquedas bibliográficas, Tom Hoppitt, por su asistencia en la revisión de los estudios y los borradores anteriores y Kathie Vezzoso del Programa Rehab, Universidad de Melbourne, por su asistencia administrativa.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Todos los autores trabajan en los servicios de rehabilitación que en último término generan ingresos de las derivaciones de los participantes que pueden presentar, entre otras cosas, el pie caído.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyLindeman 1995 
MethodsRCT of matched pairs (matching on muscle strength) 
ParticipantsParticipants with myotonic dystrophy or Charcot-Marie-Tooth disease (CMT). 
InterventionsExercise (n = 14 MyD and n = 13 CMT) versus no exercise (n = 14 MyD and n = 13 CMT). 
OutcomesMuscle strength and endurance, walking, stairs, WOMAC, SIP, VAS (life activities). 
NotesStatistical change only in walking in CMT: trends to positive effect in all parameters. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyManzur 1992 
MethodsUnblinded RCT 
ParticipantsBoys aged 4 to 6 years with Duchenne muscular dystrophy. 
InterventionsSurgical (n = 10) versus conservative treatment (n = 10). 
OutcomesMuscle strength, walking, Gower's time, contracture measurement, motor activities. 
NotesNo difference in outcome at 1 year.

Follow up study in 1999, No difference in outcome at 8 to 11 yrs. 
Allocation concealmentB - Unclear 
Studyvan der Kooi 2004 
MethodsUnblinded RCT (two stage) 
ParticipantsParticipants with facioscapulohumeral muscular dystrophy. 
InterventionsStrength training (n = 34) versus no training (n = 31): second randomisation at 26/52 into albuterol vs no drug treatment. 
OutcomesMuscle strength in legs and arms and muscle mass at 6 weeks.

Muscle strength in legs and arms at 1 year. 
NotesAt 6 weeks, training led to increased strength: statistically significant only at elbow.

At 1 year, training led to increased dynamic of elbow; albuterol increased elbow flexion: ankle dorsiflexion deteriorated .
Published abstracts of both parts of the study van der Kooi 2000 and van der Kooi 2001. 
Allocation concealmentC - Inadequate 

RCT - randomised controlled trial
MyD - myotonic dystrophy
WOMAC - Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index
SIP - Sickness Impact Profile
VAS - Visual analogue scale



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Forst 1995 Not randomised, compared with 'natural history' cohort. 
Forst 1999 Not randomised, compared with 'natural history' cohort. 
Geboers 2001a Not randomised, if alternative allocation on enrolment was used there would not be a 4 person difference between groups at entry (11,15). Assessment not masked. No allocation concealment. Large between group difference in mean age at entry (42 versus 60 years). 
Geboers 2001b Same as Geboers 2001a and Geboers2002. 
Geboers 2002 Same study as 2001a, compliance not reported for follow up data. 
Hyde 2000 Drop out rate, 9 of 15 in intervention, 7 of 12 in 'control', total 16 of 27. 
Richardson 2001 Did not use the specified outcome measures. Foot drop not diagnosed, paper talks about 'subclinical motor involvement'. 
Wiesinger 1998 Not foot drop 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 01 Scoring criteria using the method of van Tulder 1997
CriterionScore positive if:
Eligibility criteria specified A list of inclusion / exclusion criteria was explicitly stated. 
Method of randomisation A random (unpredictable) assignment sequence was used. 
Treatment allocation concealment Assignment was concealed from the investigators. 
Similarity of baseline characteristics The study groups were comparable at baseline for the important prognostic parameters. 
Intervention and control specifically described Details were given of the programme, including disciplines involved and treatment duration. 
Blinding of observers Observers were blinded regarding treatment allocation and standardised assessment measures were used to structure the interviews. It was scored negative if only self-reported (questionnaire) outcomes were used and no observer outcomes. 
Co-interventions avoided or equal Co-interventions were avoided in the design of the study or were equally divided among the intervention groups. 
Compliance Compliance was measured and satisfactory in all study groups. 
Outcome measures relevant Outcome measures reflected disability (activity) or participation as relevant to the intervention. 
Withdrawal rate acceptable The number of randomised patients minus the number of patients at the main moment of effect measurement divided by all randomised patients and multiplied by 100, was less than 20% for short-term outcomes or less than 30% for long-term outcomes. 
Short-term outcome measurement Outcomes were measured at the end of treatment (e.g. admission to discharge) or within 6 months of the end of treatment. 
Long-term outcome measurement Outcomes were measured at 1 year or more. 
Intention-to-treat analysis All randomised patients were included in the analysis (minus missing values), irrespective of non-compliance and co-interventions. If loss to follow-up was substantial (20% or more), an intention-to-treat analysis as well as an alternative analysis, which accounts for missing values (e.g. a worst-case analysis), should have been performed. 
Point estimates and measures of variability A mean or median figure was given for each important outcome parameter, together with a measures of variability such as standard deviation, standard error of the mean, or 95% confidence intervals. 

Table 02 Methodological Quality assessed by the van Tulder Method
Study IDInternal validityDescriptive criteriaStatistical CriteriaHigh Quality
Manzur 1992 High quality for descriptive criteria only 
Lindeman 1995 High for internal validity & descriptive criteria 
Van der Kooi 2004 High qulity for all criteria 

Table 03 Electronic search strategies
OVID MEDLINEOVID EMBASEOVID CINAHLOVID AMEDBNI
1. ((foot adj1 drop$3) or floppy foot).mp. or drop foot/
2. exp gait disorders, neurologic/
3. (lower or leg or foot or ankle or achilles or tendon or peroneal nerve).mp
4. leg/ or foot/ or ankle/ or achilles tendon/ or tendon injuries/ or peroneal nerve/ or ankle injuries/ or foot injuries/ or foot deformities, acquired/
5. ((lower adj2 motor neuron$2) or motorneuron$2).mp
6. contracture$.mp
7. Contracture/
8. dorsiflex$.mp
9. neuromuscular$ disease$.mp]
10. exp Neuromuscular Diseases/
11. nerve compression syndromes/
12. nerve compression syndromes.mp
13. exp peripheral nervous system diseases/
14. peripheral$ nervous$ system$ disease$.mp
15. rehabilitation$.mp
16. activities of daily living.mp
17. exercise/
18. exercise.mp
19. (physical therap$ or physiotherap$ or physical stimulation$).mp
20. SURGERY/ or surgery.mp
21. ORTHOTIC DEVICES/
22. orthotic$.mp
23. orthos$.mp
24. Splints/
25. splint$.mp
26. exp REHABILITATION/
27. or/9-14
28. or/15-25
29. 3 or 4
30. 6 or 7 or 8
31. 29 and 30
32. 1 or 2 or 5 or 31
33. 27 and 32
34. 28 and 33
35. randomized controlled trial.pt.
36. randomized controlled trials/
37. controlled clinical trial.pt.
38. controlled clinical trials/
39. random allocation/
40. double-blind method/
41. single-blind method/
42. clinical trial.pt.
43. exp clinical trials/
44. (clin$ adj25 trial$).tw.
45. ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$ or dummy)).tw.
46. placebos/
47. placebo$.tw.
48. random$.tw.
49. research design/
50. (clinical trial phase i or clinical trial phase ii or clinical trial phase iii or clinical trial phase iv).pt.
51. multicenter study.pt.
52. meta analysis.pt.
53. Prospective Studies/
54. Intervention Studies/
55. Cross-Over Studies/
56. Meta-Analysis/
57. (meta?analys$ or systematic review$).tw.
58. control.tw.
59. or/35-58
60. Animal/
61. Human/
62. 60 and 61
63. 60 not 62
64. 59 not 63
65. 34 and 64 
1. ((foot adj1 drop$3) or floppy foot).tw. or peroneus nerve paralysis/
2. exp locomotion/ or gait disorders/
3. (lower or leg or foot or ankle or achilles or tendon or peroneal nerve).tw.
4. leg/ or foot/ or ankle/ or achilles tendon/ or tendon injury/ or peroneus nerve/ or ankle injury/ or foot injury/ or foot malformation/
5. ((lower adj2 motor neuron$2) or motorneuron$2).tw.
6. contracture$.tw.
7. Contracture/
8. dorsiflex$.tw.
9. neuromuscular$ disease$.tw.
10. exp Neuromuscular Diseases/
11. nerve compression/
12. nerve compression syndromes.tw.
13. exp peripheral neuropathy/
14. peripheral$ nervous$ system$ disease$.tw.
15. rehabilitation$.tw.
16. activities of daily living.tw.
17. exercise/
18. exercise.tw.
19. (physical therap$ or physiotherap$ or physical stimulation$).tw.
20. SURGERY/ or surgery.tw.
21. ORTHOTICS/
22. orthotic$.tw.
23. orthos$.tw.
24. Splint/
25. splint$.tw.
26. exp REHABILITATION/
27. or/9-14
28. or/15-25
29. 3 or 4
30. 6 or 7 or 8
31. 29 and 30
32. 1 or 2 or 5 or 31
33. 27 and 32
34. 28 and 33
35. Randomized Controlled Trial/
36. Clinical Trial/
37. Multicenter Study/
38. Controlled Study/
39. Crossover Procedure/
40. Double Blind Procedure/
41. Single Blind Procedure/
42. exp RANDOMIZATION/
43. Major Clinical Study/
44. PLACEBO/
45. Meta Analysis/
46. phase 2 clinical trial/ or phase 3 clinical trial/ or phase 4 clinical trial/
47. (clin$ adj25 trial$).tw.
48. ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw.
49. placebo$.tw.
50. random$.tw.
51. control$.tw.
52. (meta?analys$ or systematic review$).tw.
53. (cross?over or factorial or sham? or dummy).tw.
54. ABAB design$.tw.
55. or/35-54
56. human/
57. nonhuman/
58. 56 or 57
59. 55 not 58
60. 55 and 56
61. 59 or 60
62. 34 and 61 
1. ((foot adj1 drop$3) or floppy foot).mp
2. exp locomotion/
3. (lower or leg or foot or ankle or achilles or tendon or peroneal nerve).mp
4. leg/ or foot/ or ankle/ or achilles tendon/ or tendon injury/ or peroneus nerve/ or ankle injury/ or foot injury/ or foot malformation/
5. ((lower adj2 motor neuron$2) or motorneuron$2).mp. [mp=title, subject heading word, abstract, instrumentation]
6. contracture$.mp
7. Contracture/
8. dorsiflex$.mp
9. neuromuscular$ disease$.mp
10. exp Neuromuscular Diseases/
11. nerve compression syndromes/
12. nerve compression syndromes.mp
13. exp peripheral nervous system diseases/
14. peripheral$ nervous$ system$ disease$.mp
15. rehabilitation$.mp.
16. activities of daily living.mp
17. exercise/
18. exercise.mp
19. (physical therap$ or physiotherap$ or physical stimulation$).tw.
20. surgery, operative/ or surgery.mp
21. exp orthoses/
22. orthotic$.mp
23. orthos$.mp
24. Splints/
25. splint$.mp
26. exp REHABILITATION/
27. or/9-14
28. or/15-25
29. 3 or 4
30. 6 or 7 or 8
31. 29 and 30
32. 1 or 2 or 5 or 31
33. 27 and 32
34. 28 and 33
35. random assignment/ or random sample/ or simple random sample/ or stratified random sample/ or systematic random sample/
36. Crossover design/
37. exp Clinical trials/
38. Double-blind studies/ or triple blind studies/
39. Placebos/
40. Quasi-experimental studies/
41. Solomon four-group design/ or Static group comparison/
42. Meta analysis/
43. Concurrent prospective studies/ or Prospective studies/
44. Factorial design/
45. ("clinical trial" or "systematic review").pt.
46. random$.tw.
47. ((Single$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw.
48. (cross?over or placebo$ or control$ or factorial or sham? or dummy).tw.
49. ((clin$ or intervention$ or compar$ or experiment$ or preventive or therapeutic) adj10 trial$).tw.
50. ABAB design$.tw.
51. (meta?analys$ or systematic review$).tw.
52. or/35-51
53. 52 and 34 
1. ((foot adj1 drop$3) or floppy foot).mp. [mp=abstract, heading words, title]
2. gait/ or locomotion/ or movement/
3. (lower or leg or foot or ankle or achilles or tendon or peroneal nerve).mp. [mp=abstract, heading words, title]
4. leg/ or foot/ or ankle/ or achilles tendon/ or tendon injuries/ or peroneal nerve/ or ankle injuries/ or foot injuries/ or foot deformities, acquired/
5. ((lower adj2 motor neuron$2) or motorneuron$2).mp. [mp=abstract, heading words, title]
6. contracture$.mp. [mp=abstract, heading words, title]
7. Contracture/
8. dorsiflex$.mp. [mp=abstract, heading words, title]
9. neuromuscular$ disease$.mp. [mp=abstract, heading words, title]
10. exp Neuromuscular Disease/
11. nerve compression syndromes/
12. nerve compression syndromes.mp. [mp=abstract, heading words, title]
13. exp peripheral nervous system disease/
14. peripheral$ nervous$ system$ disease$.mp. [mp=abstract, heading words, title]
15. rehabilitation$.mp. [mp=abstract, heading words, title]
16. activities of daily living.mp. [mp=abstract, heading words, title]
17. exercise/
18. exercise.mp. [mp=abstract, heading words, title]
19. (physical therap$ or physiotherap$ or physical stimulation$).mp. [mp=abstract, heading words, title]
20. SURGERY/ or surgery.mp. [mp=abstract, heading words, title]
21. ORTHOTIC DEVICES/
22. orthotic$.mp. [mp=abstract, heading words, title]
23. orthos$.mp. [mp=abstract, heading words, title]
24. Splints/
25. splint$.mp. [mp=abstract, heading words, title]
26. exp REHABILITATION/
27. or/9-14
28. or/15-25
29. 3 or 4
30. 6 or 7 or 8
31. 29 and 30
32. 1 or 2 or 5 or 31
33. 27 and 32
34. 28 and 33
35. Randomized controlled trials/
36. Random allocation/
37. Double blind method/
38. Single-Blind Method/
39. exp Clinical Trials/
40. (clin$ adj25 trial$).tw.
41. ((singl$ or doubl$ or treb$ or trip$) adj25 (blind$ or mask$ or dummy)).tw.
42. placebos/
43. placebo$.tw.
44. random$.tw.
45. research design/
46. Prospective Studies/
47. cross over studies/
48. meta analysis/
49. (meta?analys$ or systematic review$).tw.
50. control$.tw.
51. (multicenter or multicentre).tw.
52. ((study or studies or design$) adj25 (factorial or prospective or intervention or crossover or cross-over or quasi-experiment$)).tw.
53. or/35-52
54. 34 and 53 
1. ((foot adj1 drop$3) or floppy foot).mp
2. mobility/
3. (lower or leg or foot or ankle or achilles or tendon or peroneal nerve).mp
4. exp foot care/ and disorders/
5. ((lower adj2 motor neuron$2) or motorneuron$2).mp
6. contracture$.mp
7. Contracture/
8. dorsiflex$.mp
9. neuromuscular$ disease$.mp
10. exp Neuromuscular system/ and disorders/
11. nerve compression syndromes/
12. nerve compression syndromes.mp
13. exp peripheral nervous system diseases/
14. peripheral$ nervous$ system$ disease$.mp.
15. rehabilitation$.mp
16. activities of daily living.mp
17. physical fitness/
18. exercise.mp
19. (physical therap$ or physiotherap$ or physical stimulation$).tw.
20. surgery, operative/ or surgery.mp
21. orthopaedic devices/
22. orthotic$.mp
23. orthos$.mp
24. splint$.mp
25. exp REHABILITATION/
26. or/9-14
27. or/15-25
28. 3 or 4
29. 6 or 8
30. 28 and 29
31. 1 or 2 or 5 or 30
32. 26 and 31 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Lindeman E, Leffers P, Spaans F, Drukker J, Reulen J, Kerckhoffs M, et al. Strength training in patients with Myotonic Dystrophy & Hereditary Motor & Sensory Neuropathy : A randomized clinical trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1995;76(7):612-20.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Cirugía temprana versus control en la Distrofia Muscular de Duchenne
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Cambio en la velocidad de la marcha en 28 pies en segundos120Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%0.00 [-0.83, 0.83]
02 Cambio en la velocidad de la marcha en 150 pies en segundos120Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-2.88 [-8.18, 2.42]
03 Cambio en la puntuación de capacidad motora (mín. 0 máximo 40)120Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%1.00 [-1.08, 3.08]
04 Cambio en la fuerza combinada o 6 grupos de músculos del miembro inferior en kilogramos fuerza120Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%0.00 [-0.55, 0.55]
02 Entrenamiento de fuerza versus control en la DFEH
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Cambio en la fuerza muscular de los dorsiflexores del tobillo - contracción isométrica voluntaria máxima en kilogramos fuerza165Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-0.43 [-2.48, 1.62]
02 Cambio en la fuerza muscular de los dorsiflexores del tobillo - fuerza dinámica en kilogramos165Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%0.44 [-0.89, 1.77]
03 Entrenamiento de fuerza versus control en la distrofia miotónica
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Disminución en el tiempo para caminar 6 m cómodamente en segundos128Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%0.20 [-0.39, 0.79]
02 Disminución en el tiempo para caminar 50 m rápidamente en segundos128Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%0.80 [-3.69, 5.29]
03 Cambio en el tiempo necesario para realizar actividades de movilidad en segundos    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Entrenamiento de fuerza versus control en la enfermedad de Charcot Marie Tooth
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Disminución en el tiempo para caminar 6 m cómodamente (segundos)126Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-0.70 [-1.17, -0.23]
02 Disminución en el tiempo para caminar 50 m rápidamente (segundos)126Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-1.90 [-4.09, 0.29]
03 Cambio en el tiempo necesario para realizar actividades de movilidad (segundos)    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente


CARÁTULA
Titulo

Intervenciones de rehabilitación para el pie caído en enfermedades neuromusculares

Autor(es)

Sackley C, Disler PB, Turner-Stokes L, Wade DT

Contribución de los autores

Tom Hoppitt colaboró con la calificación de la calidad y la extracción de datos. Peter Disler redactó el primer borrador de la revisión. Después de las observaciones de Derick Wade y Lynne Turner Stokes, Tom Hoppitt y Cath Sackley redactaron el próximo borrador. Los cuatro autores estuvieron de acuerdo en el texto final.

Número de protocolo publicado inicialmente2002/4
Número de revisión publicada inicialmente2007/2
Fecha de la modificación más reciente05 febrero 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente05 febrero 2007
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Prof Catherine Sackley
Professor of Physiotherapy Research
Primary Care and General Practice
University of Birmingham
Primary Care Clinical Sciences Building
Edgbaston
Birmingham
B15 2TT
UK
tel: 0121 414 4198
sacklecm@bham.ac.uk
fax: 0121 414 6571
Número de la Cochrane LibraryCD003908
Grupo editorialCochrane Neuromuscular Disease Group
Código del grupo editorialHM-NEUROMUSC


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Department of Health Research Capacity Development Programme UK
Recursos internos
  • Department of Medicine, University of Melbourne AUSTRALIA
  • Melbourne Health AUSTRALIA

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Charcot-Marie-Tooth Disease [complications]; Child; Exercise Therapy [methods]; Gait Disorders, Neurologic [etiology] [rehabilitation] [surgery]; Muscular Dystrophy, Duchenne [complications]; Treatment Outcome; Walking

Mesh check words: Humans Male




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.