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Ejercicio para personas con neuropatía periférica

White CM, Pritchard J, Turner-Stokes L
Fecha de la modificación significativa más reciente: 11 de noviembre de 2003

Esta revisión debería citarse como: White CM, Pritchard J, Turner-Stokes L. Ejercicio para personas con neuropatía periférica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las neuropatías periféricas constituyen una amplia variedad de enfermedades que afectan los nervios periféricos. La desmielinización o degeneración axonal produce una variedad de síntomas, incluidos la sensibilidad reducida o alterada, el dolor, la debilidad muscular y la fatiga. Surge la discapacidad secundaria y esto puede producir alteraciones en la función psicológica y social. El tratamiento con ejercicios, con vistas a desarrollar fuerza y resistencia, forma parte del tratamiento para las personas con neuropatía periférica, especialmente en las etapas posteriores a la recuperación de la neuropatía aguda y en las neuropatías crónicas.

Objetivos

El objetivo primario era examinar el efecto del tratamiento con ejercicios sobre la capacidad funcional en el tratamiento de personas con neuropatía periférica. Además, se examinaron los resultados secundarios de la fuerza muscular, la resistencia, las medidas más amplias de salud y bienestar, así como los resultados desfavorables.

Estrategia de búsqueda

Se efectuaron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (julio de 2002 y actualización en febrero de 2004) y en las bases de datos electrónicas de MEDLINE (desde enero de 1966 a junio de 2004), EMBASE (desde enero de 1980 a junio de 2004), CINAHL (desde enero de 1982 a julio de 2002) y en las bases de datos electrónicas de LILACS (desde enero de 1982 a julio de 2002). Se verificaron las bibliografías de todos los ensayos controlados aleatorios seleccionados y se estableció contacto con los autores para solicitarles cualquier dato adicional publicado o inédito.

Criterios de selección

Se incluyó cualquier ensayo controlado aleatorio o cuasialeatorio que comparara el efecto del tratamiento con ejercicios con el tratamiento sin ejercicios o los fármacos o un tratamiento sin fármacos sobre la capacidad (o discapacidad) funcional en personas con neuropatía periférica hasta al menos ocho semanas después de la asignación al azar.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores, de forma independiente, seleccionaron los estudios elegibles, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron los datos.

Resultados principales

Sólo un estudio reunió por completo los criterios de inclusión. Dos ensayos adicionales evaluaron los resultados durante menos de ocho semanas después de la asignación al azar y también fueron incluidos. La calidad metodológica fue deficiente para varios criterios en cada estudio. No se pudieron agrupar los datos usados en los tres estudios debido a la heterogeneidad de los grupos de diagnóstico y de las medidas de resultado. Los resultados de los ensayos incluidos no lograron mostrar ningún efecto de los programas de ejercicio de resistencia y fortalecimiento sobre la capacidad funcional, en personas con neuropatía periférica. Sin embargo, hay algunas pruebas de que los programas de ejercicio de fortalecimiento fueron moderadamente eficaces en aumentar la fuerza de los músculos examinados.

Conclusiones de los autores

Hay pruebas insuficientes para evaluar el efecto del ejercicio sobre la capacidad funcional en personas con neuropatía periférica. Los resultados indican que el ejercicio de resistencia progresiva puede mejorar la fuerza de los músculos afectados.

Esta revisión debería citarse como:
White CM, Pritchard J, Turner-Stokes L Ejercicio para personas con neuropatía periférica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Hay pruebas insuficientes para evaluar el efecto del ejercicio sobre la discapacidad, pero existe cierta evidencia de que el ejercicio de fortalecimiento mejora la fuerza muscular en la neuropatía periférica

Las neuropatías periféricas son una amplia gama de enfermedades (tanto genéticas como adquiridas) que afectan a los nervios periféricos. Los síntomas pueden incluir dolor, sensibilidad alterada como cosquilleo o adormecimiento, debilidad muscular y fatiga. El tratamiento con ejercicios, con miras a mejorar la fuerza y resistencia, forma parte de muchos programas de rehabilitación después de una neuropatía periférica. Esta revisión halló pruebas insuficientes en los ensayos controlados aleatorios para evaluar el efecto del ejercicio en la discapacidad de la neuropatía periférica. Hubo pruebas de que los ejercicios de fortalecimiento mejoran moderadamente la fuerza muscular en personas con neuropatía periférica.


ANTECEDENTES

Los nervios periféricos conectan los receptores sensoriales y los músculos al sistema nervioso central. Los nervios periféricos están expuestos a una muy amplia variedad de enfermedades llamadas neuropatías periféricas, que, en conjunto, afectan a cerca del 2,4% de la población (Martyn 1998). Las neuropatías periféricas son un grupo heterogéneo de trastornos en los cuales, uno o todos los elementos del sistema nervioso periférico están dañados, afectando principalmente la mielina (la envoltura aislante del nervio), el axón (la fibra nerviosa central), o una combinación de ambos. La lesión de la envoltura de mielina, o desmielinización, produce una disfunción que puede revertirse muy rápidamente en cuestión de semanas, mientras se regenera la mielina. El daño axonal es reparado por regeneración o brotes de los elementos intactos, que puede tomar muchos meses, y la recuperación a menudo no se completa.

Los pacientes con neuropatía periférica habitualmente presentan síntomas de adormecimiento, o sensibilidad alterada (p.ej., hormigueo), con inicio en las extremidades y luego de manera más proximal, en la enfermedad avanzada. La fuerza se afecta cuando están comprometidos los nervios motores. La disminución o ausencia de reflejos son hallazgos característicos en el examen físico.

Las neuropatías periféricas pueden ser genéticas o adquiridas. Algunas pueden ser de comienzo insidioso y otras agudas. La evolución natural de la neuropatía en cada caso individual depende, en gran parte, de la causa subyacente. Las neuropatías agudas, como el síndrome de Guillain-Barré, presentan una etapa aguda de manifestaciones clínicas y luego se recuperan lentamente. Otras, p.ej., la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, tienden a recaer y remitir, mientras que otras presentan un deterioro gradual con el transcurso de los años (p.ej., la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT), una neuropatía relacionada con el alcohol).

Los síntomas y los problemas residuales después de la neuropatía periférica incluyen: debilidad muscular, dolor, déficits sensitivos, mayor fatigabilidad (Merkies 1999), disfunción psicológica y dificultades con un ajuste social deficiente (Lennon 1993; Pfeiffer 2001). El grado de recuperación física de un individuo no está relacionado necesariamente con la recuperación de la función nerviosa (Molenaar 1999). Como en otros trastornos neurológicos crónicos, varía el grado en que individuos con déficit residuales similares experimentan limitaciones en la actividad y cómo perciben la repercusión de este trastorno en su vida cotidiana (Lennon 1993; Nicholas 2000).

La rehabilitación para personas tras una neuropatía periférica se ha centrado en el tratamiento sintomático y en el tratamiento con ejercicios, con poco consenso en la bibliografía respecto a si los programas de fortalecimiento (Lindeman 1995) o de resistencia (Pitetti 1993) son más eficaces (Herbison 1983). Los programas de fortalecimiento habitualmente incluyen ejercicios de resistencia progresiva con contracción repetida de músculos específicos. Éstos pueden ser isométricos (realizados contra resistencia máxima donde no es posible el movimiento articular asociado), isotónicos (realizados contra una resistencia submáxima conocida, habitualmente mayor al 70% de la carga máxima posible, donde se permite el movimiento articular y la excursión del miembro) o isocinéticos (realizados contra una resistencia variable, pero con velocidad de contracción constante). Los programas de resistencia habitualmente incluyen el aumento gradual de la duración y la intensidad de la actividad aeróbica como el ciclismo, correr o caminar. Los programas específicos de resistencia muscular también pueden incluir el uso de contracciones musculares de muchas repeticiones con carga baja.
Los pacientes a menudo no están seguros de cuánto ejercicio deben realizar, tanto en la neuropatía aguda, que se está recuperando, como en la neuropatía crónica, en la que se reduce la tolerancia al ejercicio. Pueden temer que el ejercicio excesivo pueda exacerbar sus síntomas. De hecho, en algunos pacientes donde la debilidad marcada es una característica, las articulaciones pueden estar en desventaja mecánica y el ejercicio puede producir lesiones en tejidos blandos.

Existe cierto consenso en el hecho de que la fatiga puede ser una característica común en personas con neuropatía periférica (Merkies 1999). Algunos estudios muestran que la respuesta cardiorrespiratoria a la prueba de ejercicios es reducida (Carter 1995) y que se ponen en evidencia déficits subclínicos mediante la prueba de resistencia física (Burrows 1990). Por lo tanto, este tipo de programas de ejercicio gradual ha demostrado ser eficaz al mejorar el rendimiento funcional, y puede ser apropiada la participación de personas con síndrome de fatiga crónica (Fulcher 1997; Powell 2001; Wearden 1998). Además, las pruebas indican que el ejercicio regular puede mejorar el estado de ánimo o la percepción de la salud (Fox 1999) y la fatigabilidad.

Se ha sugerido que la sincronización sensata del tratamiento con ejercicios es necesaria, ya que las pruebas de los estudios en animales indican que puede ser perjudicial una mayor actividad neuromuscular durante la reinervación. Aunque existen algunas pruebas de que el ejercicio intensivo realizado al comienzo del proceso de reinervación perjudica la restitución nerviosa (Tam 2001), la mayoría de los estudios no muestran ningún efecto (Gardiner 1986; Sebum 1996) o efectos beneficiosos (Einsiedel 1994; Ribchester 1988) del ejercicio durante la reinervación en la recuperación de la función.

Por consiguiente, es importante examinar de forma crítica las pruebas respecto a la seguridad, el tipo, la sincronización y la efectividad del ejercicio, en el tratamiento de personas con neuropatía periférica.


OBJETIVOS

El objetivo era examinar sistemáticamente las pruebas de los ensayos clínicos aleatorios, en cuanto a los efectos de la terapia con ejercicios sobre la neuropatía periférica.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se incluyó todo ensayo controlado aleatorio (ECA) o ensayo controlado cuasialeatorio que comparara el tratamiento con ejercicios para la neuropatía periférica con un tratamiento sin ejercicios o fármacos, o una forma alternativa de tratamiento no farmacológico. Los ensayos cuasialeatorios son aquellos en los cuales se pretendía la asignación al azar, pero en los que pudo haber sesgo.

Tipos de participantes

Se seleccionaron ensayos que incluían participantes (adultos o niños) con diagnóstico de neuropatía periférica, incluidas las neuropatías sensitivas, motoras y sensitivomotoras combinadas. No se incluyeron los ensayos de casos de poliomielitis. No se incluyeron los ensayos de casos de neuropatías de compresión local con dolor como característica primaria de manifestación (p.ej., radiculopatía cervical, síndrome del túnel carpiano, etc.). Se aceptó el diagnóstico de neuropatía periférica propuesto por los autores, siempre que estipulara la presencia de la característica de deficiencia clínica de la neuropatía periférica. No fueron aceptados los diagnósticos que dependían de los síntomas de neuropatía o las anomalías neurofisiológicas en ausencia de signos clínicos.

Tipos de intervención

Fueron seleccionados los ensayos que incluyeran cualquier forma de tratamiento con ejercicios, incluido cualquier ejercicio de resistencia progresiva (isométrico, isotónico o isocinético) y entrenamiento de resistencia, comparados con ningún ejercicio ni fármacos o una forma alternativa de tratamiento no farmacológico.

Tipos de medidas de resultado

Medida principal de resultado
Capacidad funcional en un plazo menor a ocho semanas luego del comienzo del período de intervención/control.
La revisión tenía como objetivo seleccionar sólo los ensayos donde la medida de resultado primaria fuera una medida de la capacidad funcional (a veces llamada discapacidad o limitación de actividades (WHO 2001)), mientras se midiera con una herramienta validada, al menos ocho semanas después del comienzo del período de intervención/control. La capacidad funcional puede incluir medidas de movilidad como caminar, subir las escaleras o correr, el uso funcional del/los brazo/s comprometidos y la independencia en las actividades de la vida diaria como el aseo, vestirse, cocinar, etc.

Medidas secundarias de resultado
Las medidas de resultado secundarias incluidas fueron aquellas medidas de resultado validadas usadas para evaluar:
(1) la fuerza muscular al menos ocho semanas después del comienzo de la intervención (o al finalizar el programa de ejercicios);
(2) la resistencia al menos ocho semanas después del comienzo de la intervención (o al finalizar el programa de ejercicios);
(3) el estado psicológico o calidad de vida al menos ocho semanas después del comienzo de la intervención (o al finalizar el programa de ejercicios);
(4) el retorno al trabajo al menos 12 meses después del comienzo de la intervención.
Además, se evaluaron los resultados secundarios no favorables como:
(5) recaída evidenciada por un aumento del déficit neurológico;
(6) desarrollo o aumento del dolor en grado suficiente como para requerir el uso, o un mayor uso, de analgésicos.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Neuromuscular Disease Group

Se buscó en el registro de ensayos especializados del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares con los términos "neuritis" or "neuropathy" or "CIDP" or "guillain barre" or "chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy" or "polyradiculoneuritis" or "polyneuropathy" or "polyneuritis", combinados con "AND" y "strength training" or "endurance" or "exercise" or "physical therapy" or "physiotherapy" or "rehabilitation", según los términos de búsqueda de julio de 2002 y actualizados en febrero de 2004. Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas MEDLINE (desde 1966 a junio de 2004), EMBASE (desde enero de 1980 a junio de 2004), CINAHL (desde enero de 1982 a julio de 2002), AMED (desde enero de 1985 a julio de 2002) y LILACS (enero de 1982 a julio de 2002), mediante la estrategia de búsqueda establecida en el módulo del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares, en combinación con términos usados para identificar ECA potenciales (ver estrategia más abajo). Se controlaron las bibliografías de todos los ECA y se estableció contacto con los autores para identificar datos adicionales publicados o inéditos.

Estrategia de búsqueda para bases de datos electrónicas
Neuropatía periférica

1 Polyradiculoneuropathy: ME
2 Polyradiculoneuritis
3 (Guillain and Barre)
4 ((#1 or #2) or #3)
5 Demyelinating-Diseases:ME
6 Demyelin
7 (#5 or #6)
8 (Inflammatory near Polyradiculoneuropath*)
9 ((Inflammatory near Polyneuropath*) or (Inflammatory near Mononeuropath*))
10 (#8 or #9)
11 (#7 and #10)
12 Cidp
13 (Multifocal and Neuropath*)
14 (Paraprot* near Neuropath*)
15 Peripheral-Nervous-System-Diseases*: ME
16 Neuropath*
17 (#15 or #16)
18 Paraproteinemias*: ME
19 (#17 and #18)
20 Poems-Syndrome: ME
21 (Poems near Syndrome*)
22 Amyloid-Neuropathies: ME
23 (Amyloid near Neuropath*)
24 Neuropathies-Hereditary-Motor-And-Sensory*: ME
25 (((Motor and Sensory) and Neuropath*) and Heredity)
26 Neuropathies-Hereditary-Sensory-And-Autonomi*: ME
27 (((Hereditary and Sensory) and Autonomic) and Neuropath*)
28 (Heredit* and Neuropath*)
29 ((((#24 or #25) or #26) or #27) or #28)
30 (Toxic near Neuropath*)
31 (Chemically:KY or Toxicity:KY)
32 (#17 and #31)
33 (((Drug or Chemically) and induced) and Neuropath*)
34 ((#30 or #32) or #33)
35 Alcoholism
36 (#17 and #35)
37 (Alcohol* near Neuropath*)
38 Paraneoplastic-Syndromes*:ME
39 (#17 and #38)
40 (Paraneoplastic near Neuropath*)
41 Borrelia*:ME
42 Borrelia*
43 Leprosy*:ME
44 (Leprosy or Leper*)
45 (Herpes-Zoster*:ME or (Herpes near Zoster))
46 Neuralgia:ME
47 (Herpes or Herpetic)
48 (#46 and #47)
49 Diabetic-Neuropathies: ME
50 (Diabetic near Neuropath*)
51 (#49 or #50)
52 (Vasculit* and Neuropath*)
53 Neuritis*:ME
54 Brachial-Plexus*:ME
55 (#53 and #54)
56 (Brachial near Neuritis)
57 (Neuralgic and Amyotropath*)
58 (Radiation and Plexopath*)
59 Brachial Plexus Neuritis: ME
60 Pain*: ME
61 Pain*
62 (#60 or #61)
63 (#17 and #62)
64 ((Cervical near Spondylotic) near Radiculopath*)
65 (Lumbosacral near Radiculopath*)
66 Wounds-And-Injuries*:ME
67 Peripheral-Nerves*:ME
68 (#66 and #67)
69 (Nerve near Trauma)
70 (Nerve* and Graft*)
71 Tissue-Transplantation:ME
72 (#67 and #71)
73 Nerve-Compression-Syndromes*: ME
74 (Entrapment near Neuropath*)
75 (Carpal near Tunnel)
76 (Tarsal near Tunnel)
77 (Thoracic near Outlet)
78 ((Ulnar near Nerve) near Compression)
79 (Cubital near Tunnel)
80 (Bell* near Pals*)
81 Facial -Paralysis:ME
82 Pals*
83 (#81 and #82)
84 ((Cranial near Nerve*) near Pals*)
85 ((#80 or #83) or #84)
86 Trigeminal-Neuralgia:ME
87 (Trigeminal near Neuralgia*)
88 Peripheral-Nerve-Neoplasms*: ME
89 ((((((((((((((((((((((#4 or #11) or #12) or #13) or #14) or #19) or #20) or #21) or #22) or #23) or #29) or #34) or #36) or #37) or #39) or #40) or #41) or
#42) or #43) or #44) or #45) or #48) or #51)
90 (((((((((((((((((((#52 or #55) or #56) or #57) or #58) or #59) or #63) or #64) or #65) or #68) or #69) or #70) or #72) or #73) or #74) or #75) or #76) or
#77) or #78) or #79)
91 (((((#85 or #86) or #87) or #88) or #89) or #90)

Exercise
92 exp Rehabilitation: ME
93 exp Exercise
94 exp Exercise-therapy
95 exp Sports
96 Physical-education-and-training.tw
97 exp Exertion*
98 exp Physical-therapy
99 exp Physiotherapy*
100 exp Rehabilitat*
101 (Physical* adj5 fit*).tw
102 (physical* adj5 train*).tw
103 (physical* adj5 activit*).tw
104 exp strength*
105 (strength* adj5 (exercise* or train*)).tw
106 (isometric* adj5 (exercise* or strength*)).tw
107 (isotonic* adj5 (exercise* or strength)).tw
108 (isokinetic* adj5 (exercise* or strength* or train*)).tw
109 (aerobic* adj5 (exercise* or train)).tw
110 (endurance adj5 (exercise* or train)).tw
111 (walk* adj5 (exercise* or train*)).tw
112 (gait adj5 train*).tw
113 ((step up* adj5 (exercise* or train*).tw
114 (stair* adj5 exercise* or train*)).tw
115 (cycle* adj5 (exercise* or train*)).tw
116 (rowing adj5 (exercise* or train*)).tw
117 (run* adj5 (exercise* or train*)).tw
118 (runnin* adj5 (exercise* or train*)).tw
119 (treadmill adj5 (exercise* or train*).tw
120 (weight* adj5 exercise* or train*)).tw
121 exp kinesiotherap*
122 (exercise* adj5 train*).tw
123 (92 or 93 or 94 or 95 or 96 or 97 or 98 or 99 or 100 or 101 or 102 or 103 or 104 or 105 or 106 or 107 or 108 or 109 or 110 or 111 or 112 or 113 or 114 or 115 or 116 or 117 or 118 or 119 or 120 or 121 or 122)
124 (91 and 123)


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores (CMW, JP) verificaron los títulos y resúmenes identificados mediante la búsqueda. Ambos revisores obtuvieron y evaluaron de forma independiente el texto completo de todos los estudios potencialmente relevantes. Los revisores decidieron qué ensayos coincidían con los criterios de inclusión y luego clasificaron su calidad metodológica. Cualquier desacuerdo sobre los criterios de inclusión fue resuelto por discusión entre los revisores, sin necesidad de consulta con un tercer revisor. La evaluación de la calidad metodológica de los ensayos incluía ocultamiento de la asignación, cegamiento del paciente, cegamiento del observador, criterios de diagnóstico explícitos, documentación sobre dosis del tratamiento, criterios de resultado explícitos, cómo los estudios tratan las diferencias del valor inicial de grupos experimentales y el cumplimiento del seguimiento. Se calificaron los ítems como sigue: A - adecuado, B - riesgo moderado de sesgo, C - inadecuado o D - no realizado. Si no había información disponible, el ítem era calificado como inadecuado.
Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente, mediante el uso de un formulario de extracción de datos estandarizado.
Los subgrupos de interés se identificaron con antelación y se eligieron por su importancia para el pronóstico. Los subgrupos se definieron del siguiente modo:
(a) tipo y modalidad de inicio de la neuropatía (es decir, tipo de neuropatía: hereditaria, metabólica o inflamatoria, modalidad de inicio: aguda, recidivante o progresiva);
(b) pacientes con enfermedades/discapacidades menos graves (caminar sin ayuda) comparados con pacientes con enfermedades graves (incapaces de caminar o sólo capaces de caminar con asistencia).
Los resultados fueron expresados como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y diferencias de riesgo (DR) con IC del 95% para resultados dicotómicos y diferencia de medias ponderada (DMP) e IC del 95% para resultados continuos. Cuando fue posible, se agruparon los datos de los estudios clínicamente homogéneos y el análisis de sensibilidad fue realizado a los fines de la calidad metodológica.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La estrategia de búsqueda produjo como resultado una lista de 481 referencias. Las otras búsquedas no agregaron ninguna referencia adicional. Los revisores CMW y JP seleccionaron 29 citas del total de los artículos completos y resúmenes que describían 28 ensayos de tratamiento con ejercicios. Aparte de éstos, los revisores identificaron tres ensayos de cuatro artículos completos como ECA (Lindeman 1994a; Lindeman 1995; Richardson 2001; Ruhland 1997). Los dos artículos (Lindeman, 1994a; Lindeman 1995) describen sólo un ensayo. Para la revisión, sólo se hará referencia a Lindeman 1995. Sólo un ensayo cumplió con todos los criterios de selección (Lindeman 1995) y se lo denominará como el ensayo primario incluido en la sección de resultados, aunque fueron incluidos dos más, ya que cumplían con todos los criterios excepto los resultados de los criterios de resultado primarios y secundarios, al menos ocho semanas después del comienzo del período de intervención/control (Richardson 2001; Ruhland 1997). Los dos ensayos evaluaron el resultado en la finalización de los períodos más cortos de intervención y control, a tres semanas (Richardson 2001) y seis semanas (Ruhland 1997) después del comienzo y se hará referencia a ellos de aquí en adelante como los ensayos secundarios incluidos en la sección de resultados.

Los tres ensayos identificados incluían a 82 pacientes con neuropatía periférica hereditaria (37 pacientes), inflamatoria (25 pacientes) o de etiología metabólica (20 pacientes). No había ningún ensayo que incluyera pacientes con neuropatía periférica aguda p.ej., el síndrome de Guillain-Barré (GB) o la exposición reciente a un fármaco o una toxina. Los ensayos eran de tamaños similares. El ensayo de Lindeman y cols. (Lindeman 1995) reclutó 34 pacientes con enfermedad de CMT: 21 sujetos tenían tipo I, seis tenían tipo II y en dos sujetos el tipo era desconocido. Richardson (Richardson 2001) reclutó 20 sujetos con neuropatía periférica asociada con diabetes mellitus. Ruhland y Shields (Ruhland 1997) reclutaron 28 sujetos con neuropatía periférica crónica, incluidos 12 con polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDPPDIC), seis con PDIC con gammapatía monoclonal, tres con PDIC con desmielinización central o posible neuropatía tóxica, cuatro con degeneración axonal idiopática y tres con neuropatía periférica hereditaria.

Dos ensayos compararon el ejercicio de resistencia progresiva con un control sin intervención (Lindeman 1995; Ruhland 1997). Uno de estos incluía ejercicios de acondicionamiento aeróbico junto con ejercicios de resistencia progresiva (Ruhland 1997). El tercer ensayo comparaba el ejercicio de resistencia progresiva y ejercicios de equilibrio con un control de ejercicios no terapéuticos (Richardson 2001). Los ejercicios no terapéuticos consistían en ejercicios de resistencia progresiva de grupos musculares en el miembro superior que improbablemente pudieran influir en las medidas de resultado seleccionadas del miembro inferior focal de postura unipedal, postura tándem, alcance funcional y escala específica de equilibrio de actividades.

Las búsquedas electrónicas se actualizaron antes de la presentación de la revisión, y un estudio adicional potencialmente pertinente, publicado sólo de forma resumida, se identificó como proveniente del registro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Zifko 2003). El estudio está incluido en los estudios en espera de evaluación, ya que los autores están actualmente procurando publicar el estudio en su totalidad. Una vez que esté disponible, la información de la publicación total estará incluida en la revisión como una actualización.


CALIDAD METODOLÓGICA

Dado que el cegamiento de los pacientes y de los investigadores es difícil en los ensayos de ejercicio, los ensayos son susceptibles al sesgo incluidos los de detección, de rendimiento y de desgaste. Aun en el ensayo donde los participantes se asignaron al azar en grupos de ejercicio activos y de control, la naturaleza distintiva de los ejercicios (miembro superior versus inferior) y el uso de las medidas de resultado que reflejaban la función del miembro inferior, podrían evitar el cegamiento real del paciente a la intervención.

Los métodos de asignación al azar fueron poco claros en un ensayo (Lindeman 1995) e inadecuados en los otros dos (Richardson 2001; Ruhland 1997), debido al apareamiento de los sujetos en los grupos de intervención y control. El ocultamiento de la asignación no se describió en ningún ensayo y en ambos ensayos donde se realizó la asignación al azar con la combinación, el ocultamiento de la asignación no fue posible.

Sólo uno de los tres ensayos incluyó criterios de diagnóstico explícitos. Richardson (Richardson 2001) incluyó a pacientes con antecedentes conocidos de diabetes mellitus y síntomas en las extremidades inferiores que concuerdan con la neuropatía periférica. También requirieron pruebas electrodiagnósticas concluyentes de polineuropatía difusa, primariamente axonal, periférica. En el segundo ensayo, Lindeman (Lindeman 1995) incluyó pacientes diagnosticados con enfermedad de CMT según cuadro clínico, electromiografía y estudios de conducción nerviosa, pero no un examen genético. Sin embargo, no se proporcionaron detalles explícitos de los criterios de diagnóstico. En el tercer ensayo, los criterios no se enunciaron explícitamente y los sujetos fueron seleccionados sobre la base de su diagnóstico clínico registrado en una base de datos clínica. Los sujetos eran incluidos si tenían un diagnóstico clínico de PDIC, degeneración axonal idiopática crónica, enfermedad CMT o neuropatía tóxica mientras la toxina ya no fuera detectable mediante un examen sanguíneo (Ruhland 1997). No se indicó la duración, gravedad o grado de recuperación de la neuropatía en ninguno de los ensayos incluidos y las comparaciones iniciales de grupos se hicieron con la consideración de otras características.

Todos los ensayos consideraron las diferencias de las características del valor inicial, aunque esto en cada caso se basó en diferentes características clínicas. No existía ninguna revisión coherente de la gravedad o la duración de la neuropatía. El primer ensayo apareó los pacientes en fuerza muscular y rendimiento al subir escaleras y no se observó ninguna diferencia del valor inicial evidente en edad o sexo de los pacientes (Lindeman 1995). El segundo ensayo, en el que se realizó asignación al azar de grupos, mostró diferencias significativas del valor inicial de gravedad de la neuropatía, según indica la Michigan Diabetes Neuropathy Score (MDNS) (Richardson 2001). Ocho de los 28 pacientes en el ensayo final no fueron ubicados al azar en grupos de control y experimentales para mantener las características del valor inicial similares para la edad y sexo (Ruhland 1997). En este ensayo, había diferencias significativas del cuestionario Short Form-36 (SF-36) para la limitación de funciones (emocional) y las puntuaciones de la escala de función social, y a pesar de la asignación no aleatoria de los pacientes, la media de edad de los pacientes en el grupo de intervención (63,6 10,5 ± años) fue significativamente mayor que en el grupo de control (52,9 16,2 ± años). Sin embargo, en este caso, las diferencias de valor inicial se representaron al usar estos factores como covariables en el análisis de datos posterior.
En dos ensayos, los criterios de inclusión incluyeron una puntuación mínima en la capacidad ambulatoria: "debe poder caminar distancias sin asistencia ni dispositivo de apoyo en su domicilio" (Richardson 2001) y, "la capacidad para caminar 4,6 m con o sin asistencia o dispositivo de apoyo"(Ruhland 1997). En el tercer ensayo, no existía tal requisito, pero los datos de nivel inicial incluyeron una prueba que consistía en subir escaleras, y se empleó un "período de calificación" para los sujetos reclutados, con el fin de excluir aquellos con problemas motivacionales (Lindeman 1995). Por lo tanto, parece que sólo los pacientes ambulantes fueron incluidos en los estudios examinados.

La documentación del aporte de la terapia fue adecuada en dos ensayos (Lindeman 1995; Ruhland 1997). En ambos casos, se proporcionaron descripciones claras del tipo, intensidad y duración del ejercicio. En el tercer ensayo (Richardson 2001), la intensidad y frecuencia del ejercicio fueron menores en el grupo de control que en el grupo de intervención, lo que exponía al ensayo a un riesgo moderado de sesgo.

En todos los ensayos se incluyeron descripciones claras de los criterios de resultado. Inicialmente, los revisores tenían planeado que sólo serían seleccionados los ensayos donde las medidas de resultado utilizadas validaran las medidas de discapacidad al menos ocho semanas después de la asignación al azar. Sin embargo, esto recuperó sólo un estudio apropiado. (Lindeman 1995). En estas circunstancias, se decidió incluir aquellos estudios que habían utilizado las medidas de resultado apropiadas en la finalización de un programa de ejercicios, aun cuando el programa fuera de menos de ocho semanas de duración. Esta alteración del protocolo original posteriormente recuperó dos estudios apropiados adicionales (Richardson 2001; Ruhland 1997). Ningún ensayo incluido tenía la discapacidad como medida de resultado primaria. En un caso, la medida de resultado primaria, el SF-36, se describió como una medida de salud relacionada con la calidad de vida (Ruhland 1997). Aunque quizás se argumente que este instrumento incluya algunos elementos relacionados con la discapacidad, su importancia radica en la incapacidad (participación) y la calidad de vida, y no proporciona datos que pudieran combinarse de manera coherente con las medidas de discapacidad ordinarias comúnmente usadas.

En un ensayo, se completó el seguimiento durante el período de seguimiento planificado (Ruhland 1997), y fue posible un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). En los otros dos ensayos, el seguimiento no se completó debido a abandonos. En el caso de (Lindeman 1995), un paciente de control no pudo realizar las evaluaciones de fuerza de las últimas 24 semanas de seguimiento, debido a problemas en la rodilla. No hubo ningún intento de reemplazar los datos para los análisis por intención de tratar (intention to treat) y el par al cual pertenecía el paciente de control se extrajo del análisis. En el otro ensayo (Richardson 2001), una intervención y tres pacientes de control abandonaron durante el curso del ensayo. El paciente de intervención abandonó debido a que los ejercicios agravaban una artritis subyacente, dos pacientes de control abandonaron sin dar ninguna razón y el último paciente de control contrajo una enfermedad no relacionada, que impidió la finalización del ensayo. El seguimiento no se extendió más allá de la duración del período de intervención en ninguno de los ensayos incluidos. Los períodos de intervención variaron de la siguiente manera: tres semanas (Richardson 2001), seis semanas (Ruhland 1997) y 24 semanas (Lindeman 1995).

Ninguno de los ensayos cumplió con todos los criterios de calidad metodológica y ninguno de los tres ensayos logró alcanzar la calidad metodológica adecuada en varios ítems. Las puntuaciones para las medidas de calidad de cada ensayo se informan en la Tabla 01. Además, se renunció al criterio para el cegamiento del paciente en el caso de ensayos con ejercicios versus ensayos sin ejercicio.


RESULTADOS

Los revisores decidieron por consenso no agrupar los datos debido a las diferencias en la presentación de los resultados, así como en la variedad de medidas de resultado utilizadas.
En el ensayo primario incluido (Lindeman 1995), se presentaron puntuaciones medias de cambio con desviaciones estándar. En los dos ensayos secundarios incluidos, se presentaron puntuaciones de valor inicial medio y de seguimiento con desviaciones estándar, además de las puntuaciones de cambio medio con desviaciones estándar (Richardson 2001; Ruhland 1997). La revisión presentará datos como puntuaciones de cambio medio cuando sea posible.

Medida principal de resultado
El ensayo primario incluido mostró una reducción significativa del tiempo para una caminata de seis metros (Lindeman 1995) a las 24 semanas después de comenzar el ejercicio, con una DMP de 0,7 (IC del 95%: 0,23 a 1,17) (Gráfico de Metaview - Comparación 01, Resultado 01). No se observaron otras mejoras significativas en el tiempo al calificar las actividades funcionales. No había datos disponibles para la mejoría evidente, declarada en aspectos de las actividades funcionales relacionadas con la fuerza de la pierna superior del Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) modificado, utilizado en este estudio. Uno de los dos ensayos secundarios incluidos usó los SF-36 para evaluar lo que los autores afirmaban como la calidad de vida relacionada con la salud (Ruhland 1997). Sin embargo, la escala SF 36, además de la mayoría de los elementos del nivel de participación de los individuos, también contiene elementos pertinentes al funcionamiento físico. Estos elementos evalúan la capacidad funcional y, por consiguiente, podrían interpretarse más fácilmente como relacionados con la limitación de actividades. Sin embargo, no se hallaron diferencias dentro de los grupos ni entre ellos en la escala de función física. Lamentablemente, no se presentó ninguna desviación estándar en el texto de este estudio, por lo que no puede calcularse la dimensión general del efecto. En el ensayo final, no existió ningún cambio significativo en la medida de resultado de discapacidad elegida, la Activities Specific Balance Confidence (ABC) scale score (Richardson 2001) a las tres semanas después de la asignación al azar, DMP 8,00 (IC del 95%: -8,47 a 24,47) (Gráfico de Metaview - Comparación 02, Resultado 01).

La duración del seguimiento fue diferente en cada ensayo. En el ensayo primario incluido, el seguimiento fue a ocho intervalos semanales durante 24 semanas. Sin embargo, en los ensayos secundarios incluidos, el período de seguimiento fue menor al establecido de ocho semanas recomendado por el protocolo de revisión. Dado que en estos ensayos la duración de la intervención de ejercicios fue también menor a ocho semanas, en uno sólo tres (Richardson 2001) y en los otros sólo seis (Ruhland 1997), se permitieron períodos de seguimiento más cortos.

Medidas secundarias de resultado:

Fuerza muscular durante el seguimiento
Lindeman 1995 informó mejoras significativas en la torsión de extensión de rodillas isocinética en el grupo de ejercicio a las 24 semanas después del comienzo del programa, con un tamaño del efecto de 17,7 (IC del 95%: 5,11 a 30,29) (Gráfico de Metaview - Comparación 01, Resultado 02). Sin embargo, no había ninguna mejoría en la torsión de flexión de rodillas, DMP 0,50 (IC del IC del 95%: -9,78 a 8,78) (Gráfico de Metaview - Comparación 01, Resultado 04) o la fuerza de contracción voluntaria isométrica máxima, DMP 12,6 (IC del 95%: -1,51 a 26,71) (Gráfico de Metaview - Comparación 01, Resultado 05).
En los ensayos secundarios incluidos, donde los resultados se evaluaron a menos de ocho semanas después del comienzo del período de intervención/control, un análisis de efectos fijos demostró que había un mayor cambio en las puntuaciones musculares promedio (ES) para el grupo de ejercicio que para el de control y mejoras significativas dentro del grupo en ES informado por Ruhland (Ruhland 1997), DMP 0,60 (IC del 95%: 0,29 a 0.91) (Gráfico de Metaview - Comparación 03, Resultado 01). Las desviaciones estándar fueron calculadas a partir de los valores apareados de p en la prueba t, publicados con la ayuda de un estadístico. No se mostró ningún cambio significativo en la DMP de la prensión de la mano derecha 1,70 (IC del 95%: -0,60 a 4,00) (Gráfico de Metaview - Comparación 03, Resultado 03) o la prensión izquierda, DMP 0,30 (IC del 95%: -2,03 a 2,63) (Gráfico de Metaview - Comparación 03, Resultado 02). En un ensayo, no se evaluó la fuerza muscular (Richardson 2001).

Resistencia en el seguimiento
El ensayo primario incluido utilizó la duración máxima de la contracción al 80% de la contracción voluntaria máxima (CVM) como medida de resistencia muscular (Lindeman 1995), pero no hubo ninguna mejora en la duración de una fuerza de contracción sostenida voluntaria máxima del 80% tras 24 semanas de ejercicio. La DMP fue de 0,3 (IC del 95%: -11,04 a 11,64) (Gráfico de Metaview - Comparación 01, Resultado 03). Los dos ensayos secundarios incluidos no evaluaron la resistencia.

Estado Psicológico o calidad de vida del paciente en el seguimiento
El ensayo primario incluido (Lindeman 1995) no evaluó la calidad de vida. Sólo uno de los ensayos secundarios incluidos evaluó la calidad de vida mediante el SF-36 (Ruhland 1997). Cabe señalar que esta medida también incluye elementos que evalúan la capacidad funcional y la movilidad. El estudio no informó sobre ninguna mejora significativa en el estado psicológico o calidad de vida y ya que en el texto no se presentó ninguna desviación estándar, no puede calcularse el tamaño general de efecto.

Regreso al trabajo 12 meses después de la asignación al azar
Esto no se midió en ninguno de los ensayos incluidos.

Resultados desfavorables

Recaída definida por un aumento del déficit neurológico
Esto no se midió en ninguno de los ensayos incluidos.

Dolor
Esto no se informó de manera consistente en los ensayos incluidos. En el ensayo primario incluido, un paciente con control abandonó antes del final del seguimiento debido a dolor en la rodilla (Lindeman 1995). En uno de los ensayos secundarios incluidos, un paciente con ejercicios abandonó durante el período de intervención debido a un dolor en el tobillo (Richardson 2001).

Análisis de subgrupos
La información revelada en los ensayos incluidos fue insuficiente para identificar claramente los datos para los subgrupos de interés. Además, debido a la variedad de medidas de resultado utilizadas, el agrupamiento de los datos no fue apropiado. El ensayo primario incluyó sólo CMT como causa de la neuropatía periférica (Lindeman 1995). En los dos ensayos secundarios incluidos, los participantes tenían un diagnóstico de polineuropatía periférica difusa primariamente axonal, relacionada con diabetes en un ensayo (Richardson 2001) y neuropatías predominantemente inflamatorias presumibles (25 pacientes) o neuropatía hereditaria (tres pacientes) en el otro (Ruhland 1997).

El objetivo era agrupar los datos de estudios clínicamente homogéneos para el metanálisis, sin embargo, esto no fue posible debido a las diferencias de los resultados y las intervenciones entre los estudios. En consecuencia, no se realizó un análisis de sensibilidad para la calidad metodológica. Por consiguiente, no fue posible ningún análisis de los subgrupos de interés (tipo de neuropatía y gravedad de la enfermedad).


DISCUSIÓN

El resultado principal de la revisión es que la evidencia para evaluar con seguridad el efecto del ejercicio sobre la capacidad funcional en pacientes con neuropatía periférica es insuficiente. Sólo un ensayo que examina el efecto del ejercicio en 34 pacientes con CMT cumplió con todos los criterios de inclusión y fue inicialmente incluido en la revisión (Lindeman 1995). Posteriormente, también se incluyeron dos ensayos más que cumplieron con todos los criterios, excepto la necesidad de estudios para examinar el seguimiento al menos ocho semanas después del comienzo del período de intervención o control (Richardson 2001; Ruhland 1997). Los tres ensayos fueron pequeños, con un total de sólo 82 pacientes examinados. Los revisores reconocen que el cegamiento de los pacientes y en menor grado de los observadores es difícil en los ensayos de tratamiento con ejercicios. Si se produce cegamiento, generalmente permanece el riesgo de exposición y en consecuencia, de sesgo; así, estos criterios para la calidad metodológica son difíciles de cumplir. No obstante, los ensayos incluidos no lograron alcanzar varios de los otros criterios para la calidad metodológica y esto inevitablemente limita la certeza con la que puede analizarse cualquier conclusión.

Interpretación de los resultados de los ensayos incluidos
La causa de la neuropatía fue diferente en cada ensayo (metabólico, enfermedad CMT, CIDP) y en un ensayo, se observaron causas combinadas (Ruhland 1997). La gravedad de la enfermedad y la duración desde su aparición no estaban adecuadamente documentadas en los tres ensayos. Sin embargo, los criterios de inclusión y exclusión basados en la movilidad funcional pueden haber reducido la variabilidad de estos factores en los ensayos examinados. No obstante, la respuesta al ejercicio en pacientes con diferentes tipos, gravedad o duración de la neuropatía periférica puede ser diferente y por consiguiente, reducir la validez y generalización de los resultados.

Aunque todos los ensayos incluían ejercicios para mejorar la fuerza muscular, la intensidad de los ejercicios fue variable y los grupos musculares fortalecidos fueron diferentes en los tres ensayos. Sólo Lindeman 1995 utilizó un método estandarizado para determinar la carga de la intensidad del ejercicio. Ruhland 1997 utilizó los ejercicios de fortalecimiento progresivo determinados por la posibilidad de los sujetos para la finalización, y el estudio final (Richardson 2001) utilizó una carga fija con mayores repeticiones durante el período de intervención. Ambos estudios demostraron mediante la resistencia progresiva (Lindeman 1995; Ruhland 1997) algunas mejoras significativas en la fuerza muscular durante el período de intervención.

El efecto del ejercicio sobre el estado cardiovascular no fue evaluado en ninguno de los ensayos incluidos, a pesar de la inclusión de 20 minutos de ciclismo aeróbico en el programa de entrenamiento para un estudio (Ruhland 1997). Ésta es una omisión desafortunada, ya que están aumentando las pruebas de ECA sobre los beneficios del ejercicio regular para mejorar el estado cardiovascular (Lemura 2000; McArdle 1996), estado de ánimo y bienestar mental en la población general (McAuley 2000; Moses 1989) y en pacientes con trastornos neuromusculares (Cedraschi 2004).

Informe de las medidas de resultado
En la revisión, fue evidente la falta de consenso al informar las medidas de resultado. Aunque todos los ensayos usaron entre una y cinco actividades funcionales cronometradas para evaluar la capacidad funcional, ninguna actividad fue la misma entre un ensayo y otro. Dos ensayos usaron medidas adicionales, como subescalas de los SF-36 (Ruhland 1997) o una modificación del componente funcional del WOMAC (Lindeman 1995) para evaluar la capacidad funcional. Sin embargo, podría argumentarse que ninguna de estas medidas evalúa inequívocamente la capacidad funcional, ya que incluyen preguntas para evaluar la repercusión de los déficits sobre la capacidad funcional o el funcionamiento social en general. No se demostraron cambios significativos en las medidas compuestas. En efecto, Lindeman 1995 sólo demostró una mejora en la velocidad confortable de marcha de seis metros, a las 24 semanas después de comenzar el programa de ejercicios. Esto indica que el ejercicio puede tener un efecto limitado sobre la capacidad funcional, al menos en los ensayos examinados. Sin embargo, los autores sugirieron que este pequeño cambio en la velocidad de marcha de seis metros preferida puede estar influido por la motivación, ya que los sujetos no se cegaron para la asignación de la intervención. También es importante señalar que el período de intervención en dos de los ensayos fue menor a las ocho semanas inicialmente identificadas por el protocolo de revisión. Podría ser que en estos ensayos (Richardson 2001; Ruhland 1997), el ejercicio no se continuara el tiempo suficiente. En efecto, Lindeman y cols. (Lindeman 1995) no informaron las mejoras en ninguna de las medidas de capacidad funcional en los plazos anteriores para evaluar el resultado (ocho y 16 semanas después de iniciados los ejercicios).

Medidas secundarias de resultado
De los resultados secundarios informados, la fuerza muscular, la resistencia y la calidad de vida se evaluaron en algunos de los ensayos incluidos. Los únicos efectos beneficiosos del ejercicio presentados eran los cambios pequeños pero significativos en la fuerza muscular que se demostraron en dos ensayos (Lindeman 1995; Ruhland 1997) con la mejora considerable en la fuerza observada, donde los métodos para determinar la carga del ejercicio de resistencia progresiva se estandarizaron y detallaron claramente (Lindeman 1995). Los autores sostienen que este cambio en la fuerza muscular representa sólo un mejoramiento moderado en respuesta al ejercicio de fortalecimiento comparado con personas sanas (Hakkinen 1985). Sin embargo, la respuesta al ejercicio de fortalecimiento varía debido al tipo, intensidad y duración del ejercicio, y el cambio de porcentaje en la solidez de los extensores de la pierna en este estudio es equivalente a los estudios más recientes de intervenciones similares, en las poblaciones de pacientes y controles de ejercicios saludables (Hakkinen 2001; Valkeinen 2004). De manera interesante, se reconoce que aunque existen aumentos tempranos de la fuerza muscular debido al entrenamiento (Young 1985), éstos se deben, en gran parte, a una mejor eficacia neurológica y los cambios en la estructura muscular tardan más en establecerse (Moritani 1979). Por lo tanto, las mejoras en la fuerza muscular pueden no ser suficientes en los ensayos más cortos como para tener repercusión sobre la capacidad funcional. Las modestas pruebas de esta revisión apoyan el criterio de que el ejercicio de resistencia progresiva puede ser eficaz para mejorar la fuerza muscular en personas con neuropatía periférica.

Efectos adversos del ejercicio
Sólo un participante que realizaba los ejercicios abandonó el ensayo (Richardson 2001) debido al dolor en el miembro inferior. Esto se atribuyó a que el programa agravó una artritis subyacente. No se documentaron otros eventos adversos. Éste es un resultado importante por dos razones. En primer lugar, debe observarse que en la neuropatía periférica, donde los signos y síntomas motores y sensitivos están presentes, la mecánica alterada de la articulación y el desequilibrio muscular pueden predisponer a los pacientes a lesiones en las partes blandas durante el ejercicio. Los ensayos incluidos no trataron esto ni el uso de apoyo ortótico para proteger las articulaciones afectadas durante el ejercicio. En segundo lugar, existe la controversia con respecto al uso de ejercicios de fortalecimiento en enfermedades donde la denervación parcial y la reinervación pueden ser una característica. La posibilidad del agotamiento y un posterior aumento de los signos y síntomas neurológicos se ha investigado, tanto en estudios en animales, como en los realizados en seres humanos. Pruebas recientes de estudios en animales indican que durante la fase temprana de reinervación después de la denervación parcial, los altos niveles de actividad neuromuscular como resultado de la estimulación eléctrica o el ejercicio evitan el crecimiento axonal y aumentan la pérdida de unidades motoras (Tam 2001). Sin embargo, en personas con pospoliomielitis, donde las unidades motoras hipertrofiadas están compensando la pérdida axonal progresiva por la denervación parcial, el ejercicio de intensidad moderada fue eficaz para aumentar la fuerza muscular sin efectos nocivos sobre el número de unidades motoras (Chan 2003). Por consiguiente, las pruebas limitadas disponibles de esta revisión y otras que evalúan el efecto del ejercicio en personas con problemas similares como el síndrome de fibromialgia (Busch 2004) y la discapacidad física en ancianos (Latham 2004) indican que los programas de ejercicio que apuntaron al fortalecimiento de los músculos son factibles en personas con neuropatía periférica.

Limitaciones de la revisión
La estrategia de búsqueda de la revisión identificó 481 citas, de las cuales, sólo un ensayo cumplió todos los criterios de selección y dos ensayos adicionales reunieron todos menos uno de los criterios. Esto destaca la escasez de ensayos y pruebas en esta importante área de investigación. Varios factores con respecto al grupo de pacientes y al tipo de intervención pueden ser determinantes para esto. En primer lugar, a pesar de la prevalencia relativamente alta de neuropatía periférica en los habitantes (Martyn 1998), los variados tipos de diagnóstico y gravedad de la enfermedad hacen difícil el reclutamiento de grandes cantidades de participantes suficientemente similares para los ensayos. En segundo lugar, la voluntad de los participantes a ser asignados aleatoriamente a un grupo de ejercicios o de control sin intervención es especialmente importante para los ensayos de ejercicio, donde la motivación y el compromiso de los participantes individuales para realizar el componente de ejercicio puede disuadirlos de aceptar su participación. Finalmente, es factible que la provisión clínica actual para los pacientes con neuropatía periférica sea predominantemente a través de la rehabilitación individualizada, con prescripción del ejercicio, en respuesta a los síntomas y necesidades individuales de los pacientes. Además, muchas personas con neuropatía periférica estable o crónica no pueden recibir el tratamiento para sus síntomas. Esto significa que en los ensayos clínicos, no siempre está documentada la descripción exacta del tratamiento con ejercicios. Este último punto es importante, ya que la falta continua de pruebas de alta calidad con respecto a la eficacia del ejercicio en el tratamiento de personas con neuropatía periférica puede influir en la disponibilidad, accesibilidad y calidad de la prestación de servicios para este grupo de clientes. Las instituciones de beneficencia médica (NAlliance 2002) y otras (DoH 2004) han identificado las necesidades de las personas con afecciones neurológicas o crónicas y la prestación de servicios es un motivo de preocupación principal. No puede realizarse ninguna evaluación cierta de costos y beneficios del ejercicio en el tratamiento de personas con neuropatía periférica hasta que estén disponibles las pruebas de investigación pertinentes, incluido el efecto del tratamiento con ejercicios sobre la carga económica general a los proveedores de servicios de salud.

En general, los resultados de los ensayos incluidos no indicaron que los programas de ejercicios de fortalecimiento y resistencia mejoraran la capacidad funcional o redujeran la discapacidad en pacientes con neuropatía periférica. Sin embargo, había pruebas limitadas de que los programas de ejercicio de fortalecimiento fueron eficaces en aumentar la fuerza de los músculos probados (Lindeman 1995; Ruhland 1997). No hubo ninguna repercusión sobre el nivel de discapacidad en estos pacientes, pero esto puede estar relacionado con la duración de la intervención de ejercicios y la calidad metodológica de los ensayos incluidos.

Limitaciones en los métodos de la revisión
Aunque dos revisores participaron de forma independiente al comprobar los títulos y los resúmenes identificados mediante la búsqueda, al evaluar los estudios potencialmente pertinentes para la inclusión y al evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos, los desacuerdos con respecto a los criterios de inclusión y calidad fueron resueltos mediante debate y no se consideró necesario referirlos a un tercer revisor. Además, aunque dos revisores (CMW, JP) diseñaron una hoja estandarizada de extracción de datos, no se realizó una consulta más amplia a expertos en el área sobre el contenido del formulario de extracción de datos. Es posible que estas omisiones puedan haber introducido algún sesgo personal en la interpretación de los estudios para la inclusión en la revisión.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Hay pocas pruebas de los ECA presentados para evaluar el efecto del ejercicio sobre la capacidad funcional en la neuropatía periférica. Los ensayos incluidos no lograron satisfacer algunos de los criterios seleccionados para la calidad metodológica y las medidas de resultado utilizadas fueron demasiado variadas para realizar comparaciones exactas. Hay algunas pruebas de que los ejercicios de fortalecimiento mejoran moderadamente la fuerza muscular en los músculos probados

Implicaciones para la investigación

La ausencia de pruebas de alta calidad con las cuales evaluar el efecto del ejercicio sobre la capacidad funcional en personas con neuropatía periférica apoya contundentemente la necesidad de desarrollar ensayos futuros de alta calidad con el poder estadístico suficiente. Los diseños para investigaciones futuras deben considerar los grupos de diagnóstico compatibles e incluir el ocultamiento de la asignación adecuada, cegamiento del asesor de resultado, descripción clara de la intervención de ejercicios y estandarización de medidas de resultado.


AGRADECIMIENTOS

Profesor RAC Hughes por su asesoramiento y observaciones, Sra. K Jewitt por su asistencia práctica y entrenamiento en el uso del Review Manager.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Dos de los revisores (CW, JP) han participado en un estudio piloto que examina los efectos del ejercicio sobre la discapacidad en la neuropatía periférica. Los objetivos del estudio son i) determinar la idoneidad y sensibilidad de las medidas de resultado, ii) identificar el programa de ejercicios más apropiado y iii) proporcionar datos para los cálculos apropiados de poder estadístico, para un ensayo controlado aleatorio posterior.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyLindeman 1995 
MethodsProspective randomised controlled single blind trial. 34 subjects underwent a prior qualification period to exclude subjects not suitable for exercise training. Four subjects excluded at this stage, some may have been due to motivational problems. Matching of patients in intervention and control group on knee extension muscle strength and performance on stair-climbing task. Method of randomisation not stated. Losses after randomisation 2 of 30 (1 prior to allocation). 
Participants29 patients with CMT disease (Type I or Type II). Age 16 - 60 years. Controls, mean age 38 (11) years, Intervention, mean age 35 (10) years. Inclusion criteria: diagnosis supported by clinical picture, electromyography and nerve conduction studies and living within 100 km.
Exclusion criteria: contraindications to muscle strengthening, other disabling disorder that may influence scoring in functional tests. 
InterventionsIntervention group: knee and hip strengthening exercises progressing at 8 weekly intervals from 60% to 80% of 1 repetition maximum and reducing the repetitions from 75 to 30 for 24 weeks. Control group: No exercise. 
OutcomesFollow-up at 8-weekly intervals for 24 weeks after commencing exercise or control period.
1. Muscle strength.
2. Time-scored functional activities.
3. Functional component of Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC). 
NotesImprovements in isokinetic knee extensor torque and 6 m comfortable speed walk. 
Allocation concealment
StudyRichardson 2001 
MethodsProspective quasi-randomised controlled single blind trial. The first 10 subjects recruited were placed in the intervention group and the next 10 in the control group. 
Participants20 patients with peripheral neuropathy associated with diabetes mellitus.
Age: 50 - 80 years of age. Controls, mean age - 63.3 (7.6) years, intervention, mean age - 64.0 (6.3) years. Inclusion criteria: 50 - 60 years of age, known history of diabetes mellitus, lower extremity symptoms consistent with peripheral neuropathy, ability to walk household distances, at least MRC grade 3 muscle strength at ankle, electrodiagnostic evidence of diffuse, axonal peripheral polyneuropathy. Exclusion criteria: significant CNS dysfunction, significant musculoskeletal deformity, lower extremity pain limiting standing or weightbearing, electrodiagnostic evidence of any diagnosis other than peripheral neuropathy, vestibular dysfunction, angina, postural hypotension, plantar skin ulcers. 
InterventionsIntervention group: upright, unipedal and bipedal toe raises, heel raises, inversion and eversion with no use of upper limbs except where minimal support was required. Exercises were performed daily and progressed from 10 repetitions to between 20 - 30 repetitions over the 3 week intervention period.
Control group: Seated. Neck flexion and rotation, upper limb strengthening exercise 5 times per week. 
OutcomesFollow-up at 3 weeks after commencing intervention.
1. Tandem stance time.
2. Functional reach 3. Unipedal stance time.
4. Activities-specific balance and confidence (ABC) scale scores. 
NotesImprovements in unipedal and tandem stance times. 
Allocation concealment
StudyRuhland 1997 
MethodsProspective quasi-randomised controlled trial. Sixty-eight people were contacted to participate in the trial, 31 were recruited for initial evaluations and 28 completed the study. Twenty out of 28 subjects were randomly assigned to the control or intervention groups and non-randomised placement of the remaining 8 was necessary to balance demographics eg age and gender across the two groups. 
Participants28 patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP), CIDP with monoclonal gammopathy or central demyelination or toxic neuropathy, idiopathic axonal degeneration or hereditary peripheral neuropathy. Age: control group, mean age - 52.9 (16.2) years, intervention, mean age - 63.6 (10.5) years. Inclusion criteria: clinical diagnosis of included conditions, ability to ambulate at least 4.6m with or without assistive device. Exclusion criteria: Alteration to drug treatment or current regimen within 1 month of entering the trial. 
InterventionsIntervention group: general muscle stretches and free active exercises for trunk and shoulder girdle. Progressive resisted shoulder abduction, flexion and lateral rotation and resisted elbow flexion 10 times daily using light to strong resistance therapeutic elastic bands for 6 week intervention period. Lower limb exercise was either by a progressive walking or cycling programme at 60-70% of their age-predicted heart rate maximum of up to 20 minutes duration for 6 weeks.
Control group: no exercise. 
OutcomesFollow-up at 6 weeks after commencement of intervention or control period.
1. Average muscle scores (AMS).
2. Handgrip force.
3. FVC.
4. Timed 9.1m walk.
5. Medical outcomes study (MOS) Short-Form Health Survey (SF-36). 
NotesImprovements in AMS only. 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Becker 1986 Not a RCT. Review of post-acute rehabilitation in 31 patients with acute polyneuritis. 
Benyamine 1991 Not a RCT. Retrospective study of rehabilitation procedure in patients with Guillain-Barré syndrome. 
Boccignone 1997 Not a RCT. Study of the effectiveness of a protocol to treat various forms of ataxia in 10 elderly subjects. 
Carter 1995 Prospective survey of impairment and disability in 86 patients with CMT disease 
Dijs 2000 Not a RCT. Study of passive joint mobilization on joint mobility. 
Eldar 2000 Review of studies of the effects of activity and exercise in patients with neurological impairment. 
Estacio 1998 Not a RCT. Comment only. 
Florence 1984 Pilot study of 8 patients with neuromuscular disease including two patients with CMT disease. 
Forrest 1999 Non-systematic review of clinical trials examining the efficacy of exercise in patients neuromuscular disease. 
Gutenbrunner 1999 RCT comparing standard physiotherapy rehabilitation (including exercise) with standard physiotherapy plus the provision of a special pillow. 
Haslbeck 1996 Not a RCT. Clinical review and comments. 
Jiang 1997 Retrospective epidemiological survey of 556 patients with Guillain-Barré syndrome including length of rehabilitation. 
Kilmer 2000 Review of response to aerobic exercise training in patients with neuromuscular disease. 
Kingery 1997 Critical review and meta-analysis of RCTs for treatment of peripheral neuropathic pain. 
Koch 2002 Non-systematic review of effect of strength and endurance training in neuromuscular disease. 
Levoska 1993 Quasi RCT including passive and active (dynamic muscle training) physiotherapy for head and neck pain. 
Lindeman 1994b Not a RCT. Comparison of knee strength and functional ability between a group of patients with CMT disease and healthy controls. 
LoVecchio 1997 A review of diagnostic characteristics in several case studies of patients with neuromuscular disease. 
Melillo 1999 Study of rehabilitation outcome in 37 patients with Guillain-Barré syndrome. 
Meythaler 1997 Retrospective case review of rehabilitation outcome in 39 patients with Guillain-Barré syndrome. 
Palacios 1996 Not a RCT. Study of functional outcome in 58 patients with Guillain-Barré syndrome. 
Persson 2001 RCT including surgical management, cervical collar or individualised physiotherapy treatment for cervical radicular pain. 
Rundcrantz 1991 RCT including psychosomatic and ergonomic approaches to treatment of neck pain. 
Videler 2002 Not a RCT. Comparison of hand strength and fatigue between patients with CMT disease and healthy controls. 
Zelig 1988 Not a RCT. Survey of rehabilitation of 24 patients with Guillain-Barré syndrome. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality assessment
Study IDRandomisationAllocatn concealmentPatient blindingObserver blindingDiagnostic criteriaTherapy interventionOutcome criteriaBaseline differencesFollow up
          
Lindeman 1995 
Richardson 2001 
Ruhland 1997 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Lindeman 1995{Solo datos publicados}
Lindeman E, Drukker J. Specificity of strength training in neuromuscular disorders. Journal of Rehabilitation Sciences 1994;7(Suppl):13-15.

*Lindeman E, Leffers P, Spaans F, Drukker J, Reulen J, Kerckhoffs M, et al. Strength training in patients with myotonic dustrophy and hereditary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1995;76(7):612-20.

Richardson 2001{Solo datos publicados}
Richardson J, Sandman D. A focussed exercise regime improves clinical measures of balance in patients with peripheral neuropathy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82:205-9.

Ruhland 1997{Solo datos publicados}
Ruhland J, Shields R. The effects of a home exercise programme on impairment and health related quality of life in persons with chronic peripheral neuropathies. Physical Therapy 1997;77(10):1026-39.


Becker 1986
Becker-Casademont R, Esser B. Course and outcome in rehabilitating acute polyneuritis patients. Rehabilitation 1986;25(4):160-165.

Benyamine 1991
Benyamine D, Poirot I, Tell L, Eysette M, Boisson D, Rode G, et al. Guillain-Barré syndrome and rehabilitation. Annales de Réadaptation et de Medicine Physique 1991;34(5):409-14.

Boccignone 1997
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Ejercicio de fortalecimiento versus ningún ejercicio
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Cambio en el tiempo tomado para la caminata confortable de 6 m (segundos)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Cambio en la torsión de extensión de rodillas isocinética (Nm)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Cambio en la resistencia en MVC de 80% (segundos)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Cambio en la torsión de flexión de rodillas isocinética (Nm)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Cambio en la fuerza de contracción voluntaria isométrica máxima (Nm)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Fortalecimiento de miembros inferiores y ejercicio de equilibrio versus ejercicio de fortalecimiento de miembros superiores
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Porcentaje de cambio en las puntuaciones específicas de la escala de equilibrio confiables    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Ejercicio domiciliario versus ningún ejercicio
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Cambio en los promedios de las puntuaciones musculares    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Cambio en la fuerza de prensión de la mano izquierda (kg)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Cambio en la fuerza de prensión de la mano derecha (kg)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados


CARÁTULA
Titulo

Ejercicio para personas con neuropatía periférica

Autor(es)

White CM, Pritchard J, Turner-Stokes L

Contribución de los autores

CW desarrolló y redactó el primer borrador del protocolo e incorporó versiones de JP y LTS, así como los comentarios de la revisión por pares de los revisores Cochrane en la versión final.

Número de protocolo publicado inicialmente2002/4
Número de revisión publicada inicialmente2004/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente11 noviembre 2003
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Claire Margaret White MCSP, SRP
Lecturer
Physiotherapy Division, GKT School of Biomedical Sciences
Kings College London
Shepherds House
Guy's Campus
London Bridge
SE1 1UL
London
UK
tel: +44 207 848 6331
claire.white@kcl.ac.uk
fax: +44 207 848 6325
Número de la Cochrane LibraryCD003904
Grupo editorialCochrane Neuromuscular Disease Group
Código del grupo editorialHM-NEUROMUSC


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Exercise Therapy; Peripheral Nervous System Diseases [rehabilitation]; Randomized Controlled Trials; Treatment Outcome

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.